医保工作（精选十篇）
医保工作 篇1
重新修订定点零售药店协议。今年泉州市医保中心在原有《城镇职工基本医疗保险定点零售药店协议》 (2008版) 的基础上对协议文本进行重新修订。为了做好协议修订工作, 泉州市医保中心多次召开各级医保经办机构、定点零售药店座谈会, 将协议条款由原来的24条增加至31条, 协议条款更为细化, 对应违规行为制定了相应处罚措施, 为经办机构加强对定点零售药店的管理提供了依据。
强化和完善定点零售药店常态化管理的基础工作。一是对医保定点零售药店公开常态化管理的具体工作内容, 将相关管理措施直观体现在违规扣分、处罚拒付两张表格中;二是加强对本市三大医药批发企业及一些医药连锁企业的医保目录药品流通情况的调查, 摸清本市流通的医保目录内药品底数, 加强医保备药率检查, 检查工作每周不少于两次, 检查人员和被检查定点零售药店的名单通过计算机随机抽取产生, 检查期间检查人员须关闭通讯设备并交由市医保中心人秘科集中管理。检查过程中, 检查人员互相监督, 检查结果次日录入管理系统, 泉州市医保中心人秘科负责整个检查工作过程的监督, 并协调处理被检查对象相关投诉。
充分利用信息化手段加强管理。开发定点零售药店常态化管理信息系统, 将定点零售药店收费终端的IP地址、社保PSAM卡、收费员三者进行捆绑, 防止定点零售药店因违规被暂停定点服务后, 通过其他连锁药店或电脑终端进行刷卡结算;同时, 建立12分制考核制的动态管控机制, 对每一分值的处罚措施 (暂停或注销医保定点服务) 均可即时实施、期满即时解除处罚 (启用恢复医保定点服务) 。
医保工作各小组和医保相关制度 篇2
知
全院职工：
为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则
附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程
西林县普合苗族乡卫生院
— 1 — 附件1
医保工作管理小组成员及工作职责
为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：
组 长：岑学堂（副院长）
副组长：班 林（医务科科长、信息系统管理员）
李 科（临床科室主任）成 员：王晓娜（挂号、收费人员）
黄 铃（信息系统维护人员）
下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：
1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量 — 2 —
控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、做好和医保中心的费用核算。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。
9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；
10、完成院领导交办的其他工作。
— 3 — 附件2：
医保信息系统管理小组成员及工作职责
为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：
组 长：岑学堂 成 员：黄玲
下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。工作职责：
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。
5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
附件3
医保管理工作制度
1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，— 5 — 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
附件4
医保管理细则
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：
（一）门诊接诊医保病人规定
1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。（如患者为多种疾病，必须写明多种诊断）。
3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
（二）住院部接诊医保病人规定
1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。
3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。
5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药）。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 — 8 —
治医生承担一半。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理（平诊病人严禁使用控制性药品）。
7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量（结核病除外）的原则带药（针剂不得外带），否则所发生费用由医生全额承担。
8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担；因病人原因所致，出院结算时核减相应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。
9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。
10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用），严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为；同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担
— 9 — 30%。（特殊情况需立即向医务科及医保办报告）。
11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。
12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。
13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。
14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。
15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行），否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。
附件5
履行医保协议具体措施
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配
— 11 — 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、— 12 —
累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传；全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
— 13 — 附件6
参保患者知情同意制度
为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。
1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。
3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。
4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。
5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。
