城乡医保工作计划

城乡医保工作计划（共6篇）

篇1：城乡医保工作计划

城乡医保工作制度

一、认真履行职责，执行城乡医保的各项方针政策，努力学习业务知识。

二、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按质完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

三、严禁以职谋私，优亲厚友。

四、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率，工作人员的请销假制度与医院相一致。

五、对工作认真负责，严格按照规定时限完成各项工作，接待群众热情礼貌，杜绝“门难进、脸难看、事难办”现象的发生。

六、工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

七、加强网络管理，不准私自更改程序，凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事人的责任。

八、关心集体，爱护公共财物，例行节约，反对浪费，凡破换公共财物者，必须照价赔偿。维护团结和睦的人际关系，同事之间要互相尊重、互相爱护、互相帮助。

九、工作中因不负责任或故意违反上述规定，造成责任事故的，视情节轻重，给予相应处分。

篇2：城乡医保工作计划

2010年5月7日上午，城乡居民医保工作会议在长寿湖狮子滩大酒店举行，全区十八个街镇分管医保工作的领导、社保所所长和经办人员参加了会议。

会上，医保中心就2009城乡居民医保基金运行情况，网络平台建设和维护，定点医疗机构监管保障基金安全三个方面进行通报。凤城街道、江南街道和海棠镇分别作了大会交流发言，介绍各自在2009筹资工作中的亮点和做法。大会还对2009居民医保工作中涌现出来一大批优秀工作者进行了表彰。

篇3：城乡医保工作计划

1 城乡居民医保整合中存在的问题

1.1 覆盖人群不一致

新农合和城镇居民医保的对象分别是农村居民、城镇居民。参保方式:城镇居民人为单位在社区参保, 缴费在指定银行, 由银行从个人存折上代扣或由社区集中收缴;农村居民由基层人民政府集中收缴或从一卡通 (又叫居民健康卡、惠民卡、市民卡) 中代缴代扣。

1.2 缴费标准不一致

新农合以县为单位统筹, 个人缴费标准以户为单位, 每人每年130元。城镇居民医保以人为单位, 每人每年成人140~160元, 儿童、学生50元。

1.3 经办机构不统一

新农合和城镇居民医保经办机构分别隶属卫生、人社两个部门。新农合省级无经办机构, 各市除榆林市外, 其他市无经办机构, 各县已成立经办机构, 省市级经办不足。城镇居民省市县分别成立了经办机构。

1.4 基金管理制度不统一

新农合与城镇居民医保基金分别由卫生、人社两个部门管理。其基金财务制度、管理制度和会计制度不同。开展城乡医保整合工作后, 部分地区可能放松对定点医疗机构的监管, 出台二次补偿政策、开展体检、临时调整补偿方案等, 突击消耗沉淀基金, 造成基金浪费。

1.5 医保待遇不一致

新农合与城镇居民医保门诊报销方式、门诊特殊慢性病病种目录、住院起付线、报销比例等医保待遇不一致, 补偿方案差异较大。

1.6 基本医疗保障目录不一致

城镇居民与新农合使用的基本医疗保障目录不一致, 城镇居民使用职工基本医保的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。新农合使用的是省上制定的专用目录。导致补偿范围不一致, 给信息统一带来困难。

1.7 定点医疗机构管理办法不一致

目前定点机构不对称, 城镇居民医保定点机构包括省、市、县医疗机构及部分一级医疗机构和药店, 乡镇卫生定点很少。新农合包括省、市、县、乡医疗机构, 导致城乡居民享受卫生资源的标准不一致、便捷程度不一致。

1.8 信息平台不统一

目前新农合管理信息系统为省卫计委统一招标的北京淌洋公司设计的软件, 城镇居民使用的信息系统由各市医保中心自行招标采购的管理系统, 导致统一信息平台难以实现。

2 整合城乡医保的对策建议

在城乡居民医保整合中, 针对存在的问题, 在省医改办领导下, 坚持“统筹规划、协调发展, 立足基本、保障公平, 因地制宜、有序推进, 创新机制、提升效能”的原则, 推进新农合和城镇居民医保制度整合, 逐步在陕西省范围内建立起统一的城乡居民医疗保险制度。

2.1 统一参保对象

城乡居民医保制度参保对象包括现有新农合和城镇居民医保所有应参保人员。各市县要完善参保方式, 促进应保尽保, 避免重复参保[1]。过渡期暂按原筹资渠道进行。即城镇居民人为单位在社区参保, 缴费在指定银行, 由银行从个人存折上代扣或由社区集中缴费;农村居民可采取以行政村为单位集中收缴或从一卡通 (或称居民健康卡) 中代缴代扣。在校学生由辖区学校每年9月份代收代缴。

2.2 统一缴费标准

统一辖区所有城乡居民缴费标准。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式, 鼓励有关单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任, 在提高政府补助标准的同时, 适当提高个人缴费比重, 逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。鼓励居民连续参保, 对连续参保的、年度内未享受过医保待遇的在医疗保险待遇上给予一定激励[2]。对参保对象中五保户、特困户、“三无人员”, 参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分, 可通过医疗救助等渠道予以资助。

2.3 整合机构, 统一经办

整合要结合各地实际情况, 原则上不增加编制, 充分利用现有资源或内部调剂编制, 解决人员不足。省医改办成立医疗保险监督管理中心 (或称城乡居民医保管理局、城乡居民医保管理经办中心) 。各市要利用现有经办机构 (如榆林市) , 暂不具备条件的市可委托市级职工医保经办中心、商业保险机构办理经办业务。各县主要依托县级新农合经办中心办理经办业务。市县经办机构名称统一调整为城乡居民医保管理经办中心。

