滋养叶细胞

滋养叶细胞（精选九篇）

滋养叶细胞 篇1

1 临床资料及方法

1.1 一般资料

64例采用随机分配的方法.分为研究组和对照组各32例,观察组中,年龄26-44岁,平均(36.3±5.8)岁;根据TNN分期,Ⅰ期7例,Ⅱ期9例,Ⅲ期8例,Ⅳ期8例;对照组中,年龄24-45岁,平均(34.7±6.3)岁;根据TNN分期,Ⅰ期8例.Ⅱ期7例,Ⅲ期9例,Ⅳ期8例.两组患者一般资料差异不明显(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)患者在临床上主要表现为停经后的不规则阴道出血、子宫异常增大、咯血、腹痛以及腹部包块等;(2)在体征上主要表现为卵巢黄素囊肿、质软、子宫不规则增大;(3)病理诊断,滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本病检,刮宫取得内膜标本以及阴道结节的活检,病理学诊断有以下特点:单一类型的中间型滋养细胞没有绒毛.缺乏典型的细胞滋养细胞以及合体细胞.出现局限出血坏死[2]。

1.3 入选标准

(1)所有患者据符合恶性滋养叶细胞肿瘤诊断标准;(2)对照组患者采用常规的化疗药物。研究组在对照组基础上服用米非司酮;(3)所有患者在进入我院治疗前1个月没有进行相关治疗;(4)所有患者了解本次研究内容,并签署了知情同意书;(5)所有患者在治疗过程中,记录完整的化疗资料;(5)所有患者中排除肝肾功能不全、心脏病、传染病、精神异常患者[3]。

1.4 方法

所有患者在最初采用的是甲氨蝶呤联合卡铂静脉注射,1个疗程为5d,在1个疗程治疗结束21 d后采用长春新碱2 mg进行静脉注和射,1个疗程为1周,每一个疗程之间间隔1周,在此基础上,研究组采用米司非酮配合化疗,每次口服25mg,每天清晨空腹口服1次,在化疗期间,定期的对患者进行体检,密切关注患者的肝肾功能各项指标、血清HCG水平、尿常规等,同时采用CT、X线等影像检查方法对患者进行检查,治疗时间为2个疗程[4]。

1.5 观察指标

要观察患者的综合治疗效果以及不良反应发生情况,并对两组患者的相关主情况进行比较分析。其中患者出现的不良反应主要包括口腔溃疡、恶心呕吐、贫血、白细胞减少、腹泻以及血小板减少等。

1.6 评价指标

患者的治疗效果分为四个标准,分别是完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)以及疾病进展(PD)。完全缓解:患者的临床症状体征完全消失,尿HCG水平、宫腔肌跳等恢复到正常,在治疗2个疗程后,获得痊愈;部分缓解:患者的临床症状体征基本消失,尿HCG水平、宫腔肌跳等部分恢复,没有到达正常标准;疾病稳定:在治疗之后患者的病情没有任何改善,相关临床症状没有消失,同时病情也没有继续恶化;疾病进展:经过治疗.患者的病情继续恶化,治疗总有效率(完全缓解+部分缓解)/例数×100.0%[5]。

1.7 统计学分析

采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理,计数资料采取率(%)表示,计量资料采取平均值±标准差(x±s)表示,组间率对比采取x2检验(或者采用t检验);对比以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

如表1所示,在CR率以及总有效率方面,研究组均显著优于对照组(P<0.05),具有统计学意义。

2.2 不良反应比较

如表2所示.在不良反应发面,研究组和对照组之间差异不明显(P>0.05),不具有统计学意义,表明采用米非司酮不会增加患者的不良反应。

3 讨论

恶性滋养叶细胞肿瘤是一种发病率较低的妇科肿瘤疾病.关于该病的病因目前尚不明确,据有关资料显示,该病在发病前约有50.1%的患者会出现不同程度的葡萄胎,该病可能与母体的免疫力低下、病毒感染、遗传因素、营养不良以及卵巢功能紊乱等因素有关,该病极大地影响着患者的生活质量,需要及时有效地进行治疗[6],目前对于该病的治疗主要采用化疗。近年来有研究表明,米非司酮可以抑制滋养细胞P糖蛋白的表达,米非司酮很可能成为化疗恶性滋养细胞肿瘤的一种增效剂,针对这一想法,我院进行了大胆的前瞻性研究。结果证实了米非司酮在恶性滋养叶细胞肿瘤中的重要应用价值。

米非司酮主要用于紧急避孕以及药物流产,但是在近年来的研究中,米非司酮可以降低患者体内孕酮和抗体的结合.具有抵抗孕激素的作用,同时还会诱导肿瘤细胞死亡,对于肿瘤细胞的扩散和恶化起到抑制作用,同时还可以降低恶性滋养叶肿瘤细胞中P糖蛋白的表达[7]。

在本次研究中我院采用的是前瞻性研究,这种研究方法保证了资料的真实可靠性,即根据我们研究的课题,按照课题的要求去对患者进行治疗,对照组患者采用的是常规的甲氨蝶呤联合卡铂以及长春新碱进行治疗,研究组则在对照组基础上服用米非司酮。对两组患者的治疗效果以及不良反应等进行比较分析,结果表明研究组CR占有率为25.0,治疗总有效率为75.0%.对照组患者CR占有率为9.4%,治疗总有效率为46.9%。两组患者在CR占有率以及治疗总有效率方面,研究组均显著优于对照组,此外,在两组患者不良反应发生率方面,差异不明显。通过研究证实了在恶性滋养细胞肿瘤化疗中将米非司酮作为化疗增效剂,颗明显提高治疗效果,而且治疗方法简便易行,费用低廉.通过前瞻性研究为临床治疗恶性滋养细胞肿瘤的治疗提供了有力依据,同时该药品不会增加患者不良反应的发生率,具有较好的社会效益和经济效益[8]。

综上所述.通过近几年米非司酮对恶性滋养叶细胞肿瘤化疗的增效作用的临床研究,大大的提升了我院恶性滋养叶细胞肿瘤的治疗效果,减轻了医疗资源的浪费,取得了较好的社会效益,该方法值得临床推广使用。

参考文献

[1]方祯,华海清.干扰素在胆系肿瘤治疗中的作用及其研究进展[J].临床肿瘤学杂志,2014,19(02):180-185.

[2]邓秀莲,宁淑敏,王玖珍,等.米非司酮药物流产对滋养叶细胞p糖蛋白表达水平的影响探讨[J].临床合理用药杂志,2014,7(07):77-78.

[3]李清,张革红.SELDI技术在预测肿瘤化疗药物疗效中的应用*.中国医学创新,2014,11(15):152-154.

[4]翟雅明.恶性肿瘤化疗患者应用舒适护理的效果观察.中国医学创新,2014,11(11):99-101.

[5]朱聪,吴雄志.回生口服液辅助肿瘤化疗的系统评价[J].山东医药,2011.51(15):81-83.

[6]丘嫦,戴燕,陈前军.Th1/Th2细胞漂移与乳腺癌化疗疗效的关系及中医“扶正”法对其影响的研究思路[J].辽宁中医杂志,2012,39(05):779-782.

妊娠滋养细胞疾病教案（共） 篇2

一：题目

妊娠滋养细胞疾病 二：时数

3学时

三：目的、要求

熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎的定义，病理，临床表现，诊断及处理；熟悉绒毛膜癌的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断及处理

四：重点、难点

葡萄胎的病理、临床表现、鉴别诊断、治疗、随访。侵蚀性葡萄胎的病理、诊断、转归、并发症、治疗（重点为化疗）。绒毛膜癌的病理，临床表现，转移灶、化疗、预后及随访。五：教学方法

多媒体 六：使用教具

幻灯

七：思考题 1：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的病理有什么不同

2：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床表现分别是什么

3：侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的临床诊断

4：妊娠滋养细胞疾病的随访内容

八：参考书目及章节 《妇科肿瘤学》《林巧稚妇科肿瘤学》《滋养细胞肿瘤的诊断和治疗》 九：讲课内容及时数安排3学时 十：课堂总结

十一：课后预习内容安排 十二：课后辅导内容

阴道癌教案

一、题目：阴道癌

二、时数 :1学时

三、目的、要求:熟悉其临床表现，诊断及治疗原则。

了解流行病学，病理，预后。

四、重点：临床表现、诊断要点

五、难点 :治疗原则、放射治疗方法

六、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：阴道癌的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟 分期 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：5分钟 预后：5分钟 总结：3分钟

