泌尿外科管理制度（精选6篇）
篇1：泌尿外科管理制度
泌尿外科工作制度
一）、医疗工作制度
1、遵守国家的法律、法规、遵守劳动纪律，按时上下班，违反者按医院的有关规定处理，并视情节严重程度扣当月奖金50.00－200.00元，每迟到1分钟扣5.00元，超过半小时算旷工；政治学习每迟到1分钟扣10.00元，超过半小时算无故不参加，无故不参加一次扣100.00元。
2、认真执行科主任、护士长的指令性任务，不执行每次扣100.00元，执行不好者扣50.00元。
3、病假超过7天扣当月奖金，7天内按当月奖金计算，事假每天扣30.00元，超过5天扣当月奖金，产假、探亲假、计划生育假等按医院规定执行。工休不扣奖金。
4、请假者必须在上班前1小时请假（向科主任、护士长）请假距上班时间不足1小时列为霸王假，每次扣奖金50.00元，旷工一天扣全月奖金。
5、每周五统一排班，严格按排班表值班，值班医师负责入院病人的处理并开医嘱，开写各项检查单、会诊、急诊、抢救病人等工作，当班任务未完成，又未交班者，每次扣奖金30.00元；上班早退、脱岗者，每次扣奖金50.00元，出现不良后果，如抢救不及时导致医疗纠纷，甚至病人死亡的，追究值班医生责任，停发1-3个月的奖金，并报医院处理；自行换班所发生的一切由在班医生负责。
6、杜绝差错事故的发生，每发生一次一般差错事故扣50.00元，一次重大差错100.00元，造成严重后果的按医院有关规定处理。
7、医护人员不得拒收、推诿病人，有床而医护人员拒收病人，发生一次扣奖金100.0元。医生原则上不干预病床的安置，原则上先收在班医生的床位上（顺序为主、副、夜班；科主任上行政班，其病床上收病人不受此限制）。遇危、急重病人手术抢救，本科医护人员保持通讯通畅，随请随到，违反一次者扣 50.00元。对无故不到者，而引起的问题，追究责任。严禁医护人员私自介绍我科病人到外院就诊（除转上级医院），如有违反者，一次扣奖金 500.00元，并严肃处理；如在门诊发生，并取消上门诊的资格。
8、转诊转院的病人需经科室讨论后方能转诊转院（转上级医院需有科主任签字方可转院），擅自做主让病人转诊转院的，每发生一次扣奖金500.00元。所发生的医保医疗费用纠纷由当事医生负责。
9、住院病人择期手术者，未经科室安排自行手术者，每次扣奖金50.00元，发生术后不良后果者由术者负责。
10、严格执行物价政策，杜绝违规收费、开单、检查，如有违规行为，违规费用由当事者自负，如有护士违规者由护士负责。
11、及时追缴患者的医疗费用，对出院后欠费的病人按欠费的50％扣主管医生的奖金（特殊情况下，如抢救危急重症需经科室核心小组讨论决定）。
12、按时查房、开写医嘱、开展手术，每天第一台手术者，均于早上9:00时以前进入手术室，接台手术者，以护士通知时间15分钟内到达手术室，如15分钟不到达者，如手术室有人投诉（有效投诉）每次扣奖金50.00元。如系主管医生自行停手术或其他特殊情况停手术者，而未通知手术室，其所发生的损失由
当事者负责，从奖金内扣除。
13、严格执行病历、病程记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录的书写格式和完成时间的规定，每周五大查房时科室自查，发现拖欠一次扣奖金50.00元，对医院检查出现乙级病历扣 50.00元，丙级病历扣100.00元。
14、杜绝以医谋私行为的发生，不得以科室的名誉，用科室的器械到外地行医、手术（医院的安排会诊除外）。发生一次扣 200.0元，行医行为所导致的后果自负。
15、严格执行医师分级查房制度、手术及手术分级制度，超越级别手术者，每次扣奖金50.00元，导致不良严重后果者，其后果自负（急诊手术、抢救病人除外)。
16、严格科室器械的交接管理制度，对丢失器械者由当事人负责，以器械价值的10％扣发奖金。
17、奖惩：按科内规定处理，如科内未作规定的参照《玉溪市人民医院职工奖惩条例》执行。
18、本科室工作人员及直系亲属用药管理，其药品自带。
19、科室活动原则上一律参加，不参加者服从科内调配。无故不参加者，处罚50.00元／次。
20、所扣资金作为科室经费，由专人管理，用于奖励或科室其他活动之用。
21、本规定适应对象为我科所有工作人员，包括退休返聘人员，医院和科室自主聘用的临时工。
22、以上各条，如有违反者记入年终绩效考核。
二）、医疗应急管理预案
1、科室医护人员通讯工具24小时保持开通，即手机或座机必须有一种开通，应急时能找到人。
2、节假日期间，如要离开玉溪，讲明去向，保持充足的人员应急。
3、院内急会诊要求10分钟内到达会诊科室。
4、急救车上的药品经常核对数量及保质期。
5、夜班碰到急诊或突发事件，先积极抢救治疗，及时向科主任汇报，通知总住院医师，如人手不够，再通知其他医护人员并向院领导汇报。
6、遇到重大的、突发的公共卫生或灾害事件，全科医护人员积极配合市政府、院领导的调遣。
三）、科室绩效考核办法
1、组织纪律
