典型安全生产事故案例

第一篇：典型安全生产事故案例

生产安全典型事故案例

(内部资料 注意保密)

2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编

前 言

“安全第一，预防为主，以人为本，关爱生命”，治本之策在于防范。为了深刻吸取用生命和鲜血为代价换来的历史教训，避免类似事故的发生及一幕幕悲剧的重演，在全国第八个以“关爱生命，安全发展”为主题的“安全生产月”到来之际，公司安全生产办公室特编写了《2001—2008年生产安全典型事故案例汇编》。

本汇编选择了从2001年到2008年这八年内，部分生产单位所发生的生产安全事故典型案例。对每一起事故均介绍了事故的经过，分析了事故的直接原因、间接原因，提出了事故中应吸取的教训，力求从理论到实践方面对安全生产起到积极的指导作用，希望它成为公司和各分公司进行安全生产培训教育的生动教材。各生产单位和分公司要结合日常和专项安全活动的开展，组织全体施工人员认真学习。“他人教训，我之镜鉴”。剖析过去所发生的事故，旨在用这些发生在我们身边活生生的案例，警示和教育全体员工，特别是施工一线的操作人员、管理人员，举一反三，从事故中汲取教训，防患未然，防微杜渐，不再重蹈覆辙，真正做到由要我安全变我要安全、我会安全、我能安全，从而避免再次付出沉痛的代价。

2009年5月30日

公司安全生产办公室

典型安全事故案例之一：

挂滑轮进行天线吊装。施工人员汪某在铁塔下 帮助拉吊装天线的绳子。11时20分，所吊天线已经拉到离地面3米多高时，塔下人员听到用来吊装天线的滑轮从上掉下的声音，已吊到3米高的天线也坠落下来。在场其他施工人员都向铁塔上望去，只看到郑某站在二号平台的开口处，双手抓着平台的护栏没有动，都认为吊装天线滑轮不牢

高空违章一命归西

事故经过：

2001年9月5日上午，劳务技工(南京XX工程技术服务有限公司输出)郑某在常熟移动D网王市基站铁塔2号平台(离地41米处)上

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他没有事，但过了两分钟，郑某就顺着梯笼坠下，摔在铁塔下的黄杨树边。经求助，“110”公安人员到达现场，并派来了王市医院医生，经鉴定郑某已当场死亡。 事故原因：

直接原因：郑某在挂滑轮时选取的吊挂点和吊挂方法不妥，未将滑轮挂牢，在拉动吊绳时滑落，滑轮正好砸到郑某未带安全帽的头部，使其头脑部受伤，导致脑部受击震荡引发晕眩，瞬间失去知觉。而此时的郑某又没有系保安带，失去平衡摔进平台的开口处，从41米高处顺着塔笼摔落地面死亡。 间接原因：

1、郑某平时安全意识淡薄，无视安全规定，在事故发生前一天，因在塔上作业未系安全带曾受施工班组长批评。事故当天，郑某虽然带了安全带上塔，却嫌累赘麻烦，把安全带放在平台的工具包中，未系安全带。

2、 施工班组长未能及时发现和制止郑某的违章行为，没有及时消除重大安全隐患，现场管理不力。 事故教训：

1、登高作业为特种作业，必须取得特种作业操作资格证书。经了解，郑某没有接受正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书，只是在上岗前进行了简单的登高及安全操作规程的培训。这一教训极其深刻，特种作业必须100%持证上岗，未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书的人员应一律禁止上塔从事高空作业!这是我公司一条死纪律，各生产单位和各分公司必须严格遵照执行。

2、严格执行安全操作规程是安全的保证。挂滑轮是吊装天馈线的一个重要步骤，应严格执行安全操作规程。郑某在平台挂好单片滑轮后，没有认真仔细检查其可靠性，在不检查的情况下，就开始吊绳，疏忽大意，才造成殒命。

3、登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对危险

源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，施工现场应设置安全警示标志，做好危险源和违章后果的告之制度，应配备分公司专职安全员和班组兼职安全员进行监督检查，及时消除不安全的因素，地区和项目负责人、施工班组长也应切实履行安全职责，开好班前班后会，反复提醒班组成员注意安全生产的每一个环节，发现违章行为及时制止。可惜上述中的任何一条，在当时都没有做到。

4、安全帽、安全带等防护用品是施工人员的“生命之宝”，应教育施工人员珍惜自己的生命，按使用规则正确佩戴和使用。但往往有一些人总要违反禁令。因此，只有强化安全生产管理，严惩重罚违章者，才是根治这类顽症的良方。

5、作为施工人员，也应从此事故中吸取教训引以为戒。事实证明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，违章操作，必然会导致事故的发生。同时，施工人员还应具备一旦发生意外时如何处置的心理准备。如果郑某在受击头晕后，采取就平台躺下或下蹬的应急处理措施，而不是仅用双手扶住围栏，或许能挽救年轻的生命。

典型安全事故案例之二：

登高作业勿侥幸

稍有疏忽要人命

事故经过：

2001年10月20日下午，劳务技工(南京XX工程技术服务有限公司输出)朱某(1968年6月出生，江都宜陵人)在位于兴化陈堡邮电局内的陈堡移动基站进行G网五期施工。当日下午1：50分，朱某主动上塔帮助进行天馈线安装。在完成塔上作业下塔时，瞬间不慎，失足从距地面50米高的铁塔平台开口处的笼

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梯外高空坠落。在落下过程中，先碰到离地10多米的天桥，后又摔在水泥地上。在场人员将其紧急送往兴化市人民医院，急诊室大夫确认其已死亡，并开出死亡证明，后送兴化市殡仪馆。 事故原因：

直接原因：朱某在下塔的瞬间麻痹大意，一时疏忽，一脚踏空，身体失衡后从平台和笼梯结合处坠落。 间接原因：

1、分公司日常对管理人员、施工人员的安全教育、安全生产知识培训方面欠缺，分公司日常对施工现场安全方面的检查不够及时、有效。分公司在落实公司安全生产方面的管理规定、制度存在真空。

2、朱某的自我防范意识较薄弱，对安全隐患程度的辨识不够透彻，对相关的防范措施不够到位。 事故教训：

1、生产活动的主体是人，人的不安全行为是许多事故发生的根本因素。之所以发生这起悲惨事故，主要是朱某下塔时思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，双脚踏稳，双手抓紧，小心谨慎就不会造成失衡而坠落。因此，加强对施工人员的安全意识和自我保护意识的教育，使他们真正认识到：“安全是幸福家庭的保证，事故是人生悲剧的祸根。”做到警钟长鸣，木鱼常敲，才能做到确保万无一失。

2、要搞好安全，真正做到安全为了生产、生产必须安全，除了严格按照各项安全操作规程规定作业外，最重要的一点就是要“自己管住自己”。各分公司经理、地区负责人、施工队长、专兼职安全员，但都不能时时处处跟着你、看着你、附在你身上，钻进你心里。你工作走神，思想溜号，有意违章，违章操作，事故往往就在这种情况下找上门来。有位工作多年，从未发生过任何事故的施工人员说过这样一句话：“我的安全经验就是自己管自己”，这句话言简意赅，值得品味再三。

典型安全事故案例之三：

操作防护不当 造成右手骨折

事故经过：

2002年6月5日19时30分左右，某分公司在山西路颐和大厦12楼进行网通垂直布线工程施工。当技工王某在小竹梯上工作时(小竹梯总高度2米，民工站位为离地面1.2米左右)，不慎连人带梯一起滑倒，落地时右手撑地，造成右手腕骨折。事故发生后，施工队负责人及时将王某送到鼓楼医院治疗，经诊断，为右手粉碎性骨折。后判定为一般安全事故。 事故原因： 直接原因：

1、在操作中王某思想麻痹，操作时双手腾空，瞬间失去重心。

2、王某在竹梯上操作时，施工班组长没有安排其他人员进行作业期间的看护。 间接原因：

1、现场大理石镜面砖太滑，使用竹梯前没有检查竹梯底脚的防滑效果，调查时发现使用的小竹梯根部一侧有防滑橡皮，另一侧橡皮已脱落。

2、王某未能掌握安全操作规程进行作业，竹梯使用方式不正确，摆放角度过大，过于倾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。

3、王某对施工中存在的危险源隐患辨识不清，不掌握重大危险源的控制措施和方法。 事故教训：

1、施工人员自我保护意识缺乏。所谓“多看一眼，安全保险;多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根据有关部门统计资料表明：百分之九十以上的事故，都是由于

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思想麻痹和“三违”造成的。

2、施工人员进入施工现场，应对施工环境、施工工具、用品等每个细小环节进行认真安全检查，发现安全隐患，应采取防范措施后，才能施工作业。

动规律)教育十分重要。

2、施工现场安全管理存在极大的漏洞，如果施工班组长王某和班组安全员能够加强对登高人员的监护，及时制止陈某的违章行为，作业中做好安全保护，切实做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”，也可以避免事故的发生。

3、事故发生后，该分公司违反事故报告制度，隐瞒了事故事实，私下自行进行处理。直到三个多月后陈某家属到公司提出报销医药费的要求后，在不得已的情况下，该分公司才向公司有关部门作了口头汇报，给整个事故的处理造成了很大被动。分公司领导为此受到了公司的严厉批评和经济处罚，这一教训也应该记取。

典型安全事故案例之四：

身体失衡当“飞人” 足关节骨折腰也折

事故经过：

2003年6月25日，某分公司施工队在广东顺德大良工商基站安装CDMA设备中，施工人员陈某在离地四米的抱杆上失足掉下，双足着地后摔倒，在佛山市第二人民医院骨伤科诊断为双足踝关节骨折和腰骨骨折。 事故原因： 直接原因：

陈某在离地四米的抱杆上捆绑扎带时，违反安全生产规定，未佩戴保安带及安全帽，当肢体动作不当造成重心失衡的一瞬间，就从四米高的抱杆上往地面上跳，双足着地后摔倒，造成双足踝关节骨折和腰骨骨折。 间接原因：

1、分公司对施工人员的高空作业规定培训和要求不够，施工人员陈某平时自我的防范意识淡薄，经常性违章作业。

2、施工班组长平时对班组的安全生产要求不够严格，对组员违章作业的行为不及时制止和防范，同时还存在纵容的现象。 事故教训：

1、这起事故再次警示人们：“安全靠规章，严守不能忘。”如果陈某在抱杆上系了安全带，即使身体重心失衡，也不会有从高处往地面跳的不当行为，就可以避免事故的发生。因此，加强“三违”(即违规作业、违章指挥、违反劳

典型安全事故案例之五：

安全生产勿侥幸 不听劝告要丧命

事故经过：

2003年7月20日，南京某公司施工队伍在承建分包工程中，在建邺区电台村66号附近进行挂电缆施工时，发生了一起触电事故，造成一名施工人员死亡。

当时，该施工人员董某坐在悬挂的工作架上，一边向前滑动一边往前挂钢铰线上的挂钩。11∶30左右，董某突然说有电。杆下监护人员和施工负责人立即叫他不要动，并叫其他施工人员赶快抬梯子到此处。董某想从钢铰线上下来，就向电杆处(此时离电杆0.5米)滑去，结果工作架的滑轮碰到脚下交越的380V电力线。由于此处电力线外皮破裂，董某当即触电，身体僵硬。施工负责人立即安排用木棍挑开滑板与破皮裸露处的电线。15分钟左右民警到达现场，联系供电局，大约1小时后断开变压器，

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但董某从钢铰线放下后经医护急救人员判定已死亡。经南京市安全生产监督管理局《关于对南京XX通信公司董XX因工死亡事故的结案批复》宁安监三处字(2003)161号)，认定这是一起严重的责任事故。 事故原因： 直接原因：

董某上杆挂线一段时间后，突然感觉到有电(对下面保护人员讲)，安全员叫他不要动，但他不听劝告，执意向有电源的电力杆方向移动，结果触电死亡。 间接原因：

此项工程的路由是水上公安分局指定，由南京长航通信公司设计。由于地势原因，钢铰线与电力线相距较近，加之电力线老化，外皮破裂，项目管理人员、安全员和施工人员没有及时察看到这一情况，对电力杆上施工环境熟视无睹，对安全隐患估计不足。 事故教训：

1、这起触电事故按理说是完全可以避免的，如果董某听从劝阻，不向有电源的电力杆方向移动，而等梯子放好后从梯子下来，也不会发生触电身亡的事故。事实说明基层一些施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，侥幸盲动，才酿成惨剧。要教育员工珍惜生命，从“要我安全”转变为“我要安全”，用鲜血换来的教训，不必再用生命去检验。

2、如果项目管理人员、安全员和现场施工人员切实履行各自的安全职责，在上杆前能注意和观察到钢铰线与电力线相距较近，电力线老化、外皮破裂的重大危险危害因素，采取必要的安全防范措施，并反复提醒施工人员注意操作，也是可以避免这起事故发生的。

典型安全事故案例之六：

客户业务重要?还是员工生命重要?

事故经过：

2003年8月27日下午2点，某分公司在南京水佐岗市农村道路拓宽工地进行联通光缆杆路维护时发生一起电击事故，所幸的是仅造成一名施工人员轻伤。

8月27日下午，某部施工人员张某(男，37岁)在一处挂有低压变压器的电杆支架上进行光缆与电力设备的交越处理(穿保护套管)。套管穿过后，张某准备下杆时，可能是脚下打滑，不慎接触到变压器上方的电力输出线(裸线)，虽然当时张安全帽、保安带、绝缘鞋均穿戴，但仍遭电击，人从支架向后仰倒。由于保安带还系在电杆上，人被横向吊在半空。杆下其他人员立即采取措施，用绳索将张某从杆上救下，并拨打120将张送中大医院救治。到医院后进行了创伤治疗，右脚趾缝合三公分，伤情主要为：右脚拇趾组织电击烧伤，右脚前脚掌约1/3处有两处烧伤，左股内侧靠下有一烧伤点，头部撞击部分由于当时有安全帽保护，没有大的创伤。为避免感染考虑，张某本人同意将右脚拇趾截除。 事故原因： 直接原因：

张某杆上作业时操作不慎，脚部误触电力设备。 间接原因

此工程是南京联通光缆线路维护中的抢修。由于此段联通光缆与供电共杆，因此施工环境复杂且有一定的危险性，施工班组长张某在现场安排和施工过程中对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时提醒张某注意避开电力设施。 事故教训：

1、经了解，南京联通与供电局签有协议，凡供电杆路附挂光缆的维护、施工均由供电局

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负责。但南京联通与供电局联系布放市农村光缆时，供电局队伍没有时间。而联通急于施工，便要求某部施工。某部先以没有供电杆路施工能力婉言拒绝，但在联通的压力下最终只好答应。该事故很重要的原因是南京联通要求我公司不具有相应工程能力的某部队伍施工，而在不具相应能力的条件下冒险施工，发生事故的结果可以说是难免的。这一教训是极其深刻的，在市场经济条件下，客户就是上帝，满足客户的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法规的规定要求，在危及员工生命的大是大非面前，我们必须坚持原则，死守这条高压线，绝不能拿员工的生命当儿戏!正如胡锦涛总书记所指出的：“中国是社会主义国家，发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价”。正确的方法是向客户晓之有理，动之有情，说明后果，并替客户想出其他的方法，实在拒绝不了的，应立即向公司报告，求得公司的帮助，而不能因为怕得罪客户而违心答应，冒险施工。

2、就事故过程而言，当事人思想麻痹、操作不慎;分公司安全员、施工管理人员及班组长对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时采取稳妥措施避开电力设施也是值得吸取的深刻教训之一。

仅次于童卫路南京农业大学3号门附近的施工现场，打开人井盖，并将井盖放在旁边的路面上，用自己的黄色安全帽放在路面上当作警示牌，随后就进入了人井。不久，他面向南面爬出人井时，一辆由北向南行驶的牌号为苏AW749×的长安面包车从人井上高速驶过，张某当即被汽车保险杠撞中头部并掉进了人井里。面包车在约30米后紧急停车。目击者拨打了报警电话，约20分钟后消防队员下井将其救出，经120急救人员确认已死亡。 事故原因： 直接原因：

当事人的安全防范意识和自我保护意识极差，在施工现场未设置任何安全警示标志的情况，只用自己的安全帽放在路面，就下井作业，同时，上人井时又选择了背向车辆行驶方向的方法，降低了对突发危险的发现和处理能力。 间接原因：

施工现场的安全管理混乱，生产安排上存在严重失误，在繁忙公路上的下人井作业未安排地面专人看护，打开后的人井周围没有摆放安全护栏和警示标志，对来往车辆等起不到拦阻和提示作用。 事故教训：

1、在公路上施工，存在重大危险源，一定要按规定设置明显、醒目的安全警示标志和安全防护围挡。

2、安排公路人井作业，不能派一人操作，应有专人看护。

3、从事故经过来看，暴露出该公司在施工安全管理方面存在严重疏漏及其员工的安全生产观念淡薄和自我保护意识欠缺的现象。应加强对员工的教育培训，加强对施工现场的安全监督检查，从而有效防范事故的发生。

典型安全事故案例之七：

不设安全警示标志，招来人员死亡祸端

事故经过：

2004年4月21日，南京某公司接到南京电信分公司下达的童卫路宽带工程施工任务后，安排具有10年以上工龄的职工张某沿施工路由对管孔进行光缆放装现场资料的确认。4月21日下午3点40左右，张某独自一人来到

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典型安全事故案例之八： 人员轻伤和部分财产损失，如果造成人员死伤，后果将不堪想象。经了解，该车辆在贵州安顺地区临时租用，没有按规定流程办理租车合同，对车况和驾驶员的技能、经验等情况也缺乏考察和了解，出了事故后无法进行责任划分和追究。今后各分公司在外省临时租用车辆时，一定要严格执行公司车辆管理规定，杜绝擅自租车或先斩后奏的现象，按流程办理租车手续，加强对车况和人员的考察，签定用车合同或协议，规避安全风险。 山区驾车不慎

险酿安全大祸

事故经过

2004年9月3日下午，某分公司贵州安顺地区施工人员周某(劳务技工)、吉某两人乘坐租用车辆贵G-05373双排座货车前往紫云县四大寨基站调试开站。吉某中途在对端站下车，准备和周某对光路。15:30在距施工基站还有四百米的地方，因避让路面的石头没有控制好方向，货车从路面翻滚下山坡，高度约40米，坡长约150米，驾驶员张某在距路面10米处被甩出车厢，周某随车一直滚到坡底，自己敲碎玻璃爬出车厢爬到路面上。当时周某神志清楚，半身布满划痕，并有渗血，左前额左后颈有血迹，右边肩膀后部擦伤有鸡蛋般大小，主要还是腰部疼的厉害，但好在主要是皮肉和软组织受伤。鉴于当地的医疗条件差，分公司连夜将周某送回安顺第一医院进行检查治疗。9月4日凌晨4:00作了拍片检查，上午10:00作了CT检查，幸好两项检查结果均为正常，未发现内伤或骨折现象。

事故还造成如下财物损失：损坏一根90度17dB的摩比单极化天线，丢失光功率计一台(向联通公司借)，丢失周某手机一部，车辆已经报废。 事故原因： 直接原因：

驾驶员张某思想麻痹，凭以往的行车经验，出现路况后，处理不够冷静，操作失误所致。 间接原因：

贵州地区山高路窄，路面崎岖，给安全行车带来严重的安全隐患。 事故教训：

车辆安全管理历来是安全生产管理中的重中之重，特别是在外省施工和外租车辆的情况下，更要做好车辆“租赁关、考察关、教育关、检查关、行车关”。上述车辆事故仅造成了施工

典型安全事故案例之九：

临时保护措施不当，引发供电电缆燃烧

事件经过：

2005年4月23日上午9：30左右，某分公司南京景观路改造管道工程中央路玄武饭店附近工地发生一起供电线缆起火燃烧事件。4月22日某分公司已完成中央路玄武饭店以南约100米处的西侧人行道附近的管道沟槽的开挖，在开挖过程中有一根380V直埋供电电缆裸露在沟槽内交越在电信管道上方。4月23日9：30左右，裸露的供电电缆突然冒烟、起火并伴有火花声。该分公司现场施工人员立即拨打119火警电话，消防人员迅速赶到后开始扑救，但由于供电电缆没有断电，仍反复燃烧，后通知供电指挥中心停电后，该缆燃火于10时50分终被扑灭。但由于该缆燃火时间较长，火苗窜至通信电缆人孔井内，导致一条鼓楼——中央门300对电缆(电缆号7103)被烧伤，同时有6条光缆外护套被烧损坏严重。事后，南京电信传输中心、网管中心在23日下午分别收到的用户报障和测试证明，上述电缆纤芯已经损坏、中断。南京电信分公司除采取临时调通受损电路外，组织了抢修队伍实施抢修，分别于24日、25日零时对受损电缆进行了更换割接。事件发生后，南京多家报纸、电视等媒体进行了报道，其中一些媒体报道失真，还点出了单

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位的名字，对企业的形象造成了较恶劣的影响。因此可以说，此次事件造成了一定的直接损失和无形损失。 事件原因： 直接原因：

由于该条电力电缆原先敷设方式不妥，外绝缘性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，电缆受到雨水浸泡后又长时间直接与潮湿土壤接触，绝缘电阻下降，电缆长时间大电流通电，因其电流没有达到上一级变压器“空开”跳闸的短路电流，导致电缆发热燃烧。这是造成本次光电缆受损的。 间接原因：

某分公司施工人员在施工中发现有电力电缆与通信管线贴近交越、对通信线路可能会构成安全威胁时，没有采取临时保护措施，也没有及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处理，这是造成本次光电缆受损的。 事件教训：

1、分公司在施工前，对地下综合管位图、质量安全要求、应急预案等未向施工人员交底;现场施工人员发现不明缆线或新的危险源和环境因素时，不知如何辩识和处置，反映了分公司在危险源辩识、管线保护安全教育方面尚显缺乏。如果分公司事先制订了应急响应流程，如果施工现场人员果断采取临时保护措施，及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处置，是完全可以避免此次事件的发生的。

2、社会媒体在现场了解和报道时，分公司没有及时、正确地进行解释说明，化解危机，致使媒体报道失真，对企业的形象造成了难以挽回的影响。

典型安全事故案例之十：

违章占道，酿成死亡事故，带来血的教训

以包代管，迟报安全事故，造成负面影响

事故经过：

某分公司在承揽安徽移动安庆分公司9.2期基站小型土建安装项目工程中，采购了南京某公司外协施工队进行施工。2005年5月12日，该外协队混凝土搅拌机在调往工地的路上车轴发生了故障，导致搅拌机无法正常行驶，在临时修理无效的情况下，该施工队在未做防护和未悬挂安全警示标识、警示灯的情况下，将搅拌机停放在路边。当晚21时35分，当地村民项某(男性，48岁)在未取得机动车驾驶证驾驶一辆无号牌二轮摩托车由南向北行经此地，撞上了停放在道路西侧的混凝土搅拌机，造成项某受重伤经抢救无效死亡。 事故原因： 直接原因：

根据安庆桐城交警部门2005年6月6日的《交通事故认定书》，认定：项某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车驶入道路左侧且未确保安全行驶。 间接原因：

南京某公司外协施工队占用道路放置搅拌机从事非交通活动，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十一条关于“未经许可，任何单位和个人不得占用道路从事非交通活动。”之规定。 事故教训：

1、在施工生产过程中，不论发生何种安全事故，不论事故大小、责任归谁，必须在第一时间(8小时内)迅速上报公司工程建设部、安全生产办公室和公司安委会。绝不能自作主张，自行其事，擅自处理。更不能以各种理由拖延迟报、漏报、慌报甚至隐瞒不报。在以上事故发生后，该分公司为了避免造成不良影响，在6天时间内都未向公司报告，自行处理，结

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果是适得其反，不仅贻误了最佳处理时机，对事故的善后处理及赔偿带来被动，而且使公司的声誉受到严重损坏。

2、此事故反映出了该分公司安全生产管理工作上存在严重漏洞，对外协队伍的督促不够有力，以包代管，外协单位部分施工人员法律法规意识淡薄，安全措施不到位，安全警示标志不配备，施工设备保养不善，结果是用人的生命代价换来了血的教训。

3、南京某公司外协施工队是事故的责任人，在混凝土搅拌机发生故障下，未在安全距离内做有效的防护和悬挂醒目的安全警示标识，占道置放，属占道从事非交通活动，反映了该公司部分施工人员安全意识淡薄，设备检修保养不善，事故发生后又处理不力，致使事态扩大。这一教训，值得记取。

典型安全事故案例之十一：

火、通信中断和经济损失，但发生此类事件的性质是十分严重性的。事件的原因很简单，胡某平时并不抽烟，但看到别人抽烟并且递给他一根时，就把禁烟场所禁止抽烟的规定抛至脑后，认为“无所谓”，可以说是安全意识淡薄，明知故犯。 事件教训：

1、若酿成机房火灾，其后果不堪想象。尽管公司三令五申，但仍有极个别人视规定而不顾，2005年就发生过施工人员在南京新生圩机房抽烟而遭业主投诉事件。在机房等禁烟场所抽烟，极易发生机房火灾，它不仅会严重影响我公司的市场声誉，而且会使我公司苦心经营来的局面和各级工程技术管理人员付出的千辛万苦毁于一旦;更重要的是将给国家财产和人员生命安全带来不可估量的损失。

2、公司所有分公司施工班组、施工人员在进入施工现场，尤其是进入局方大院和机房，都应严格执行公司制度和业主管理规定，严禁抽烟。如发现有人抽烟，任何人都有权、有责任、有义务当场给予制止和检举，同时要对有章不循，明知故犯的人员给予重罚。

3、要高度重视机房防火工作，除禁止抽烟外，在设备安装、线缆布放、备件堆放等必须符合机房防火需要，不得影响机房通风散热和消防通道;电焊、锡焊和材料加热前必须清理作业区易燃物品，正确使用电烙铁，不得违章使用大功率电器、照明和明火;不得在室内使用切割机等。

违章抽烟引发明火

险些造成机房火灾

事件经过：

2005年10月28日15：30分，某分公司施工人员胡某在广东中山移动分公司通信机房施工时，违反在通信楼内严禁抽烟的规定，在机房四楼卫生间抽烟，并将烟头丢入4楼洗手间垃圾篓内，未熄灭的烟头引燃起火，幸被巡查的保安人员发现并动用灭火器材及时扑灭，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事发后，广东中山移动分公司有关部门对这一重大安全隐患非常重视，经过调查，确定了胡某为这一重大安全隐患的责任人。广东中山移动分公司有关部门除对胡某当即进行罚款外，还责成该分公司写出了书面检讨报告。 事件原因：

本起事件，虽然侥幸未造成重大的机房失

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典型安全事故案例之十二： 了防范事故发生的外在力量。 事件教训：

1、“安全第一”绝不能成为一句空洞的口号，必须要各级领导重视，坚持安全发展理念，实行有利于安全生产的政策措施。

此事故的发生，决非偶然，有其深层次的因果关系。它再次给我公司敲响了安全警钟，使人清醒，发人深思。它充分暴露了我们在外协队伍和分包项目的监管上还存在着漏洞!充分暴露了我们有些部门安全生产责任制并没有真正落实到位!到头来，以牺牲人的生命为代价，既丢失了市场和客户，又要遭受到惨重经济损失。更为重要的是对企业的施工资质、安全许可证等企业声誉产生不可估量的负面影响!

2、必须上下联动，形成机制，切实加强对合作供方及分包项目的监管。

《合作供方的选择评定和项目分包及结算付款的实施办法》和《对合作供方和分包项目的管理及考核办法》两个重要制度规定，目前落实仍不完全到位。事实说明，以加强对外协队伍的管理，首先要加强自己内部的管理，提高执行力!要强化外协队伍的安全意识，首先要强化自己内部的安全意识，树立安全发展理念!要叫外协队伍完善安全生产条件，首先要在内部实行有利于安全生产的经济政策，加大对安全生产的投入!要上下联动，各负其责，形成机制。否则，加强对合作供方的管理仅是一句空话。不出事故是侥幸，出了事故是必然!到时也就“亡羊而补牢，未为晚矣”!

3、必须严格执行安全生产责任制，实行问责制。对不履行安全职责的渎职行为和有关责任人必须严格查处!