九、课堂总结:阴道癌的分期，治疗原则

十、课后辅导内容：阴道肿瘤的种类及临床特点

十一、思考题 ：

1.阴道癌与外阴癌的治疗原则有何不同？

2.外阴癌分期及治疗原则之间的关系如何？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：阴道癌

阴道癌教案

七、题目：阴道癌

八、时数 :1学时

九、目的、要求:熟悉其临床表现，诊断及治疗原则。

了解流行病学，病理，预后。

十、重点：临床表现、诊断要点

十一、难点 :治疗原则、放射治疗方法

十二、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：阴道癌的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟 分期 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：5分钟 预后：5分钟 总结：3分钟

九、课堂总结:阴道癌的分期，治疗原则

十、课后辅导内容：阴道肿瘤的种类及临床特点

十一、思考题 ：

3.阴道癌与外阴癌的治疗原则有何不同？ 4.外阴癌分期及治疗原则之间的关系如何？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：阴道癌

子宫肌瘤教案

十三、题目：子宫肌瘤

十四、时数 :1学时

十五、目的、要求:掌握其临床表现，诊断及治疗原则。

熟悉其病理，妊娠合并子宫肌瘤 了解其流行病学及微创治疗方法。

十六、重点：临床表现、诊断要点及手术指征。

十七、难点 :治疗原则。

十八、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

七、使用教具 : 幻灯及板书

八、讲课内容及时数安排：

1学时：子宫肌瘤的流行病学：4分钟

病理：4分钟 临床表现：8分钟

分型 ：8分钟

诊断与鉴别诊断：8分钟 治疗：10分钟 总结：3分钟

九、课堂总结: 子宫肌瘤的分型，治疗原则

十、课后辅导内容：子宫肌瘤的微创治疗方法及进展。

十一、思考题 ： 子宫肌瘤的手术指征有那些? 女性患者，46岁，月经量增多，经期延长，周期变短3年余，伴经期头晕、乏力。无经期腹痛。查体：贫血貌，心、肺（-），腹软，耻联上可扪及宫底，无压痛。妇检：外阴、阴道（-），宫颈光滑，宫体前位，大小如孕3月+，活动，表面不平，双附件区未扪及包块。

问题1：根据上述症状及体征，最可能的诊断是什么？

十二、参考书目及章节：妇科肿瘤学

十三、课后预习内容安排：子宫肉瘤

宫颈癌教案

十九、题目：子宫颈癌时数

:3学时

二十、目的、要求:

1、掌握宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的定义及病理特点；CIN与宫颈癌之间的关系

2、掌握CIN的临床症状，体征及治疗；CIN的转归。

3、掌握宫颈癌的其临床表现，诊断及治疗原则。

4、熟悉其流行病学，特别是与HPV感染的关系

5、熟悉放射治疗在宫颈癌治疗的优势 二

十一、重点、难点：

1、CIN的临床特征及转归。

2、宫颈癌的早诊、早治

3、宫颈癌治疗方式的选择

二十二、教学方法 :大课讲授、幻灯教学

五、使用教具 : 多媒体幻灯及板书

六、讲课内容及时数安排：

共3学时：导课：5分钟

解剖、生理：5

宫颈上皮内瘤样病变：35分钟

子宫颈癌的流行病学：10分钟

早期子宫颈癌的筛查：20 临床表现：5分钟 治疗原则：10分钟 手术：15 放疗：15 随访：5 总结：10分钟

七、课堂总结: 子宫颈癌前病变的病理及转归；早期子宫颈癌的筛查；宫颈癌治疗方式的选择。

八、课后辅导内容： 子宫颈癌前病变的病理，手术及放疗的方式

九、思考题 ：

1、CIN与宫颈癌之间的关系

2、宫颈癌与HPV感染的关系

3、为什么宫颈癌治疗方式的选择影响生存期

十、参考书目及章节：妇科肿瘤学；宫颈病变诊治指南

十一、课后预习内容安排：子宫内膜癌

子宫内膜癌教案

一、题目：

子宫内膜癌

二、时数

3学时

三、目的、要求

掌握子宫内膜癌的定义，临床表现，诊断及处理原则；掌握对可疑子宫内膜癌患者的处理方案；熟悉子宫内膜癌的病理类型及分期。

四：重点、难点

子宫内膜癌的病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、分期及各期治疗的选择。尤其对可疑子宫内膜癌患者的处理方案及特殊病理类型子宫内膜癌的治疗。

五：教学方法

多媒体 六：使用教具

多媒体幻灯 七：思考题

1、子宫内膜癌最常用的诊断方法是什么？

2、子宫内膜癌的治疗原则是什么？

3、对可疑子宫内膜癌患者的处理方案 ？

4、不规则阴道流血常见于哪些疾病？

八：参考书目及章节 《妇科肿瘤学》《林巧稚妇科肿瘤学》 九：讲课内容及时数安排3学时

十：课堂总结: 子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生殖道常见的恶性肿瘤.内膜癌发展缓慢，癌瘤常局限在子宫内，早期很少发生转移。症状主要为异常阴道出血，阴道排液增多, 分段诊断刮宫：是确诊子宫内膜癌最常用、最可靠的方法。子宫内膜癌的治疗强调手术为主，特别是早期病例。对于有高危因素的Ⅰ期病例、Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期病例和复发癌，则应采取放射治疗、化学药物辅助的综合治疗,进行个体化治疗已成为目前治疗子宫内膜癌的趋势。十一：课后预习内容安排

妊娠滋养细胞肿瘤68例临床分析 篇3

【关键词】妊娠滋养细胞肿瘤；侵蚀性葡萄胎；绒癌

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0574-01

妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎和绒癌，常见于育龄期妇女，侵蚀性葡萄胎恶性程度一般，大多数仅造成局部侵犯，仅4%的患者并发远处转移，预后较好，绒癌恶性程度极高，发生转移早而广泛，在化疗药物问世之前，其死亡率高达90%以上，随着诊断技术及化疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大地改善。治疗原则以采用化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗[1]。本文回顾性分析我院68例妊娠滋养细胞肿瘤的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2011年6月～2013年6月收治的妊娠滋养细胞肿瘤患者68例，年龄20～49岁，平均年龄（28±5.60）岁。侵蚀性葡萄胎52例全部继发于葡萄胎妊娠；绒癌16例，其中4例继发于葡萄胎，12例继发于人流后。按FIGO标准分期和改良FIGO预后评分系统评分[2]，侵蚀性葡萄胎患者中I期35例，Ⅱ期11例，I、II期预后评分均为低危；Ⅲ期6例，预后评分4例低危，2例高危。绒癌患者I期8例、Ⅱ期6例，预后评分均为低危；Ⅲ期2例化疗近期治愈；预后评分1例低危，1例高危。

1.2治疗方法 妊娠滋养细胞肿瘤患者68例，单纯化学药物治疗62例，38例予用单药氟尿嘧啶（5-Fu）26mg/（kg.d）静滴8d方案；14例予用单药5-Fu26 mg/（kg.d）静滴8d方案1-2个疗程后，因HCG（绒毛膜促性腺激素）下降或病灶缩小不明显改用5-Fu26mg/（kg.d）和更生霉素（KSM）6ug/（kg.d）静滴8d方案；4例予用5-Fu26mg/（kg.d）和KSM 6ug/（kg.d）静滴8d方案；6例予用5-Fu26mg/（kg.d）和KSM 6ug/（kg.d）静滴8d方案2～3个疗程后，因耐药改为EMA-CO方案继续治疗2～3个疗程明显好转。6例因用5-Fu 26mg/（kg.d）和KSM 6ug/（kg·d）静滴8d方案化疗后HCG降至正常，但子宫病灶不消失，加用手术治疗。

1.3疗效评定标准 治愈：指停药后至少随访3年（最好5年）无复发者；近期治愈：指HCG降至正常，临床症状消失；好转：指临床症状消失，HCG下降但未完全降至正常。

2 结果

2.1治疗效果 侵蚀性葡萄胎患者52例，40例化疗近期治愈；5例化疗后HCG降至正常，但子宫病灶不消失，加用手术治疗，并近期治愈；7例化疗后好转；近期治愈率为86.54%（45/52）。绒癌患者16例，8例I期、3例Ⅱ期和2例Ⅲ期化疗近期治愈；3例Ⅱ期化疗后好转；近期治愈率为81.25%（13/16）。

2.2化疗毒副反应 所有化疗患者均出现恶心、呕吐、脱发等毒副反应，有部分患者出现比较严重的毒副反应，其中伪膜性肠炎7例，肝功能损害2例，骨髓抑制8例，口腔黏膜损害8例，对症治疗并停化药后症状均缓解，无化疗相关死亡发生。

3 讨论

妊娠滋养细胞肿瘤的特点是血行转移快而广，首发症状为非原发疾病的临床表现时，易延误诊断，必须在明确临床诊断的基础上，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危或高危，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定个体化治疗方案是提高此类肿瘤治愈率的关键。