1）按时上下班，迟到l次扣1分，早退一次扣1分，脱岗一次扣3分。如由于迟到、早退、脱岗而造成的医疗纠纷扣 5分，造成医疗事故扣 10分并承担其主要责任。
2）不参加科室政治、医德医风、业务学习1次扣2分，不参加早会一次扣1分。
3）未完成科室安排的指定性任务扣3分。
4）科室医护人员应确保24小时通讯畅通，如联系不上每次扣1分。
2、病历、医疗文书的书写
1）实行首诊负责制，首次病程记录及病人入院处理，各项化验单由首诊医生完成，未在8小时内完成首次病程记录扣1分，未开化验单扣1分，开漏一项扣0．5分（常规术前检查的化验单包括：三大常规。肝、肾功、离子血糖、凝血常规、感染免疫四项。心电图、胸片等。主管医生未在24小时内完成住院病历扣1.5分（如由实习或无执业医师资格的医生书写，须在24小时内修改并签字，未修改签字者以未完成处理），未按时完成病程记录的书写每次扣1分，I级护理和术后3天每天 1次，Ⅱ级护理 1～3天 1次，Ill级护理 3～5天 1次，病情如有变化随时记录。如在医疗纠纷中、医疗赔偿中，或医院和上级主管部门检查发现因医疗文件书写存在问题加倍处罚。
2）医生必须按规定书写门诊及出院时病历，如发现未书写扣1分，因此项问题引起纠纷或受医院批评者扣5分，并给予重处。
3）有创操作，必须严格无菌技术并有记录或报告单。无病人及家属签字而实施检查者发现1次扣5分，由此引发的医疗纠纷或医疗事故扣 10分，造成科室经济损失及恶劣影响至少承担本科室经济损失70－80％，扣奖金3～6个月。
4）膀胱镜检查，输尿管镜检查，等离子电切等操作每漏登1次扣0.5分，未行感染免疫四项检查，而实施操作，每次扣1分。未经科主任、护士长同意，一律按物价政策收费。
5）重大手术无术前讨论记录扣1分，需要与病人及家属沟通时，病历中无谈话、沟通记录并且必须由病人家属签字认可，否则扣1分。器官切除无申请同意书及医务科备案者扣5分，由此引发的纠纷由当事者负责。
6）出院病历未按时上交归档每份扣2分，未作登记每份扣1分。
7)出院病历交叉检查，乙级扣2分，两级扣3分，等外扣5分。
3、科研论文
1)在年内获省、部级成果奖一项加 10分，市级一项的加分，分值按获奖等级依次递减10％。
2)年内在国家I类（中华系列）发表一篇文章（不含个案报道）加8分，国家Ⅱ类及省级加5分。
3)医保政策执行情况：医保违规1次扣0．5分，并有本人承担相应的经济责任。
4、工作情况
1)工作业绩突出受医院表扬者加5分，有重大突出表现，并为医院、科室带来荣誉加分10分，并给予相应奖金。
2)受到病人表扬者，每人每次加0．5分，受到投诉每人每次扣分 0.5～5分。
3)医生及医护团结协作好，医疗组内部及医疗组之间协作好，加2分，如协作精神差，扣2分。
4)办事能力强，为科室做出贡献者加 5～10分，并给予相 应奖金。
5)医生因不按时上手术、出门诊导致其他科室有意见或病人投诉者每次扣2分。
6）对危重、疑难病例及时讨论，处理得当加2分，如上述工作处理不当扣2分。
7）考核办法亦对以下方面给予加减：分首次书写份数、参加手术台次、膀胱镜检查人次、病床周转使用率、病人出院总人次、经济收入、协助其他医护人员做好工作等方面每月进行量化考核。
四）膀胱镜室护士工作制度
1、严格执行膀胱镜室各项规章制度，严格管理。
2、严格执行无菌技术操作规程，严防交叉感染。
3、督促术者严格执行无菌技术操作规程。
4、保持室内清洁、整齐、安静，检查、治疗后清理，消毒器械、膀胱镜室。
5、做好手术的器械消毒灭菌准备，配合医师做膀胱镜室内的检查和治疗。
6、负责膀胱镜室所有仪器、设备的保管和保养工作。
7、负责膀胱镜室的消毒工作。
8、督促膀胱镜室内的手术收费。
9、膀胱镜内的物品管理。
10、督促膀胱镜检查及整理。
五）碎石房护士工作制度
1、在科主任、护士长领导及医师指导下进行工作。
2、对预约的治疗单认真进行查对，了解患者生命体征是否正常。
3、治疗前向患者告知治疗过程、治疗原理、效果及注意事项，做好仪器的开机预热准备工作。
4、治疗过程中观察病人情况，若病人面色苍白、出汗、呼吸加快时停止治疗，若病人感觉水烫时药循环水。
5、交待病人家属不要在治疗间，避免X射线的损伤。
6、治疗结束整理用物，若病人局部皮肤破损出血，给2.5%碘伏消毒，告知病人不要紧张。
7、负责室内环境及设备的保洁工作，并保持碎石机功能运行正常，定期检查设备，定期更换设备的治疗水，及时更换易耗品，保证治疗效果。
8、检查单病人同意签字。
9、碎石后在护理 记录单上记录。
10、收费并登记。
11、设备，保养。
六）膀胱镜室医师工作制度
1、膀胱镜室检查治疗，包括膀胱镜检查、取膀胱异物、膀胱镜碎石，输尿管逆行插管，取输尿管支架等。
2、需要作检查、治疗的病员，由临床医师填写膀胱镜检查或治疗申请单，事先与泌尿科联系，由泌尿科医师安排检查治疗。
3、膀胱镜消毒：检查治疗前用2%戊二醛消毒液浸泡膀胱镜。
4、及时准确报告检查治疗结果，遇疑难病例应请示上级医师解决，需取材检查者，所取材送病理科检查。
5、严格遵守操作规程，认真进行内窥镜的管理、维修、保养、消毒无菌工作。
