妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病（精选6篇）

篇1：妊娠滋养细胞疾病

妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病

Gestational trophoblastic disease

GTD 广西医科大学附属肿瘤医院 妇瘤科教研室

潘 忠 勉

副教授 学习的目的与要求

• 了解葡萄胎的发病因素

• 熟悉葡萄胎、侵葡、绒癌的病理特点

• 掌握葡萄胎的临床表现、诊断及处理原则 • 熟悉葡萄胎的随访内容及方法

• 掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现、诊断及处理原则 • 了解胎盘部位滋养细胞肿瘤（自学）来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 第一节 葡萄胎

定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，终末绒毛变成水泡，相连成串，形如葡萄而得名。又名水泡状胎块（hydatidiform mole）。分完全和不完全性葡萄胎。

一、相关因素

真正发病原因不明。

1、完全性葡萄胎

complete hydatidiform mole（1）发生率的地域差异、种族差异。

亚洲和拉丁美洲最高，北美和欧洲国家较低。

同一种族居住在不同的地域，发生率不同。完全性葡萄胎病因

•（2）营养状况和社会经济因素是可能的高危因素。• 饮食中缺乏vitA和动物脂肪者发生率高。完全性葡萄胎病因

•（3）年龄也是高危因素

• 大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。• 小于20岁妇女妊娠时葡萄胎的发生率也显著升高。（4）前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。完全性葡萄胎病因 遗传学

（1）完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，染色体基因均来自父系，但其线粒体DNA仍然来自母系。

空卵受精： 90%，核型46XX，基因物质缺损或失活的空卵与一个单倍体精子受精，然后自身复制。

双精子受精：10%，核型46XY，空卵分别与两个单倍体精子（23X和23Y）同时受精。完全性葡萄胎病因

目前认为，完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因，并且与基因组印迹紊乱有关。

•（2）部分性葡萄胎

• ①发病率远远低于完全性者 • ②与年龄无相关性 • ③高危因素未明确

二、病 理

1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，宫腔内充满水泡。

2、不完全性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡样变，宫腔内尚有存活或已死的胚胎。病理

大体观：葡萄状水泡，壁薄，透亮。

组织学：滋养细胞不同程度增生

绒毛间质水肿

绒毛间质血管消失

三、临床表现

（一）完全性葡萄胎

1、停经后阴道流血：最常见，97%患者。不规则、时多时少，可有水泡物，多出现在停经后8-12周

2、子宫异常增大、变软： 绒毛水肿变性，体积变大

3、腹痛：

葡萄胎增生迅速，阵发性收缩

4、妊娠呕吐

较正常妊娠早，严重且时间长

5、子痫前期征象： 高血压、蛋白尿、水肿

6、卵巢黄素化囊肿：

常为双侧，壁薄，透亮。葡萄胎滋养细胞显著增生，产生HCG 对卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化的作用，清宫后2-4个月自行消退。

7、甲亢：约7%患者轻度甲亢，不突眼，清宫后即消除。

（二）部分性葡萄胎

1、基本同完全性葡萄胎，但程度较轻。•

2、与不全流产或过期流产相似，易误诊。

四、自然转归 HCG

• 完全性葡萄胎具有局部和或远处转移的危险。高危因素有： •

1、HCG＞100 000U/L •

2、子宫明显大于相应孕周 •

3、卵巢黄素化囊肿直径＞6cm •

4、年龄＞40岁 •

5、重复葡萄胎

五、诊断

病史+体征+辅助检查

凡是停经后不规则阴道流血，子宫增大大于停经月份，变软，子宫如5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，双侧卵巢黄素囊肿，甲亢等。阴道排出物中查见有水泡状组织，诊断基本成立。

完善相关辅助检查能明确诊断。辅助检查

1、B超：重要，子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊及胎儿结构，无胎心搏动，宫内弥漫分布的光点和小囊样无声，落雪状改变。辅助检查

2、HCG测定：滋养细胞分泌。

HCG：主要由α、β两条肽链组成，而β-HCG具有特异性。HCG：<100 mIu/ml(正常)HCG：>1500-2000 mIu/ml，分泌峰值在孕8-10周。β-HCG：<3.1 mIu/ml

停经12周后仍持续上升应考虑葡萄胎

六、鉴别诊断

流产：有停经史和阴道流血症状，妊娠试验阳性 双胎妊娠：子宫较单胎妊娠大

羊水过多：子宫迅速增大，多发生在妊娠后期 B超可助确诊

七、处理

1、清宫：

葡萄胎一旦确诊，及时行清宫术，在配好血、输液下进行，用大号吸管，慎用催产素，尽量一次吸净，子宫大于妊娠12周者可在1周后行第二次刮宫。刮出组织送病理。催产素应在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。

子宫大于孕16周的葡萄胎应该送到有治疗GTD经验的医院进行清宫。

2、卵巢黄素囊肿：自行消失，即使扭转，经过穿刺吸液后可复位。扭转时间长发生坏死时，行附件切除。

3、预防性化疗：

不作常规推荐，常在清宫前或清宫时使用

①年龄>40岁；② β-HCG异常升高；清宫后HCG下降又复升；③子宫明显大于停经月份；④滋养细胞高度增生；⑤可疑转移灶；⑥无条件随访者。化疗药物：5-氟脲嘧啶或放线菌素D化疗一疗程。

4、子宫切除术：不做常规，只去除侵入肌层的危险，不能预防子宫外转移。年龄>40岁(葡萄胎恶变率比年轻妇女高4-6倍)；无条件随访者。可保留附件。术后尚需定期随访。

八、随访

葡萄胎处理后应避孕1年，避孕套或避孕药，不选宫内节育器。清宫后：１次／周，直至正常 ３月内：１次／周

３月后－６月内：１次/２周 ６月后：１次／月

１年后：１次／６月，持续２年 随访内容：

HCG，妇科检查，B超，胸片

第二节妊 娠 滋 养 细 胞 肿 瘤

Gestational trophoblastic neoplasia GTN 定义

侵葡：invasive mole，葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，仅4%患者并发远处转移，因具恶性行为而命名。预后好。定义 绒毛膜癌：choriocarcinoma，为一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，早期即可发生血性转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。

