内镜室质量管理标准与措施

内镜室质量管理标准与措施（精选13篇）

篇1：内镜室质量管理标准与措施

内镜室质量管理标准与措施

一、标准

1、诊疗操作按照相关消化内镜技术操作规范和流程执行。

2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。

5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

二、措施

1、操作医师必须了解相关病史把握检查的适应症、相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备：如心理、胃肠道等。

2、每天工作结束后必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒。接污袋、口垫等用具应为一次性一人一用。每天监测使用消毒剂的有效浓度每季度进行生物学监测并记录。

3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

4、对个别高危病员必须进行此检查应在临床科室做好充分的现场抢救准备征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

5、检查前必须履行告知义务签署检查知情同意书和相关医疗文书。

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

篇2：内镜室质量管理标准与措施

内容及要求

分值

检查方法

检查情况

扣分

环境 管理

布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识醒目。（2分）洗消室通风良好；面积应满足清洗设施设置及使用需要。（3分）内镜、活检钳等器械数量与接诊患者数相适应。（3分）配有储镜柜，柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁。（2分）

配有专用流动水清洗、消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、干燥设施、计数器，常水过滤器及清洗用品等。（10分）

不同部位的清洗、消毒设施应分开，标识明确。（3分）

配备的消毒液、试剂，种类齐全（多酶洗液、2%戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸），无过期。（2分）

备有防水服或防渗透围裙、口罩、手套等防护用品齐全。（3分）

28分

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医院 感染 管理

相关规章制度健全，内容符合要求。（2分）

内镜清洗消毒人员应取得省/市级以上相关部门颁发的岗位资格证书。（2分）新上岗人员须参加岗位培训，考核合格后方可上岗。（2分）控感科每季度对内镜室医院感染管理工作进行考核。（2分）

8分

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基本 原则

不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。（2分）

软式内镜必须高水平消毒。穿破粘膜的内镜附件必须达到灭菌水平，如：活检钳、高频电切刀等。（2分）

消毒剂使用规范，有效浓度符合要求。（2分）

内镜洗消记录齐全（包括：患者姓名、内镜编号，消洗时间、操作人姓名），内容详实。（2分）

内镜及附件用后立即清洗、消毒。内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。（2分）

10分

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内镜

及附件的清洗消毒

内镜清洗、消毒操作流程符合要求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—冲洗—干燥。（10分）检查要点：（15分）

刷洗活检孔道、导管软管的吸引器管道应刷洗3次，刷洗时应两头见刷头，退回刷头前应洗净刷头上的污物；（2分）镜身应全部浸泡在酶洗液中；将酶洗液吸入活检孔道中，操作手柄部分用多酶洗液擦拭消毒；（2分）

酶洗液的使用应一镜一更换；（1分）清洗后排出管道内水分；（1分）

浸泡消毒时，各孔道应注满消毒液，消毒时间符合要求；（2分）操作人员将内镜从消毒槽取出时应更换手套；（2分）消毒后应反复冲洗各孔道，去除消毒液；（2分）当日所有内镜使用后均应进行消毒；内镜次日使用前须进行再次消毒，并用灭菌水彻底冲洗后方可使用；各镜消毒时间符合要求：胃镜、肠镜用2%碱性戊二醛浸泡≥10分钟；支气管镜浸泡≥20分钟；结核杆菌、其他分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45分钟；当日不再继续使用的内镜浸泡≥30分钟；内镜附件用2%碱性戊二醛浸泡≥10小时。（3分）活检钳钳瓣内面和关节处应彻底清洗；酶洗液浸泡后应超声清洗不少于5分钟。浸泡灭菌附件用灭菌水彻底冲洗。（3分）

注水瓶及连接管应每日消毒，注水瓶内应使用灭菌水。（2分）

30分

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储存

内镜储镜柜符合要求，内部清洁、定期消毒。（3分）灭菌后的内镜附件按无菌物品储存；浸泡灭菌的附件无菌保存时不超过4小时。其他灭菌方法保存期限符合相关规定。（3分）

6分

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内镜 清洗 消毒机

消毒灭菌机产品证件齐全。（4分）

必须先进行手工清洗后方可使用机器洗消。（2分）按照设备规定进行操作，不得缩短消毒、清洗时间。（2分）

8分

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监测

每日监测使用中的戊二醛、含氯消毒剂浓度等，并记录。（3分）每月对活检钳的灭菌效果和使用的戊二醛进行生物学监测并记录。（4分）每季度对内镜的消毒效果进行生物学监测并记录。（3分）

