整合城乡居民医保制度

整合城乡居民医保制度（通用8篇）

篇1：整合城乡居民医保制度

今年将整合城乡居民医保制度财政补助

2016年各级财政对居民医保的补助标准在2015年的基础上提高40元，达到每人每年420元，医保待遇得到了进一步的提高!

5月6日电 人力资源社会保障部、财政部近日就做好2016年城镇居民基本医疗保险发布通知，通知显示，2016年各级财政对居民医保的补助标准在2015年的基础上提高40元，达到每人每年420元。

通知指出，2016年各级财政对居民医保的补助标准在2015年的基础上提高40元，达到每人每年420元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的300元按照西部地区80%、中部地区60%的比例补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。居民个人缴费在2015年人均不低于120元的基础上提高30元，达到人均不低于150元。

各地要按照基金收支平衡的原则，科学确定当地居民医保实际筹资标准，合理确定财政补助与个人缴费分担比例。要结合整合城乡居民医保制度工作推进，实行城乡统一的.筹资政策，并逐步均衡城乡居民筹资负担。结合巩固完善大病保险，合理确定大病保险筹资标准，加大资金支持力度。鼓励有条件地区探索建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，逐步提高个人缴费在筹资中的比重。

通知强调，各地要按规定及时拨付中央财政补助资金，省级财政要加大对困难地区的倾斜力度，完善地方各级财政分担办法，确保各级财政补助资金在今年9月底前全部到位，

统筹地区经办机构要加强个人缴费责任的宣传落实，做好居民医保基金征缴和大病保险资金划转工作，并与财政部门建立对账制度，及时上报各级财政补助资金到位情况。

医保待遇方面，通知提到，要稳定居民医保住院保障水平，将住院费用政策范围内支付比例保持在75%左右。同时，结合分级诊疗的施行，完善门诊保障机制，合理确定门诊保障水平。

进一步巩固完善大病保险，重点是通过完善居民医保基金预算管理，平衡基本医保与大病保险支出需要，探索实施更加精准的待遇支付政策。各地要针对困难人员采取降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等政策措施，加大倾斜力度。加强大病保险与医疗救助等制度的衔接，发挥保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。同时，规范委托商保机构承办大病保险业务，加强监督管理，督促商保机构加强费用控制，保证基金合理使用。

医疗费用方面，通知指出，依托定点服务协议的完善，进一步加强定点医药机构管理，逐步实现将监管对象从医药机构向医务人员医疗服务行为延伸。全面推进医疗保险智能监控管理，完善医疗服务信息监控指标设置，依托信息化监控手段，提高费用审核和监管效率。畅通举报投诉渠道，完善部门联动工作机制，加大对违约、违规医疗行为的查处力度。

篇2：整合城乡居民医保制度

摘 要：随着社会的不断发展，社会经济水准的不断提升，绝大多数地区已经开始了医保整合的自主探索和研究，随着该项工作的开展，我国的医疗资金保障、传统体制分离、工作效率提升、社会发展以及社会保障制度的建设都将受到直接影响，而根据当前的试点地区分析可以发现，其已经基本实现了城乡医保制度的一体化建设，但是其自身依然存在极强的局限性，其中所涉及到的管理水准和管理层次划分都急需提高。

关键词:城乡居民、医保整合工作、问题、措施

促使城乡居民医保整合的最终目的在于在全社会形成公平公正，更具发展潜力的全民医疗保障体系。而我国医疗保险研究会成立的根本任务在于促使城乡居民医保整合工作的顺利进行，针对此项工作，国家相关部门和国务院于每年都会出台相关政策法规，以推动城乡居民医疗保障整合工作的顺利进行。

一、在城乡居民医疗保障整合工作实际开展过程中存在的问题 1.城乡居民医保整合工作落实问题

当前来说，我国的城乡居民医保整合工作开展的并不彻底，在实际工作过程中并没有完全实现城市和乡镇居民的医保整合，在工作实际开展过程中，整合的力度和深度都存在较大问题，在已经完成的整合工作中也存在大量问题。

在医保工作制度的改革过程中，绝大多数地区仅仅完成了城镇居民医疗保险和新农合的整合和统一，对于城镇职工医疗保险和新农合以及城镇居民医疗保险并没有进行统一。而出现该种现象的根本原因在于城镇职工医疗保险和居民医疗保险以及新农合的筹集方式存在较大差别，职工医疗保险是职工自行缴纳，并不存在财政补贴。而新农合和城镇居民医疗保险则是由个人缴纳和政府财政补贴共同组成，由于三者资金筹集方式存在的巨大差别使得三者难以统一。而部分地区虽然始终在寻找三者统一的制度和方式，但是最终所获得的实际效果并不能令人满意。

2.当前城乡居民医保整合机制缺乏健全的保障和管理机制

经过城乡居民医保整合之后，其实际管理工作主要由当地的人社部门进行管理，而所采取的管理方式和之前大致相同，虽然经过整合其实际管理部门有所变化，但是其直接分管领导和相应负责人都是由之前的管理部门调拨的，因此其对于医保整合的管理内容和方式都不了解，在此过程中只能将工作落实到人社部门对于医保机构的决策执行情况，但是其对于参保人员的自身利益和合法权益缺乏重视，该种现象在我国当前的城乡居民整合过程中较为普遍，其也是限制该项工作进一步发展的重要因素。针对该问题，政府部门可以将医保业务对外承包，并通过各个企业的竞标获取。