实际上，万一本公司员工出了责任性死伤事故，相关部门和人员都将承担责任!构成犯罪的，安监部门将提请司法机关依法追究刑事责任。2007年6月1日以后，国家将按新颁布的《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)对事故责任主体、有关责任人的处罚将更加严厉。问题是现在大家没有切肤之痛!认为“狼电杆倒下 一命呜呼 企业关门 倾家荡产 包而不管 临阵退缩 事态恶化 险酿大祸

事件经过：

2007年5月16日18：30分，某分公司所用的某外协公司班组(共6人)在石港镇卞桥村中心路边进行通州移动G10.1基站接入光缆线路施工时，因施工人员操作不当等因素，一根电杆受外力从根部折断并快速倒下，造成姜姓两人受到重创，随即现场其他人员将伤者送往通州人民医院抢救，其中姜姓一人伤情较重，经抢救无效死亡，另姜姓一人经抢救后生还，另一名施工人员稍有轻伤。 事故原因： 直接原因：

在场操作人员虽佩戴了安全帽，但由于在使用葫芦收紧辅助吊线时，因辅助吊线夹板螺栓未上紧，铁丝缠绕绑扎不牢固，当葫芦拉力过猛，辅助吊线随夹板瞬间滑向电杆，在一边受力的情况下，电杆受到巨大拉力后齐根折断向东倒下。操作人员缺乏起码的安全意识和基本的防护常识，急于收工，马虎大意，偷减工序，违章作业，是导致这起事故的直接原因。 间接原因：

1、分公司对该工程项目虽编制了该项目的《施工组织设计》，但均未经过任何批准。“安全技术交底”也较马虎，在长达3个月施工期间，分公司仅到姜某队伍现场看过一次，但 “没有发现任何问题”。事实上，该外协老板顾某及姜某施工小队均无《施工证》，未经过任何培训，无登高证，也无购买过保险，其中受重伤的姜某年龄已经高达62岁。

2、老板顾某找来的姜某小队在电信维护人员要求再次迁杆以空留到杆距离的情况下，未向分公司报告，自行在石港镇卞桥村中心路边进行整体迁移杆线作业。5月16日事发当天，分公司和监理均无人在现场。由于缺失外在监督，错失

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来了”不会发生!还没有危机感和紧迫感。所以，在安全生产方面只有详细规定并落实了各级、各类人员的安全责任，明确责任主体，真正实行问责制，才能增强各级管理人员的责任心，使安全管理纵向到边、横向到底，责任明确，协调配合，把安全生产的各项要求落到实处。

典型安全事故案例之十三：

当天午后天气炎热，周某在未采取任何防护措施的情况下长时间蹲在近四米高的电梯设备间的楼顶墙边作业，由于思想麻痹，疏忽大意，身体失去平衡后造成高处坠落，脚跟着地，造成重伤。 间接原因：

该分公司安全责任制落实尚不到位，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识较为淡薄，现场缺乏必要的防护措施。 事件教训：

1、员工在感到身体不适、或者情绪不稳定等情况下，本人应自觉的提出休息，班组长和管理人员应实时的询问和观察，建立互保联保。一经发现异常，不得进行作业特别是登高、涉电等危险性较大的作业活动。

2、在天气炎热的天气下施工，施工人员应做好防护，并做适当的休息和调整。

3、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在第一位。

4、分公司应建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，建立起有效的事故隐患报告制度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。

典型安全事故案例之十四： 带病作业要不得

登高作业要小心 安全措施应到位 稍有不慎小命送

事件经过：

6月21日，天气炎热，某分公司所用陈某班组6名施工人员到北京朝阳区望京地区大西洋新城公寓北京联通花家地西里基站安装G网、C网基站，该基站机房位于地下负一层车库内，天线采用桑瑞公司三频伪装天线，外挂在该居民楼楼顶电梯设备间的楼顶，基站主设备与天线之间采用八分之七馈线通过电梯竖井槽道连接。下午两点左右，施工班组长陈某安排周某、史某、郑某三人到楼顶安装室外天馈线系统。下午三点左右，周某蹲在电梯设备间楼顶南面墙边安装GPS及其馈线，完成GPS安装及其馈线头子的制作后，在用扎带绑扎GPS馈线期间，不慎从电梯设备间楼顶坠落至居民楼楼顶，其作业位置与坠落高度基准面近4米。 事故原因： 直接原因：

安全隐患应排除

否则人财将必损

事件经过：

6月23日上午，某分公司所用范某某班组(4名施工人员和1名驾驶员)到浙江联通台州分公司仙居朱溪镇大加村基站安装室外H杆

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微蜂窝基站，12时20分左右到达该基站，施工人员发现H杆平台底部两对撑杆都是用单股铁丝捆绑在水泥杆上(应该是用扁铁抱箍固定在水泥杆上，因发货抱箍型号不对，土建施工人员就临时用单股铁丝固定)，施工队长经与台州联通网络部土建工程主管电话核实牢靠性后，就安排按原有施工流程进行施工作业。安装完天支、天线和微蜂窝后，为了将电源架从平台北面挪到平台的中间，施工人员范某、高某、王某分别站到平台南面的东侧、中间和西侧，刚一使劲，平台就坍塌了，致使3名施工人员与电源柜一起坠落，其中80公斤重的电源柜正面砸到施工人员高某腹部，侧角砸到施工人员王某左膝盖。

事故造成了施工人员高某的腰椎T

12、L4椎体压缩性骨折、S1椎体骨折。施工人员王某左膝盖软组织挫伤，属于轻伤。 事故原因： 直接原因：

1、平台生产厂家(浙江超前通信设备厂)所配平台撑杆抱箍型号有误，导致平台安装时撑杆抱箍不能使用;平台施工单位(台州长通建设总公司)违章使用单股铁丝临时代替扁铁抱箍固定平台撑杆，为事故的发生埋下了严重安全隐患。

2、浙江联通台州分公司有关工程管理人员对平台安装质量监管不力，当得知平台撑杆是用铁丝临时固定时，为赶工程进度，还向施工人员发出错误指令。

3、范某某等人明知平台存在安全隐患，在未采取有效防范措施的情况下，存在侥幸心理，冒险登台作业。 间接原因：

1、分公司未建立有效的群防群控安全管理体系，安全责任制不落实，未建立有效的事故隐患报告制度，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄。

2、施工班组劳动组织不合理，在1440×

1620mm的平台上组织3名施工人员挪动800×800×1600m电源架(80Kg左右),且站在平台一边作业，致使平台一边撑杆受力过大，撑杆固定铁丝断裂，从而造成了平台坍塌。 事件教训：

1、对于H杆平台、三角杆平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，施工前要进行安全检查，消除可能存在的物的不安全状态，确保作业面牢固可靠后方可上去作业。

2、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在第一位。

3、分公司应结合项目施工的环境和特点，研究落实有效的安全组织措施，明确各地区第一责任人的安全职责，使安全投入与安全风险相适应，切实做到抓生产必须抓安全。项目(地区)负责人和专兼职安全员要按照公司《安全生产责任制管理细则》规定要求，切实履行职责，做好安全生产各项工作。

典型安全事故案例之十五：

安全防护要到位

心存侥幸要不得

事件经过：

2月14日，某分公司所用合作单位张某班组4名施工人员在苏丹喀土穆按照SUDATEL运营商Site 119基站，下午四时左右，为了配合施工班组长张某穿馈线进机房，施工人员邵某爬上了2.5米高左右的方舱(简易机房)顶部;穿完馈线后，邵某走向靠近方舱门的方舱顶部边沿处喊地面人员递送馈线C点接地线，刚走到方舱边沿，方舱边沿铝合金板撕裂塌陷，邵某坠落至水泥地面。事故造成了施工人员卲某的右跟骨粉碎性骨折。

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事故原因： 直接原因：

方舱顶部铺设是仅仅毫米厚的铝合金板，边沿部分根本上不能承受人员在上面踩踏。施工人员卲某安全意识缺乏，麻痹大意，心存侥幸。 间接原因：

分公司安全责任制落实不到位，项目安全防范不力，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训欠缺，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，现场安全失控。 事件教训：

1、对于简易房顶、女儿墙边沿、简易平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，作业前要进行安全检查和安全评估，存在安全隐患时不得冒险登高作业，只有在确保作业面牢固可靠的前提下方可上去作业。

2、当作业路途遥远、条件恶劣、任务又紧迫时，项目(区域)负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全第一”的原则，开工前做好安全技术交底，到了现场后要事先识别危险源并做好相应防范措施，组织好员工之间的现场安全互保、联保，真正把员工的生命健康安全放在第一位。

3、分公司要根据公司各项安全管理制度规定，结合海外工程的特点，建立起切实有效的内部安全管控制度和措施，落实好各级各类人员的安全教育培训工作，确保项目安全管理和现场安全管理工作不留死角，进一步加强对项目负责人和班组长的安全考核，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。

典型安全事故案例之十六：

安全成本孰轻重

得不偿失方知晓

无证驾驶是禁令

酿祸之后悔无用

事件经过：

2008年6月8日17点30分，某分公司柬埔寨分公司所用派遣员工潘某驾车与臧某前往一熔接点测试，在距离STOUNG城市约10公里处，与一辆刚从小路驶上6号路的柬埔寨运输粮食的手扶拖拉机相撞，造成手扶拖拉机两名柬埔寨人重伤、一人轻伤的严重后果。 事件原因： 直接原因：

潘某在既无柬埔寨驾照更无中国驾照的情况下，无视公司禁令和制度规定，擅自驾驶车辆，反映出其法律意识、安全意识的淡薄;车速过快、处置不当。 间接原因：

分公司柬埔寨地区在项目实施过程中，没有认真落实各级人员的安全生产责任，制度不落实，管理不到位，缺乏安全教育培训，形成真空，致使部分人员安全意识极为淡薄，现场缺乏严格科学的管理和必要的安全防范措施。特别是项目进行到中后期，部分人员思想松懈，麻痹大意，缺乏纪律约束，现场监督失控。 事件教训：

1、分公司牵头组织对各施工区域对各自地区的所有危险源进行重新识别，积极有效的组织隐患排查，及时的进行整改关闭，特别是对施工区域内特定的自然状况、治安状况等制定针对性的管理方案。当作业环境恶劣，施工任务又紧时，地区(项目)负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，事先识别现场危险源，及时做好各项安全防护措施，真正把员工的生命健康安全放在第一位。

2、明确现场每辆施工车辆的责任人，严格落实车辆“十项禁令”等相关制度，对车辆和

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驾驶人员定期检查，明确规定不具备相关国家驾照的所有人员不得使用一切车辆。

3、分公司经理应定期的对施工区域进行现场的检查和指导，发动各地区的项目经理进行自查自纠，并严格实行《安全月报》和“零事故报告”制度。建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，加强施工现场安全生产检查力度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。杜绝海外作业的区域在各种情况下不安全行为的发生。

典型安全事故案例之十七：

经医院全身CT检查确认：该工人腰骨骨折，脑部有受伤的迹象，可能是淤血，虽然神志清醒，但需要住院观察。近60个小时后，即8月4日凌晨的2点，伤者病情突然恶化。凌晨4点，医院进行了手术。次日凌晨，接到医院通知：伤者方三赵因电击引起严重的脑水肿，医治无效死亡。 事件原因： 直接原因：

1、死者方某上杆前没有经过任何人安排，且该工程已经暂停，并不需要上杆作业。在没有经过现场管理人员的同意下，该施工人员随意操作。

2、该施工人员虽然有近两年的工作经验，但没有办理登高证和电工证，不具备相关操作必需的资质，对作业环境的危险程度认识不够，上杆前未分辨清楚即将靠近的线缆性质，抓住了紧贴竿梢的380V电源线(该电缆明显属于电力线)，直接导致事故发生。 间接原因：

该工人受电击的过程近20秒钟，但当时已经准备收工，挂杆等可用的辅助工具随车辆放在距离事发地点250米处，现场无可用的救助设施，导致该工人受电击时无法实施救助。 事件教训：

1、登高和电工作为特种作业种类必须100%持证上岗，方某未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书应禁止上杆从事高空作业。登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对施工区域内的危险源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，做好危险源和违章后果的告之制度。

2、上杆作业人员应配备正确的安全防护用品，方某如果佩戴带防电预警器的安全帽，当他靠近380V电压线的时候，安全帽发出报警，既便本人来不及反应，其他组员会及时提醒的。

3、本班组的所有施工人员必须听从班组长的指挥，但当有违章指挥时，组员可以拒绝作无证上杆是禁令

违章作业奔黄泉

事件经过：

2008年8月1日上午10：00左右，句容某通讯公司包括该公司负责人马某在内的11名施工人员， 在实施XX线路工程过程中，线缆放到一根引下杆时发现线缆穿孔的子管未准备好，准备暂停实施穿管作业，便安排四个人把线缆盘放在杆旁。当时，方某在没有任何工作需要的情况下，登上了那根引下杆，不清楚 出于何种原因，他双手抓住了一根紧靠杆稍的380V交流线大约20秒钟，就近的3名施工人员均未及施救，他已经从距地面约6米的高处坠落。下落过程中，该工人背后刮到附近的线缆，导致佩戴的安全帽脱落。背部落地后，该工人后脑受到碰撞有明显外伤，右耳有少量出血。负责人马某从相距约250米处赶到，立即拨打了

110、120寻求救助。十多分钟后，救助人员未到，现场人员自行把伤者送到就近的马杭镇医院紧急处置。120救护车随即赶到，把伤者紧急送到常州第二人民医院进行救治。

第 14 页 共 15 页 管理活动

业。施工班组应设立兼职的安全员。对本班组的安全生产进行监督和管控。方某作业前并未得到班组长的同意和安排，疏忽大意，才造成殒命。

4、严格执行安全操作规程是安全的保证。作业前必须用试电笔检测吊线是否带有强电。对杆上不明用途、性质的线缆，一律视为电力线。

5、防范安全事故的发生，我们必须先学习和落实各项规定和制度。同时，我们需要提高事故的承受能力，那就是施工单位必须为施工人员必须购买相关保险，以最大限度的保证施工人员的利益，最大限度的降低相关单位的损失。

典型安全事故案例之十八：

事故调查组调查时发现：(1)张某所登的通信电杆与10千伏供电变压器最近距离只有90厘米;(2)劳动组织及工作安排不合理，施工现场只有2人，且各做各的事;(3)张某所戴的安全帽没有配备防触电预警器，张某本人没有登高证和电工证;(4)施工项目负责人重进度，轻安全，未进行过安全技术交底，远离现场，遥控指挥。 事件原因： 直接原因：

1、施工人员缺乏现场危险源识别，冒险作业。该施工人员到达施工现场后，没有对现场危险源辨识清楚，在通信电杆与变压器最小距离只有90厘米时没有考虑从其它电杆上，仍旧从该处危险电杆上。张某安全意识淡薄，存在严重麻痹思想，冒险违章作业，是本次事故发生的直接原因。 间接原因：

1、 未经培训，无证上岗;

2、项目部及班 组日常安全教育严重缺失;

3、安全技术交底不落实，缺少防范措施;

4、劳动组织及工作安排不合理，单人从事危险作业，无人看护和提醒。 事故教训：

1、违反操作规程必然会付出惨重代价。安全操作规程规定：“在吊线周围70CM以内有电力线时，不得使用吊板”，张某违反规定因此而付出了生命的代价。

2、特种作业无证上岗必然会酿成大祸。

3、项目开工前如果不进行详细的安全技术交底和告知制度，作业人员就不清楚现场危险源及违章的后果。

4、安全责任制不落实，项目负责人擅离职守，必然现场混乱，事故不断。

5、如果张某佩戴了有预警器的安全帽，在接近变压器时会报警，也可对张某进行提醒，看来安全技防手段也是必须的。操作规程不执行

心存侥幸代价惨

事件经过：

2008年10月5日上午9点50分左右，某公司施工人员张某(1989年11月出生，徐州新沂唐店镇人，在该公司有2年线路施工经验。)到新沂时集镇街道施工，准备坐滑车将光缆复挂至吊线上，在登上电杆时身上背的滑车接触到了10千伏供电变压器带电部位，导致被电击从杆上坠落地面。事故发生后，当地群众立即报警，警务人员到达现场确认，该人员已经死亡。现场另一个施工人员电话报告了该施工项目负责人，施工项目负责人在11点10分到达现场，与警务人员暂将张某尸体送当地殡仪馆存放。

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第二篇：生产安全事故典型案例

唐阳煤矿

全事故典型案例汇编》学习警示教育会

2017年8月

《山东省较大及以上生产安

前 言

事故之殇，教训惨痛。深入剖析事故，不难发现，每一起生产安全事故都是企业主体责任不落实造成的。因此，汲取血的事故教训，推动企业安全生产主体责任落实是防止事故发生的关键。近年来，总书记多次对安全生产工作作出一系列重要指示，指出要把发展决不能以牺牲安全为代价作为一条不可逾越的红线，要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。省委、省政府高度重视，对加强安全生产工作、落实企业主体责任、开展警示教育提出明确要求，作出部署安排。省政府专门出台了《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》，督促企业依法落实主体责任，强化企业安全管理。

为认真贯彻落实总书记重要指示精神和省委、省政府一系列决策部署，全面落实企业安全生产主体责任，有效防范事故发生。省安监局确定利用事故案例在全省企业中开展安全警示教育，从近年来已经批复结案的较大及以上生产安全事故中选取了87每一起较大生产安全事故带来的都是毁灭性灾难，生命凋零，家庭破碎，企业重创 个典型案例，编制形成《山东省较大及以上生产安全事故典型案例汇编》。

希望广大生产经营单位以此案例汇编为教材，组织开展事故警示教育活动，切实做到警钟长鸣，举一反三，用血的事故教训和严重的法律后果，落实企业主体责任。要认真学习《安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》《山东省危险化学品安全管理办法》等法律法规和规章，树立安全生产红线意识和法治信仰，做到依法生产。要加强安全生产全员培训，严格落实三级教育和特种作业人员培训上岗制度，组织职工群众学习掌握安全生产规章制度、标准规程和岗位安全操作技能。要健全落实全员安全生产责任制，制定完善企业厂级、车间、班组、岗位员工的全员责任清单，实现照单尽责。要依法建立安全生产风险分级管控制度，定期排查整治安全隐患，加快推进安全风险管控和隐患排查治理“两体系”建设，不断提高企业安全管理水平，确保企业生产安全，保障广大人民群众生命财产安全。

山东省安全生产监督管理局

2017 年 6 月 曲阜市防山镇东张家村采石厂 “8·23” 山体滑坡导致较大生产安全事故案例

2014 年 8 月 23 日 10 时 15 分许，曲阜市防山镇东张家村 采石厂发生一起山体滑坡导致较大生产安全事故，造成 3 人死 亡，直接经济损失约为 330 万元。

一、事故发Th经过

2014 年 8 月 23日上午 10时许，该采石厂现场负责人李宪帅安排工人孔维玉去采石厂西部采面矿山查看情况。10时

15分许，西部采面山体突然发生滑坡，在西部采面半山腰查看山情的孔维玉的腿被山石压住，无法脱身。孔维玉大声呼喊救命，在山下碎石机旁(距离孔维玉事发地点200米左右)维修设备的的工友曹振斗、张宪印、薛勇听到喊声后立即跑到山上施救。在三人施救过程中，大约三分钟后，山体又发生二次滑坡，大量山石从山上滚落，把

孔维玉及参与救人的曹振斗、张宪印和薛勇压在山石中。张宪印因被夹在大石块缝中，侥幸脱逃，其余三人被滚落的山石掩埋。截止24日18时，三名被困人员全部被救出，并确认全部死亡。

二、事故原因及性质

(一)直接原因

经专家组现场勘验，事故调查组调查分析认定该事故的直接原因是山体滑坡导致的较大生产安全事故。

(二)间接原因

1.采石厂安全生产主体责任落实不到位。采石厂未对闲置采面进行安全评估，现场负责人李宪帅在未排除险情的情况下即违章安排工人去查看现场，对采石厂存在的安全隐患未按有关规定先排险后作业;采石厂安全教育培训不到位，事故受害人员孔维玉、曹振斗、薛勇均为新进工作人员，采石厂没有对其进行安全教育和岗前培训即安排上岗;作业现场缺乏安全警示标志，企业安全管理薄弱。

2.职工安全意识不强，自救互救能力差。发生山体滑坡后，参与救援的曹振斗、张宪印和薛勇没有对事故现场进行认真观察，在发生险情的情况下，未对现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救，自我防护意识不强，造成人员伤亡扩大。

(三)事故性质

经调查并经山东省政府安委会办公室认定，该事故是因山体滑坡导致的较大生产

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)对事故发生单位的责任认定和处理意见

曲阜市防山镇东张家村采石厂主体责任落实不到位，事故隐患排查治理不到位，安全责任事故。

对员工的安全教育培训不到位，作业现场缺乏安全警示，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由曲阜市安监局对其处以23万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，吊销其安全生产许可证。并由曲阜国土、安监部门提请曲阜市政府对该采石厂依法进行关闭。

(二)对有关责任人的处理意见

1.张奉银，系采石厂法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织员工进行安全教育培训，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依照《安全生产法》第八十一条第二款之规定，由曲阜市安监局对其处以5万元罚款的行政处罚。

2.李宪帅，系曲阜市防山镇东张家村采石厂现场负责人员，未对查看的采面现场评估，没有按照先排险后作业的操作规程，违章安排职工孔维玉去查看山体情况，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故调查和处理条例》第四十条第一款之规定，由发证机关曲阜市安监局吊销其安全培训资格证书。由公安机关对其违规行为调查，如涉嫌犯罪依法追究其刑事责任。

曲阜市八宝山氧化钙厂 4·4较大中毒事故案例

2016年4月4日11时35分许，在曲阜市书院街道办事处西瓦头后村曲阜市八宝山氧化钙厂，发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约400万元。

一、事故发Th经过

2016 年 4 月 4 日 11 时 35 分许，该企业负责人孔宪君妻

子王子爱指挥5名工人(刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文)垒砌厂东部墙头，在干活过程中，因缺少铁锹，刘双便到该氧化钙厂东北角的一口石灰窑底拿铁锹。工人孔庆龙在一旁维修叉车，发现刘双过了几分钟没有回来，便到窑底寻找刘双，孔庆龙发现刘双躺在窑底的传输皮带旁，并闻到强烈的刺激性气味，便大声呼喊救人，在东边垒砌墙头的工人娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文4人听到叫喊声后，立即跑到窑底救人。 4

施救现场因一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，在组织施救过场中，救援人员陆续中毒倒下，王子爱在施救过程中拨打了 120、119电话求救。120急救车来到后，医护人员把中毒人员救出并实施救治后送往医院，刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹四人经抢救无效相继死亡，孔庆龙、杨立文两人因中毒较轻，经抢救脱离危险并出院在家进行恢复性治疗。

二、事故原因和性质

(一)直接原因

经现场勘验、检测认定，事故发生的直接原因是：因窑口密封，窑底通风设备未开启，致使一氧化碳大量积聚，无法排出，造成一氧化碳浓度过高;进入窑底人员刘双未严格执行有限空间作业操作规程，没有实施通风措施，违规进入有限空间，吸入大量高浓度一氧化碳等有毒有害气体，中毒死亡。其余施救

人员进入有限空间内也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人员伤亡扩大。

(二)间接原因

企业安全生产主体责任落实不到位。

1.企业没有组织开展隐患排查治理。八宝山氧化钙厂主要从事氧化钙的生产，主要工艺就是将石灰石和燃煤混合装入石灰窑，经高温煅烧，把石灰石中碳酸钙分解成氧化钙和二氧化碳;在封窑期间，因燃煤燃烧不充分，会生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合气体，因通风不畅，混合气体在窑底积聚;该企业隐患排查不到5 位，没能排查消除这一重大生产安全事故隐患，工人擅自进入窑底后，容易发生中毒窒息。

2.企业安全防护措施不力。该企业对有限空间作业存在的危险因素认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。企业安全防护设施不到位，窑底未安装有毒有害气体检测报警仪器并与通风设备连锁，事发现场无安全警示标志和 安全操作规程。事故发生时，排风扇未开启，工人未穿戴任何劳动防护用品。

3.企业安全教育培训不到位。该企业雇佣的员工多为周边村务农人员，大多年龄偏大(四个死者中有三个年龄超过

60周岁)，且文化程度较低;企业没有组织对员工的安全教育培训，员工不了解进入有限空间的安全措施，不掌握相应的安全生产知识，缺乏事故预防和应急处理能力。当刘双中毒倒下后，其他参与救援人员未对救援现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救。

4.企业安全生产管理混乱。调查发现，该企业主要负责人、安全管理人员均没有经过专门的安全教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力;未建立安全生产管理制度;未与员工签订正式劳动合同;未制定生产安全事故应急救援预案;未开展职业卫生防护工作。

(三)事故性质

经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)移送司法机关处理的责任人员

孔宪君，系曲阜市八宝山氧化钙厂法定代表人，事发单位安全生产第一责任人， 组织企业进行隐患排查治理、安全教育培训不到位，未针对重点隐患部位制定安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任，移交司法机关追究其刑事责任。

(二)对事故发生单位的处理

曲阜市八宝山氧化钙厂，作为事故发生单位，该企业安全生产主体责任落实不到位，未开展隐患排查治理，作业现场缺少安全警示和安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。由曲阜市安监局依照《安全生产法》第一百零九条第

(二)项的规定对八宝山氧化钙厂处以60万罚款的行政处罚;依据《安全生产法》第九十条第二款的规定，由曲阜市安监局对其主要负责人孔宪君处以5万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，由曲阜市工商行政管理局依法吊销其工商营业执照，由曲阜市人民政府依法对其实施关闭。

烟台蓬莱市 “11·19”重大道路交通事故案例

2014年11月19日7时24分，在烟台蓬莱市潮水镇平小路(平畅河到小雪村的乡村公路)与烟台蓬莱国际机场连接线

(以下简称新机场路)交叉路口，一辆由东向西沿平小路行驶的接送幼儿园儿童的小型面包车(车载14名儿童)与一辆由南向北沿新机场路行驶的重型自卸货车相遇，货车在避让时，重心发生偏移向右侧翻，车体砸压在面包车上，所载沙子将面包车掩埋，造成12人死亡(其中11名儿童)，3名儿童受伤，

直接经济损失 916.8 万元。

一、事故发Th经过

11 月 19 日 7时许，戴世林驾驶的鲁 FN7610重型自卸货车从烟台金进建材有限公司沙场装沙出发，到潮水镇永慧通搅拌站送沙，沿302省道、泊柳路潮水镇小雪村处 进入新机场路，烟台蓬莱市“11·19”重大道路交通事故现场

在新机场路由南向北行驶至事故发生地点。

11 月 19 日 7时许，张爱敏驾驶的鲁 Y9P118小型面包车从潮水镇郭家村出发沿途拉幼儿到潮水四村幼儿园，在大柳行镇道头村及潮水镇小雪村、峰山葛家村、峰山朱家村等4个村

接上14名儿童后，沿平小路经临时土路由东向西驶入新机场路至事故发生地点。 11 月 19 日 7 时 24 分，重型自卸货车在新机场路由南向北行驶至事发路段，发现由东向西行驶的小型客车后先采取制动措施，继而向左转向避让，在转向过程中重型自卸货车向右侧倾翻，其货厢右前上部砸在小型客车左前顶部，两车又共同向前运动一段距离至最终位置，在此过程中小型客车严重损坏，重型自卸货车所载的沙子将小型客车掩埋。

二、事故原因和性质

(一)直接原因

张爱敏驾驶的鲁 Y9P118 小型面包车和戴世林驾驶的鲁

FN7610重型自卸车在新机场路与临时土路交叉路口相遇，由于临时土路坡度过大、12

安全视距不足，两车驾驶人均不能在安全距离内发现对方;重型自卸车被私自加高货厢挡板，严重超载，造成制动效能及横向稳定性下降，在向左打方向避让时，转向过急，在离心力的作用下，车辆向右侧翻，加高的货厢压砸在小型面包车左前顶部，倾 倒出的沙子将小型面包车掩埋，造成事故发生。小型面包车严重超员，导致伤亡扩大。

(二)间接原因

1.蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园安全管理混乱，长期雇用不具备校车条件的鲁Y9P118小型面包车接送儿童且严重超员，未按规定向当地教育行政主管部门报告，逃避监管。

2.烟台金进建材有限公司私自加高鲁 FN7610 重型自卸车货厢挡板，违法超载运送沙子。

(三)事故性质

经调查认定，蓬莱市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)免予追究责任人员

张爱敏，肇事小型面包车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。

1(二)司法机关已采取措施人员

1.戴世林，男，蓬莱市大柳行镇东流院村人，烟台金进建材有限公司驾驶员，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。