10分

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标准分：100分

篇3：内镜室质量管理标准与措施

1 内镜中心医源性感染的风险及防护措施

1.1 经使用后的内镜如果第一时间未能彻底清洗, 会直

接影响到消毒效果, 最终导致医院内的交叉感染。使用消毒不彻底的内镜能传播的病原菌有肝炎病毒、真菌、革兰阴性杆菌、人类免疫缺陷病毒等。影响清洗消毒的因素包括: (1) 医院感染意识淡薄, 不能充分认识到内镜交叉感染的危害性; (2) 医院配备的内镜数量与就诊患者的数量不成比例, 致使内镜清洗消毒质量难以保障。

1.2 防护措施

重中之重是必须要从根本上重视内镜的清洗消毒工作: (1) 在医院感染科和科领导的带头和监督下, 认真掌握和落实卫生部颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范 (2004年版) 》及《消毒技术规范》中制定的各项规章制度, 实际工作中按步骤逐一落实。 (2) 在酶洗过程中充分应用多酶清洗剂:酶能够使污垢中的蛋白质等高分子物质分解成可溶性小分子物质, 使不溶物质变为可溶物质, 对于去除血迹、分泌物、体液等具有良好的效果, 充分应用多酶洗剂, 能有效提高消毒合格率。 (3) 严格遵循清洗消毒流程:使用后的内镜清洗要在流动水下彻底冲洗刷洗, 禁止使用非流动水, 然后在1∶200浓度的多酶洗液中充分浸泡、刷洗, 多酶洗液要求一镜一更换。二次清洗后的内镜使用高压气枪吹干内镜的内腔及外表面, 然后在2%碱性戊二醛消毒液中浸泡10 min, 当日工作结束后不再用的内镜浸泡消毒延长至30 min, 每日诊疗工作开始前对已消毒后的内镜需再次浸泡消毒20 min方可使用。 (4) 内镜附件的消毒:使用后的内镜附件 (如活检钳、细胞刷、导丝等) 必须一用一灭菌。内镜附件清洗消毒须按照流动水清洗—酶洗—清洗—超声清洗机震荡—高压蒸汽灭菌或2%的碱性戊二醛浸泡10 h的流程达到灭菌效果后方可使用。 (5) 彻底冲洗:消毒后的内镜必须使用流动水彻底冲洗干净, 使内镜的内腔及外表面不再残留戊二醛才能使用。 (6) 当日工作结束后, 必须对操作间的物体表面、各个清洗槽、引流瓶、空气进行清洁消毒;对当日不再使用的内镜清洗消毒完毕后用75%乙醇对各管道进行冲洗、干燥, 存放于储存柜内。

2 清洗消毒相关并发症的风险及防护措施

目前消化内镜最常用的消毒剂是碱性戊二醛, 如果内镜表面及腔面的戊二醛冲洗不彻底可使人体产生较大的不良反应, 表现为:接触性皮炎、结肠炎、鼻炎、头痛、咽痛和哮喘[1], 也有报道指出会引起结肠炎[2,3]。

做好自身防护, 加强标准预防:工作人员操作前必须洗手, 穿工作服, 戴口罩、手套, 操作完毕后立即更换手套。内镜中心工作人员经常接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物, 无论是否具有传染性, 均应加强防护措施, 穿工作服, 戴工作帽、口罩、手套、眼镜, 规范洗手等, 做好感染的预防工作。