当前，我国的医保经办机构上属于一家独大的情况，医保经办机构在实际工作过程中并没有受到较为有效的监督和管理，在部分地区虽然已经形成了相关监督机构，但是其自身缺乏基本的独立性，因此其所能够发挥的作用极为有限。

二、针对当前城乡居民医保整合工作过程中存在问题的解决方式 1.提升医保整合的整体规划力度

根据全国当前的城乡居民医保整合工作落实情况分析，在工作实际开展过程中应当尽量减少成本投入，减少资源浪费。一是在明确各责任机构的自身职责的同时应当形成科学、合理的制度，对信息系统进行统一管理，进而提升医保工作的效率和质量，减少资源浪费。二是应当进一步明确整合工作的基本步骤，积极推动三保合一工作的开展，进而探索出居民医保和城镇职工医保缴费年限的计算方式，进而突破传统机制存在的限制，推动资金的整合，最终实现管理效率的提升。

2.推动人设部门和卫计委等多个部门合作机制的形成

经过整合之后，人社部和卫计委在实际管理过程中都存在极大的局限性，因此在实际工作过程中必须加强不同部门之间关于医保整合工作的沟通和交流，并积极开展相关合作，使用各种资源有效弥补各部门之间存在的缺陷，从而加强医疗保险和医疗资源整合以及药品采购等多个方面工作的落实。

在城乡居民医保整合工作开展过程中不能仅仅局限于报销水准方面，而是将重点放置于服务质量和医保报销的统一方面，充分协调不同部门之间的医疗服务体系和医保组成结构，不断完善医疗卫生资源，从而提升全国医疗卫生机构的服务质量和水准。作为一项政府抵制民众疾病风险的社会福利，医疗保险能够有效缓解社会发展过程中产生的医疗压力，其对于医疗保险制度的发展和建设的稳定性将产生直接影响。

三、关于推动城乡居民医保整合的相关建议 1.促使行政管理统一化

对当前的城乡居民医保分部门管理进行统一，从而极大地减少形成成本投入，提升工作效率，进而为城乡居民医保统筹规划和发展奠定良好基础。2.对所有资源进行充分整合

对新农合办公室和医疗保险管理进行合并，对所有办事流程和管理方式以及信息系统进行统一之后，不但能够极大地提升工作效率，有效弥补办事能力匮乏的问题，更能够解决参保群众费用报销过程中的多种不便。

四、结束语

篇3：整合城乡居民医保制度

国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,就建立统一的城乡居民基本医保制度提出“六统一”的要求:一要统一覆盖范围。覆盖除职工基本医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资,合理确定城乡统一的筹资标准,现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步提高门诊保障水平。四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上,适当考虑参保人员需求变化,制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

《意见》提出,鼓励有条件的地区理顺医保管理体制,统一行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,提供一体化的经办服务;原则上实行市(地)级统筹,鼓励有条件的地区实行省级统筹。

篇4：辽宁省城乡医保制度整合问题研究

关键词：城乡医疗；医疗保险；制度整合

一、研究现状

从中共十八大对“城乡医保制度整合”的进一步阐述，到十八届三中全会上的强调，使得“城乡医疗保险制度的整合问题” 逐渐成为当前理论和实践的热点。纵观国内外研究，专家学者的成果主要集中在以下几个方面：一是从二元医保格局切入，分析并探索城乡居民基本医疗保险一体化的路线，为城乡医疗保险制度的整合提供理论基础和前提；二是对城乡医疗保险现有制度的衔接问题进行可行性研究，目的是在于为城乡医疗保险制度整合过程提供顺利过渡的保障，（例如，有学者提出由于城镇居民医保和新农合医保的医保待遇、管理水平等方面相似，可以先进行合并，而后再与城镇职工医疗保险接合）；三是对城乡医保制度整合过程中的差距和障碍进行研究，目的是缩小城乡医保的差距，实现社会公平。例如，有学者认为不同的医疗保障制度的筹资与支出水平、报销范围和支付方式均有较大差异，统一规范收支水平和医疗费用支付政策是前提。

二、辽宁省基本医疗保险制度整合发展现状与问题

自“统筹城乡医疗保险制度”首次提出至今，辽宁省不但颁布了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，而且还以大连市为试点地区，首先完成了城镇基本医疗保险的市级统筹；辽宁省在城乡基本医疗保险方面有了一定的政策和实践基础。但是，辽宁省在城乡医疗保险整合实践中还是存在着：城乡医疗卫生服务的费用负担问题、城乡医疗保险筹资方式及标准的界定、参保者獲得医疗服务的公平性等问题。合理解决这些问题才能实现辽宁省城乡医疗保险制度整合。

（一）如何确保参保对象的普惠性和公平性

辽宁省基本医疗保险体系已经初步实现“制度全覆盖”，但是参保对象与其设计初衷有所偏离，主要表现在两个方面：一是地区差异。辽宁省三大经济区域（辽中地区、辽宁沿海经济带和辽西北）的基本公共服务存在较大差异。辽宁沿海经济带的大连市作为试点地区，已于2011年完成了城镇基本医疗保险的市级统筹，覆盖辽宁省8市的沈阳经济区的提高基本医疗保障层次正在规划，尚未覆盖全省。二是身份的歧视性。基本医疗保险的受益程度理应倾向于低收入的农民或非正规就业人员等弱势群体，但在现实中却呈现出逆化趋势，甚至一些弱势群体被排除在外。因此，如何消除地区差异，以及如何更好地为弱势群体服务是辽宁省基本医疗保险整合过程中必须解决的关键问题。