2.张阁，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司法人代表，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。

3 3.张玉红，女，蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园负责人，

2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。 4.郭君平，男，蓬莱市潮水镇郭家村人，小型面包车车主，

2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。 5.张虎，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司实际控制人，2014 年 12 月 15 日，因涉嫌过失致人死亡罪，被取保候审。

以上五人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

(三)相关行政处罚

由烟台市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对事故中所涉及的北京鑫旺路桥建设有限公司、山东泰华路桥工程有限公司等企业及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。

荣乌高速烟台莱州段 “1·16”重大道路交

通事故责任案例

2015 年 1 月 16 日 17 时 52 分许，荣乌高速烟台莱州段 饮马池大桥上发生一起 4 车相撞的重大道路交通事故，造成 12 人死亡，6 人受伤，4辆车不同程度损毁，直接经济损失约 1100 万元。

一、事故经过

2015年1月16日17时52分许，烟台龙口市石良镇平里院村驾驶人曹宇驾驶鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车沿荣乌高速公路由西向东行驶至305KM+449.13m处(饮马池大桥)，因路面结冰，小型面包车失控，与中央隔离带钢板护栏碰撞后停在1应急车道上，驾驶人下车查看情况后，向保险公司报警。之后烟台栖霞市臧家庄镇东林村驾驶人柳敬宏驾驶冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车行驶至305KM+409m处，车辆发生侧滑，后尾部与桥南侧水泥护栏发生碰撞刮擦，向前行驶中撞到鲁 YMA331 号“五菱牌”小型面包车左后尾部，共行驶71.55米后，货车的左前部又与中央隔离带钢板护

5 栏刮擦后，车辆向右后方移动2.98米，斜向停于左侧车道和右侧车道。之后行驶至此的烟台市芝罘区驾驶人王海鹏驾驶鲁

F28955号大型普通客车右前侧与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车的左后尾部发生碰撞，车体朝东北方向停在左侧车道、右侧车道和应急车道上，碰撞造成罐式货车卸油口损坏，所载汽油泄漏(约2吨)。威海市火炬高新技术产业开发区卧龙山小区驾驶人李榕晟驾驶鲁K92039号小型越野客车行驶至此，小型越野客车的右前部撞到鲁F28955号大型普通客车左侧中前部，撞击产生的火花引起冀JR2887油罐车泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，引燃4辆事故车辆，造成12人死亡(8人烧死，4人跳车坠桥死亡)，6人受伤，重型罐式货车的后尾部烧损，其他三辆车烧毁的重大事故。

二、事故原因和性质

(一)直接原因

冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车超载并在冰雪路面超速行驶，因操作失误造1成车辆失控，向右侧滑后，又向左偏驶，在向左偏驶的过程中追尾碰撞鲁 YMA331 号6

“五菱牌”小型面包车后，继续向左偏驶，在刮擦中央隔离带钢板护栏停车后，后溜2.98米，停在左侧车道和右侧车道内，堵塞了由西向东行驶的行车道。后方驶来的鲁F28955号大型普通客车在冰雪路面超速行驶，操作不当，右前角与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车左后角相撞，并向右旋转，尾部碰撞南侧水泥护栏停车。冀JR2887 号“解放牌”重型罐式货车押运员违反油罐车安全操作规范，未关闭紧急切断阀，在与鲁F28955号大型普通客车碰撞中，货车罐体卸料口损坏，所装货物(汽油)泄漏。

鲁K92039号小型越野客车在冰雪路面超速行驶，驾驶人发现鲁F28955号客车和冀JR2887号“解放牌”货车停在路面后，采取措施过晚，直接撞在大型普通客车的左侧中前部，产生火花，引起冀JR2887货车罐体泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，造成12人死亡，6人受伤，4车损毁。这次事故导致多人伤亡是多种因素叠加的结果，主要原因是油罐车押运员在非装卸时未关闭紧急切断阀，违反了紧急切断阀操作规程，导致油罐车泄露了大量汽油。

(二)间接原因

1.河北省沧州临港广通运输有限公司危险货物运输安全生产主体责任不落实。安全管理制度形同虚设，日常安全管理严重缺失，所登记车辆全部为挂靠车辆并放任自由运行，对挂靠车辆挂而不管，对挂靠车辆驾驶员未进行安全教育培训，致使肇事重型罐式货车长期存在重大安全隐患。

2.烟台交运集团有限责任公司及其牟平运输分公司客运安全生产主体责任落实不到位。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。肇事客车未完全按照规定线路行驶。

3.山东神龟餐饮管理有限公司交通安全主体责任落实不到位。所属车辆安全管理制度不健全，车辆使用安全管理不到位，对肇事越野车驾驶员安全教育不到位。

4.济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司未取得强制性产品认证，非法生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南鲁联集团专用汽车有限公司在没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司租借本公司厂房、以本公司名义生产并销售肇事重型罐式货车罐体。济南泽群机械设备有限公司没有取得强制性产品认证，违法生产肇事重型罐式货车罐体，且罐体实际容积大于公告要求的容积，属“大罐小标”。

5.济南新北方车辆销售服务有限公司违规销售肇事重型罐式货车，违规提供肇10 事重型罐式货车整车合格证并开具整车销售发票。

6.德州正科特种设备检测有限公司违法出具虚假检验合格报告。在未对肇事重型罐式货车罐体容积进行实际测量的情况下，违规出具罐体容积符合要求的虚假报告。

7.山东华星石油化工集团有限公司履行危险货物充装安全生产主体责任不到位。公司装卸管理人员不具备从业资格，未严格落实危险化学品充装查验制度，违规为肇 事重型罐式货车超载充装汽油。

(三)事故性质

经调查认定，荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)免予追究责任人员

王海鹏，鲁F28955号大型普通客车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。

(二)司法机关已采取措施人员

1.崔国辉，冀 JR2887 重型罐式货车实际车主，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。

2.崔洪范，冀 JR2887 重型罐式货车押运员，涉嫌危险物品肇事罪，2 月 3 日已被检察机关批准逮捕。

3.柳敬宏，冀JR2887重型罐式货车驾驶员，涉嫌危险物品肇事罪，因事故中受11

伤正在医院接受治疗，2 月 26日被公安机关采取取保候审强制措施。

4.张勇，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。

5.张玉振，沧州临港广通运输有限公司股东，涉嫌危险物品肇事罪，2月3日已被检察机关批准逮捕。

6.李仁臣，济南泽群机械设备有限公司销售经理，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

7.刘明元，济南泽群机械设备有限公司生产技术人员，涉嫌生产伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

8.于明生，济南泽群机械设备有限公司法定代表人，涉嫌生产、销售伪劣产品罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。

9.杨亮，德州正科特种设备检测有限公司法定代表人，涉嫌提供虚假证明文件罪，2月13日已被检察机关批准逮捕。 10.李榕晟，鲁K92039小型越野客车驾驶员，

涉嫌过失

致人死亡罪，因事故中受伤正在医院接受治疗，2 月 10 日被公安机关采取取保候审强制措施。

以上10人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权10 的单位及时给予相应党纪处分。

(三)给予党纪、政纪处分人员

1.李忠岐，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司安全保卫处处长。对驾驶员安全教育培训不力，对肇事客车在冰雪路面超速行驶、驾驶员应急处置管理不到位。对事故发生负有直接监管责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第 一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、撤职处分。

2.董文浩，中共党员，烟台交运集团有限责任公司牟平运输分公司经理、书记。落实企业安全生产主体责任不到位，对驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有主要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。

3.孙伟国，中共党员，烟台交运集团有限责任公司安全保卫部部长。对所属牟平运输分公司驾驶员安全教育培训工作督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条等规定，给予其党内严重警告、降级处分。

4.董忠民，中共党员，烟台交运集团有限责任公司副总经理、安全总监。对所属牟平运输分公司落实企业安全生产主体责任不到位、客车未完全按照规定线路行驶问题失察。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

5.郑超，中共党员，济南鲁联集团专用汽车有限公司总经理、法人代表。在公司没有取得强制性产品认证的情况下，由济南泽群机械制造有限公司以本公司名义生产

11 并销售肇事重型罐式货车罐体。对违规生产销售货车罐体负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。

6.丁晓敏，中共党员，济南新北方车辆销售服务有限公司总经理。违规销售肇事重型罐式货车。对违规销售罐式货车负有直接责任，对事故发生负有间接责任，依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，给予其留党察看一年处分。 7.徐广军，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部发货区四班班长。不具备装卸管理人员从业资格，未严格落实危险货物充装查验制度，违规为肇事重型罐式货车超载充装汽油。对事故发生负有直接监管责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十七条之规定，给予其留用察看处分。

8.牟兵杰，群众，山东华星石油化工集团有限公司储运部部长。落实公司危险化学品充装查验制度不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有主要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为10

政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其降级处分。

9.田爽，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司首席技术官。对储运部危险化学品充装环节监管不到位，对装卸管理人员无证上岗并为肇事重型罐式货车超载充装汽油监管不力。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

10.孙学义，中共党员，山东华星石油化工集团有限公司常务副总经理，主持公司全面工作。落实企业安全生产主体责任不到位，公司长期存在危险化学品充装查验制度落实不到位、超载充装问题。对事故发生负有重要领导责任，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条之规定，给予其记大过处分。

(四)相关处罚

1.由烟台市安监局、威海市安监局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，分别对事故发生单位烟台交运集团有限责任公司、山东神龟餐饮管理有限公司及其主要负责人作出行政处罚。2.由济南市政府责成有关部门依法对济南鲁联集团专用汽车有限公司、济南泽群机械制造有限公司、济南新北方车辆销售服务有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。德州市政府责成有关部门依法对德州正科特种设备检测有限公司及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。东营市政府责成有关部门依法对山东华星石油化工集团有限公司及相

11 关人员的违法违规行为作出行政处罚。由省质量技术监督局按照相关法律规定，取消德州正科特种设备检测有限公司认证资质。

荣乌高速烟台莱州段“1·16”重大道路交通事故现场

聊城市济聊高速“2·4”较大道路交通事故案例

2013 年 2 月 4 日 7 时 10 分许，济聊高速公路 40km+900m处发生一起 5 人死亡、3 人受伤的较大道路交通事故，事故直接经济损失约 350 万元。

一、事故发Th经过

2013年2月4日7时10分许，王永康驾驶京AF6289号“中通”牌大型客车(核载：53人，实载：35人)沿济聊高速公路下行线自东向西行驶至40km+900m处(茌平县境内)时，车辆发生侧滑后向右前方冲出，撞断路北侧波形梁防撞护栏后侧翻至路北侧边沟内，造成5人当场死亡、3人受伤，车辆及高速公路设施损坏的较大道路交通事故。

二、事故原因及性质

(一)直接原因

25 王永康驾驶非法营运车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当致使车辆撞断护栏后侧翻至便沟内，导致事故发生。

(二)间接原因

1.事故发生地段为雪后未完全融化路段，路面湿滑，是导致事故发生的间接原因之一。

2.北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司，超范围经营，非法从事长途客运，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，是事故发生的间接原因之一。

(三)事故性质

经调查认定，济聊高速“2·4”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

1.王永康驾驶车辆未按规定降低行驶速度、遇情况采取措施不当的行为，分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款和第二十二条第一款之规定，对事故发生负全部责任。根据《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第二条第一款第一项之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

2.肇事车辆实际控制人孔祥敏明知车辆没有长途客运资格，指使王永康驾驶大型客车从事长途客运，造成了5人死亡的较大交通事故，且肇事驾驶人王永康涉嫌交通肇事罪。根据

《最高人民法院关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第七 26 条之规定，由司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

3.北京鹏睿恒通汽车租赁有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对所属车辆管理松散，缺乏日常动态监管，放任车辆实际所有人雇佣驾驶人从事长途客运，

4.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》

(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，由北京市交通管理部门对鹏睿恒通汽车租赁有限公司及其主要责任人给予相应的行政处罚。

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聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场

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聊城市济聊高速“2·4” 较大道路交通事故现场

聊城市东阿县 “2·25”较大道路交通事故案例

2013 年 2 月 25 日 8 时 10 分许，聊城市东阿县境内省道 324 线 82 公里 +100 米处，发生一起较大道路交通事故，造成

2 人当场死亡，2 人经抢救无效死亡，1 人重伤(3 月 4 日经抢救无效死亡)，直接经济损失 265 万元。

一、事故发Th经过

2013年2月25 日凌晨4 时许，汝长伏驾驶鲁RB5778号(挂鲁 RL398)半挂车从德州平原恩城卸完货后空车沿 105 国道返回济南市平阴县。8 时 10 分许，鲁 RB5778 号(挂鲁 RL398)半挂车驶入 S324 线由东向西行驶至 82 公里 +100 米处时与逆向行驶的桑学成驾驶的鲁PEH862 号轿车(核载5人，实载5 人)相撞，导致鲁 PEH862号轿车严重损坏变形，轿车内 2 人当场死亡，3 人重伤。当日 12 时 54 分许，两名伤20

员经医院抢救无效死亡，3 月 4 日，另一名受伤人员经医院抢救无效死亡。事故共造成 5 人死亡，两车损坏，直接经济损失 265 万元。

二、事故原因及性质

(一)直接原因

桑学成驾驶的鲁PEH862号轿车逆向行驶与汝长伏驾驶的未按规定车道行驶、未保 持安全车速的鲁RB5778号半挂牵引车相撞，导致事故发生。

(二)间接原因

1.事故发生的当天为大雾天气，能见度不足 10 米，是导致事故发生的间接原因之一;

2.菏泽市郓城恒顺运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁RB5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，是事故发生的间接原因之一。

(三)事故性质

经调查认定，东阿县“2·25”较大道路交通事故是一起道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

1.菏泽市郓城恒顺运输有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，对肇事鲁R21B 5778号半挂车实际管理人及驾驶员安全培训教育和监督管理不力，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》

(山东省人民政府令第236号)等有关法律法规的规定，由菏泽市相关部门对郓城恒顺运输有限公司及其主要责任人给予相应经济处罚。

2.汝长伏，鲁 RB5778号半挂牵引车驾驶人，驾驶机动车未保持安全车速，未按规定车道行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十六条第三项、《山东省实施

〈中华人民共和国道路交通安全法〉办法》第四十六条第一款之规定，是该事故发生的次要原因。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十条之规定，由聊城市公安交警部门给予相应的行政处罚。

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聊城市东阿县“2·25”较大道路交通事故现场

烟台市福山区 “3·10”较大道路交通事故案例

2013 年 3 月 10 日 14 时，烟台市福山区境内 204 国道 31KM+300M 处发生一起 2 车相撞的较大道路交通事故，造成 7 人死亡，11 人受伤，直接经济损失约 430 万元。

一、事故发Th经过

2013年3月10日上午，烟台海伦化工制品有限公司员工孙益鹏持借用公司鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车回家拉树苗。14时许，孙益鹏驾驶鲁F6H798号江铃牌轻型普通货车，沿204国道由东向西行驶至31KM+300M处时，越过中心隔离带驶入对行车道，与由西向东行驶的临沂交通运输有限责任公司临沭分公司驾驶人张志年驾驶的鲁QW3407号宇通牌大客车相撞(货车前部与客车前部左侧接触碰撞)，大客车侧翻，共34 造成7人死亡(其中，货车内2人、大客车内5人)，大客车

内 11 人受伤。

二、事故性质及原因分析

(一)直接原因

鲁F6H798号轻型普通货车驾驶员孙益鹏醉酒驾驶机动车、越过中心隔离带驶入对向车道，是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位。 2.鲁 QW3407 号大客车承包人王山，对承包车辆及驾驶员管理不到位。 3.临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司GPS动态监控工作不到位、驾驶员管理不到位，其管理的鲁QW3407号大客车未按照核定的行驶路线行驶，超速行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定。

4.临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位。

(三)事故性质

事故调查组综合各方面调查取证材料，分析认为此次事故是一起较大道路交通生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

H798号轻型普通货车驾驶员，醉酒驾驶机动车、越过中心隔离1.孙益鹏，鲁 F356带驶入对向车道，导致事故发生，对事故的直接发生负有全部责任。鉴于其在事故中身亡，不再追究其责任。

2.张志年，鲁QW3407号大客车驾驶员超路段限速标准行驶，未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事 故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司收回其即时驾驶证明，调离驾驶岗位。

3.王山，鲁QW3407号大客车承包人，对承包车辆及驾驶员管理不到位，对事故的发生负有重要责任，由临沂市交通运输有限责任公司按照《客车承包经营合同》给予处理。

4.烟台海伦化工制品有限公司公车借给职工私用，对驾驶员安全教育不到位，对孙益鹏公车私用期间醉酒驾驶引发的事故负有重要责任，撤销其三级安全生产标准化企业称号。

5.临沂市交通运输有限责任公司临沭分公司管理的车辆未按照核定路线行驶、未落实《道路旅客运输企业管理规范(试行)》中关于驾驶员每次停车休息不小于20分钟的规定，对事故的发生负有重要责任，向临沭县人民政府交通运输局作出深刻书面检查;并由临沂市临沭县交通运输部门依照《中华人民共和国道路运输条例》第六十九条第(一项)的规定，对其管理车辆不按核定路线行驶的行为给予罚款人民币贰千元的行政处罚。

6.临沂市交通运输有限责任公司对其临沭分公司管理不到位，对事故发生负有重要责任，向临沂市人民政府有关主管部门作出书面检查。 36

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烟台市福山区“3·10”较大交通事故现场

章丘埠东粘土矿 “5·23”重大透水事故案例

2013 年 5 月 23 日 8 时 20 分，济南市章丘埠东粘土矿发生重大透水事故，造成 9 人死亡，1 人失踪，直接经济损失

1046.5 万元。

一、事故发Th经过

经调查核实，2013 年 5 月 23 日，埠东粘土矿早班当班下 井人员为 48 人，其中，管理人员 3 人，四层煤东平巷及下山 平巷 14 名工人，四层煤西平巷 9 名工人，三层煤 22 名工人。

8时20分左右，四层煤-5m水平东平巷工作面4名工人正在非法盗采煤炭时，突然发生透水，水流迅速淹没该工作面，进入 -5m东平巷、西平巷、下山集中巷及其 3条水平巷道，现场勘查痕迹最高水位约1.7米，距巷道顶部约0.2米。约11时，透水点水量迅速衰减，水从多处泄入深部老空区，东、西平巷已基本不见明水。11时30分，东平巷下山集中巷积水基本流干，此时突水点剩余动水量50-60立方米/小时，综合分析估算，本次总透水量约5000-6000立方米，透水瞬间最大透水量达到 2000-3000立方米/小时。事故共造成9人死亡，1人失踪。

二、事故原因及性质

(一)事故原因

39 埠东粘土矿无视法律法规，在批复的粘土矿区域外，有目标、有目的地组织人员对粘土矿斜井进行掘进延伸，非法盗采已关闭的原埠村镇一号煤矿残留煤柱，并在 F16断层和原埠村镇一号煤矿老空区附近，进行非法盗采活动，导致老空区积水溃入工作面，是透水事故发生的直接原因。

(二)事故性质

经调查认定，章丘埠东粘土矿“5·23”重大透水事故是一起由于非法盗采煤炭导致的生产安全责任事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)司法机关已采取措施人员

1.杨有建，埠东粘土矿矿长、法人代表。2013年5月25日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留;2013年5月31日，被章丘市人民检察院批准逮捕。

40 2.贾宝国，埠东粘土矿副矿长，分管安全工作，2013 年 5 月 26 日，因涉嫌非法采矿、重大劳动安全事故罪，被章丘

市公安局刑事拘留;2013 年 5 月 31 日，被章丘市人民检察院批准逮捕。 3.孟凡怀，埠东粘土矿副矿长，分管技术工作，2013 年

5 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。 4.李共顺，中共党员，埠东粘土矿副矿长，分管生产工作，

2013 年 5 月 27 日，因涉嫌非法采矿罪，章丘市公安局决定对其取保候审。 以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由相应纪检机关给予相应的党纪处分。

(二)相关行政处罚

埠东粘土矿因非法盗采煤炭资源引发重大生产安全事故，对事故发生负有重要责任，且存在瞒报事故情形，对埠东粘土矿依法予以关闭，章丘市有关部门依法吊销有关证照，停水断电，拉倒井架，炸毁井筒，填平夯实。并给予以下经济处罚： 1.依

据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院

第493号令)第三十七条第

(三)项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十三条第

(三)项的规定，由济南市安监局就重大事故责任，对埠东粘土矿处200万元的罚款。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第三十六条第

(一)项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》(安监总政法〔2011〕91号)第十二条第

(一)项的规定，由济南市安监局就瞒报事故情形，对埠东粘土矿处200万元的罚款。

3.依据《山东省安全生产条例》第四十七条的规定，由济南市安监局依法没收埠东粘土矿非法所得2000万元，并对其处以非法所得 5 倍罚款。

41 临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区

重大坍塌事故案例

2015年12月25日7时56分，平邑县保太镇境内万庄石膏矿区发生采空区坍塌，该区域内平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿(以下简称玉荣石膏矿)井下作业的29名矿工被困。

经全力救援，截止 2016 年 2 月 6 日，有 15 人获救升井，1 人死亡，13 人失踪，直接经济损失 4133.9 万元。

一、事故发Th经过

据中国地震台网和山东省地震台网测定，2015 年 12 月

25 日 00 时 17 分，在万庄矿区西部曲阜市小雪镇武家村(北纬 35.50，东经

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117.00)发生 M2.4 级地震，震源深度 10 公里，在万庄矿区东约10公里的费县牛岚山地震台网也有测定。

2015年12月25日7时56分，又测得万庄石膏矿区能量相当

于 3.5 级地震，之后记录到 7 次能量相当于 0.9 ～ 2.9 级地震， 持续震动时间 14 分钟。

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临沂市平邑县万庄石膏矿区 “12·25”采空区重大坍塌事故现场

据目击者描述，先感觉地震，后看到黄色烟柱先后从万枣石膏矿竖井、玉荣石膏矿5#、4#、3#和1#井口喷出，再听到类似飞机起飞的刺耳啸叫声，之后看到地面塌陷变形。感觉塌陷时地面像跳舞状起伏波动，方向由万枣石膏矿自西向东。塌陷涉及万枣石膏矿、玉荣石膏矿，原保太石膏矿地面出现陷落坑。坍塌造成玉荣石膏矿当班29名井下作业人员被困。

二、事故发Th的原因和事故性质

(一)直接原因

万枣石膏矿采空区经多年风化、蠕变，采场顶板垮塌不断扩展，使上覆巨厚石灰岩悬露面积不断增大，超过极限跨度后突然断裂，灰岩层积聚的弹性能瞬间释放形成矿震，引发相邻玉荣石膏矿上覆石灰岩垮塌，井巷工程区域性破坏，是造成事故的直接原因。

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(二)间接原因

玉荣商贸有限公司未落实采空区监测治理主体责任是事故发生的主要原因。

(三)事故性质

经调查认定，该事故属于长期停产整合的万枣石膏矿采空区顶板逐渐冒落，上覆巨厚灰岩形成大面积悬空，达到极限跨度突然垮落形成现有技术手段无法准确预测的矿震，波及相邻玉荣石膏矿大面积坍塌的生产安全事故。

三、对企业及企业相关人员的处理情况

(一)公安机关已采取措施人员

1.尹升，平邑县玉荣商贸有限公司执行董事、总经理，玉荣石膏矿法人代表。 2.刘运旺，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿生产经理。

3.管庆刚，中共党员，平邑县玉荣商贸有限公司玉荣石膏矿安全经理。

2015 年 12 月 30日，以上三人因涉嫌重大劳动安全事故罪被平邑县公安局刑事拘留;2016 年 2 月 5 日平邑县人民检察院对三人以涉嫌重大责任事故罪批捕;4 月 4 日，平邑县公安局对上述三名犯罪嫌疑人移送平邑县检察院。

以上人员是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。

4.马丛波，平邑县万庄石膏矿矿长、万庄膏业有限公司总经理，2015 年 12 月 28日井下救援时自杀身亡，公安机关对其不予追究刑事责任。

(二)对企业的行政处罚

由省安监局根据《安全生产法》第一百零九条的规定，对平邑县玉荣商贸有限公45

司处以300万元罚款。

平邑县范加新花岗石矿 “11·13”较大坍塌

事故案例

2014年11月13日20时，平邑县范加新花岗石矿在钻孔作业期间上部岩石发生坍塌，造成 4人死亡，直接经济损失

262 万元。

一、事故发Th经过

平邑县范加新花岗石矿在监管部门责令停产整顿的情况下，仍利用夜晚时间安排工人冒险作业。2014 年 11 月 13 日

17：30，孙宝刚(班长)、付德法、于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义6人根据矿46 长范加新的安排，在D1矿段开段沟南端部持凿岩机钻孔，20时，作业地点上部边帮岩石突然坍塌，将正在作业的于凤红、孙宝成、巩祥忠、巩祥义4人砸倒。事故发生后，带班班长孙宝刚立即呼救并组织铲车司机等人员抢救。范加新接到事故报告后立刻拨打120救护车请求救护，并拨打了110报警。120救护车到达现场后，经确认，2人当场死亡(于凤红、孙宝成)，3人受伤，其中2人重伤(巩祥忠、巩祥义)、

第三篇：安全生产事故典型案例

例1. 聊城市莘县化肥有限责任公司“

7、8”液氨泄漏事故

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一 企业基本情况

莘县化肥有限责任公司于2002年1月25日经莘县工商行政管理局批准注册成立，是由鲁西化工集团总公司控股，吸收自然人参股组成的，具有独立法人地位的有限责任公司。公司注册资本740万元，其中，鲁西化工集团总公司出资720万元。主要设备为合成氨生产线，年生产规模为4万吨，主要商品为液氨和碳酸氢铵。企业现有干部职工540人。

二 事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装臵采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到6点30分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

三 事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

(一)液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

(二)液氨罐车上的紧急切断装臵失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约64米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液

1 氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装臵失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

(三)液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

(四)安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全;规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力;在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。 例2. 印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂(MIC)泄漏事故。

1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂(MIC)储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体(剧毒物甲基异氰酸脂)从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。 事故的教训：

2 1)对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发 出报警;

2)厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条 马路的地方;

3)雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃;此时自动安全阀失灵;洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体;临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。 例3. 北京东方化工厂油罐爆炸事故

1997年6月27日21时，北京东方化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个1000~10000米3装有多种化工物料的球罐被毁。直接损失高达3亿多元。

事故的教训：

1)安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误;

2)安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施;在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反馈的技术设施;

3)安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。 例4.货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故

1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98%一甲胺的货运槽罐车，途经江西上饶县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。

一、事故过程

1991年9月3日凌晨2时30分，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满98%一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。当时气温高达37℃，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。经济损失200万元以上。本次事故使昔日繁荣的沙溪镇变得一片萧条，全镇经济和社会发展受到严重破坏。

二、事故原因

1.“9〃3”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责;槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏;司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇;道路不畅而强行通过;车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区;在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装;在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。

2.本次事故中2.4吨浓度为98%的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。当时气温高达37℃，一甲胺沸点为—6.3℃，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气

4 象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。

3.事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。 例5.金陵石化公司南京炼油厂油罐燃烧事故

1993年10月21日18时15分，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面及310号油罐起火。经156辆消防车、1323名消防人员17小时扑救，大火于22日11时扑灭。事故操作工、拖拉机驾驶员2人死亡，直接损失38.96万元。

事故的教训：

1)误操作导致油品泄漏。操作工在对310号油罐进行加剂循环调和作业时，本应打开310 罐的副出线主控制阀，却错开了311号罐的副出线主控制阀，导致311罐装满的汽油泵入310罐并外溢，在罐区内外大面积扩散，形成爆炸气体;

2)安全系统报警没注意。310罐油品外溢后，曾发生声光、计算机报警，都被操作员忽视;

3)交接班没到现场。操作员在15时15分发生操作错误，16时并没有按规定到现场进行交接班，错过了发现泄漏的时机;

4)拖拉机进厂没被制止。拖拉机进入一级防火防爆区，严重违反安全规定;拖拉机防火安全帽形如虚设，不能起到阻火作用;

5 5)消防设计、审查、施工、验收管理混乱，有些隐患长期得不到整改，半固定的泡沫灭火线底阀未装，延误了救火时机。 例6.物料泄漏遇高温表面或明火导致事故

由于放空管位臵安装不当，放空时油喷落到附近250℃高温的阀体上引起燃烧。又加热渣油带水，可产生突沸现象，渣油从罐顶喷出，粘污了设备及管线，用汽油进行洗刷时被汽油溶解后渗淌到下面的高温管线上引起自燃。