3 护理人员身体被危害的风险及防护措施

3.1 物理损伤

噪声、紫外线。内镜消毒室内各种清洗设备会发出噪声, 长期在噪声下工作, 可引起心情烦躁、身体疲乏, 注意力分散, 从而使工作效率下降;紫外线对空气消毒是非常有效的, 但直接照射皮肤会造成红斑、水肿, 直视还会引起眼炎。防护措施:设备科要对内镜室的设备定期检修, 噪声大的设备与工作间分开放置, 工作时间禁止大声喧哗;室内空气消毒时, 禁止直视灯管, 关闭门窗后禁止入内, 一切治疗工作应避开消毒时间, 消毒完毕后及时通风。

3.2 利器损伤

在协助治疗及诊疗的过程中使用的注射针、安瓿等容易引起意外刺伤, 可直接引起经血液传播的传染病。防护措施:损伤后立即采取严格的清创, 在流动水下用肥皂液反复彻底冲洗, 同时立即在伤口旁向远心端挤压伤口, 必须挤出伤口处的血液, 然后用75%酒精进行消毒。使用后的输液器、注射器、针头等应直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内, 由专人收集集中处理, 为保护高危人员的健康应定期进行预防接种, 以提高机体免疫力。

3.3 消毒灭菌剂损伤

我院内镜室使用的消毒灭菌剂是北京四环牌2%碱性戊二醛, 由于戊二醛对皮肤及黏膜有刺激性和致敏性, 戊二醛暴露在空气中会引起过敏、咳嗽、胸闷气短等不适。防护措施:在清洗消毒工作期间必须戴口罩、帽子, 穿工作服, 接触时应戴橡胶手套, 防止溅入眼内或吸入;所有戊二醛的浸泡槽必须加盖, 工作时打开稀释开关, 消毒间安装排风扇, 经常开窗保持通风良好;接触戊二醛时应戴橡胶手套和口罩, 防止溅入眼内或吸入。

3.4 加强标准预防

工作环境及性质决定了内镜室的护士每天都不可避免地接触患者的分泌物、排泄物等, 这些体液中可能会有多种致病微生物, 如:结核分枝杆菌、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒;最主要的是幽门螺杆菌, 其与慢性活动性胃炎、消化性溃疡的复发及胃腺癌关系密切, 其主要传播方式为口-口传播并与人口密度和卫生状况有关[4]。防护措施:认真做好标准预防。

3.5 生理因素

长时间站立是内镜室护士工作时的基本姿势, 因而会引起下肢静脉曲张、肌肉疲劳、局部血液循环不良, 从而导致颈椎病、腰肌劳损等。同时, 因工作时间无规律, 长时间空腹工作会导致低血糖、胃肠功能紊乱等。防护措施:平常要加强体育锻炼, 增强体质, 在配合医师操作时, 采取正确姿势, 穿舒适的鞋子和宽松吸汗的工作服, 工作间隙适当抬高下肢;饮食上重视营养, 合理安排生活。

参考文献

[1]沈伟, 朱仁义.戊二醛消毒剂的暴露危险与安全使用[J].中国消毒学杂志, 2008, 25 (2) :184-186.

[2]黄晓波, 郑立国.几种消毒剂的毒性试验研究[J].中国卫生检验杂志, 2002, 12 (3) :290-291.

[3]丁利群.宫腔镜、腹腔镜的消毒与保养[J].中国内镜杂志, 2001, 7 (2) :64.

篇4：内镜室医疗安全管理制度及措施

一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。

二、严格执行操作规程制度及洗消制度。

三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。

四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。

五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：

一防患者坠床 二防患者跌倒 三防重复检查 四防检查项目漏检 五防检查项目做错 六畴饭看无痛检查 七防经期肠镜检查

八防胶浆未服检查

六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。

七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。

八、科室实行定期考核，奖罚分明。

篇5：内镜室护士的危害因素及防护措施

内镜室护士经常接触危害因素，如果自我防护知识缺乏就会伤害身体、影响健康。还会成为传染源，造成院内感染，因此要高度重视，加强自我防护。现将危害因素及防护措施介绍如下：

内镜室护士经常接触危害因素，如果自我防护知识缺乏就会伤害身体、影响健康。还会成为传染源，造成院内感染，因此要高度重视，加强自我防护。现将危害因素及防护措施介绍如下：