（二）如何权衡基本医疗保险整合内容

辽宁省城乡医疗保险体系二元经济社会结构制度特征比较明显，要实现统筹城乡发展，就必须在筹资、支付、管理和服务等方面使城乡统筹衔接。2013年辽宁省财政支出状况显示，城镇职工基本医疗保险的基金收入有326.8亿元，城镇居民医疗保险的基金收入有21.5亿元，而新型农村合作医疗保险筹资总额为6.9亿元，可以说城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗远不及城镇职工基本医疗险的收入[1]。辽宁省在今后的整合过程中应从筹资、支付、管理和服务方面入手建立全省统一的基本医疗保障体系，具体解决各制度间的衔接问题，争取实现在户籍、居住地以及职业变化时，参保者的医疗保险关系可以顺利转化、转移和接续。

三、辽宁省基本医疗保险整合的有效路径

根据全省不同地区的基本情况，尽快制定出应用于实施初级阶段的医保统筹标准，是实现基本医疗保险整合的有效途径。在制度实施的初级阶段，建立多档次的筹资机制，参保档次的选择由参保居民结合经济实力和意愿来决定。可以先建立统一的居民医疗保险信息平台，整合城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的管理资源；然后再尝试与城镇职工基本医疗险进行信息系统融合；最后再实现城乡医疗保险信息库的联网和信息共享。另外，为适应劳动力在城乡间、行业间和职业间的流动，必须建立各项医保制度之间转移接续机制。

首先实现基本医疗保险整合的城乡统筹必须立足于公平性和普惠性：一是把尚未纳入基本医疗保险体系内的弱势群体逐步纳入进来，并加大对弱势群体的财政支持力度，以逐步改变城乡二元经济结构。二是消除身份歧视，基本医疗保险适当地向弱势群体倾斜。同时注意城乡相关体制之间的衔接。

其次建立筹资、支付、管理和服务全省统一的基本医疗保障体系。现行的城居险、城职险、新农合三项城乡医疗保险制度虽然在制度形态上各有不同，但制度推进的规律是一致的。三项制度以化解和分担居民健康风险为起点，通过机制设计，投入运作，最后达到保障居民健康的共同目标。

最后建立科学合理的统筹标准和衔接机制。制定辽宁省科学合理的统筹标准，并建立相应的衔接机制，将标准化的实施情况作为基本医疗保险整合过程的重要指标。透明化居民医疗保险信息平台，增强基本医疗保障的可获得性，创造公众监督、投诉的环境，广泛听取社会公众的建议和意见。

（作者单位：沈阳师范大学）

参考文献：

[1] 中国卫生统计年鉴[M].2013.

[2] 顾海.中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择[J].学海，2014，（51）.

[3] 申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海，2014，（58）.

篇5：整合城乡居民医保制度

成效情况报告

一、两保并轨工作进展情况

为了积极响应中央、省关于加速毕节试验区建设步伐的决定，进一步协调城乡统筹发展，维护社会稳定，节省开支，方便管理。大方县结合工作实际，大胆创新，先行先试，在2010年将除城区（大方镇）以外的各乡镇城镇居民纳入新农合管理，分步对农村居民和城镇居民并轨统筹管理模式进行探索，取得了很好的效果，群众较为满意，2011年度全县试行城乡居民统一纳入新农合管理，有效缓解城乡居民疾病经济负担，一定程度上促进了城乡经济社会协调发展。这一举措得到了市委、市政府的认可，总结大方经验，并于2012年在全市推行新农合和城镇居民医保并轨统筹管理（统称“城乡居民基本医疗保险”）。通过近五年并轨运行，特别是2016年实行市级统筹后，城乡居民医保资金抗风险能力得到有效增强，参保居民受益面不断扩大。2017年1-11月，参保城乡居民医药总费用44441.49万元（其中县外住院17881.35万元，县内住院20579.55万元，门诊5980.59万元），有1566686人次受益(其中门诊1469460人次，住院97226人次)，共支付城乡居民医保资金30318.23万元(其中门诊4684.81万元，一般诊疗费941.23万元，县外住院9609.68万元，县内住院15082.51万元)，其中贫困人口10584人次受益，住院总费用是4156.16万元（合规费用是3842.42万元），报销医保资金3104.29万，覆盖贫困人口10584户35184人，补偿比为74.69%（合规费用补偿比例为80.79%）；大病保险累计赔付9493人次，赔付大病医保资金1723.81万元（其中精准扶贫户有2792人次受益，医药总费用为2217.24万元，报销大病医保资金344.28万元，报销比例为8.28%），医保资金使用率为75.12%，目前资金运行平稳。

二、存在困难和问题

（一）随着经济社会的发展，人民群众需求不断增长，生活节奏不断加快，参保外出务工、经商、就读、旅游等人员队伍不断壮大，且人员分布不均，流动无序，以至于异地就医医疗费用报销资金不断增长，就医真实性无法核实。

（二）监管力量薄弱，对意外伤害责任认定难度大，且不够专业。

三、建议及对策

（一）建立全国城乡居民医保案件异地协查机制，搭建全国网上城乡居民医保办案信息平台，或以国家卫生计生委新农合异地就医结算管理中心为主导，通过现行的跨省异地就医信息系统，建立异地城乡居民医保案件协查信息交换通道，实现全国城乡居民医保案件异地协查，提高办事效率，节约人力、财力、物力，同时能确保资金支付的合规性，确保参保居民报销的合法性。