一、病理

侵葡：镜检有绒毛结构，侵犯子宫深肌层，或血管，或远处。绒癌：

1、没有绒毛结构

2、没有结缔组织性间质细胞

和血管

3、只有极度增生的滋养细胞、血

块、坏死组织

二、临床表现

葡萄胎清宫后＜半年 ：

侵葡

产后，流产后，葡萄胎清宫后＞1年：绒癌

侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理等方面基本相同。

（一）无转移性滋养细胞肿瘤

多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌

1、不规则阴道流血：最主要症状，量多少不定。可继发贫血。

2、子宫复旧不全或不均匀性增大

3、卵巢黄素化囊肿

4、腹痛

5、假孕状态：HCG、雌、孕激素作用，乳房大、乳晕着色、生殖道软。

（二）转移性滋养细胞肿瘤

• 多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。• 血行转移早且广泛。

• 滋养细胞生长特点：破坏血管。• 转移部位症状共同特点：局部出血。• 转移灶表现：

• 肺转移：最多发，80%。转移的部位不同，症 状不同。多有咳嗽、咳血、胸痛等。X光胸片，CT作出诊断。

阴道转移：30%，紫蓝色结节，如破裂可

引起大 出血

肝转移： 10%，往往出现黄胆、肝区 疼痛及消化道症状 脑转移：10%，常继发于肺转移后

瘤栓期：有一过性脑缺血症状

脑瘤期：头痛、呕吐、抽搐，偏瘫以至昏迷

脑疝期：突然死亡（脑压高）

三、诊断

病史+临床表现+组织学诊断 组织学诊断不是必需的。

B超，有助于诊断。胸片、CT、MRI有助与诊断肺转移、脑转移。

1、临床诊断

（1）血β-HCG：是葡萄胎后GTN主要的诊断依据，影像学诊断不是必需的。①葡萄胎排空后四次测定血清HCG呈平台、至少维持三周

②葡萄胎排空后连续三周血清HCG上升，并维持二周或二周以上 ③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长

符合以上任何一项，且排除妊娠物残留或妊娠，即可诊断GTN。

1、临床诊断

（1）血β-HCG：

非葡萄胎后GTN的诊断标准：

足月产、流产、异位妊娠后4周以上，血β-HCG仍然持续高水平或一度下降后又升高，且排除妊娠物残留或妊娠。2.组织学诊断

子宫病灶或转移灶中有绒毛或绒毛退变痕迹侵葡

无绒毛结构，仅见滋养细胞增生及出血、坏死绒癌

原发灶与转移灶不一致时，只要任何标本有绒毛结构，则诊断为侵葡

四、临床分期

1、解剖学分期

• Ⅰ病变局限于子宫

• Ⅱ病变扩散，仍局限于生殖器（附件、阴道、阔韧带）• Ⅲ病变转移到肺，有或无生殖系病变 • Ⅳ所有其他转移

FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准（2000）

*总计分

≤6 低危；

7 高危

五、治疗

原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。

根据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移，结合全身情况评估，做分层和个体化治疗。

5Fu KSM MTX

CTX

VCR 用药原则

低危患者：首选单一用药

高危患者：首选联合用药

5-Fu+KSM

EMA-CO 疗效判断

在每疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。毒副反应

• 骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害。停药原则：

低危患者：每周测β-HCG一次，连续3次阴性后至少予1疗程化疗，对于β-HCG 下降缓慢和病灶广泛者通常给予2~3疗程化疗。

高危患者：β-HCG阴性，症状、体征消失，原发病灶和转移病灶消失，再巩固2~3疗程。随访五年无复发者为治愈 手术

控制大量出血、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷缩短化疗疗程。特殊情况下使用。子宫切除

1、在化疗基础上手术：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血。•

2、范围：全子宫切除、病灶剜出术。肺 叶 切 除 多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶。放射治疗

应用少。脑转移、肺耐药病灶。耐药及复发病例的治疗

• 几乎全部无转移和低危转移病例均能治愈，20%高危转移病例出现耐药或复发，最终死亡。

• 当今治疗的难题。主要化疗方案有PVB，EP-EMA。

六、随访

第一年内：１次／3月

第一年后：１次/6月，持续３年 第四-五年后：１次／年 第五年后： １次／2年

随访内容：同葡萄胎

随访期间严格避孕，化疗停止后1年可以妊娠。思考题

• 试述葡萄胎的病理特点

• 试述葡萄胎的临床表现及处理原则 • 葡萄胎的随访内容及方法

• 试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床表现及处理原则 • 试述侵蚀性葡萄胎、绒癌的临床分期

篇2：妊娠滋养细胞疾病

一：题目

妊娠滋养细胞疾病 二：时数

3学时

三：目的、要求

熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎的定义，病理，临床表现，诊断及处理；熟悉绒毛膜癌的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断及处理

四：重点、难点

葡萄胎的病理、临床表现、鉴别诊断、治疗、随访。侵蚀性葡萄胎的病理、诊断、转归、并发症、治疗（重点为化疗）。绒毛膜癌的病理，临床表现，转移灶、化疗、预后及随访。五：教学方法

多媒体 六：使用教具

幻灯

七：思考题 1：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理有什么不同

2：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床表现分别是什么

3：侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床诊断

4：妊娠滋养细胞疾病的随访内容

八：参考书目及章节 《妇科肿瘤学》《林巧稚妇科肿瘤学》《滋养细胞肿瘤的诊断和治疗》 九：讲课内容及时数安排3学时 十：课堂总结

十一：课后预习内容安排 十二：课后辅导内容

阴道癌教案

一、题目：阴道癌

二、时数 :1学时

三、目的、要求:熟悉其临床表现，诊断及治疗原则。

了解流行病学，病理，预后。

四、重点：临床表现、诊断要点

五、难点 :治疗原则、放射治疗方法

六、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：阴道癌的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟 分期 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：5分钟 预后：5分钟 总结：3分钟