1危害因素

各种化学消毒剂和浸泡标本溶液因使用频繁暴漏时间长，挥发空气中的有害物质多。其次是高频电刀、电凝、电切时的气味和病人呕吐物、排泄物的散发。由于护士长期工作在这样的环境中，皮肤黏膜、呼吸道粘膜都有不同程度的危害。1.2生物危害

内镜室工作性质特殊，护士接触患者的血液、胃液、分泌物、排泄物多，受到感染的机会大，尤其艾滋病和乙、丙肝病毒。

1.3电离辐射危害

随着科学技术的发展和内镜治疗的不断开展，电器设备逐渐增多，护士接触电离辐射相对增多。由于长时间接触就会使身体受到危害，影响健康。2防护措施

2.1工作期间加强空气流通，经常开窗换气。护士操作时应穿防渗透隔离衣，戴口罩、帽子、手套。每日定时用紫外线灯和喷洒消毒剂对空气进行消毒，使用中的消毒液及浸泡标本溶液及时盖严避免挥发。病人的血液、胃液、分泌物、排泄物要及时消毒处理。

2.2为了避免生物危害，护士在操作表面抗原阳性和艾滋病毒携带者前，要做好预防准备，检查手套有无破损，备好各种容器，防止血液、呕吐物、排泄物、瘤体组织外漏，造成污染，护士乙肝抗体阴性者要注射乙肝疫菌。如果皮肤有破损操作时，要带双层手套或者暂不参加操作。一旦手接触血液及分泌物要彻底清洗消毒，防止感染，造成危害。

篇6：内镜室医院感染管理

内镜室医院感染预防与控制标准操作规程

一、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的 医院感染管理知识培训。

二、清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。

1、清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。

(1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪(硬式必备)、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。(3)不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。

2、诊疗室应设置合理，配备基本设施。

(1)应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

(2)不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。

(3)灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

(4)诊疗室的净使用面积≥20m2。

三、内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。

四、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。

五、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作、登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等。

六、浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。

篇7：内镜室感染管理制度

一、内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。

二、使用后的内镜应进行预处理及测漏（至少每天一次）。

三、按清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末漂洗、干燥的流程用手工或清洗消毒机对内镜进行清洗和消毒（灭菌）。

四、重复使用的附件、诊疗用品应根据物品污染后导致感染的风险高低进行消毒或灭菌。

五、消毒、灭菌后的内镜、附件及相关物品应遵循无菌物品的储存要求进行储存。

六、每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对内镜清洗及诊疗中心的环境进行清洁和消毒处理。

七、应对内镜的清洗消毒质量进行监测，消毒内镜每季度一次，其菌落总数≤20cfu/件，灭菌内镜每月监测一次，其监测结果为无菌生长。

八、重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后测定一次浓度，每次使用前进行监测，消毒内镜数量达到规定数量的一半后应在每条内镜消毒前进行测定。每季度进行消毒剂染菌量的监测。

九、每季度对医务人员手、诊疗室、清洗消毒室的环境消毒效果进行监测。

十、按要求对每条内镜的使用及清洗消毒情况进行登记，记录应具有可追溯性，消毒剂浓度监测记录的保存期应≥6个月，其他监测资料的保存期应≥3年。

篇8：内镜室医院感染管理制度

1.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

2.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。

3.工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

4.建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。遵循医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。

5.分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室；不同部位内镜诊疗操作应分室进行或分时段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

6.肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。

7.灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行，执行手术区域管理要求。8.内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则：

1)进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2)凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。5）禁止使用非流动水清洗内镜。

9.内镜清洗与消毒、灭菌应严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：执行“初洗—酶洗—清洗—消毒/灭菌—冲洗”的程序。

1）酶清洁剂的配置和浸泡时间按产品说明书（不少于5分钟），酶清洁剂应一镜一更换。2）适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的可采用2%碱性戊二醛浸泡。

3）2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟；支气管镜不少于20 分钟；结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45 分钟；需要灭菌的内镜必须浸泡10小时以上。

4）当日不再使用的内镜消毒不少于30 分钟，用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用储镜柜中。