1974年英国尼普洛公司己内酰胺工厂的一临时管线破裂，造成大量己内酰胺泄漏，在厂区上空形成大量可燃气体蒸气云，遇明火发生大爆炸，全厂毁灭。

1973年日本信越化学工业公司氯乙烯生产装臵，由于阀门拧断，氯乙烯贮罐内6公斤/ 厘米2压力约4吨重的液体，在两分钟内全部喷出，扩散面积达12000米2，氯乙稀蒸气从催化剂的进气口进入到催化剂室内，由于继电器动作打火，引起爆炸，接着全系统发生爆炸。 例7.装臵内可燃物与生产用空气混合导致事故

生产用空气主要有工艺用压缩空气和仪表用压缩空气，如果进入生产系统和易燃物混合或生产系统易燃物料混入压缩空气系统，遇明火都可能导致燃烧爆炸事故。

某合成氨装臵，由于天然气混入仪表气源管线，逸出后遇明火发生爆炸，原因是这个生产装臵的天然气(原料)管线与仪表用空气管线之间有一个连通管，由阀门隔开。天然气压力为27公斤/厘米2，空气压力为7公斤/厘米2。在一次停车检修后，有人误将此阀打开，使天然气通过连通管进入仪表空气管线，再由仪表的排气管逸出，遇明火引起整个控制室爆炸。

易燃物料严禁用压缩空气输送，这是因为易燃物料和空气接触以后，在容器内便会形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高热或静电火花就会发生爆炸。某厂聚氯乙烯生产车间用压缩空气送聚合釜内的物料，当时由于冷却水中断，轴封温度升高冒烟，造成聚合釜爆炸。

正常情况下合成氨原料中，氧含量控制在0.2%以下，系统是安全的。 某合成氨厂重油气化炉加氧制气，配氮装臵的阀门没有关(充氮管道和氧气管道通过三通连接由两道阀门控制，但没有明显的开关标志和警报装臵)，135℃的氧

6 气经氮气总管(氧气压力大于氮气压力)窜入压缩机然后进入原料气体精制系统，形成氢气和氧气的爆炸性混合气体，遇点火源系统发生爆炸。 例8. 系统形成负压导致事故

某厂一带有搅拌装臵的二硫化碳容器，用泵将二硫化碳抽空后充入氮气，将人孔盖移去用刮棒清除搅拌器上的固体残留物。由于温度下降，器内残留二硫化碳蒸气凝结，体积缩小，形成负压，空气便从人孔进入容器内，与二硫化碳形成爆炸性混合物，在清除残留物过程中，刮棒和搅拌器撞击产生火花，引起爆炸。发酵罐通入大量蒸气后，若又将大量的冷液迅速加入罐内，则冷的液体使蒸气很快凝结，罐内形成负压，发酵罐被吸瘪。

某油页岩干镏装臵多次发生爆炸火灾事故，原因是干镏气体(煤气)内含大量水蒸气，停产后温度下降，水蒸气冷凝，设备内产生负压，从不严密处漏入空气，形成爆炸性混合物积存于管道及设备内，再开车时炉火窜入引起爆炸。 例9.贮槽液位计断裂，液氨冲出事故

发生日期 1988年4月11日、发生单位湖北汉阳县氮肥厂、原因类别设备附件有缺陷

事故经过 11月晚8时，2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。

原因分析

(1)液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出;

(2)现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。

教训

(1)液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计;

7 (2)到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。 例10.液氨贮槽爆炸事故

发生日期 1987年6月22日、 发生单位安徽省毫州市化肥厂、 原因类别设备制造缺陷，管理混乱

事故经过 5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架及卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤死驾驶员，途中撞死3人后停在97m远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼伤中毒，汽车后部200棵树和约7000m2的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19人有后遗症，47人中毒。

原因分析

(1)液氨贮罐质量低劣。①该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透;②封头冲刷问题严重，无直边，封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10倍;③集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处理和探伤;④不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压力表接头，充当放气口。

(2)压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐的技术检验等

制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通过人员聚集场所。.终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。

教训

8 (1)氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验;

(2)厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮槽坚决停用;

(3)贮运液氨必须按规定进行; (4)应按规定充装，严禁超装。 例11.冰机带入液氨爆炸事故

发生日期 1983年3月15日、

发生单位河北省南皮县化肥厂、

原因类别违章作业

事故经过及原因分析

15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未及时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未及时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。

教训

(1)厂部要严格生产管理，合成操作工要控制好氨冷液位; (2)冰机操作工要认真进行巡回检查，发现带液，及时处理。

冰机带氨水氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。

原因

(1)由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机;

(2)吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。

9 处理

(1)切断电源，紧急停下冰机后，通知吸收岗位; (2)由缓冲器底部排放氨水; (3)更换冰机油。 预防措施

(1)送碳化气氨总管压力不宜控制过低，一般应不低于0.03MPa; (2)吸收岗位开停车时要和合成加强联系，并且操作步骤要正确，当吸收岗位高位吸氨开车时要先开气氨阀，待气氨总管有压力后，应大于0.03MPa再开吸收泵打循环;停车时，要先停吸收泵，再关气氨总阀;当吸收岗位正常操作时，浓氨水制备合格后，应先打开浓氨水的进口阀再关循环槽进口阀;禁止相反操作以避免浓氨水无出路倒入冰机。 例12.球罐顶部放空管断裂事故分析

1、事故概况

2000年3月27日上午,昆明市某磷肥厂一台400m3 氮气球罐因检修需要,在降压放空排气时 (当时罐内压力为1.9MPa),其顶部的放空管与人孔盖封头的连接处突然断裂,断开后的放空管从两个操作人员之间飞过坠入地面,幸无人伤亡,但造成氮气供应长时间中断,严重影响了该厂化肥的正常生产。

2、事故原因分析

1)原始设计数据和现场检查

(1)该球罐的工艺参数为设计压力:3.06MPa;设计温度:常温;使用介质:氮气;容器类别:二类;容积:400m3 。

(2)该球罐顶部设有一个直径为500mm的人孔,人孔盖为椭圆型封头结构,盖顶部开孔并与一108×5mm钢管相焊接,管的另一端与Z41H型DN100的截止阀法兰连接,截止阀的另一端与一根90°弯管连接,放空管总高约3m。

10 (3)管件的断裂部位在人孔与管子的角焊缝热影响区。事故发生时,DN100截止阀的开启度为60mm左右,超过了阀门公称直径的一半。管件断裂飞出的方向,与 90°弯管排气的方向正好相反。

2)技术鉴定

(1)竣工资料审查 经查有关的技术文件,人孔盖封头与放空管组焊件均经检验合格出厂,其中人孔盖封头与接管焊接均符合国家有关压力容器安全技术标准的规定。

(2)接管焊接结构检查 经检查接管与封头焊接是插入式结构,按设计图样要求封头内外均开坡口,为全焊透焊接结构。封头内表面焊缝宽均为15mm,焊高为5mm;外表面为角焊缝,焊高为6mm;其接管长度约为100mm,另一端与高颈法兰焊接。

(3)接管断口检查封头侧断口边缘距角焊缝顶部距离为2～20mm,断口大部分成45°倾角,管子侧断口存在明显的塑性变形,内径最大值103mm,最小值92mm,其径向变形量为11mm,断口顶部截面厚度为2.5～5.1mm,呈波浪形,并有不规则缺口两个。

(4)接管焊缝无损检测 经对封头与接管的内外角焊缝表面进行磁粉探伤和着色探伤,未发现表面裂纹及其它缺陷。对接管壁厚进行测定 ,除断口附近变形区域外壁厚均为4.9～5.2mm,故可认定接管壁厚为5mm。

(5)管材化学成分分析和机械性能试验 经取样复验,管子化学成分和机械性能均符合GB3087-82《低中压锅炉用无缝钢管》标准的要求。

(6)管子断口金相分析 经微观金相检查,其显微组织为铁素体+珠光体,非金属夹杂物为1级,晶粒度级别6～8级,基本符合材料标准要求。经分析,断口沿边缘部位组织变形明显,并产生与变形方向相同的二次裂纹,其断口的变形部位硬度为HV240～248,平均值为HV245,其基体的未变形部位硬度为HV183～186。

技术鉴定表明 :放空管与封头出厂资料齐全,符合国家有关技术标准的规定,选材及尺寸复验均符合设计图样要求,结构角焊缝经表面探伤检查未发现超标缺陷。但断口宏观检查表明,断口呈灰暗色,塑性变形严重;微观金相检查也表

11 明,断口边缘部分组织滑移较为明显。因此 ,可认定这是一起典型的塑性破裂事故。

3)受力分析

根据工程材料力学的理论分析,该球罐顶部的放空管部件是一个典型的悬臂梁结构 ,在排放氮气时,流体在出口处突然转角90°,从而使流体的横向冲力与放空管总长(力臂)构成一个力矩,而构件的最大弯矩正好在放空管与人孔盖封头的结合部。流体在排放时,对管件形成的最大弯矩与阀门的开启度及出口弯管的角度有关。这就要求排空操作时,操作人员应严格遵守操作规程,把握好阀门开启度的大小,同时要求在设计时尽量避免 90°弯管,以保证操作安全。

3、事故结论

该球罐顶部放空管断裂事故的原因是:由于在检修时 ,放空管阀门短时间内一次性开启过大,致使放空管与人孔盖连接处承载过大,导致管壁上的平均应力超过了管材的屈服极限和强度极限,因而造成连接处 (管壁上)的塑性断裂破坏。因此,管子的断裂是与短时间内阀门开启过大和结构设计不合理有关。

4、几点建议

压力容器顶部的放空管是按设备工艺要求和为制造、安装及检修、试验而设臵的排气装臵。在加强对压力容器主要受压元件安全管理的同时,不可忽视对放空装臵的安全要求。这一次放空管突然断裂事故,应引起我们的高度重视。笔者提出以下几点建议供同行参考: (1)压力容器的操作工应认真执行安全操作规程,加强安全意识。在放空操作时,万不可将阀门在短时间内一次性开启过大,开启度最好不要超过阀门公称直径的1/3,并做到小心缓慢泄压。

(2)放空结构设计应尽量避免气流出口处采用90°弯管,可选用120°～135°,以减少流体的横向冲力。考虑到排气时底部承受的弯矩载荷较大,建议选用厚壁钢管。另外为了增加该结构的稳定性,应在设计上考虑整体加固措施,防止排气振动过大。

12 (3)在制造安装时,须严格执行国家有关压力容器的法规和技术标准,严格施工纪律,防止放空管用材错误并消除因焊接而造成的缺陷。

(4)在压力容器日常外观检查及定期内外部检验时,应加强对该部件的安全检查,重点是相应的焊缝及其母材处是否存在表面疲劳裂纹及变形泄漏,一旦发现应及时修复处理。

例13. 西安市“3〃5”液化石油气泄漏燃爆事故

1、概况

1998年3月5日下午6时50分 ,古城西安西郊 ,市煤气公司液化石油气管理所储罐区发生液化石油气泄漏燃爆事故。西安市煤气公司液化石油气管理所储罐区共有16个液化石油气储罐(其中1000m3球罐2个,400m3球罐2个,100m3卧罐10个,残液储罐2个),共可储气3800m3(1900吨),其中3个空罐,实存气1600余吨,另外,储气区内还有7台空槽车。3月5日16时38分,接班的巡线职工检查,发现白茫茫的雾状液化气带着呼啸声从罐区一个400m3容积的11#球罐底部喷出,管理所及时组织内部职工堵漏抢险。16时51分“119报警中心”接到报警电话,16时57分,距离最近的消防中队赶到现场。消防队员与职工一起继续采取被褥浸水冷冻的办法堵漏,用高压水喷射驱散地面液化气、倒罐等措施进行抢修。经过努力,泄漏曾一度得到控制,但因泄漏时间长且量大,漏出的液化石油气迅速扩散,最终还是未能堵住强大的气体,泄漏越来越严重,管理所已被笼罩在白茫茫的液化气中。18时50分发生空间爆炸(第一次爆炸),巨大的火球腾空而起 ,火势由北向南蔓延整个罐区,造成参加现场抢险的消防官兵和煤气公司职工中,11人当场牺牲(其中消防官兵7),受伤的31人中有一人因伤势过重,于3月8日逝于医院。市委、市政府于18时55分接到报告后,市领导立即赶赴现场指挥抢险。随后省委、省政府领导闻讯后也赶赴现场,省市领导在现场组成了抢救指挥部。19时25分,11 #球罐(400m3)发生爆炸(第二次爆炸),20时,附近的12#球罐(400m3)发生爆炸(第三次爆炸),烈焰冲上50多米的高空,引发邻近三台100m3卧罐安全阀排放、着火燃烧。3月6日约6时,火势和险情得到基本控制。在此期间,抢险指挥部迅速调集全市公安干警、武警、交警、消防队员、特警及民兵3300余人。省市13家医疗部门出动救护车56辆、医护人员200余名,同时来自宝鸡、咸阳、渭南、铜川等地消防部队的49辆消防车及200余名官兵也赶赴现场增援。此次燃爆事故烧毁400m3球罐2台、100

13 m3卧罐4台,燃损槽车7辆 ,炸毁配电室、水泵房等建筑物 ,直接经济损失477万多元。

针对11 #液化石油气球罐底部泄漏的情况,调查组除查询目击者所能提供的信息之外,还对球罐的设计、选材、制造、安装、监检、使用管理、定期检验等进行专项调查,同时对11#球罐液化石油气泄漏部位及其原因进行了观察、分析。

2、泄漏现场勘察情况

根据有关资料、目击者的证词及事故情况介绍 ,对11#球罐事故现场进行了勘察。现场发现因支柱烧塌,球罐朝东偏北方向倾倒。上温带北部有一条较宽的径向裂口,罐体底部的接管断裂,液相管及排污管均已扭曲变形,部分被压在罐体下面;排污阀、液相阀已与其管道断开,散落在原球罐位臵下方。

3、断口与阀门观察结果

1) 球罐底部排污管接头断口和液相管接头断口属事故过程中发生断裂时形成的断口,均有焊缝热影响区沿熔合线开裂,呈现瞬时断裂的剪切形貌特征,此处不可能出现裂纹缓慢扩展、长时间泄漏的情况。

2) 排污阀下部铸件断口是铸态平断口体,属事故过程发生的脆性断裂,加之排污阀处于关闭状态,同样此处不可能发生长时间泄漏。

3) 排污阀与接管法兰密封情况观察。排污阀外形基本完整,阀体没有烧灼痕迹,外表面是一般铁锈颜色,球阀处于关闭状态。

(1)将法兰紧固螺栓卸下后观察,排污阀上法兰密封面与密封垫片下表面之间大部分贴合紧密;而方位正南,弧长约为60mm的扇区范围内,却贴合不紧,相应在上法兰密封面上可见金属光泽,密封垫片下表面光滑,因安装时由法兰密封槽造成的凸棱清晰可见,无损坏迹象。另外 ,接管法兰密封面与密封垫片上表面之间在上述方位的扇区上也观察到同样现象,即接管法兰密封面与密封垫片上表面之间有弧长60mm的扇区无贴合,在未贴合处,密封面显得更光亮(金属光泽),密封垫片更光滑。这些密封未贴合的部位,为液化石油气泄漏提供条件和可能性。

14 (2)排污阀与下接管法兰密封情况观察,其密封垫片完整且已烧粘在接管法兰密封面上,贴合情况好,说明密封性正常。球阀呈关闭状态。与排污阀下部连接的管段基本完好 ,仍保存部分保温层。

4) 液相阀密封情况观察

液相阀呈开启状态,经历过高温烧灼,其外形已扭曲变形。液相阀上法兰密封垫片内外边缘皱折翘起且完好,经过烧灼并粘结在上法兰密封面上,表明密封性良好。液相阀下法兰的密封垫片内也缘皱折翘起且完好,与法兰密封面粘结紧密,并烧成灰壳,说明密封性能好。

4、泄漏原因技术分析与结论

1) 从排污阀外形基本完好及外表面颜色,可判断此阀未经受严重烧灼;而液相阀已扭曲变形,纯属经历严重高温烧灼、碰撞所致。液化石油气液相泄漏时出现吸热汽化现象,阀体要降温,排污阀及相连的法兰盘在火场中仍能保持一般铁锈颜色系自身泄漏的必然结果。

2)排污阀上法兰密封垫片上、下表面与接管法兰、上法兰密封面均在同一方位存在无贴合部位(密封垫片上表面未贴合情况尤为严重),且未贴合面积大致相同,具备泄漏的必要条件。

3)发生液化石油气泄漏的无贴合部位,处于正南向,正对着液相阀(位于排污阀南边)下部连接管段炸开严重烧灼的位臵(朝北偏东方向),液化石油气喷射处着火就形成液相阀及其下部接管严重烧灼的火源环境 ,与目击者程英利的“漏气方位在南边”、“喷向南边的”证词等相符。

4)排污阀上法兰密封垫片距地约650mm ,表明泄漏位臵与抢修工人陶伟证词“由膝盖以上至大腿77公分处冻伤,有明显的冻伤红肿,膝盖以下没有冻伤”相近。

综上所述,排污阀上法兰密封垫片由于长期运行导致的受力不均匀,使得与法兰密封面不能完全贴合,局部丧失密封功能(失效),从而引导液化石油气泄漏。

5、建议

15 密封垫片物理性能退化,与球罐连接的阀体、管道处于悬挂状态,以及阀体开、关操作的周期性冲击、震动都会造成法兰密封面各部位及螺栓受力状态变化 ,为此建议: 1)改进法兰密封面、密封垫片结构; 2)定期更换法兰密封垫片并检查紧固螺栓表面裂纹; 3)注意球罐底部管道等附件的相对稳定性; 4)避免周期性冲击、震动。

例14. 2016年8月17日17时48分左右，淄博市桓台县山东东岳氟硅材料有限公司氯甲烷一车间，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生的原因是：带压堵漏过程中，堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，含有氯化氢、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物质的气体迅速外泄，导致中毒事故发生。

例15. 2016年8月22日19时50分左右，滨州市滨城区山东滨化东瑞化工有限责任公司厂区内，一辆运输罐车在进行二氯丙烷装车作业时发生泄漏中毒事故。经初步分析，事故发生的直接原因是：操作人员未打开罐车气相排空管，错将罐车的进料管(液相)当做排空管接入排空系统，致使进料时罐车内的空气无法排出，充装进的二氯丙烷压缩罐车内气相空间致使压力增大，当拆卸快装接头时，罐车内的二氯丙烷在气相空间压力作用下向外喷出。现场人员在未佩戴防护用具的情况下进行处臵导致中毒，造成1人死亡，3人受伤。

例16. 2016年8月26日5时50分左右，德州市临邑县山东天安化工股份有限公司氯甲酸酯装臵车间，在维修赶光釜放料管时发生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故发生的原因是：发现赶光釜放料管处有微量泄露时，操作工未佩戴安全防护用品，违规拔出放料软管，残留的氯甲酸正丙酯溅至操作工面部，导致中毒事故发生。

16 例17. 1994年4月8日13时30分左右，平圩发电厂燃料分场2号运转站底部11m处，由厂检修队承包更换落煤管。此时，在3号A落煤管平台上切割螺丝的一名检修工闻到一股烟味，经检查发现正在焊接的3号B落煤管口下方的皮带着火，并在蔓延，马上喊其他检修工一起救火。此时工作负责人赶到，一边报警一边救火。1h后大火被全部扑灭。

事故原因：高温焊渣溅落在可燃的皮带上，致使皮带着火，造成火灾。是一起违章作业的责任事故。

暴露出的问题 ：

1、工作人员安全意识淡薄，在皮带上进行焊接作业，未采取有效安全措施。

2、防火制度不落实，监督检查不到位，作业有随意性，违章作业。

3、单位对外包工程在安全管理上有以包代管现象，违反了上级关于对外包 工程安全管理方面的要求。

4、消防设施存在数量不足，性能不完善的问题。

例18. 2016年4月3日20时左右，联化科技(德州)有限公司一期厂区东北区域的环保废水装臵发生爆炸，事故造成2人死亡，5人受伤。经初步调查，事故原因为企业的环保污水处理设备(蒸发干燥器)在废水蒸干过程中，其残渣中有可能存在热敏物料，温度持续升高发生爆炸。

例19. 2010年4月8日16:30左右，某公司二分厂高温胶岗位1号线脱水真空度下降，班长A先生立即赶向现场处理，发现泵内因DMC有少量结晶，需要用蒸汽加热吹扫疏通物料。A先生抓住蒸汽软管，打开蒸汽阀门，当用蒸汽软管甩头对着真空泵吹扫时，软管前端用10号铁丝捆扎的钢管忽然脱落，铁丝挂住了A先生的工作服口袋，软管管口蒸汽对着其腰部吹扫，造成腰部及背部12%面积烫伤，其中5%面积为深2度，4%面积为浅2度。

促成因素：

1、真空泵没有蒸汽伴热管，造成物料结晶，堵塞管道。

2、没有使用金属喉码捆扎软头甩头，只使用铁丝造成软管与金属钢管捆扎不牢固。 根本原因：缺乏蒸汽软管连接方式的管理规定。

采取的措施：

1、高温高压、有毒有害的物料，杜绝用铁丝联接捆扎软管，均使用金属喉码上螺丝固定。

2、真空泵前、后管道加蒸汽伴热，防止物料结晶。

例20. 2007年4月26日上午8时40分，山东省青岛市恒源化工有限公司苯胺厂维修车间主任联系罐区班班长要求办理动火证，动火地点是混酸罐区，作业内容是混酸配管。上午8时10分，罐区班班长在填写了动火日期及动火部位后转交给一操作工，要该操作工联系进行化验动火分析。8时35分，罐区班班长电话联系恒源公司安全处专职安全员签字批准动火，在有关人员签字后，罐区班班长将动火证交于维修车间主任。此时已有一名电焊工和一名维修工爬上2#废酸罐罐顶，维修车间主任拿到动火证后也立即爬上2#废酸罐罐顶。罐区班班长则站在该罐东侧5米左右处进行现场监护， 5分钟后发生爆炸。1人当场死亡，另有2人因伤势过重于当天下午4时左右抢救无效死亡。

事故原因：

1.违章作业是事故发生的直接原因。本次作业动火票所指定的作业内容和动火部位含糊不清，是否进行了动火分析还不确定，取样点在哪里、谁取的样和要求分析的项目不明确，动火票没有关键的可燃成份的含量指标，各审批人员在既未到现场落实具体作业内容，也未落实具体安全措施的情况下，就擅自在动火证上签字。

2.专职安全管理人员、化验员、现场操作工安全技术素质低，也是事故发生的重要原因。

第四篇：学校安全事故典型案例

一、教育教学活动安全 案例一:

教师对违反课堂纪律的学生要耐心 在2002年10月的某一天，某校中学生何某趁陈老师上课在黑板板书之机，偷偷地在下面抽烟。老师发现之后，便叫何某交出烟来，但何某再三否认抽了烟。于是，陈老师怒气冲冲地骂了他一顿，并打了他两个耳光，恰好是打在何某的左耳上，致使何某左耳失聪。后来，陈老师赔偿了该同学的经济损失。 【分析】

在此案例中，陈老师面对课堂突发事件，应冷静处理，调查了解情况，以正面教育为主，讲清道理，使学生知错改错，而不能凭一时冲动体罚学生。因为我国《未成年人保护法》规定：“学校、幼儿园的教职员应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年学生和儿童实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。”陈老师打了何某两个耳光致使其左耳失聪的行为，违反了《未成年人保护法》的有关规定，侵犯了学生的身体健康权。所以，陈老师的行为是一种违法行为，学校应承担全部责任。陈老师体罚何某造成何某失聪，法医将根据何某失聪程度鉴定何某伤残等级：轻微伤、轻伤、重伤。如属轻微伤，陈的行为属一般违法行为，不构成犯罪;如属轻伤或重伤，陈的行为构成故意伤害罪。根据《刑法》第234条规定，故意伤害他人身体的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致重伤的，处3年以上10年以下有期徒刑。如属轻伤，加害人与受害人可以和解，受害人不向法院起诉的，不追究刑事责任;如属重伤，无论受害人是否向司法机关控告，司法机关将追究加害人的刑事责任。

2、教师教育学生应和颜悦色，以免发生师生冲突

2002年12月某日下午，某中学的高一年级某班学生在第6节课的上课铃响之后，陆陆续续地只有20位左右的学生到了运动场上集合。体育教师黄某面对这种情况，就叫体育委员回教室通知没到的学生来上课。同时，他又吩咐几位班干部去学校体育室扛抬棉垫以及其他用来跳高的工具。剩余的学生便在教师的默许下在运动场上自由活动。几分钟过后，在教室里被体育委员叫来的学生和拿体育用具的学生都到了运动场。黄某便吹哨子集合，在其周边的学生已缓慢集合成队，但仍有一位学生在远处的沙池边上跳远。黄某用力吹了几下哨子，那位学生(某甲)才小跑过来。在某甲快要站回队伍时，黄某喝道：“站住!”并用眼神狠狠地盯着某甲。过一会儿，黄某问道：“你没听到老师吹哨子吗?为什么还慢慢地、大摇大摆地过来?”某甲没回答，并用眼睛盯着黄某。黄某一看，火气就来了，拿着笔的右手一巴掌过去，“叭”地掴了一下某甲。某甲双手捂住左眼角弯下身子，突然，又直起身体，冲向黄某并抓住黄某的上衣，于是两人扭打起来。旁边的学生见状，迅速上前把他们两个拉开。某甲转而离开操场去学校小卖部(商店)打电话通知其家长，继而又回到运动场，见黄某在训学生，便从路边拿上一块小砖头，快速走向黄某，将到时，举起砖头用力砸向黄某。黄某见状，迅速侧身一闪，迅即抓住某甲的手，两人又扭打起来。旁边的学生又一轰而上，拖开两人。但这时黄某已怒极，奋力挣脱学生们的拖拉，向某甲猛打，学生们拼力拉开两人，打架结束。

黄某的上衣被撕破，背后有两处伤痕;某甲左眼角黑肿有瘀血，左腿上有两处瘀血。

某甲的家长来到学校后将某甲带往医院检查，院方要求住院观察3天，诊断结果是有轻微脑震荡。某甲的家长要求黄某赔礼道歉并赔偿住院费和营养费。学校没有处分老师黄某，但支付了某甲的住院费和医疗费，并对某甲作出了记过一次的处分。第二学期，某甲自动退学。 【分析】

《教师法》第35条规定：“侮辱、殴打教师的，根据不同情况，分别给予行政处分或者行政处罚;造成损害的，责令赔偿损失;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”某甲殴打教师是错误的，应赔偿教师黄某的损失。教师黄某对待某甲的态度和先动手打人是不对的，是违反《教师法》的规定的，也是引发这次事件的主要原因之一。因为对学生坚持正面教育，是所有教育工作者必须遵循的一条重要的教育原则。对于有缺点、有错误的学生，要深入了解情况，具体分析原因，满腔热情地做好他们的思想转化工作。对于极个别屡教不改、错误性质严重、需要给予纪律处分的学生，也要进行耐心细致的说服教育工作，以理服人，不能采用简单粗暴和压服的办法，更不得体罚和变相体罚学生。《教师法》也规定了教师不得体罚或者变相体罚学生。对于体罚或者变相体罚学生的教师，所在学校、其他教育机构或教育行政部门，必须及时进行批评教育，帮助他们认识和改正错误，并视情节给予行政处分或者解聘。对于情节极为恶劣，构成犯罪的，要依照《刑法》的规定追究刑事责任。

3、高中生打架不满学校处理,杀死同学刺伤老师

2004年9月27日清晨，同江市某中学发生血案，一名学生被捅死在学校，一名老师被捅成重伤。8小时后，畏罪潜逃的犯罪嫌疑人小翔被抓获。日前，小翔已被同江市检察院批准逮捕。与人争吵引来一顿拳脚小翔是同江市某中学高中二年级的学生，案发时不满18周岁。9月23日中午休息时间，小翔和同学石某来到同江市新一族游戏厅，同江市某小学学生小玉不慎将小翔眼镜碰掉，二人发生争吵。游戏之后，小翔返回学校。在途中，受了委屈的小玉领着七八个小孩追上来，要打小翔，小翔就把小玉拽过来打了他一个嘴巴子，后被同学拉开。 小玉的父亲知道此事后就领着小玉到小翔所在的中学为儿子讨公道，教务处主任玉华告诉他们等放学时在校门口认一认是谁。下午放学时，小翔遇到了在校门口等候他的小玉及其父亲等人。双方发生争吵，小玉和父亲对小翔拳打脚踢，这时小玉读高中的表哥徐某赶到，也参加到打人的队伍中，小翔被打得鼻青脸肿。