我院68例妊娠滋养细胞肿瘤患者化疗取得了较好的疗效。侵蚀性葡萄胎患者I期和Ⅱ期46例，Ⅲ期6例；40例化疗近期治愈，7例化疗后好转；近期治愈率为86.54%（45/52）。绒癌患者16例，I期8例、Ⅱ期3例和Ⅲ期2例化疗近期治愈；Ⅱ期3例化疗后好转；近期治愈率为81.25%（13/16）。早期患者的治愈率明显高于晚期患者的治愈率。本研究组单纯化学药物治疗62例，38例予单药5-Fu化疗，其中14例因耐药改为5-Fu和KSM联合化疗，除有6例好转外，其余32例均近期治愈，近期治愈率为84.21%（32/38）。收治的8例晚期患者中，侵蚀性葡萄胎Ⅲ期6例，预后评分4例低危，2例高危；绒癌Ⅲ期2例，预后评分1例低危，1例高危。侵蚀性葡萄胎Ⅲ期预后评分为低危的4例患者用5-Fu和KSM治疗，4例近期治愈；3例预后评分为高危的患者因耐药由5-Fu和KSM改为EMA-CO方案，明显好转；1例绒癌低危者放弃治疗；近期治愈率为50%。提示妊娠滋养细胞肿瘤要根据患者分期和预后评分制定合理的化疗方案，严格按疗程进行个体化治疗均可取得较好的疗效。有研究报道本病在实施有效的化疗后，施以必要的手术治疗对耐药及复发病例仍然有其价值[3]。

早期诊断及治疗可提高妊娠滋养细胞肿瘤的治愈率[4]。目前国内外文献报道妊娠滋养细胞肿瘤总治愈率已达80%～90%[5] [6]。无转移者，低危转移者的治愈率几乎达100%。妊娠滋养细胞肿瘤的治疗首先采用化疗，对于化疗效果较差，子宫大出血或难以控制的宫腔感染可采用化疗加手术的方法，若有转移灶者可辅以化疗药物局部注射，可获得较好的疗效。因此，早发现早治疗对提高妊娠滋养细胞肿瘤疗效意义重大。

参考文献：

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生版社，2013：338-342.

[2] 杨秀玉.恶性滋养细胞肿瘤晚期及耐药病例的诊治叽.实用医院临床杂志，2005，2（2）：5-8.

[3] 刘婷婷，王杜平.恶性滋养细胞肿瘤34例临床分析[J].海南医学，2011，22（2）：57-58.

[4] 岳瑛，何娟，于娥，等.侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌47例临床分析叨.中国妇幼保健，2008，23（33）：4686-4688.

滋养叶细胞 篇4

关键词：米非司酮,药物流产,手术流产,滋养叶细胞,p糖蛋白

近年来米非司酮在医学上的应用价值不断地被拓展, 米非司酮可与孕酮竞争受体, 导致孕酮无法与受体相结合, 使孕酮的生化作用降低从而发挥抗孕激素的作用, 也有抗糖皮质激素的作用[1]。目前对于其抑制滋养液细胞p糖蛋白的表达机制尚不明确, 本文对药物流产和手术流产对滋养叶细胞p糖蛋白表达水平的影响进行比较, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年3月-2012年8月收治的接受人工流产孕妇60例, 年龄18~30 (24.0±1.9) 岁, 均经B型超声确诊为宫内妊娠;孕周6~7周, 排除严重的肝肾疾病、高血压、出血性疾病和心脑血管性疾病以及妇科其他疾病者, 无人工流产的禁忌证。将其中选择米非司酮药物流产的孕妇32例作为观察组。将选择手术流产孕妇28例作为对照组。2组孕妇一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 检测方法

将2组孕妇流产所得绒毛立即放入10%的福尔马林中固定。将所有福尔马林固定的绒毛组织标本进行免疫组织化学染色, 具体方法为:首先进行石蜡包埋, 然后进行链酶卵白素—过氧过物酶法染色。抗体及链酶卵白素—过氧过物酶试剂盒电福建Maxxin生物制药有限公司提供, 具体方法按照说明书处理。

1.3 评定方法

根据Fromowitz方法, 每张切片随机观察5个视野 (×200) , 每个视野计数100个细胞, 计算每个视野中阳性细胞的百分比。观察指标为每个视野中阳性细胞的百分比计分和阳性着色计分之和。0~2分为阴性;2~3分为弱阳性;4~5分为中度阳性;6~7分为强阳性。切片阳性细胞的百分比计分的方法:0分为0~5%;1分为6%~25%;2分为26%~50%;3分为51%~75%;4分为76%~100%。着色计分的方法为:棕褐色为3分;棕黄色为2分;淡黄色为1分, 未着色为0分。

1.4统计学方法

计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组药物流产绒毛组织p糖蛋白染色的强阳性率为3.12%低于对照组的96.43%, 观察组弱阳性率为90.62%高于对照组的0, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

人工流产是避孕失败后不得已的补救措施, 每年美国约有40万的青少年人工流产, 而中国约有1000万人次人工流产, 只有约25%的全世界妇女未接受过合法流产。手术流产是通过扩宫、刮宫和吸宫等机械方法强行排除妊娠物, 可能会引起子宫、宫颈的损伤和刮宫不全。药物流产则是根据妊娠生理, 用药物改变妊娠条件, 使胚胎不能继续生长。

在许多肿瘤组织中p糖蛋白经外流泵的作用将进入细胞内的化疗药物泵出细胞外, 而且不同作用机制的化疗药物有交叉耐受的现象, 随着对化疗药物机制的深入了解及对肿瘤细胞增生原理的研究, 如何逆转此种耐受现象受到越来越多医务人员的重视[2]。目前有两种研究思路:一种是利用p糖蛋白的外流泵作用将基因逆转成正常的骨髓细胞, 保护骨髓, 实现超大剂量的化疗药物;另一种是抑制p糖蛋白外流泵, 进而增加细胞内的化疗药物浓度, 抑制细胞内毒性药物的外排, 最终达到逆转肿瘤细胞耐药的目的。有研究表明雌激素具有逆转OVACAR-3细胞对于ADM的耐药作用, 可能成为化疗药物。米非司酮的药理作用: (1) 米非司酮是由法国科学家研发的抗孕激素药物, 是一种能特异性的阻断孕酮的非甾体类激素, 能减少蜕膜的孕激素受体浓度, 在子宫内膜部位亲合孕激素受体的能力是孕酮亲和能力的5倍, 与孕酮存在相互拮抗关系。 (2) 米非司酮作用于下丘脑和垂体, 减少促黄体生成素和促卵泡生成素的产生, 导致黄体溶解, 使依赖黄体的妊娠流产。 (3) 米非司酮通过阻断孕酮受体从而造成蜕膜毛细血管的水肿、损害而发生流产。在使用后的1~2d能促进子宫内膜腺体上皮形成前列腺素和抑制前列腺素水解酶, 增加了子宫对前列腺素的敏感性, 还能软化宫颈。 (4) 米非司酮口服吸收率为70%, 生物利用度受首过效应的影响只有40%, 服药1~2h后能达最高的血药浓度, 维持血药浓度1~2d才能导致流产。研究发现妊娠超过7周, 绒毛细胞产生大量的孕酮, 常难以被米非司酮拮抗, 因此米非司酮的药物流产尤其适用于7周内的早孕流产[3]。体外证实米非司酮有逆转p糖蛋白外流泵的作用, 可增加细胞内钙黄绿素的水平, 抑制细胞DNA的合成, 使肿瘤细胞组织在G0或G1期, 不能进入S和G2/M期, 从而抑制肿瘤细胞的增殖。

综上所述, 米非司酮药物流产能抑制滋养液细胞p糖蛋白的表达, 很可能用作临床滋养肿瘤化疗的增效剂。

参考文献

[1]田海红.米非司酮配伍米索前列醇终止10~16周妊娠临床观察[J].中外医学研究, 2013, (3) :28-29.

[2] 郭艳汝, 单士强, 杨森, 等.米非司酮联合地佐辛复合异丙酚在人工流产术中的应用[J].中国医院药学杂志, 2012, 32 (11) :879-881.