篇6：整合城乡居民医保制度

会议指出，按照党的，十八届三中、五中全会提出的整合城乡居民基本医疗保险制度的要求，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是河北省推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民共享基本医疗保险权益、增进人民福祉的一项重大举措。目前，河北省已构建形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，农村居民和城镇居民医疗保险参保率均达到95%以上，实际参保人数近7000万，基本解决了“人人享有”的问题。推进居民城乡医保制度整合，构建保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的城乡居民医保制度，特别是农村居民和城镇居民在参保缴费、用药目录、实际享受的医疗服务等方面实现“公平享有”，是由人人享有基本医疗保障转向人人公平享有基本医疗保障，体现全面建成小康社会的本质要求。

会议要求，各地各部门要站在全省改革发展大局的高度，充分认识做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的重要意义，扭住关键、精准发力，着力提升做好制度整合工作的针对性和有效性，要按照《河北省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的安排部署，明确目标任务，细化落实举措，完善保障措施，确保7月底前完成职能、编制、人员整合，9月1日起按统一后的政策组织城乡居民参保缴费，2017年1月1日起统一按新政策执行。

会议强调，整合城乡居民基本医疗保险制度是一项复杂的系统工程，各地各有关部门要高度重视、精心谋划、科学安排，切实把这项惠民工程抓紧抓实抓好。省政府成立了由相关领导任组长的整合工作领导小组，各市、县也要成立相应机构，统筹工作开展。各级人社、卫计、发展改革、编委办、财政、民政、审计、教育、保监部门要密切配合、合力推进。纪检、审计要对制度整合工作全程监督，推动医保经办服务工作顺畅接续，确保群众看病就医等医疗需求不受影响。

日前，河北省人民政府已出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，明确将在全省范围内建立“六统一”的城乡居民基本医疗保险政策体系。一是统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员。居民以家庭、在校学生以学校(以身份证为基本信息)为单位参加城乡居民医保，实行年缴费制度。二是统一筹资政策。实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各统筹地区个人(含学生)执行统一缴费标准。三是统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内大病保险住院医疗费用支付比例保持在50%以上，推进大病保险省级统筹。整合前后居民参保年限合并计算。四是统一基本医疗保险目录。合并现行的城镇居民医保和新农合药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，建立全省统一的基本医疗保险目录。2016年，城乡居民医保支付范围暂分别执行原城镇居民医保和新农合药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录;已经完成城乡居民医保整合的统筹地区，按现行政策执行。五是统一定点管理。按照先纳入、后统一原则，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入城乡居民医保定点范围。六是统一基金管理。将城镇居民医保、新农合历年结余基金、风险金和当期征缴基金合并为城乡居民医保基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线统一管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

篇7：2013年城乡居民医保报销

重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策？带着这凝问，本人了解了有关医保情况。找到有关政策如下：

重庆新兴医院是市级城镇职工医保(社保)定点医院,起付线低,门槛费只要200元,报销比例高:退休报销95%，在职报销90%；还可申请医疗援助。

重庆新兴医院在渝北城乡居民（新农合、大学生）医保最高报销90%的基础上，自费部分可申请民政救助，自费按70%救助。

一、参保对象：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿，均应在户籍所在地以家庭为单位选择同一档次参加城乡居民合作医疗保险。

二、参保缴费时间：2012年9月1日至12月20日为2013集中参保缴费时间。母亲当年已参保缴费的，其新生儿自出生之日起自动随母亲参保，并在其母亲限额内享受待遇。新生儿可独立参保。

三、参保缴费标准： 重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策？一档：个人筹资60元/人·年；二档：个人筹资150元/人·年。

四、医保待遇： 重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）怎么报销？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销比例？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）报销多少？重庆城乡居民医保（新农合、大学生医保）政策?

（一）待遇享受时间：参保缴费后从2013年1月1日起直至12月31日享受居民医保待遇。超过规定时间全额缴费参保的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

（二）普通门诊补偿标准。普通门诊实行定额报销，标准为60元/人·年，当年未使用或有余额，可跨结转使用。对未连续参保缴费的，从未连续缴费的参保年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用（余额归零）。普通门诊在定额报销额度内不设报销比例。

（三）住院补偿标准。一档：一、二、三级医院补偿比例分别为80%、60%和40%；二档：一、二、三级医院补偿比例分别为85%、65%和45%。一、二、三级医院住院起付线分别为100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累计补偿最高限额：一档为7万元，二档为11万元。对孕产妇发生的费用`，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。

（四）特殊（重大和慢性）疾病补偿标准。取得城乡居民合作医疗保险特殊疾病医疗证并在选定定点特病医院就诊的，享受特病门诊待遇。重大疾病门诊医药费执行与住院相同的报销比例和起付线，起付线一年计算1次（以最高等级医院计算），封顶线与住院合并计算；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。慢性疾病门诊医药费不设起付线，一、二、三级医院报销比例分别为80%、60%、40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

（五）补偿程序：市内定点医院发生的费用，在医院直接结算；市外发生的费用，每月20日至30日期间的工作日到县行政服务中心医保窗口报销，须提供当地财政或地税监制的发票原件，加盖鲜章的入出院证及出院记录、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等资料。

五、就医管理：

（一）参保人员在本县定点医院和市内二级及以下定点医院住院，由本人自主选择。

（二）在市内县外三级定点医院住院，报当地社保所（合管办）同意，或由诊治定点医院出具转诊证明；参保人员长期居住市外，可在居住地定点医院住院，并在住院之日起5个工作日内，向县医保中心申请办理外诊登记手续。以上情形，对未申报登记或未经同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