九、课堂总结:阴道癌的分期，治疗原则

十、课后辅导内容：阴道肿瘤的种类及临床特点

十一、思考题 ：

1.阴道癌与外阴癌的治疗原则有何不同？

2.外阴癌分期及治疗原则之间的关系如何？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：阴道癌

阴道癌教案

七、题目：阴道癌

八、时数 :1学时

九、目的、要求:熟悉其临床表现，诊断及治疗原则。

了解流行病学，病理，预后。

十、重点：临床表现、诊断要点

十一、难点 :治疗原则、放射治疗方法

十二、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：阴道癌的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟 分期 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：5分钟 预后：5分钟 总结：3分钟

九、课堂总结:阴道癌的分期，治疗原则

十、课后辅导内容：阴道肿瘤的种类及临床特点

十一、思考题 ：

3.阴道癌与外阴癌的治疗原则有何不同？ 4.外阴癌分期及治疗原则之间的关系如何？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：阴道癌

子宫肌瘤教案

十三、题目：子宫肌瘤

十四、时数 :1学时

十五、目的、要求:掌握其临床表现，诊断及治疗原则。

熟悉其病理，妊娠合并子宫肌瘤 了解其流行病学及微创治疗方法。

十六、重点：临床表现、诊断要点及手术指征。

十七、难点 :治疗原则。

十八、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：子宫肌瘤的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟

分型 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：10分钟 总结：3分钟

九、课堂总结: 子宫肌瘤的分型，治疗原则

十、课后辅导内容：子宫肌瘤的微创治疗方法及进展。

十一、思考题 ： 子宫肌瘤的手术指征有那些? 女性患者，46岁，月经量增多，经期延长，周期变短3年余，伴经期头晕、乏力。无经期腹痛。查体：贫血貌，心、肺（-），腹软，耻联上可扪及宫底，无压痛。妇检：外阴、阴道（-），宫颈光滑，宫体前位，大小如孕3月+，活动，表面不平，双附件区未扪及包块。

问题1：根据上述症状及体征，最可能的诊断是什么？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：子宫肉瘤

宫颈癌教案

十九、题目：子宫颈癌时数

:3学时

二十、目的、要求:

1、掌握宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的定义及病理特点；CIN与宫颈癌之间的关系

2、掌握CIN的临床症状，体征及治疗；CIN的转归。

3、掌握宫颈癌的其临床表现，诊断及治疗原则。

4、熟悉其流行病学，特别是与HPV感染的关系

5、熟悉放射治疗在宫颈癌治疗的优势 二

十一、重点、难点：

1、CIN的临床特征及转归。

2、宫颈癌的早诊、早治

3、宫颈癌治疗方式的选择

二十二、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

五、使用教具 : 多媒体幻灯及板书

六、讲课内容及时数安排：

共3学时：导课：5分钟

解剖、生理：5

宫颈上皮内瘤样病变：35分钟

子宫颈癌的流行病学：10分钟

早期子宫颈癌的筛查：20 临床表现：5分钟 治疗原则：10分钟 手术：15 放疗：15 随访：5 总结：10分钟

七、课堂总结: 子宫颈癌前病变的病理及转归；早期子宫颈癌的筛查；宫颈癌治疗方式的选择。

八、课后辅导内容： 子宫颈癌前病变的病理，手术及放疗的方式

九、思考题 ：

1、CIN与宫颈癌之间的关系

2、宫颈癌与HPV感染的关系

3、为什么宫颈癌治疗方式的选择影响生存期

十、参考书目及章节：妇科肿瘤学；宫颈病变诊治指南

十一、课后预习内容安排：子宫内膜癌

子宫内膜癌教案

一、题目：

子宫内膜癌

二、时数

3学时

三、目的、要求

掌握子宫内膜癌的定义，临床表现，诊断及处理原则；掌握对可疑子宫内膜癌患者的处理方案；熟悉子宫内膜癌的病理类型及分期。

四：重点、难点

子宫内膜癌的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、分期及各期治疗的选择。尤其对可疑子宫内膜癌患者的处理方案及特殊病理类型子宫内膜癌的治疗。

五：教学方法

多媒体 六：使用教具

多媒体幻灯 七：思考题

1、子宫内膜癌最常用的诊断方法是什么？

2、子宫内膜癌的治疗原则是什么？

3、对可疑子宫内膜癌患者的处理方案 ？

4、不规则阴道流血常见于哪些疾病？

八：参考书目及章节 《妇科肿瘤学》《林巧稚妇科肿瘤学》 九：讲课内容及时数安排3学时

十：课堂总结: 子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生殖道常见的恶性肿瘤.内膜癌发展缓慢，癌瘤常局限在子宫内，早期很少发生转移。症状主要为异常阴道出血，阴道排液增多, 分段诊断刮宫：是确诊子宫内膜癌最常用、最可靠的方法。子宫内膜癌的治疗强调手术为主，特别是早期病例。对于有高危因素的Ⅰ期病例、Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期病例和复发癌，则应采取放射治疗、化学药物辅助的综合治疗,进行个体化治疗已成为目前治疗子宫内膜癌的趋势。十一：课后预习内容安排

篇3：妊娠滋养细胞疾病

1对象与方法

1.1 研究对象

选择1995年1月至2005年12月西安交通大学医学院第一附属医院妇产科资料完整的GTD组织标本54例作为研究组。其中葡萄胎(hydatidiform mole,HM)组织30例,包括完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)20例,部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole,PHM)10例,均为首次清宫标本;侵蚀性葡萄胎(invasive mole,IM)16例,临床分期Ⅰ期9例,Ⅱ期及以上7例;绒毛膜癌(choriocarcinoma,CC)8例,临床分期Ⅰ期5例,Ⅱ期及以上3例。患者年龄22～50岁,平均32岁。以正常早期妊娠(6～12周)绒毛组织20例作为对照组,孕妇年龄22～34岁,平均26岁。