5）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

6）采用化学消毒剂浸泡消毒的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂，干燥后方可用于病人。

7）采用其他消毒剂时必须严格按照使用说明进行操作。

10.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等首选压力蒸汽灭菌，且必须一用一灭菌；灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。

11.弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈用含有效氯为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。12.工作人员执行标准预防原则：

1)进行内镜操作时，应穿隔离衣、戴口罩、手套，当可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜；严格执行手卫生规范，认真洗手或手消毒。

2)清洗消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜等。

13.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。

14.每日使用前应监测消毒剂的浓度并做好记录，浓度不足时立即更换，保证消毒效果；更换消毒剂时必须彻底刷洗消毒槽。

15.消毒内镜每季度进行生物学监测，细菌总数＜20cfu（菌落数）/件，不得检出致病菌；灭菌内镜每月进行生物学监测，无菌检测合格；均做好监测记录。

内镜检查室、储镜柜、消毒室每日紫外线照射消毒不少于30分钟；储镜柜内表面、镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次并记录。

门诊手术室医院感染管理制度

1.2.执行卫生部《医院手术部（室）管理规范》。

执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》及《麻醉手术部医院感染管理制度》。3.工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。4.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。5.建筑布局应遵循医院感染预防与控制的原则，布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。分设工作人员与患者通道，换鞋处洁污分区明确，拖鞋每日清洗消毒，专柜存放，避免与外出鞋混放。6.手术室工作区域应每天清洁消毒。每台手术结束后、连台手术之间，应对手术间及时进行清洁消毒处理。手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，采用湿式擦拭清洁、消毒。手术间常规空气消毒每日2次，连台手术间隔应进行空气消毒，紫外线灯照射不应少于30分钟。7.手术安排合理，应遵循先清洁、再清洁-污染、最后污染手术的顺序；特殊感染手术后执行《消毒技术规范》疫源地消毒规范的要求。8.进入手术室的工作人员应当遵循下列基本要求：

8.1应严格按规定更换手术室专用的工作服、鞋帽、口罩；

8.2手术人员执行外科手消毒后穿无菌手术衣、戴手套，限制在无菌区域活动，只能触及无菌物品和无菌区域；

8.3执行手术的医务人员应严格遵守无菌技术操作规程；

8.4不得在手术者背后传递无菌器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；若对物品的无菌性有怀疑，应当视为污染； 8.5实施标准预防，合理使用防护用品，使用容器传递锐器，规范操作等，避免刺伤、粘膜暴露等；

8.6手术间门在手术过程中应保持关闭，尽量减少人员的出入；

8.7手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应放入指定位置后，方 可离开；临时离开手术室外出时必须更换外出衣、外出鞋，严禁穿手术衣、手术室内专用拖鞋外出。9.应限制非手术人员进入，患有呼吸道感染、肠道感染或其它传染病的工作人员应限制进入手术间。10.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平，一次性使用医疗用品不得重复使用。进行外科手卫生的软毛刷、小毛巾等应一人一用，用后清洗消毒、灭菌。11.无菌物品应存放在无菌物品存放间，分类、分架放置，有明显灭菌标识及灭菌日期；一次性使用灭菌医疗用品需拆除外层大包装存放，使用前应检查外包装的完整性和灭菌有效期，包装不合格或者超过灭菌有效期的不得使用。12.纺织品敷料、手术衣、灭菌物品包装物应一用一洗，无污渍、无破洞，灭菌物品包装物不得缝补。13.腔镜的清洗、消毒、灭菌应执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。手术器械用后及时清除血迹、污迹等有机物，存放于密闭容器中由消毒供应中心回收集中处置。14.15.抹布、拖布等卫生洁具应分区使用，有明确标识不得混用。

手术过程中产生的医疗废物，严格分类收集，执行医院《医疗废物管理制度》。16.妇科手术室、耳鼻喉科手术室、眼科手术室均参照本制度执行。

门诊医院感染管理制度

1.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手部卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

2.各科室及专业门诊院感小组成员认真履行职责，落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程。

3.执行《医院感染登记报告制度》、《医院感染暴发报告及处置应急预案》，及时报告医院感染病例；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

4.工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

5.严格遵守预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，安排到指定的隔离门诊或专门诊室就诊，做好必要的隔离与消毒。