（四）外伤病人提供由所在村（居)委会出具的外伤证明（说明外伤时间、地点、经过以及村委会联系人电话等，同时加盖村、居委会及乡镇社保服务机构鲜章）及本人承诺书，县内医治交医院，市外医治交医保中心。

篇8：整合城乡居民医保制度

可惜,只听楼梯响不见人下来,虚晃了一枪,便偃旗息鼓了,致使不合时宜的“三分格局”继续为害全民医保制度的统一、公平、效率与可持续,继续给国家造成巨大的浪费和损失。无论是有志于中国医保事业的仁人志士,还是长期拼搏于医保工作第一线的实际工作者,无不痛心疾首、焦急万分。在望眼欲穿的时候,总算盼来了2015年12月9日召开的中改领导小组第十九次会议,审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,再次作出整合城乡居民医保政策和经办管理的决策。迟滞了两年多后,总算盼来了一个说法,给久旱无雨的心田播撒了些许甘露,使焦急的心情得到一些慰藉。

深研细读《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号,以下简称“意见”),发现此次“整合”的具体内容只是实现“六统一”(统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理),建成统一的城乡居民基本医疗保险制度。从改革目标上看,应该说是明确而正确的,是一个很大的进步。但从改革的内容、实施主体和途径上看,则不免有些模糊与含混,甚至有故意回避主要矛盾、避重就轻之嫌。这里所指的“主要矛盾”就是全民医保的管理体制(这是制度整合的基础和前提,也是实现“六统一”的主体和“牛鼻子”,主要矛盾解决了,其他矛盾才可能解决)。恰恰是管理体制这个主要矛盾,《意见》的用词谨慎而含糊:“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能”。什么叫“有条件”?如何“理顺”?谁去“理顺”?往哪里“理顺”?等等,则语焉不详,给人们留下了各自去领会、想象、解读甚至争议的“无限空间”,其结果必然“见仁见智”,很难形成共识,更别说“统一意志、统一步调”了。管理体制本质上就是实施主体和责任主体。一项政策举措不明确实施主体,就没有人(部门)负主体责任,到时候没有“整合”“统一”好,也就追究不了任何部门的责任了。因此,相较于社会保险法的规定和国务院在2013年3、4月间的决定,《意见》似乎是“进一步又退一步”之举了。

措辞的谨慎而含混,折射出此次“整合”,改革的路数并不清晰,方向不够明朗,底气也不够足,决心也不够大,离“踏石留印、抓铁有痕”、敢于“攻坚克难”“涉险滩”“啃硬骨头”的要求还有相当的差距。

政策性文件的遣词造句,具有很强的针对性、导向性。倘若含糊其辞、模棱两可,就会给政策的贯彻实施造成极大的困惑、麻烦、障碍、阻力、混乱。今年以来几个月的实践再一次证明,一些部门和地方正是利用了《意见》上这些灵活有余、导向不足的措词,“脑洞大开”、各取所需,大展拳脚,他们并没有在“六统一”上用真功夫,恰恰是利用“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制、统一基本医保行政管理职能”的模糊表述,试图按照其固有的价值取向和思维逻辑,“理顺”为“一手托两家”或回归改革前公费、劳保医疗制度管理模式。

面对当前“整合”的局面,不少人有困惑、有迷思、有忧虑、也有担心。中国医保改革进行了20多年,何以出现这种“公婆之见”的不堪局面?!避开管理体制谈整合、统一,能真正整合、统一得了吗?!行政管理体制有个形象的比喻叫“蜂窝煤理论”——必须上下贯通。“下动上不动,越动越被动”,地方早就吃够了苦头,此番又是鼓励地方自己去“理顺管理体制”,能理顺得了吗?!很可能是“斩不断、理还乱”。说实话,老百姓并不关心该由谁来管医保,他们所关心的是参保、缴费、保障、服务更实惠、更便捷、更高效、更可靠、更持久。此番“整合”不明确解决管理体制问题,“六统一”能否真正实现,令人担忧乃情理之中事,如果到头来“雨过地皮湿”,未“统一”,也未“理顺”,依然“山河依旧、面貌如初”,恐怕谁的板子也打不着,因为找不到责任主体。可是倒霉的仍然是老百姓,浪费损失的还是国家的资源,受损失的还是医卫和医保事业。

面对“整合”的两难局面,作为一个经历与见证医保改革20余年风雨历程的“老医保”好像又遇到了“新的世界性难题”(应读作“中国式难题”),产生了诸多匪夷所思乃至百思不得其解的迷思与迷惘。孟子曰:“心之官则思”,于是不得不对“整合”作深度思考。自忖一介黎庶之思,不过一曲微芒而已,不可能有大用场,更不能“悬壶济世”,但自信“思无邪”,应尽“以言报国”之责。遂将八大迷思布列出来,自思自忖、自解疑团,亦祈诸公教正。

迷思一:“整合”缘何如此艰难?