2.4 统一基金管理

建议在城乡居民基本医疗保险整合险试点中实行市级统筹, 市县两级经办机构具体经办。将城镇居民医保、新农合历年结余基金、风险金和当期征缴基金合并为城乡居民基本医疗保险基金, 纳入市级医疗保障基金财政专户, 实行收支两条线统一管理, 任何单位和个人不得挤占挪用。建立基金风险预警机制, 对基金运行实行动态分析和监控[2]。

2.5 统一医疗保险待遇

城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的门诊医药、住院和大病费用。在制定补偿方案时, 要认真研究相关政策, 确保城镇居民与农村居民在医疗保险待遇上的公平。完善补偿方案, 稳定住院保障水平, 政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹、门诊特殊慢性病补偿政策, 提高门诊保障水平, 引导患者小病进社区[3]。

2.6 统一医保目录

对现行的城镇居民医保和新农合的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录进行清理, 建立全省统一的基本医疗保险目录。依据国家和陕西省基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定, 实行动态调整[4]。

在新目录未出台前, 建议2017年我省城乡居民基本医疗保险统一执行《陕西省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》和《陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》。

2.7 统一定点医疗机构

原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。省卫计委制定定点机构准入原则和管理办法, 加强对全省各级定点医疗机构的指导与监督。强化定点服务协议管理, 建立健全准入退出管理机制。

2.8 统一信息平台

整合后统一使用新农合使用的信息系统。城乡居民医保信息系统与区域卫生平台对接, 实现“一套管理服务平台和一个网络结算系统”。实现省市县级医院、乡镇卫生院 (社区卫生服务中心) 、村卫生室 (社区卫生服务站) 计算机联网, 各种信息网上共享。对村卫生室门诊统筹定点医疗机构通过“宽带”或“移动终端”进行联网, 实行网上兑付、结算。防止重复参保、重复享受的问题。

3 整合方法

3.1 统一思想, 提高认识

各级卫生计生行政部门要认真学习《意见》要求, 统一思想, 提高认识, 站在维护人民群众利益的高度, 科学设计, 精心组织, 扎实推进。

3.2 以保障健康为目标, 合理统筹规划

各市县要严格按照《意见》要求, 以保障人民群众健康权益为根本目标, 先易后难, 循序渐进, 从完善政策入手, 逐步推进制度整合工作。要本着有利于实现医疗、医药、医保联动、推动医改向纵深发展, 有利于加快转变政府职能、提高管理运行效率, 有利于促进人人享有基本医疗卫生服务、让群众真正得实惠的原则, 加强统筹规划, 由医改办牵头, 及时科学地制定整合工作的总体规划和实施方案。要将城乡居民医保制度整合工作纳入深化医药卫生体制改革和卫生计生事业“十三五”发展规划, 推动整合后的城乡居民医保制度与深化医改相关工作协调有序发展, 努力提高保障水平、管理效率和服务水平。

3.3 以“八统一”为重点, 平稳有序推进

各市县要按照《意见》要求, 结合实际加强研判, 根据当地经济发展、城乡居民收支和基金结余情况, 在充分考虑城乡差距、地区差距的基础上, 以“八统一”为重点, 逐步统一城乡居民医保的基本政策。全面推进病种付费 (DRGs) 、总额预付、床日付费、单病种定额付费等多种形式相结合的复合型支付方式改革, 引导定点医疗机构规范服务行为, 控制医疗费用不合理增长。要做好整合前后的衔接, 深入总结现有医保制度的建设经验, 将成熟和行之有效的做法应用到城乡居民医保制度中, 确保整合工作顺畅接续、平稳过渡, 确保城乡居民特别是低收入群体的保障待遇不受影响。

3.4 创新管理, 提升服务

各市县在经办机构整合中, 要注意发挥现有管理经办机构的优势, 使用好现有队伍, 保持队伍的稳定性、积极性和主动性。鼓励有条件的地区理顺医保管理体制, 推动医疗保障和医疗服务协调发展。坚持管办分开的原则, 发挥市场机制作用, 调动保险机构等社会力量参与城乡居民医保的经办服务, 探索建立多元化有序竞争的经办服务格局, 提高经办效率、激发经办活力。规范城乡居民医保经办服务流程, 巩固完善省内就医即时结报工作, 加快推进跨省就医费用核查和结报工作, 为城乡居民提供一体化、高效便捷的经办服务。

3.5 加强对整合工作的组织领导

各市县卫生计生行政部门要在当地党委、政府的坚强领导下, 将城乡居民医保整合工作作为深化医改的一项重点任务, 加强领导, 精心组织, 切实履责, 积极作为, 确保在2016年6月底前完成整合工作的总体规划。为了加强领导, 在省医改办成立城乡居民医保整合领导小组, 组长由省医改领导小组办公室主任担任, 副组长由省医改领导小组办公室副主任担任。领导小组办公室设在委体改处, 负责办理日常工作。要注重加强与省级医改领导小组的沟通协调和汇报, 在医改领导小组的领导和深化医改的框架下, 积极主动地提出整合工作方案, 及时研究并解决整合过程中的问题。建立定期通报制度, 加强督导检查, 相关工作进展要及时报告委体改。尚未整合的地区要结合实际科学研判, 抓紧制订具体实施方案;已整合的地区也要认真对照《意见》要求, 做好相关政策措施的调整和完善, 发现问题及时纠正。要加强宣传引导, 及时总结推广试点地区的经验做法, 指导全省城乡居民医保制度整合工作健康、有序、稳步推进。

参考文献

[1]朱镇斌, 朱重生, 王厚义.中国特色社会保障体系的构建与社会经济增长[J].湖北经济学院学报:人文社会科学版, 2012, 9 (7) :80-81.