1.2 主要试剂

3种用于标记不同类型滋养细胞的一抗分别是绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)(Newmarker,兔抗人,稀释比例1∶500),人胎盘生乳素(human placental lactogen,HPL)(Newmarker,兔抗人,稀释比例1∶120),黑素瘤细胞粘附因子(melanoma cell adhesion molecule,Mel-CAM )(R&D,羊抗人,稀释比例1∶40)。细胞增殖标记物为Ki-67(北京中山,鼠抗人,稀释比例1∶100)。其他SP试剂盒与显色剂等均购自北京中山生物技术有限公司。

1.3 标本的制备及免疫组化染色

取上述GTD组织标本及正常早期妊娠绒毛组织标本,多聚甲醛固定,石蜡包埋,制成5 μm厚连续切片4张,3张供免疫组化染色,1张供HE染色复核诊断。用双重免疫组化的方法先进行Ki-67的染色,3,3′-diaminobenzidine,二氨基联苯胺(DAB)显色;然后行HCG、HPL和Mel-CAM染色,3-氨基-9-乙基卡巴唑(AEC)显色;苏木素复染。所有抗体均先进行交叉染色,以排除抗体间的交叉反应。阴性对照:用相邻切片对照染色,以磷酸盐缓冲溶液(PBS)代替第一抗体作为阴性对照。阳性对照:Ki-67为乳腺癌,HCG和HPL为正常绒毛,Mel-CAM为黑素瘤。

1.4 结果判断

中间型滋养细胞、细胞滋养细胞和合体滋养细胞的鉴别,除形态学外,联合免疫组化特征对滋养细胞进行分类。中间型滋养细胞(intermediate trophoblast,IT)Mel-CAM(+),HCG弱阳性,部分细胞HPL(+)。合体滋养细胞(syncytiophoblast,ST)Mel-CAM(-),HCG(+),部分细胞HPL(+)。细胞滋养细胞(cytotrophoblast,CT)HCG、HPL及Mel-CAM均(-)[2]。

Ki-67标记指数的评估标准:每张切片在显微镜下随机观察10个高倍(×400)视野,每个视野计数100个细胞,根据其中有Ki-67标记核的细胞所占的百分比来评估。

1.5 统计学方法

所有资料采用SPSS 13.0 软件进行统计分析。等级计数资料采用Mann-Whitney及Kruskal-Wallis检验,相关性分析采用Spearman等级相关分析,以双侧P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1 3种滋养细胞的免疫表达情况

HCG在滋养细胞的胞浆中表达,呈均匀一致的红色,见图1(见插页12-1)。以ST表达为主,IT对HCG的表达明显较弱,CT基本不表达;HPL也呈现出滋养细胞的胞浆中均匀一致的红色表达。以IT中表达为主,但是不同的细胞间染色差异较大,颜色深浅不一,部分IT无着色,在ST中表达明显较HCG弱,呈局灶状,见图2(见插页12-1),CT基本不着色;Mel-CAM定位于细胞膜表面,呈红色连续线状,部分细胞的细胞浆中可见均匀的淡染。Mel-CAM仅在IT中表达,单核IT和多核IT中均可见,ST和CT中均无染色,见表1、图3(见插页12-1)。对于部分形态学上与ST类似的IT来说,根据其胞膜上是否有Mel-CAM染色,可将两种细胞准确地鉴别开来,见图4(见插页12-1)。

2.2 滋养细胞的增生程度

2.2.1 Ki-67标记指数在4种标本中总的表达情况

Ki-67蛋白着色位于细胞核中,为棕黄色颗粒状,颗粒颜色深浅不一,大小各异。在正常绒毛和GTD组织中,Ki-67的表达差异较大。甚至在同类型的GTD中,不同的病例之间,Ki-67标记指数从0到90%以上均可见到。从正常绒毛→葡萄胎→侵蚀性葡萄胎→绒毛膜癌,滋养细胞的总Ki-67标记指数呈上升趋势,但相邻各组间差异无统计学意义(P>0.05),见图5。

上横杠表示不同疾病组总Ki-67标记指数表达率的最大值;下横杠表示不同疾病组总Ki-67标记指数表达率的最小值;方块表示不同疾病组中50%的患者总Ki-67标记指数表达率的范围;方块中的横杠表示不同疾病组总Ki-67标记指数表达率的平均数。

2.2.2 ST的Ki-67标记指数在4种标本中的表达

ST在正常绒毛中的Ki-67标记指数为0;葡萄胎组织中的ST虽较正常绒毛有一定程度的增生,但是Ki-67蛋白表达也为阴性,Ki-67标记指数为0;侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌中偶可见个别ST的细胞核中有Ki-67阳性染色,平均Ki-67标记指数<5%。各组间ST的Ki-67表达差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.3 CT的Ki-67标记指数在4种标本中的表达

从正常绒毛、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎到绒毛膜癌,随着疾病恶性程度的增加,CT的Ki-67标记指数阳性率也随之逐渐增高,各组间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。行多元相关分析发现,CT的Ki-67标记指数与GTD的恶性程度之间成正相关关系(r=0.731,P<0.05)。

2.2.4 IT的Ki-67标记指数在4种标本中的表达

IT的Ki-67标记指数的阳性率,随着疾病恶性程度的增加逐渐增高,各组间差异有统计学意义(P<0.05),见表2。IT的Ki-67标记指数与GTD的恶性程度之间也呈正相关关系(r=0.679,P<0.05)。由于病例资料所限,多元参数回归结果无法分析,还无法判断这两个指标中的哪一个对GTD的恶性程度影响更大且更有意义。