改革历来就是“好事多磨”。因为改革在本质上就是革故鼎新,是对旧制度、旧体制的纠错与匡正;是旧的游戏规则的废止、新的游戏规则的确立;是旧的利益主体、利益格局的解构,是新的利益主体、利益格局的构建。改革每向前迈进一步都要虑及经济社会的发展程度,都要考量是否能达到“三个有利于”的目的,都要与社会和人民群众的承受能力相适应,等等,看似简单的一项改革举措,背后深藏的纠结与矛盾并不简单,可以说都需要用系统论的思维作指导,当作一项社会系统工程来实施方能奏效和成功。随着改革的日益深入,这些一般性的道理大家早已谙熟,而陈旧观念的束缚、旧体制的惯性、固化的利益格局的藩篱等等,对改革形成的障碍和阻力,虽然深藏不露,但阻挡改革前行的力道不可小视,这些年似乎变得越来越强劲,使一些领域和环节的改革举步维艰,这些年在“整合”上的表现就尤为突出和奇特。

按常理和常规,既然“整合”是社会保险制度统一性、公平性、便捷性和持续性的内在要求;既然“三分格局”(即制度分设、管理分割、资源分散)造成的“三重复一浪费”(城乡居民重复参保、财政重复补贴、基础设施和信息网络重复建设,浪费资源)有目共睹;既然十八大以来中央已经提出要求;既然在2013年的“两会”上作出了庄严宣示与承诺,并在“机构改革与职能转变的方案”中列出了“整合”的时间表……概而言之,“整合”是大势所趋已成共识,“整合”的方向已经明确、路径也很清晰、先行“整合”的成效已然彰显,“整合”的决策业已作出,为什么还如此艰难,拖了三年多依然是“整”不动、“合”不了呢?!好端端的“铿锵玫瑰”硬被拖成了“明日黄花”,怎不令人扼腕叹息!

思忖再三,这个“难”,并非“整合”这件事本身有多难,也并非难在客观条件上,而是难在体制内,难在上头,是人为的难,这又反证了“人的因素是第一位的”那句名言。古时讲“乱自上作”,如今确乎存在“难自上造”。本人从事医保工作,先后经历过六位分管医卫与医保的高层领导,深感他们都是深明大义、处事大气、顾全大局的仁者智者长者,尽管改革中对一些问题存在不同的认识和争论,但他们都能秉公而断、大道中行。譬如当有的部门提出政事不分、管办不分的主张时,就能鞭辟入里地直指要害:“你这个部门不能成为‘总医院’,你这个部长也不要当‘总院长’”;又譬如有的部门不同意由劳动保障部门主持制定医保目录时,就能一针见血地指出“你们不能既当会计又当出纳”“谁埋单就由谁点菜”,支持由劳动保障部门主持制定医保目录,等等。当年改革的条件、改革的经验都远不如今天,但改革却是风生水起、呼啸前行,从事改革的人们也都心齐气顺、苦中有乐。现在,条件好了,经验多了,反倒困难重重、举步维艰了。恐怕问题就出在,有的人将分管的工作部门化、将部门“领地化”,加上“先入为主”“真理在握”的思维定式,把不同的意见视为“话外之音”充耳不闻,更是难以入耳入脑的,这就形成了整合路上“一夫当关、万夫莫开”的局面,诸君以为如何?!

迷思二:常识性的问题缘何成了似乎谁都不明白的尖端难题?

常识告诉我们,医患双方的信息是不对称的。患者得的什么病、应该如何诊治,医者拥有绝对的主动权和诊治权。从这个意义上讲,任何一个患者都处于被动的弱势地位。人类的聪明和智慧就在于,为了遏制医疗服务供方可能出现的无效诊治、过度诊治等不当行为,维护患者的权益;平衡医患之间的利益关系,寻求医疗、医保事业协同发展的“最大公约数”,在建立社会医疗保险制度时便引入了一个“制衡机制”——第三方(即医疗保险主办方)治理机制。国际社会医疗保险发展的实践证明,这一机制是必要的、正确的、可行的、有效的。大凡实施社会医疗保险制度的国家和地区也都认同、采用了这个治理机制。半个多世纪以来,社会医疗保险制度的第三方治理机制已然成了国际社会的通识和实施社会医疗保险制度的常识(实施国家福利计划的不在此例)。

所谓常识,就是在通常情况下不需要再加以证明的知识(丁肇中语)。换句话说,常识也就是最起码、最基本的知识。有位英国学者在论及现代治理时说得更直白,现代治理就是按照国际上公认的常识进行治理。常识反映的是常理和常规,是不容罔顾、不容违忤的。

让人匪夷所思的是,“第三方治理机制”这个既是常识也是通识的问题,在我们这里却成了争论不休、不得其解的尖端难题:部门之间、专家学者之间,又是进行各种调研座谈,又是举办各类论坛研讨论证,甚至动用外交资源(驻外机构、媒体)满世界求证,看别的国家的医保归谁管,折腾的动静不可谓不大矣,最后还是莫衷一是,无果而终,无端地耗费了社会资源,失掉了宝贵的改革机遇。

迷思三:第三方治理机制缘何要异化为“一手托两家”的“一肩挑”?

医保的第三方治理机制遵循的是制度模式决定管理体制、管理体制则要适应制度模式并反作用于制度模式这个基本原则。基本原则是事物客观规律的反映。常识还告诉我们,凡属客观规律,只能遵循,不能违背,违背是要受到惩罚的。然而,有人硬要与这个基本原则较劲,悍然否定第三方治理机制,将医保管理体制异化为“一手托两家”的“一肩挑”。宣称由主管医疗的部门管理医保,实行“一手托两家”的“一肩挑”,可以充分发挥其懂医管医者管医保的“双重优势”。

殊不知,持此论者至少犯了三个常识性、逻辑性的错误:一是医疗与医保是有一定联系而又是属性迥异的两个范畴。“术业有专攻”,懂医疗者未必懂医保,管医疗者未必能管好医保。二是管办不分的医卫旧体制与“四分开”的改革方向相悖,如果再来个“一手托两家”,岂不是既当“运动员”又当“裁判员”、既当“会计”又当“出纳”吗?岂不成了没有外部监督的“自拉自唱、自卖自买”的“内部人控制”了吗?!明明是监督缺乏的弊端与劣势,何来“双重优势”?三是社会医疗保险制度模式决定必须由第三方(社会保险主管方)实施管理这一基本原则和国际通行做法岂不被颠覆了吗?