6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。
附件7
处方、病历审核制度
1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。
3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历；
4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；
5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等；
6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象；
7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。
— 15 — 附件8
医保违规行为内部处理制度
为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：
1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的；
3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的；
5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的；
6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的；
7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为；
8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附件9
医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。
3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。
— 17 — 附件10
医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1.医保管理中心的信息，如会议、文件等； 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等； 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。
5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
附件11
医保信息系统管理制度
1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
4、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息 资料外传。
7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
— 19 — 附件12
医保政策宣传及培训制度
为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。
（一）医保政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；
3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。
（二）医保政策培训制度
1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。
2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。
附件13
医保病人就诊流程
（一）门诊
1、病人持有效证件（医保卡）前往定点医疗机构门诊；
2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；
3、医生诊疗，开具处方；
4、收费室划价，刷卡；
5、药房审核用药是否正确、经济、合理；
6、药房发药，指导病人用药。
（二）住院
1、病人持有效证件（医保卡、身份证）前往定点医疗机构；
2、医保工作人员（挂号收费人员）查验证件后挂号；
3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证；
4、医保工作人员（挂号收费人员）审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续；
5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；
6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；
规范档案管理促进医保工作 篇3
关键词：档案管理；规范化；医保工作
医疗保险是我国社会保障的重要组成部分，也是一项全民关注的民生大事，它涉及面广，专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，办理过程中产生的业务档案的数量也很庞大。医疗保险档案不仅是参保单位和参保人员基本信息的真实记录，也是支付各种医疗保险待遇和信息数据录入的重要依据。医疗保险档案管理工作的好坏，直接关系到成千上万参保群众的切身利益。
一、立足实际提高质量
首先要健全网络，集中管理，强化档案工作管理体制。近几年，随着医疗保险工作的进一步完善，在实际工作中，越来越强调工作质量和工作内容，实实在在，看的见，摸的着，因而，表现在档案工作中，涉及的工作面越来越宽，工作内容越来越多。为打牢档案工作基础，我们把建立较科学的档案管理工作体制和管理网络作为首要的问题来抓。一是不断加强对档案工作的领导。局领导把档案工作列为议事日程，多次组织职工学习有关档案工作的法律、法规，统一思想认识，提高对档案工作重要性和必要性的认识。二是建立健全档案工作网络，建立了由专人负责的档案管理工作小组，使档案工作做到横向有人抓，纵向责任明，进一步保障了档案工作各项任务的完成。三是为了适应新形势下档案综合管理工作的需要，我们配备了责任心强，好学上进，学历较高的同志负责档案工作。四是实现了各种门类和载体形式的档案及有关资料的统一管理，做到文书档案、会计档案、声像档案、设备档案、实物档案、业务档案集中保管，统一管理。五是医保档案工作已列入岗位目标责任制考核内容，进一步加大了对档案工作的管理力度。六是注重抓业务基础工作，多次组织干部学习《档案法》、《档案法实施办法》，在日常工作中，要求收集、整理档案资料按文书立卷要求，统一标准。
其次是健全制度夯实基础。在抓组织网络，配备人员，强化业务建设的同时，十分重视档案工作制度建设。为规范档案制度建设，进一步学习了《档案法》及上级有关文件规定，制定了《机关档案工作岗位责任制》、《文件材料归档制度》、《档案保管制度》、《档案借阅利用制度》、《档案资料保密制度》、《档案鉴定销毁制度》、《档案统计制度》、《档案设备维护使用制度》、《重大活动档案登记制度》等9大制度。在《机关档案工作责任制》中，明确规定了档案工作人员职责。把档案工作制度建设作为完成档案工作任务的前提，坚持制度上墙、制度归档，严格遵守、定期检查。
第三创造条件完善设施。档案基础设施建设是做好档案管理工作的前提条件，对这项工作十分重视，在实际工作中，努力做到硬件和软件同步发展。几年来，在办公用房和经费紧张的情况下，设置了专用档案室，购置了计算机、复印机、文件柜等设施，另外，还增添了档案袋具、使卷盒、卷皮的尺寸、规格、材料和质量等达到档案行政管理部门的规定要求。良好的档案基础设施，为档案信息开发利用提供了保证，为档案工作的安全管理，健康发展创造了有利的条件。
第四是认真做好档案接收和归档工作，把住质量关口。我们在业务建设这个中心环节上，投入精力大，下的功夫多。以前，由于受条件、人员、房屋等限制，档案工作发展缓慢，有些档案排列混乱，内容杂乱无序，文件归档不够齐全、完整，质量保证不了，影响了档案的有效利用和开发使用。现在，医保处十分重视档案工作，下大力抓各职能部门的基础业务建设，每半年堅持对各部门档案工作进行一次检查，查、看、评基础资料的积累。在局领导的关心和关怀下，工作人员的共同努力下，医保处档案工作日臻完善，走上制度化、科学化管理的轨道。目前，医保处已实行了档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管。一是严格按照规定分门别类对各种档案进行排列、编序，做到不同类别的档案不同橱，不同年代的档案不同卷。二是正确、规范地编撰案卷目录，书写卷内目录，建立全目录索引。三是做到所有归档材料去掉易锈蚀金属物，装订整齐、牢固、不压字、不漏页。