[2]张芙蓉.陕西省城镇居民基本医疗保险现状调查与分析报告[C].陕西省社会学会 (2010) 学术年会——“关—天经济区社会建设与社会工作”论坛论文集, 2010:28-35.

[3]杨红燕.基本医疗保险保障范围分析[J].中国卫生事业管理, 2003, 19 (12) :732-734.

篇4：城乡大病医保新政出台

个人不需再缴费

大病保险是全民医保体系中新设计的一类补充保险。《意见》明确，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加参保群众个人缴费负担。《意见》指出，各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

城乡居民大病保险保障的“大病”具体指的是什么？报销范围是什么？国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出，文件没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。

大病保险可以保哪些病

孙志刚指出：什么是“大病”？我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标，按2011年的数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入；对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担的医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性的医疗支出，就可能导致因病致贫返贫。此时，大病保险制度就发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。

国务院医改办副主任徐善长在接受记者访谈时也提到：大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。

大病保险具体能报销多少

2011年，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例已达到70%左右。所有统筹地区城镇居民医保、新农合统筹基金，实际最高支付限额全国平均已分别达到13万元、7.98万元。那么，在70%的基础上，大病保险制度还能报销多少？

孙志刚说，大病保险的报销比例是，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上，而且，对医疗费用实行分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例也要越高。也就是说，城镇居民医保、新农合先在政策范围内报销约70%，剩余自付费用再由大病保险实际报销最少50%。

对具体的筹资额度或比例，文件没有作出具体规定。孙志刚指出，主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。

“这里需要强调的是，各地在测算时不能简单化，要根据前三年至少前一年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平，以及筹资能力等综合因素，进行精细测算，多方案对比，合理确定。”孙志刚说。

按照全国平均报销水平，记者大致算了一笔账。比如，一个参保的城镇居民患大病，共花了10万元，假定政策范围内费用为8万元，报销了约70%，共5.6万元。剩余4.4万元，超过了当年年人均可支配收入，因此至少可以再报销50%，达到2.2万元左右，加起来共报销7.8万元，参保患者个人自付2.2万元，实际报销比例就可以达到78%。

非政策范围内用药可以报销吗

大病用的很多药都是非医保目录内的，是否可以报销？

孙志刚指出：“大病保险报销不再局限于政策范围内，而是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予报销50%以上。”

也就是说，非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。但具体哪些是合规费用，《意见》作为指导性文件，没有作出具体规定，主要原因是各地情况差异大。徐善长说：“这次出台的大病保险文件，是一个原则性的指导文件，在许多方面没有设定全国统一的标准和比例，比如，筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府来确定。”

对于患大病的民政救助对象，民政部副部长窦玉沛表示，做好资助参保参合工作，将重特大疾病医疗救助和大病保险有机结合，最大限度提高困难群众医疗保障水平，加快推进“一站式”即时结算机制建设，力争年底前覆盖60%以上的县（市、区）。

（本刊编辑部）

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篇5：城乡医保工作计划

一年来，在县委、县政府的正确领导下，在市县人社局的关心和支持下，在各乡镇（街道）和各职能部门的密切配合下，我中心全体干部职工深入贯彻落实十九大精神和中央、省、市、县关于打赢健康脱贫攻坚战的战略部署及以人民健康为中心发展理念，认真学习贯彻落实国家、省、市人社部门异地就医直接联网结算工作的安排部署及《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，做实拓展“12条业务监管举措”，立标准、强手段、聚合力、建体系，严厉打击欺诈骗保行为，严格控制不合理医疗费用发生，切实维护基金安全，守护好广大参保人员“看病钱”“救命钱”。实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势，为全县经济发展和社会稳定做出了积极贡献，也为大力推进县委提出的“融郴达江、产业强县、幸福共享”三大战略的实施创造有利条件，并得到了上级有关部门和领导的充分肯定。现将工作开展情况总结如下:

一、主要工作成效

全县城乡居民医保工作推进有序，运行良好，实现了“三提升”。

（一）提升参保覆盖率：2018年全县参保人数为697600人（其中建档立卡贫困户35572人，县财政全额资助参保基金640万元），城乡居民常住人口参保率为99.6%，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会考核指标。2018年我县建档立卡贫困人口进行了多次动态调整，我们及时在医保系统上更新了建档立卡贫困户数据，确保了全县建档立卡贫困人口100%参保。

(二)提升基金安全度：在基金管理上，我们继续通过采取科学调控、严格监管、创新措施等方式切实加大对基金使用各个环节的监管，并取得较好成效。2018年，共筹集基金47043.8万元，上年结余21226.4万元，累计可用基金68308.46万元。1-12月基金支出49080.65万元（含大病保险上解基金2860.16万元），目前可用基金14515.63万元（未含风险金4673.92万元），基金使用安全平稳，实现了保基金安全和保群众受益的双赢效果。

(三)提升群众受益感：一是保基本医疗。1-12月，全县共有1155368人次享受了医保补偿，补偿基金46220.49万元，其中住院补偿129881人次，补偿基金39593.02万元；门诊补偿1025487人次，补偿基金6627.47万元。二是持续推进大病保险工作开展。1-12月，大病保险补偿（中国人寿保险公司承办）4943人次，补偿基金2302.16万元。三是对建档立卡贫困人口的普通门诊取消起付线，同时对住院和普通门诊的报销比例提高10%。1-12月我县建档立卡贫困户普通门诊补偿93398人次，补偿基金582.71万元，住院补偿15111人次，补偿基金5769.63万元；四是对建档立卡贫困人员、低保户大病保险补偿起付线降低50%（起付线10000×50%），1-12月共补偿822人次，补偿金额424.27万元。五是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。