6、掌握好膀胱镜的适应症和禁忌症。
7、有泌尿可疑传染病者应最后检查，检查完毕严密清洗消毒内窥镜。
七）碎石房工作制度
1、保持室内清洁，除工作人员及治疗患者，其他人员不得入内，做好X射线损伤防护。
2、所有器械物品应放在固定位置，消耗物品及时补充，实行专人管理。
3、接诊医师对病员感度负责，详细询问病史，做好术前检查，严格适应症的筛选，并征得患者本人或家属同意，完成术前谈话记录并请病人签字。
4、如果在诊断的处理上有困难时，应及时报告上级医师或科主任检查，以便确定治疗方案。
5、严格遵守操作规程，写好使用维修记录。
6、治疗过程中严密观察病人的病情变化，发现问题及时处理。
篇2：泌尿外科管理制度
以病人为中心，构建和谐的医患关系，尊重患者就医的自主权、知情权、选择权和隐私权而制定医患沟通制度。
一、思想重视
科室人员要高度重视医患沟通并落实到行动中，把对病人的尊重、理解、人文关怀体现在每人医疗服务环节中，建立相互信任、和谐的新型现代医患关系，全面提高医疗服务质量。
二、组织保障
科室成立医患沟通小组，对科室医患沟通工作进行监督，负责科室的医患沟通的实施。
三、制度保障
（1）入院当天管床医师、负责护士要对病人告知住院约章，并请病人或家属签字表示理解，医疗组负责人应该检查这基工作是否到位。
（2）病人入院3天内，管床组医生必须进行正式沟通，告知病人的诊断、病情、治疗方案，并将告知内容记录入病历中。
（3）医生要及时向病人及家属介绍主要检查，手术及特殊治疗，做好术前谈话，签知情同意书，征得患者及家属的理解和配合，并将可能引起的并发症、检查的目的和结果、预后和不良反应、预计医疗费用，告知患者及家属。
篇3：泌尿外科管理制度
关键词：出院患者,延续护理,随访管理,泌尿外科
随着泌尿外科医疗技术的飞速发展, 新的诊断和治疗方法不断涌现, 尤其是腔镜手术、机器人辅助手术的广泛开展, 患者住院时间缩短, 使患者回归家庭后的康复指导凸显重要。同时, 作为治疗护理的延续, 患者出院随访工作不论对于患者还是医学研究均具有重要的意义[1]。因此, 为进一步加强对随访患者的规范化管理, 以及积极推行医院优质护理所倡导的院前、院中、院后的一体化医疗护理服务模式, 使住院患者的院外康复和继续治疗方面能得到专业、科学、便捷的技术指导和服务, 将医疗服务延伸至出院后以及家庭, 我科从建立随访制度、制定流程、竞选随访工作人员、建立随访档案等方面进行规范化管理, 收到一定成效, 现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
(1) 病房资料:泌尿外科一病房开放床位43张, 护士17人, 其中研究生1人、本科生5人、大专及中专11人;主管护师4人、护师8人、护士5人。 (2) 随访患者资料:2015年1~3月我科出院患者共计312人, 随访105人, 随访率达34%。患者年龄18~84岁, 平均58.6±3.65岁;其中男75人、女30人。泌尿系结石41例、泌尿系肿瘤35例 (膀胱肿瘤30例、前列腺癌2例、肾癌3例) 、肾上腺瘤5例、肾损伤2例 (挫裂伤1例和肾破裂1例) 、前列腺良性增生症2例、肾囊肿5例、睾丸鞘膜积液4例、精索静脉曲张3例、尿道口狭窄3例、其他5例。
1.2 方法
1.2.1 建立科室随访制度
护士长全面负责, 负责随访的护士由科室N3级1人, N2级1人和N1级组成, 轮流或协作负责科室出院患者的随访工作。随访护士思想上要高度重视、积极主动认真安排好出院患者的随访工作, 并根据随访情况决定是否借助与延续护理中心开展上门服务, 及时与主管医生沟通是否需要门诊服务, 以提高患者对科室医疗护理服务质量的满意度, 护士长监督执行。
1.2.2 随访的范围
(1) 普通患者:所有出院后需要院外继续治疗康复和定期继续复诊的患者, 此种患者每月随访率不低于20%。 (2) 重点人群:对卫生主管部门要求重点管理的18类疾病及18类手术中的泌尿专科手术, 包括肾与前列腺相关手术、肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术、前列腺癌根治术、根治性膀胱切除术。急、疑难、危重抢救病例、本年度新技术、新项目病例, 如开展达芬奇机器人辅助手术的患者以及进行泌尿系结石成分分析的患者, 此种患者每月随访率为100%。
1.2.3 随访的方式
以电话随访为主, 必要时推荐患者进行门诊复查随访, 或将患者转介医院延续护理中心进行入户随访等。出院宣教中要明确告知患者要进行随访。重点患者首次随访必须是N2级及以上护士。
1.2.4 制定随访流程泌尿外科出院患者随访流程, 见图1。
1.2.5 制定随访内容
1.2.5.1首先了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等医疗信息, 做好登记, 以备后续随访时所用。