被打心中不满报仇杀人

第二天，小翔买了一把刀带在身上。9月25日，小翔到学校找到教务处主任玉华老师，要向其说明情况，玉华老师让其写出事情经过，并告诉其等候处理。这时小翔心里产生不满情绪，“自己挨打了，还要挨处分，这太不公平了。”遂产生报复心理。 小翔从教务处出来，拿着刀来到北面教学楼，把参与打他的高中三年级的徐某骗出，连捅三刀，致徐某倒地死亡。事发后，小翔又跑到教务处把玉华老师骗出去，说自己的家长来了，当玉华老师走到门口时，小翔向其连剌两刀，由于旁边有人前来制止，小翔携刀逃跑，玉华老师被刺成重伤。

性格缺陷是犯罪主因

同江市检察院在受理此案时发现，9月23日小翔被打后，他回到家后其父亲曾问起过事情的原因，他向父亲说他要报仇，父亲只是劝他说：“冤冤相报何时了。”同时，同江市检察院调查发现，小翔童年丧母，从小就养成了孤癖的性格。他不但性格内向，而且不善与人交流。在父亲又给其找了继母后，更加重了他的心理扭曲，他对自己的家感到了不适应，致使小翔看问题比较偏激。考上高中后，小翔对学习不感兴趣，经常出没于网吧、游戏厅。对于家长的教育他总是不屑听取。长此以往，他与父亲的交流障碍更深了，在父亲的眼里他是一个有精神障碍的孩子。

同江市检察院的办案人员认为，这起血案是完全可以避免的，但是因为家长、学校在处理问题时方法不当，没能及时引导孩子如何行事，这是悲剧的根源。学生的家长以及学校都应该妥善做好孩子心理健康教育，让孩子正确地认识问题，处理问题。(因涉及个人隐私，以上人名均为化名。)

二、交通安全

1沁源县第二中学学生被撞案

2005年11月14早晨5点40分，沁源县第二中学组织全校初

二、初三13个班的900多名学生来到汾屯公路上跑操，学生们跑到汾屯公路118公里+206米处，在公路上调头返回。前面12个班都调头返回去了，尾随其后的初三121班转弯时，一辆车号为晋D13513的东风带挂大货车像疯了一般突然碾压过来，在一片惊呼和惨叫声中，学生们纷纷倒地。东风带挂车“扫”倒一大片学生后，撞断路边的大树又驶上公路斜横在路上才停了下来。当场有18人死亡，21人受伤，其中32岁的班主任老师姜华也在此次事故中丧生。死亡学生中，年龄最大的18岁，最小的15岁。

晋D13513东风带挂车为黎城县东阳关镇长宁村李孝波驾驶，准备从黎城县到沁源马军峪煤矿拉煤，拉煤车为空车，肇事的两名司机在事故中没有受伤。

[预防与对策]

这起特大交通安全事故给师生的生命安全和健康造成了重大的伤害。为了吸取这起特大交通事故的沉痛教训，保证在学校体育工作中师生的安全与健康，各级教育行政部门和学校必须采取切实有效的措施杜绝此类事故隐患：

一、学校开展一切体育活动的目的，都是为了促进学生的身心健康发展，在体育活动过程中首先要高度重视学生的生命安全，要切实树立健康第一的指导思想，各级教育行政部门和各级各类学校要立即开展一次学校体育工作安全隐患大检查，彻底消除隐患，防患于未然。

二、城镇学校的早操、跑步等体育活动要尽量安排在校园内进行，严禁学校组织学生在主要街道和交通要道上进行集体跑步等体育活动。农村学校如确因体育场地欠缺，只能安排在校园外开展体育活动的，可以组织在附近的安全场所内进行，应避开交通要道，要选择适宜的路线确保学生的生命安全。

三、学校开展大型体育活动以及其他大型学生活动，必须经过主要街道和交通要道的，应事先征得公安交通管理部门的同意和支持，采取必要的安全防护措施。

四、学校对体育活动时间要合理安排，校内活动场地不足的，要采取错开体育活动时间、开展不同形式的活动内容等措施，寄宿制学校要合理安排早操时间。

五、学校要加强学生上学、下学交通安全的教育，切实增强学生的交通安全意识，教育学生严格遵守交通规则，防止交通安全事故的发生。

六、请各地教育行政部门根据本通知要求立即制订出因地制宜、切实可行的实施意见和措施，并将落实情况上报我部。

三、教学设施设备安全 拥挤踩踏事故

最近一个时期因教学设施问题而引发的伤害事故时有发生，内蒙古风镇、江西、四川都因楼道狭窄、灯光昏暗发生踩踏事故，重点是各学校楼梯、走廊、护栏存在问题等。学生集体活动上下楼进行巡查和疏散，以确保学生不会出现拥挤、踩踏事故。

要定期检查学校的楼梯、走廊、护栏的设计和体育设施、教具是否符合安全要求;楼道、走廊及其他通道是否安全通畅。

各类学校要从学生实际出发，放学时要适当错开时间，避免学生拥挤。目前，一些学校放学时间错开，学生放学由班主任统一带队，并护送至校门前。要教育孩子在学校上下楼梯时不要拥挤、打闹、追逐。

办法对这类事故也做出了明确的规定：

第十八条 学校应当建立校内安全定期检查制度和危房报告制度，按照国家有关规定安排对学校建筑物、构筑物、设备、设施进行安全检查、检验;发现存在安全隐患的，应当停止使用，及时维修或者更换;维修、更换前应当采取必要的防护措施或者设置警示标志。学校无力解决或者无法排除的重大安全隐患，应当及时书面报告主管部门和其他相关部门。

学校应当在校内高地、水池、楼梯等易发生危险的地方设置警示标志或者采取防护设施。(字幕)

第三十二条 学生在教学楼进行教学活动和晚自习时，学校应当合理安排学生疏散时间和楼道上下顺序，同时安排人员巡查，防止发生拥挤踩踏伤害事故。 晚自习学生没有离校之前，学校应当有负责人和教师值班、巡查。 几起重大的踩踏案件都是由于拥挤、设备设施不完善造成的，我们看一下下面这个案例：

内蒙古丰镇二中坍塌事故21名学生死亡

2002年，9月23日晚6时50分，内蒙古自治区丰镇市第二中学教学楼发生楼梯护栏坍塌事故，造成21名学生死亡、47名学生受伤。

丰镇市二中是市属重点中学，有初中三个年级19个班，共1563名学生。9月23日，晚自习结束后，1500多名学生从东西两个楼道口，在没有任何照明的条件下，蜂拥下楼。在西楼道接近一楼的最后四五个台阶处，楼梯护栏突然坍塌，前面的学生纷纷扑倒在地，后面的学生看不清，仍然纷纷往前拥挤，酿成事故。 事件发生后第17天，丰镇市纪委、监察局对相关责任人作出处理：给予丰镇市教育局局长孙伟党内严重警告、行政撤职处分，丰镇市教育局副局长任润和党内警告、行政降职处分，丰镇市教育局党委书记、副局长彭泽民党内严重警告处分，丰镇市教育局副局长霍艳君党内警告处分。

丰镇市二中校长樊启、副校长邢志强、总务主任弋育分别受到开除党籍、开除公职处分;副校长康连锁、政教处主任贾世明受到留党察看两年、行政撤职处分;安全保卫处主任吕全有受到开除公职处分。另据公安机关调查认定，樊启、邢志强、贾世民、吕全有因涉嫌重大事故渎职等罪，被检察机关正式批捕。分别给予丰镇市委副书记米继文、副市长杨鸿钧党内严重警告处分。

事故原因已基本查明，这次学生伤亡事故的主要原因是，学校管理混乱，尤其是安全管理不落实。

事故发生地的楼梯12盏灯1盏没有灯泡，11盏不亮。事故发生当天下午17时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，结果在当天18时50分就发生惨剧。丰镇二中严重忽视安全管理。在当天没有照明的条件下，如果学校安排两个老师在楼梯口值班，疏导放学的19个班级的学生或者组织学生分期分批走出楼道，也不至于酿成特大伤亡事故。

丰镇二中违反国家规定，擅自延长一个课时为学生补课，造成新学期的第一天补课结束就形成了这样的惨剧。校长樊启严重渎职，在事故发生的当天，校长应该带班却不在岗。他与教委、本校和其它学校的18位老师，在丰镇市春江饭店喝酒。

事故发生后，学校老师给他打电话说学校发生重大事故，要求他立即返校，他却安排与其一同喝酒的副校长回去先看看，自己仍在喝酒。直到副校长返回学校，看到惨不忍睹的场面后再次给他打电话，他才赶到学校。

丰镇二中去年9月落成使用的新教学大楼，建筑面积5370平方米，其中一层为商业门市房，二层三层为教室、办公室和学生宿舍(120名学生住宿)，全楼共有东西两个宽3米3的楼道出口。按照设计容量，全楼只能容纳800多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了1509名，严重超员造成不堪设想的后果。

按照图纸设计，丰镇二中的教学楼楼梯护栏应该为直径为16毫米的一级圆钢，但技术监督部门怀疑，实际使用的钢筋强度不够，已经送往呼和浩特市进行质量检测，结果将在明天下午公布。另外，学校在这座教学楼未经验收的情况下，就投入了使用。

根据上述事实，公安机关依法对丰镇二中校长樊启、副校长邢志强、政教室主任贾四民、生活安全保卫老师吕全有、内蒙古第三建筑公司38项目部负责人马雁实行了刑事拘留，同时对丰镇二中前任校长胡增雨依法实行监控。

我们分析一下这一事故

这次踩踏事故的起因确实是因为学生搞恶作剧，引起大家的恐慌而发生的。但是情况并不是这么简单。而是教学楼里的灯非常昏暗，照明不好，才导致学生们拥挤之后看不清情况，造成按照设计容量，全楼只能容纳800多名师生，但丰镇二中违规扩编，使在校学生人数增加到了1509名，严重超员造成不堪设想的后果。严重的踩踏事故。

事故发生地的楼梯12盏灯1盏没有灯泡，11盏不亮。事故发生当天下午17时，有老师向校长反映灯泡照明问题，校长以“管理灯泡人员不在”为由，没有及时处理潜在的安全隐患，其实他们也意识到了危险，但是这么多年从来没出过什么事故，所以也就一直没有着手解决。

但是如果当时能有老师在场维持秩序，也不会导致那么严重的后果。按照规定，学生上晚自习必须要有教师陪同。

这个事故发生的原因有几大因素，一是学校校长安全意识薄弱、二是学校管理缺位、三是防范措施不利。

校方承认他们的管理确实存在着漏洞，事发后他们已经采取了相关的措施，对在校的学生进行了安全教育和心里咨询，教育他们养成良好的行为习惯。同时，学校在上下楼楼道都安排专门的老师负责疏通，还安上了一些警示牌警示标语。 在这个事件中有21个学生失去性命，应该说校园安全是这几年来一直在说的一个话题，而且校园安全似乎包含着方方面面，学生在学校里所有可能受到伤害的地方，都是学校应该注意的地方。

作为学校来讲，学校的安全工作是由谁来负责?

1、校长负责制

从学校本身来说，安全事故必须由校长直接来抓，这是保障和基础。

2、教师参与 另外，这项工作要让每个老师都意识到，他的安全保卫的细节工作是由每个老师来完成的。

3、对学生的安全教育要放到细节当中去。

关于在学校里发生的安全事件，作为学校包括教育主管部门要承担行政责任，有的人会被免职，其次学校承担民事赔偿的责任。但最关键的是要对学生进行安全教育。

4、消防安全

俗话说水火无情，学校要做到防“火”于未然，《办法》规定：

第十九条学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。

第二十条学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。

第三十四条学校不得将场地出租给他人从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营活动。

第四十条学校应当针对不同课程实验课的特点与要求，对学生进行实验用品的防毒、防爆、防辐射、防污染等的安全防护教育。

学校应当对学生进行用水、用电的安全教育，对寄宿学生进行防火、防盗和人身防护等方面的安全教育。

第五十六条校园内发生火灾、食物中毒、重大治安等突发安全事故以及自然灾害时，学校应当启动应急预案，及时组织教职工参与抢险、救助和防护，保障学生身体健康和人身、财产安全。

我们看一下这个案例

2006年6月6某市第三高中发生火灾。由于起火房屋为土木结构旧房，过火较快，扑救工作难度较大，至次日3时大火才被扑灭，从火场中救出100多名学生。大火将住在该校同一宿舍内的6名男生烧死，烧毁面积约500平方米的学生宿舍10间。起火原因是住在下铺的一名同学夜间点蜡烛看书，睡着后点燃床铺引发火灾。

消防管理是校园安全的首要问题。由于人员大量集中，校园里用电、用火频繁，因此，校园消防安全工作尤其重要。然而，近几年由于对校园消防安全工作重视不够，教师、学生缺乏必要的防火、灭火和火灾自救知识，一些学校消防管理机制不健全，极易引发火灾。 学校是集教学、住宿、餐饮、理化实验、电教等多功能服务为一体的场所，一些学校的教师、学生在取暖、做饭、做实验时随意乱拉乱接电线，在宿舍内使用电热器具，造成学校用电负荷增大，很容易使电线接头短路;一些学校的学生宿舍用易燃材料吊顶，且烟囱距吊顶近，火灾隐患十分突出;一些学校的住宿学生用蜡烛照明或在卧室吸烟、使用蚊香，随时都可引发火灾。解决此类问题需要设立校园安全预案制度，包括“警之于先，察之于后”两个体系，而前者又是预案制度的核心。

校园消防安全需要政府、社会、家庭和学校“四位一体”共管。近几年来，教育部门在开展校园消防安全方面做了很多工作，有的学校制定了防火制度，有的落实了层层消防安全责任制，但对学生的消防安全教育依然比较薄弱。 根据相关统计，80%的火灾都是人为因素造成的，如缺乏安全用火、用电知识等等。因此，加强培养公民的消防安全意识至关重要。学生掌握消防安全知识不仅关系到其一生的安全，也关乎公民整体素质的提高。只有从小培养消防安全意识，才能从根本上预防灾难的发生。

消防安全知识应该作为中小学和幼儿园的课堂教学内容。除此之外，学校可以定期组织逃生自救演习，制定实际可行的预案，万一发生火灾也能不慌不乱。我国现有的3000多个消防站都是免费向中小学和幼儿园开放的，学校可以组织孩子们走进消防站，获取更直观的消防知识。

[预防与对策]

学校应当落实消防安全制度和消防工作责任制，对于政府保障配备的消防设施和器材加强日常维护，保证其能够有效使用，并设置消防安全标志，保证疏散通道、安全出口和消防车通道畅通。

学校应当建立用水、用电、用气等相关设施设备的安全管理制度，定期进行检查或者按照规定接受有关主管部门的定期检查，发现老化或者损毁的，及时进行维修或者更换。学校应当制定应急预案。

第五节、饮食卫生安全

病从口入，学校食堂就餐人数多，中小学生判断能力差，有些学校食堂存在无卫生许可证、从业人员无健康体检证明、食堂后厨工艺流程不合理、环境卫生差等问题，学校食物中毒事件的发生严重影响学生的身心健康，要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生(包括饮水)肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。 学校要以多种形式对广大师生开展食品卫生、预防食物中毒和肠道传染病知识的宣传教育，农村中小学要注意教育学生不喝生水、不摘食野果(菜)不买街头无证小贩的饮(食)品等，增强学生的自我保护意识和能力。 教育行政部门和学校要强化报告意识。发生学校食物中毒等突发公共卫生事件后，必须按要求立即向当地疾病控制部门报告，并逐级报告上级教育行政部门。对隐瞒实情不上报者，要按照有关规定进行责任追究。

第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。

第二十三条学校应当按照国家有关规定配备具有从业资格的专职医务(保健)人员或者兼职卫生保健教师，购置必需的急救器材和药品，保障对学生常见病的治疗，并负责学校传染病疫情及其他突发公共卫生事件的报告。有条件的学校，应当设立卫生(保健)室。

1、中毒学生赔偿案

2004年9月22日，对于三河市第二中学来说，是一个黑色的日子。这天下午六点多钟，结束军训的学生来到学校第二食堂吃晚饭。大约半个小时后，几十名学生纷纷出现头晕、恶心、呕吐，有的学生倒在了食堂地上。9月24日，河北省疾病控制中心检测出中毒学生的呕吐物中含有“毒鼠强”成分。

中毒事件发生的第二天，三河市公安局侦查后发现，制造此次中毒事件的是三河二中食堂原管理员于海旺，他因怀疑学校膳食科主任刘某背后向校领导说他的坏话，致使他被调离膳食科，对刘某怀恨在心，遂在饭菜中投毒，以报复刘某。2004年9月，于海旺被依法逮捕。2005年4月底，廊坊市中级人民法院开庭审理了此案，目前尚未宣判。2005年11月中旬，46名中毒学生已全部出院，重返校园。

谁来承担责任

46名中毒学生出院后，大多数出现了视力下降、记忆力减退的现象。“孩子们老是跟我们说，头晕，看一会儿书头就痛，眼睛模糊，中毒后做血透的腿经常痛。”46名学生中毒后，多人在医院做了腿部血液透析。

2004年11月21日，中毒学生的家长们向三河市政府、三河市教育局提出，三河二中对中毒事件负有管理失职的责任，应该承担中毒学生的经济赔偿和精神赔偿，并对中毒学生今后的生活作出明确承诺。

但三河市教育局的书面答复认为，根据教育部《学生伤害事故处理办法》第十四条规定，于海旺的投毒行为属于个人故意犯罪，应当承担全部责任，学校没有责任，投毒行为致使部分学生人身受到损害，其责任不应该由学校承担，应该由于海旺个人承担。对于中毒学生今后的治疗问题，市教育局的答复是，对有鉴定资格和权力的医疗机构、鉴定机构出具有效鉴定证明，确属因中毒引发后遗症的学生，可以随时享受免费治疗，直至痊愈。 家长们认为，“孩子们是在学校开办的食堂中毒的，如果学校管理真的无懈可击，于海旺怎能把毒药放在饭菜里?”“于海旺仅是学校的一个普通员工，根本没有能力赔偿，市教育局是在推卸责任。”

最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释中规定，对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，应当承担与其过错相应的赔偿责任。

“因此，教育部《学生伤害事故处理办法》并不能作为处理本案的法律依据。三河二中对中毒学生负有责任是毋庸置疑的。本案中被害人因经济损失而要求的赔偿不是主要的，重要的是要求精神赔偿。”

《中小学幼儿园安全管理办法》规定：

第二十一条学校应当严格执行《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》、《餐饮业和学生集体用餐配送单位卫生规范》，严格遵守卫生操作规范。建立食堂物资定点采购和索证、登记制度与饭菜留验和记录制度，检查饮用水的卫生安全状况，保障师生饮食卫生安全。

2、吉林6362名学生饮用豆奶集体中毒赔偿案

3、哈尔滨一中学200多学生食物中毒 [预防与对策]

要采取有效措施，加强学校食品卫生工作。教育行政部门和学校领导要以对学生健康高度负责的精神，牢固树立“健康第一”的指导思想，切实加强对学校食品卫生安全工作的领导，完善并落实学校食品卫生安全工作责任制，确保食品卫生安全工作警钟长鸣，常抓不懈。要把学校食品卫生(包括饮水)肠道传染病防控工作作为开学初的重点工作，要按照食品卫生有关法规文件要求，层层落实责任目标，强化管理，特别要落实学校食品卫生安全校长责任制、食物中毒责任追究等各项制度。

第五篇：生产安全事故典型案例(2014年)

生产安全亊敀具型案例汇编

(2014年)

沭阳县安全生产委员会办公室编印

2014年5月

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前

言

近年来，县委、县政府认真贯彻落实中央、省、市兲于加强安全生产工作的一系列决策部署，坓持科学収展、安全収展理念，以深入扎实开展“安全生产年”活动为载体，以“双降”、“双控”、“一杜绝”为目标，以强化措施，落实责仸，创新监管为丽措，扎实开展安全生产专项整治、“打非治远”、企业安全生产标准建设、安全文化示范创建、隐患排查体系建设、职业卫生基础创建、安全教育培训等重点工作，着力觃范安全生产经营建设秩序，着力抓好安全生产隐患排查治理。积枀开展“安全生产月”活动，着力提升全民安全素质。严栺亊敀挂牌督办查处，着力强化目标管理责仸。在各方面的共同努力下，亊敀起数和死亡人数逐年实现“双下降”，全县安全生产形势持续稳定好转。

但是，由于我县经济社会正处于高速収展的转型期，目前的安全生产形势依然严峻，生产安全亊敀时有収生的状冴还没有得到根本扭转。只有牢牢守住収展不能以牺牲人的生命为代价这条“红线”，迚一步强化安全生产责仸，加强监管，吸叐亊敀教训，安全生产形势才能保持持续好转的情态。古人讲：“前亊不忘，后亊乊师”、“前亊昭昭，足为明戒”，正是此理。

为迚一步吸叐亊敀教训，防范生产安全亊敀，值2014年度全县“安全生产月”活动乊际，县“安全生产月”活动组织委员会办公室组织编写了这本《具型生产安全亊敀案例汇编》，收彔了2013年全国及我县収生的具型亊敀案例，作为全县广大干群及企业仍业人员开展生产安全亊敀反思大讨论警示教育活动的素材。

这些具型亊敀案例，其有较高的参考借鉴价值。希望各乡镇、各部门及各企亊业单位认真组织对亊敀案例迚行学习剖析，广泛开展亊敀反思大讨论活动，让发教育者看到安全监管责仸不落实、安全隐患排查不到位、企业员工个人行为不安全、机器设备状态不安全等给安全生产造成的严重后果;同时，要能够通过这些血的教训，丽一反三，警钟长鸣，切实加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，确保人民群众生命财产安全，为建设安全和谐的沭阳而不懈努力。

县安委办 2014年5月13日

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目 彔

亊敀案例1：

江阴市华燕石化机械裃备有限公司“1•27”死亡亊敀…………………………第4页

亊敀案例事：

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6•3”特别重大火灾爆炸亊敀…………..第7页

亊敀案例三：

赣闽省界附近“7•23”重大道路交通亊敀………………………………………第19页

亊敀案例四：

上海翁牌冷藏实业有限公司“8•31”重大氨泄漏亊敀…………………………第21页

亊敀案例五：

阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区“10•4”一般高处坠落死亡亊敀………..第27页

亊敀案例六：

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大亊敀…………第31页

— 3 — 亊敀案例一：

江阴市华燕石化机械裃备有限公司

“1·27”死亡亊敀

2013年1月27日中午12时50分左右，江阴市华燕石化机械裃备有限公司在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司院内迚行拆除尾气处理器炉时，収生一起高处坠落死亡亊敀，造成1人死亡，直接经济损夰90万元。

★亊敀单位概冴

(一)江阴市华燕石化机械裃备有限公司 成立于1998年5月11日，位于江阴市徐霞客镇马镇工业园金巷上53号，法定代表人华秋収，注册资本1080万元，一般经营项目：常压化工设备、非标设备的安裃、制造、加工;石化裃备配件、压力容器的制造、加工、销售;冷作、钣金;压力管道的设计、安裃等。压力管道GB2(2)GC2级别安裃改造维修许可。

(事)沭阳县金辉化工有限公司

成立于2005年6月28日，位于沭城镇中心化工园区，法定代表人梁金春，注册资本50万元，许可经营项目：甲醛生产、销售。

★亊敀収生经过及抢救情冴

2013年元月27日中午12时50分左右，在沭城镇工业集中区金辉化工有限公司生产场地。江阴市华燕石化机械裃备有限公司四名员工在拆除尾气处理器炉时，因炉底锈蚀严重，当工人田应法(贵州省贵阳市人，38岁)用气割断开与尾气炉体相违接的管道时，炉体収生倾斜，致兵仍炉体顶部坠落发伤，经送至县中医院抢救无敁死亡。目前，死者善后工作已处理宋毕。

★亊敀性质和原因

(一)亊敀性质

经调查，依据《生产安全亊敀报告和调查处理条例》第三条，认定该起亊敀为一般生产安全责仸亊敀。

(事)亊敀直接原因 在拆除尾气处理器炉时，与尾气炉体相违接的管道被气割断开后，炉体収生倾斜，导致工人田应法仍高处坠落发伤死亡。

(三)间接原因

1、江阴市华燕石化机械裃备有限公司

(1)雇佣未叐得特种作业证人员仍亊特种作业。 (2)未对仍业人员迚行安全生产教育和培训。 (3)主要负责人未经安全生产知识培训考核合栺。

2、沭阳县金辉化工有限公司

(1)迚行爆破、吊裃等危险作业，未安排专门人员迚行现场安全管理。

(2)没有与同一作业区域内的生产经营单位签订安全生产管理协— 4 —

议，明确各自的安全生产管理职责和应当采叐的安全措施，幵挃定专职安全生产管理人员迚行安全检查与协调。

★亊敀责仸及处理

(一)亊敀责仸认定

根据亊敀调查情冴和亊敀収生原因分析，按照相兲法律法觃乊觃定，对亊敀责仸认定如下：

1、认定江阴市华燕石化机械裃备有限公司应对本起亊敀负主要责仸。认定依据：

(1)远反了《安全生产法》第事十三条：“生产经营单位的特种操作人员必须按照国家有兲觃定经专门的安全作业培训，叐得特种作业操作资栺证乢，方可上岗就业”。

(2)远反了《安全生产法》第事十一条：“生产经营单位应当对仍业人员迚行安全生产教育和培训……未经安全生产教育和培训合栺的仍业人员，不得上岗作业”。

(3)远反了《安全生产法》第事十条：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须其备与本单位所仍亊的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”。

2、认定沭阳县金辉化工有限公司应对本起亊敀负次要责仸。 认定依据：

(1)远反了《安全生产法》第三十五条：“生产经营单位迚行爆破、吊裃等危险作业，应当安排专门人员迚行现场安全管理，确保操作觃程的遵守和安全措施的落实”。

(2)远反了《安全生产法》第四十条：“两个以上生产经营单位在同一作业区域内迚行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采叐的安全措施，幵挃定专职安全生产管理人员迚行安全检查与协调”。

(事)处理建议

为了迚一步落实企业安全生产主体责仸，使企业仍根本上重视和解决安全生产工作中存在的问题，警示兵他企业，避克类似亊敀的収生。根据亊敀调查情冴，按照相兲法律法觃乊觃定，提出处理建议如下：

1、对主要责仸单位——江阴市华燕石化机械裃备有限公司的处理 依据《生产安全亊敀报告和调查处理条例》第三十七条第一款：“亊敀収生单位对亊敀収生负有责仸的，依照下列觃定处以罚款：

(一)収生一般亊敀的，处10万元以上20万元以下的罚款”乊觃定，结合我县觃范使用自由裁量权的有兲觃定，建议由县安监局给予江阴市华燕石化机械裃备有限公司罚款人民币壹拾肆万元的经济处罚。

2、对次要责仸单位——沭阳县金辉化工有限公司的处理 依据《安全生产法》第八十五条：“生产经营单位有下列行为乊一的，责令限期改正;逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以幵处事万元以上十万元以下的罚款;造成严重后果，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸：

(三)迚行爆破、吊裃等危险作业，未安排专门管理人员迚行现场安全管理的”乊觃定，结合我县觃范使用自由裁量权的有兲觃定，建

— 5 — 议由县安监局给予沭阳县金辉化工有限公司罚款人民币伍万元的经济处罚。

★亊敀教训和防范措施

(一)沭城镇要切实加强对辖区企业的安全监管：

1、沭城镇应认真吸叐本起亊敀教训，要严栺执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人员安全监管“双千工程”(沭政収[2009]11号文件)的相兲要求，全面落实安全责仸。对亊敀负有安全监管责仸相兲人员根据相兲觃定迚行处理，以警示教育他人。

2、要以安全隐患排查整治为重点，充分利用“江苏省安全生产亊敀隐患排查治理信息系统”，实现辖区所有企业信息彔入全覆盖，幵定期督促企业开展安全隐患自查自报，幵对企业的隐患排查整治及上网申报情冴迚行网上巡查、督查，逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的长敁机制。

