邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则（通用6篇）

篇1：邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

时间：2014-12-09 信息来源互联网,仅供参考

我市将建市级统筹“出院即报”结算平台

昨日，记者从市人社局获悉，2015年1月1日起，《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》开始实施。新政取消医保缴费终身制，明确了职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，符合缴费年限规定的退休人员不再缴纳医保费，享受退休人员医保待遇;建立了参保人员个人账户正常增长机制。退休人员按本人上基本养老金的4%划入个人账户。市人社局医保处负责人详细解读了新政的主要内容。

●取消缴费终身制明确缴费年限

新政中，明确职工医保最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中实际缴费年限满15年。符合缴费年限规定的退休人员不再缴纳医保费，享受退休人员医保待遇。

需要提醒的是，参保人员缴纳职工医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医疗保险制度实施后实际参保缴费时间。

因我市2001年启动职工医保，距现在不足15年，所以同时规定自医保制度实行起连续缴费的参保人员，退休时实际缴费年限不足15年的，以当地医保运行年限为最低实际缴费年限。

●在职职工缴费基数及比例略有提高

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。用人单位以上全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

需要提醒的是，职工工资收入高于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

新政中，单位缴费基数最低为全市上城镇单位在岗职工平均工资，缴费比例6.5%调整为7.5%。比之前略有提高。

●简化计算方法提高报销比例

参保人员首次住院的起付标准为：三级定点医疗机构900元，二级定点医疗机构600元，一级定点医疗机构300元。

参保人员在一个内多次住院的，第二次住院的起付标准减半计算;第三次及以上住院的起付标准为三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构200元，一级定点医疗机构100元。

政策范围内报销比例为：一级及其以下医

疗机构92%，二级医疗机构90%，三级医疗机构88%。退休人员相应提高三个百分点。

●建立参保人员个人账户正常增长机制

参保人员的个人账户，按本人职工医保缴费基数的比例划入。45周岁以下(含45周岁)的按本人缴费基数的1%划入;45周岁以上的按本人缴费基数的2%划入;退休人员按本人上基本养老金或退休金的4%划入。

此外，随着新政的实施，我市也将建设市级统筹“出院即报”结算平台，通过结算平台实现全市范围内看病就医“即时结算”。郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

2016全文

《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》已经市政府第26次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章 总则

第一条 为加快推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，提高保障能力和服务水平，方便参保人员就医，规范城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据《中华人民共和国社会保险法》和省政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见》(冀政办函〔2014〕57号)以及市政府《关于印发<邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案>的通知》(〔2011〕156号)等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 本市辖区内国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)实施范围。

第三条

属于第二条中用人单位的在职职工、退休人员(包括按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员)及灵活就业人员，均为职工医保的实施对象。进城务工农村居民有就业单位，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的，应参加职工医保。

第四条 灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。未办理就业失业登记的未就业人员暂不列为本辖区职工医保实施对象。

第二章 参保登记与管理

第五条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《邯郸市城镇职工基本医疗保险参保人员登记表》，并提供以下证件和资料:

(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;

(二)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;

(三)财务报表、职工工资发放名册、退休人员养老金(退休金)发放名册和批准退休文件;

(四)用人单位开户银行、户名及账户。

第六条

用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行账号等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第七条 工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保险经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向医疗保险经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

第八条 用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应自人员发生变动之日起30日内，凭有关证件和资料，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险变更登记手续。

第九条 常驻外地职工及异地居住退休人员办理职工医保登记时，应同时办理异地居住就医登记备案手续。

第三章 基金征缴与管理

第十条 基本医疗保险基金由下列项目构成：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)职工缴纳的基本医疗保险费;

(三)基本医疗保险费的滞纳金;

(四)基本医疗保险基金的利息;

(五)财政补贴;

(六)依法纳入职工医保基金的其他资金。

城镇职工基本医疗保险基金分为个人账户和统筹基金。

第十一条 用人单位以上全部在职职工工资总额为缴费基数按7.5%缴纳;在职职工个人以本人上工资总额为基数按2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第十二条

职工工资总额按统计部门统计口径计算。

第十三条 职工工资收入高于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以实际工资总额作为缴费基数;低于全市上城镇单位在岗职工平均工资的，以全市上城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数。

第十四条 全市上城镇单位在岗职工平均工资以统计部门公布的数据为准，上半年仍按原公布的全市城镇单位在岗职工平均工资计算，下半年调整为按新公布的上全市城镇单位在岗职工平均工资计算。

第十五条

领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由失业保险经办机构按照全市上在岗职工平均工资为基数缴纳，个人不缴纳基本医疗保险费。失业期满后，重新就业并建立稳定劳动关系的由单位为其缴纳职工医保费，其他人员可按灵活就业人员缴纳。

第十六条 市、县两级财政应将所负担的党政机关、社会团体及相关事业单位医疗保险费列入财政预算，并按期足额拨付。

第十七条

职工医保费由用人单位以按月、季度或半年的方式向医疗保险经办机构缴纳。

第十八条

新参保单位及参保职工从缴纳职工医保费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第十九条 用人单位未按时足额缴纳职工医保费的，其单位参保缴费人员暂停享受统筹基金支付待遇和个人账户划拨，并自欠缴之日起按日加收0.5‰的滞纳金，补缴欠费和滞纳金后，按规定补划个人账户，欠费期间经登记备案的住院医疗费准予报销，滞纳金并入职工基本医疗保险统筹基金。

第二十条 用人单位因不可抗力因素按时足额缴纳职工医保费确有困难的，可向参保地医疗保险经办机构申请办理缓缴手续，经参保地医疗保险经办机构批准后方可缓缴，但缓缴期最长不得超过3个月。缓缴期满仍未缴纳的，按欠缴职工医保费的有关规定处理。

第二十一条 用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳职工医保费，补缴欠缴的职工医保费及滞纳金。

第二十二条 用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的职工医保费，并按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的职工医保费;按当年的缴费基数和缴费比例为达不到规定缴费年限的退休人员一次性缴足差额职工医保费。

篇2：邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

临沧市人民政府公告

第一号

《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2010年11月4日临沧市人民政府2010第10次常务会议讨论通过，现予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章

总 则

第一条

为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹质量，保障城镇职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》（国发„2009‟12号）、《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府令第86号）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发„2009‟148号）、《云南省人民政府办公厅关于开展基本医疗保险异地持卡就医服务管理试点工作的指导意见》（云政办发„2009‟127号）以及《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》（云府登423号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于本市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险的所有用人单位及其人员，包括城镇各类所有制企业、2 机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员等。

本条所称机关事业单位系指由财政供养的党的机关、国家机关、事业单位、人民团体等单位（下同）；企业单位系指非财政供养的企业化管理事业单位、城镇各类所有制企业、民办非企业单位等（下同）。

第三条

城镇职工基本医疗保险坚持单基数缴费和单一缴费主体的保障水平与本市财政、用人单位和个人的承受能力相适应的原则，达到以收定支、收支平衡、略有结余的总体目标。

第四条

城镇职工基本医疗保险在全市范围内实行统一政策制度、统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇水平、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程、统一基金管理、统一定点管理、两级经办的统筹模式。

第二章

资金筹集

第五条

城镇职工基本医疗保险费由未达到退休条件的参保人员个人（以下简称在职人员）和用人单位共同缴纳。退休人员单位和个人不再缴费。

第六条

缴费基数。

（一）个人月缴费工资基数：机关事业单位在职人员为保险向前推两年的全市机关事业单位年社会平均工资除以12（四舍五入到元）；企业单位、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员为保险向前推两年的全市企业单位年社会平均工资除以12（四舍五入到元）。

（二）单位月缴费工资基数：本单位在职人员总人数乘以在职人员个人月缴费工资基数之积。

第七条

缴费比例。

（一）个人缴费比例为个人月缴费工资基数的2%。

（二）单位缴费比例为浮动费率，2011年为单位月缴费工资基数的6.5%。从2011年起，由市人力资源和社会保障局在每年的12月份根据上统筹基金收支情况，按以下规定公布次的单位缴费比例：

1.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在15%（不含15%）以内的，维持上的缴费比例；如连续三年结余（或者亏损）都在15%以内，但三年累计结余（或者亏损）超过30%（含30%），次年缴费比例下调（或者上调）1%。

2.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在15%（含15%）以上30%（不含30%）内的，次年的缴费比例下调（或者上调）0.5%。

3.统筹基金当年收支结余（或者亏损）在30%（含30%）以上的，次年的缴费比例下调（或者上调）1%。每年最多下调（或者上调）1%。

（三）城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员以及与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员按以下规定办理：

1.本办法实施后，新参保的，只参加住院医疗保险，不建立个人帐户，个人缴费比例为5%。

2.本办法实施前已经参保且建立了个人帐户的，在本办法实施后的第一年，可根据本人的经济承受能力，选择是否建立个人帐户，一经选择，今后不再更改。建立个人帐户的，个人缴费比例2011年为8.5%（2%+6.5%）；不建立个人帐户的，个人缴费比例为5%。

3.本办法实施前已经参保但未建立个人帐户的，只参加住院医疗保险，个人缴费比例为5%。

4.建立个人帐户的，个人缴费比例中的6.5%部分为浮动费率；未建立个人帐户的，个人缴费比例5%为固定费率。

第八条

参保人员退休时，累计缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限，下同）达到规定年限的（男满30年、女满25年），退休后其单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。机关事业单位、企业单位参保人员退休时缴费年限未达到规定年限的，以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费比例，由用人单位一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员达到退休条件时，累计缴纳基本医疗保险费的年限未达到规定年限的，由本人一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人帐户。

本办法实施前已经享受城镇职工基本医疗保险退休人员待遇的人员，不受此缴费年限的限制。

第九条

2001年1月1日以前，符合国家及省规定连续工龄或者工作年限的，视同缴纳基本医疗保险费的年限；参保人员退 6 休证注明有养老保险视同缴费年限的，可作为基本医疗保险的缴费年限；其他视同缴费年限的认定以个人档案记载符合国家政策规定的参加工作时间为准。

第十条

参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的居民，从业后参加本市城镇职工基本医疗保险的，其参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的缴费年限按每3年折算为1年的城镇职工基本医疗保险缴费年限计算。执行中如国家、省有新规定时，从其规定。