1.2.5.2患者在住院期间, 对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息进行记录。这样可以依据对患者的了解做好下一次的随访, 随访后做好登记。
1.2.5.3随访时, 随访护士应仔细听取患者或家属意见, 诚恳地接受批评, 采纳合理的建议, 做好随访记录。充分理解患者和家属、听取批评是为了今后能更好的工作、接受批评, 勇于改进才能更上一层楼。
1.2.5.4随访中, 对患者的询问、意见, 如不能当即答复, 告知患者主管医生的门诊时间以及相关科室的电话号码以便患者及时联系。
1.2.5.5对科室泌尿系肿瘤手术患者进行重点随访, 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》建议的随访时间制定重点患者的随访安排, 同时将快速康复外科理念引入, 用于制定疾病的随访内容。
2 结果
2.1 2015年1~3月出院患者共计312例, 其中符合纳入重点人群的随访患者为36例, 普通患者为276例。按护理部要求每月随访患者达出院患者的30%, 根据以往电话随访经验, 考虑50%失访率, 计算出随访人数为151例。1~3月共计随访了151人, 成功随访105人, 失访46人, 失访率30%。其中重点人群出院36例, 随访36例, 随访率100%;普通患者出院276例, 随访了69例, 1~3月随访率均大于20%, 2015年1~3月普通患者随访工作完成情况, 见表1。
2.2 出院患者发生并发症、门诊复查、随访满意度情况
105例患者均在随访工作开展后1个月再次进行电话随访, 其中41例泌尿系结石患者均按照出院医嘱进行出院后门诊复查, 预期拔除输尿管支架管;31例膀胱肿瘤行电切术后需膀胱灌注治疗患者, 出院后膀胱灌注执行率100%。仅有1例行膀胱全切回肠原位新膀胱术后患者和1例前列腺癌根治术后患者在出院后第一次随访时发生了尿失禁, 经过电话随访指导, 督促患者门诊随诊, 再次随访时患者尿失禁已好转。随访工作满意度采取0~10分评分, 得分8~10分, 平均得分9.01±0.23分, 部分患者反映电话随访太单一, 建议将微信、QQ等网络平台进行泌尿专科知识的宣教。
3 讨论
3.1 准确采集患者信息是随访成功的首要条件
我科本次随访了151人, 失访46人, 失访的主要原因是患者电话号码错误, 入院时信息记录不全或不准确, 因此能够成功随访首要工作是患者信息的准确采集。建议针对此种情况, 科室加强患者入院时宣教工作以及出院时需要随访的宣教, 建立科室重点人群手术的档案信息登记制度, 完善患者住院期间信息, 尤其是保证留取有效联系方式。同时, 多与医院入院处及信息所沟通, 以便多途径快速获取患者的信息。
3.2 科室随访工作要有重点开展
我院是一所三级甲等医院, 病房开展随访工作存在一定的难度。由于人力、物力、财力等因素不能对出院患者100%地进行随访, 科室随访工作的开展要有所侧重, 尤其是针对一些出院后对康复指导尤为凸显的患者。因此, 我科对于普通常见疾病且非特殊患者发放出院宣教卡进行出院后饮食、活动、复查等指导, 而对于特殊重点人群, 如带输尿管支架管出院的泌尿系结石患者、肿瘤患者、肾损伤患者等进行重点随访并起到了良好效果。以医院、家庭两点式护理服务模式, 采用电话随访进行个别、集中干预, 使患者住院、居家都能得到连续、持久的护理服务[2]。通过电话随访对患者进行持续的健康教育, 提高其疾病相关知识水平, 强化健康观念, 从而提高其自护能力和治疗依从性, 促进患者的康复[3]。不至于病房随访工作流于形式或进行简单打电话问满意度, 使随访工作中的病种较为集中, 数据收集不分散, 有利于开展统一疾病或患者的长期随访。同时, 也为科学研究提供了客观、有效的资料。
对出院康复期患者的随访, 是护理工作在院内向院外的延伸, 是健康教育的新的理念。护理人员与患者及家庭成员建立有目的的互动, 以促进和维护患者的健康。探索科学合理的三级医院病房开展出院随访工作的方法, 既能有效降低出院患者并发症的发生, 满足患者健康需求, 提高患者满意度, 同时也为研究提供科研资料。通过电话随访, 使患者出院后也能感受到医院的人文关怀和延续服务, 提高社会效益。同时, 我科在开展随访工作时也存在一些问题, 有待进一步完善与改进, 如医生的参与率低, 随访内容未针对患者制定个性化的随访内容, 同时随访方式较为单一, 今后将按照PDCA的管理模式制定针对性的持续改进措施[4]以提高随访工作质量, 如不断规范电话随访内容与流程;拓宽随访内容, 增加情感支持;完善随访效果评价指标, 鼓励医生参与等。
参考文献
[1]胡平, 黄立华, 张祥华, 金杰.泌尿外科患者随访意愿的调研[J].中华临床医师杂志 (电子版) , 2007, 1 (7) :35-37.
[2]王莉, 张文电话随访在院外癌痛患者中的应用[J].当代护士, 2015, (2) :123-124.
[3]乔娟, 刘晓辉, 单岩.电话随访在出院患者延续护理中的研究进展[J].护理学杂志, 2012, 27 (20) :95-97.