最后加大档案工作力度，有效地实施监督和指导。医保处经常举办档案工作交流会，以会代训，加强对各职能部门工作人员档案业务的培训，进一步督导职能部门档案工作的开展，医保处随时对档案工作做出计划和总结，不断提高档案工作管理水平。
二、强化意识确保工作顺利进行
医保档案的利用是形成档案的终极目的。根据档案自然形成规率，基本医疗保险档案是按照基本的体系整理和存放的，而档案的利用是具有特定性、多方面性和直接性要求的，这就需要有科学的利用途径和方式，为此，我们利用清晰快捷的自动化档案检索办法，实现了档案的利用价值。在医疗保险数据精算、科学论证、政策调整方面，医保档案的规范化管理起到了不可或缺的作用。如我们通过对征缴档案和费用报销档案进行分析，提出了灵活的扩面征缴和降低职工负担率的有关建议。特别是微观上在医疗保险按项目付费、治疗费分解以及宏观上在统计数据、计划下达上的纠正偏差、医保决策的动态调整等方面，基础医疗保险档案的潜在作用得到了充分的发挥。随着社会的不断发展，社会信息通过互联网实现共享。医疗保险关乎广大参保职工的切身利益，必将引起社会的极大关注，医疗保险档案将成为社会中的焦点。为了适应未来工作的需要，，县将在实现档案管理“四化”上下功夫。一是制度化。进一步完善《医疗保险档案管理制度》、《医疗保险档案管理制度实施细则》等档案管理规章制度，为档案管理提供制度保障。二是规范化。按照社保局文件精神要求，进一步完善的《医疗保险档案管理操作规范》，实现档案管理规范化。三是信息化。将进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、住院报销、特病门诊、定点管理等档案进行数字化，提高档案管理水平。四是公开化。在全面实现档案管理信息化的基础上，借助“金保”工程的建设，将档案信息实行网上公开，发挥档案的社会效益。
现如今医保档案工作正在逐步规范，但由于起步晚和经验不足等诸多原因，难免存在很多不足之处，今后还将紧紧围绕服务于医疗保险事业发展这个中心，进一步完善政策、规范管理、强化服务，逐步实现医疗保险档案资料社会共享，确保医保工作和谐发展。
医保工作 篇4
关键词：医疗保险,医保审核窗口,参保患者
0 引言
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作顺利地有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一。医保定点医院是医疗保险制度改革的载体,是医疗保险政策执行和费用控制的中心[1]。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化,参保人员越来越多,医、保、患三者之间的关系日益密切,如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点,这是基本医疗保险制度改革成败的关键[2]。而医院既是医疗服务供给者,又是医、保、患三者的交汇点和代言人。因此正确认识和促进医院医保审核在医保政策运行中的作用及地位尤为重要。医院中行使此职能的是医院的医保科,它是正确执行医保政策的主战场,因此我院自1999年实施基本医疗保险政策以来安排专业人员设立医保审核窗口,直接服务于参保患者及临床科室,为促进医保政策具体有效运行发挥了积极作用。
1 医疗保险制度的一线宣传者
现今阶段我国基本医疗政策各地均在结合当地实际经济情况在不断摸索,医保的各种新政策不断出台。医保审核窗口作为定点医疗机构的一线前沿直接面对参保患者,在服务患者的同时也要宣传医保政策。这就要求医保审核窗口人员必须及时掌握政策变化,随时向患者宣传好、解释好,使患者理解医保政策。我院医保审批窗口通过张贴通知、海报、窗口咨询、电话咨询等方式,把具体医保政策准确向参保患者宣传到位,使参保患者进一步理解医保政策,理解医院的难处,做好医保政策的传达人。
2 医保制度执行的甄别者
我院医保审核窗口承担着城镇职工医保、城镇居民医保、新农合病人的出入院审核的相关工作。我院医保审核窗口根据医保政策规定,参保患者入院时持医疗保险卡及住院单经我窗口审核,以排除因工伤、酗酒、交通事故等不属于基本医疗保险范畴者予以医保登记,对于不属于基本医疗范畴者耐心解释,使患者正确理解,有效地减少了参保患者不合理住院费用的发生。发挥纠偏堵漏作用。
同时,基本医疗保险制定了三大目录,即医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。医保审核窗口根据三大目录对患者需要使用的药物、诊疗服务项目进行严格审批,避免了医务人员开大处方人情方的发生,使患者少花钱治好病。
3 医、保、患最好的沟通者
用比较低廉的费用,提供比较优质的医疗服务,是医保改革的宗旨。在医-保-患三者关系中,医保科在其中既是政策具体执行者,又发挥重要的沟通桥梁作用。关键在医院要提供高质量的医疗水平、规范的医疗行为、和谐的医患关系、良好的医院形象,以赢得参保患者的认可,这是医院生存和发展的动力和根本。我院医保审批窗口一方面通过张贴通知、海报、接受窗口咨询、电话咨询等方式,把具体政策准确宣传到位,使参保患者进一步理解医保政策,理解医院的难处,做好医保政策的传达人;另一方面收集、整理实际工作中遇到的问题以及良好的建议,经统一整合后反馈至医保中心。同时通过与临床科室医生护士交谈、电话等方式沟通和协调,以确保临床医护人员能在第一时间准确地理解医保政策。
4 参保患者医疗费用合理使用的控制者
我国现行的基本医疗保险政策是“低水平,广覆盖”,因此医疗费用的快速攀升己成为我国医疗保险所面临的严重问题。如何提高医疗服务质量,降低医疗成本和控制医疗费用,己成为政府、医疗保险机构和医院共同面临的挑战[3]。为了避免医疗行为的过度消费导致的医保基金的收支不平衡,我院实行对参保患者医疗费用进行严格审核。因患者病情需要进行相关的特殊检查,特殊用药,特殊治疗项目,经医生开具审批单由审核窗口按照相关医疗保险制度审批后方能使用,有效地遏制了医生开人情方及不合理检查用药的发生。
5 参保患者意见的反馈者
参保患者及时享受基本医疗保险待遇是建立在医保基金的有效征集的基础上的。我国的医疗保障制度是针对不同人群,有目的地逐步发展起来的,受益人群由少到多,受益范围由窄到宽。其中城镇职工基本医疗保险最早实行,一般单位有专人管理,故很少发生不理解缴纳医保基金问题。而我市城镇居民医保自2008年8月实行以来,由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上低于城镇职工医保。居民保险的覆盖范围较广,包括老年人、儿童、在校学生、非从业居民等。居民医保的基金缴纳存在费用标准不理解及缴费时间不了解的情况,医保窗口工作人员及时与医保局居民医保办联系沟通,将医保缴费政策及时告知患者,避免因中途断保影响医保待遇的享受。
参考文献
[1]周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源,2008,11,(4):191-193.
[2]邵伟彪,章岚岚.基本医疗保险机构与定点医院的关系探讨[J].中国卫生经济,2004,(3):32.
医保工作报告 篇5
一、一季度主要做了以下几项工作
1、有序推进职工医保参（续）保工作。根据城镇职工医保市级统筹方案精神，全力推进2013年度职工参（续）保工作，组织力量及时对各单位上报的参保资料进行审核、录入网络系统等工作，
2、做好居民医保“二次补偿”工作。享受居民医保“二次补偿”对象共有286人，补偿金共计128万元。
3、做好两定机构协议签订工作。2013年共有7家定点医疗机构签订协议，22家定点零售药店签订协议。
4、加强了城镇居民基本医疗保险管理工作。一是及时落实分解2013年城镇居民基本医疗保险参保工作任务。为贯彻落实民生工程，报经市委同意后，把城镇居民基本医疗保险工作列入乡镇年度目标管理考核内容，以市政府办名义下发《关于下达2013年度城镇居民基本医疗保险目标任务的通知》，对城镇居民工作进行专项部署，将城镇居民参加基本医疗保险任务落实到各乡镇人民政府。三是各乡镇劳动保障事务所、象湖镇各村（居）委会认真组织开展了城镇居民基本医疗保险参（续）保工作，确保了参保居民享受正常的医疗待遇。