妊娠滋养细胞肿瘤的化疗管理 篇5

1 倡导妊娠滋养细胞肿瘤化疗中心化管理

肿瘤的化疗是一项高度专业化的工作, 具有很大的风险, 需要具备相当高的专业素养才能胜任。在发达国家, 肿瘤专科医师的资格认证已成为共识。在国内, 肿瘤专科医师的资格认证工作方兴未艾, 中华医学会妇科肿瘤分会也一直在推动这项工作。

妊娠滋养细胞肿瘤是一种少见的、高度恶性的妇科肿瘤, 其临床、病理特点和治疗手段具有较高的特殊性, 即使对于妇科肿瘤专科医师而言, 也往往难以积累大宗的诊治经验。另一方面, 作为第一个仅通过化疗即有可能获得根治的实体瘤, 妊娠滋养细胞肿瘤通过规范治疗能够获得极佳的治疗效果, 这就使得因不规范治疗造成的恶果显得尤其遗憾。因而, 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗, 包括化疗, 尤其适宜集中于具有相当经验的中心进行。遗憾的是, 由于各种各样的原因, 目前我国的肿瘤治疗, 包括妊娠滋养细胞肿瘤的治疗, 在很大程度上处于不规范的状态。有的医生只知道妊娠滋养细胞肿瘤可以化疗, 但既不及时转诊, 也不深入学习求教, 想当然地治疗一气, 不成就一转了之, 甚至连详尽的诊治经过也不给患者介绍, 更谈不上总结经验、汲取教训。在我们的临床实践中, 大部分耐药患者都有在非中心接受不规范化疗的经历, 有些后果十分严重。在国外也有类似的呼声。在国际妊娠滋养细胞疾病大会上, 来自美国的Kohorn教授指出, 在英国由于公费医疗制度带来的严格转诊程序, 妊娠滋养细胞肿瘤集中于二家大医院进行治疗, 总体治疗效果良好。而在美国, 虽然也有几个妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心, 但并没有强制性的转诊制度, 因而非中心不规范治疗的情况较为常见, 耐药情况也就比较突出。

关于妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心的成功标志, 英国Newlands教授认为应包括以下6个要素:①能够登记确诊或疑诊妊娠滋养细胞肿瘤患者的临床资料并安排行血HCG测定;②具备敏感而可靠地测定血HCG的方法;③医护人员具备诊治经验并能够答复转诊医师、患者及其家属的疑问;④交通方便利于患者治疗与咨询;⑤能够可靠地为患者提供标本和报告的邮递工作;⑥患者对于寄送HCG血清标本和接受治疗具有良好的顺应性。

尽管我们大多数单位可能目前还难以达到以上标准, 但是至少我们现阶段可以努力改变妊娠滋养细胞肿瘤治疗过于分散的局面, 将患者尽量集中于具备相当经验的妊娠滋养细胞肿瘤诊治中心进行治疗, 以提高疗效, 改善预后。

2 化疗药物的选择和化疗方案的规范化

妊娠滋养细胞肿瘤具有两个突出的特点, 即肿瘤细胞倍增时间短和能够分泌HCG。这两个特点是妊娠滋养细胞肿瘤能够取得良好治疗效果的基础, 前者导致妊娠滋养细胞肿瘤对于化疗敏感, 后者使得我们能够敏感而特异地观测肿瘤负荷的变化。

对于任何肿瘤而言, 对于化疗药物和化疗方案的选择, 必须从肿瘤本身的性质着手。对于妊娠滋养细胞肿瘤而言, 由于其倍增时间短, 大约48小时, 其DNA合成活跃, 因而对于抗代谢药物极为敏感。从国内外的普遍经验来看, 抗代谢药物[如氟尿嘧啶 (5-Fu) 、甲氨蝶呤等]是妊娠滋养细胞肿瘤一线化疗的主力军, 而依托泊苷 (VP-16) 和铂类的方案往往是二线方案, 用于耐药患者的治疗。

众所周知, 初治成功与否对于妊娠滋养细胞肿瘤的预后具有重大影响。遗憾的是, 在我们的临床实践过程中, 不乏有在外院初治时使用化疗药物或化疗方案不规范而导致的耐药者。由于妊娠滋养细胞肿瘤普遍对化疗敏感, 任何化疗药物往往都具有一定的疗效, 再加上疗效不佳的患者往往转诊而缺乏随诊, 因而这类方案的创制者往往会对于这些方案得出高估的评价, 造成的危害也就会持续下去。创新是值得提倡的, 但是我们反对无根据的莽撞行事。特别是对于初治的妊娠滋养细胞肿瘤患者而言, 由于已经有多套公认效果优异的化疗方案, 再去贸然创新反而不如这些方案。化疗药物的选择和化疗方案的创新必须是按一定规则进行, 需要反复的、符合循证医学原则的临床验证, 需要加倍谨而慎之。

在临床实践中常见的另外一类的化疗不规范现象就是化疗剂量和化疗间期的不规范。对于妊娠滋养细胞肿瘤而言, 化疗的足量、适时尤为重要。抗代谢药物作为细胞周期特异性药物, 需要维持较长的有效浓度时间, 以达到满意的治疗效果。化疗方案的使用, 应当做到了解透彻、不打折扣, 切忌随意减量、延长化疗间期, 以免降低疗效、诱导耐药。值得注意的是, 化疗间期通常指停用化疗天数, 而不是本次化疗第1天到下次化疗第1天的时间间隔。对于5-Fu加放线菌素D这样每疗程化疗天数比较长的方案而言, 误解化疗间期含义的后果往往是严重的, 化疗间期过短造成严重毒副反应的事件也不时发生, 应当引起高度注意。对于自己不熟悉的化疗方案, 最好找出原始文献认真研读, 避免以讹传讹, 贻害无穷。

3 化疗毒副反应的认识与处理

一般而言, 医生对于化疗方案疗效的重视远远大于该方案可能带来的毒副反应。特别是当开始使用一个新的化疗方案时, 对于潜在的毒副反应的认识通常是不够的。而毒副反应的发生, 不但损害患者健康、降低生活质量, 还会造成后续治疗的延误, 诱导化疗耐药, 严重时甚至直接危及生命,

作为一名涉及肿瘤化疗工作的医生, 除应当对于一些常见的化疗毒副反应具有足够的认识并能够正确处理外, 还应当对于一些特殊的化疗毒副反应有深入的认识。对于妊娠滋养细胞肿瘤而言, 由于使用的化疗药物从种类和 (或) 剂量, 与其他恶性肿瘤有所不同, 因而尤其应当注意其毒副反应的特殊性。如5-Fu引起的菌群失调性腹泻和心肌损害, 甲氨蝶呤引起的肾小管损害以及VP-16引起的继发肿瘤等, 这些都是一般妇科肿瘤治疗中极少遇到的问题。特别是5-Fu可能引起菌群失调性腹泻问题, 如果没有足够的认识, 腹泻出现后贸然继续化疗和 (或) 滥用收敛药物, 不及时采取相应治疗措施, 有时后果极为严重。

值得注意的是, 粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 的使用为化疗导致的粒细胞减少的处理带来革命性的改变, 但使用中存在的问题也不少。如在化疗过程中边行化疗边使用G-CSF, 这种不规范使用将实质上加重患者的骨髓抑制。规范用法应当是距离化疗至少24小时, 且不在化疗的同时使用。

妊娠滋养细胞肿瘤的辅助治疗 篇6

胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤起源于中间型滋养细胞, 其治疗方案与侵蚀性葡萄胎和绒癌明显不同, 手术为首选治疗, 化疗为辅助治疗。由于对有子宫外转移等高危病例采用单一手术治疗难以达到根治, 术后辅助化疗发挥了重要作用。

1 妊娠滋养细胞肿瘤

分层治疗对提高疗效、降低毒副反应有重要意义, 是滋养细胞肿瘤的一项重要原则。一般可分为低危无转移、低危转移和高危转移3个层次。

1.1 低危妊娠滋养细胞肿瘤

对于低危无转移病例治疗方案的选择取决于患者对生育的要求。若患者无生育要求, 可首选全子宫切除术, 保留双侧卵巢, 并辅以化疗。辅助性化疗应在手术同时实施, 通常为单药单疗程。其目的为:①减少手术引起的肿瘤细胞播散;②在外周血和组织中保持一定细胞毒水平的化疗药物浓度, 以杀灭万一在术中发生的肿瘤细胞播散;③治疗业已存在的隐匿性转移。辅助性化疗一般不增加手术和化疗本身的并发症。对于低危无转移但有生育要求和低危转移患者首选单一药物化疗, 其治愈率可达100%。有学者对28年359例低危妊娠滋养细胞肿瘤的研究发现, 92%的患者对单一药物化疗有完全反应, 仅有8%的患者需通过多药联合化疗或手术治疗治愈。初次化疗失败主要与转移病灶、绒癌和评分升高有关。