3讨论

3.1 Mel-CAM与GTD

黑素瘤细胞粘附分子(Mel-CAM)又称CD146或MUC18,是一种单链跨膜糖蛋白,属于免疫球蛋白超家族(immunoglobulins superfamily,IGSF)的成员。Mel-CAM位于细胞膜表面,包括5个特征性的免疫球蛋白(Ig)样结构域(V-V-C2-C2-C2),一个跨膜区和一个细胞浆内短尾,与许多细胞粘附分子(cell adhesion molecule,CAM)有同源性[3]。最早发现Mel-CAM在黑素瘤细胞上表达,参与细胞间及细胞-细胞外基质间粘附,在正常组织细胞间的粘附和肿瘤细胞的粘附、浸润和转移中均起到重要的作用[4]。后发现Mel-CAM是一个高敏感和特异的IT标记物,在绒毛滋养细胞柱和绒毛外IT的所有亚型中表达,而在CT和ST中不表达,为IT代表了滋养细胞的一个独特亚群的观点提供了更进一步的证据[5]。

本研究中,正常早孕绒毛组织中,Mel-CAM仅表达于滋养细胞柱和浸润蜕膜的绒毛外IT中,而绒毛表面的滋养细胞无表达,该结果与一些学者的研究相一致[6,7]。有学者[4]认为,肿瘤细胞间Mel-CAM和Mel-CAM假想受体的相互作用引起了肿瘤细胞的聚集,而Mel-CAM阳性的内皮细胞则可介导肿瘤细胞粘附于血管内皮,侵入周围组织。可见,Mel-CAM在正常胚胎植入、滋养细胞的分化以及滋养细胞的粘附浸润过程中都起到了重要的作用,具有广泛的应用前景。

3.2 Ki-67与GTD Ki-67是目前国际上研究非常多的一个细胞增殖标记物。

Ki-67蛋白被认为普遍存在于细胞核中,与增生密切相关,现在Ki-67已经被广泛用于检测肿瘤组织中细胞的增生情况,在乳腺癌、胃癌、结肠癌、黑色素瘤等多种肿瘤中的表达显著增高,被认为是一个非常有价值的增殖标记物。而在妊娠滋养细胞疾病的研究中,对于Ki-67与疾病进展之间的关系尚有争议。

通过本研究发现,在GTD的研究中单纯根据Ki-67标记指数来研究滋养细胞的增生活性存在很多潜在的问题。首先,仅从形态学方面鉴别IT有时非常困难,单核IT和CT蜕膜,多核IT和ST容易混淆。其次,可表达Ki-67的细胞种类繁多,如NK细胞和T淋巴细胞也可显示高增殖活性,遮蔽了滋养细胞的Ki-67标记指数。另外,正常绒毛和GTD中各型滋养细胞的构成比不同,多以ST占优势,而ST是已经分化成熟的细胞,彻底丧失了增殖能力,对Ki-67蛋白无表达。可想而知,将不表达Ki-67的ST纳入统计,会极大地影响滋养细胞增殖情况与疾病间关系的分析,显著削弱了滋养细胞增殖标记物对疾病发展预测的能力。因此,将特异性识别IT的Mel-CAM和Ki-67联合起来的双重免疫组化技术,在GTD的研究中,特别是在起源于不同滋养细胞群的病变,如超常胎盘部位、胎盘部位滋养细胞肿瘤和绒毛膜癌的鉴别中非常有用,能够大大提高Ki-67标记指数的检验效能,更为准确地评估滋养细胞的增生与GTD之间的关系,为临床病理学的工作提供了便利条件。

3.3 滋养细胞的增殖能力与GTD

众所周知,早期胎盘是有增殖活性的。正常早孕时,绒毛处于功能旺盛期,CT的细胞核分裂活跃,DNA 合成也仅见于CT细胞核内,随着CT向ST的分化,其浸润能力增高而增殖能力丧失。ST是已经分化成熟的细胞,浸润能力强,但是彻底丧失了增殖能力。IT介于CT和ST之间,其增殖能力较ST强,但较CT弱。这3种滋养细胞异常增生就形成了妊娠滋养细胞疾病。不同类型的滋养细胞异常增生可形成不同的亚型。例如,IT的过度增生可形成胎盘部位过度反应(EPS)、胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)、胎盘部位结节(PSN)和上皮样滋养细胞肿瘤(ETT)等。

在GTD中,滋养细胞的增殖失控,不仅在绒毛基底部的CT中有Ki-67的表达,大量散在浸润于子宫肌层间的滋养细胞核也有着色,甚至个别ST核中也可见棕黄色颗粒。而在正常情况下,这些浸润能力较强的滋养细胞增殖能力就相对较弱,提示GTD中,滋养细胞浸润能力增加的同时其增殖能力不仅没有丧失,反而有所提高,导致了疾病的发生。在本研究中,从正常绒毛→葡萄胎→侵蚀性葡萄胎→绒毛膜癌,随着疾病恶性程度的增加,CT的Ki-67标记指数呈上升趋势,各组间差异有统计学意义,二者呈正相关关系(r=0.731,P<0.05)。IT的Ki-67标记指数也显示了同样的特征(r=0.679,P<0.05)。CT和IT的Ki-67标记指数可以作为预测疾病进展的一个指标。

一直以来,虽然滋养细胞的增生程度受到很多学者的重视,但是它对于临床工作的指导意义并不大。本研究中,利用Mel-CAM与Ki-67的双重免疫组化技术来检测滋养细胞的增殖情况的方法,排除了不具备增殖能力的ST的影响,并且利用Mel-CAM准确区分出IT,单独检测每种滋养细胞的增生情况,大大提高了检验效率,明确了CT和IT的增生程度与疾病的恶性程度的正相关关系,为临床上预测疾病的发展转归、指导患者的治疗提供了可靠的依据。

参考文献

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[2]石一复.葡萄胎、绒毛膜癌及相关疾病[M].北京:人民军医出版社,2006:175-181.