篇4：泌尿外科管理制度
【摘要】 目的：探讨泌尿科老年手术患者的护理风险管理及效果。方法：随机选取2008年1月至2010年12月在本院泌尿科进行手术治疗的老年患者90例，针对手术后护理过程中存在的各种风险采取相应的管理对策，对实施护理风险管理对策前后护理风险情况进行对比分析。结果：本组老年人患者实施护理风险管理之前，由于各种引流管导致的风险事件有14起，实施护理风险管理后，仅出现2起引流管风险事件；实施护理风险管理后，患者跌倒、坠床、烫伤以及手术并发症发生等风险事件的发生数大大降低，差异明显，具有统计学意义。结论：对泌尿科老年手术患者实施护理风险管理可以有效控制护理风险的发生，促进护理质量的提升，确保患者得到优质高效的护理服务。
【关键词】 老年手术患者；护理；风险管理
作为医院重要管理程序之一的护理风险管理，重点是有效识别、准确评价医院护理工作中实际存在以及各种潜在的风险因素，并及时采取有针对性的应对措施，最大程度的控制护理风险事件出现，同时将由于护理风险因素对患者及医院所造成的负面影响控制在最低限度。我院泌尿科自2008年1月至2010年12月期间随机选取实施泌尿外科手术的老年人患者90例，实施护理风险管理，效果十分显著，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 随机选取自2008年1月至2010年12月期间在本院泌尿外科接受手术治疗方案的老年人患者90例，其中男性75例，女性15例，年龄60～83岁，平均年龄75.6±1.5岁。1.2 方法1.2.1分析方法 对所选取的90例患者实施护理风险管理，其中主要包括由于引流管的脱管、感染以及堵塞所导致的潜在风险，跌倒、坠床以及烫伤所导致的护理风险，并发症潜在风险等方面，对实施护理风险管理前后风险发生情况进行对比分析。1.2.2 护理风险管理 （1）对于实施泌尿外科手术的患者而言，大部分需要导尿管或者是膀胱造瘘管等引流管，而这些可能出现脱落、感染或者是堵塞等意外。对此，护理工作人员要密切观察，一旦发现异常情况要及时通知主治医师，并及时采取相应的应对措施；（2）实施泌尿手术的老年人群体，行动受到一定的制约，再加上年龄较大，自理能力有所降低，感觉的灵敏性程度减弱，在手术后期间出现跌倒、坠床或者烫伤的情况比较普遍，护理过程中要对此予以足够的重视，加强对手术后老年人患者的看护；（3）老年人身体各项机能均有一定程度的降低，抵抗力普遍较低，再加上实施泌尿手术后卧床时间加长，活动量减少，比较容易引发手术并发症，比较常见的有肺部感染。便秘以及压疮等，对此，护理人员要积极引导患者进行适量的运动和锻炼，并对其饮食进行科学指导，加强健康宣传教育工作力度，使患者对手术后的注意事项有全面的了解。1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，计量数据用均数±标准差表示，采用方差法进行组间分析，计数资料比较用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
实施护理风险管理前后各种风险发生情况详见下表所示。
表2-1 实施护理风险管理前后情况对比
通过上述表格中相关数据不难看出，对本组接受泌尿科手术治疗的老年人患者而言，实施护理风险管理之前，由于各种引流管导致的风险事件有14起，实施护理风险管理后，仅出现2起引流管风险事件；实施护理风险管理后，患者跌倒、坠床、烫伤以及手术并发症发生等风险事件的发生数大大降低；实施护理风险管理前后对比差异明显，P<0.05，具有统计学意义。3 讨论
护理风险管理是医院重要管理程序重要组成部分，其主要任务在于准确识别并评价护理过程中现实存在的以及潜在的风险因素，及时采取有针对性的应对措施，力求将护理风险事件的发生率控制在最低限度，避免对患者及医院造成不利影响[1]。本院泌尿外科自2008年1月至2010年12月期间随机选取实施泌尿外科手术的老年人患者90例，实施护理风险管理，实施护理风险管理之前，由于各种引流管导致的风险事件有14起，实施护理风险管理后，仅出现2起引流管风险事件；实施护理风险管理后，患者跌倒、坠床、烫伤以及手术并发症发生等风险事件的发生数大大降低，效果十分显著。
护理风险发生的原因主要是①技术水平低。很大一部分在于护士的业务不熟练、专业知识缺乏或操作规程不正确，只是单纯地去应付工作，这样就很容易给病人造成技术性风险。②自我保护意识薄弱。护士在护理实践中，她们更多的去想怎样帮助病人解决目前影响患者健康疾病问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起的护理纠纷认识不足[2]。例如护士值班时常常因为负责多位病人的管理，输液时更换液体就可使护士忙碌不停，所以护理记录出现做了不记、多做少记、记录不及时等情况，反映护士对护理行为的法律性缺乏足够认识，护理操作未履行对病人的告知义务或告知过度，无意中剥夺和损害病人健康权、知情同意权等，从而导致不良后果。③缺少沟通。由于护士与病人缺少沟通，再加上自身素质差异，态度生硬、不沟通，如在输液时，没有把药品的注意事项向患者家属阐明，造成不良后果等。④规章制度不落实。护理常规、规范、制度是长期实践积累的经验和科学总结，是确保护理质量和安全的重要措施、行为准则。因此，护士在操作时，不可随意简化操作程序，严格执行交接班制度、查对制度、护理等级制度、危重患者管理制度等，如果护士的护理行为不能按制度进行，管理者组织管理不严，均可引发差错事故的风险。⑤管理不严。管理者组织管理不严，护理工作没有形成统一规范的规章制度，护理流程不科学或过于复杂，操作过程中自查、他查不足，护士长检查不及时等，这些都会造成护理风险问题[3]。
所以有些環节要严格的把握，才能避免风险的发生。比如尿常规检查及置留尿管插管时应严格执行无菌操作，其中医生的手，操作所用的器械设备都应进行消毒，以切断传播途径。导尿过程中动作轻柔，操作准确，尽量一次成功，避免损伤尿道。对老年患者应增加营养，给予易消化、富营养的饮食，提高其抵抗力；协助患者翻身、鼓励多饮水，来达到冲洗尿路的目的[4]。对需要置留导管的患者，应该密切观察。首先选择正确的导尿管，一般选用质地柔软，引流装置低于膀胱的导管，并根据个体差异来选择粗细，以免导管不适或尿液逆流引发膀胱感染；其次严格掌握导尿指征，缩短尿管留置时间；然后文中可以看出膀胱冲洗不能减少感染，所以患者尽量少做膀胱冲洗。总之，严格掌握导尿的适应症，缩短置留尿的时间，加强护理措施能有效预防留置导尿引起的尿路感染。
篇5：心胸外科管理制度
1、安全管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3
2、教学管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍4
3、病房管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5
4、工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍9
5、危急值报告制度及应对流程﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍10
6、医疗护理差错、事故预防制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍13
7、医疗过失行为和事故报告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍18
8、非计划再次手术监控制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍21
9、抗菌药物临床应用管理工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍23
10、抗菌药物分级管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍24
11、抗菌药物动态监测及超常预警制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 27
12、心胸外科病历质量管理制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 29
13、心胸外科不良事件报告制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 31
14、心胸外科质控小组工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍32
15、抢救工作制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍33
16、危重患者抢救制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍35
（一）安全管理制度
1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取有效对策，防范不安全事件发生。
2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环节，因此要求全科工作人员必须做到:(1)不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起，狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进行基本功培训、考核、提高。