1.2 高危妊娠滋养细胞肿瘤

高危转移的患者需采用化疗并联合手术、放疗等辅助治疗来提高疗效, 根据不同转移部位的不同的临床特点, 采用不同的特殊治疗方案, 可达到80%~90%的治愈率。

1.2.1 手术治疗

手术是主要和重要的辅助治疗手段, 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用, 在特定情况下应用。约30%的高危患者会发生一线化疗失败或缓解后复发, 但通过含铂类的联合化疗辅以手术可去除持续病灶以达到治愈。①子宫切除术和子宫病灶剔出术。子宫有大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者, 可在化疗的基础上给予手术。对于无生育要求者, 可以手术, 手术范围为全子宫切除, 育龄期妇女应保留卵巢。对于有生育要求的年轻妇女, 如果血β-HCG水平不高、耐药病灶为单个以及子宫外转移灶已控制, 可考虑行子宫病灶剔出术。②肺叶切除术。对于肺部多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶, 可考虑作肺叶切除。为防止术中扩散, 需于术前术后应用化疗。但肺叶切除的作用是有限的, 只有严格掌握指征, 才能取得预期效果。其指征为:全身情况良好;子宫原发病灶已控制;无其他转移灶;血β-HCG呈低水平, 尽可能接近正常。③开颅手术。脑转移是妊娠滋养细胞肿瘤的主要致死性原因, 均继发于肺转移后。一般采用在全身联合化疗的基础上给予放射治疗、局部化疗。当患者出现颅内压急剧升高或出现脑疝前期症状者, 为降低颅内压、控制颅内出血可进行急诊开颅手术。择期开颅手术一般用于化疗耐药孤立病灶的切除。

1.2.2 放射治疗

主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗, 根据不同转移部位选择剂量。①对多次化疗未能吸收的孤立、耐药肺转移病灶, 也可考虑放射治疗, 剂量一般为40 Gy, 放疗对于直径小于2 cm的病灶效果好, 大于2 cm的病灶效果差。②脑转移患者的预后与脑转移发生的时间有关, 曾经治疗或正在治疗时出现脑转移的治疗效果往往不理想。可在全身化疗的同时, 给予全脑放疗, 剂量一般为25~30 Gy。其目的主要是杀灭肿瘤细胞和控制病灶出血。③肝转移是妊娠滋养细胞肿瘤不良预后因素之一, 发生后死亡率极高。肝转移最大的危险是肝出血, 尤其是在第1个疗程化疗期间。为了减少肝转移灶出血的发生率和致死率, 可在全身化疗同时联合全肝放疗, 剂量一般为20 Gy。

1.2.3 其他治疗

①阴道是常见转移部位, 常发生在阴道前壁尿道周围, 破溃后可引起大出血, 也易致感染。如有较大的破溃出血, 需在全身化疗的基础上, 用纱布条压迫止血。或采用选择性髂内动脉栓塞治疗阴道结节破溃大出血, 该方法常适用于病灶位置较高位于穹隆部、合并盆腔严重病变或纱布填塞效果差的患者。②对于脑转移, 也可在全身化疗的基础上给予鞘内化疗, 常选择甲氨蝶呤 (MTX) , 总量50 mg, 一般为15 mg、15 mg、10 mg、10 mg分4次注射, 每周2次。腰穿时应注意缓慢放出脑脊液, 预防脑疝发生。③在肝转移发生大出血时, 立即采用肝动脉血管栓塞止血是非常行之有效的方法。肝动脉插管化疗联合全身化疗, 对肝转移瘤的治疗也有效, 并有助于改善生存率。

2 胎盘部位滋养细胞肿瘤

胎盘部位滋养细胞肿瘤是一种罕见的妊娠滋养细胞肿瘤, 起源于中间型滋养细胞, 与侵蚀性葡萄胎和绒癌不同, 胎盘部位滋养细胞肿瘤的血β-HCG水平往往不升高, 因此缺乏有效的肿瘤标志物进行治疗监测, 并且该疾病对化疗不敏感, 有淋巴转移倾向。手术是首选治疗方案, 手术范围包括全子宫及双侧附件切除。年轻妇女若病灶局限于子宫、卵巢外观正常可考虑保留卵巢。对于非高危胎盘部位滋养细胞肿瘤患者, 手术后不必给予任何辅助治疗, 但对高危胎盘部位滋养细胞肿瘤, 手术后应予辅助化疗。一般认为, 引起胎盘部位滋养细胞肿瘤预后不良的因素有:①病程≥2年;②有子宫外转移;③ 有丝分裂象>5/10个高倍视野。胎盘部位滋养细胞肿瘤首选的化疗方案为EMA-CO, 近来临床实践认为包含铂类的化疗方案, 如EMA-EP或紫杉醇/顺铂或紫杉醇/VP16也可作为选择。实施化疗的疗程数同高危妊娠滋养细胞肿瘤。通过这样的治疗, 无转移的患者生存率可接近100%, 有转移的达50%~60%。

3 上皮样滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤46例临床分析 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

收集我院2000年1月至2007年6月收治的46例妊娠滋养细胞肿瘤患者的临床资料,患者年龄17~45岁,平均年龄29.6岁;职业:农民35例,工人3例,干部2例,无职业6例。侵蚀性葡萄胎34例(73.9%),绒毛膜癌12例(26.1%)。按照2000年FIGO的分期及改良FIGO预后评分系统的标准进行分期及预后评分,见表1。

1.2 疗效标准

完全恢复: 血β-HCG测定持续正常、肺或其他转移灶消失、临床急性症状消失;停药指征:治疗达到完全恢复标准再巩固化疗2~3个疗程;治愈:停药后至少随访3年(最好5年),无复发者为治愈[1]。

1.3 耐药性

化疗过程中血β-HCG下降不明显或下降呈平台状,甚至上升或病灶不缩小。经2~3个疗程化疗后出现血β-HCG下降在1%~10%范围内,提示有耐药。

2 结 果

2.1 病史特点

2.1.1 绒毛膜癌

患者12例,年龄27~45岁,平均32.7岁;平均孕次3.5次,最高产次3次,最低1次。11例伴不规则阴道流血,流血时间最长者达1年半。11例中8例阴道流血前有40+天至3+月的停经史;1例药物流产后3+月没有月经;4例有阴道转移结节;3例有肺部转移病灶,其中2例肺部X线片检查提示片状、结节状阴影,1例肺部X线片检查为阴性,经胸部CT扫描确诊。9例继发于葡萄胎后,间隔最长时间9年(1例);2例继发于流产后;1例继发于足月产后。2例误诊为异位妊娠,1例在外院行剖腹探查,我院对其病理标本会诊后确诊;1例我院行腹腔镜探查,未发现妊娠,追问病史,9年前因侵蚀性葡萄胎化疗后未随访。

2.1.2 侵蚀性葡萄胎

患者34例,年龄17~41岁,平均27.8岁;平均孕次2.8次,最高孕次10次,有5例发生于第1次妊娠,其中3例未婚。发生率最高的年龄段20~30岁,发生率最高的孕次为2~3次。均表现为葡萄胎清宫术后血β-HCG持续高水平,18例有不规则阴道流血,5例突然阴道大量流血,其中3例伴晕厥,为阴道转移结节破裂出血。9例有肺部转移病灶,其中6例X线片检查提示点、片状、结节状阴影;3例肺部X线片检查阴性,经胸部CT扫描确诊。葡萄胎清宫术后2月内发病18例(54.5%),3~6月内发病14例,7~12月内发病2例。

2.2 治疗情况

2.2.1 绒毛膜癌

患者12例,单纯化疗4例,化疗加手术治疗7例,放弃治疗1例。化疗方案以氟尿嘧啶与放线菌素D联合静脉给药为主。4例有阴道转移结节者,3例转移结节破裂出血行紧急手术切除止血;另1例用氟尿嘧啶250 mg结节基底部注射,每周2次,从当日化疗量中减去该用量,2~3个疗程结节脱落。2例因对氟尿嘧啶与放线菌素D联合化疗方案耐药,血β-HCG不降或降而复升,无生育要求行次广泛全子宫切除加双侧附件切除(高位结扎卵巢动静脉),手术后继续用氟尿嘧啶与放线菌素D联合静脉化疗后完全恢复。1例对氟尿嘧啶与放线菌素D联合化疗方案及 EMA-CO方案均耐药,血β-HCG持续低水平,行次广泛全子宫切除加双侧附件切除(高位结扎卵巢动静脉),手术后血β-HCG仍持续低水平不降,术后给予PVB方案化疗,多疗程治疗后完全恢复。1例侵蚀性葡萄胎患者化疗后血β-HCG未恢复正常随即失访,9年后再次发病,误诊为异位妊娠行腹腔镜下一侧输卵管切除,术后确诊为绒毛膜癌,给予氟尿嘧啶与放线菌素D联合静脉方案及EMA-CO方案化疗均无效,行剖腹探查发现子宫病灶,给予单纯子宫病灶切除,化疗后完全恢复。1例外院误诊为输卵管妊娠行输卵管切除,经我院病理切片会诊确诊为绒毛膜癌,化疗后完全恢复。