二、主要工作亮点

（一）健康扶贫“一站式结算”暖民心。根据中央、省、市、县脱贫攻坚相关工作要求，一是我们通过早谋划早实施了健康扶贫一站式工作，实现了“一揽子政策保障、一张清单明白结算”的方便快捷服务模式。2018年我县建档立卡贫困人口有25618人次享受了县域内外健康扶贫“一站式”即时结算，总费用12984.3万元，补偿11713.2万元，补偿率90.21%。二是对建档立卡贫困人口的住院费用按基本医疗规定政策补助及大病保险等补偿后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额3万元；特殊疾病门诊费用按城乡医保政策补助后自付部分，医保按50%比例再次补助，最高限额1500元。1-12月我县建档立卡贫困户医保再次补偿共2693人，再次补助基金502.44万元。

（二）特门“即时结报”得民意。根据省市相关文件精神，为更好落实参保群众看病就医报账少跑路，让医保网络信息多跑路要求，我中心把以往特殊门诊报账由每年12月份集中办理改为即时结报，备案一年一审改为三年一审，这不但有利于加强医保基金实时监管，而且极大方便参保群众看病就医购药报账等“一站式”服务，并得到了参保群众的一致好评。2018年3-12月，有88602人次享受特殊门诊“即时即报”，门诊总费用4953.92万元，补偿3092.4万元。

（三）医保实时监管保民生。医保基金关系到广大群众的切身利益，为确保医保基金安全，今年以来，我中心采取多项举措，实现了对城乡居民医保基金事前事中事后全程监管，构建了医保服务长效管理监督机制。一是我们一直把医保刷卡就医看病当做基金监管的重要环节来抓，对县乡协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医或购药，这不但让参保群众及时享受安全、快捷的服务，而且有效杜绝参保对象借证套取基金和医疗机构套取基金行为。二是我中心积极主动汇报，争取县委县政府高度重视和大力支持，建设人脸识别和移动查房系统（app手机查房），分批为协议医药机构和县乡经办机构配备了人脸识别高拍仪,实现对患者的实名认证及在线实时图像采集及对比分析，防止未参保人假冒参保人骗取医保基金，防止不法分子非法获取住院资料来套取医保基金行为，真正做实名认证、实名报销，达到精准识别，确保医保基金安全。三是我们一直安排财务股工作人员对省外2万元以上住院费用和特门患者门诊发票额度较大、次数较多通过与就诊医院医保科电话回访核实，及时查实了7份报账资料造假，我们当场拒付总补偿金额106065.9元，并及时锁定其参保信息。对这7份报账资料6位患者追溯以往报账情况，现追回6215.4元。四是继续委托保险公司对市外大额住院医疗费用（2万元以上）的真实性勘查服务。2018年共调查38起，已核实了38起住院是真实的。

（四）创新医保监管手段维护群众切身利益。一是今年我中心针对各协议村卫生室存在分布广，数量多，监管难等现象，于今年3月份专门成立了稽查大队。3-12月，共督查119个协议定点村卫生室，对违规的78个协议定点村卫生室，依法依规处罚25.17万元，其中取消两家协议定点村卫生室定点资格，监管效果非常显著，维护了基金安全和广大群众利益。二是我中心通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”，加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障事业可持续发展。并对存在问题的协议医药机构约谈一批、处理一批、警示一批、震慑一批，共检查了44家协议医药机构，约谈并通报批评12家协议医药机构，根据《中华人民共和国社会保险法》与《湖南省基本医疗监督管理办法》相关规定，对存在问题的协议医药机构，除追回医保基金78433.56元，并处罚金额73133.8元。切实维护基金安全，实现了“政府得民心，群众得实惠”的良好局势。

（五）创新医保政策宣传拉近医患关系。2018年我中心积极加强与县广播电视台“村村响”栏目组合作，利用543个播音喇叭给全县22个乡镇街道，543个自然村或社区，约92万人口及时送去2018年城乡居民医保政策、异地联网就医结算指南、《湖南省基本医疗监督管理办法》、2019年城乡居民医保缴费通知、健康扶贫“一站式”结算政策等政策法规法律，并每天分三个时段滚动播放，通过通俗易懂的宣传方式，让参保群众在家里、在田间里随时随地收听各种医保政策，拉近与参保群众之间距离，更让老百姓潜移默化中熟知医保政策。

（六）多措并举落实便民利民惠民政策。一是通过积极开展异地联网就医结算工作，不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。2018年跨省异地就医成功备案530人次，结算成功243人次，总医疗费用518.8万元，总补偿基金198.1万元。二是我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项；累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。