第十一条

用人单位按本市城镇职工基本医疗保险启动实施以后（2001年1月1日以后），参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性补缴基本医疗保险费（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户），其补缴的年限计算为参保人员参加基本医疗保险的缴费年限（补缴的年限内发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）。

第十二条

用人单位与参保人员解除或者终止劳动关系时，应当按单位欠缴的年限一次性补缴基本医疗保险费（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户）后, 其补缴的年限计算为参保人员参加基本医疗保险的缴费年限（欠缴的年限内发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）。第十三条

退休前未参保或虽已参保但未足额缴费, 在退休时还不能享受基本医疗保险待遇的机关事业单位、企业单位人员，由用人单位按上述规定的缴费年限办理补缴（按补缴时参保人员的缴费工资乘以单位缴费比例和补缴月数补缴，不划入个人帐户；补缴保费之前发生的相关医疗费用，统筹基金不予支付）手续后，方可享受基本医疗保险待遇。如该单位尚有其他未参保或虽已参保但未足额缴费的人员，该单位应当同时办理参保或补缴手续。

第十四条

城镇职工基本医疗保险费缴纳实行单一的缴费主体，由机关事业单位、企业单位在每月的15日前向地税部门缴纳当月的基本医疗保险费，并按月代扣代缴参保人员个人应缴的医疗保险费。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同的人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，在每年的2月15日前一次性缴纳当年的基本医疗保险费。

市、县（区）医疗保险经办机构负责核定本级参保单位缴费额，并于每月28日前提供次月的征缴清册给同级地税部门，地税部门依据同级医疗保险经办机构提供的征缴清册，实施本级参保单位基本医疗保险费的征缴、清欠工作，按月汇总缴入同级财政专户，并将征缴票据相关联于当月20日前提供给同级医疗保险经办机构，由其编制会计凭证，记录参保单位缴费情况。

第十五条

用人单位及参保人员个人按政策规定缴纳的基本医疗保险费一经缴纳，不予退还。

第十六条

用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应依法清偿欠缴的基本医疗保险费。

第三章

基金管理

第十七条

基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和基本医疗保险个人帐户资金（以下简称个人帐户资金）构成。

第十八条

个人帐户资金由下列各项构成：

（一）在职人员个人按月缴纳的基本医疗保险费（四舍五入到角）；

（二）从用人单位按月缴纳的基本医疗保险费中，区分参保人员不同年龄段，按以下规定按月划入的部分（四舍五入到角）。

1.在职人员：30岁（含30岁）以下的按本人月缴费工资基数的1%划入，31岁（含31岁）以上45岁（含45岁）以下的按 9 本人月缴费工资基数的1.5%划入，46岁（含46岁）以上的按本人月缴费工资基数的2%划入。

2.退休人员：机关事业单位中70岁（不含70岁）以下的，按保险向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资的4.5%划入，70岁（含70岁）以上的，按保险向前推两年的全市机关事业单位月社会平均工资的5%划入；企业单位【含城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员】中70岁（不含70岁）以下的，按保险向前推两年的全市企业单位月社会平均工资的4.5%划入，70岁（含70岁）以上的，按保险向前推两年的全市企业单位月社会平均工资的5%划入。

（三）个人帐户资金的利息等收入。

第十九条

参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，只能用于支付门诊医药费和住院医疗费中应由个人承担的部分，可以结转使用，但不得提取现金或者挪作它用。个人帐户结存额随本人工作调动（医疗保险关系转移）而转移。

第二十条

参保人员死亡后，其个人账户资金，由其法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取。无法定继承人或无指定受益人的，个人账户资金并入统筹基金。

第二十一条 医疗保险使用统一的《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社会保障卡）。

参保人员的社会保障卡应当妥善保管，如有遗失、损坏，本人应当及时到辖区内医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。

医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等要为参保人员查询个人帐户情况提供免费服务。

第二十二条

统筹基金由下列各项构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分；

（二）统筹基金的结余及利息；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）政府补助资金。

第二十三条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。利息并入相应基金。

第二十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户、实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占、挪用。第二十五条 建立基金收支预决算制度、基金预算执行情况报告制度。根据《社会保险基金财务制度》的相关要求，每第一个月内，县（区）医疗保险经办机构按照规定程序和要求及时编制上一城镇职工基本医疗保险基金收支决算，经县（区）人力资源和社会保障局审核、财政局复核，报县（区）人民政府同意后，再报市级医疗保险经办机构。市级医疗保险经办机构在收到县（区）基金决算15天内，编制上一全市基本医疗保险基金收支决算，决算包括全市汇总决算和各县（区）分决算。决算编制完成后，报市人力资源和社会保障局审核后送市财政局复核，报市人民政府批准后，再报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

每年2月15日前，县（区）医疗保险经办机构按照社会保险基金预算编制的有关规定，科学合理编制本县（区）下一城镇职工基本医疗保险基金收支预算。收支预算经县（区）人力资源和社会保障局审核、财政局复核，报县（区）人民政府同意后，再报市级医疗保险经办机构。2月28日前，市级医疗保险经办机构编制下一全市基本医疗保险基金收支预算，预算包括全市汇总预算和各县（区）分预算。预算编制完成后，经市人力资源和社会保障局审核、市财政局复核后，报市人民政府批准执行，并报省人力资源和社会保障厅、省财政厅备案。

第二十六条 建立市级统筹基金调剂金制度。在2011年3月10日前，各县（区）按照2010年城镇职工基本医疗保险基金决算数据，将统筹基金历年滚存结余的30%上解市财政专户。从2011年1月1日起，各县（区）在每月的25日前，按照当月应征统筹基金额的20%按月上解市级调剂基金。

县（区）医疗保险经办机构按月向市级医疗保险经办机构上报待遇支付情况统计表，并根据上月待遇支付情况，向市级医疗保险经办机构提出下月基本医疗保险基金使用计划。在当期基金征缴率不低于95%、历年欠费回收率不低于60%的前提下，各县（区）统筹基金如出现收支缺口，通过报市人力资源和社会保障部门、市财政部门审批后，可动用余下的统筹基金历年滚存结余或申请市级调剂基金进行调剂。

本条所称当月应征统筹基金额系指当月所有参保单位和参保人员应缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例划入个人帐户后的剩余部分（下同）。

第二十七条 建立市级个人帐户资金清算金制度。从2011年1月1日起，各县（区）在每月的25日前，按照当月应征个人帐户资金额的20%按月上解市级个人帐户资金清算金。市级个人帐户资金清算金用于支付全市参保人员跨统筹区、在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的属个人帐户资金支付的医疗费用（含住院、门诊、药店购药，下同）。本条所称当月应征个人帐户资金额系指当月所有在职人员个人应缴纳的2%基本医疗保险费加上当月所有参保单位应缴纳的基本医疗保险费中按规定比例划入个人帐户的部分（下同）。

第二十八条 实行城镇职工基本医疗保险市级统筹后，市级医疗保险经办机构应按照社会保险基金财务制度对基金的管理严格实行收支两条线管理，统一设立会计科目，分户、分账核算。

市、县（区）设立城镇职工基本医疗保险基金财政专户。市、县（区）医疗保险经办机构按社会保险基金财务制度规定设立支出户。

市、县（区）医疗保险经办机构支出户用于接受市、县（区）财政专户拨入的医疗保险待遇支付费用；该帐户除接受市、县（区）财政专户拨入的医疗保险基金和利息收入外，不得再发生其他收入业务。支出户年末无余额。

第二十九条

用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第三十条

鼓励社会各界对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员和参保单位执行基本医疗保险政策情况实行监督。发现问题可向人力资源和社会保障行政部门或 14 监察部门举报，属实的，对举报人按《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》给予奖励。

第三十一条

人力资源和社会保障部门、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；建立基金超支预警报告制度，加强对医疗保险基金的社会监督。

第三十二条

参加城镇职工基本医疗保险的人员，因出国定居、应征入伍、死亡、被判刑收监执行或参加了其他社会医疗保险等情况，当年已缴纳的医疗保险费不予退还。

参保人员出国定居、应征入伍期间，医疗保险关系自行中止，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇。其中，对出国定居的参保人员，其个人帐户资金可一次结清，退还本人。

参保人员迁移到其他统筹地区，已缴纳完一个自然保险费用的，可以继续享受本市的医疗保险待遇到年底。从次年1月1日起参保人员应参加迁入地的基本医疗保险，并自行终止与本市的医疗保险关系。

参保人员死亡的，由其家属或委托人持参保人员死亡证明及其本人的社会保障卡到当地医疗保险经办机构办理注销手续，医疗费用尚未结算完毕的，应及时办理医疗费用结算手续后，再办理注销手续。参保人员被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行中止，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇。刑满释放后可以继续参保。

参保人员在待遇享受期内因各种原因参加了两种及两种以上社会医疗保险的，其发生的住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用），只能选择其中的一种社会医疗保险待遇标准报销。

参保人员在待遇享受期内因各种原因在两个或两个以上统筹区参加同一种社会医疗保险的，其发生的住院医疗费用（含特殊慢性病门诊医疗费用），只能选择其中一个统筹区的社会医疗保险待遇标准报销。

第四章

医疗保险待遇

第三十三条

本办法实施后，新成立的机关事业单位、企业单位及其职工，应从单位成立之月起参加基本医疗保险，并按时足额缴费，参保人员从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

第三十四条

机关事业单位、企业单位及其职工参保后，中断缴费的，从中断缴费之月起停止享受基本医疗保险待遇；之后如需继续享受基本医疗保险待遇，需补缴中断缴费期间的医疗保险费并按日加收2‰的滞纳金，中断缴费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。终止基本医疗保险关系的，从停止缴费的当月起停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。

第三十五条 新参保的城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同的人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，缴费满12个月后，从第13个月起享受医疗保险待遇。已参保的机关事业单位、企业单位人员，在办理辞职（辞退）、终止（解除）劳动合同手续的次月底前续保的，从续保之日起享受医疗保险待遇；如未在办理辞职（辞退）、终止（解除）劳动合同手续的次月底前进行续保，而之后又要求续保的，按新参保处理。