二、下一步工作打算:
1、抓好干部职工队伍教育培训，提高干部素质，增强效率意识，提升服务水平；
2、进一步完善规章制度，简化办事流程，加强窗口建设，突破服务难点，规范窗口办事人员服务行力，着力提高群众满意度。
高职院校大学生医保工作有效性研究 篇6
关键词：高职院校大学生医保问题建议
十八大报告指出健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。自2008年，大学生开始被纳入全民医保体系以来，经过几年的发展，各地逐步建立了较适宜的大学生医疗保险制度。然而，就全民医保目标而言，大学生医保在运行过程中仍然存在一些不尽如人意的地方。
一、我国高职院校大学生医保存在的问题
（一）责任主体的权力与义务不够明确，工作时效性不高
大学生医保实施对象是在校大学生，政策性强，涉及教育部门、社保部门、财政部门及各高校等多方管理主体。由于彼此没有隶属关系，在政策落实、费用报销、资金拨付等方面，行政手续繁杂，工作效率不高。在资金、人员方面投入不足，大部分高职院校医保工作由专职学生工作人员牵头，手续繁杂、工作量大，工作时效性差，不能及时做到以人为本、服务学生，阻碍了大学生医保工作的全面完善。
（二）长效机制不完善，工作阶段性明显
由于高职院校学制和教学类型的特殊性，大学生医保工作长效机制的建立有待完善。大学生医保工作是一个系统工程，需要政府教育、财政、社保等部门的配合，更需要高校本身建立从上到下的医保工作体系，包括领导办公室、院系工作小组、校医院、学生管理人员等多方主体的配合工作。目前，多数高职院校还处于完成“任务”阶段，医保工作的“阶段性”明显，没有根据政策要求主动建立健全本校大学生医保工作体系，大学生医保工作的制度化、专业化有待探索。
（三）高职大学生群体医疗保险意识不强，对医保制度认识模糊，重视不够
由于高职院校学制短，实践性强，大学生普遍对医保制度认识较为模糊、定位不清，主要表现在：一是受“传统保守观念”影响，部分大学生忌讳有“万一”情况，主动了解并参保意识较差。二是大学生处于人生最美好的阶段，身体机能最好，生病少，参保意味着浪费金钱，侥幸心理使得部分大学生不愿去参保。三是对大学生医保与其他商业类保险的区别认识不清，已参加其他类型保险的学生不愿“重复”参保。四是没有意识到大学生医保，对于解决大学生重特大疾病医疗保障问题的“体制意义”。
（四）高职院校的大学生医保工作，力度不够、途径有限、方法单一
大学生医保政策的落实靠的是高校思政工作者的努力，然而大部分高校只是在新生入学的时候通过新生入学手册告知学生医保政策，但许多学生根本不会关注。高职院校医保工作者对大学生医保的参保流程、医保待遇、报销程序，宣传不够专业、详实。医保宣传工作存在“走过场”行为，在目前从学费直接划扣医保费用的前提下，思想政治教育功用未能充分发挥，缺乏针对性的专题教育。
（五）医保费用报销程序复杂，校医院医疗水平不高，阻碍着大学生医保工作的推进
一方面，大学生医保费用的发生具有不可确定性和报销过程的漫长性。多数高校实行人工审查、人工发放的报销模式，没有实行时报时销和联网结算，缺乏硬件投入和专业技术人员，导致医保报销效率低，患病学生无法及时享受到医保“福利”。另一方面，高职院校的校医院普遍存在着医疗设施简单、陈旧，保障水平低、服务态度差等问题。校医院本应成为大学生医保工作推进的“前沿阵地”，但自身条件的不足，使得学生的大病小病只能去校外大医院就诊，一定程度上打击了大学生在校参保的信心。
二、全面落实大学生医保的重要意义
（一）构建社会主义和谐社会，促进高校和谐稳定的需要
做好大学生医保工作是保障大学生身体健康，健全全民医保体系的需要，更是以人为本、服务学生，有序开展思想政治教育工作，促进社会和谐及校园稳定的需要。
（二）以人为本，培养高素质人才的需要
大学生医保满足了基本医疗需求，宣传了健康知识，提高了大学生的健康意识，对维护社会公平正义，加快实现人人享有基本医疗保障目标，增强大学生群体的综合素质，培养正确的世界观、人生观、价值观，造就高素质人才具有重要意义。
（三）有利于促进大学生心理健康，推动思想政治教育方法改革
大学生医保的全面推进，缓解了大学生医疗上的经济压力，有助于大学生心理疾病的治疗和心理问题的解决，从工作方法上助推了大学生思想政治教育的探索。
（四）完善大学生医疗保险是健全全民医保体系的需要
大学生群体是我国建立和完善全民医保体系的重要目标人群，做好大学生医保工作，对建立健全医疗保障制度，提高医药卫生体制改革水平具有重要意义。
三、进一步落实高职院校大学生医保工作的有效性选择
（一）加大高校医疗机构投入，提升保障水平，增强大学生医保服务工作的有效性
在新生入学之时，高职院校要加强与医保定点机构的合作，邀请相关专家为大学生开设健康教育类、医疗保险类讲座，丰富大學生的课外知识，并提供健康咨询服务，提升大学生了解、参与医保的兴趣和意识。此外，积极尝试与医保定点机构，形成长效互动机制，开辟学习、实践基地，创新大学生志愿服务类型。
加大对校医院的管理和投入，提升基本医疗保障水平，增强校医院的可持续发展能力和竞争力，达到规定标准的，可申请作为城镇居民医疗保险定点服务机构，并面向大学生和社会开放，同时可以为本校大学生及周边居民提供首诊、转诊等医保服务。
（二）加强顶层设计，切实提高大学生医保组织工作的有效性
高职院校要加强组织和管理，建立长效工作机制，提高工作效率和服务水平。建立大学生医保工作领导机构，统筹保障、分工负责，密切联系当地医保机构，及时将有关政策落实到位。实行工作任务责任制，各院系相应成立工作小组，实行专人专职，配备相关资源，充分调动专职教师、学生干部、学生党员，做好参保大学生信息的采集、录入及报销统计工作，切实把党和政府对大学生的关爱落到实处。
（三）集中创新方式方法，加强大学生医保宣传工作的有效性
在宣传形式上，要综合运用校园网、广播站、QQ群、微博、微信等新载体，全方位宣传大学生医保政策的具体内容，实现大学生应知尽知。建立宣传工作长效机制，将大学生医保宣传手册随入学通知书一起发放，使新生对医保有初步认知；在新生入学时，把大学生参保作为入学教育的一项重要内容，制定工作计划，层层分解落实；在大学学习期间，通过专职教师、学生会、学生社团等形式，宣传大学生医保，形成宣传教育工作常态化。
在宣传教育内容上，要重点做好参保手续、参保流程、待遇标准、报销办法的宣传、解读及咨询工作，务必让每个学生了解到医保政策的优越性，让学生感受到党和国家对大学生的殷切关怀。
（四）开设医保类课程，增强大学生医保校园文化建设的有效性
一方面，高校可开设医保类公共选修课， 引领大学生主动学习健康和医疗保险知识，提高应对健康风险能力，为大学生医保意识的提高提供文化支撑；另一方面，要充分发挥学生会、大学生医保社团等组織联系青年学生的作用，定期开展医保类的趣味活动、主题演讲、征文赛、辩论赛、知识竞赛等活动，努力营造学医保、懂医保、用医保的校园医保文化氛围。
（五）构建多层有序的大学生医保管理体系，提高大学生医保管理的有效性
大学生参加城镇居民基本医疗保险，政策性强，涉及面广，需要相关部门高度重视、加强领导、统筹安排、积极稳妥地做好这项工作。首先，教育部门要做好各高校的协调工作，督促检查大学生医保
工作的推进情况；其次，社保部门要与时俱进，调查落实大学生参保的最新情况，制订合乎大学生需求的具体政策；再次，政府财政部门要提高医疗费用保障力度，及时落实补助资金和报销资金；最后，高校要成立专职管理机构，建立与医保经办部门的协调机制，主动做好政策宣传、参保组织、就医管理等工作，并将医疗救助纳入助学范围，妥善解决家庭经济困难及大病、重病学生的参保就医问题。各管理主体要切实提高专职医保工作人员比重，充实机构管理服务力量，重点做好大学生参保的信息管理、费用审核、报销等工作，构建起多层、有序、高效的大学生医保管理体系。
参考文献：
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[2] 张健，吴芝欣.浅谈新形势下大学生医保制度[J].中国民族民间医药，2010（14）.
[3] 徐宁，许平.当代大学生医疗保险制度的困境与反思[J].江西青年职业学院学报，2011（01）.
[4] 丛亮.国外医疗保险制度对我国的启示[J].辽宁医学院学报（社会科学版），2009（03） 2009（02） .