三、主要重点工作

（一）抓筹资工作，提升参保覆盖面。城乡居民医保筹资工作是实现城乡居民医保事业健康持续发展核心工作。为抓好这项工作，我们主要采取以下措施：1、抓好宣传引导，确保应保尽保，我们从2017年9月份开始充分利用张贴海报、电视广播、网络微信、县乡村层层召开筹资动员会议等多种形式，多层次、全方位地宣传城乡居民基本医疗保险制度优越性、新的筹资标准、补偿政策、报销办法，做到家喻户晓、人人皆知，营造踊跃参加城乡居民基本医疗保险的氛围。2、抓好汇报协调，落实保障措施。一方面积极主动汇报，争取了县委县政府的高度重视，将其列入各乡镇综合目标考核内容。另一方面争取了县财政局和县人社局大力支持和关心，落实了筹资工作经费，2018年争取4元/人，增加了70万元。3、在筹资期间，由县人社局局长牵头，我中心主任带队下到每个乡镇抓筹资进度督查，并全程跟踪，每周把全县各乡镇筹资进度进行排名，并把排名情况一是及时汇报给县人社局及县委县政府领导，二是以短信的方式发给各乡镇主要领导。4、我们及时协调县政府督查室对各乡镇（街道）的筹资工作加强督查，对工作不力、进度缓慢的乡镇，将在全县进行通报，并在县电视台公告，我县2018年参保筹资任务在全市率先完成。2019年我县筹资工作于2018年9月份全面启动，截至2019年1月18日已完成96.7%筹资任务，超额完成省、市、县重点民生实事项目和全面建设小康社会95%考核指标。

（二）抓日常审核和监管工作，提升基金安全高效使用。城乡居民医保基金是农民群众的救命钱，是不可触越的高压线，为维护参保群众的利益，确保城乡居民医保基金运行安全高效。我们一直把查处和打击城乡居民医保违规违法行为作为大事抓，形成了打击套取骗取城乡居民医保基金行为的高压态势。重点抓了以下工作：一是进一步完善医保相关规章制度。一方面继续完善内部管理制度和干部职工业绩管理考核办法，将协议医药机构审核监管量化到组，量化到人，并与班子成员分管领导、股室负责人、股员、驻乡审核员层层签定责任状，保证人人身上有担子，人人身上有责任，人人身上有风险的责任落实机制，审核监管工作成效与干部职工年终绩效及年终考核挂钩。同时进一步完善了审核制度、财务管理制度、督查报告制度、例会制度等。另一方面及时出台了《桂阳县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施办法》（桂人社发〔2018〕7号）《桂阳县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施办法》（桂人社发〔2018〕8号）《桂阳县人力资源和社会保障局协议医药机构管理办法》（桂人社发〔2018〕39号）等规范性文件,2018年我们一边依照上述文件进一步严格规范所有的协议医药机构，落实了认定与退出机制，并对新申请协议医药机构严格按照文件规定，符合要求的，按程序办理，不符合的，坚决不予办理；另一方面督促各协议医药机构组织干部职工对医保法律法规加强学习，同时向各协议医药机构和各村组发放大小宣传资料各10万份，并在有条件的协议医药机构利用电子显示屏滚动宣传医保各项法律法规政策，从而使各协议医药机构形成学习政策法规宣传政策法规贯彻政策法规浓厚氛围。二是我们继续严格设定控费指标，积极引导医疗机构规范医疗服务行为。根据各医疗机构服务能力，设定住院床位数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹指标等总额预付医保支付目标。三是进一步加强日常审核监督。在日常督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，对定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议规定予以处理，今年1-12月共核减四个不合理费用98.3万元入基金专户，并分别约谈了部分定点医疗机构的主要负责人，加强警示教育，对存在问题及时督促他们整改。同时在日常的审核过程中，严格执行次均费用（按季度考核）和住院床日数（按月考核）控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户，今年1-12月共核减79.85万元入基金专户。四是我们在所有的协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医和购药，借用社保卡功能加强城乡居民医保监管。不仅能对参保居民进行身份识别，还能有效杜绝参保居民借证和医疗机构造假套取骗取医保基金行为，而且能发挥“一卡通”的金融功能，方便群众即时结报。五是继续加强实名查验和补偿公示的监管，该项工作是我们纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一。由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。六是我县进一步加强与商业保险对意外伤害责任方外调勘查合作。1-12月共计办理意外伤害补偿服务7536人次，其中拒付有责任方意外伤害982人次，拒付医保住院总费用441.9万元。七是通过互联网+监督公示参保群众住院和门诊补偿信息，我们收到投诉举报25件，大部分投诉件通过调查核实，因参保群众不了解医保政策而造成的误解，我们与参保群众及时沟通，得到了理解。其中3个投诉件通过调查核实，发现协议医疗机构存在违规或者冒名顶替报账，我中心已经根据《协议机构服务协议》处罚到位。我们充分利用互联网+监督不但加强对各协议医药机构城乡居民医保补偿信息社会监督，而且更好维护参保群众的基金安全运行。八是为了更好的落实“12条业务监管举措”，我中心集中精干力量分四个组开展专项稽查活动，查处违规金额31970.46元入基金专户。其中对一家协议零售药店违规违纪情况予以暂停3个月服务协议执行，并处罚金额210062.88元入基金专户。九是我们在全县城乡居民医保经办机构与协议医药机构开展基金监督自查自纠行动，发现一个问题，整改一个，扎实推进自查自纠工作。十是我们通过在县、乡、村建立三级公示制度，及时公示门诊和住院报账情况，充分发挥广大群众的社会监督作用。