参保、续保后，除不可抗力造成的中断缴费外，中断缴费三个月（含三个月）内的续保，续保时须补缴中断期间的医疗保险费及缴纳按日加收的2‰的滞纳金，之后才能继续享受由统筹基金支付的有关待遇，但中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；中断缴费超过三个月（不含三个月）以上不满六个月的续保，续保时不但要补缴中断期间的医疗保险费及缴纳按日加收的2‰的滞纳金，而且中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，从续保之日起满6个月后才能享受由统筹基金支付范围的有关待遇；中断缴费超过六个月（含六个月）以上的，医疗保险关系自行终止，以后再次申请参保的，按新参保处理。第三十六条

城镇职工基本医疗保险报销范围及标准严格按照云南省城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》执行。执行中如国家及省有新规定时，从其规定。

在一个保险内，参保人员自享受城镇职工基本医疗保险待遇的当月起，所发生的符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇职工医疗保险基金按规定支付。

第三十七条

统筹基金的起付标准。一个保险参保人员住院医疗费用统筹基金的起付标准为：三级甲等医院（如昆医附一院等）1000元、三级乙等医院（如临沧市人民医院等）800元、二级医院（如县人民医院等）500元、一级医院（如乡镇卫生院、社区医疗机构等）300元。

在一个医疗保险内，参保人员住着不同等级的医疗机构，则以所住最高等级医疗机构的起付标准为准，实行补差。

第三十八条

统筹基金的支付比例。符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的住院医疗费用，超过统筹基金的起付标准至最高支付限额的部分，由统筹基金和参保人员按比例共付。其中统筹基金支付比例为：

（一）在职人员：三级甲等医院80%，三级乙等医院85%，二级医院90%，一级医院95%。

（二）退休人员：三级甲等医院85%，三级乙等医院90%，二级医院95%，一级医院98%。

第三十九条

统筹基金的最高支付限额。一个保险统筹基金的最高支付限额为每人每年4万元（含起付标准、个人按比例承担部分和统筹基金按比例承担部分）。超过最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不再支付，由个人参加大病补充医疗保险等渠道解决。

最高支付限额按累加计算（含特殊慢性病门诊医疗费用）。跨住院的本次住院费用以入院的限额为限累加计算。

参保人员因患急、危、重病经门诊紧急治疗后住院的，住院前3天的门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。

第四十条

统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额根据全市经济社会发展情况、统筹基金结余情况适时进行调整。由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第四十一条

在本市行政区域内工作、生活、居住的参保人员，因出差、探亲、旅游等在统筹区外因患急症住当地定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员自行负担10%后，超过起付标准至最高支付限额以下的部分，统筹基金按三级甲等医院的支付标准支付。

异地居住人员，在其所居住的省（自治区、直辖市）行政区域内定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，按在本市住院标准、比例报销；异地居住人员，在其所居住的省（自治区、直辖市）以外其他省（自治区、直辖市）定点医疗机构发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，先由参保人员自行负担10%后，超过起付标准至最高支付限额以下的部分，统筹基金按三级甲等医院的支付标准支付。

本条所称异地居住人员系指退休后安臵在临沧市行政区域以外居住生活的参保人员，或在临沧市在外常设机构工作的参保人员（下同）。

第四十二条

参保人员住院期间在所住医疗机构发生的门诊医疗费用，统筹基金不予支付；参保人员住院期间，如因所住医疗机构无治疗所需的药品或未开展的检查治疗项目（指符合城镇职工基本医疗保险支付范围规定的药品、检查治疗项目），确需 20 到院外处理的，需提供所住医疗机构的相关证明，否则，其相关费用统筹基金不予支付。

第四十三条

进入统筹基金支付的住院病房床位费最高支付标准为：住三级医疗机构每人每天30元、住二级医疗机构每人每天28元、住一级医疗机构每人每天26元。参保人员的实际床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付，超出部分由个人自费。

参保人员因患特殊疾病（如大面积Ⅱ度以上烧伤病人等），需住层流洁净病房、无菌层流床的，按实际收费标准由个人先自付20%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十四条

参保人员住院期间使用属云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围中标注为“乙类药品”的，个人先自付该药品费用的10%，剩余部分按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十五条

参保人员住院期间因病情需要发生属《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准的管理办法》中标注“部分支付项目”费用的，在职人员个人先自付该项 21 费用的20%，退休人员个人先自付该项费用的15%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十六条

参保人员在住院期间发生的符合病情需要且属于物价部门允许另行收费的医用材料费，在职人员个人先自付该项费用的20%，退休人员个人先自付该项费用的15%，剩余部分统筹基金按本办法第三十七条、第三十八条、第三十九条的规定支付。

第四十七条

统筹区内居住的参保人员因患精神病需住院治疗的，统一到临沧市精神病专科医院治疗，住院费用实行定额包干管理。其包干标准由市级医疗保险经办机构根据市精神病专科医院为参保人员提供的医疗服务内容、物价部门核定的收费标准及价格调整情况、医疗保险基金承受能力，与临沧市精神病专科医院协商后确定。

第四十八条

参保人员发生的下列费用，统筹基金不予支付：

（一）超出《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用；超出云南省规定的城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准项目的费用；

（二）不符合转诊、转院规定的医疗费用；擅自到非定点医疗机构就医的医疗费用（急诊抢救费用除外）；未经批准擅自转外就医的医疗费用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矫形等进行治疗的费用；

（四）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（五）在国外或港、澳、台地区治疗的费用；

（六）因打架斗殴、酗酒、吸毒、自残和自杀（精神病人除外）及因犯罪或者治安违法行为造成伤害的医疗费用；

（七）因本人违反交通法律法规发生交通事故的医疗费用；未经交通警察部门进行责任认定的交通事故医疗费用；经交通警察部门认定本人无违反交通法律法规发生的交通事故医疗费用中，应当由他人承担责任的部分；

（八）因医疗事故、意外伤害事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

（九）因工（公）负伤、生育和实施计划生育所发生的医疗费用；

（十）已由其他社会保险、第三方责任人等支付的费用；

（十一）不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院第2天起的医疗费用；挂床住院的费用；超过规定出院带药量的费用；

（十二）未经物价、卫生行政部门和人力资源和社会保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；

（十三）中断缴费期间、待遇等待期间发生的住院医疗费用；

（十四）国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第五章 医疗服务管理

第四十九条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。

统筹区内居住的参保人员患病住院可按照就近原则到统筹区医疗保险定点医疗机构就诊。入院时，接诊定点医疗机构凭参保人员的社会保障卡、身份证、单位证明（无单位的，由参保地医疗保险经办机构出具，统筹区内跨县、区居住的退休人员由居 24 住地医疗保险经办机构出具，下同）等材料为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向参保人员结算；属于统筹基金支付的费用，由定点医疗服务机构向医疗保险经办机构按月申报结算。

参保人员因交通事故发生的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员全额收取。参保人员治疗终结后凭医疗费用收据、出院证、费用明细清单、交通警察部门出具的交通事故责任认定书、发生民事诉讼案件的人民法院判决（裁决）书、其他责任人支付凭证等相关材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。

急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示证件的，应当在入院3日内补办相关手续。参保人因故不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第五十条 异地居住的参保人员因病需要住院治疗的，可就近到居住地定点医疗机构就诊。在开展异地持卡就医结算前，医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭有效医疗费用单据、出院证、医疗费用清单等材料回保险关系所在地医疗保险经办机构审核报销。在开展异地持卡就医结算后，按照全省异地持卡就医的相关管理规定办理。

第五十一条 参保人员因病情确需转诊转院的，由定点医疗机构按照逐级转诊转院、先市内后市外、先省内后省外的原则出具转诊转院手续。

第五十二条 转诊、转院条件。

（一）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；不具备诊治、抢救条件的危重病症；因缺少设施设备或未开展某些诊疗项目而无法对急难危重患者进行救治的；

（二）诊断明确的多发病、常见病或手术后病情稳定可到下级定点医疗机构进行后续治疗的。

第五十三条 转诊、转院办理程序。

（一）在统筹区内转诊转院的, 参保人员不须到参保地医疗保险经办机构办理转诊转院审批手续，可直接根据主管医生提出的转诊转院建议，结合自身的经济承受能力，持本人的社会保障卡、身份证、单位证明自行选择统筹区内定点医疗机构接受诊疗；

（二）参保人员因病情确需转统筹区外定点医疗机构诊治的，应当持本市定点的二级及二级以上综合医院（精神病人由市精神病院）出具的《临沧市城镇职工基本医疗保险转院审批表》，到属地医疗保险经办机构审批（统筹区内跨县、区居住的退休人员由居住地医疗保险经办机构审批）。原则上转往云南省第一人 26 民医院、云南省第二人民医院、昆明医学院第一、第二、第三附属医院、云南省中医院、成都军区昆明总医院、云南肾脏病医院、昆明市第一人民医院、延安医院、昆明市中医院、云南圣约翰医院等三级医疗机构。紧急情况，可先期转院，转院后5个工作日内补办审批手续；

（三）参保人员如确因病情需要转往省外定点医疗机构诊治的，治疗终结后回参保地医疗保险经办机构办理报销手续时，需提供上述省级三级定点医疗机构出具的“转诊转院说明”（须加盖公章）；

（四）二、三级定点医疗机构应尽可能将已经确诊的一般慢性病、常见病患者和手术后进入康复期治疗的患者，转到定点社区卫生服务机构治疗。

第五十四条 参保人员转往非定点医疗机构就治所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第五十五条 定点医疗机构在为参保人员使用实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（单价在100元以上）或使用实施自费药品和自费诊疗项目时，应当征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续。未经参保人员或其家属同意的，其相关费用医疗保险统筹基金、参保人员不予支付。

第五十六条 采用大型医疗设备检查，应当符合检查指征。不符合检查指征，定点医疗机构要求检查，或符合检查指征，但已明确诊断而重复检查的，检查费由定点医疗机构自负；不符合检查指征，参保人员要求检查，或符合检查指征，但已有明确诊断、参保人员要求重复检查的，检查费全部由参保人员个人负担。

第五十七条 定点医疗机构要公开床位收费标准和城镇职工基本医疗保险床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知参保人员。参保人员根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房。

第五十八条 参保人员住院治疗，根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起，发生的一切费用均由参保人员个人自负；应当出院而定点医疗机构未通知的，新增费用由定点医疗机构负担。

第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立和完善城镇职工基本医疗保险内部管理制度及药品、医疗器械质量管理制度，严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，明码标价。配备专（兼）职管理人员，做好城镇职工基本医疗保险的内部管理工作，确保药械质量安全有效。