3、根据国家安监总局文件要求，督促辖区所有企业开展安全生产标准化创建工作，迚一步落实文件精神，推迚安全生产标准化创建工作。

(事)江阴市华燕石化机械裃备有限公司、沭阳县金辉化工有限公司必须切实履行安全生产主体责仸，幵做到以下几点：

1、积枀做好安全生产标准化创建工作，幵长敁按照安全生产标准化要求管理公司安全生产工作。

2、迚一步落实公司安全生产主体责仸，组织和鼓励全体员工结合本职工作查找各类亊敀隐患，对企业存在的各类安全隐患，依据江苏省安全生产亊敀隐患排查体系建设的要求，积枀迚行网上申报，对存在的安全隐患按时整改，对在期限内不能整改到位的要及时上报，幵建立、健全安全生产管理台账，切实保障公司安全生产工作有敁、持续开展。

3、企业负责人及安全生产管理人员按觃定主动到相兲部门迚行培训考核，同时企业要对全体仍业人员开展安全生产教育和培训，提高职工安全防范意识。

4、积枀参与创建安全文化示范企业活动，营造安全生产氛围，强化安全文化建设，为公司生产经营创造良好的安全生产环境。

5、加大安全生产资金投入，按觃定足额提叐安全生产经费，幵在其有较大危险因素的设备设施和场所设立明显的安全警示标志。

6、建立、健全安全生产责仸制，制定安全生产觃章制度和操作觃程，使企业员工有章可循，幵根据公司觃模按觃定设置安全管理机极或者配备专兼职安全管理人员。

7、加强职业卫生健康工作基础建设，落实职业危害防治主体责仸，全面提升公司职业健康工作管理水平，预防、控制、减少和消除职业危害，保障职工健康，维护职工权益。

8、组织制定生产安全亊敀应急救援预案，幵建立救援组织和配备必要的救援器材，定期组织开展演练，确保亊敀収生后能够有敁、快速的迚行亊敀救援，遏制亊敀的迚一步扩大，减少亊敀造成的损夰。

— 6 —

亊敀案例事：

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司 “6·3”特别重大火灾爆炸亊敀

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房収生特别重大火灾爆炸亊敀，共造成121人死亡、76人发伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损夰

1、82亿元。

★亊敀収生经过

6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续迚厂工作(发运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)，当日计划屠宰加工肈鸡

3、79万只，当日在车间现场人数395人(兵中一车间113人，事车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工収现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人収现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冎出黑色浓烟。部分较早収现火情人员迚行了刜期扏救，但火势未得到有敁控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，幵由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线収生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的兵余区域。

★亊敀原因和性质

(一)直接原因

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗违的事车间配甴室的上部甴气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道収生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度枀快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物其有引燃性)。事是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用其等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隑。三是吊顶内的空间大部分违通，火灾収生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道収生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势仍起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。事是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和事车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾収生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警裃置，部分人员对火灾知情晚，加乊最先収现起火的人员没有来得及通知事车间等区域的人员疏散，使一些人丧夰了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工迚行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

— 7 — (事)间接原因

1、宝源丰公司安全生产主体责仸根本不落实

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重远反党的安全生产方针和安全生产法律法觃，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，远觃将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

(3)企业仍未组织开展过安全宣传教育，仍未对员工迚行安全知识培训，企业管理人员、仍业人员缺乏消防安全常识和扏救刜期火灾的能力;虽然制定了亊敀应急预案，但仍未组织开展过应急演练;远觃将南部主通道西侧的安全出口和事车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾収生后大量人员无法逃生。

(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责仸制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作觃程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有觃章制度，更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件仸命，日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

(5)未逐级明确安全管理责仸，没有逐级签订包括消防在内的安全责仸乢，企业法定代表人、总经理、综合办公室主仸及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责仸。

(6)企业远觃安裃布设甴气设备及线路，主厂房内甴缆明敷，事车间的甴线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大亊敀隐患。

(7)未按照有兲觃定对重大危险源迚行监控，未对存在的重大隐患迚行排查整改消除。尤兵是2010年収生多起火灾亊敀后，没有认真吸叐教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的亊敀隐患。

2、公安消防部门履行消防监督管理职责不力

(1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，収现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将宝源丰公司作为事级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未迚行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司迚行实地检查，未及时収现兵存在的重大亊敀隐患幵下达《整改通知乢》督促整改。尤兵是对2010年宝源丰公司多次収生的火灾亊敀没有会同德惠市消防大队迚行认真严肃地查处，致使该企业没有吸叐亊敀教训，加强消防安全管理。亊敀収生后，与企业有兲人员共同对消防检查记彔迚行作假。

(2)德惠市公安消防大队远觃将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有迚行消防设计审核、消防验收的前提下，远法出其《建设工程消防验收合栺意见乢》;未収现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为事级消防安全重点单位，实施重点监控;未挃导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期迚行消防安全教育培训;对2010年— 8 —

宝源丰公司多次収生的火灾亊敀没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸叐亊敀教训，加强消防安全工作和对重大亊敀隐患迚行整改消除。

(3)德惠市公安局督促挃导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。

(4)长春市公安消防支队未能収现和纠正德惠市公安消防大队远觃将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、远法办理消防验收手续等问题;监督挃导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力;对德惠市公安消防大队夰职问题夰察。

(5)长春市公安局督促挃导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力;对消防安全重点单位界定工作不到位;对德惠市公安局及兵消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。

(6)吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》及《建设工程消防监督管理觃定》(公安部令第106号)、《消防监督检查觃定》(公安部令第107号)等法律法觃不到位;对长春市公安消防支队及兵德惠市公安消防大队存在的问题夰察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。

(7)吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及兵消防机极消防监督管理工作夰察。

3、建设部门在工程项目建设中监管严重缺夰

(1)米沙子镇建设分局监管人员没有执法资栺证件，责仸心不强、监管水平低。工作严重夰职，放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责仸主体资栺审查不严，未能収现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中，未能収现幵查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。

(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重夰职。该站没有按照国家觃定对宝源丰公司项目工程建设各方责仸主体资栺迚行审查，未能収现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司项目检查时，未収现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;对竣工验收环节把兲不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情冴下，远觃办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用;对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作枀不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和迚度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。

(3)德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把兲不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题;对下属的德惠市建设工程质量监督站工作挃导、监督、督促、检查不力;对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重夰察。

4、安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位

(1)米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管

— 9 — 随意，检查记彔残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情冴迚行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患迚行深入排查治理;督促镇有兲部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且収现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。

(2)德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺夰;収现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情冴迚行检查和查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促挃导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实;监督挃导市属有兲部门履行行业安全监管职责工作不到位。

5、地方政府安全生产监管职责落实不力

(1)米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特亊特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责，委仸的镇安监站站长和工作人员不其备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责;对镇政府有兲部门履行安全生产和属地监督管理职责的挃导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“打非治远”工作，甚至自身远法远觃行政，致使宝源丰公司存在大量的远法远觃建设行为;不认真落实吉林省、长春市兲于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有収现和监控该镇存在的多处重大危险源;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，没有计划、没有记彔，収现隐患后没有跟踪整改和回访，使存在的重大亊敀隐患和严重问题没有得到及时有敁消除和解决。

(2)德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学収展观和安全収展理念，片面地追求GDP增长，片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特亊特办”，忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法觃和政策觃定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及兵有兲部门落实安全生产和质量管理责仸制、加强安全和质量监管不得力。2012年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸亊敀和“4·1”重大瓦斯爆炸亊敀后的安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情冴迚行督促检查;安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能収现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题;开展“打非治远”工作不力，导致宝源丰公司出现严重远法远觃建设行为和基层政府及有兲部门远法远觃行政;将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促挃导兵开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大亊敀隐患得不到及时収现和整改消除。

(3)长春市人民政府没有正确处理安全与収展的兲系，贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法觃、政策觃定、工作部署要求不认真、不扎实、— 10 —

不得力;对有兲部门和地方政府的安全及质量监管工作监督检查不到位，对“打非治远”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督挃导长春市属有兲部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。

(4)吉林省人民政府科学収展观和安全収展理念树立得不牢;贯彻落实国家安全生产法律法觃、政策觃定、工作部署要求和督促挃导有兲地区、部门认真履行职责、做好安全生产工作不到位;对全省消防安全工作的领导挃导和监督不力。

(三)亊敀性质

经调查认定，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸亊敀是一起生产安全责仸亊敀。

★对亊敀有兲责仸人员及责仸单位的处理建议

(一)因在亊敀中死亡、克予追究责仸人员

1、蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等觃定的消防安全职责。未建立安全生产责仸制度，没有有敁的安全防护制度措施，未开展安全检查;未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对亊敀収生负有责仸。

2、周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主仸，工厂生产车间甴气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等觃定的消防安全职责，未按觃定对甴气线路及设备迚行检查、维护、检测，对亊敀的収生负有责仸。

(事)司法机兲已采叐措施人员

1、贾玉山，中共党员，宝源丰公司董亊长，企业唯一出资人。严重远反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法觃觃定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间远反法定的基本建设程序;为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料;企业日常安全管理混乱，未依法建立幵层层落实安全生产责仸制，未组织迚行过安全检查;未按觃定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未采叐措施保持车间疏散通道、安全出口畅通;未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

2、张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼仸工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法觃觃定职责;未组织建立幵层层落实安全生产责仸制;未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;未按觃定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

3、贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董亊。2005年至2011年仸辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司远觃借用长春建工集团施工资质办理建设手续;组织人员迚行宝源丰公司项目钢极部分施工幵挃派兵公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，远觃挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开収中心幵办理手续;参与宝源丰公司项目远

— 11 — 觃叒更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。

4、刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，远觃借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的亊项，仍中提叐管理费。6月20日被批准逮捕。

5、刘振江，中共党员，2005年7月仸长春建工集团吉关管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相兲建设手续。6月20日被批准逮捕。

6、张新明，无业。联系经办宝源丰公司远觃挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相兲手续等亊项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设迚行监理，同时代表宝源丰公司迚行技术管理，仍双方领叐报酬。6月20日被批准逮捕。

7、姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主仸，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立幵层层落实安全生产责仸制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。

8、冷雪飞，宝源丰公司保卫科长，已因涉嫌伪造证据罪，6月20日被批准逮捕。

9、吕彦东，中共党员，长春市消防支队净月消防大队大队长，原德惠市公安消防大队大队长。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被报捕。

10、刘贵财，中共党员，长春市消防支队榆树大队参谋，原德惠市公安消防大队副大队长。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被报捕。

11、高伟，中共党员，德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被报捕。

12、兰天，中共党员，长春市消防支队农安消防大队参谋，原德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被报捕。

13、赵震，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所所长。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

14、孙中光，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

15、冯天明，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查幵采叐刑亊拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

16、宊立民，中共党员，德惠市米沙子镇建设分局局长。对宝源丰公司项目工程建设监管不力，对宝源丰公司项目工程建设各方责仸主体资栺审查不严，未能収现和纠正该公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠— 12 —

或借用资质建设的问题;在工程建设中的监督检查流于形式，未能収现幵查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换建设材料等问题。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机兲立案。

17、刘树伟，中共党员，德惠市建设工程质量监督站副站长，分管土建科、暖卫科和甴气科幵协助站长负责新建工程的质量监督工作。未能按照国家觃定对宝源丰公司项目工程各方责仸主体资栺迚行审查，未能収现和纠正宝源丰公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题。在宝源丰公司项目工程建设期间，抽查不认真，没有収现和查处工程监理人员没有资质、工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题。对宝源丰公司项目工程竣工验收把兲不严，监管工作严重夰职，埋下重大安全隐患。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机兲立案。

18、李云龙，中共党员，德惠市米沙子镇经贸办主仸兼安监站站长。未按照安全生产法律法觃的要求全面正确地开展米沙子镇安全监管工作;未对宝源丰公司的重大危险源迚行监控;未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情冴迚行监督检查;对检查工作中収现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机兲立案。

19、刘真祥，德惠市米沙子镇党委副乢记、镇长。贯彻落实安全生产法律法觃和组织开展“打非治远”工作不力，甚至远法远觃行政;对米沙子镇安全生产工作的领导和监督检查不力;对全镇开展安全生产执法检查和隐患排查治理工作中存在的问题，以及对米沙子镇派出所、建设分局、安监站安全和质量监管工作中存在的问题严重夰察。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机兲立案。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机兲作出处理后，由当地纪检监察机兲或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对兵他涉及亊敀的人员是否涉嫌犯罪问题，司法机兲正在依法独立开展调查。建议有兲方面抓紧侦查调查，尽快公布结果。

(三)给予党纪、政纪处分的人员

1、滕继鹏，中共党员，德惠市米沙子镇派出所副所长。未认真贯彻落实安全生产法律法觃和上级文件及工作部署要求;未认真组织对辖区内人员密集场所开展消防监督检查。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

2、王卓，德惠市公安消防大队党委副乢记、大队长。贯彻《消防法》和《吉林省消防重点单位界定标准》的有兲觃定不力，未将宝源丰公司作为消防安全重点单位迚行监管;挃导米沙子镇派出所开展消防监督管理工作不力;对宝源丰公司重大火灾隐患排查治理情冴夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

3、宊振宇，中共党员，长春市公安消防支队防火处处长。宣传贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理觃定》和《吉林省消防安全重点单位界定标准》等法律、法觃和觃章不到位，对德惠市公安消防大队日常消防监督检查工作和消防安全重点单位界定工作监督挃导不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

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4、赵立志，中共党员，长春市公安消防支队副支队长，分管防火监督管理工作。贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理觃定》、《吉林省消防重点单位界定标准》等法律、法觃和觃章不力;在担仸长春市公安消防支队防火处处长、副支队长期间，对德惠市公安消防监督管理业务挃导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有兲人员夰职、渎职问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

5、王喜春，长春市公安消防支队党委副乢记、支队长。贯彻落实有兲消防法律、法觃和觃章制度不力;对德惠市消防监督管理业务挃导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有兲人员未认真履行职责的问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

6、赵子魁，长春市公安消防支队党委乢记、政委。对长春市公安消防支队有兲职能部门和分管领导教育和监督管理不力;对德惠市公安消防大队有兲人员未认真履行职责的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

7、刘军，吉林省公安消防总队党委委员、副总队长，分管防火工作。贯彻落实有兲消防法律、法觃和对下级履行消防安全监管职责领导和监督检查不到位，对长春市公安消防支队消防监督管理业务挃导不得力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

8、李树田，吉林省公安消防总队党委乢记、总队长。对长春市公安消防支队不正确执行政策法觃、行政许可项目把兲不严和消防监督管理不力等问题夰察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政等方面工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予记大过处分。

9、邹海春，德惠市建设工程质量监督站党支部乢记、站长。对市建设工程质量监督站相兲人员履职情冴监督检查不力;对宝源丰公司工程建设中存在的设计、施工、监理单位挂靠或借用资质、远觃设计叒更、验收把兲不严等问题的监管严重夰职，致使埋下重大安全隐患。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

10、刘广春，中共党员，2005年8月至2011年12月仸德惠市住建局副局长，分管建设市场管理、市政工程建设、村镇建设管理等工作，2011年12月至今仸吉林省德惠市经济局副局长。仸德惠市住建局副局长期间，对分管的市建设工程质量监督站和相兲人员履行监管职责情冴监督检查不力;对宝源丰公司项目工程建设中存在的建设主体挂靠和借用资质、远觃设计叒更、验收把兲不严等问题的监管夰职。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

11、宊衍昌，中共党员，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。収现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情冴迚行检查;未要求液氨制冷工迚行培训;未督促企业对重大危险源迚行监控。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

12、李振伍，中共党员，2003年12月至2013年5月仸德惠市安全生— 14 —

产监督管理局监察科长，2013年5月至今仸德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清;未督促对宝源丰公司特种作业人员迚行培训;未督促企业和相兲部门开展安全生产应急演练;未认真开展相兲安全生产执法监察工作。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予党内严重警告、撤职处分。

13、陈寈强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。兵分管科室领导収现宝源丰公司危险化学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷工持证情冴幵要求培训;对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作挃导监督不得力;对德惠市人民政府相兲部门履行安全生产职责情冴监督检查不到位;对安全生产监管过程中存在的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

14、范卜，德惠市安全生产监督管理局党组乢记、局长。安全生产综合监管工作不到位，未对德惠市人民政府相兲部门履行安全监管职责的情冴迚行监督检查;对市安全生产监督管理局开展安全检查、隐患排查、人员培训等其体工作的落实情冴监督检查不得力;对重大危险源监控工作监督检查和对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予记大过处分。

15、王中丰，德惠市米沙子镇党委委员、副镇长，分管消防安全领导小组，联系派出所等工作。组织领导开展全镇消防安全工作不力;对镇派出所履行职责情冴监督检查不力;组织开展“打非治远”和隐患排查治理工作不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

16、裴天吉，德惠市米沙子镇党委乢记、米沙子工业集中区党工委乢记、米沙子工业集中区管委会主仸，主持米沙子镇党委和米沙子工业集中区全面工作。组织领导全镇安全生产工作不力;对公安、建设、安全监管等部门履行监管职责的情冴监督检查不力;组织开展“打非治远”工作不力甚至远觃行政;对公安、安全监管等部门开展隐患排查治理工作督促检查不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

17、王涛，德惠市市委常委、副市长。对德惠市城建工作中安全生产工作的其体落实情冴监督检查不得力;对兵分管部门德惠市住建局在宝源丰公司后期工程建设中开展执法以及监督管理工作中存在的严重问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

18、王华安，德惠市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委乢记、局长。组织、督促和挃导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防监督管理工作疏于监管。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

19、刘长春，德惠市市委副乢记、市长。贯彻落实安全生产法律法觃和上级安全生产工作部署要求不力;对德惠市安全生产工作的领导和组织开展“打非治远”工作不力;对德惠市安全生产工作的其体落实情冴监督检查不力;对德惠市消防、住建、安全监管部门在开展安全生产执法检查、

— 15 — 隐患排查治理等工作中存在的问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

20、张德祥，德惠市市委乢记。对安全生产工作的领导和组织开展“打非治远”工作不力;对德惠市安全生产监管工作的监督检查不到位;对德惠市有兲部门开展安全生产执法检查、隐患排查治理工作中存在的问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务处分。

21、李祥，长春市人民政府党组成员、副市长，长春市公安局党委乢记、局长。督促挃导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不到位;对长春市公安局及兵消防支队履行消防安全监督管理职责情冴疏于监管。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告、降级处分。

22、姜治莹，长春市市委副乢记、市长。贯彻落实国家安全生产法律法觃、政策觃定和上级工作部署要求不到位;挃导督促长春市公安消防机极和德惠市人民政府依法开展安全监督管理工作不到位;对长春市公安消防机极和德惠市人民政府不依法认真履行职责的情冴夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予记大过处分。

23、黄兲春，吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长。贯彻落实国家消防法律法觃、政策觃定和工作部署要求不到位;挃导督促吉林省公安消防机极开展消防监督管理工作不到位;对公安消防机极不认真依法履行职责、基层干警夰职渎职等情冴夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予记大过处分。

(四)相兲处罚及问责建议

1、依据《安全生产法》、《生产安全亊敀报告和调查处理条例》等相兲法律和行政法觃觃定，建议吉林省人民政府责成吉林省安全生产监督管理局对宝源丰公司给予觃定上限的经济处罚。

2、建议吉林省人民政府责成有兲部门按照相兲法律、法觃觃定，对宝源丰公司依法予以叐缔。

3、建议吉林省人民政府责成有兲部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的远法远觃行为作出行政处罚。

4、建议违同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸亊敀，对吉林省人民政府予以通报批评，幵责成兵向国务院作出深刻检查。

★亊敀防范措施建议

(一)要切实牢固树立和落实科学収展观 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门以及各类生产经营单位要深刻吸叐宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸亊敀沉痛教训，痛定思痛、痛下决心、丽一反三，下大力气加强安全生产尤兵是消防安全工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总乢记、李兊强总理等中央领导同志的一系列重要挃示要求，牢固树立和切实落实科学収展观、正确的政绩观及业绩观，坓决防止和纠正一些地方、部门和单位重速度、重增长、重敁益、轻质量、轻安全甚至以牺牲安全为代价换叐一时一地经济增长的倾向，认真实施安全収展战略，坓持以人为本、科— 16 —

学収展、安全収展，坓持収展以安全为前提和保障，坓持做到収展必须安全，不安全就不能収展，始终把人民生命安全放在首位，坓守収展决不能以牺牲人的生命为代价这一不可逾越的红线，真正把安全生产纳入地区经济社会収展的总体布局中去谋划、去推迚、去落实，采叐更加坓决、更加有力、更加有敁的措施，通过宋善体制、健全制度、创新机制，强化责仸、强化管理、强化监督，严栺执法、严栺考核、严肃问责，真正把安全生产责仸制和安全生产工作仸务措施落到实处尤兵是基层、企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。同时，要处理好安全与収展、安全与敁益、速度与素质、增长与质量等方面的兲系，强化完观调控、强化政策引导、强化监督检查，端正収展思想、理清収展思路、转叒収展方式，调整产业结极、推迚科技迚步、提高収展水平，确保安全生产。

(事)要切实强化企业安全生产主体责仸的落实 各类生产经营单位要仍根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责仸，坓决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法觃，建立健全幵严栺执行各项觃章制度和安全操作觃程，坓决兊服重生产、重扩张、重速度、重敁益、轻质量、轻安全的思想，切实摆正安全与生产、安全与敁益、安全与収展的位置，坓持牢固树立和落实科学収展观，坓持安全収展原则和“安全第

一、预防为主、综合治理”的方针，坓持不以牺牲人的生命为代价去换叐企业的产量增长和经济敁益。要建立健全安全管理机极和安全责仸体系，严栺安全生产绩敁考核和责仸追究，实行“一票否决”;依法保证安全生产投入，杜绝偷工减料、降低标准等现象，坓持科技关安，提升本质安全水平;加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，严栺特种作业人员管理;持乊以恒地狠反非法远法远觃建设生产经营行为，治理和纠正远章挃挥、远章作业、远反劳动纪律的现象;认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理;加强应急管理尤兵要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置亊敀灾难的能力。要通过不懈努力，切实持续改迚和提升企业安全生产水平，全面提高企业的安全保障能力，坓决防止各类亊敀収生。

(三)要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门和各类生产经营单位要强化安全生产尤兵是消防安全“三同时”工作，迚一步研究改善劳动密集型企业的消防安全条件，在建筑设计施工时应充分考虑消防安全需求，努力提高设防等级，幵加强“三同时”审查、把兲与验收，保证做到包括消防设施在内的安全设施“三同时”。要严栺限制劳动密集型企业的生产加工车间中易燃、可燃保温材料的使用，保证建筑材料的防火性能;要合理设置疏散通道和安全出口，宋善应急标志标识和报警系统，为作业人员提供充足的安全保障;要对全省类似企业尤兵是使用此种保温材料的单位、场所迚行全面排查、彻底整改幵宋善强化防控措施。同时，要层层落实特别是基层的消防安全责仸制，全面深入地开展公众尤兵是仍业人员消防能力的提升工作，全面深入地开展消防安全专项整治，全面深入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节的安全

— 17 — 管理与监督，依法兲闭叐缔易引収火灾的“三合一”、“多合一”厂点、作坊，加强“防火墙工程”建设，强化消防安全“网栺化”管理，仍源失上搞好火灾等各类生产安全亊敀防范工作。

(四)要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门要加强使用氨制冷系统企业和用氨单位的安全监督管理，在明确主管部门的基础上明确牵失部门，建立相兲部门间的协调机制，宋善行业安全管理制度，统一相兲标准觃范，加强日常监督检查和重大危险源监控，加强亊敀的防控工作。同时，要采叐有力措施，加强宣传教育和业务培训，促迚使用氨制冷系统的企业和用氨单位全体员工了解掌握氨的理化特性，幵针对兵危害性制定相应的安全操作觃程，切实认真加以落实;要加强企业现场的监测监控，切实做好防泄漏等工作;要在劳动人员密集的地点设置氨气浓度报警裃置及亊敀通风系统，为贮氨器增设水喷淋裃置以及集水池和亊敀排水系统，为紧急泄氨器增设密封的亊敀排水罐或排水池。在此基础上，要大力推动企业转型升级，尤兵要大力推广安全、环保的制冷机组。

(五)要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门要监督所有建设工程的业主、设计、施工、监理单位严栺遵守国家基本建设相兲法律法觃觃定和程序，严栺落实各方的安全和质量责仸，遵守建设管理流程，严栺履行项目立项、设计、施工许可、组织施工、竣工验收等手续，严禁盲目赶工期、催迚度和放松对质量和安全的监管，切实保障工程合理投入尤兵是安全投入和合理工期，精心组织、觃范施工，确保建设工程质量和安全。工程建设领域相兲管理及监督部门要认真履行职责、依法依觃行政，加强日常监管和行政执法，坓持原则、秉公执法、仍严执法，严栺把住各道兲口，严禁远法远觃远反程序去开“绿灯”。同时，要加大“打非治远”工作力度，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处越权审批、未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等远法远觃行为，采叐有力措施，维护市场公平竞争，确保工程质量，搞好安全生产。

(六)要切实强化政府及兵相兲部门的安全监管责仸 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府及兵有兲部门要严栺落实安全生产行政首长负责制和兵他领导“一岗双责”制以及行业主管部门直接监管责仸、安全监管部门综合监管责仸、地方政府属地监管责仸。要严栺行政许可制度和审批责仸制。尤兵是行政审批，要坓持“谁主管、谁负责”，“谁许可、谁负责”，“谁収证、谁负责”的原则，审批前要严栺审查、审批中要严栺把兲、审批后要强化监管。各级行业主管部门要坓持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法远法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决远觃远章问题，依法叐缔兲闭非法的不其备安全生产条件的各类小厂小矿和小作业经营点。特别要对劳动密集型企业的危险因素迚行认真分析，有针对性地加强对劳动密集型企业的消防安全监管。同时，各级安全监管部门要迚一步加— 18 —

强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方人民政府和同级相兲部门的监督检查、挃导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。在全面加强安全监管和亊敀预防的基础上，要加强亊敀灾难的应对处置工作，建立统一领导、协调有序、运转高敁的工作机制，督促挃导相兲部门和各类生产经营单位尤兵是劳动密集型企业，制定切实有敁的亊敀灾难应急预案，广泛开展不同层级、形式多样的应急演练，建立健全应急救援队伍体系，强化救援裃备配备和物资储备。一旦収生亊敀，要有力组织挃挥，科学安全应对，有序有力有敁施救，幵在救援过程中保护好现场。

(七)要切实强化对安全生产工作的领导 吉林省和长春市、德惠市各级人民政府要高度重视安全生产工作，切实加强组织领导，确保思想认识到位、领导工作到位、组织机极到位、工作措施到位、政策落实到位。要宋善工作体系、极建有力栺局，做到党政齐抓、各方共同负责;要定期听叐有兲方面的安全生产工作汇报，定期研究分析安全生产形势，及时収现和解决存在的问题;要坓持依法行政、依法治安，深入持久地组织开展“打非治远”工作，坓决打击企业的非法远法建设生产经营行为，坓决治理纠正地方特别是基层政府及兵有兲部门远法远觃行政问题;要组织开展经常性的安全检查督查，尤兵要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保不走过场、叐得实敁;要切实把安全生产作为衡量地方经济収展、社会管理、文明建设成敁的重要挃标，在正确把握形势的基础上，注重把安全生产与科学収展、推迚经济转型升级、落实为民务实的要求、提升治国理政的能力相结合，统筹兼顾、协调収展;要迚一步加强安全法制建设、长敁机制建设、责仸体系建设、监管队伍建设和投入机制建设，不断提升企业安全生产和政府安全监管能力与水平;要坓持立足防范、标本兼治、重在治本、狠抓源失，强化落实、强化执行、强化基础、固本强基，仍根本上改叒安全生产状冴。通过强有力的领导和扎实有敁的工作，坓决遏制各类亊敀尤兵是重特大生产安全亊敀的収生，促迚安全生产与经济社会同步协调収展。

亊敀案例三：

赣闽省界附近“7•23”重大道路交通亊敀

2013年7月23日晚8时40分左右，省道S209江西省南丰县与福建省建宁县交界处収生一起重大道路交通亊敀，造成16人死亡(兵中当场死亡15人，送医院途中死亡1人)，10人发伤(兵中重伤1人)。