（三）抓干部队伍建设，提升服务能力和整体形象。用好城乡居民医保基金需配备政治坚定、作风过硬的领导干部队伍。为此，我们做了几个方面工作：一是突出服务，我们以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，及时召开全体干部职工作风建设会议，通过集中或个别约谈等方式，不断强化干部职工的廉政意识和服务意识。县乡经办机构坚定不移地贯彻执行窗口服务的各项规定和要求，本着干净、干事、干成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制、责任追究制、一次告知制等制度。二是突出重点，有效解决了一批群众关注的热点难点问题。如在城乡居民医保运行过程中遇到了的问题（六类意外伤害报账问题、特慢门诊补偿政策统一问题等），为维护好社会稳定，保证参保群众利益不下降，在不违背医保政策与确保基金安全的前提下，我们通过及时召开班子成员扩大会议和定期与不定期的意外伤害联席会议，找到合理合法的解决方案，并把解决问题建议报上级主管行政部门备案。另外2018年我中心在全县27个协议医药机构与县医保经办机构开通特殊门诊即时结报。通过采取以上措施，极大方便参保群众办理医保补偿手续。三是突出管理，一方面切实加强干部作风建设。县乡医保经办机构切实转变作风、优化服务，切实做到了服务零距离、零投诉、零上访。我中心服务窗口共接待参保群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务7.8万余人次（件），我中心公共服务业务量，位居全县前列。另方面我们进一步落实省市县“一次办结”改革要求，全面完成梳理事项，共完成“一次办结”事项共计12项，其中“即到即办”10项，承诺件3项，承诺件总时限在法定办理时限基础上压缩80%。“一次办结”事项中“零上门”10项；累计精简审批环节4个，全面完成了省市县“一次办结”改革下达的任务，自2018年12月县政务服务一次办结系统启动以来，共为10956人及时办理相关医保业务，得到各级领导及办事群众一致好评。真正做到在政策上利民、服务上便民、措施上惠民。

（四）抓部门联动，完善健康扶贫“一站式”工作机制。我中心积极与相关部门协调，督促各相关部门在各自职责范围内各司其职、各负其责、相互沟通、协调联动，有效保障了健康扶贫工作的顺利开展。按照上级要求，在我们原有“一站式”即时结算基础上，一是积极将全省健康扶贫“一站式”结算工作向县委县政府主要领导汇报，争取县委、县政府重视和支持；二是与县财政局协调于7月18日开设了健康扶贫“一站式”专户；三是紧跟协调财政、大病保险承办公司（中国人寿保险公司桂阳分公司）、特惠保承办公司（中国财保公司）将民政救助、财政兜底、大病保险、特惠保两个月预拨金于7月28日全部划转入专户；四是与县民政局、县扶贫办协调，将贫困人员（建档立卡贫困户、城乡低保户、特困人群、贫困残疾人）身份精准识别，并在医保系统上进行精准标识；五是协调医保系统信息公司将“一站式”结算政策做好系统全面维护，确保了我县健康扶贫“一站式”结算工作于8月1日全面推行。

（五）抓简化转诊方式，高效推进异地联网结算。一是我们制定了异地就医联网直接结算实施方案，成立了异地就医结算工作领导小组，由中心主任任组长，分管副职任副组长，信息人员与结算人员为成员，责任落实到人。同时把人民医院和中医院的分管业务院长及医保科主任一并纳入异地结算工作推进的责任人。二是我们结合“一次性”办结工作改革，不断优化备案流程、简化备案手续，列为零上门服务事项。采取多种方式和渠道方便群众办理异地就医手续，如：电话，微信，短信，设立专门的窗口（县乡经办机构）；帮助、指引办理社会保障卡；智慧人社网络申请审批。目前，我们基本涵盖了全国各地省、市、县各级跨省异地就医联网结算医疗机构。我县人民医院和中医医院已经开通了跨省联网结算。

（六）抓宣传力度，提升医保政策知晓率。一是县乡医保经办机构、县乡协议医疗机构、乡镇（街道）、村（社区）利用有线电视、广播、面对面发放宣传资料等多种形式、多层次、全方位地宣传异地联网结算和健康扶贫“一站式”结算政策的目的意义、补偿政策、报销办法，做到贫困户家喻户晓、人人皆知，营造浓厚的宣传氛围；二是驻乡审核员充分利用乡村两级干部会议进行异地联网结算和医保扶贫政策讲解及培训，并结合乡村两级干部贫困户走访对贫困户进行面对面的异地联网结算和医保扶贫政策宣传；三是于今年2月开展以“异地就医直接结算政策深入千万家”为主题的政策宣传月活动,并积极参与县人社局12333全民参保日宣传活动，与老百姓面对面进行医保政策和异地就医联网结算宣传。四是在全县各劳保站、各行政村、各乡镇卫生院、各协议医院醒目位置张贴一张“异地就医直接结算”图册，制作“政策宣传图册”2000份、“宣传手册”2000份。印制表述直白、简洁、通俗、易懂的《桂阳县城乡居民医保异地就医办理及直接结算指南》和《健康扶贫“一站式”结算政策宣传单》各6万份，各乡镇均已领取并下发到各村（社区），按要求各乡镇村干部对全县贫困户逐户发放并张贴一份健康扶贫“一站式”结算政策宣传单，并逐一进行宣教。县乡经办机构及各级医疗机构设置异地联网结算或健康扶贫“一站式”结算窗口等标识72个，异地联网结算和健康扶贫政策宣传栏50个，广泛宣传异地联网结算和健康扶贫政策，营造了浓厚的氛围。通过多方式、多渠道、多层次的宣传，社会的知晓度高。目前，我县外出农民工、外来就业创业人员、异地长期居住人员、异地转诊人员均纳入了异地就医联网直接结算范围。

四、存在的问题及建议

（一）监管难度大，医保基金支出逐年增大。一是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用过度医疗（如过度检查、延长住院天数等），做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。二是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，医疗费用增幅过快，使得医保补偿政策得不到更好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。三是部分医疗机构不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，特别是基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。四是参保人员健康意识和就医需求较前增强，增加了医保基金的支出。建议上级部门牵头组织县卫计、县发改、县食品药品监督等部门加大医疗药品进购的渠道监管与价格的控制，降低老百姓的医疗费用负担，减少医保资金的支出。