第六十条 出院带药仅限于注射剂以外的其他制剂，并实行限量管理，急性病为3日量，一般慢性病为7日量，特殊慢性病 28 不超过30日量。严禁出院携带检查、携带需由具有资质的医务人员实施的治疗项目。

第六十一条 建立全市定点医疗机构、定点零售药店统一监管机制和引入准入、退出竞争机制。持有卫生行政部门或者药品监督管理部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，按属地管理的原则可以向县（区）人力资源和社会保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，县（区）人力资源和社会保障行政部门进行初审后，报市人力资源和社会保障局审定其资格，并实行准入竞争机制。医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，既有利于管理，又方便参保人员就医的原则，与具备定点资格的医疗机构和零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务。人力资源和社会保障行政部门会同卫生、药监、物价、财政等部门每年对定点医疗机构和定点零售药店进行年终考评，考评合格的定点医疗机构、药店可以续签基本医疗保险服务协议，不合格的取消定点资格。

第六十二条 定点医疗机构要规范诊疗行为，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准。

第六十三条

对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的违规行为，由市人力资源和社会保障局统一组织相关县（区）人力资源和社会保障部门进行查处。人力资源和社会保障行政部门及其医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保人员的处方、病历、收据等有关材料，有权监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行城镇职工基本医疗保险各项政策规定的情况，定点医疗机构、定点零售药店应当予以配合。

第六章 费用结算

第六十四条 定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算，每个定点医疗机构、定点零售药店原则上只对应一个医疗保险经办机构。市、县（区）医疗保险经办机构具体负责与本行政区域内定点医疗机构、定点零售药店的结算工作。各定点服务机构每月10日前将上月参保人员所发生的医疗费用及时向医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构审核后于次月支付上月应付医疗费。实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%作为定点服务机构质量考核保证金，定点服务机构质量考核保证金根据人力资源和社会保障行政部门考评情况返还。经考评达合格以上等次的，预留的质量考核保证金全 30 额返还定点服务机构；考评为基本合格的，预留的质量考核保证金中的50%不予支付；考评为不合格的，预留的质量考核保证金全额不予支付。不予支付的质量考核保证金不在城镇职工基本医疗保险基金中列支。

第六十五条 实现异地就医结算后，参保人员跨统筹区持卡就医发生的医疗费用，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）负责结算；参保人员在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的医疗费用，由就医地医疗保险经办机构负责结算，属统筹基金支付的由就医地医疗保险经办机构直接支付，属个人帐户资金支付的由就医地医疗保险经办机构先垫付。参保人员跨统筹区、在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的属个人帐户资金支付的医疗费用，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）按月产生结算数据后，向市财政申请市级个人帐户资金清算金用款计划，市财政专户划款至县（区）财政专户、市级医疗保险经办机构。对各县（区）上划的个人帐户资金清算金，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）按年清算后，实行多退少补。

第六十六条 在职参保人员和居住在统筹区外的退休参保人员，向参保地医疗保险经办机构申请特殊慢性病门诊医疗待遇；统筹区内跨县、区居住的退休参保人员，向居住地医疗保险经办机构申请特殊慢性病门诊医疗待遇。经批准后，其治疗特殊慢性病所发生的门诊医疗费用，先由个人垫付，可选择按半年一次或

一年一次，凭有效发票、治疗清单、检查或化验报告单、门诊处方等相关材料，到批准其享受特殊慢性病门诊医疗待遇的医疗保险经办机构办理报销手续。

第六十七条 参保人员在内发生的医疗费用应当在下一6月30日前到医疗保险经办机构办理报销手续。除不可抗力因素外，超过办理时间的，城镇职工基本医疗保险基金不予支付。

第七章

部门职责

第六十八条

各级人民政府应加强对城镇职工基本医疗保险工作的领导。市人力资源和社会保障局、财政、地税、卫生、物价、公安、工商、审计、统计、民政、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责共同做好医疗保险基金监督管理。

第六十九条

人力资源和社会保障部门负责辖区内基本医疗保险的管理和服务工作。

医疗保险经办机构负责办理本行政区域内各类用人单位及参保人员的基本医疗保险事务，负责参保登记、扩面、费用核定、32 费用结算等工作，对参保单位缴费情况，定点医疗机构、定点零售药店待遇支付情况进行稽核。

财政部门会同人力资源和社会保障行政部门审核下达医疗保险费征缴、清欠、支出计划。

地税部门负责征缴、清欠基本医疗保险费，并按规定纳入同级财政专户。

卫生部门负责对医疗机构和药店的管理。

第八章 法律责任

第七十条 用人单位不按本办法规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省社会保险费征缴条例》的相关规定处理。

第七十一条 用人单位有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）伪造、变造社会保险登记证的；

（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料的；

（三）伪造、变造、故意毁灭与医疗保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的；

（四）其他违反劳动保障医疗保险法律、法规和政策的行为。第七十二条 参保人员有下列行为之一的，已发生的医疗保险相关待遇，由参保所在地的人力资源和社会保障行政部门责令退回，并根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人社会保障卡转借他人就诊、用他人社会保障卡冒名就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险基金的；

（三）因本人不严格遵守医疗保险政策规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单，授意定点医疗机构、定点零售药店工作人员作假的；

（五）利用医疗保险基金在定点服务机构开出药品进行倒卖的；

（六）其他违反医疗保险管理规定的。

第七十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，除应当承担定点服务协议约定的违约责任外，由人力资源和社会保障行政部门根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；对违规情节严重的定点医疗机构，依法取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）允许或诱导非参保人以参保人名义住院的；

（二）将应当由参保人员自付或自费的医疗费用申报统筹基金支付、或将属于统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人自付的；

（三）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的；

（四）不认真确认参保人员身份或病情，将门诊病人挂名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费，向参保人提供不必要的医疗服务及过度医疗服务的；

（六）将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构与医保中心进行结算的；

（七）协助参保人员套取医疗保险个人帐户资金、盗取参保人员医疗保险个人帐户资金的；

（八）擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定，造成医疗保险基金损失的；

（九）将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围，套取医疗保险基金的；

（十）使用或出售假药、劣药、过期药品的；

（十一）弄虚作假以虚报、假传数据等套取医疗保险基金的；

（十二）其他违反医疗保险管理规定的行为。

第七十四条 定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除应当承担定点服务协议约定的违约责任外，由人力资源和社会保障行政部门根据国务院《劳动保障监察条例》、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》、《临沧市社会医疗保险反欺诈办法》等相关规定进行处理；对违规情节严重的定点零售药店，依法取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）向参保人员出售假药、劣药和过期药品的；

（二）为参保人员变现社会保障卡内个人帐户资金的；

（三）为非定点零售药店销售药品，代刷社会保障卡的；

（四）允许用社会保障卡购买“国药准字号”药品以外药品的；

（五）直接或变相刷社会保障卡销售食品、化装品、生活用品的；

（六）出售药品价格高于价格主管部门定价或对参保人员用社会保障卡购药的价格高于用现金购药价格的；

（七）弄虚作假以虚报、假传数据等套取医疗保险个人帐户资金的；

（八）其他违反医疗保险规定的行为。

第七十五条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，依据有关规定进行问责；构成犯罪的，依法追究刑事责任；造成基本医疗保险基金流失的，由人力资源和社会保障部门会同相关单位追回。

（一）减免用人单位、参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（二）不按规定审核用人单位、参保人员的参保、缴费情况，以及其它违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（三）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽审批支付标准的；

（四）不履行或不正确履行工作职责，造成不良影响和后果的；

（五）有其他法律、法规和规章禁止行为的。

第九章

附

则

第七十六条

市、县（区）人民政府根据实际工作需要，解决医疗保险经办机构必需的人员编制和业务工作经费补助。补助经费列入当地财政预算。

在市级医疗保险经办机构增设异地持卡就医结算中心，负责办理省内参保人员异地持卡就医结算业务。

第七十七条

本办法执行之前的有关规定与本办法不相符的，以本办法为准。

第七十八条 本办法由临沧市人力资源和社会保障局会同市财政局负责解释。

第七十九条

本办法自2011年1月1日起执行。

主题词：劳动保障

医疗保险

城镇职工△ 市级统筹△

办法

公告

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抄送：市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室，市纪委办公室，市中级人民法院，市人民检察院，中 央、省属驻临单位，临沧军分区，驻军、武警部队。印发：各县、区人民政府，市直各委、办、局。（共印230份）

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临沧市人民政府办公室

2010年12月30日印发 ————————————————————————————

印制：市政府办公室文印室

篇3：邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

一、实现全国统筹需解决的“五个统一”

职工基本养老保险制度改革的关键在于渐进式统一五个统筹因素, 即统一社会统筹监管机构、统一缴费基数计算口径、统一缴费率、统一社会统筹基金收支、统一个人账户基金收益回报率, 核心是实现统收统支, 由中央政府统一管理, 最终实现职工基本养老保险制度统一标准。为推动“五个统一”改革落地, 需解决以下问题:

1. 明确全国统筹监管机构

职工基本养老保险制度实践现状是以省级为统筹单位, 各省按照本地区社会保障承担能力制定具体缴费实施政策, 这是地区经济社会发展不协调的国情所致。要破除无法统一的现状, 需要在制度管理上正本清源, 逐步建立以中央政府社会保障部门为全国统筹监管机构的管理制度, 全国统筹管理机构负责制定全国统筹改革实施方案并利用信息化手段实现网上统一管理, 各地区社会保障管理部门设立全国统筹协调工作组承担政策执行、宣传引导, 落实主管领导责任制, 制定各级政府政策执行层面的事权与财权规范。在统一管理上奠定组织保障。

2. 明确缴费基数的计算口径与缴费率

统一缴费基数和缴费率要面对地区发展不平衡的现实, 利用中央政府财政支付转移来解决短期的各地区社会保障强弱差距, 打破各省各自为战的局面, 在充分调研的基础上, 要推动全国范围内采取统一标准, 这也是促使全国统筹制度固化、成熟的核心条件。