[3]Yan X,Lin Y,Yang D,et al.Anovel anti-CD146monoclonal anti-body,AA98,inhibits angiogenesis and tumor growth[J].Blood,2003,102(1):184-189.

[4]Haass NK,Smalley KS,Li L,et al.Adhesion,migration and co mmuni-cationin melanocytes and melanoma[J].Pigment Cell Res,2005,18(3):150-159.

[5]Kobel M,Pohl G,Schmitt WD,et al.Activation of mitogen-activated protein kinase is required for migration and invasion of placental site tro-phoblastic tumor[J].AmJ Pathol,2005,167(3):879-885.

[6]Liu Q,Yan X,Li Y,et al.Pre-eclampsiais associated withthefailure of melanoma cell adhesion molecule(MCAM/MEL-CAM)expression by intermediate trophoblast[J].Lab Invest,2004,84(2):221-228.

篇4：妊娠性滋养细胞肿瘤患者护理体会

方法：对200 例妊娠性滋养细胞肿瘤患者制定详细的护理计划， 实施系统化整体护理。

结果： 大部分患者能够愉快地接受治疗， 康复出院；41例有潜在大出血倾向及1例脑转移患者治愈；2例重度骨髓抑制患者，1例抢救成功， 另1例因继发感染而死亡。

结论：整体护理考虑患者的身心因素， 兼顾家庭、社会经济因素， 有利于提高护理质量和水平。

关键词：葡萄胎 绒毛膜癌 护理经验

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）10-0094-01

妊娠性滋养细胞肿瘤（gestational trophob lastictumor， GTT）包括侵蚀性葡萄胎（现又名侵袭性水泡状胎块）、绒毛膜癌， 经过正规治疗， 前者大多可以痊愈， 后者治愈率也达80%～90%[1]。但是其治疗过程较长， 涉及许多护理问题， 有必要采用新的理念进行护理。收集200例GTT患者，对其进行实施系统化整体护理， 经验总结如下。

1 临床资料

200例均经病史、症状、体征、hCG 及病理检查确诊。其中侵蚀性葡萄胎134例， 绒毛膜癌66 例。< 30岁147例， 30～ 40岁44例， > 40岁9例。大专以上文化程度26例， 中学94 例， 小学以下80 例。大部分为农村患者， 家庭经济条件较差。

2 护理

2.1 焦虑、恐惧和悲痛患者护理。有关因素：①缺乏疾病知识和应对方法；②对治疗及预后担心；③治疗可能引起的经济困难；④健康状况恶化及可能失去生育能力。护理对策：①让患者及其家属了解疾病的过程、治疗计划及其预后；②鼓励患者之间交流， 分享感受；③评价家庭的交流模式和经济、情感支持系统，让患者了解其家庭成员与其共度难关的决心。本文所收治的GTT患者，能够对该病有充分的认识，愿意配合医师接受治疗。患者家属能够从情感和经济上给予大力支持， 形成了良好的护患关系和家庭气氛。患者之间能够互相关心、互相鼓励， 有许多患者出院后仍保持联系， 交流心得和体会。

2.2 大出血护理。大出血与滋养层细胞的侵袭有关。护理对策：①注意观察生命体征；②清宫术后注意观察宫缩情况， 必要时应用宫缩剂；③如果伴有卵巢黄素囊肿，不要按摩子宫， 以防卵巢破裂；④注意观察阴道有无转移结节， 防止破溃；⑤发现阴道大量出血或剧烈腹痛伴有内出血征象者， 可能为肿瘤穿破子宫壁或子宫破裂， 应及时通知医师。本组200例GTT 患者中，有36例阴道出血比较严重， 经过清宫等处理后出血症状得到控制； 有5例阴道出血比较顽固， 经介入化疗和栓塞后也获得满意的效果。

2.3 感染的护理。感染有关因素：①滋养细胞的侵蚀和手术；②化疗导致骨髓抑制。术后感染的护理对策：①术后测体温（每4h一次）和观察阴道分泌物有无恶臭；②监测实验室指标， 尤其是WBC 計数；③会阴护理；④抗生素治疗。化疗后继发感染的护理对策：①防止交叉感染；②每日空气消毒；③治疗时严格无菌操作；④协助患者做好口腔和皮肤护理；⑤定期进行WBC 计数， 发现WBC <3.0×109/L 及时通知医师；⑥加强营养， 增强体质。本文中收治的GTT 患者， 大多能够顺利完成治疗， 出院时无明显感染征象。但有2 例患者化疗后出现严重骨髓抑制， WBC<0.3×109/L。其中1 例经治疗后， WBC 恢复正常， 且化疗效果良好； 另1例因继发感染而死亡。

2.4 预防脑转移的护理。脑转移有关因素： 与滋养细胞的转移性和侵蚀性有关。护理对策： ①进行神经系统检查， 及时发现病理征象；②注意观察有无脑转移征象， 如头痛、呕吐、偏瘫、视力障碍、抽搐、昏迷等；③发现异常及时报告医师。滋养细胞脑转移是一种严重的并发症， 早期发现、及时处理是防治的根本。本文所有病例中发现有1例脑转移患者， 经过及时正确处理患者转危为安。

2.5 预防化疗副作用的护理。化疗副作用与化疗方案的选择、化疗次数、化疗药物的用量及给药时间有关。护理对策：①协同医师选择合适的化疗方案， 准确计算药物用量， 选择合适的化疗时间；②定期查血常规， 预防感染， 注意血小板减少引起的出血；③有口腔溃疡者注意口腔护理，有恶心呕吐者可给予甲氧氯普胺或地西泮， 注意检查有无血电解质紊乱；④严密观察排便次数和性状， 警惕伪膜性肠炎；⑤注意观察皮肤、巩膜颜色，定期检查肝肾功能；⑥针对有脱发、皮肤反应的患者， 做好思想工作， 解除其顾虑；⑦预防化学性静脉炎的发生。本文收治的GTT患者均能够以良好的心态接受化疗； 护理人员通过有效的护理措施， 使患者的化疗不适感降到最低水平。