6.执行标准预防原则，各诊室配备流动水洗手设施，诊疗时执行手卫生规范。7.各诊室应保持整洁，空气清新，定时通风，必要时行空气消毒。物体表面、地面采用湿式清扫，无污染时清水擦拭，每日2次；被病人血液、体液、分泌物等污染时立即进行消毒处理。

8.各专业门诊的换药室、处置室、检查室等，执行医院《治疗室、注射室、换药室、处置室消毒隔离制度》。

9.中医科进行针灸治疗时须行皮肤消毒，一针一穴一灭菌，针灸针用后清洁，采用压力蒸气灭菌，一次性针灸针不得重复使用，在有效期内使用，废弃针灸针用后入利器盒。

10.11.眼科门诊测视力用挡眼板、眼压计等接触病人眼部用物应保持清洁，在急性结膜炎流行季节应一用一消毒。

皮肤科取样刀片一用一灭菌，禁止重复使用或酒精灯烧灼消毒后使用。

12.B超室仪器探头保持清洁，皮肤病、传染性疾病等病人用后应消毒或加保护膜，涂耦合剂时容器不可直接接触病人皮肤。

13.心电图机各导联接触病人皮肤的部件应保持清洁，遇污染应消毒；涂导电液应使用镊子夹持棉球，一病人一更换，镊子、容器保持清洁，定时消毒。

手术部位医院感染的预防与控制制度

1.病人在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。2.手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。3.尽量缩短等待手术时间。

4.做好病人手术前清洁和皮肤准备，洗澡更衣。如需去除毛发，应在剃毛后立即或在短时间内进行手术，去除方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。

5.加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。

6.控制手术间人数，减少人员走动，与手术无关的话不说。

7.手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。无论手术大小，严禁不刷手直接戴无菌手套手术。

8.改进手术技巧，操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。9.尽量缩短手术持续时间。

10.加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。

11.换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。

12.根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。

12.1术前30分钟～2小时使用抗菌药物，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。12.2根据手术切口类别预防性使用抗菌药物；

Ⅰ类切口：手术时间短者，可不用抗菌药物，若手术时间超过3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超过24小时，特殊情况可延至48小时。

Ⅱ类切口：术前与术中用药同Ⅰ类切口，术后72小时内可重复使用。Ⅲ类切口：从围术期开始按照治疗性用药原则使用抗菌药物。13.改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。

医务人员职业防护制度

1.执行《医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则（试行）》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《消毒技术规范》。

2.工作人员应认真执行标准预防，做好个人防护，接受医院感染相关知识培训，强化职业安全与防范意识。

3.医院为医务人员提供必要的防护用品及设施，医务人员执行职业防护流程。4.院感重点部门依据本专业规范要求对医务人员定期查体，必要时进行免疫接种。

5.医务人员在进行诊疗和护理操作中，接触病人的血液、体液、分泌物时，应戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。皮肤有破损时，应带双层手套。

6.在诊疗、护理操作过程中，如病人可能发生血液、体液喷溅时，医务人员应戴护目镜或面罩、穿隔离衣或者围裙。

7.在进行消毒、灭菌工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。7.1.热力灭菌时应防止烧伤或灼伤，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

7.2.采用紫外线、微波消毒时应避免对人体的直接照射。7.3.采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露；环氧乙烷气体消毒剂还应严防发生燃烧和爆炸事故。

7.4.使用液体化学消毒剂时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

8.处理锐利器械和用具时应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害，保证安全。9.预防刺伤/割伤事件的原则：

9.1使用后的缝合针、刀片、针头等锐器应当直接放入专用利器盒； 9.2禁止手持针头、刀片等锐利器具随意走动； 9.3禁止徒手传递针头、刀片等锐利器具；

9.4禁止将使用后的一次性针头等锐利器具回套盖帽； 10.刺伤/割伤后立即进行应急处理： 10.1立即捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；

10.2立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环； 10.3碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。