3. 剥离个人账户历史欠账

应以“分类解决、分清责任、统一调度、渐进偿还”的原则妥善解决个人账户历史欠账。分类解决是指查明空账原因, 明确资金来源。利用国有资产和所在地区基本养老保险基金分类填补空缺。分清责任是指中央政府和地方政府财务支付要按地区财政状况按比例划分。统一调度是指全国统筹监管机构是个人账户欠账发放政策制定、监督管理的调度部门, 统一地区步调, 实现全国一盘棋。渐进偿还是指个人账户养老金发放要建立时间表, 根据我国建立个人账户制度20年的时间考虑, 设置合理欠款发放完成年限, 利用20年以内的时间彻底解决历史遗留问题。

4. 养老保险基金补充利用

针对地区利益失衡的改革现状, 建议可以允许地方政府利用结余养老保险基金适度补助缴费单位, 合理设置缓冲周期, 合理减轻企业压力。中央统筹基金要发挥支持保障作用, 面向资金收支紧张的地区统一进行财政支持, 保障全国31个省 (直辖市、自治区) 同步推进。

二、实现职工基本养老保险全国统筹的实施思路

采用渐进式改革策略, 即以“部分全国统筹”作为调整阶段, 逐步分层次、分步骤解决核心问题, 逐步形成“全国统筹全覆盖”的目标。

1.“部分全国统筹”调整思路

坚持以“制度统一、管理统一、技术统一”的设计原则, 中央统一调度部分地方统筹资金, 根据各省差异制定给付水平分层管理制度。

三个统一同步实施:

制度统一关键要制定统一的参保范围、筹资方式、对象、给付水平等指标。可以按照全国中等水平地区的标准制定, 对于贫困地区, 可以采取中央单独补助解决。

管理统一关键要形成垂直管理制度, 建立起中央主管部门对职工基本养老保险垂直管理, 收回地方原有政策制定权限, 改变地区分割现状。编制实施全国统一的基本养老保险基金预算, 明确省、市、县、乡镇等政府主管部门的预算执行责任。建立统一的职工基本养老保险业务办理规程和管理制度, 加大对地方执行情况的问责力度。

技术同步是指要利用信息化建立一套全国统一的职工养老保险信息系统, 废除原有的地区单独建立的信息系统。

2.“全国统筹全覆盖”实现思路

“部分全国统筹”受其基金省级管理的影响, 不充分符合社会保障公平性原则。全国统筹由“部分”到“全部”是改革的最终目标。实现这一目标需要在前期“三个统一”的基础上, 把地方统筹基金的收支全部列入中央预算, 由中央政府统一享有相关权利, 承担主体责任, 不再过多考虑地区差异。

(1) 地方统筹变为中央总管

地方统筹养老基金全部上缴中央财政是全国统筹全覆盖的本质要求, 上缴后由中央政府在地区间实行流动调剂。这一办法会缩小地区间社会保障水平差距, 对于政府体系收入分配职能得到整合优化。

(2) 基础养老金发放标准统一执行

基础养老金发放标准推行全国一个口径, 重点是不再考虑地区差异问题。倒逼地区间人才正向流动, 破解了社会保障水平差异化的后顾之忧。从长远看, 这也符合公平性和可持续性原则。

三、推进职工基本养老保险的辅助措施

1. 创建历史债务协同分担机制

现阶段, 各地区的历史债务数额差异很大, 在实行基本养老保险全国统筹的过程中必然会出现历史债务数额较低地区向较高地区转移, 从而导致资金转出地区产生利益纠葛, 阻碍职工基本养老保险全国统筹覆盖化。基于现状, 在改革过程中, 应积极寻求缩小职工养老保险历史债务的有效途径, 建立历史债务协同分担机制。第一, 个人账户空账做实所需支出应由中央财政承担。其次, 职工养老保险历史债务问题责任不在地方, 下一步应明确政府财政支出责任划分, 建议中央政府承担财政出资主体义务。

2. 建立全国养老保险信息系统 (统一版本)

加快建立全国养老保险信息系统, 各省分配有管理员账号可通过统一平台实现资源共享, 逐步停用各省所建信息系统。中央政府主管部门应通过信息系统实现地区监控和数据整合。对网上违法违纪行为通过技术手段时时监控, 及时发现处理。使责任压力通过信息化流程层层分解, 形成各级政府自上而下有机联动。

3. 合理制定延迟退休制度

随着我国老龄化趋势初步形成, 养老金资金储备已成为社会稳定、人民基本生活保障的核心问题。根据国际经验, 我国适时推行延迟退休, 可缓解养老金支付压力, 从而为全国统筹建立起坚强保障。预计我国将在2020年后择机落实65岁退休的延退政策, 妥善提升在职职工的社会保障福利水平, 有利于稳定劳动力整体质量数量, 保障代际抚养可持续开展。政府主管部门也应合理安排实施政策时间梯度, 加大政策宣传力度, 合理制定60岁至65岁期间工作的劳动者的工休权利保障, 使社会公平的杠杆处在动态平衡中。

4. 制定利于普通大众的养老金增长机制

养老金作为公民年老后重要的经济来源之一, 其增长机制的设定标准要以保障人民基本生活为核心要点。设定规则要遵循利于普通大众的政策导向。我们可以根据物价上涨率和国民消费价格指数来设定基础养老金的调整机制, 每年调整一次。真正让人民大众对于养老金增长机制有更多地获得感。

养老保险全国统筹是解决彻底摆脱制度实践困局的必经之路, 箭在弦上, 不得不发。应着眼于人民群众物质生活根本利益, 尽快推进职工基本养老保险全国统筹步伐, 最终实现改革破局。

摘要：我国城镇职工基本养老保险区域分割的现状使不同地区养老保险缴费率有所差别, 实行城镇职工基本养老保险全国统筹是保障养老保险制度公平性的本质要求。本文从城镇职工基本养老保险全国统筹需解决的问题入手, 重点分析并提出实现全国统筹的实施思路及辅助措施。

关键词：城镇职工基本养老保险,全国统筹,统一管理

参考文献

[1]郑功成.从地区分割到全国统筹——中国职工基本养老保险制度深化改革的必由之路[J].中国人民大学学报, 2015, 29 (3) :1-11.

[2]郑双胜.我国城镇职工基本养老保险制度研究综述[J].贵州财经大学学报, 2009, (3) :54-57.

篇4：邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

一、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的目的是什么?

答:为了进一步完善广西城镇职工基本医疗体系,加强城镇职工基本医疗保险基金的保障和抗风险能力。

二、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的指导思想是什么?

答:按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路,有计划、分步骤地推进实施城镇职工基本医疗保险市级统筹工作,确保城镇职工基本医疗保险制度健康稳定发展,促进社会和谐稳定。

三、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的工作目标是什么?

答:将现行的市、县(市、区)城镇职工基本医疗保险两级统筹从2010年起统一实行城镇职工基本医疗保险设区市市级统筹,实现城镇职工基本医疗保险在参保范围和对象、缴费基数和缴费费率、待遇标准和费用结算、经办流程和业务标准、资金管理和调剂金使用以及政策和信息系统管理的统一,确保城镇职工基本医疗保险基金征缴、支付、监控的功能和水平切实得到有效提升。

四、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的工作进度如何?

答:2010年第三季度末,各设区市做好实施城镇职工基本医疗保险市级统筹的前期准备工作;2010年第四季度末,各设区市全面启动实施城镇职工基本医疗保险市级统筹制度。各地在实行市级统筹前,应完成以前的欠费清缴工作。

五、广西实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的“五统一”包括哪几方面?

答:“五统一”具体包括:同一统筹地区统一的城镇职工基本医疗保险政策;统一缴费基数和比例;统一基金管理使用;统一医疗待遇;统一业务规程和信息系统。

六、如何理解统一基本医疗政策?

答:从市级统筹实施之日起,各市统一执行国家、自治区和设区市制定的职工基本医疗保险制度。并统筹建立机关事业单位工作人员参加城镇职工生育保险费用问题,妥善解决机关事业单位工作人员的生育医疗待遇。

七、如何理解统一基本医疗缴费基数和比例?

答:从市级统筹实施之日起,基本医疗保险费征缴管理办法、缴费基数、缴费费率等统一按设区市本级制定的标准和办法执行(允许经济发展水平差异较大的困难地区在3年内将费率逐步调整到位)。

八、如何理解统一基本医疗待遇?

答:各市参保人员规范统一待遇标准、范围和统筹基金支付比例。基本医疗保险待遇标准和管理等统一按设区市级制定的标准、支付范围和管理办法执行。

九、如何理解统一基金管理使用?

答:基本医疗保险实行市级统筹,由市级人力资源和社会保障部门、财政部门、医疗保险经办机构根据社会保险财务制度有关规定,统一编制职工基本医疗保险基金的收支、预决算和调剂基金的预留的核定、预拨并组织实施。

十、如何理解统一业务规程和信息系统?

答:各市执行统一的基本医疗保险业务规程。按照我区金保工程总体规划,建立适应市级统筹需要的基本医疗保险信息管理系统。

十一、如何强化基本医疗保险基金管理?

答:要切实加强对基本医疗保险基金的管理,建立健全各项规章制度,严格执行基金管理各项规定,确保市统筹基金专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。各市劳动保障、财政、审计等部门要加强对基本医疗保险基金征收、管理和使用情况的监督和检查,确保基金的安全完整。

十二、如何加强对统筹基金的运行分析,不断提高基本医疗保障水平,减轻参保人员的个人负担?

答:各地要在精心测算的基础上,除一次性预缴基本医疗保险费外,统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余支撑能力原则上控制在6-9个月平均支付水平,逐步提高城镇职工基本医疗保险在政策范围内的住院费用报销比例。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工基本医疗保险最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。

十三、全面推进城镇职工基本医疗保险市级统筹的保障措施有哪些?