2.2.2 侵蚀性葡萄胎

患者34例,以化疗为主,其中单纯化疗29例,化疗加手术治疗4例,放弃治疗1例。化疗方案以氟尿嘧啶与放线菌素D联合静脉给药为主,少数Ⅰ期低危患者采用氟尿嘧啶单药静脉给药。2例对氟尿嘧啶与放线菌素D联合静脉方案耐药改行EMA-CO方案化疗后完全恢复。1例对氟尿嘧啶与放线菌素D联合化疗方案及 EMA-CO方案均耐药,血β-HCG持续低水平,行次广泛全子宫切除加双侧附件切除(高位结扎卵巢动静脉),手术后再次行EMA-CO方案化疗完全恢复。5例有阴道转移结节者,3例转移结节破裂出血行紧急手术切除止血;另2例用氟尿嘧啶250 mg结节基底部注射,每周2次,从当日化疗量中减去该用量,2~3个疗程结节均脱落;5例均联合氟尿嘧啶与放线菌素D静脉化疗后完全恢复。

2.2.3 化疗副反应

全部患者均有脱发及恶心、呕吐等胃肠道反应;Ⅰ级骨髓抑制15例,Ⅱ级骨髓抑制22例,Ⅲ级骨髓抑制10例,Ⅳ级骨髓抑制1例,以停化疗后7~10天明显。1例肝功能Ⅲ级损伤,1例口腔溃疡只能进流质,1例出现周围神经炎,1例出现过敏性皮疹。

2.2.4 耐药情况

本组中有7例发生耐药,其中4例对氟尿嘧啶与放线菌素D联合方案耐药,及时改为EMA-CO方案治愈;另3例对氟尿嘧啶与放线菌素D联合方案及EMA-CO方案均耐药。

2.2.5 治疗结局

46例中除放弃治疗的2例患者外,44例患者经化疗或化疗结合手术治疗完全恢复。其中绒毛膜癌11例,完全恢复11例,治愈7例,治愈率63.64%;侵蚀性葡萄胎33例,完全恢复33例,治愈22例,治愈率66.67%。

2.2.6 随访

本组46例中2例放弃治疗者失访,另44例坚持定期随访,随访最长6年6个月,最短2个月。

3 讨 论

3.1 妊娠滋养细胞肿瘤的发病特点

3.1.1 侵蚀性葡萄胎

20~30岁年龄段发病率较高,最高孕次为2~3次,以葡萄胎清宫术后2月内发病为多且有较高的肺转移率。本组2月内发病18例(54.5%),确诊时有5例发生肺转移,经化疗全部恢复。提示葡萄胎后的2月内为侵蚀性葡萄胎的极高危期,发生肺转移的几率高,是早期诊断和早期治疗的关键时期[2]。对诊断葡萄胎的患者清宫前常规行肺部X光检查,因大出血紧急清宫的患者于术后尽早摄片,葡萄胎清宫后应每月常规摄片,对肺部X线片阴性,临床高度怀疑肺转移的,应进行胸部CT扫描,以防漏诊或延误侵蚀性葡萄胎的诊断。本组9例肺转移的患者,有3例肺部X线片阴性,经胸部CT扫描确诊。

3.1.2 绒毛膜癌

绒毛膜癌以继发于葡萄胎为主,其次为流产、足月妊娠等。侵蚀性葡萄胎治疗后的定期随访很关键[3]。本组中2例患者,1例2年前患侵蚀性葡萄胎化疗后未定期随访,以急腹症入当地医院,诊断为“异位妊娠”行一侧输卵管切除,术后病理切片会诊确诊为绒毛膜癌,经化疗治愈。1例9年前患侵蚀性葡萄胎,化疗后血β-HCG接近正常后未巩固治疗及随访,以急腹症入院,诊断为“异位妊娠”行腹腔镜探查确诊。经氟尿嘧啶与放线菌素D联合静脉化疗、EMA-CO等方案化疗均无效,行剖腹探查发现子宫病灶,给予单纯子宫病灶切除后化疗治愈。本组3例患者肺转移,有1例肺部X线片检查阴性,经胸部CT扫描确诊。

3.2 妊娠滋养细胞肿瘤的化疗

3.2.1 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗以化疗为主,因为这类疾病对化疗特别敏感,越是早期,化疗效果越好,对年轻、需要保留生育功能的患者尤为重要。治疗时已为中、晚期的患者,亦可通过化疗联合手术治疗达到治愈的目的。根据临床分期及危险度评分,制定化疗方案。在已筛选的药物中,以氟尿嘧啶与放线菌素D联合静脉用药疗效最好,副反应小,为首选的方案,药物必须达到患者能耐受的最大剂量,尤其是第1、2疗程,这样才能取得满意效果。

3.2.2 耐药问题 在化疗过程中密切注意血β-HCG 下降情况,如不下降或下降不满意,除查找原因外,及时调整化疗方案。本组中有7例患者发生耐药,其中4例对氟尿嘧啶与放线菌素D联合方案耐药,及时改为EMA-CO方案治愈;另3例对氟尿嘧啶与放线菌素D联合方案及EMA-CO方案均耐药,1例剖腹探查发现为绒毛膜癌,行子宫病灶切除后继续氟尿嘧啶与放线菌素D联合静脉化疗完全恢复,1例行次广泛子宫切除术后持续低水平血β-HCG,改行PVB方案化疗治愈。

3.2.3 化疗副反应的预防 全部患者均有脱发及恶心、呕吐等胃肠道反应;Ⅰ级骨髓抑制15例,Ⅱ级骨髓抑制22例,Ⅲ级骨髓抑制10例,Ⅳ级骨髓抑制1例,以停化疗后7~10天明显,给予集落细胞刺激因子治疗,Ⅳ级1例给予输注新鲜血,无一例因此停止化疗。1例肝功能Ⅲ级损伤,1例口腔溃疡只能进流质,1例出现周围神经炎,1例出现过敏性皮疹。经每次化疗前的预处理及相应的治疗,未影响化疗的继续。

3.3 妊娠滋养细胞肿瘤的手术问题

手术不是妊娠滋养细胞肿瘤的首选治疗,但有子宫或转移瘤破裂出血者及时手术可挽救患者生命。对不能确诊或子宫、肺内病灶久治不愈,以及对化疗耐药者,手术治疗有助于明确诊断,缩短治疗时间,提高治愈率[4]。本组6例患者因转移瘤破裂出血紧急手术切除止血,1例患者开始因诊断不确定行腹腔镜探查明确诊断,后期因化疗耐药行子宫病灶切除术, 4例患者因耐药而行子宫切除手术。

摘要：目的:分析妊娠滋养细胞肿瘤的临床特点及诊治经验,探讨其临床各期的治疗。方法:收集我院2000年1月至2007年6月收治的妊娠滋养细胞肿瘤46例患者的临床资料,分析其病史特点、发病规律、经化疗或化疗联合手术治疗后的临床转归。结果:46例中放弃治疗2例,44例患者经化疗或化疗结合手术治疗后完全恢复。其中绒毛膜癌11例,完全恢复11例,治愈7例,治愈率63.64%;侵蚀性葡萄胎33例,完全恢复33例,治愈22例,治愈率66.67%。结论:化疗是妊娠滋养细胞肿瘤主要的治疗方法。对有转移瘤破裂出血、不能确定诊断或对化疗耐药的患者,配合适当的手术治疗,疗效更佳。

关键词：妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,化疗

参考文献

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:2036-2037.

[2]李英伟,韦冰.158例侵蚀性葡萄胎发病时间统计分析[J].广东医学院学报,1997,15(2):119-120.

[3]陈文军.绒毛膜癌误诊异位妊娠4例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(21):4188-4189.