2.6 出院指导。通过正规治疗， 侵蚀性葡萄胎几乎可以全部治愈， 绒毛膜癌的治愈率也可达80% 以上， 但不正规的治疗和出院指导常引起GTT复发和迁延[2]， 因此正确的出院指导非常重要。指导包括：①按时随访， 定期复查hCG， 术后每周一次， 转阴后每月一次，转阴半年后每3个月一次，一年后6个月一次， 直至2 年；②严格避孕2年以上，以阴道避孕工具为宜， 绝对不能使用宫内节育器；③注意休息，保持情绪稳定， 避免不良刺激和劳累；④加强自我观察，一旦发现阴道出血、咳嗽、咯血、剧烈头痛、视力障碍等表现， 要及时就诊；⑤让患者家属了解下一步的化疗计划， 做好精神和物质方面的准备。

3 讨论

整体护理是以患者为中心， 以现代护理观为指导， 以护理程序为核心的护理模式。在护理过程中要充分考虑患者的生理、心理、家庭、经济和社会因素， 正确进行评估并制定切实有效的护理措施， 使患者处于接受治疗和康复的最佳状态[3]。GTT 是妇科常见的一大类疾病， 其共同的特性为： ①与生育能力密切相关；②需要严密正规的治疗， 否则容易复发或恶化；③治疗随访时间较长， 给患者家属带来严重的经济负担；④需长期避孕， 有可能影响患者夫妻关系， 引发家庭矛盾。因此对该病患者进行整体护理是非常必要的。对收治的GTT 患者从入院、住院、出院及出院后的各个过程全面实施系统化整体护理， 形成良好的护患关系， 使患者能够顺利完成治疗， 获得身心各方面的康复。整体护理考虑患者的身、心因素， 兼顾家庭、社会经济因素， 有利于提高护理质量和水平。

参考文献

[1] 向阳，杨秀玉.妊娠滋养细胞疾病的诊治进展[J].中华妇产科杂志，2008， 33（ 7 ） ： 441- 443

[2] 向阳.耐药性滋养细胞肿瘤患者的诊断与处理[J].中华妇产科临床杂志， 2003，4（1）：13-15

[3] 孙爱芝.56例滋养叶细胞肿瘤患者的整体护理[J].齐鲁护理杂志，2003，9（ 3）：179-180

篇5：滋养细胞肿瘤的名词解释

实验动物中缺乏叶酸可致胚胎死亡，推测母体缺乏叶酸可能和滋养细胞肿瘤的发生有关。特别在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如营养物质中缺乏叶酸和组胺酸，会影响胸腺嘧啶的合成，从而导致胎盘绒毛的血管缺乏以及胚胎坏死。葡萄胎的绒毛基本病理改变也符合此点。

2.病毒学说

有观点认为葡萄胎与病毒感染有关。20世纪50年代有人曾在葡萄胎和绒癌组织中分离出一种滤过性病毒，称为“亲绒毛病毒”，并认为这种病毒是导致滋养细胞肿瘤的原因。但迄今30余年，未再有人证实这种病毒的存在。20世纪60年代有作者通过电子显微镜检查滋养细胞肿瘤标本，见到一些细胞浆内的包涵体，类似实验性白血病中见到的病毒颗粒，因此提出滋养细胞肿瘤由滤过性病毒诱致的看法，但也有异议。

3.内分泌失调学说

WHO综合报告，15～20岁组葡萄胎发生率较20～35岁组为高，40岁以上发病的危险性增加，50岁以上妊娠后发生葡萄胎的危险性将是20～35岁者的200倍，此时期都为卵巢功能尚不完全稳定或已逐渐衰退特点故联想到滋养细胞肿瘤是否与卵巢内分泌功能密切有关，卵巢功能紊乱是否与产生的卵子不健全有关。

4.孕卵缺损学说

葡萄胎的发生与孕卵异常有关。如上所述，小于20岁或大于40岁妇女中葡萄胎发生率较高，该年龄组妇女妊娠后自然流产率及新生儿畸形率也高，可能与孕卵本身缺陷有关。

5.种族因素

葡萄胎多见于亚洲各国，特别是东南亚一带更为多见，因此认为可能与种族有关。但种族问题与环境、气候、饮食习惯、水源、传染病、动物媒介等因素相关。

6.细胞遗传异常学说

篇6：妊娠滋养细胞肿瘤的化疗管理

1 倡导妊娠滋养细胞肿瘤化疗中心化管理

肿瘤的化疗是一项高度专业化的工作, 具有很大的风险, 需要具备相当高的专业素养才能胜任。在发达国家, 肿瘤专科医师的资格认证已成为共识。在国内, 肿瘤专科医师的资格认证工作方兴未艾, 中华医学会妇科肿瘤分会也一直在推动这项工作。

妊娠滋养细胞肿瘤是一种少见的、高度恶性的妇科肿瘤, 其临床、病理特点和治疗手段具有较高的特殊性, 即使对于妇科肿瘤专科医师而言, 也往往难以积累大宗的诊治经验。另一方面, 作为第一个仅通过化疗即有可能获得根治的实体瘤, 妊娠滋养细胞肿瘤通过规范治疗能够获得极佳的治疗效果, 这就使得因不规范治疗造成的恶果显得尤其遗憾。因而, 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗, 包括化疗, 尤其适宜集中于具有相当经验的中心进行。遗憾的是, 由于各种各样的原因, 目前我国的肿瘤治疗, 包括妊娠滋养细胞肿瘤的治疗, 在很大程度上处于不规范的状态。有的医生只知道妊娠滋养细胞肿瘤可以化疗, 但既不及时转诊, 也不深入学习求教, 想当然地治疗一气, 不成就一转了之, 甚至连详尽的诊治经过也不给患者介绍, 更谈不上总结经验、汲取教训。在我们的临床实践中, 大部分耐药患者都有在非中心接受不规范化疗的经历, 有些后果十分严重。在国外也有类似的呼声。在国际妊娠滋养细胞疾病大会上, 来自美国的Kohorn教授指出, 在英国由于公费医疗制度带来的严格转诊程序, 妊娠滋养细胞肿瘤集中于二家大医院进行治疗, 总体治疗效果良好。而在美国, 虽然也有几个妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心, 但并没有强制性的转诊制度, 因而非中心不规范治疗的情况较为常见, 耐药情况也就比较突出。