加强档案管理促进医保工作 篇7
一、通榆县医疗保险档案现状
(一) 医疗保险档案种类多、数量大
其大概分为这几种:从时间上可分为现行档案、历史档案;从部门上可分为医疗档案、文书档案、财务档案、结算档案、基金档案;从形成方式上可分为原始档案、报表档案、参保人员档案;从档案存在的形式上可分为书面档案和数据档案等。从档案数量方面看, 财务档案每年大概要有二百多本, 文书、结算、医疗、基金和档案每年约有一百多本, 数量之多, 同时整理归纳工作也非常多。
(二) 医疗保险档案软件不强、硬件相对较差
通榆县医疗保险档案软件弱主要表现为以下两个方面:其一, 数据档案所使用的医疗保险运行软件, 正处于过渡阶段, 属于使用与完善相结合阶段, 软件使用上缺乏指导, 医疗保险政策的灵活性使得部分软件不能适应工作的需求, 而各单位在办公软件技术方面也相对单薄;其二, 缺乏统一完善的档案管理系统, 各办公室工作人员仅靠多年的工作经验来工作, 很难适应长期的工作需求。同时, 对医疗保险档案硬件的投入也相对较少, 缺少一个标准的档案储藏室, 工作人员相对不足, 缺少固定稳妥的管理人员。
(三) 医疗保险档案搜集缺乏完整性, 归档不够及时
通榆县医保档案搜集完整性的缺乏主要表现为:没有统一的管理, 行政科的文书档案有些保存在个人手中, 基金科一些参保单位的档案信息仍不全, 医疗科的大病患者、转诊查治备案人员没有书面台账, 结算科的定点服务机构软、硬件维护记录不全, 财务科的各类人群、各单位基金收支台账需要建立等。现有搜集到的各类档案中, 财务科的医疗费用结报档案、基金科的参保档案和结算科的居民参保档案数量多、装订工作量大, 所以归档不够及时, 有的散放在科室。
二、加强医疗保险档案管理的重要性
(一) 档案资料可以为领导决策提供依据
医疗保险档案主要是基金的管理, 合理规范的档案管理有利于数据的统计, 账目的核对和基金收支的情况分析, 能及时向领导反馈基金的运作情况, 为领导做出正确合理的决策提供依据。
(二) 档案资料可以更好地为参保人员服务
参保资料是参保人员的基本信息, 这些资料可以准确地记录参保人员的痕迹、费用记录和年限计算依据, 现金结报资料作为基金支付的重要凭证, 可以为参保人员的查阅提供方便, 政策宣传资料可以让参保人员及时了解医疗保险参保的相关规定, 如果这些档案资料缺乏完整性, 不能及时归档工作, 都会为参保人员带来很多不便。
(三) 档案管理有利于加强各项工作
领导机关检查工作要看档案, 优质服务评比主要靠服务台账, 加强医疗监督和费用控制离不开第一手患者资料, 财务核算依据的是科学、完善的报表体系, 基金计划编制更离不开参保对象的申报资料, 所以说加强档案管理有利于加强各项工作。
鉴于医疗档案的重要性, 作为医疗档案从业者, 我们就要保护好、管理好档案, 要依法行使自己的职责, 定期接收档案, 妥善保管好档案, 为档案的利用创造条件, 提供方便, 特别要做到:维护好历史的真实面貌;忠于和热爱档案事业;具备全心全意为人民服务的精神;有良好的保密习惯;树立高度的法制意识和观念。同时要具有创新意识, 以饱满的工作热情、奋发向上的精神, 为发挥医疗档案事业的作用多做贡献。
三、加强档案管理的措施和办法
(一) 开展“档案管理年”活动, 做好档案基础工作
2009年年底, 我们就确定今年为“档案管理年”, 专门召开会议专题研究开展“档案管理年”活动的部署, 行政科根据会议研究情况, 结合本单位档案工作现状, 制定开展“档案管理年”活动的方案。今年的“档案管理年”活动的目标是创建吉林省医疗保险档案管理达标单位, 因此我们紧紧围绕这一目标, 抓硬件建设, 争取基金和人力的投入, 各科室抓住档案搜集、整理和归档各环节, 档案专门人员负责按照档案管理标准检查、验收, 确保“档案管理年”活动取得实实在在的效果。
(二) 加强档案法律知识学习, 强化档案管理责任
在学习方面, 不仅要学习医疗保险业务流程, 而且要加强档案管理法规、档案管理标准和档案具体业务, 采取“走出去”策略, 向档案管理好的单位学习, 也可以“请进来”, 让档案专家现场指导, 从而不断提高本单位档案管理的整体水平。在强化责任方面, 不仅要落实领导责任, 明确专门人员抓落实, 而且要把档案具体业务要求制定到每个人的工作职责中。
(三) 不断完善档案查询系统, 提高便民利民服务水平
医保工作 篇8
1.1 医保基本运行情况
2009年兰州市城关区城镇职工基本医疗保险参保人员有48230人, 基本医疗保险基金征缴额7510万元。办理城镇职工工伤保险参保8795人, 工伤保险基金征缴额178万元, 农民工参加工伤保险人数仅有910人。办理城镇职工生育保险参保19535人, 生育保险基金征缴额291万元。到2012年参加城镇职工基本医疗保险缴费59893人, 实际征缴基金9872万元。参加工伤保险缴费28729人, 征缴基金352万元。参加生育保险缴费29210人, 实际征缴基金552万元。在2013年截止11月13日实际征缴基金3216万元, 缴费人数466848人, 完成目标任务数的116.35%, 参保率达到98%以上。
1.2 医保创新政策与服务
1.2.1 加强制度建设
兰州市城关区制定出台了《医保局业务考核制度》、《业务科室工作职责》、《首问负责制度》、《各项业务限时办结制度》、《一次性告知制度》和《责任追究制度》等规章制度, 明确强化制度管人机制, 形成科学系统的管理体系。针对群众反映有些业务办事程序比较繁杂的情况, 及时认真分析研究, 简化办事程序, 提高窗口服务质量, 解决群众实际问题。通过加强与有关部门的沟通协调, 将特殊疾病长期门诊申请由每3个月审批一次调整为当天受理当月办结, 减轻特殊疾病病人负担, 保证及时用药;对灵活就业人员参保, 通过协调缴费银行, 调整、制定新的工作流程, 从过去需要往返3趟实现一次办结。对老、弱、病、残等行动不便的特殊群体组织医保专干一对一宣传医保政策, 为其上门办理医保手续, 确保不漏一人, 将医保惠民政策落实到每一位弱势群体身上, 从思想上、行动上、办事作风上树立医保新形象。