(2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安全是灵魂，质量是生命”的观念。(3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。(4)加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。
3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生差错事故。
4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范措施，认真作好记录。
5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。
（二）教学管理制度
主任或副主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。
主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。
护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。
有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。
（三）病房管理制度
1．病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。
2．定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
3．保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
5．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
6．医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。7．病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。9．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
10．病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。附1：病房工作人员守则
1．对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。2．对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3．有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。
4．不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
5．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。6．有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。
7．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。
8．合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
9．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。
10．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。
11．重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。
附2：住院规则 1．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
2．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。
4．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。
5．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。6．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。7．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。8．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。9．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。10．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
（四）工作制度
1、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。
2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。
3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。
4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。
（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。
（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。
（3）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。
（4）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。
5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。
6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。
7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。(五)危急值制度及应对流程
（一）危急值制度：
一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、本科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。
三、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。
四、“危急值”结果见附表。
（二）、危急值报告流程：
本科室对于危急值按以下流程操作：
1)辅助检查科室发现危急值后，电话通知本科室，护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。本床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。
2)接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任，医教科。3)被通知医生应当在登记本上确认签字。
4)医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。
附表：危急值 项目
低限
高限
单位
血钙
1.75 3.5
mmol/L
血钾
2.8 6.0
mmol/L
血氯
120
mmol/L
血糖
2.8 30.0
mmol/L
总胆红素
大于510
umol/L
谷丙转氨酶ALT
大于1000 U/L
谷草转氨酶AST
大于1000 U/L
白蛋白ALB
小于25 g/L
尿素氮 大于28
mmol/L
血淀粉酶
大于1000 U/L
动脉血Ph 7.25 7.55
mmHg
动脉血PCO2 25 80
mmHg
动脉血PO2
小于65
mmHg
肌红蛋白
大于220 ug/L PLT 50 600
109/L
WBC 2.5 30
109/L
HB 60 200 G/L
血钠
160
mmol/L
（六）医疗护理差错、事故预防制度
为了预防医疗护理差错事故，特作以下规定：
1、医师对新入院病人要认真、仔细、全面地检诊，及时、准确做出诊断，给予有效的治疗。对疑难、重危病人要实行三级检诊，防止误诊、漏诊或贻误治疗。
2、对急诊病人应以高度的责任心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。必要时立即请上级医师检诊或有关科室会诊。对重危和急症病人不受医疗划区的限制，都要积极救治，不得借故互相推诿，见危不救。
3、一切诊疗、手术等操作应严格掌握适应证与禁忌症，有无药物过敏。认真执行查对制度。必要时进行操作前、术前讨论，制定治疗、手术方案，做好技术、物资和急救措施的充分准备。
4、手术、转科、出院、死亡等手续，应由接管医生一人负责处理，须做好查对。
5、处理医嘱做到：
(1)一个班次内医嘱处理由一人负责到底，另一名护士核对。(2)在执行医瞩时必须再次核对。
（3)每日进行小查对，每周总查对医嘱一次。
6、给药应严格做到：
(1)注意药物有无变质，剂量、时间是否符合，可疑之处及时查清。(2)核对药物及发药均由一人负责到底。夜间药由夜班护士核对后发药。(3)发药时应让患者及时服下，当时未服者，下班前应查对一遍。