（二）经办人员专业培训不足。除基层经办机构内部每年自行组织几次培训外，经办人员均是靠自学成才或师带徒模式，省市级经办机构对县乡及经办机构工作人员培训严重缺乏。相当部分基层经办机构工作人员缺乏具备卫生管理、医保管理、临床规范诊疗、物价管理、计算机知识等复合知识储备的专业人才，对不合理医疗费用精准识别与认定难度大，基层经办队伍能力已经远远滞后所履行责任。当前具体难题是缺乏权威专业的不合理医疗费用审核认定标准，如，常见疾病入院指征；各检查项目的检查指征；各物价收费标准与内涵（目前比较零散，变动比较大）；合理用药指征等。建议上级部门牵头组织相关部门进一步加大医保教育培训投入，建立完善定期对市县乡三级审核业务培训与指导机制，具体包括专业培训课程和开展三级联动审核（工作传帮带）。

五、2019年工作计划

（一）工作目标

1、突出抓重点工作：继续抓好城乡居民医保筹资缴费、健康扶贫“一站式”结算、异地联网就医结算等工作，并衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保2019年筹资目标任务完成96%以上，全面完成省市全面建设小康社会和重点民生实事指标任务。

2、突出抓难点工作：继续加大力度抓好基金使用各个环节监管，确保年末基金节余率达25%以上。

3、突出抓作风建设：继续以贯彻落实人社部进一步加强人社系统窗口作风建设视频会议精神为契机，紧抓干部职工作风建设不松懈，力争再创“文明窗口”单位。

（二）工作措施

1、坚持抓健康扶贫与异地联网结算等医保政策和法律法规宣传，进一步引导群众主动参保、异地就医结算、贫困人口健康扶贫住院“一站式”结算，不断提升协议医药机构和经办机构法律意识。一是把政策宣传,引导群众参保贯穿于日常工作全过程，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展健康扶贫、异地联网结算等医保政策宣传。特别是加强对医保政策变化，相关业务办理、报销政策调整和参保方式等的宣传工作。二是加强协议医药机构和经办机构学习《湖南省基本医疗保险监督管理办法》《协议医疗机构“十不准”及违法责任》《协议零售药店“九不准”及违法责任》《参保人员“八不准”及违法责任》、郴州市医疗保险处《关于印发郴州市医疗保险处医保监管“百日攻坚战”工作方案》的通知等法律法规，并对照上述文件规定，进行自查自纠，严格落实医保相关规定。三是充分利用电视媒体、网络、微信公众号、宣传资料大力宣传异地就医即时结算制度，针对其特点与优越性，通过通俗易懂的方式进医院、进乡镇、进社区等全方位的宣传。四是充分发挥医保主阵地作用，在建档立卡贫困人口大力开展健康扶贫政策宣传，提高政策知晓度和群众满意度。五是我们将在智慧人社app开通城乡居民医保参保补偿查询功能及开发手机城乡居民医保缴费功能，不但极大方便参保群众及时查询和缴费城乡医保，而且更好地确保城乡居民医保基金的安全。

2、坚持抓筹资工作。2019年筹资工作我们继续做好如下工作；一是抓宣传引导，通过电视广播、网络微信、海报宣传资料等多种方式进行全方位的宣传，另外及时在县乡村层层召开筹资动员会议，明确目标，压实责任。二是继续加强与县委县政府的汇报，争取县财政局与县人社局大力支持，确保筹资经费的落实。三是继续衔接配合税务部门做好划转城乡居民医保缴费职能相关工作，确保全面完成2019城乡居民医保筹资任务。

3、坚持严格执行医保政策，维护好参保群众根本利益。

我们始终坚持严格执行省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策。让参保群众公平享受医保政策，并做实做细精准扶贫工作，一是我们将继续对建档立卡贫困人口中符合条件的患者进行摸排，做到应补尽补，确保一个不漏、一个不错。二是进一步加强各部门沟通协调机制，一是通过相关职能部门定期或不定期召开协调会议，对健康扶贫“一站式”结算工作运行中出现的难点和问题，一起商讨，一起出谋划策，及时解决。三是加强与省市主管部门汇报对接，力争医保扶贫项目考核走在省市前例。

4、坚持强化基金监管，保障基金安全。一是继续加强对市、县、乡、村协议医疗机构的监管，重点是抓好协议零售药店、民营医院、协议村卫生室的管理。二是继续强化部门联动机制，即由纪检监察、财政、审计、人社及城乡居民医保中心等部门组建的监管机构，开展集中整治群众反映突出，医保部门反映重点线索的协议医疗机构与零售药店，抓典型案例进行严查严处，切实维护参保群众利益和基金安全。三是充分发挥乡镇（街道）纪委，人大代表、政协委员对乡村两级协议医疗机构医保政策执行情况的民主监督和依法监督力度。四是进一步加强与商业保险公司协作，对县外住院大额补偿的审核勘查力度。五是充分发挥医保信息网络平台和“互联网+”纪检监督平台，认真分析上传数据，严密监测协议医药机构服务行为。六是我们利用在协议医药机构和经办机构建立的人脸识别系统和移动查房系（app手机查房），实现即时审核监督，极大发挥好基金审核效能。七是继续加强县乡经办机构人员与协议医药机构医保工作人员的培训和廉政教育，通过交流和派遣学习，提升经办人员业务审核，监管能力、财务管理、信息管理各方面能力水平。八是我们继续对各协议医药机构按照文件要求严格执行住院床日数控制上限、次均费用控制指标、门诊统筹控制指标，达到总额预付等医保支付目标。这些措施不但利于医保基金控费，更好地维护了参保群众的利益。