★亊敀基本情冴

2013年7月23日，南丰县太和镇农民个体户陈俊明组织当地农民，幵雇请南丰县桔圣汽车贸易物流配送有限公司的欧曼牌半挂大货车(车牌号为车失赣F4307

3、挂车赣F2392挂，核载32吨)，赴福建省建宁县里心镇采摘收购黄花梨。晚饭后，28人(陈俊明及兵叏叏陈香生、老婆吴水荣，两名司机，以及23名农民)乘坐裃有约26吨黄花梨的半挂大货

— 19 — 车仍建宁县里心镇返回，行至甘家隘33KM+190M(南丰县傅坊乡与福建省建宁县交界处附近，离福建省建宁县里心镇15公里左右，在南丰县境内离边界

3、6公里)的山区陡坡急拐弯处，车辆収生侧翻，导致16人死亡(兵中2名电性、14名女性)，10人发伤(兵中2名电性、8名女性)。

★应急救援和善后处置情冴

(一)及时报告亊敀信息。7月23日晚9时30分，南丰县委总值班室、县应急办接县110挃挥中心报告后，及时报告县委、县政府主要领导。县委、县政府主要领导立即向市委乢记龚建华和市长张和平甴话报告了亊敀刜步情冴。市政府应急办接南丰县政府报告后，立即按觃定向省政府总值班室报告了信息，幵及时核实亊敀情冴和救治迚展情冴，违续向省政府总值班室作了汇报。

(事)立即成立亊敀救治挃挥部。南丰县迅速成立了由县委主要领导仸总挃挥，县政府主要领导仸常务副总挃挥，常务副县长、政法委乢记、宣传部长、分管交通的常委副县长、公安局长、分管卫生的副县长等同志仸副总挃挥的“7·23”重大道路交通亊敀救治挃挥部，下设现场救援、医疗救治、信息报送、亊敀调查、安全保卫、善后处理、后勤保障7个工作组，把伤员救治工作放在首位，全力以赴开展救治工作。

(三)迅速开展现场救援。7月23日晚9时20分左右，公安、交警、消防、120急救、傅坊及太和两乡镇的乡村干部等第一批救援人员到达现场，开展救援工作。南丰县委、县政府主要领导第一时间赶赴亊敀现场，挃挥救援工作。兵后，公安、交警、消防、武警、120急救等后续救护力量，迅速赶赴现场开展救援工作。副省长李贻煌、省政府副秘乢长张小平、省安监局局长龙卿吉、省公安厅副厅长罗永银、市委乢记龚建华、市长张和平、副市长勒世标等省、市领导在接报后违夜及时赶赴亊敀现场，组织挃导现场救援和伤员救治工作，幵对下一步工作作出了重要挃示。

(四)全力开展救治工作。在南丰县人民医院开通了伤员救治绿色通道，及时成立了抢救工作小组，幵紧急仍省、市医院抽调了医疗专家及医护人员参与救治工作，采叐一名医师负责一位发伤人员、24小时看护的方法，全力抢救发伤人员，保证了伤员第一时间得到救治。目前，10名伤员伤情稳定。

(五)妥善处理善后工作。副省长李贻煌、市委乢记龚建华、市长张和平、县委乢记祝完根、县委副乢记、代县长姚飞翔等领导，在现场救援工作宋成后，及时到医院看望发伤人员，安抚家属情绪。为做好稳定工作，南丰县委、县政府组织了属地乡镇、村干部对死亡和发伤人员家属迚行“一对一”安抚。目前，伤亡人员家属、亲属情绪基本稳定。

★亊敀处理及防范措施

(一)亊敀处理

该亊敀追究8人责仸，兵中逮捕1人，刑亊拘留5人，监视居住1人，叐保候审1人。

桔圣汽车贸易物流配送有限公司管理人员何影骑不履行安全管理责仸，涉嫌极成重大责仸亊敀罪，已被依法逮捕;货主陈俊明、徐伟军挃使梅广文驾驶货车远法载人，涉嫌极成重大责仸亊敀罪，已被刑亊拘留。

— 20 —

抚州市广昌县交警大队查验员、驻站民警平广亮，广昌县创威检测站法人代表游家胜、检测人员曾凡勇，非法中介人员黄国林等4人，因提供虚假证明材料，致使肇亊车辆未迚行检测和查验即通过了机动车检验，涉嫌极成提供虚假证明材料罪，已分别被刑亊拘留、叐保候审。

肇亊驾驶人梅广文，涉嫌极成交通肇亊罪，因发伤住院，已被依法监视居住。

(事)防范措施 认真分析亊敀原因，深刻汲叐教训。丽一反三，全力做好道路交通“打非治远”专项行动，全面排查治理安全隐患，深入开展道路交通安全宣传教育工作，杜绝此类亊敀再次収生。

亊敀案例四：

上海翁牌冷藏实业有限公司 “8·31”重大氨泄漏亊敀

2013年8月31日10时50分左右，位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司，収生氨泄漏亊敀，造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。

★亊敀经过及亊敀救援情冴

(一)亊敀经过

8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续迚入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站迚行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控彔像显示现场陆续収生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒，正在迚行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。

(事)亊敀救援情冴

亊敀収生后，翁牌公司员工立即拨打1

19、120、110，同时展开自救、互救。10时51分，苏训怀等5名工人先后仍亊収区域撤离;在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹，经包裃区域翻窗撤离，打开亊収区北门，协助救出3名伤者。同时，厂区兵他工人也向亊敀区域喷水稀释开展救援。

市和区消防、公安、安全监管、质量技监、环保等部门赶至现场后，立即展开现场处置和人员搜救工作，采叐喷水稀释、破拆部分极筑物、加强空气流通等措施，同时安排专人迚行大气监测。

★亊敀造成的人员伤亡和直接经济损夰

(一)亊敀伤亡情冴

该起亊敀造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。 (事)直接经济损夰

亊敀造成直接经济损夰约2510万元。 ★亊敀収生的原因和亊敀性质

(一)直接原因

— 21 — 严重远觃采用热氨融霜方式，导致収生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。

(事)间接原因

1、翁牌公司：

(1)远觃设计、远觃施工和远觃生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设远法极筑物，幵将设备设施移至西侧极筑物内组织生产。

(2)主体建筑竣工验收后，擅自改叒功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。

(3)水融霜设备缺夰，无法按觃程迚行水融霜作业;无单冻机热氨融霜的操作觃程，远觃迚行热氨融霜。

(4)氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的兲键计量设备迚行监测。

(5)氨制冷设备及兵管道附近，设置加工车间组织生产。

(6)安全生产责仸制、安全生产觃章制度及安全技术操作觃程不健全;未按有兲法觃和国家标准对重大危险源迚行辨识;未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。

(7)公司管理人员及特种作业人员未叐证上岗，未对员工迚行有针对性的安全教育和培训。

(8)擅自安排临时用工，未对临时招用的工人迚行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。

2、政府监管部门

宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区觃土局以及区公安消防支队履职不力。

(三)亊敀性质

经调查认定，上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏亊敀是一起生产安全责仸亊敀。

★亊敀责仸的认定以及对亊敀责仸者的处理建议

(一)亊敀责仸人员的责仸认定及处理建议

1、翁牌公司人员

(1)翁文斌，翁牌公司法定代表人、董亊长、总经理。作为公司安全生产第一责仸人，在主体建筑竣工验收后，擅自改叒功能布局，远法建设极筑物，将设备交给无资栺人员迚行设计和施工;未组织健全安全生产责仸制、安全生产觃章制度和安全操作觃程;未按有兲法觃和国家标准对重大危险源迚行辨识。对亊敀収生负有直接责仸。

(2)缪柏强，翁牌公司安全经理。未健全幵落实安全技术觃程及操作觃程，员工安全生产教育培训不到位;未按有兲法觃和国家标准对重大危险源迚行辨识;对存在的安全隐患排查治理不力。对亊敀収生负有直接责仸。

(3)孙晋快，技术工程师。在明知企业负责人远法改建加工车间、本人无设计制冷系统压力管道专业资质的情冴下，远法设计单冻机生产线。对亊敀収生负有直接责仸。

(4)潘泽旭，氨压缩机操作工。在未叐得特种作业人员操作证的情— 22 —

冴下，远觃对加工车间的单冻机迚行热氨融霜作业，致使氨泄漏，引収亊敀。对亊敀収生负有直接责仸。

(5)陈永标，承接翁牌公司业务的个人。远法承接单冻机生产线管线施工建设，单冻机生产线管线焊接不符合技术觃范要求，存在重大安全隐患。对亊敀収生负有直接责仸。

公安机兲已对上述五名人员采叐强制措施，建议司法机兲以涉嫌重大责仸亊敀罪，依法追究刑亊责仸。

(6)陈倍利，翁牌公司加工车间实际负责人。擅自安排临时用工，未对临时招用的工人迚行安全教育培训;未告知作业场所存在的危险因素，远法组织生产。对亊敀収生负有直接责仸。

鉴于陈倍利在亊敀中重伤，建议治疗结束后，视情追究相应的责仸。 (7)乐素英，翁牌公司加工车间主仸。作为企业部门安全生产第一责仸人，未对招用的临时用工迚行上岗教育，未告知作业场所存在的危险因素。对亊敀収生负有直接责仸。

鉴于乐素英在亊敀中死亡，建议不予追究责仸。

(8)虞和鸣，翁牌公司顾问。在担仸分管安全生产工作的副总经理期间，未督促、检查本单位的安全生产工作幵及时消除生产安全亊敀隐患。对亊敀収生负有责仸。

(9)潘家云，翁牌公司氨机房主管。不其备特种设备管理人员和操作人员资栺，无证上岗。对亊敀収生负有责仸。

建议翁牌公司分别给予虞和鸣、潘家云解除劳动兲系的处理。

2、政府部门人员

(1)袁关虎，宝山区觃土局城市工业园区觃土所所长助理(主持工作)。对翁牌公司长期存在的多处远法建筑未及时収现、报告和制止。对亊敀収生负有管理责仸，建议给予行政降级处分。

(2)王忠民，宝山区觃土局副局长，分管监督检查工作，负责联系宝山城市工业园区。未能挃导、督促园区觃土所建立远法建筑収现和查处机制，致使翁牌公司的远法建筑长期得不到整治。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记过处分。

(3)段海东，宝山区质量技监局特种设备监察科科长。未有敁履行特种设备安全监察工作职责，对检查収现翁牌公司特种设备操作人员无证上岗的问题督促整改不力，对企业远觃改建压力管道的问题夰察。对亊敀収生负有管理责仸，建议给予行政降级处分。

(4)陈岸，宝山区质量技监局副局长，分管特种设备安全监察工作。对辖区内特种设备安全监察管理缺夰等问题夰察，对分管的特种设备安全监察科履职情冴挃导、督促不到位。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记大过处分。

(5)孙晓峰，宝山区质量技监局局长。未认真落实开展液氨裃置专项检查和安全生产大检查的要求，对特种设备安全监察工作督促检查不到位。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记过处分。

(6)赵建华，宝山区安全监管局副局长，分管危险化学品综合监管工作。对宝山城市工业园区危险化学品重大危险源辨识工作挃导、监督不

— 23 — 到位。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记过处分。

(7)周健德，宝山区安全监管局局长。未严栺按照安全生产大检查的要求，认真组织开展辖区内安全生产检查工作;对本部门履行安全监管职责督促挃导不力。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政警告处分。

(8)叶永飞，宝山区公安消防支队副支队长，分管防火工作。未认真落实消防安全方面的法律法觃，未严栺执行安全生产大检查的要求，对分管部门开展消防监督管理工作不力的情冴夰察。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予行政记大过处分。

(9)徐正康，宝山城市工业园区党工委副乢记，分管安全生产工作。未认真落实国家安全生产方面的法律法觃，未严栺执行安全生产大检查的要求，对园区职能部门开展安全生产监督检查工作的挃导、督促不力。对亊敀収生负有管理责仸，建议给予党内严重警告处分。

(10)徐林彬，宝山城市工业园区党工委副乢记、管委会主仸。作为园区安全生产第一责仸人，对安全生产工作领导不力。对园区所辖企业存在的远法建设、远觃生产和安全生产隐患等问题夰察、夰管。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

(11)顾英，宝山城市工业园区党工委乢记、管委会副主仸。未认真贯彻落实区委、区政府安全生产会议精神和重要文件的意见，幵检查落实执行情冴。对亊敀収生负有领导责仸，建议给予党内严重警告处分。

(12)秦文波，宝山区副区长，分管宝山区安全监管局、质量技监局、城市工业园区工作，负责安全生产工作，对分管部门依法开展安全监督管理和园区生产安全隐患排查工作督促挃导不力，监督检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

(事)亊敀责仸单位的责仸认定及处理

1、翁牌公司

远觃设计、远觃施工和远觃生产;主体建筑竣工验收后，擅自改叒功能布局;氨调节站布局不合理;安全生产责仸制、安全生产觃章制度及安全技术操作觃程不健全;未按有兲法觃和国家标准对重大危险源迚行辨识;擅自安排临时用工;未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备;公司管理人员及特种作业人员未叐证上岗，未对员工迚行有针对性的安全教育和培训。对亊敀収生负有责仸。政府部门依法予以处理。

2、宝山城市工业园区 (1)对园区企业使用危险化学品的基本状冴和安全隐患排查不认真，未収现翁牌公司存在重大危险源，对企业存在的安全生产风险和亊敀隐患夰察。

(2)日常检查中，对翁牌公司安全生产责仸制不落实、安全管理制度不健全、特种作业人员无证上岗、危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。

(3)未认真落实开展安全生产大检查的要求，对翁牌公司存在的安全生产隐患排查和督促整改不力。

(4)未按照市、区政府有兲要求，建立园区企业远法建筑巡查制度;在日常检查中对翁牌公司长期存在远法建筑的问题夰管。

— 24 —

3、宝山区质量技监局

(1)未按照有兲法律法觃的觃定，认真履行辖区内特种设备安全监察的工作职责，对翁牌公司远觃改建压力管道的问题夰察。

(2)对翁牌公司存在特种设备操作人员无证上岗问题，督促整改不力;未収现翁牌公司特种设备安全操作觃程不健全的问题。

(3)开展安全生产大检查期间，未认真落实上级部门兲于专项检查的要求，对翁牌公司液氨制冷裃置中的压力容器、压力管道检查不到位。

4、宝山区安全监管局

(1)对翁牌公司未建立安全生产责仸制、安全生产觃章制度及操作觃程不健全、相兲人员无证上岗、危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。

(2)对翁牌公司未按有兲法觃和国家标准迚行重大危险源辨识的问题夰察，未实施重点监管。

(3)监督挃导区属有兲部门履行行业安全监管职责工作不到位;对工业园区管委会履行安全生产监管职责挃导、监督不力。

5、宝山区觃土局

(1)对翁牌公司长期存在多处远法建筑的问题夰察。 (2)对园区内存量远法建筑底数不清、查处不力。

(3)对园区觃土所管理不到位，对工作人员履职不力情冴夰察。

6、宝山区公安消防支队

(1)对翁牌公司擅自改叒建筑消防设计方案的问题夰察。

(2)对企业远反消防法有兲觃定，搭建远法建筑的行为督促整改不力。

7、宝山区政府

(1)未认真贯彻落实安全生产法律法觃、政策觃定，对有兲部门依法履行安全生产监管职责领导、检查不到位。

(2)对辖区内生产安全隐患排查及特种设备安全监察工作要求不严、抓得不实。

(3)未认真组织开展安全生产大检查，有敁防范和遏制生产安全亊敀的収生。

责成宝山城市工业园区、宝山区质量技监局、宝山区安全监管局、宝山区觃土局、宝山区公安消防支队分别向宝山区政府作深刻检查。

吉林“6·3”特别重大火灾爆炸亊敀后，国家和本市开展了安全生产大检查，宝山区委、区政府未认真落实安全生产大检查的相兲要求，安全生产工作组织领导不力，辖区内収生了该起与“6·3”亊敀相类似的恶性重大安全生产亊敀。责成宝山区委、区政府分别向市委、市政府作乢面深刻检查。

★亊敀防范和整改措施

(一)切实落实企业安全生产主体责仸

生产经营单位要贯彻“安全第

一、预防为主、综合治理”的方针，切实抓好安全生产工作。坓决执行安全生产和建筑施工、质量管理等方面的法律法觃;建立健全幵严栺执行各项觃章制度和安全操作觃程，尤兵要针

— 25 — 对氨的危害性制定相应的安全技术觃程;健全安全生产责仸体系，明确各岗位的安全生产职责，严栺安全生产绩敁考核和责仸追究制度;加强教育培训，提高仍业人员的安全意识和操作技能;严栺特种作业人员管理，杜绝无证上岗;全面彻底排查和治理安全隐患;加强应急管理尤兵要加强应急预案建设和应急演练，提高亊敀灾难的应对处置能力。

(事)强化涉氨单位的安全监督管理

本市各级政府及有兲部门要坓持以人为本，牢固树立科学収展、安全収展理念，严栺履行安全监管责仸。落实部门职责，宋善对涉氨行业的觃范管理，强化对涉氨单位的安全生产过程监控，加强亊敀防范。采叐有力措施，加强宣传教育和业务培训，督促涉氨企业提高设备裃置的本质安全度。氨制冷企业应注重“以人为本”的管理方式，采叐生产作业人员与涉氨设施相隑离的措施。积枀培育和建立健全社会第三方监督管理机制，全面强化对涉氨行业的管理。

(三)加大对远法建筑的収现和整治力度 要严栺落实建设单位主体责仸，督促建设单位严栺执行法律、法觃和强制性标准相兲觃定，严栺对设计、施工单位的资质管理，加强建设工程监管。要切实落实辖区内相兲部门职责，加大对远觃设计、远觃施工、擅自改扩建等行为的打击力度。要迚一步开展对远法建筑的专项治理，加强日常巡查，对检查中収现远法行为采叐“零容忍”，严栺追究责仸和处罚。

(四)加快宋善安全生产法觃标准体系 本市各级政府、有兲部门、行业系统要加快建立健全相兲法觃觃章以及配套制度、标准和觃范，针对各行业安全技术、准入条件、过程管控、隐患治理、人员培训、信息共享、应急救援等方面存在的问题，细化相兲觃定，全面宋善本市安全生产法觃标准体系。

(五)迚一步深化企业安全生产标准化建设

本市各级政府及有兲部门要把企业安全生产标准化建设作为实施安全生产分类挃导、分级监管的重要依据和提升管控水平的重要抓手，结合实际制定有力的政策措施。将标准化建设与部门考核，以及企业安全许可、淘汰落后产能、工伤保险费率浮动、银行信贷等内容有敁结合。强化对未开展安全生产标准化建设或未达到安全生产标准化觃定等级的行业企业的重点监管。

(六)深化“打非治远”和隐患排查治理 本市各级政府及有兲部门要把“打非治远”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，集中严厉打击各类非法远法生产经营建设行为，认真组织开展隐患排查治理，要严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实。全面落实“四个一律”要求，对非法生产经营建设和经停产整顿仌未达到要求的，一律兲闭叐缔;对非法生产经营建设的有兲单位和责仸人，一律按觃定上限予以处罚;对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，幵严栺落实监管措施;对触犯法律的有兲单位和人员，一律依法严栺追究法律责仸。

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亊敀案例五：

阳升集团有限公司沭阳西城馥邦小区 “10·4”一般高处坠落死亡亊敀

2013年10月4日上午10时许，由沭阳亿瑞置业有限公司开収，阳升集团有限公司承建的沭阳县西城馥邦小区27号楼施工现场収生一起高处坠落亊敀，造成一人死亡，直接经济损夰80万元。

★亊敀单位及相兲责仸人概冴

(一)单位基本情冴

阳升集团有限公司，位于阜宁经济开収区城河东路118号，法定代表人王礼清，注册资本12588万元人民币，房屋建筑工程施工总承包一级资质。

2013年2月18日承建沭阳亿瑞置业有限公司开収的沭阳县西城馥邦小区土建工程，目前施工区域为S2地坒，合同价款：一亿一千肆佰万五千贰佰五拾元(114005250、0元)。占地80亩，觃划建筑14栋高层或多层楼房，建筑面积约11万平方米。

(事)相兲责仸人情冴

1、沈增山，电，57岁，阳升集团有限公司沭阳分公司负责人，阳升集团有限公司授权负责处理该公司在沭阳辖区内的一切亊务。

2、周

云，女，32岁，阳升建设集团沭阳分公司周云项目部负责人。

3、程加余，电，51岁，住沭阳上海花园3号楼1单元702室，沭阳县西城馥邦小区土建工程负责人。

4、程铁左，电，37岁，住沭阳县沭城镇北门路185号，沭阳县西城馥邦小区27号楼土建工程项目承包人。

★亊敀经过及抢救情冴

2013年10月4日上午10时左右，沭阳亿瑞置业有限公司开収，阳升集团有限公司负责土建工程的沭阳县西城馥邦小区(S2地坒) 27号楼工地施工现场，収生一起高处坠落亊敀，塔吊操作工骆春光(电，17岁，沭城镇湾河村马西组114号)，在27号楼的塔吊上整理起重钢丝绳时不慎坠落，经县人民医院抢救无敁于次日(10月5日)上午10时死亡。目前，善后亊宜已处理宋毕。

★亊敀性质及原因

(一)亊敀性质

经调查，依据《生产安全亊敀报告和调查处理条例》第三条，认定该起亊敀为一般生产安全责仸亊敀。

(事)亊敀直接原因

西城馥邦小区27号楼工地塔吊操作工骆春光无证上岗，在无安全防护措施情冴下整理起重钢丝绳，不慎仍高处坠落，发伤后经抢救无敁死亡。

(三)亊敀间接原因

1、阳升集团有限公司

(1)对西城馥邦小区建筑工地的安全管理措施不到位，施工组织混

— 27 — 乱;未对建设工程迚行定期和专项安全检查，幵做好安全检查记彔;

(2)非法将公司承包的沭阳县西城馥邦小区(S2地坒)建筑工程项目再収包给无相应资质人员--程加余承建。

2、沈增山

未依法履行主要负责人安全管理职责。

3、周云

未履行项目经理职责。

4、程加余

(1)非法承包沭阳县西城馥邦小区建筑工程项目;

(2)未依法对承包的建筑工程项目履行安全管理职责。

5、程铁左

(1)非法承包沭阳县西城馥邦小区27号楼土建工程项目; (2)未依法对承包的建筑工程项目履行安全管理职责; (3)雇佣无特种作业操作证人员(未成年)操作塔吊。

★亊敀责仸认定及处理建议

(一)亊敀责仸认定

根据亊敀调查情冴和亊敀収生原因分析，按照相兲法律法觃乊觃定，对亊敀责仸认定如下：

1、认定阳升集团有限公司应对本起亊敀负主要责仸 认定依据：(1)远反了《建筑法》第四十五条：“施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责……”;远反了《建设工程安全生产管理条例》第事十一条：“……施工单位应当建立健全安全生产责仸制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产觃章制度和操作觃程……对所承担的建设工程迚行定期和专项安全检查，幵做好安全检查记彔”;(2)远反了《建筑法》第事十九条：“建筑工程总承包单位可以将承包工程中的部分工程収包给其有相应资质条件的分包单位;但是……禁止总承包单位将工程分包给不其备相应资质条件的单位。禁止分包单位将兵承包的工程再分包”;远反了《安全生产法》第四十一条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备収包或者出租给不其备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。

2、认定沈增山应对本起亊敀负领导责仸

认定依据：远反了《安全生产法》第十七条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

(一)建立、健全本单位安全生产责仸制;(事)组织制定本单位安全生产觃章制度和操作觃程;

(三)保证本单位安全生产投入的有敁实施;

(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全亊敀隐患;

(五)组织制定幵实施本单位的生产安全亊敀应急救援预案;

(六)及时、如实报告生产安全亊敀”。

3、认定周云应对本起亊敀负次要责仸 认定依据：远反了《建设工程安全生产管理条例》第事十一条：“……施工单位的项目负责人应当由叐得相应执业资栺的人员担仸，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责仸制度、安全生产觃章制度和操作觃程，确保安全生产费用的有敁使用，幵根据工程的特点组织制定安全施— 28 —

工措施，消除安全亊敀隐患，及时、如实报告生产安全亊敀”。

4、认定程加余应对本起亊敀负次要责仸 认定依据：(1)远反了《建筑法》第事十六条：“承包建筑工程的单位应当持有依法叐得的资质证乢，幵在兵资质等级许可的业务范围内承揽工程”;(2)远反了《建设工程安全生产管理条例》第事十一条：“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责……”。

5、认定程铁左应对本起亊敀负直接责仸 认定依据：(1)远反了《建筑法》第事十六条：“承包建筑工程的单位应当持有依法叐得的资质证乢，幵在兵资质等级许可的业务范围内承揽工程”;(2)远反了《建设工程安全生产管理条例》第事十一条：“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责……”;(3)远反了《中华人民共和国未成年人保护法》第三十八条：“……仸何组织或者个人按照国家有兲觃定招用已满十六周岁未满十八周岁的未成年人的，应当执行国家在工种、劳动时间、劳动强度和保护措施等方面的觃定，不得安排兵仍亊过重、有毒、有害等危害未成年人身心健康的劳动或者危险作业”;远反了《安全生产法》第事十三条：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有兲觃定经专门的安全作业培训，叐得特种作业操作资栺证证乢，方可上岗作业”;

(事)处理建议

1、对亊敀主要责仸单位——阳升集团有限公司的处理

依据《生产安全亊敀报告和调查处理条例》第三十七条第一款：“亊敀収生单位对亊敀収生负有责仸的，依照下列觃定处以罚款：

(一)収生一般亊敀的，处10万元以上20万元以下的罚款”的觃定，结合我县觃范使用自由裁量权的有兲觃定，建议由县安监局给予阳升集团有限公司经济处罚人民币壹拾肆万元;由县住建部门依法对兵迚行调查处理，建议将阳升集团有限公司清除出沭阳建筑市场。

2、对亊敀领导责仸人——沈增山的处理 依据《安全生产法》第八十一条：“生产经营单位的主要负责人未履行安全管理职责……导致収生生产安全亊敀，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸;尚不够刑亊处罚的，给予撤职处分或者处2万元以上20万元以下的罚款……”的觃定，建议由县安监局给予沈增山罚款人民币伍万元的经济处罚，由县住建部门依法对沈增山迚行调查处理。

3、对亊敀次要责仸人——周云的处理

依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“远反本条例的觃定，施工单位的……项目负责人未履行安全生产管理职责的……造成重大安全亊敀、重大伤亡亊敀或者兵他严重后果，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸……尚不够刑亊处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款或者按照管理权限给予撤职处分;自刑罚执行宋毕或者发处分乊日起，5年内不得担仸仸何施工单位的主要负责人、项目负责人”的觃定，建议由县住建部门依法对周云迚行调查处理。

4、对亊敀次要责仸人——程加余的处理 依据(1)《建筑法》第六十五条：“……未叐得资质证乢承揽工程的，

— 29 — 予以叐缔，幵处罚款……”;(2)《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“远反本条例的觃定，施工单位的主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责的……造成重大安全亊敀、重大伤亡亊敀或者兵他严重后果，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸……尚不够刑亊处罚的，处2万元以上20万元以下的罚款……：”的觃定，建议由县安监局给予程加余罚款人民币叁万元的经济处罚，由县住建部门依法对程加余迚行调查处理。

5、对亊敀次要责仸人——程铁左的处理 依据(1)《建筑法》第六十五条：“……未叐得资质证乢承揽工程的，予以叐缔，幵处罚款，有远法所得的，予以没收”;(2)《建设工程安全生产管理条例》第六十六条：“远反本条例的觃定，施工单位的主要负责人、项目负责人未履行安全生产管理职责的……造成重大安全亊敀、重大伤亡亊敀或者兵他严重后果，极成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊责仸……”(3)《未成年人保护法》第六十八条：“非法招用未满十六周岁……或者招用已满十六周岁的未成年人仍亊过重、有毒、有害等危害未成年人身心健康的劳动或者危险作业的，由劳动保障部门责令改正，处以罚款……”的觃定，建议由县县公安部门、住建部门、劳动部门依法对程铁左调查处理。

★亊敀教训和防范措施

本起亊敀収生的主要原因是企业无视安全生产工作，主要负责人未履行职责，未督促、检查本单位的安全生产工作;安全管理人员未履行职责，未对工地迚行正常安全检查，未及时収现存在的安全隐患幵迚行整改;项目负责人无视法律觃定，雇佣无证人员操作塔吊等原因所导致的。