7、各项注射应严格做到：
(1)肌注、输液、抽血应分别进行，防止错注射和漏注射及抽错血。
(2)注射盘内注射器应按床号顺序由左向右排列。抽药后空安瓿应套于注射器上。
(3)患者有多种注射药物时，应派专人负责执行医嘱。
(4)需要做过敏试验的药物，须先由医师下达临时医瞩，由护士负责做过敏试验。过敏试验阴性者再通知医师开医嘱，并在注射单及医嘱本上用兰笔记（阴性）后方可执行。重整注射单时须转抄（阴性）。过敏试验阳性者，须在临时医嘱试敏药品名称后用红笔标注（阳性），并报告医师及患者过敏药物的名称。
(5)进行治疗时，须认真做好床边查对，携带治疗本对照床头牌，询问病人姓名，切勿仅以呼唤病人姓名代替床边查对。
8、输液时应做到：
(1)液体瓶签上须写明床号、姓名以及加入的药名和剂量，执行后签署时间和护士姓名。
(2)液体必须二人核对后方可给患者输入，执行时带治疗本床边查对。临时医嘱的液体，若不能带临时医嘱时，须由第二人核对并在瓶签签字后方可执行，执行时对照瓶签床边查对。
9、输血须做到：
(1)抽血样时，必须在床边两人查清再抽。一人上班时应做到每次抽一个病人的血样。
(2)到血库取血时要逐项“三查’、“八对”，学员、护理员及病人家属不能取血。
(3)输血前在护士办公室两人共同核对，到达床边两人再次核对，接上血后再核对一遍，并观察反应，及时处理。
(4)取回血放置时间不得超过半小时。血中尽量不加其它药物，必须时应缓慢加入，同时摇匀。血液输入后，应在三小时内输完，注意防止污染。取回的血一经启封，血库不再收回。
(5)手术室输血时，须与麻醉医师同时核对输血单、血袋及病历。
10、预防青、链霉素过敏差错：
(1)青霉素、链霉素更换批号及停药超过72小时，须重做过敏试验。
(2)凡加有青霉素的液体瓶签上，在床号、姓名后用红笔写上“青”字。
(3)凡肌内注射青霉素、链霉素的安瓿或小瓶，必须保留至注射完毕，并观察到无反应时为止。
(4)过敏试验阳性或有过敏史的病人，在其床头牌上以红色标记。及时在临时医嘱单上用红笔记录“青霉素或链霉素过敏实验阳性”，并在治疗室提示板上记录。
(5)在注射各种新型青霉素前，用该原液做皮试，浓度为0.1 内含50u。
11、防止烫伤：
(1)灌热水袋前须用水温计测温，温度在60℃-70℃之间。
(2)老人、小儿、昏迷、水肿、全麻及感觉迟钝患者，给热水袋时不得直接接触患者肢体，水温不得超过50℃。
(3)热敷、蒸气吸入，不得由家属代做，操作过程中应常询问患者温度是否适合。
12、防止坠床：
(1)昏迷、谵妄、惊厥、神志不清及有坠床因素患者须在床头挂提示卡并加床栏，躁动病人必要时采取保护措施加以约束。
(2)为防止意外，需要陪护时，陪护不能睡觉。
(3)加强巡视，及时发现不良因素，必要时专人看守。
13、各种药液必须标记清楚，不得使用带有原装标签的瓶、盒改装其他药物，禁用输液瓶（袋）作它用。
14、随时注意了解、观察患者思想情绪，及时采取措施，防止意外事故发生。
15、特殊时间、特殊剂量的药物应在治疗室提示板上记录并交班。
16、各班下班前检查一遍本班工作，防止遗忘治疗。
17、护工不能做治疗工作。特殊的护理，如口腔护理、女病人会阴冲洗、巡视重病人等不许交给护工单独进行。
18、转科时，接收科要当面检查皮肤，事后发现褥疮者由接收科室负责。
19、重病人须建立翻身、皮肤护理及观察的记录。
20、非静脉途径输注液体，如膀胱冲洗、肠内营养，应用红色笔书写标签，以示区别。
21、发生严重差错医疗事故后，应立即积极采取有效措施，千方百计进行救治，使损害降到最低限度，应立即向科主任、护士长报告，并遂级上报，对重大事故，应做好善后工作。科主任、护士长应负责妥善保管好各种原始资料，严禁涂改病历，隐匿事实，销毁证据。
22、各科室均应建立差错事故登记制度，对所发生的差错事故应抓紧认真讨论，总结经验教训，并将诊疗经过、讨论结果和初步处理意见报医务科或护理部。凡发生医疗差错事故的当事人员应立即如实写出书面检查待后处理。
23、对已发生的事故，应按国务院颁发的《医疗事故处理条例》严肃处理。
（七）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1、为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定本制度。
2、医院发生或发现重大医疗过失行为导致患者死亡、可能为二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果的，应于6小时内向市卫生局报告。报告的内容包括：
(1)医疗机构名称。
(2)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技术职务任职资格。
(3)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。
(4)重大医疗过失行为发生的时间、经过。
(5)采取的医疗救治措施。
(6)患方的要求。
(7)省卫生厅规定的其他内容。
3、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害等重大事件，医院应当立即向市卫生局报告。
4、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：
(1)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等。
(2)协议执行计划或执行情况。
(3)医疗机构对当事医务人员的处理情况。
(4)医疗机构整改措施。
(5)对当事医务人员的行政处理建议。
(6)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。
5、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商（调解）解决后7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：
(1)医疗事故技术鉴定书。
(2)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额。
(3)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况。
(4)医疗机构对当事医务人员的处理情况。
(5)医疗机构整改措施。
(6)对当事医务人员的行政处理建议。
(7)省级卫生行政部门规定的其他内容。
6、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向市卫生局作出书面报告。报告的内容包括：
(1)人民法院的调解书或判决书。
(2)人民法院的调解书或判决书执行计划或者执行情况。
(3)医疗机构对当事医务人员的处理情况。
(4)医疗机构整改措施。
(5)对当事医务人员的行政处理建议。
(6)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。
（八）非计划再次手术监控管理制度
为进一步加强我科手术分级管理，促进本科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《安徽省三级医院评审评价标准》最新要求，制定我科《非计划再次手术监控管理制度》。
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致 患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、本科室必须严格执行《围手术期关键环节管理制度》及手 术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的
监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。
四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几
项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或 不清楚而出现的纠纷。
六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一 份交医务科存档，医务科每年年底对该出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行考核的考核指标之一。
（九）抗菌药物临床应用管理工作制度
一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
二、抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。
三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。
四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。
五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。
六、本科室应定期组织感染专职医师、医院临床微生物技术人员对本科抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本科的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。
七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。