恶性滋养细胞肿瘤34例临床分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2003年11月~2011年12月收治的恶性滋养细胞肿瘤34例,年龄16~51岁,平均(28.4±2.3)岁,侵蚀性葡萄胎22例,绒毛膜癌12例。12例绒毛膜癌中,足月产后6例,流产后6例。按FIGO标准分期:Ⅰ期20例,Ⅱ期1例,Ⅲ期8例,Ⅳ期5例,均经组织病理学证实,转移灶经体检、胸片、CT、彩超、病理学检测确诊。血绒毛膜促性腺激素(HCG)≤10 000 IU/L者2例,>10 000 IU/L者32例。其中>200 000 IU/L者8例。

1.2 治疗方法

所有病例均先行化疗,有2例Ⅳ期患者入院急诊行双侧子宫动脉选择性插管化疗,1例Ⅳ期患者以5-Fu+更生霉素(KSM)化疗5个疗程,血HCG下降不明显,再行双侧子宫动脉选择性插管化疗。其他患者均采用静脉化疗,必要时辅以手术治疗。单纯化疗22例,每疗程8 d,化疗间隔15 d,用5-FU+KSM或5-FU+依托泊苷(VP-16)或5-FU+KSM+长春新碱(VCR)方案,平均4.8个疗程;对于耐药及Ⅳ期患者用E-MA-CO方案。8例加手术治疗,为耐药或出现急症必须手术者,手术一般在化疗1~2个疗程后进行,行全子宫切除术、次广泛子宫切除术、子宫并单/双附件切除术,术后继续化疗。血HCG值3次正常后巩固化疗2~3个疗程,对有病灶转移的患者,可给予转移灶直接注射药物;对有阴道转移者,给予转移灶底部直接注射5-FU 0.10~0.25 g,隔日1次,直至灶转瘤消失,注射时尽量不要穿破瘤体。对有颅内转移患者,可锥管内给药,甲氨蝶呤(MTX)锥管内注射,10 mg/次,间隔4 d1次,总量50 mg,患者可治愈。出院后坚持随访1~5年。

2 结果

34例患者治愈31例,治愈率91.2%,其中侵蚀性葡萄胎21例,绒毛膜癌10例。全组随访过程中出现3例死亡病例,1例死于脑转移后颅内大出血,这与研究报道的脑转移是恶性滋养细胞肿瘤患者死亡的主要原因相一致。1例绒毛膜癌Ⅳ期双肺、脑转移入院12 h急诊行双侧子宫动脉选择性插管化疗,2 d后因脑转移死亡。1例绒毛膜癌Ⅳ期双肺、脑、肝转移,初次治疗时血HCG均大于200 000 IU/L,我院行5-FU+KSM化疗未能缓解,改行EMA-EP化疗,共化疗16次,患者HCG 23 680 IU/L,因经济困难停止治疗,6个月后脑转移后颅内大出血死亡。1例侵蚀性葡萄胎Ⅱ期5-FU+KSM化疗出现粒细胞减少,高热,死于严重的骨髓抑制。化疗期间6例耐药,更换化疗方案为EMA-CO或EMA-EP后治愈。8例于血HCG值未降至正常、耐药情况下手术,术后血HCG值均下降,完成化疗方案后治愈。

3 讨论

3.1 恶性滋养细胞肿瘤规范化疗的重要性

恶性滋养细胞肿瘤的病因尚不明确,特点是血行转移快而且广,尤其绒毛膜癌的恶性程度很高,早期就可以通过血运传播至全身,破坏力极强,患者一旦发病,如果未加有效治疗,绝大多数在半年内死亡,因此其治疗应尽早。目前,恶性滋养细胞肿瘤的治疗原则是以化疗为主,手术为辅,对于出现转移者应给予局部化疗。本资料有2例Ⅳ期患者入院急诊行双侧子宫动脉选择性插管化疗,1例Ⅳ期患者以5-Fu+KSM化疗5个疗程血HCG下降不明显再行双侧子宫动脉选择性插管化疗。其他患者均采用静脉化疗,必要时辅以手术治疗。化疗药物的选择原则以疗效肯定且毒副作用轻者为首选。联合用药时应注意:(1)选用药物的抗癌机制应不同,至少在抗癌的两个环节上起作用;(2)选用药物的毒副作用要不一样,否则增加疗效的同时也增加毒副作用。用药剂量需按照中华医学会指南,不宜随意更改。偏大剂量易于出现毒副作用,偏小剂量易于发生肿瘤耐药。多数用药均按体重或体表面积计算,因此,体重及身高必须测量正确。恶性滋养细胞肿瘤的生物学特点决定了化疗是其治疗的主要方法,也使其成为了人类最早得以治愈的实体瘤之一。只要诊断及时,初始化疗规范,90%以上的患者均可得以治愈[1]。本组资料治愈率为91.2%,与文献相似。临床上一些患者的耐药大多是获得性的,与不规范的诊治密切相关。而患者一旦发生耐药,治疗就很困难,不但增加了化疗的疗程数,而且可能使有活性的恶性滋养细胞有足够的时间发生转移。恶性滋养细胞肿瘤必须大剂量化疗方能有效,而药物剂量又与毒性作用呈正比,若患者无经济实力,难以施行大剂量化疗,而化疗剂量的不足,既影响疗效,又易诱导耐药的发生[2]。本研究化疗期间6例耐药,均为外院不规范化疗转入患者。在早期的恶性滋养细胞肿瘤中,多数病例单纯化疗即能达到治愈目的,对于年轻、需保留生育机能的患者尤为重要;本组有4例I期及1例Ⅱ期未生育患者化疗治愈后均能顺利自然妊娠分娩。

3.2 子宫切除在恶性滋养细胞肿瘤治疗中的作用

滋养细胞肿瘤大都发生在生育期年龄的年轻妇女,其中部分为年轻的未产妇,她们迫切希望保留子宫,保留生育功能。但有些情况下手术治疗很有必要:(1)无生育要求的患者减少肿瘤负荷,缩短化疗时间,巩固化疗;(2)子宫原发灶或转移瘤发生大出血;(3)在耐药病例中,子宫及肺内残余病变久治不消。笔者认为,对无生育要求的患者采用这一化疗联合手术治疗的方案,既可缩短治疗时间,还可减少复发风险。对经多疗程化疗后,血HCG下降不满意。而其他部位转移灶明显吸收的患者,如可疑子宫病灶耐药,亦可在更改化疗方案的同时进行子宫切除术,以改善治疗效果。手术时间可依病情而定。本资料8例子宫切除病例中Ⅰ期3例,Ⅲ期3例,Ⅳ期2例。1例绒毛膜癌Ⅳ期患者入院急诊行双侧子宫动脉选择性插管化疗,再行1次EMA-CO化疗后行全子宫切除术及左侧附件切除及宫旁转移瘤切除术,术后化疗3次治愈,随访至今3年无复发。另1例绒毛膜癌Ⅳ期患者行EMA-CO方案化疗3次后行次广泛子宫切除术,术后化疗3次治愈。1例侵蚀性葡萄胎Ⅲ期患者5-FU+KSM化疗5次耐药行全子宫切除及左侧附件切除及左侧卵巢动静脉高位结扎术。术后血HCG即正常,再巩固化疗3次治愈。对于子宫手术范围,笔者认为全子宫切除与次广泛子宫切除对疾病治疗效果没有显著差异,以尽可能切除子宫及宫旁转移病灶为宜。同时考虑恶性滋养细胞肿瘤患者多为生育年龄妇女,是性生活活跃阶段,为提高患者生活质量,保留阴道长度,尽量选择全子宫切除术。因为病例数较少,还需要进一步探讨。

3.3 子宫动脉插管化疗在恶性滋养细胞肿瘤治疗中的作用

子宫动脉插管化疗不仅可提高抗癌药物疗效,而且可降低全身毒副作用。由于药物直接进入肿瘤供血动脉,局部浓度高,作用集中,同时避免药物首先经肝肾等组织而被破坏。本资料有2例绒毛膜癌Ⅳ期患者入院急诊行双侧子宫动脉栓塞化疗,其中1例经化疗及手术治疗治愈。1例死于脑转移。1例Ⅳ期患者以5-FU+KSM化疗5个疗程HCG下降不明显再行双侧子宫动脉栓塞化疗,加用手术治疗后治愈,表明在晚期患者无法耐受静脉全身化疗时可作为首选治疗方案,对于部分化疗耐药病例,行子宫动脉插管化疗可以减少瘤体血供,为手术创造有利条件。

3.4 科普宣传,促使患者早期就诊

恶性滋养细胞肿瘤是目前较少的一种通过化疗可以治愈的实体瘤。预后与治疗是否及时密切相关,因而早期发现、正确分期、规范治疗是提高患者存活率及生存质量的重要因素。许多患者入院主诉是一些转移瘤的症状,如不注意常可误诊为其他疾病,特别是有些病例子宫原发灶消失而转移瘤发展时,更易引起误诊。作为医务人员对疾病能有足够的认识,早期诊断,选择适合患者病情的治疗方案。特别对于基层医务人员易把恶性滋养细胞肿瘤与普通的流产相混淆,或误诊为功能失调性子宫出血,而延误治疗。多数调查显示GTD病例以农村居民为主[3]。农村居民经济收入水平、受教育水平等影响患者早期就诊以及后续的规范化化疗。本资料Ⅲ期及Ⅳ期患者占35%,农村患者占70%以上,一半以上患者经济困难,尤其晚期患者多见。多数患者就诊时已为极晚期,或并发多器官衰竭,不能耐受化疗,失去最佳治疗时机。因此,需进行科普宣传,促使患者尤其是农村居民能在疾病早期就诊。对部分文化素质较低,经济困难,缺乏对疾病足够认识的患者,应耐心说明配合规范化治疗的重要性以及疾病的良好预后,让患者看到希望,坚持规范治疗,出院后能按时复诊随访;另外,资料中绒毛膜癌患者中50%继发于人工流产[4]。在目前意外妊娠增多、流产率升高及异位妊娠发生率增加的同时,指导人们做好避孕措施,可避免部分滋养细胞肿瘤的发生,也可避免大多滋养细胞肿瘤发生恶性变。

参考文献

[1]向阳,万希润,孙智晶,等.EMA/EP方案治疗耐药性滋养细胞肿瘤疗效的初步分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(2):79-82.