1.2.2 以民生为本注重服务
以加强机关效能建设为载体, 切实优化医保服务窗口管理环境。一是创新服务模式, 建立医保网络信息平台深受好评。借助网络信息传输优势, 联合医疗机构、街道社区构建医保参保、结算网络信息QQ群平台, 工作人员在线解答参保、结算有关政策;及时公布医疗保险最新政策法规和城镇居民、职工参保工作进度;宣传基层先进经验, 即时解答社区及居民群众参保办理程序和就医中出现的问题。网络平台运行以来, 每天在线人数达到了百人以上, 解答问题均在上百条, 定点医疗机构及时了解掌握结算医保政策, 居民群众足不出户就可以了解参保、就医政策。二是设置咨询引导, 真情服务创建和谐医保贴近民心。在医保服务大厅设置便民服务“医保咨询引导台”, 有效缓解医保服务大厅日接待量大且办事人员拥挤状况。咨询引导台为前来办事的群众提供业务咨询、办事流程介绍, 引导群众在相应的服务窗口办理事项, 引导员业务素质强, 服务态度上规范。咨询引导台设立以来, 平均每日接待群众100人次, 赢得了办事群众的好评。
2 兰州市城关区城乡医保制度在运行中存在的问题
2.1 专业人员缺失
城关区有常住人口一百余万, 目前服务参保人口人数众多, 且每年呈现递增的趋势, 而医保局现有的工作人员难以为如此庞大的医保服务群体提供优质高效便捷的服务。基层工作普遍难以吸收专业技术人才的青睐, 无论在工作环境还是个人收入中都难以满足, 故而人员缺失在医保工作的发展中不容忽视。城关区集中了全省优势的医疗资源, 辖区内二、三级医院占的比例较高, 在2013年全面实施医保市级统筹政策后, 按照参保人员就医属地化结算管理工作要求, 医保结算工作量将增至3倍以上, 工作量大面广, 结算专业人员匮乏, 现有的工作人员难以承载急剧增加的医保结算业务量。
2.2 存在参保流失现象
与其他医疗保险相比, 城镇居民医疗保险主要是针对如白血病、恶性肿瘤放化疗等疾病建立的, 原则是大病统筹。但在现实中, 很多居民不小心患有这类疾病也很少会选择去医治, 因为即使有城镇居民医疗保险, 其他的费用对他们来说也是一笔不小的开支。其次, 对于城镇居民医疗保险, 我国并没有强制要求必须参加, 而是自愿参保, 这导致参考人员层次不齐, 身体好的年轻人出于自信和侥幸心理, 不屑于参加医保, 积极性非常低, 相反, 老年人和易患病的人群对于参加医保的积极性较高。这种选择方式对医保资金的筹集工作带来了很大的压力, 对于兰州市城关区整体医疗保险水平产生较大影响。
2.3 医药费用可控性较弱, 居民花费较多
医疗费用主要包括治疗费、医药费、康复费以及其他后续治疗费。近年来, 医药费用呈现直线上升趋势, 巨额的医疗费用不仅给普通居民的生活带来了很大的压力, 也给国家财政带来了沉重的负担。医疗保险制度的推行在一定程度上减少了居民自身负担的医疗费用, 但效果有限。主要原因是医保制度针对的是居民的医疗费用, 而不是医院的物价。医院为了给病人提供更好的医疗, 会引进新的技术和先进的药物, 这些都不可避免的增加医院的治疗成本, 为了能够更早的收回成本, 医生在给病人治病时都会让病人选择最好的治疗方式, 买最好的药, 这导致居民看病的医疗费用大大提高, 很多居民“望院兴叹”, 有病也不敢去医院医治, 与此同时, 高额的医疗费用对医保的影响也很大, 大量的医保资金最终流入了医院。
3 完善城镇居民医疗保险的对策及建议
3.1 中央政府全力支持
首先, 城镇居民医保是我国社会保障体系的重要组成部分, 与人民生活息息相关, 抓好医保工作的重要性不言而喻。各级政府部门一定要对医保工作的重要性和实施运行的艰巨性做好充分的认识, 不能在实际工作中掉以轻心, 应该把它当做关乎民生的要事去积极完成。其次, 要统筹建立各地区城镇居民医疗保险工作小组, 加强各级各部门之间的联系与分工, 为医保工作的有效开展搭起平台, 确保城镇居民医保工作能够顺利开展。再者, 应该将医保工作纳入各级政府考核体系中去, 加大督导力度。最后, 各级政府应当做出一系列的医保工作实施计划, 在这一计划中充分考虑到以往医保开展中的不足之处, 对存在的问题与困难加以解决, 科学的工作方法积极推广应用, 为以后的医保工作指明道路。
3.2 地方各级建立健全财政投入保证机制
政府的各级部门要明确工作职责, 制定出有关财政投入的具体实施准则, 对各级单位居民医保经办单位实施投入比例进行合理的制定, 要将宣传、运行、组织等费用全部归入预算之中。此外, 从目前的医保水平来看, 报销比例偏低和支付限额远没有达到城镇居民可支配收入水平, 这二者有待于提高, 医疗保险基金也应该更多地投入到医疗消费中。在此基础上, 还要建立并完善缴费年限与待遇水平相结合的机制, 使居民连续缴费激励机制成为常态。
4 结束语
居民医保政策有效运行的关键在于制度本身的生命力, 因而制度的规范与科学起着举足轻重的作用。一是革新制度, 加快调整与完善居民医保政策。首先政府应着力于创新居民累计缴费激励措施, 鼓励居民参与医保, 吸收更多地资金, 其次要加强开展个人账户设置的探索, 完善个人账户设置, 保障参保人员的权益。与此同时, 政府要发挥财政在增加补贴标准、降低个人缴费比率、提高报销比率方面的作用, 做到真正的“惠民”。通过不断完善措施, 增强居民对医保的认识, 提高居民参加医保的积极性。
参考文献
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[4]申曙光, 马颖颖.中国医疗保障体制的选择、探索与完善[J].学海, 2012 (5) .