篇5：邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章 总 则

第一条

为加快城镇基本医疗保险制度改革，提高城镇基本医疗保险保障层次和水平，增强城镇基本医疗保险基金抗风险能力，根据《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发〔 2009〕 188号）精神，结合实际，制定本实施细则。

第二条

本实施细则适用于张掖市境内的所有用人单位和城镇人员。

第二章 参保登记、费用核定及缴纳

（一）城镇职工

第三条

参保登记：

（一）参保单位携带以下证件和资料到医疗保险经办机构办理参保登记手续。1、营业执照、批准成立证件或其他核准职业证件；、单位职工身份证复印件，退休（职）人员身份证复印件及批准退休文件； 3、工资花名册和退休（职）养老金发放册；、医疗保险经办机构规定的其他有关证件和资料。

（二）新成立的单位自成立之日起 30日内，持上述规定证件和资料到医疗保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险登记手续。

（三）参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工增加、减少、职工退休（职）等变更事项时，在变更之日起 30日内，持有关证件和资料到医疗保险经办机构办理基本医疗保险变更手续。

（四）参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起 30日内，持有关证件和资料，到县区医疗保险经办机构办理基本医疗保险注销登记

手续。

（五）无雇工的城镇个体工商户、自由职业者、自谋职业者等灵活就业人员（含农民工）以及已破产或撤销、解散等单位未参保的退休退职人员，由代理劳动保障事务的公共职业介绍机构，按现行规定办理参保缴费手续并享受基本医疗保险待遇。

公益性岗位就业人员和社区灵活就业人员的基本医疗保险补贴，按就业再就业政策执

行。

第四条 费用核定及缴纳：

（一）缴费工资总额按国家统计局 1990年 1月 1日发布的《关于工资总额组成的规定》和《国家统计局关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后由劳动统计若干问题的通知》（国统字〔 1992〕 37号）的规定进行统计。

（二）新成立单位的职工、初次就业的职工和失业后再就业的职工，从领取工资之月起

缴纳医疗保险费。

（三）机关事业单位新录用工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员按人事部门核定的工资标准确定缴费基数。

（四）按照缴费核定的相关规定，由参保单位提供职工工资花名册和退休（职）人员养老金花名册，各级医疗保险经办机构核定医疗保险费缴费额，参保单位于每月 10日前按照核定的标准足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。

（五）国家机关和事业单位缴纳的医疗保险费在预算资金中列支，企业缴纳的医疗保险费在税前列支。

（六）参保单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由接受单位或继续经营单位为职工续缴医疗保险费。若有欠缴的基本医疗保险费，双方必须明确缴纳欠缴的医疗保险费和按银行同期城镇居民储蓄利率加收利息（以下简称利息）的责任。

（七）依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止的参保单位，若有欠缴的医疗保险费，必须从资产变价中优先向医疗保险经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费和利息，职工和退休（职）人员如被分流，由接受单位继续缴纳医疗保险费。

（八）对未按规定及时足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的单位，劳动保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，按照《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》征收滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，资金由原渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级及其以上革命伤残军人，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第五条 欠费和等待期规定：

（一）对欠缴医疗保险费的单位，医疗保险经办机构从欠缴当月起暂停其参保人员的医疗保险待遇，暂停期间不计算缴费年限，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担，单位补缴欠费后，从补缴之日起享受待遇，欠费期间参保人员的医疗费用由统筹基金支付。参保单位连续欠费一年及以上，视同为中断医疗保险关系，断保期间不计算缴费年限，参保人员发生的医疗费用由用人单位负担。单位重新参保后，按新参保单位享受医疗保险待遇。

（二）新参保单位，设立待遇享受等待期，等待期暂定为 3个月，等待期内发生的住院医疗费用由用人单位负担。等待期满次月起，方可按基本医疗保险有关规定享受住院医疗待遇。

（三）劳动关系（或实事劳动关系）不存续或通过劳动争议仲裁等途径确认的劳动关系的职工不得往前追补城镇职工基本保险费。

第六条

参保单位应定期向参保人员公布医疗保险基金缴纳情况，接受参保人员监

督。

（二）城镇居民

第七条

参保登记缴费：

（一）大、中专学生参加城镇居民基本医疗保险以学校为单位参保，以学为缴费，各学校协助经办机构做好在校学生参保登记和保险费的代收及代缴工作。

（二）其他人员以家庭为单位参保，参保时须持本人居民身份证、户口簿和低保证、残疾证及《再就业优惠证》等有效证件，到所在地街道社区以户为单位登记参保，按自然（每年 1月 1日至 12月 31日）一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。

（三）街道社区在受理参保登记和审核后，建立参保人员基础信息，及时报送医疗保险经办机构，由经办机构办理相关手续并发放《张掖市城镇居民基本医疗保险证》。第八条

鼓励用人单位为职工家属个人缴费部分进行补助，机关事业单位补助部分从

福利费中列支，企业补助部分税前列支。

第九条

参保居民中断缴费的，重新参保时设立待遇等待期，等待期暂定为三个月，缴费中断期间和等待期内发生的医疗费用由个人自负，中断一年以内的，补交后参保年限连续计算，中断超过一年的，中断期间不得补交，重新参保，缴费年限从重新参保之日起计算。

第十条

参保居民享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健等公共卫生服务的权利；享有对城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权。

第三章 基本医疗保险基金的管理和使用

（一）城镇职工

第十一条

个人帐户的本金和利息归个人所有，主要用于支付门诊医疗费用，也可用于支付住院医疗费用统筹基金支付范围以外的部分。

（一）职工跨统筹区调出的，凭调动文件（函）办理医疗保险关系转移手续，个人帐户结余额一次性支付给本人；

（二）职工因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，单位应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。个人帐户的结余资金，一次性支付其法定继承人。

第十二条

城镇职工大病互助基金补助额与缴费年限相挂钩。具体挂钩办法： 1、连续参保缴费时间不满 2年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病最高补

助额的 60%；、连续参保缴费时间满 2年不满 4年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 70%；、连续参保缴费时间满 4年不满 6年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 80%；、连续参保缴费时间满 6年不满 8年的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病

最高补助额的 90%； 5、连续参保缴费时间满 8年以上的，大病互助基金年补助最高限额为当年大病最高

补助额的 100%。

从本统筹区以外的县区或其它城市调入本级前已参加城镇职工基本医疗保险的，其缴费年限连续计算（剔除断保年限）；调入前未参保的，从参加本级城镇职工基本医疗保险之日

起计算缴费年限。

第十三条

城镇职工大病互助基金补助按已享受的基本医疗保险年封顶线基数以

上部分计算。

第十四条

参保职工发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经参保单位、参保地医保经办机构、市医保经办机构调查审核确认（表样附后）后，由其住院医疗机

构按规定审核报销。

（二）城镇居民

第十五条

城镇居民基本医疗保险制度实施后，参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗并不中断参保缴费的，其缴费年限可以视同城镇居民基本医疗保险的缴费年

限。

第十六条 同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的学生、少年儿童因病住院及校（园）期间发生意外伤害发生的医疗费用实行双重报销制，经商业保险公司报销后，可凭原医疗机构确认的有效票据复印件按规定予以报销。

第十七条 女性城镇居民参加城镇居民基本医疗保险后，其符合计划生育政策规定发生的生育医疗费实行定额补助，定额补助标准为一胎 500元，多胞胎生育的每增加一胎，定额补助增加 200元。定额补助纳入统筹基金支付，低于定额标准按实际费用支付。已享受了城镇职工生育补助的不再享受城镇居民生育补助。

生育期间出现并发症的，其治疗并发症的费用按城镇居民基本医疗保险规定执行。新生儿，在缴纳当年的医疗保险费后按城镇居民基本医疗保险规定从出生之日起享受

缴费医疗保险待遇。

第十八条 经民政部门确认的城市低保人员免除一、二级医疗机构门槛费。第十九条

城镇居民大病互助基金补助按已享受的基本医疗保险年封顶线基数以

上部分计算。

第二十条

参保居民发生无责任方的意外伤害住院费用先由患者现金垫付，经街道社区、参保地医保经办机构、市医保经办机构调查审核确认（表样附后）后，由其住院医疗机

构按规定审核报销。

第四章 医疗服务

第二十一条

医疗服务范围，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准。统一执行国家《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》。

第二十二条

基本医疗保险用药范围目录，包括甲类目录药品和乙类目录药品。

（一）使用甲类目录药品所发生的费用，按规定支付。

（二）使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人员个人自负 10%（急救、抢救期间使用乙类目录药品的除外），再按规定支付。

（三）使用基本医疗保险用药范围目录外所发生的费用由个人自负。

第二十三条

有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

（一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育医疗费用；

（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊

治的医疗费用；

(四)交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用。其他有明确责任方等发生意外伤害产生的医疗费用;

（五）因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用;

（六）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目;

（七）出差或准假外出期间因急症住院超过三个月未补办外诊手续的医疗费；出院后三个月未到管理机构登记的医疗费；医疗保险证生效前和遗失期间所发生的医疗费;

（八）因公出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用;

（九）住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的第二天以后所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用;

（十）与病情无关的医疗费。

第二十四条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施项目范围：

（一）医疗服务项目类、挂号费、院外会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等;2、查治疗加急费、点名（预约）手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类、治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发（含斑秃）、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（脊髓灰质炎后遗症除外）的费用;2、各种减肥、增胖、增高等项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用； 3、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料类、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子治疗仪等大型医

疗设备进行的检查、诊疗项目;2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类、各类器官或组织移植的器官源或组织;2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织;、近视眼矫形术;4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）生活服务项目类、就（转）诊交通费、急救车费;2、调费、冬季取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公务赔偿费;、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;、膳食费;、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第二十五条

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施项目范围：

（一）诊疗设备及医用材料类、应用 x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（y-刀、x-刀）、心脏及血管造影 x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;、体外震波碎石与高压氧治疗;3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放

材料;4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料;5、参保人员进行体内置换人工器官、体内置放医用材料等一次性医用材料，先由个

人自付 20%后，按规定报销。

（二）治疗项目类、血液透析、腹膜透析;2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目.属于支付部分费用的诊疗项目，先由参保人员自付 10%后再按规定支付。

第二十六条

生活服务项目和服务设施费：

（一）参保人员的实际床位费低于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于本级基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自负。

（二）需隔离以及危重病人的实际住院床位费高于上述规定支付标准的，超过的部分由

个人和统筹基金各负担 50%。

（三）门（急）诊留观床位费支付标准为物价部门规定的收费价格。

第五章 就医管理与结算

第二十七条

本市范围内住院的参保人员持本人《医疗保险证》（卡）到参保地定点医院就医，接诊医师审查人、证（卡）一致后，由定点医院办理住院登记手续。定点医院向患者提供超出基本医疗保险支付范围的服务设施、诊疗项目和药品，需征得患者同意（签订文字协议）。在本市范围内住院的，患者出院时定点医疗机构必须及时向患者提供有效票据、日费用清单、住院病历复印件等材料，患者持《医疗保险证》（卡）到定点医院医保窗口当日结算；转出本市赴外就医的，医疗期结束返回后，须在 15日内到转出医院结算费用，患者手续齐备的定点医疗机构须在 15日内审核结算完毕。