[2]杨秀玉.必须重视妊娠滋养细胞肿瘤的规范化治疗[J].中华妇产科杂志,2005,40(2):73-75.

[3]林新生.96例侵蚀性葡萄胎发病规律浅析[J].徐州医学院学报,2000,20(2):171.

妊娠滋养细胞肿瘤治疗研究进展 篇9

1 GTT临床分期与诊断

FIGO妇科肿瘤委员会于2002年颁布了GTT新的临床分期, 该分期包括分期和预后评分系统2部分, 其中预后评分总分≤6分为低危, >7分为高危[1]。为临床分期治疗GTT提供了理论基础。目前临床多以葡萄胎刮宫后2个月以上血β-hCG持续高于正常水平或β-hCG一度正常而后迅速升高为诊断GTT的指标。人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 绝大多数是由胎盘合体滋养细胞分泌的, 细胞滋养细胞也可产生, 但是量较少。Okamoto等[2]的研究表明, hCGβ-核心片段 (hCGβcf) 是由妊娠滋养细胞肿瘤直接产生的, 在葡萄胎清宫后检测血浆中hCGβcf可能是早期预测葡萄胎后持续性滋养细胞疾病发展的有效方法。同时hCG经过体内的代谢, 部分hCG相关分子在肾脏以β-hCG的形式随尿液排出体外, 大多数情况下, 滋养细胞肿瘤患者尿中β-核心片段是主要的hCG免疫反应分子, 因此, 也可通过定量测定尿中β-核心片段以判定或监测滋养细胞肿瘤患者[3]。但随着β-hCG的检测手段不断精确, 仍有12.4%的患者在9~16周才降至正常水平。因此, 仅以β-hCG恢复正常的时间来区分病变性质, 显然不够准确, 同时也使一部分子宫肌层有微小病灶的患者失去了早期诊断、早期化疗的机会。此外, hCG值的异常升高只能说明体内有滋养细胞的增生, 不能定位。因此超声检查以其无创性、可重复检查性、可定位检查且简便易行等特点, 多年来被认为是临床应用较广且受到广为认可的诊断方法。

2 化疗治疗

2.1 单药静脉化疗

甲氨蝶呤 (MTX) 、放线菌素D (Act-D) 、5-氟尿嘧啶 (5-Fu) 、足叶乙苷 (VP-16) 是治疗低危GTT的有效药物[4]。MTX是目前治疗低危GTT首选的单药化疗药物, 尽管Act-D单药化疗初次缓解率略高于MTX, 且两方案的化疗疗程数相似, 但由于Act-D近期不良反应比MTX大, 因而一般作为MTX失败后的解救方案。体外试验显示:VP-16体外有较强的抗肿瘤作用, 临床单剂量治疗GTT显示出与Act-D和MTX相同的效果, 而色素沉着、静脉炎、口腔溃疡等不良反应明显较传统的单用5-Fu及MTX轻, 腹泻几乎无发生。但VP-16有诱发第2原发癌的可能, 而5-Fu使用复杂, 影响其在临床上的广泛应用。为减少MTX不良反应, 一些学者建议同时给予甲酰四氢叶酸 (FA) 解毒。但Wong等[5]在给予FA前检测血清MTX水平, 发现无1例患者MTX达到致毒水平 (>10μmol/L) , 因而认为在MTX单药化疗期间无必要给予FA。

2.2 联合静脉化疗

采用多种药物联合化疗的目的在于发挥药物的协同作用, 更有效地消灭处于的各个分裂时期的瘤细胞, 以提高疗效, 减少对宿主的毒性, 同时延缓耐药性的发生。5-Fu与更生霉素 (KSM) 联合方案是国内治疗高危病例的首选方案。5-Fu系抗代谢剂, 抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶, 干扰DNA的合成。KSM系抗肿瘤抗生素, 抑制RNA合成, 从而阻止蛋白质合成。两者联合应用能提高疗效, 但此方案化疗时间长, 骨髓抑制明显, 消化道反应重, 处理不当后果十分严重。刘青等[6]采用EMA/CO方案治疗GTT取得较好效果, 该方案含有MTX、Act-D和VP-16。姜洁等[7]采用依托泊苷联合顺铂 (EP) 方案治疗高危、耐药及复发性GTT, 结果显示完全缓解率为76%, 所致白细胞减少发生率为41.6%, 明显低于EMA/CO或EMA/EP化疗方案。

2.3 动脉介入化疗

国内外动脉化疗方案多以5-Fu、MTX、卡铂等为主。肖雪莲等[8]采用介入动脉灌注紫彬醇90mg (135mg/m2) , 顺铂80mg (70mg/m2) 治疗侵蚀性葡萄胎, 认为介入治疗为全身化疗及以后手术治疗奠定了基础, 能达到临床治愈侵蚀性葡萄胎的目的。何富生等[9]选择子宫动脉栓塞及留置导管持续灌注治疗GTT, 即术中灌注卡铂300mg/m2, 回病房后用化疗泵每天持续泵入5-Fu 400mg/m2, 临床有效率为100%。近年有学者采用经皮血管内导管药盒植入术 (PCS) 治疗耐药性复发性GTT患者, 既保留了动脉内一次性冲击化疗的优势, 同时克服了常规插管灌注化疗反复插管增加患者痛苦、治疗不规律、注药时间仓促等缺点, 为耐药性GTT提供了一种新的治疗手段, 但此技术刚开展, 尚有待于更多病例予以验证。

3 手术治疗

手术治疗是治疗高危、耐药GTT患者非常重要的辅助手段, 常常是挽救性治疗手段。对于GTT的手术方式的选择, 首选全子宫切除。年轻患者无卵巢癌家族史的可予保留双侧卵巢。对于年轻、有生育要求、局限性的子宫耐药病灶, 可考虑行子宫病灶切除术。手术适用范围如下: (1) 无生育要求的低危无转移GTT患者, 经短疗程化疗后行子宫切除术, 以缩短治疗时间、减少化疗疗程数; (2) 对局限于子宫的耐药病灶, 可根据有无对生育的要求而行子宫全切除术或保留子宫的子宫病灶剔除术; (3) 对于子宫病灶穿孔腹腔内出血或子宫大出血的GTT患者, 急诊行全子宫切除术; (4) 对于胎盘部位滋养细胞肿瘤 (PSTT) 和上皮样滋养细胞肿瘤 (ETT) , 手术可作为首选治疗方式[10]。

综上所述, GTT虽然是最早可以治愈的实体瘤之一, 但耐药已成为本病治疗失败的主要原因。而且至今还无十分有效的治疗晚期耐药病例的方法, 因此, 预防耐药的发生是治疗GTT的关键。临床医师对于初次治疗患者应充分评估患者的病情, 确定其临床期别, 以制定合理的治疗方案, 提高疗效。

参考文献

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[3]Benjapibal M, Wataganara T, Scnawong S, et al.The correlation of beta-subunit human chorionc gonadotropin level in the serum and inst morn-ing urine of patients with gestational trophoblastic disease[J].J Med As-soc Tilai, 2001, 84 (7) :1000-1005.

[4]Matsui H, Suzuka K, Yamazawa K, et al.Relapse rate of patients withl-Low-rish gestational trophoblastic tumor initially treated with single-agentchemotherapy[J].Gynecoll Oncol, 2005, 96 (3) :616-620.

[5]Wong LC, Ngan HYS, Cheng DK, et al.Methotrexate infusion in lowrisk gestational trophoblastic disease[J].Am J Obstet Gynecol, 2000, 183 (6) :1579-1582.

[6]刘青, 刘开江, 李晓荣.EMA/CO方案治疗妊娠滋养细胞肿瘤65例临床分析[J].新疆医科大学学报, 2008, 31 (1) :73.

[7]姜洁, 南芳芳, 杨兴升, 等.依托泊苷联合顺铂治疗高危、耐药及复发性妊娠滋养细胞肿瘤的疗效分析[J].中华妇产科杂志, 2007, 42 (9) :595.

[8]肖雪莲, 赵建武, 覃庆锋.妊娠滋养细胞肿瘤的介入治疗 (附1例报告) [J].淮海医药, 2009, 27 (5) :435.

[9]何富生, 郭军, 王端福, 等.子宫动脉栓塞及留置导管持续灌注介入治疗妊娠滋养细胞肿瘤[J].当代医学, 2009, 15 (11) :180-183.