医保工作 篇9
关键词：医保监管,现状分析,存在问题,对策建议
医疗保险是针对全社会成员的健康需求所设定的保障制度,以改善社会群体的健康状况、维护社会稳定,通过物质补助、政策优惠等满足群众健康问题的需求。我国医疗保险经历了多年发展已经初具雏形,但多年的实践表明医保控费是全世界的共同难题,如何控制医保费用在合理区间,保障医保基金的安全和可持续性是医保监管的核心。
温州市苍南县地处浙南沿海,全县人口133 万,该县1999 年开始实施公费医疗改革,2004 年开始建立新型农村合作医疗制度,截止2015 年底,全县城镇职工基本医疗参保人数为11.3 万人、城乡居民合作医疗保险参保人数108 万人。作为人口大县,该县的医疗保险工作开始时间较早,对该县的医疗监管现状进行深入分析,对解决浙江省乃至全国医保监管问题具有典型意义。
一、苍南县医保工作现状
1.参保情况。目前,苍南县的医疗保险工作实行县级统筹,医疗险种分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险。城镇职工基本医疗保险缴费标准为缴费基数2600 元,缴费比例11%,每人每月缴纳291 元,其中单位负担9%,每人每月234 元。城乡居民合作医疗保险缴费标准为每人每年680 元,其中各级财政补助480 元,个人缴纳200 元。截止2015 年12 月,该县城镇职工基本医疗参保人数为113321 人(其中灵活就业人员人数26185 人),享受待遇人数73346 人;城乡居民合作医疗保险参保人数1080066 人,享受待遇人数675919 人。
2.就医情况。全县共有定点医疗机构207 家及定点药店34 家,日均就医人次达22000 余人数,日均交易金额320 余万元。苍南县于2012 年4 月1 日开通实施医保“一卡通”工程,实现了城镇职工基本医疗保险参保人员可进行跨统筹区的实时刷卡就医。2014 年12 月实现了城乡居民合作医疗保险参保人员全市“一卡通”实时刷卡就医。全县119 万参保人员均可在全市338 家异地就医联网结算定点医疗机构与定点药店实时刷卡就医,其中城镇职工基本医疗保险参保人员已经纳入全省“一卡通”异地就医平台,已实现参保人员跨地市实时刷卡就医。
3.医保基金运行情况。2015 年基本医疗基金总收入40853.31 万元,总支出31461.5 万元,本年结余9391.81 万元,累计结余64405.44 万元。城乡居民合作医疗保险参保人数1080066 人,享受待遇人数675919 人,2015 年合作医疗基金总收入73852.78 万元, 总支出84124.77 万元,本年结余- 10271.99 万元,累计结余9199.25 万元。2015 年该县医保基金费用总支出达11.5 亿。据统计,近几年该县通过医保系统结算的基金,呈现出快速增长的情况,2013 年、2014 年、2015 年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%,使全县医保基金面临着巨大的压力。
二、医保基金面临巨大压力的原因
1. 事业发展带来医保基金快速增长的压力。医疗保险覆盖面不断扩大,参保人员不断增加,医保基金压力随之加大。医疗机构不断增加,方便快捷的全市联网刷卡结算的实施,释放了参保人员医疗需求,增加了医保基金的压力。
2.医疗监管工作不到位。由于监管力量不足和监管手段落后,导致定点医疗机构过度治疗、乱开大处方、虚假住院现象的发生,甚至出现医院与参保人员串通开具假住院证明,让医疗保险替他们出钱,加重了医保基金的压力。
3.医保工作信息管理水平较低。虽然一些定点医疗对医保网络管理有一定投入,但信息系统建设不完善,各医院普遍缺乏医保业务的统计分析,未能为医保工作提供宏观与微观数据支持。
4. 医保会计核算方法对医保监管作用的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制,收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密,能客观真实地记录现金流量,反映医疗保险基金实际。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷,难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整,仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出,无法反映基金收支和当期损益的全貌;收入只核算实际缴纳数额,不核算欠缴数,单从账面上看,无法获取应收未收基金的信息,难以保证应收尽收;医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映,其财务状况不能真实有效地反映,增加医疗保险基金风险。其次,收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出,不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出,这种核算方式会导致低估当期支出,虚增可供支配的医疗保险基金,无法准确评估当期结余,既造成信息误导,影响基金收支的真实性,同时也给人为调节收支留下了操作空间。
三、强化医保监管的策略建议
1.启动医保反欺诈“亮剑“行动。近年来,医保欺诈案件时有发生,严重破坏全省医疗保险管理秩序,造成医保基金的大量流失。必须加大稽核力度及全民监管力度,使骗保行为受到应有的法律制裁。2013 年,全省76 个统筹区日常稽核发现的医保违规案件达2000 余件。2015 年5 月,浙江省启动了专项行动,各地共突击检查了3000 多家定点医院和定点药店,确定违规行为500 多起,追回基金或罚款金额近千万元。省人社厅通报了20 多家违规的省级定点医疗机构,人社部门也将15 起涉案金额较大的案件移交公安部门做进一步处理。
2.加快阳光医保监管平台建设。围绕浙江省人社厅提出“阳光医保,规范医疗、控费控药“的目标要求,整合现有医保系统监管功能,借助科技、创新手段,全面加强阳光医保监管平台建设。通过对医疗服务行为事前提醒、事中控制、事后分析处理的全程监控,实现监管方法精细化、监管手段智能化、监管渠道多样化、监管效果社会化。根据省市政府的工作安排,软件开发和基础信息数据库由温州市统一建立,温州市于2014 年投入建设资金1094 万元,展开了对阳光监管平台(包括一个库、三个系统、一个平台、涉及医保医师协议管理、医保费用智能审核、就诊信息事前提示和事中控制、中药饮片专项治理、诊间结算、按病种付费和定点单位第三方审核等七大模块)的全面建设。该县投入建设资金为118.93 万元,积极配合做好县市端网络设备、本地数据库、服务器的架设,同时完成该县的医疗结算系统与阳光医保监管平台数据接口开发,提升了该县医保监管水平。
3.加强付费方式改革。遵循社会保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,为控制医疗费用的过度上涨,医疗保险经办机构不断改变对医院的付费方式,对参保人的支付方式采取了起付线、共同付费和封顶线等方式。对服务提供方的支付包括按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预付等方式。我国现阶段医疗保险支付方式的改革趋势是“总额预付”的基础上的“按病种付费”、“按人头付费”、“按单元付费”、“按项目付费”等多种付费方式的有机结合。