11.发生职业暴露后立即报告本科室负责人、医院感染管理科，填写《医务人员职业暴露登记表》，积极采取阻断感染的措施。特定传染病特定人群医疗救助制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》，为体现国家对传染病病人的关怀，控制传染病的传播和流行，对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用作为传染病防治的重要保障措施之一。目前国家实行医疗救治减免医疗费用的特定传染病有结核病、艾滋病等，根据国家要求，结合我院实际，制定如下相关制度及保障措施。

1.本制度及保障措施针对的特定传染病为结核病、艾滋病及特定时期上级卫生行政部门指定的传染病；特定的困难人群为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员。

2.医疗救助制度：

2.1对我院门诊就诊的疑似或确诊肺结核病人，应持转诊﹨推荐单到胸科医院就诊；住院期间发现的疑似或确诊肺结核病人应及时请胸科医院会诊，确诊后转胸科医院治疗。

2.2.皮肤科、泌尿外科、妇科、产科、儿科、检验科等相关科室的医务人员应为前来就诊的患者提供HIV检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。

2.3医务人员有义务向患者宣传国家实行对农民和城市中经济困难的艾滋病及肺结核患者免除部分检查及治疗费用的规定，对享受惠民待遇的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策（后附内容）。

2.4出现传染病重大疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。

3.保障措施：

3.1严格执行先救治、后结算的规定，应及时开展救治工作；患者住院及留院观察时，免交住院预交金等一切费用，办理登记手续后直接留院观察或入院治疗，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。

篇9：消化内镜室医院感染管理制度

消化内镜室医院感染管理制度

一、从事内镜诊疗和内镜消毒灭菌工作的医务人员，应当具备内镜消毒灭菌方面的知识，定期参加相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

二、分区合理，设立病人候诊室（区）、诊疗室、消毒灭菌室、内镜贮藏室等。消毒灭菌室应当保证通风良好，内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的消毒灭菌工作的设备应当分开。

四、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

五、工作人员消毒灭菌内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

六、内镜及附件的数量必须同接诊病人数相适应。内镜活检钳必须达灭菌水平，胃镜、肠镜应达到高水平消毒。

七、清洗设备齐全，应配四槽或五槽清洗消毒槽、高压水枪、多酶洗液等。内镜及附件使用后立即清洗、消毒或灭菌。清洗消毒或灭菌时间应使用计时器。内镜的清洗消毒灭菌必须符合卫生部《内镜清洗消毒操作规范（2004版）》要求。

八、内镜室做好内镜清洗消毒的登记工作，包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间及操作人姓名等事项。

九、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒灭菌。用75%的乙醇对消毒后的内镜管理进行冲洗、干燥，储存于洁净柜内，镜体应悬挂、弯角固定钮应置于自由位。

八、胃镜室每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的胃镜进行再次消毒，当日不再使用的胃镜消毒时应延长消毒时间。

篇10：内镜室质量管理标准与措施

为了激励实训室管理人员积极从事本职工作，不断提高实验教学质量和科研水平，促进实验室建设与管理，根据国家教委颁发的《实验技术职务试行条例》和有关文件精神，现结合我校具体情况制定本考核制度，凡从事实验实训室工作的人员都列为本考核办法的适用对象。

一、实训室管理人员岗位职责

1、树立为教学第一线服务的思想，做好课前、课中、课后各环节的场地、设备、工具等装备工作。因准备工作不足而影响实训课程，将按教学事故处理。

2、努力学习，以提高业务能力。熟悉新购设备的性能，使用方法。

3、积极参与实训室建设。验收、保管和维修设备，填写、登记，保管设备仪器，工刀量具登记卡，做到帐物相符；办理设备、工刀量具的报损，报废手续。

4、负责安排学生在实训结束后做好卫生清洁工作，设备正常关闭后切断电源，安全巡视并填好实训室使用登记薄后方可离开实训室。

5、每天必须巡视实训室的门窗、水电关闭情况，发现问题应及时处理、遇有重要事宜应及时报告室主任。

6、对设备要进行提前的维护、保养工作。每批实训期完后，应安排时间进行维护保养工作。

7、确保实训室管理制度的全面贯彻执行。

8、完成实习处主任交办的其他工作任务。

二、考核内容与标准

1、负责所管理的实验实训室的教学准备等教学服务工作，要求课前10分钟开门，课后及时关门。（5分）

2、负责检查本实验实训室设备、设施的使用情况，做好设备的整理、保养、维护、维修及报修工作，保证设备、设施的完好；并能及时进行教学。（5分）

3、负责本实验实训室的安全工作，做好防火（主要检查各电器开关及消防设施）、防盗（妥善保管实训室钥匙、检查门窗是否关好、及时发现隐患等）、防潮、防锈（做好设备的保养）、防水、防脏、防浪费、防自然灾害等工作；（5分）