迷思四:只讲制度统一而回避管理体制的统一,缘何要“进一步退一步”呢?

“整合”被搁置了两年多后,能做出“六统一”的决定,说明改革向前迈进了一步,值得庆幸。细想起来,又觉得有些“不解渴”,缘何只整合制度、不整合管理体制呢?相较于两年多前在全国人代会上的庄严宣示不是有些后退吗?!

多少了解一些当下决策过程的人们都明白,协调是决策的基础和前提,能协调到什么程度才可以决策到什么程度,协调只有八成,决策也只能八成,绝不可能是九成、十成。回避管理体制,就说明这个问题仍未“协调”下来。既然谈不拢,也就只好不谈,先搁置下来。

先行“整合”的实践证明,统一管理体制是统一制度的必要前提,好比“四两拨千斤”“一统一撬动六统一”。如果不统一管理体制,就等于没有明确制度统一的主体(即由谁去实施统一)、统一到哪里去等关键问题,结果必然是“整而不合”“统而不一”。

“六统一”,不光是个出台政策的问题,最关键最核心的还是实施运行和经办管理问题。而医保运行管理的重中之重则是基金筹集、待遇标准、保障服务和基金管理等几个关键环节。如果不是由一个部门统筹规划、统一实施、集中掌控,则会出现“各吹各的号、各唱各的调”的局面,别说实现更加公平、便捷、高效(参保者仍然会在不同主管部门之间疲于奔命),恐怕连个统一、客观、准确的信息、数据都难掌握!

迷思五:高层已经作出了决策,缘何有些人依然故我,不是上“折子”就是写“条子”呢?

稍有政治常识的人都会懂得,2013年3月国务院相关负责人在全国人代会上所讲的将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职能交由一个部门负责,显然不仅仅是国务院的意向,更不是某负责人的意见,而是根据十八大的要求和社会保险法的授权作出的有关政府机构职能改革的重大决策。

按照政治纪律和政治规矩,一项重大决策在研究论证、征求意见的过程中,本着对国家、事业负责的态度,任何组织、单位和个人都可以充分发表自己的主张和意见(哪怕是不正确的,甚至是“颠覆性”的意见),都是允许的,都是民主决策、科学决策所需要的。但一经中央在广泛征求意见、深思熟虑基础上作出决策之后,各级各部门都应该将思想和行动统一到中央的决策上来,不折不扣地予以贯彻执行(在执行中如果遇到了始料不及的新情况、新问题,可以向上级反映,也是正常的、允许的)。然而,有的人明知中央已经决策,却罔顾政治纪律和政治规矩,非但不贯彻执行,而且变换身份、变换手法,不是上“折子”,就是写“条子”,依然故我,固执己见,这不是干扰、搅局又是什么?!还有的人对地方政府按照中央要求从体制上制度上全面“整合”的改革横加指责、设置障碍,甚至以取消某些专项经费相威胁,等等。真是无所不用其极!凡此种种,无论是从与中央保持一致的政治高度,还是从鼓励支持地方积极进行改革探索的角度,都讲不通,都站不住脚。这类做派,在前些年鲜有发生,而在强调讲纪律、守规矩的当下却能横行无忌而得不到规治,实在不可理喻。

迷思六:先行整合的地方成效显著,缘何有些人视而不见?

实践是检验真理的唯一标准,大家耳熟能详,判断改革的举措正确与否的核心标准是“三个有利于”(邓小平语意),也已深入人心。先行“整合”的地方如天津、宁夏、重庆、广东、山东等九省(市、区),以无可置疑也无可辩驳的事实证明“整合”不仅是必然的、正确的、可行的,而且成效十分显著。一是城乡居民共享改革发展的成果,增强了制度同一与公平;二是降低了制度成本和管理成本,提高了运行效率,挤出了5%~10%的重复参保的水分,节省了财政大量的无效支出(山东一省一年就减少8.3亿元);三是提高了城乡居民的医疗保障范围和保障水平(山东省整合后,医保用药由1100多种增加到2400多种,报销比例提高了10个百分点以上);四是建立了统一的信息平台和服务网络,不但能信息共享而且数据准确了;五是提高了基金统筹层次,增强了基金共济和抗风险能力,使制度运行更可持续,等等。群众对“整合”额手称赞,满意度与获得感大为增强(山东东营市民调显示,群众对“整合”的满意度达到98%以上,在政府近年实施的惠民举措中雄居榜首)。足以证明“整合”是大得民心的善举德政。

然而,就有那么一些人对“整合”取得的显著成效非但不赞一词,却对明摆着的事实硬是视而不见,偏说“整合”造成了“负面效应”,使“农村居民的利益受到了损失”“城市居民占了农村居民的便宜”,是“穷帮富”,等等。这些人的价值取向和内心逻辑就是,不管“整合”的道理多正确、多充分,“整合”的成效有多好,只要是没有按照他们的意志办,没有“整合”到他那股道上去,就是不正确、就是不好!“偏见比无知离真理更远”,信哉斯言!