4.加快医保管理体系建设步伐。进一步完善医疗保险,加强各系统间的信息联动,实现经办管理一体化,实现电子档案管理。完善阳光医保系统建设,提高社保基金监管信息化、智能化水平,保障社保基金安全。利用云计算、大数据分析技术,加大对业务数据资源的分析和利用程度,不断提高经办稽核、基金监管、分析决策的能力。提高医保管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度,为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务,为医保事业的健康发展奠定坚实基础。
5.提高医保财务人员的素质。加强对财务人员医保知识的培训,提高财务人员思想素质、业务素质和职业道德修养、树立严谨的财务工作作风,自觉维护财务法律法规,抵制各种违法、违规、违纪行为,为医保事业的持续发展提供组织保障。
6.深化医疗制度改革。推动公立医院改革,积极推动社会力量办医,增加街道、乡镇医院的技术和设备,扎实推进全民医保体系建设,完善基本药物制度,规范药品流通秩序,统筹推进相关配套改革,靠深化改革,为医保监管不断完善提供不竭的动力源泉。
7.发挥医疗机构职能,巩固医保制度基础。医疗卫生机构、医保经办机构、参保人员是社会医疗保险的三个当事主体,保障参保人员基本医疗需求的实现是根本目标。医疗卫生机构应在为参保人员提供优质高效服务的前提下,努力创造有利于自身运转的医保制度环境,实现自身生存与发展的条件,为医改目标的实现作出贡献。医疗机构要严格遵守医疗保险相关制度,遵循职业道德,强化医疗卫生单位的自律,提高公信力,努力树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。医疗机构要提供真实可信的数据资料,认真细致地研究、分析、为相关部门制定医保政策提供依据。加强各医保制度之间的互动,统一主要支付方式和标准。要整合资源,减少医疗机构管理成本,给予医疗机构一个统一的医疗政策、市场环境,有利于医疗机构集中精力提升业务能力和服务水平,提供更好、更优的服务,从而实现医疗机构满足人民群众健康需求的宗旨。总之,医疗保险制度改革是医改的重要组成部分,是医改工作主要任务之一。医疗机构作为医疗保险制度中不可或缺的一方,其健康发展是医保良性运行的重要保障,应积极参与医保改革,为医改目标的实现作贡献。
参考文献
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[3]杨万霞.对医保基金会计核算及管理现状的思考[J].中国乡镇企业会计,2009(7)
关于做好医保档案管理工作的体会 篇10
一、做好医保档案管理工作要解决的问题
(一) 解决医保档案管理理念缺失问题。
在进行完善医保档案管理工作的过程中, 并没有足够的医保档案管理理念可以作为参考依据, 这就导致医保档案管理工作难以得到有效完善。近几年来, 虽然我国已经出来了关于很多的医保档案管理类法规, 但是, 在实际的应用过程中, 由于医保档案管理工作涉及到了很多方面的复杂问题, 这就导致医保档案管理问题并没有得到一个专门的法规来进行指导, 进而导致医保档案管理工作难以发挥出应有的效果。
(二) 明确医保档案管理工作的定位问题。
在进行医保档案管理工作的过程中, 医保档案管理工作长期处于医保管理体系的次要层面, 这就导致在进行医保档案管理工作的过程中, 没有明确医保档案管理工作的定位, 进而导致明确医保档案管理工作出现了混乱的工作情况。例如, 很多医保管理单位在进行医保档案管理工作的过程中, 并没有形成完整的医保档案管理体系, 存在着很多的医保档案登记表上没有信息核实的情况, 严重的影响到了医保档案管理工作的正常运行。甚至有的医保档案信息登记表上连该具备的公章都没有。针对这样的情况, 就需要对医保档案管理工作的定位进行明确处理, 保证医保档案管理工作的正常运行。
(三) 优化医保档案管理方法。
截至目前为止, 在进行医保档案管理工作的过程中, 依然采用着传统的医保档案管理工作方式, 档案管理人员的工作效率难以得到保证。随着我国医疗卫生保障体系的逐步完善, 医保档案管理工作所要管理的档案数目会大幅度增长, 在这样的背景下, 医保档案管理工作的工作效率就更加难以满足实际的工作需要。针对这样的情况, 可以看出, 在未来的发展过程中, 对于医保档案管理工作的工作方法的完善要尽快提上日程。
二、做好医保档案管理工作的具体途径
(一) 优化医保档案管理工作理念。
针对上文提到的做好医保档案管理工作需要解决的问题的分析, 可以看出, 其根本性原因就在于没有得到医保档案管理理念的支持。在这样的背景下, 在进行医保档案管理工作的过程中, 就需要不断完善现有的医保档案管理工作理念, 让档案管理工作真实的做到“有据可依”。具体的来说, 由当地的政府职能部门牵头, 持续的进行对医保档案管理工作的具体规章条例的完善和制定, 强化当地的医疗保障体系, 让人民群众都可以充分的享受到医疗保障体系带来的福利。
(二) 给予做好医保档案管理工作的足够的重视与投入。
为了做好医保档案管理工作, 就需要在进行医保档案管理工作的过程中, 充分保证医保档案管理工作可以为人民群众提供更加全面有效的医疗信息服务。在做好医保档案管理工作的过程中, 要充分的加强对于医保档案管理工作的重视程度, 做好医保档案管理工作的事情, 让档案可以详实的反映出人民群众的真实医疗保障资料, 并对相应的信息机械重点突出处理。这就需要在进行做好医保档案管理工作的的过程中, 根据对人民群众的医疗保障信息的整合研究, 提升做好医保档案管理工作可以发挥的作用。例如, 在进行做好医保档案管理工作的的过程中, 可以从多个角度进行对做好医保档案管理工作的的优化处理, 比如采用调查问卷等方式, 对档案管理信息的综合性进行考证, 保证人民群众的医疗保障信息可以得到充分的保证, 促进做好医保档案管理工作作用的发挥。
(三) 在医保档案管理工作中插入现代化管理手段。
针对目前做好医保档案管理工作存在的问题, 要从优化医保档案管理工作手段入手, 充分的总结传统的医保档案管理工作存在的不足。并在进行医保档案管理工作的过程中, 结合快速发展的现代管理技术, 提升医保档案管理工作效率。例如, 通过对现代信息管理技术的使用, 进行对医保档案信息的数字化处理, 将人民群众的医保档案资料转化成为电子信息数据, 通过这样的方式, 不仅仅可以提升数据医保档案治疗的安全程度, 对于医保档案资料的顺利使用也可以打下坚实的基础。
三、结语
综上所述, 在进行医保档案管理工作的过程中, 要充分的意识到对于医保档案管理工作理念、工作方法的总结研究, 有针对性的进行对医保档案管理工作的改善研究, 不断提升医保档案管理工作的营销水平, 促进医保档案管理效率的提升。
摘要：本文对医保档案管理工作运行过程中存在的问题进行分析研究, 并根据相应的经验总结, 找寻出做好医保档案管理工作的几点策略。
关键词：做好,医保档案管理工作,体会
参考文献
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