八、利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。
（十）抗菌药物分级管理制度
一、医院实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由卫生部制定。
二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
三、医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
五、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括使用药品名称、使用数量等）。
六、医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过 30 %）。
七、利用信息化手段，促进抗菌药物合理应用。
1、如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）
2、处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品相互作用、不良反应等）
3、I类清洁切口（特别是4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限制）。
4、门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
（十一）抗菌药物动态监测及超常预警制度
一、医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。
二、外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至2 小时内，清洁手术用药时间不得超过24 小时。而且根据卫生部要求，Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。
三、当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30 ％。
（一）、对主要目标细菌耐药率超过30 ％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）、对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。
（三）、对主要目标细菌耐药率超过50 ％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。
（四）、对主要目标细菌耐药率超过75 ％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
四、医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：
（一）、使用量异常增长的抗菌药物
（二）、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；
（三）、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；
（四）、企业违规销售的抗菌药物
（五）、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
（十二）心胸外科病历质量管理制度
每位病人就诊时必须按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录由经治医生或值班医生书写，需8小时内完成，入院录24小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，病重病人每两天记一次，病危病人每天记一次，有病情变化随时记录。床位医生需及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。
病历不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
凡特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意；对一些癌症病人、病情严重患者，可由病人本人委托其直系亲属谈话、签字，委托书同时附在病程录中。
对于住院医生、轮转医生、实习生、进修生书写的病历，治疗组组长必须对每一份病历进行审查、修改、病历质量评分并签名，合格后方可归档。
科主任对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
病历质控小组每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％，总结存在问题，制定整改方案。
对首次发现乙级病历的医师，治疗组内通报批评，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全科通报批评、扣除当月奖金的处罚。对于科室抽查病历得分最高者奖励100元。
（十三）心胸外科不良事件报告制度
在心胸外科发生与诊疗、护理、院感、药品、医疗器械、设备、公共设施、后勤保障、治安、消防等相关的不良事件均需上报。
床位医生或值班医生发现不良事件后，应立即采取相应处理措施，并上报治疗组组长，重大事件需上报科主任。
在24-48小时内填写《医疗不良事件报告表》上报医务部，填写科室《不良事件登记本》，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，填写内容应真实、完整、准确。如发现药品不良反应还需填写《药品不良反应/事件报告表》，并及时送至药剂科。
重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报医务部，根据医务部调查分析结果，制度相应对策，及时消除或减轻不良事件造成的影响。
床位或值班医生和护士需将不良事件内容详细记录在病程记录和交班本上，接班人员密切关注不良事件进展。
对于及时报告不良事件避免重大损失的医务人员予以相应奖励。
（十四）心胸外科质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识，认真落实患者安全目标；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对医疗、护理工作进行检查，提出整改措施并落实；
5、配合医院职能部门重要医疗活动，结合本科室特点，制定相应措施并自行整改与持续改进。
（十五）抢救工作制度
1、组织形式及人员安排
科室为了迅速及时地投入对病员的抢救，做到召之即来，来之能战，必须要有严密组织、得力的措施、完整的分工及制度保障。对进行重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告院长，凡涉及法律纠纷者，要报告有关部门。科室应由组长、护士长负责组织指挥，组成临时抢救小组。
2、保证抢救药品及医疗器械的供应
为了保证抢救工作的顺利进行，抢救药品及器材必须力求齐备完好，要确定专人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。值班的医护人员要熟练地掌握备种器械和仪器性能及使用方法，抢救物品一律不得外借，以保证应急需要。
3、实施抢救
①参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门，亦应全力配合，畅通无阻。
②医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、行人工呼吸、胸外心脏按摩等，并为医师及时提供诊断依据。
③严密观察病情，记录及时详细，注明详细时间，用药处置准确。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。
④参加抢救的医护人员对病情变化及抢救经过，各种用药等进行详细交待，为病员建立病历，做好抢救记录、登记。
⑤护士在抢救中，对所用药品须通过二人核对后方可使用，对使用后的空安瓿瓶，须经过二人核对后方可丢弃；执行囗头医嘱时，应加以复述后再实施；严格执行查对制度、交班制度。⑥抢救完毕，整理抢救器械，按常规进消毒；认真做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。及时与病员家属、单位取得联系，安排专人日夜守护病员。
抢救完毕，除做好抢救登记、记录和消毒外，并作好抢救小结，总结经验进工作。（十六）危重患者抢救制度
一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
篇6：外科监护室管理制度
1.患者入住监护室后须有主事家属留在院内或留下联系电话，以便医护人员随时通报病情及征询家属意见。
2.为防止患者受到交叉感染，保证患者处于安静、清洁的.治疗环境，本室谢绝探视。
3.有以下情况者，经nicu医生同意后必要时探视：
（1）入住nicu时间超过7天，短期内无法转入普通病房的患者；
（2）濒危状态，临终关怀；
（3）其他特殊情况，由nicu医生临时通知家属必要时探视。
4.进入监护室探视必须遵循以下规定：
（1）每次探视只允许1人，情绪不能自控者、有感染性疾病者及学龄前儿童不得进入病房，每次探视时间不超过5分钟；
（2）探视前先按门铃，经同意后方可进入本室，如遇抢救或治疗，医护人员有权暂时中止探视，敬请配合；
（3）探视前请将手机关闭，严禁在室内接听手机；
（4）探视前须在门口缓冲区穿戴好口罩、帽子、隔离衣和鞋套，探视完毕，将隔离衣放回原处，口罩、帽子、鞋套放入污物桶，严禁随地丢弃；