迷思七:明明是医卫体制改革乏善可陈,缘何总拿医保说事?

2000年提出的“三医联动”(亦称“三改并举”)的改革方略,2009年确定的医卫体制“四分开”的改革方向,无疑是正确的,问题是贯彻执行不力,特别是以“四分开”为要旨的公立医疗机构等改革,至今还没有破题,更没有取得实质性的进展。这些年,基本上还是在取消药品加成、政府对药品进行“双信封”式招标采购、公立医疗机构实行收支两条线,以及让医患双方签订不送、不收红包的协议等一些非重要领域、非关键环节上用功发力。这就使得新医改乏善可陈,只好把医保的快速推进、覆盖面的不断扩大和保障水平的日益提高当作骄人的成绩,在各种场合展示。这些年医保取得骄人的成绩是不争的事实。也不必深究是谁人之功,是大家共同努力的结果。令人不解的是,当谈到医改存在的问题(诸如“看病贵、看病难”“群众医疗费用负担重”“分级诊疗制度没有建立”“因病致贫、因病返贫”等问题依然存在等)的时候,有的人不从自身找根源,不从医卫体制改革滞后,特别是重点领域和关键环节的改革不到位上找根源,而总是拿医保说事,不是埋怨医保支付制度没有跟上去(没有按实际发生的费用或“合规费用”报销,对医疗机构的改革成本补偿不到位,对不同医疗机构医疗费用的报销没有拉开差距等),就是指责医保报销水平太低(甚至诬称社保部门宁可让几千亿的医保基金花不出去,也不肯减轻老百姓的负担等),这些诛心之论,除了耸人听闻、蛊惑人心,激起不明真相的群众对医保政策的不满情绪,有任何积极的意义吗?!“项庄舞剑意在沛公”。这些无端的诟病的真实意图,无非是为不让社保部门管理医保造舆论罢了。

迷思八:社会保障部门管理医保本是改革的产物,缘何要“借壳上市”回归旧体制呢?

但凡了解一些我国社会保障制度发展沿革的人都知道,由国务院主管社会保障事务的人社部门管理各项社会保险工作,是在总结新中国成立以来公费、劳保医疗管理体制的经验教训的基础上,经1998年3月九届全国人大一次会议批准的国务院机构改革方案(成立劳动和社会保障部)确定的。毫不夸张地说,由社会保障部门(人社部)统管包括全民医保在内的各项社会保障工作是天经地义的——既是改革的产物,又是社会保险法的授权——不应有任何动摇、懈怠,更不能折腾、颠覆。

然而,恰如坊间所言:“回头路不能走,复旧梦确实有”。闻悉有人早就放出狠话,医保管理体制即使做不到“一手托两家”,也要另成立一个机构来管理(潜台词是“反正不能让社会保障部门管理”),否则“死不瞑目”。足见决心之大!

我们这里是盛产经验的国度,又有创造经验的传统。不是有句话叫“上有所好下必甚焉”吗,上边需要什么样的经验下边就会“创造”出什么样的经验。因为有那么一些人天生就具有善于揣摩上边意图的基因和特长。真是“不巧不成书”。南方某市的“另一个管理机构”的经验,便恰逢其时应运而生了。据说此经验一经问世就“好评如潮”,并冠之以“××模式”强势推广。

明眼人一看便知,这个“××模式”,仅就其医保的管理体制而言,并非什么新鲜玩意儿,不过是个“借壳上市”的把戏,或者叫做“明修栈道暗度陈仓”的古法——假改革创新之名,行回归旧体制之实——改革前的公费、劳保医疗制度的管理,就是由卫生和财政部门主导、主管的。“××模式”的“改革创新”就在于它比计划经济时期更加强化了卫生、财政管制权力罢了(不但要管医保基金,还要管医院的经费、人事任免、绩效考核、分配奖惩等等,与“四分开”的改革方向显然不搭界)。笔者对“模式”一类的东西向来不感兴趣。任何经验一旦成为模式,就必然死板、僵化,或者成为束缚人们创新的框框。“模式”还会使人变懒,成为照抄照搬的“文抄公”“搬运工”。太史公有言:“天下一致而百虑,同归而殊途”。西方也有“条条大道通罗马”的古谚。事实上,几乎没有听说过当今先进的国家推出什么什么模式的。反观我国曾经推出的模式,真正立得住、推得开、行得远的有几个?远的且不说,就说2009年新医改以来推出的“神木模式”“湛江模式”“太仓模式”“高州模式”等等,哪一个站住了脚?哪一个不是昙花一现、热闹一阵,便成泥牛入海了?!实践一再昭示我们,凡是违背客观规律的东西,无论打着什么旗号、冠以什么光鲜时尚的名头都是长久不了的。前车之鉴不可不鉴,难道还不应该从可持续、可复制、可推广的角度对“模式热”作一番冷思考吗?!难道对符合第三方治理机制的社会保障部门管理全民医保的体制——这一来之不易的改革成果,不应该牢牢坚持不动摇、不懈怠、不折腾的“三不”方针吗?!

迷思重重,终得有结。思来想去,还是觉得孟夫子“天下定于一”那句名言在当今仍具有启迪意义:城乡居民医保必须“定于一”,只有管理体制先“定于一”,医保制度才能真正“定于一”。质言之,只有在统一管理体制的基础上,制度的“六统一”才可能顺利推进、真正实现,全民医保制度只有真正“定于一”,才可能实现更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的宏伟目标。