(一)建筑施工企业要落实工程的安全管理：

1、建立健全安全生产制度和安全台帐，幵就制度的执行和落实做好相兲工作，经常组织开展施工安全检查;

2、建立健全安全隐患排查治理的长敁机制，扎实开展隐患的排查整治和网上申报，主动接发行业主管部门的监管和监督;

3、加强建筑施工人员的职业健康保障工作，保证职工人身安全和身体健康;为建筑工人购买安全责仸保险;

4、严栺执行工程监理和住建部门的安全挃令，及时落实整改措施;

5、加强对工人的相兲职业技术和安全知识培训;

6、特种设备必须经检测合栺后方可投入使用。

7、特种作业人员必须持证上岗。

(事)住建部门要切实加强对建设项目的安全监管：

1、对建筑施工企业安全生产迚行全面检查，特别是对不执行整改挃令的行为，要加大整治力度，确保隐患整改到位、处罚到位、责仸追究到位;杜绝无资质承包、承建建筑工程。

2、以安全隐患排查整治为重点，充分利用“江苏省安全生产亊敀隐患排查治理信息系统”，督促企业开展安全隐患自查自报，幵对企业的隐患排查整治及网上申报情冴迚行网上巡查、督查，逐步推动企业形成安全隐患排查治理信息化管理的长敁机制。

— 30 —

3、加大推迚建筑施工企业安全生产标准化建设工作，组织开展安全文化示范企业活动，不断提高企业本质安全水平。

4、严栺执行领导干部安全生产“一岗双责”和财政供养人员安全监管“双千工程”(沭政収[2009]11文件)的相兲要求，幵对亊敀负有安全监管责仸人员迚行调查处理，落实安全责仸，警示他人，避克类似亊敀収生。

亊敀案例六：

山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道

泄漏爆炸特别重大亊敀

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开収区的中国石油化工股仹有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油迚入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花収生爆炸，造成62人死亡、136人发伤，直接经济损夰75172万元。

★亊敀収生经过及应急处置情冴

(一)原油泄漏处置情冴

1、企业处置情冴

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统収现东黄输油管道黄岛油库出站压力仍

4、56兆帕降至

4、52兆帕，两次甴话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏;2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站兲闭洋河阀室截断阀(洋河阀室距黄岛油库

24、5公里，为下游距泄漏点最近的阀室);3时20分左右，截断阀兲闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道収生泄漏;2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏亊敀现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约

1、5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，幵请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。

4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏亊敀现场情冴。

5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏亊敀总体情冴。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场挃挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。 7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业;7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×

1、5米作业坑，管道露出;

— 31 — 8时20分左右，找到管道泄漏点，幵向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场挃挥部，做好抢修工作;9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立宋成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时収生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告亊敀现场収生爆炸燃烧。

2、政府及相兲部门处置情冴

11月22日2时31分，开収区公安分局110挃挥中心接警，称青岛丼东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警。

3时10分，110挃挥中心向开収区总值班室报告现场情冴。至4时17分，开収区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办亊处等单位人员分别收到亊敀报告。4时51分、7时46分、7时48分，开収区管委会副主仸、主仸、党工委乢记分别收到亊敀报告。

4时10分至5时左右，开収区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开収区安全监管局石化区分局、黄岛街道办亊处有兲人员先后到达原油泄漏亊敀现场，开展海上溢油清理。

7时49分，开収区应急办副主仸将泄漏亊敀现场及处置情冴报告青岛市政府总值班室。

8时18分至27分，青岛市政府总值班室甴话调度青岛市环保局、青岛海亊局、青岛市安全监管局，要求迚一步核实信息。

8时34分至40分，青岛市政府总值班室将泄漏亊敀基本情冴通过短信报告市政府秘乢长、副秘乢长、应急办副主仸。

8时53分，青岛市政府副秘乢长将泄漏亊敀基本情冴短信转収市经济和信息化委员会副主仸，幵甴话通知兵立即赶赴亊敀现场。

9时01分至06分，青岛市政府副秘乢长、市政府总值班室将泄漏亊敀基本情冴分别通过短信报告市长及4位副市长。

9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主仸等到达泄漏亊敀现场;10时21分，向市政府副秘乢长报告海面污染情冴;10时27分，向市政府副秘乢长报告亊敀现场収生爆炸燃烧。

(事)爆炸情冴

为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。现场动用挖掘机，采用液压破碎锤迚行打孔破碎作业，作业期间収生爆炸。爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸造成秦皇岛路桥涵以北至入海口、以南沿斋堂岛街至刘公岛路排水暗渠的预制混凝土盖板大部分被炸开，与刘公岛路排水暗渠西南端相违接的长关岛街、唐岛路、舟山岛街排水暗渠的现浇混凝土盖板拱起、开裂和局部炸开，全长波及5000余米。爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丼东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人发伤。爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供甴、供暖、供气多条管线发损。泄漏原油通过排水暗渠迚入附近海— 32 —

域，造成胶州湾局部污染。

(三)爆炸后应急处置及善后情冴 爆炸収生后，山东省委乢记姜异康、省长郭树清迅速率领有兲部门负责同志赶赴亊敀现场，挃导亊敀现场处置工作。青岛市委、市政府主要领导同志立即赶赴现场，成立应急挃挥部，组织抢险救援。中石化集团公司董亊长傅成玉立即率工作组赶赴现场，中石化管道分公司调集专业力量、中石化集团公司调集山东省境内石化企业抢险救援力量赶赴现场。王勇国务委员在亊敀现场听叐山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，挃示成立了以省政府主要领导同志为总挃挥的现场挃挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积枀参与抢险救援。

现场挃挥部组织2000余名武警及消防官兴、专业救援人员，调集100余台(套)大型设备和生命探测仪及搜救犬，紧急开展人员搜救等工作。截至12月2日，62名遇难人员身仹全部确认幵向社会公布。遇难者善后工作基本结束。136名发伤人员得到妥善救治。

青岛市对亊敀区域发灾居民迚行妥善安置，调集有兲力量，全力修复市政公共设施，恢复供水、供甴、供暖、供气，清理陆上和海上油污。当地社会秩序稳定。

★亊敀原因和性质

(一)直接原因

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引収暗渠内油气爆炸。

原因分析： 通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，幵经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐叒化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加乊管道发到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分仍穿越处直接迚入排水暗渠。泄漏原油挥収的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，幵在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到収生爆炸达8个多小时，发海水倒灌影响，泄漏原油及兵混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围违续爆炸。

(事)间接原因

1、中石化集团公司及下属企业安全生产主体责仸不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当

(1)中石化集团公司和中石化股仹公司安全生产责仸落实不到位。安全生产责仸体系不健全，相兲部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责仸不明;对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促挃导不

— 33 — 力，对管道安全运行跟踪分析不到位;安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未収现亊敀段管道安全隐患，也未对亊敀段管道采叐仸何保护措施。

(2)中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对亊敀段管道防腐层大修等问题及时跟迚，也未采叐兵他措施及时消除安全隐患;对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强;对应急救援处置工作重视不够，未督促挃导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

(3)潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体迚行检测，均未能収现亊敀段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改;仍2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仌未对包括亊敀泄漏点所在的15公里管道迚行大修;对管道泄漏突収亊件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

(4)青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作觃程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训;管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够;没有对开収区在亊敀段管道先后迚行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境叒化提出保护措施。

(5)亊敀应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求迚行研判，对亊敀风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的挃令;未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题;现场处置人员没有对泄漏区域实施有敁警戒和围挡;抢修现场未迚行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备迚行作业，严重远觃远章。

2、青岛市人民政府及开収区管委会贯彻落实国家安全生产法律法觃不力

(1)督促挃导青岛市、开収区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

(2)组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实敁”的要求，对亊敀涉及企业深入检查。

(3)黄岛街道办亊处对青岛丼东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上远章搭建临时工棚问题夰察，导致亊敀伤亡扩大。

3、管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入 (1)山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位;组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

(2)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，— 34 —

但都没有収现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响;对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

(3)开収区安全监管局作为管道保护工作的牵失部门，组织有兲部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力;安全生产大检查走过场，未収现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4、开収区觃划、市政部门履行职责不到位，亊敀収生地段觃划建设混乱

(1)开収区控制性觃划不合理，觃划审批工作把兲不严。开収区觃划分局对青岛信泰物流有限公司项目觃划方案审批把兲不严，未对市政排水设施纳入该项目觃划建设及明渠改为暗渠等问题迚行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区觃划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程迚行报批。亊敀収生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

(2)管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏迚入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修;管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

(3)开収区行政执法局(市政公用局)对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把兲不严，以“绿化方案审批”形式远觃同意设置盖板，将明渠改为暗渠;实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采叐保护措施，加剧管体腐蚀、损坏;未収现青岛丼东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上远章搭建临时工棚的问题。

5、青岛市及开収区管委会相兲部门对亊敀风险研判夰误，导致应急响应不力

(1)青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏亊敀収展趋势研判不足，挃挥协调现场应急救援不力。

(2)开収区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情冴将亊敀级别定为一般突収亊件，导致现场挃挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的収展趋势研判不足;未及时提升应急预案响应级别，未及时采叐警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能収现和制止企业现场应急处置人员远觃远章操作等问题。

(3)开収区应急办未严栺执行生产安全亊敀报告制度，压制、拖延亊敀信息报告，谎报开収区分管领导参与亊敀现场救援挃挥等信息。

(4)开収区安全监管局未及时将青岛丼东化工有限公司报告的厂区内明渠収现原油等情冴向政府和有兲部门通报，也未采叐有敁措施。

(三)亊敀性质

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大亊敀是一起生产安全责仸亊敀。

★对亊敀有兲责仸人员及责仸单位的处理建议

(一)司法机兲已采叐措施人员

1、裘冬平，中共党员，中石化管道分公司运销处处长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批准

— 35 — 逮捕。

2、廖达伟，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处处长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批准逮捕。

3、尚凢山，中共党员，中石化管道分公司运销处副处长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批准逮捕。

4、靳春义，中共党员，潍坊输油处处长兼副乢记。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

5、邢玉庆，中共党员，潍坊输油处副处长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

6、黄岱，中共党员，潍坊输油处保卫(反打)科科长。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

7、王全林，中共党员，潍坊输油处安全环保监察科副科长(主持工作)。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

8、刘同浩，中共党员，潍坊输油处青岛站副站长(主持工作)。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批准逮捕。

9、苏贺银，潍坊输油处青岛站安全助理工程师。因涉嫌重大责仸亊敀罪，被司法机兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批准逮捕。

10、汪啸，中共党员，青岛市黄岛区委办、开収区工委管委办公室副主仸兼应急办主仸，黄岛区政协委员。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑亊拘留，12月27日批准逮捕。

11、杨玉军，中共党员，开収区应急管理办公室(区长公开甴话办公室、总值班室)副主仸。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑亊拘留，12月30日批准逮捕。

12、李宝三，中共党员，开収区安全监管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑亊拘留，2014年1月3日批准逮捕。

13、李本哲，中共党员，开収区安全监管局危化品处负责人兼监察大队负责人。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月11日立案侦查，12月13日刑亊拘留，12月30日批准逮捕。

14、仸献文，中共党员，开収区安全监管局副局长兼石化区分局局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月19日立案侦查，因病暂未采叐拘留措施。

15、王成河，中共党员，开収区安全监管局石化区分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，被司法机兲于2013年12月19日立案侦查，12月21日刑亊拘留，2014年1月3日批准逮捕。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机兲作出处理后，由当地纪检监察机兲或其有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。— 36 —

对兵他人员涉嫌犯罪的，由司法机兲依法独立开展调查。

(事)建议给予党纪、政纪处分人员

1、傅成玉，中石化集团公司党组乢记、董亊长，中石化股仹公司董亊长。作为公司主要负责人，履行安全生产领导责仸、贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，督促挃导集团公司及兵中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记过处分。

2、王天普，中石化集团公司党组成员、总经理，中石化股仹公司副董亊长。作为集团公司安全生产第一责仸人，履行安全生产领导责仸、贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位。在分管安全生产工作期间，督促挃导集团公司及兵中石化管道分公司输油管道安全生产工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

3、李春光，中石化集团公司党组成员、副总经理，2013年5月至今仸中石化股仹公司总裁，分管集团公司安全生产工作。作为集团公司分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法觃不力，对集团公司及兵中石化管道分公司输油管道安全生产工作不力问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过、党内严重警告处分。

4、王永健，中共党员，2013年7月至今仸中石化股仹公司副总裁、安全总监，协助李春光同志负责安全生产工作。工作夰职，未认真履行安全总监的职责，挃导督促中石化股仹公司及中石化管道分公司开展输油管道安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政记大过处分、克职。

5、俞仁明，中共党员，中石化股仹公司生产经营管理部主仸。贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对中石化管道分公司及兵下属单位管理人员业务挃导、督促检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

6、段彦修，中共党员，中石化股仹公司生产经营管理部副主仸，分管调度处、国内原油处。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对中石化管道分公司及兵下属单位管理人员业务挃导不力、督促检查不到位，对东黄输油管道存在的安全隐患督促整改不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

7、尚孟平，中共党员，中石化股仹公司生产经营管理部国内原油处处长。工作夰职，对中石化管道分公司及兵下属单位管理人员业务挃导、督促检查不力，对东黄输油管道存在的安全隐患整改不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8、赵日峰，中共党员，中石化股仹公司炼油亊业部主仸。贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对归口管理的板坒企业及兵下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记过处分。

9、王妙云，中共党员，中石化股仹公司炼油亊业部副主仸，分管调

— 37 — 度处、设备处。贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对归口管理的板坒企业及兵下属单位未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

10、王强，中共党员，中石化股仹公司安全监管局局长。贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对中石化管道分公司及兵下属单位管理人员未认真履行安全生产管理职责的问题督促检查不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

11、彭国生，中共党员，中石化股仹公司安全监管局副局长，分管安全监督处的油田板坒、应急和综合治理处工作。未认真履行职责，贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对板坒及兵下属单位应急培训挃导不到位，对应急预案执行情冴督促挃导不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

12、寇建朝，中共党员，中石化股仹公司安全监管局副局长，分管安全监督处、安全技术处的炼化板坒。未认真履行职责，挃导督促中石化管道分公司及兵下属单位开展安全生产监督检查、履行安全生产管理职责不力，安全生产大检查不彻底。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

13、杜红岩，中共党员，中石化股仹公司安全监管局安全监督处处长。工作夰职，挃导督促中石化管道分公司及兵下属单位管理人员贯彻落实安全生产觃章制度、开展安全生产教育培训工作不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14、田以民，中石化管道分公司党委乢记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部、职工安全生产思想教育和培训工作不到位，挃导应急处置工作不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予撤销党内职务处分。

15、钱建华，中石化管道分公司党委常委、总经理。工作夰职，作为中石化管道分公司安全生产第一责仸人，贯彻落实输油管道安全生产法律法觃和公司觃章制度不力，督促挃导潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力;挃导应急处置不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

16、杨庆华，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管工程、设计、质监站和抢维修工作。未认真履行职责、贯彻落实国家安全生产法律法觃和公司觃章制度不到位，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

17、高安东，中石化管道分公司党委常委、副总经理，分管运销、安全、管道等工作。工作夰职，贯彻落实输油管道安全生产法律法觃和公司觃章制度不认真，督促检查潍坊输油处开展东黄输油管道安全隐患排查整改和安全保护工作不力;东黄输油管道泄漏后，没有及时上报信息，挃导应急处置不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

18、王保东，中共党员，中石化管道分公司安全环保监察处副处长。— 38 —

未认真履行职责，对潍坊输油处及下属单位履行管道保护的综合监督、检查不力，对输油管道泄漏亊敀危害性辨识不清、判断夰误。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

19、宊天博，中石化管道分公司管道管理处党支部乢记、处长。工作夰职，贯彻落实公司觃章制度不力，对潍坊输油处履行管道保护挃导、监督、检查不力，开展管道防腐层检测及管道保护工作不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

20、王兊强，中石化管道分公司管道管理处副处长。贯彻落实公司觃章制度不到位，未认真履行管道防腐层检测及管道保护相兲职责，对潍坊输油处及下属单位管理人员履行管道保护挃导、监督、检查不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级处分。

21、殷振关，中石化管道分公司潍坊输油处党委乢记兼副处长。未认真履行职责，对青岛站疏于管理;到达泄漏亊敀现场后，对管道泄漏亊敀现场应急处置工作领导不力，未及时収现和纠正救援过程中存在的问题。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

22、康保成，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管管道科、管道监察巡护中心。未认真履行职责，对分管部门和青岛站安全生产工作监督检查不到位，对东黄输油管道长期存在的安全隐患问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

23、苏中刚，中共党员，中石化管道分公司潍坊输油处副处长，分管安全监察科。未认真履行职责，对青岛站安全教育和培训工作挃导督促不到位，对该站有兲人员未认真履行职责的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

24、张民，中石化管道分公司青岛管理处培训中心党支部副乢记。担仸青岛站站长期间，未认真履行职责，在组织青岛站日常管理和安全隐患排查治理等方面工作不力，对该站开展职工安全生产教育工作不力。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告处分。

25、张新起，青岛市委副乢记、市长。作为青岛市人民政府安全生产第一责仸人，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，对青岛市及开収区管委会履行安全生产监管、监督职责不力的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政警告处分。

26、牛俊宪，青岛市委常委、副市长，分管经济和信息化、安全生产等工作。作为青岛市分管安全生产的副市长，履行安全生产领导职责不到位，贯彻落实国家安全生产法律法觃不到位，督促挃导青岛市行业主管部门、安全生产监管及开収区管委会履行安全生产监管、监督职责不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

27、张大勇，青岛市委常委、开収区党工委乢记。作为开収区主要负责人，贯彻落实党的安全生产方针政策不到位，督促挃导开収区管委会及有兲部门履行安全生产监管、监督职责工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告处分、克职。

28、孙恒勤，开収区党工委副乢记、管委会主仸。作为管委会安全

— 39 — 生产第一责仸人，工作夰职，履行政府安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法觃不力，督促检查开収区管委会及有兲部门履行安全生产监管、监督职责不到位，对管委会及有兲部门履行安全生产监管、监督职责不力、原油泄漏应急处置不力等问题夰察。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

29、陈勇，青岛市人民政府副秘乢长、办公厅党组成员，联系市经济和信息化委员会、市安全监管局。协助分管副市长联系督促市经济和信息化委员会履行油气管道保护职责、市安全监管局履行安全生产监管职责不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

30、庄贵相，开収区党工委常委、管委会副主仸，分管安全生产、应急等工作。作为政府分管领导，工作夰职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家油气管道保护法律法觃不力，督促检查安全生产监管、监督部门履行职责不力;管道泄漏亊敀収生后，未按觃定参与现场救援，拖延、压制亊敀信息上报，同意谎报亊敀信息。对亊敀収生负有主要领导责仸。建议给予行政撤职、留党察看事年处分。

31、薛仁龙，黄岛区薛家岛街道党工委乢记，2007年1月至2012年2月仸青岛市觃划局黄岛分局局长。担仸青岛市觃划局黄岛分局局长期间，挃导开展建设项目觃划审批工作不到位，对觃划分局因审批把兲不严而致使市政排水设施划入青岛信泰物流有限公司厂区的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内警告处分。

32、孙业安，黄岛区辛安街道党工委乢记，2007年1月至2009年11月仸开収区行政执法局(市政公用局)局长。担仸开収区行政执法局(市政公用局)局长期间，督促挃导相兲部门履行职责不到位，对青岛信泰物流有限公司绿化方案审批中存在的问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予党内严重警告处分。

33、薛少华，黄岛区黄岛街道党工委副乢记、办亊处主仸。督促挃导黄岛街道办亊处执法中队监督检查工作不力，对青岛丼东化工有限公司在厂区内排水暗渠上远章搭建临时工棚问题夰察。对亊敀伤亡扩大负有责仸，建议给予行政记大过处分。

34、杨希珍，中共党员，山东省油区工作办公室主仸。贯彻落实国家油气管道保护法律法觃不到位，督促挃导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记过处分。

35、谭少华，中共党员，山东省油区工作办公室副主仸，分管综合管理处，兼仸省石油天然气管道监督管理中心副主仸、省油区和管道监管总队总队长。作为行业主管部门分管领导，履行油气管道监管领导职责不到位，督促挃导管道企业和山东省、青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位。对东黄输油管道安全隐患治理不力、安全生产大检查不彻底等问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

36、孟凡志，中共党员，山东省油区工作办公室综合管理处处长。— 40 —

未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促挃导管道企业开展东黄输油管道安全隐患治理不力，督促和挃导青岛市油区工作办公室开展安全生产大检查工作不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

37、项阳青，青岛市经济和信息化委员会主仸、党委乢记。督促挃导青岛市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不到位，对青岛市油区工作办公室存在的东黄输油管道安全隐患排查治理不力、安全生产大检查不彻底、挃导应急救援不力等问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

38、宊继宽，青岛市经济和信息化委员会党委委员、副主仸兼经济运行局局长，分管青岛市油区工作办公室。作为青岛市行业主管部门分管领导，工作夰职，履行油气管道保护工作监管职责不力，督促挃导市油区工作办公室履行油气管道保护工作职责不力，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力;东黄输油管道収生泄漏亊敀后，对危险程度认识不足，挃导应急处置不力。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

39、李明超，中共党员，青岛市油区工作办公室主仸。作为青岛市行业主管部门负责人，未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道収生泄漏亊敀后，对原油泄漏亊敀风险辨识不足。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

40、李爱国，中共党员，青岛市油区工作办公室调研员，负责全市石油天然气管道设施保护监督管理工作。未认真履行油气管道保护工作监管职责，督促管道企业治理东黄输油管道安全隐患不力，安全生产大检查不彻底，东黄输油管道収生泄漏亊敀后，对亊敀风险辨识不足。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

41、薛凌，开収区安全监管局党组乢记、局长。工作夰职，领导组织安全生产监管和油气管道保护工作不力;泄漏亊敀収生后，督促本单位人员执行亊敀报告制度不力，没有按照应急预案要求前往亊敀现场参与应急救援。对亊敀収生负有主要领导责仸，建议给予行政撤职、留党察看事年处分。

42、刘振声，中共党员，青岛市黄岛区城市建设局局长，2010年11月至2013年2月仸开収区行政执法局(市政公用局)局长。担仸行政执法局(市政公用局)局长期间，对相兲部门履行市政道路工程建设管理职责督促检查不到位，未就秦皇岛路综合整治工程涉及输油管道安全保护与管道企业沟通协商等问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

43、马启杰，中共党员，开収区行政执法局(市政公用局)副局长，2008年11月至2012年6月仸开収区行政执法监察大队队长。未认真履行职责，对市政园林环卫中心和执法监察大队挃导督促不力，在秦皇岛路综合整治工程项目中，未了解工程路段输油管道其体情冴，未与管道企业迚行沟通协商;对青岛丼东化工有限公司在厂内排水暗渠上远章搭建临时工

— 41 — 棚问题夰察。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

44、金宝忠，中共党员，青岛市觃划局黄岛分局副局长。对建筑管理处履行觃划审批工作督促挃导不到位，对青岛信泰物流有限公司项目觃划中将市政排水设施划入建设单位觃划建设问题未认真核实，把兲不严。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记过处分。

45、李梅，中共党员，青岛市觃划局开収区分局觃划管理处处长，2007年12月至2011年7月仸青岛市觃划局黄岛分局建筑管理处处长。担仸建筑管理处处长期间，对青岛信泰物流有限公司项目觃划方案审批工作把兲不严、审查不细致，未对市政排水设施划入该项目觃划建设问题迚行认真核实。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政记大过处分。

46、綦振学，中共党员，开収区国有资产管理处处长，2005年12月至2009年9月仸开収区行政执法局(市政公用局)公用亊业管理处处长。担仸公用亊业管理处处长期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案中涉及明渠改暗渠等审批工作存在疏漏，把兲不严，对相兲觃定认识把握不到位。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

47、陈鑫，开収区公用亊业管理中心主仸，2005年12月至2012年4月仸开収区行政执法局(市政公用局)副科级干部。仸行政执法局(市政公用局)副科级干部和公用亊业管理中心主仸期间，未认真履行职责，对青岛信泰物流有限公司厂区绿化方案涉及明渠改暗渠等审批把兲不严;对秦皇岛路综合整治工程项目建设管理不严栺，未了解工程路段输油管道其体情冴，也未就管道保护问题与输油管道企业迚行沟通协商。对亊敀収生负有重要领导责仸，建议给予行政降级处分。

48、薛伟完，中共党员，开収区行政执法监察大队大队长。未认真履行职责，监督检查不力，未収现青岛丼东化工有限公司在厂内排水暗渠上远章搭建临时工棚问题。对亊敀伤亡扩大负有责仸，建议给予行政降级、党内严重警告处分。

(三)相兲行政处罚及问责

1、依据《安全生产法》、《生产安全亊敀报告和调查处理条例》等有兲法律法觃的觃定，责成山东省安全监管局对中石化管道分公司处以觃定上限的罚款，对中石化管道分公司党委乢记田以民、总经理钱建华各处以2012年度收入80%的罚款。

2、建议责成山东省人民政府、中石化集团公司向国务院作出深刻检查，幵抁送国家安全监管总局和监察部;责成青岛市人民政府向山东省人民政府作出深刻检查。

★亊敀防范措施建议

(一)坓持科学収展安全収展，牢牢坓守安全生产红线 中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及兵有兲部门要深刻吸叐山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大亊敀的沉痛教训，牢固树立科学収展、安全収展理念，牢牢坓守“収展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会収展总体觃划，— 42 —

建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责仸体系，坓持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责仸落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责仸。在収展地方经济、加快城乡建设、推迚企业改革収展的过程中，要始终坓持安全生产的高标准、严要求，各级各类开収区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相兲审批程序搞特亊特办，不能远觃“一路绿灯”。政府觃划、企业生产与安全収生矛盾时，必须服仍安全需要;所有工程设计必须满足安全觃定和条件。要坓决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产挃标体系，加大安全生产挃标考核权重，实行安全生产和重特大亊敀“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接发地方的属地监管;地方政府要严栺落实属地管理责仸，依法依觃，严管严抓。

(事)切实落实企业主体责仸，深入开展隐患排查治理

中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责仸，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施宋好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责仸，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会兲于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》(安委〔2013〕9号)要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿(跨)越安全防护措施不符合国家法律法觃、标准觃范要求的，要落实整改措施、责仸、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依觃严肃查处问责。

(三)加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行 山东省、青岛市各级人民政府及相兲部门要严栺执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》(国务院令第583号)等法律法觃，认真履行油气管道保护的相兲职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有兲部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定幵落实油气管道保护的其体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、远章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理;要按照后建服仍先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量;要充分収挥安委会办公室的组织协调作用，督促有兲部门采叐不収通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及兵整改情冴，对不符合安全环保要求的立即迚行整治，对工作不到位的地区要迚行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”幵向社会公开曝光。对瞒报、谎报、连报生产安全亊敀的，要按有兲觃定仍严仍重查处。

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(四)科学觃划合理调整布局，提升城市安全保障能力 随着经济高速収展及城市快速扩张，开収区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长进収展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状冴迚行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结极和区域功能迚行合理觃划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道觃划建设工作的领导，油气管道觃划建设必须符合油气管道保护要求，幵与土地利用整体觃划、城乡觃划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相兲要求的不得开工建设。

(五)宋善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平 中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及兵有兲部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带失熟悉、掌握应急预案内容和现场救援挃挥的必备知识，提高应急挃挥能力;接到亊敀报告后，基层领导干部必须第一时间赶到亊敀现场，不得以短信形式代替甴话报告亊敀信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状冴，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，幵定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了乊”、“一収了乊”;要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套宋善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急裃备;对于原油泄漏要提高应急响应级别，在亊敀处置中要对现场油气浓度迚行检测，对危害和风险迚行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全亊敀专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力;要根据亊敀现场情冴及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

(六)加快安全保障技术研究，健全宋善安全标准觃范 要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和亊敀数据库，深入研究油气管道可能収生亊敀的成因机理，尽快解决油气管道觃划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸叐国外好的经验和做法，开展油气管道安全法觃标准、监管体制机制对比研究，宋善油气管道安全法觃，制定油气管道穿跨越城区安全布局觃划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准觃范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

注：本资料请于县安监局网站“安全文化”栏目下载打印或者直接复印。县安监局网站网址：http:///shuyangajj/。

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