关于妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心的成功标志, 英国Newlands教授认为应包括以下6个要素:①能够登记确诊或疑诊妊娠滋养细胞肿瘤患者的临床资料并安排行血HCG测定;②具备敏感而可靠地测定血HCG的方法;③医护人员具备诊治经验并能够答复转诊医师、患者及其家属的疑问;④交通方便利于患者治疗与咨询;⑤能够可靠地为患者提供标本和报告的邮递工作;⑥患者对于寄送HCG血清标本和接受治疗具有良好的顺应性。

尽管我们大多数单位可能目前还难以达到以上标准, 但是至少我们现阶段可以努力改变妊娠滋养细胞肿瘤治疗过于分散的局面, 将患者尽量集中于具备相当经验的妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心进行治疗, 以提高疗效, 改善预后。

2 化疗药物的选择和化疗方案的规范化

妊娠滋养细胞肿瘤具有两个突出的特点, 即肿瘤细胞倍增时间短和能够分泌HCG。这两个特点是妊娠滋养细胞肿瘤能够取得良好治疗效果的基础, 前者导致妊娠滋养细胞肿瘤对于化疗敏感, 后者使得我们能够敏感而特异地观测肿瘤负荷的变化。

对于任何肿瘤而言, 对于化疗药物和化疗方案的选择, 必须从肿瘤本身的性质着手。对于妊娠滋养细胞肿瘤而言, 由于其倍增时间短, 大约48小时, 其DNA合成活跃, 因而对于抗代谢药物极为敏感。从国内外的普遍经验来看, 抗代谢药物[如氟尿嘧啶 (5-Fu) 、甲氨蝶呤等]是妊娠滋养细胞肿瘤一线化疗的主力军, 而依托泊苷 (VP-16) 和铂类的方案往往是二线方案, 用于耐药患者的治疗。

众所周知, 初治成功与否对于妊娠滋养细胞肿瘤的预后具有重大影响。遗憾的是, 在我们的临床实践过程中, 不乏有在外院初治时使用化疗药物或化疗方案不规范而导致的耐药者。由于妊娠滋养细胞肿瘤普遍对化疗敏感, 任何化疗药物往往都具有一定的疗效, 再加上疗效不佳的患者往往转诊而缺乏随诊, 因而这类方案的创制者往往会对于这些方案得出高估的评价, 造成的危害也就会持续下去。创新是值得提倡的, 但是我们反对无根据的莽撞行事。特别是对于初治的妊娠滋养细胞肿瘤患者而言, 由于已经有多套公认效果优异的化疗方案, 再去贸然创新反而不如这些方案。化疗药物的选择和化疗方案的创新必须是按一定规则进行, 需要反复的、符合循证医学原则的临床验证, 需要加倍谨而慎之。

在临床实践中常见的另外一类的化疗不规范现象就是化疗剂量和化疗间期的不规范。对于妊娠滋养细胞肿瘤而言, 化疗的足量、适时尤为重要。抗代谢药物作为细胞周期特异性药物, 需要维持较长的有效浓度时间, 以达到满意的治疗效果。化疗方案的使用, 应当做到了解透彻、不打折扣, 切忌随意减量、延长化疗间期, 以免降低疗效、诱导耐药。值得注意的是, 化疗间期通常指停用化疗天数, 而不是本次化疗第1天到下次化疗第1天的时间间隔。对于5-Fu加放线菌素D这样每疗程化疗天数比较长的方案而言, 误解化疗间期含义的后果往往是严重的, 化疗间期过短造成严重毒副反应的事件也不时发生, 应当引起高度注意。对于自己不熟悉的化疗方案, 最好找出原始文献认真研读, 避免以讹传讹, 贻害无穷。

3 化疗毒副反应的认识与处理

一般而言, 医生对于化疗方案疗效的重视远远大于该方案可能带来的毒副反应。特别是当开始使用一个新的化疗方案时, 对于潜在的毒副反应的认识通常是不够的。而毒副反应的发生, 不但损害患者健康、降低生活质量, 还会造成后续治疗的延误, 诱导化疗耐药, 严重时甚至直接危及生命,

作为一名涉及肿瘤化疗工作的医生, 除应当对于一些常见的化疗毒副反应具有足够的认识并能够正确处理外, 还应当对于一些特殊的化疗毒副反应有深入的认识。对于妊娠滋养细胞肿瘤而言, 由于使用的化疗药物从种类和 (或) 剂量, 与其他恶性肿瘤有所不同, 因而尤其应当注意其毒副反应的特殊性。如5-Fu引起的菌群失调性腹泻和心肌损害, 甲氨蝶呤引起的肾小管损害以及VP-16引起的继发肿瘤等, 这些都是一般妇科肿瘤治疗中极少遇到的问题。特别是5-Fu可能引起菌群失调性腹泻问题, 如果没有足够的认识, 腹泻出现后贸然继续化疗和 (或) 滥用收敛药物, 不及时采取相应治疗措施, 有时后果极为严重。

值得注意的是, 粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 的使用为化疗导致的粒细胞减少的处理带来革命性的改变, 但使用中存在的问题也不少。如在化疗过程中边行化疗边使用G-CSF, 这种不规范使用将实质上加重患者的骨髓抑制。规范用法应当是距离化疗至少24小时, 且不在化疗的同时使用。