4、严格执行《实验实训室卫生管理制度》，督促搞好实训室的清洁卫生工作，并且保证实训室的设备摆放整洁。（10分）

5、负责实验实训室设备的户口登记和期度、检查的基础工作，检查、统计、保管本实验实训室《设备使用记录》等设备使用情况记录；（5分）

6、根据教学需要，及时提出实验实训室建设与改进建议；及时按维护维修要求或实训教学项目要求向实习处报出费用预算与购置计划，确保教学的顺利进行；（5分）

7、熟悉本实验实训室的教学项目（课题）的基本内容及对设备的性能、用途和操作的要求；（5分）

8、做好课前准备及课后检查验收工作，督促检查教师及时规范填写每次上课的《设备使用记录》并每天定时查看，发现问题应及时处理。参与、监督检查上课的过程管理，保证正常教学秩序；（20分）

篇11：内镜室质量管理标准与措施

护理部有监测改进效果的记录。

5.5.3.1.有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规有突发事件的应急预案或流程。

【C】 1.新生儿病室有工作制度岗位职责护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案突出专科性对应急预案有培训。3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。

【B】符合“C”并 1.护士岗位职责落实到位对突发事件的应对能力有考核。

2.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。

【A】符合“B”并 对科室落实“工作制度岗位职责护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。

5.5.3.2 新生儿室护理人力资源合理配备护士经专业理论与技术培训考核合格实施责任制护理。

【C】 1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训考核合格。2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。

【B】符合“C”并 护士按工作年限或职称分层培训考核合格。

【A】符合“B”并 1.对落实新生儿室护士配臵与能力有评价与持续改进的具体措施。2.新生儿室1名护士负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。

5.5.3.3 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。

【C】 1.有重症新生儿护理规范新生儿病室护理质量专项考核标准有培训。

2.有新生儿安全管理制度有培训。3.100%使用腕带识别新生儿身份。4.新生儿室环境适宜符合新生儿护理要求。5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。

【B】符合“C”并 1.科室定期进行自查对存在问题有改进措施。2.职能部门定期进行检查对存在的问题及时反馈并提整改意见。

【A】符合“B”并 按照专项护理质量管理考核标准有考核评价与持续改进的具体措施。5.5.3.4.对医务人员手卫生进行培训有监测记录新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范有传染病患者隔离护理措施。

【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训。2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。

【B】符合“C”并 1.洗手和干手设施完好护士洗手符合规范要求细菌培养监测并达标。2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测并达标。3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施标识清晰。4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作有监测记录。

篇12：内镜室文字材料

1、需要上墙的制度

内镜室工作制度

内镜室医院感染管理制度

医务人员职业暴露防护处置操作规程

2、需要印刷的文字资料

手术风险评估表

手术安全核查表

授权委托书

内镜下肿瘤切除术前谈话

内镜下治疗知情同意书

电子结肠镜检查预约通知单及知情同意书

篇13：医院内镜室制度

一、热情接待病人，预约检查时间，向病人宣传窥镜检查的知识和检查前注意，解除病员思想顾虑，使患者配合检查。

二、按预约时间准时给病员检查 , 如遇特殊情况更改检查时间，应检前通知病员。

三、严格执行检查操作规程，准确书写检查过程单，在检查过程中发现有恶变情况，注意性医疗。

四、加强与各科室联系，互相探讨临床病例的有关问题，不断提高诊断水平，做好各种记录。

五、严格执行消毒隔离制度，严防院内交叉感染，爱护医疗仪器，定期保养维修，注意安全，防止差错。