市县区参保人员在本市范围内非参保地就医就诊的，应按各级经办机构的规定，先到参保地经办机构办理非参保地就医就诊核准及相关登记备案手续后，其医疗费用方可按规定报销，未办理非参保地就医就诊核准及相关登记备案手续擅自到非参保地就医就诊的，其医疗费用由个人自负，统筹基金不予支付。

第二十八条

参保人员跨住院的享受出院的医疗待遇。第二十九条

建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。

（一）为充分利用有效的卫生资源，减轻患者医疗负担，参保人员一般疾病应首选社区卫生服务机构。定点社区卫生服务机构要发挥 “守门人 ”的作用，做好预防与治疗工作，在确保医疗服务质量的前提下，对常见病、多发病、慢性病的诊治应尽量降低成本，构建社区参保居民 “小病在社区、大病进医院、康复回社区 ”的医疗服务和谐环境。

（二）参保人员因病情所需转诊转院的，实行双向转诊转院医疗管理。双向转诊是指定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构或专科医疗机构之间形成的医疗双向转诊关系。需要转诊时，按医疗机构类别可由下一级定点医疗机构向上一级定点医疗机构转诊转院，不受

区域限制。、上转。首诊医疗机构应及时将急危重症患者上转，并负责为上转病人提供联系协调服务，向病人提供相关的检查、治疗资料，并主动加强与上转医院的信息沟通，做好转诊病人的跟踪服务工作。对转回社区的病人，要及时上门提供主动的连续性健康管理和医疗服

务。、下转。下转的原则有 6条，包括急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例；需要继续康复治疗的病例；诊断明确且需要长期治疗的慢性病病例；老年护理病例；一般常见病、多发病病例；由上级支援医院与受援社区卫生服务中心（站）共同商定的其他转诊病

人等。

（三）本市范围内，定点社区卫生服务机构与上级定点医疗机构要订立双向转诊协议，明确双方的权利、义务和工作职责范围，建立有序的转诊网络。、双向转诊协议单位要提供便利、优质、连续性的医疗服务，转回定点社区管理治疗的病人，社区卫生服务机构应当及时与上级医疗机构的相关专家沟通；上级医疗服务机构也要对转回定点社区卫生服务机构治疗的参保患者建立回访制度。、上级定点医疗机构对社区卫生服务机构转入的病人要及时诊治和优先安排住院，建立转诊档案管理，并将诊治情况及时向转诊的社区卫生服务机构反馈。 3、对需转诊的危重病人，定点社区卫生服务机构应派医护人员专门护送。 4、双向转诊协议服务单位应及时总结和解决双向转诊的经验和问题，完善社区卫生服务机构的双向转诊工作，重大问题及时向卫生、劳动保障行政部门报告。

（四）市医疗保险经办机构负责本统筹区内双向转诊的协调和监督管理。第三十条

参保人员确因病情严重需转院治疗的，填写《转院审批表》，转出医院科室主任、分管院长审核签字后积极办理转院手续，并报参保地医疗保险经办机构登记备案。急危重症参保患者需转院时，可先行转院，在 5个工作日内补办转院审批手续。在出院后转回的 15日内持《转院审批表》、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、每日清单、《医疗保险证》（卡）到转出医院审核报销，手续齐全的转出医院须在 15日内结算完毕。

第三十一条

在本市以外定居的参保人员，只能在本人选定且在参保地医疗保险经办机构备案的定点医疗机构住院就医。患者在住院后 5日内由本人或家属通过电话向参保地医疗保险经办机构备案，出院后 3个月内持《长住异地申请表》复印件、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、每日清单、《医疗保险证》（卡），到参保地医疗保险经办机构审核报销，超过 3个月不办理审核报销的，经办机构不再受理和报销，其住

院费用由个人自负。

第三十二条

参保人员外出或本市范围内出差、学习、探亲休假、务工期间，因突发疾病危及生命，就近就地发生的急诊住院抢救的费用，纳入基本医疗保险统筹的，按以下规定办理：

（一）急诊住院抢救应符合下列病症：、急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部 CT证实）； 2、由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；、急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血）；、急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；、急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）； 6、各种原因导致急性休克、昏迷； 7、急性胰腺炎发作；、其它经专家认定属急诊抢救范围的病症（急症住院证）。

以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急诊。

（二）需转院治疗的，需报经统筹地社保经办机构审核批准后，方可转院治疗。结算时所需提供的材料有：职工所在单位或居民所在街道社区出差、学习、探亲休假、务工依据及证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收费单据、急诊疾病诊断书等有关资料。

（三）因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，患者在 5日内或病情稳定后由本人通过电话向参保地医疗保险经办机构备案，出院后 1个月内持单位（社区）证明、住院病历资料（盖有定点医院公章的复印件）、有效票据、日费用清单、《医疗保险证》（卡），到参保地医疗保险经办机构审核报销。未备案或超过一个月不办理审核报销的，经办机构不再受理和报销，其急诊住院抢救费用由个人自负。

第六章 定点机构管理

第三十三条

城镇基本医疗保险实行定点管理，取得定点资格的机构方可进行基本医疗保险服务，未取得定点资格的医疗机构和零售药店不得进行城镇基本医疗保险服务。

第三十四条

定点医疗机构和定点零售药店的审批严格按照《甘肃省＜城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法＞实施细则》、《甘肃省＜城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法＞》和《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发〔 2009〕 188号）规定执行。

第三十五条

建立专业技术标准组织和专家咨询组织，建立医疗保险专项稽核制度，完善运行机制和业务规程，切实加强定点医疗机构管理，严格出入院标准，提高基金使用效率，防止参保人员和医疗机构套取、骗取医保基金，确保基金安全。第三十六条

建立医疗保险住院协查制度。参保地医疗保险经办机构对市内外异地住院的人员，可以委托住院地医疗保险经办机构进行协查。各级医疗保险经办机构在收到医疗保险经办机构协查委托书后，应对异地住院人员进行稽核，并将结果及时反馈委托方。第三十七条

加强定点医疗机构考核和信用等级评定管理，增强服务功能，坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，严格执行国家医疗机构《处方管理办法》，不得随意放

宽入出院条件和标准，提高服务质量。

第三十八条 定点医疗机构要严格执行医疗保险管理规定，切实履行服务协议，因病施治、合理检查、合理用药，规范医疗行为，提高服务质量。定点医疗机构违反下列管理规定的，经办机构报同级劳动保障行政部门，视情节轻重，分别给予通报批评、限期整改、暂

停或取消其定点资格的处罚。

（一）加强内部管理。建立住院审查制度，严格住（转）院审查程序，严禁擅自提高收费标准、任意增加收费项目或分解收费项目；严禁将非基本医疗保险支付范围的医疗费纳入基本医疗保险支付范围；严禁将非基本医疗保险支付范围的药品纳入基本医疗保险支付范围；严禁以医谋私，开人情方、大处方，串换药品、重复检查、超标准使用大型设备检查。参保人员因病情需要使用自费范围或个人应先负担部分费用的检查、治疗项目和药品，诊治医师须事先告知就诊者，并经就诊患者签字同意。

（二）严禁冒名住院。定点医疗机构收治参保人员住院时，要认真核对相关证件，确保人、证相符，住院期间要将《医疗保险证》集中保管，以备查用。

（三）严禁分解住院。参保患者出院后，在 15日之内非急诊又入同一医疗机构住院的，与前一次住院合并为一个住院人次结算。

（四）严禁挂床、叠床住院。定点医疗机构要加强患者住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医师、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床。出现一床多人，按叠床住院处理，挂床或叠床医疗费用由医疗机构负担，统筹基金不予支付。

（五）严格出院带药限量规定。参保患者出院带药量一般不超过 7天，慢性病不超过 10

天。超量带药的费用由个人自付。

（六）严格限时结算。定点医疗机构要及时结算患者费用，参保人员在本地住院终结后，定点医疗机构应当日结算完备。转院转诊的，报销资料提交齐全后，转出医疗机构应在 15日内结算完备。如在规定时限内不能及时支付医疗费用，经患者举报，劳动保障部门查证属实的，按规定扣减定点医疗机构当年定额。

（七）严格基金管理。定点医疗机构工作人员由于工作疏漏、瞒报或不及时上报参保人员住院情况，造成医疗保险基金浪费的，由医疗保险经办机构追回不合理费用。

第七章 基金监管

第三十九条

城镇基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。城镇职工单位缴费部分由单位负责直接向经办机构缴纳，财政不得划拨，个人缴费部分由单位代扣代缴，城镇居民财政补助资金由财政部门按规定直接拨入医疗保险基金财政专户，个人缴费部分由市县（区）医疗保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。

第四十条

城镇基本医疗保险统筹基金实行统一的医疗保险预决算制度、财务会计和内部审计制度。各级财政要加强对城镇基本医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保基金的安全运行。

第四十一条

城镇基本医疗保险基金按照 “以收定支、收支平衡、略有结余，市级统筹，分级管理、单独核算 ”的原则管理使用，并按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)及有关规定计息。

第四十二条

各级医疗保险经办机构应及时编制基金预决算，报同级劳动保障、财政部门审核，并接受财政、审计部门的检查和监督。

第四十三条

当年统筹基金使用节余不足上统筹基金收入 5%时，各级经办机构及时向市劳动和社会保障局、财政局申请风险调剂金使用计划。

第四十四条

建立健全日常监督、公开公示、检查督导和 举报投诉奖励等制度。成立由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，强化舆论监督作用，加强对医疗保险工作的管理、服务和运行。

第八章 管理机构和职能 第四十五条

劳动和社会保障（医疗保险行政）部门是城镇基本医疗保险市级统筹的行政管理机构，负责行政管理工作。其主要职责：

（一）拟定基本医疗保险的政策、制度，经批准后组织实施；

（二）会同财政部门对基本医疗保险基金预决算和统筹调剂基金使用的审核批准；

（三）审查基本医疗保险定点机构的资格；

（四）会同财政、卫生、食品药品监督管理、物价、医药等有关部门监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况以及定点机构的就医服务管理情况；