5、继续加强异地联网结算工作，一是要求县乡医保经办窗口对外出就医的参保群众及时做到及时告知，及时办理转诊，落实异地联网结算政策。二是进一步简化异地联网结算办理流程，通过电子转诊、微信、电话、互联网等手段及时为参保群众办理。三是建立异地就医直接结算工作群。加强交流，信息互通，遇到问题能及时解决。

篇6：城乡医保工作计划

摘 要：随着社会的不断发展，社会经济水准的不断提升，绝大多数地区已经开始了医保整合的自主探索和研究，随着该项工作的开展，我国的医疗资金保障、传统体制分离、工作效率提升、社会发展以及社会保障制度的建设都将受到直接影响，而根据当前的试点地区分析可以发现，其已经基本实现了城乡医保制度的一体化建设，但是其自身依然存在极强的局限性，其中所涉及到的管理水准和管理层次划分都急需提高。

关键词:城乡居民、医保整合工作、问题、措施

促使城乡居民医保整合的最终目的在于在全社会形成公平公正，更具发展潜力的全民医疗保障体系。而我国医疗保险研究会成立的根本任务在于促使城乡居民医保整合工作的顺利进行，针对此项工作，国家相关部门和国务院于每年都会出台相关政策法规，以推动城乡居民医疗保障整合工作的顺利进行。

一、在城乡居民医疗保障整合工作实际开展过程中存在的问题 1.城乡居民医保整合工作落实问题

当前来说，我国的城乡居民医保整合工作开展的并不彻底，在实际工作过程中并没有完全实现城市和乡镇居民的医保整合，在工作实际开展过程中，整合的力度和深度都存在较大问题，在已经完成的整合工作中也存在大量问题。

在医保工作制度的改革过程中，绝大多数地区仅仅完成了城镇居民医疗保险和新农合的整合和统一，对于城镇职工医疗保险和新农合以及城镇居民医疗保险并没有进行统一。而出现该种现象的根本原因在于城镇职工医疗保险和居民医疗保险以及新农合的筹集方式存在较大差别，职工医疗保险是职工自行缴纳，并不存在财政补贴。而新农合和城镇居民医疗保险则是由个人缴纳和政府财政补贴共同组成，由于三者资金筹集方式存在的巨大差别使得三者难以统一。而部分地区虽然始终在寻找三者统一的制度和方式，但是最终所获得的实际效果并不能令人满意。

2.当前城乡居民医保整合机制缺乏健全的保障和管理机制

经过城乡居民医保整合之后，其实际管理工作主要由当地的人社部门进行管理，而所采取的管理方式和之前大致相同，虽然经过整合其实际管理部门有所变化，但是其直接分管领导和相应负责人都是由之前的管理部门调拨的，因此其对于医保整合的管理内容和方式都不了解，在此过程中只能将工作落实到人社部门对于医保机构的决策执行情况，但是其对于参保人员的自身利益和合法权益缺乏重视，该种现象在我国当前的城乡居民整合过程中较为普遍，其也是限制该项工作进一步发展的重要因素。针对该问题，政府部门可以将医保业务对外承包，并通过各个企业的竞标获取。

当前，我国的医保经办机构上属于一家独大的情况，医保经办机构在实际工作过程中并没有受到较为有效的监督和管理，在部分地区虽然已经形成了相关监督机构，但是其自身缺乏基本的独立性，因此其所能够发挥的作用极为有限。

二、针对当前城乡居民医保整合工作过程中存在问题的解决方式 1.提升医保整合的整体规划力度

根据全国当前的城乡居民医保整合工作落实情况分析，在工作实际开展过程中应当尽量减少成本投入，减少资源浪费。一是在明确各责任机构的自身职责的同时应当形成科学、合理的制度，对信息系统进行统一管理，进而提升医保工作的效率和质量，减少资源浪费。二是应当进一步明确整合工作的基本步骤，积极推动三保合一工作的开展，进而探索出居民医保和城镇职工医保缴费年限的计算方式，进而突破传统机制存在的限制，推动资金的整合，最终实现管理效率的提升。

2.推动人设部门和卫计委等多个部门合作机制的形成

经过整合之后，人社部和卫计委在实际管理过程中都存在极大的局限性，因此在实际工作过程中必须加强不同部门之间关于医保整合工作的沟通和交流，并积极开展相关合作，使用各种资源有效弥补各部门之间存在的缺陷，从而加强医疗保险和医疗资源整合以及药品采购等多个方面工作的落实。

在城乡居民医保整合工作开展过程中不能仅仅局限于报销水准方面，而是将重点放置于服务质量和医保报销的统一方面，充分协调不同部门之间的医疗服务体系和医保组成结构，不断完善医疗卫生资源，从而提升全国医疗卫生机构的服务质量和水准。作为一项政府抵制民众疾病风险的社会福利，医疗保险能够有效缓解社会发展过程中产生的医疗压力，其对于医疗保险制度的发展和建设的稳定性将产生直接影响。

三、关于推动城乡居民医保整合的相关建议 1.促使行政管理统一化

对当前的城乡居民医保分部门管理进行统一，从而极大地减少形成成本投入，提升工作效率，进而为城乡居民医保统筹规划和发展奠定良好基础。2.对所有资源进行充分整合

对新农合办公室和医疗保险管理进行合并，对所有办事流程和管理方式以及信息系统进行统一之后，不但能够极大地提升工作效率，有效弥补办事能力匮乏的问题，更能够解决参保群众费用报销过程中的多种不便。

四、结束语