（五）协调与仲裁基本医疗保险中的有关争议。

第四十六条 各级医疗保险经办机构是基本医疗保险的业务管理机构，负责经办基本

医疗保险业务，其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（二）编制基本医疗保险的预决算。负责基本医疗保险统计报表的填报、汇总和上报等

工作；

（三）负责对定点医疗保险机构执行医疗保险制度、医疗用药、患者就医、医疗费用情况进行稽核；受理对定点医疗机构和定点零售药店的举报投诉，经调查核实上报劳动和社会

保障（医疗保险行政）部门处理；

（四）做好基金支付动态分析，为科学决策提供依据。提出改进和完善基本医疗保险制

度的建议和意见；

（五）审核发放医疗保险证、卡等；办理参保人员有关基本医疗保险的查询。第四十七条

定点机构应设置医疗保险管理组织，配备专（兼）职管理人员，负责具

体服务管理工作，其主要职责：

（一）认真执行和积极宣传基本医疗保险的政策和制度；

（二）对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续，并如实告知有关政策和规定；

（三）负责做好参保人员医疗费用的审核结算，定期向医疗保险经办机构报送参保人员

医疗费用待遇支付情况并进行审核；

（四）制定内部医疗管理制度，加强医务人员管理，配合医疗保险经办机构对参保人员

住院情况进行清查、核实；

（五）健全基本医疗保险财务和相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。第四十八条

参保单位或街道社区应配备专（兼）职医疗保险管理人员，其主要职责：

（一）认真执行基本医疗保险有关规定，做好本单位（辖区）医疗保险政策宣传工作；

（二）负责按时足额缴纳基本医疗保险费，及时为参保人员办理登记、变更、注销手续，定期公布辖区内参保人员住院医疗费用支付情况；

（三）负责参保人员涉及基本医疗保险的其它相关事宜。

第九章 附 则

第四十九条

本细则与《张掖市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局财政局地税局关于张掖市城镇基本医疗保险失业保险工伤保险市级统筹实施方案的通知》（张政办发

〔 2009〕 188号）同时实施。

第五十条 城镇居民基本医疗保险在本细则中无规定的，按《张掖市人民政府关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知》（张政发〔 2008〕 74号）、《关于印发张掖市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（张劳社发〔 2008〕 281号）执行。

第五十一条

各县区原制定的城镇职工居民基本医疗保险政策规定同时废止。第五十二条

篇6：邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第一条 目的

为保障城镇灵活就业人员、无单位退休人员等的基本医疗需求，结合实际，制定本办法。

第二条 基本原则

个人自愿，权利和义务对等，缴纳的医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险财政专户统一管理。

第三条 适用范围

本办法适用于渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、渝北区、北碚区、巴南区、北部新区内（以下简称统筹区）的以下人员：

（一）城镇灵活就业人员；

（二）城镇失业人员；

（三）国有企业“双解”人员；

（四）本人按规定参加基本养老保险，并纳入本统筹区社会保险经办机构按月支付基本养老金的以下人员：

1．原所在单位已破产、关闭、解体、撤销以及其他原因终止的城镇集体所有制企业及其他单位退休人员；

2．与用人单位解除劳动关系后按法定条件、法定程序办理退休的人员；

3．按照《重庆市人民政府关于印发重庆市对曾在我市城镇用人单位工作未参加基本养老保险超过法定退休年龄人员有关养老保险问题处理意见的通知》（渝府发〔2008〕25号）享受养老保险待遇的人员。

第四条 登记手续

（一）本办法第三条

（一）、（二）、（三）类人员，本人劳动关系或户籍关系在统筹区的，按以下办法办理参保登记：

持本人身份证、户口、劳动关系证明（失业人员凭《重庆市职工失业证》）等相关证明材料，到本人户籍关系所在地（户籍关系不在统筹区的到本人劳动关系所在地或居住地）的街道（社区）社会保障服务机构办理参保登记手续，社会保障服务机构统一到区医疗保险经办机构集中办理本行政区域内参保人员医疗保险登记、变更登记或注销登记手续。

（二）本办法第三条

（四）类人员，按以下办法办理参保登记：

持本人身份证、户口、养老保险关系等相关证明材料，到本人户籍关系（户籍关系不在统筹区的到本人原单位）所在地街道（社区）社会保障服务机构办理参保登记手续，社会保障服务机构统一到区医疗保险经办机构集中办理本行政区域内参保人员医疗保险登记、变更登记或者注销登记手续。

第五条 缴费标准

医疗保险缴费标准为两档，参保人自主选择其中一档参保：

一档：医疗保险费按上本市经济单位职工平均工资的5%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。

二档：医疗保险费按上本市经济单位职工平均工资的11%缴纳（1%用于建立大额医疗费互助保险）。2009缴费比例降低2个百分点（不含一次性趸交）。

对国有企业“双解”人员和关闭破产解体城镇集体所有制企业退休人员中的部分困难人员补助办法另行制定。

第六条 缴费年限

（一）医疗保险最低缴费年限为男满30年、女满25年，其中本人按规定实际缴费年限必须满10年。参保人员2003年12月31日前的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。

（二）2008年12月31日前，男满60周岁、女满50周岁的参保人员，医疗保险实际缴费年限最高不超过15年。

（三）缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳医疗保险费（大额医疗保险费继续缴纳）；缴满本人缴费年限未达到法定退休年龄的，继续缴费至达到法定退休年龄。

（四）参保人员按《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》和原《重庆市灵活就业人员医疗保险市级统筹暂行办法》规定参加医疗保险，本人实际缴纳医疗保险费的年限按二档实际连续缴费年限计算 第七条 缴费方式

参保人员按年向参保所在区的地方税务机关缴纳医疗保险费，地方税务机关出具社会保险专用缴款书。初次参保的或中断缴费后再次缴费的，按当年实际剩余月份缴纳医疗保险费。

参保人员达到法定退休年龄后，本人自愿的，可一次性缴纳剩余年限的医疗保险费，缴费额度按一次性缴费当月的缴费标准计算。参保人员一次性缴纳的医疗保险费永久性纳入医疗保险统筹基金统一管理、统筹使用。

第八条 享受医疗保险待遇的条件

（一）2009年12月31日前按本办法参保的，缴费的次月享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）2010年1月1日后按本办法参保的，连续缴纳医疗保险费满12个月（原参加市级统筹城镇职工基本医疗保险或农民工大病医疗保险，并按规定在3个月内接续医疗保险关系的除外），从第13个月起享受本办法规定的医疗保险待遇。

（三）未按本办法规定连续缴纳医疗保险费的，中断缴费的次月停止享受医疗保险待遇。

中断缴费3个月内补齐欠费的，欠费期间的医疗保险待遇按本办法支付。中断缴费超过3个月补齐欠费的，欠费期间的医疗费用不予支付（个人账户按规定补划），原医疗保险实际缴费年限继续计算，医疗费用从再次缴费之月的第13个月起按本办法支付，补缴欠费额度按再次缴费时的缴费标准计算；中断缴费超过3个月不补缴欠费的，原医疗保险实际缴费年限不再计算。

（四）参保人员缴满本人缴费年限并达到法定退休年龄，且二档实际缴费年限达10年的，享受二档医疗保险待遇，二档实际缴费年限不足10年的，须补齐不足年限的缴费，才可享受二档待遇。补缴标准按补缴之月一档与二档的差额计算。

第九条 统筹基金和个人账户

一档参保人员缴纳的医疗保险费，全部用于建立医疗保险统筹基金，不建立个人账户；二档参保人员缴纳的医疗保险费，部分用于建立医疗保险统筹基金，要建立个人账户，个人账户资金以上本市城镇经济单位职工年平均工资为基数，按以下比例划入：

不满35周岁的人员，划入比例为3.3%；

满35周岁至不满45周岁的人员，划入比例为3.5%；

满45周岁未达到法定退休年龄的人员，划入比例为3.7%；

达到法定退休年龄的人员，缴费期内划入比例为4%，缴费期满后划入比例为上本市城镇经济单位职工年平均工资的60%的4%。

第十条 统筹基金的支付标准和不予支付的情况

（一）对按一档参保的人员，统筹基金按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例，支付参保人员住院及以下特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用：

1．恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；

2．肾功能衰竭病人的透析治疗；

3．肾移植后抗排异治疗；

4．血友病。

（二）对按二档参保的人员，统筹基金按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》规定的比例和范围，支付参保人员住院和特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用。

（三）医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额和不予支付的情况，按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》的规定执行。

（四）按本办法参保的失业人员，在领取失业保险金期间发生符合本办法规定的医疗费用的，先按失业保险医疗补助规定支付，若失业保险规定的支付额低于本办法规定的医疗保险统筹基金支付额，由医疗保险统筹基金补足其差额部分。

第十一条 大额医疗费互助保险

（一）按本办法参保的人员，在参加医疗保险的同时参加大额医疗费互助保险，用于解决参保人员符合本办法统筹基金支付规定、统筹基金最高支付限额以上的部分医疗费用。

（二）大额医疗互助保险费在缴纳医疗保险费时一并缴纳。已一次性缴纳剩余年限医疗保险费的退休人员，继续按年缴纳大额医疗互助保险费。

（三）享受大额医疗互助保险待遇的条件按本办法第八条规定执行。其他有关规定，按《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹大额医疗互助基金暂行办法》执行。

第十二条 其他

参保人员用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付办法，以及就医管理和定点医疗机构等本办法规定以外的其他事项，按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》、《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》、《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹就医管理暂行办法》等规定执行。

第十三条 法律责任

参保人员违反本办法规定的，按照国家和本市社会保险有关法律、法规、规章的规定处理。

第十四条 相关政策的衔接

本办法实施前已参加灵活就业人员医疗保险市级统筹的人员，本办法实施之日自动并入本办法一档参保，自愿申请改按二档参保的，应到参保所在区医疗保险经办机构办理申报手续。《重庆市灵活就业人员医疗保险市级统筹暂行办法》及相关补充规定自本办法实施之日废止。

第十五条 本办法自2009年3月1日施行。市级统筹区外的其他统筹地区，可参照本办法执行，也可结合本统筹区实际，制定相应办法。

主题词：劳动 医疗 保险△ 办法 通知

抄送：市委办公厅，市人大常委会办公厅，市政协办公厅，市高法院，市检察院，重庆警备区。