谈组织胚胎学教学中循证医学思维的培养

2022-09-11

传统经验医学模式以理论推理(如病理生理学机制)为基础,以教科书与医学期刊上零星研究报告、个人或同事的零散临床经验以及高年医生指导或专家意见依据来处理病人,对治疗药物的主观偏倚倾向,是临床医生一个普遍存在的问题,由此可能导致一些真正有效的治疗不被临床应用,而实际无效甚至有害的治疗被长期使用。而医学生历来也一直受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。但自1992年循证医学(evidence-based medicine EBM)兴起,传统经验医学模式正在悄然发生着变化。2000年EBM被再次定义为:“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出患者的治疗措施”[1]。从此循证医学对临床医学的影响不仅表现在使得临床医师的业务水平紧跟医学科学的发展,更重要的还是促进临床决策的科学化。它不仅直接影响临床医学模式的改变,并由此影响到临床医学教学,向医学教育提出了更高要求:在医学教育过程中必须注重医疗工作者检索、评估和利用证据的意识和能力的培养。

EBM作为一种新的临床医学模式,其创新点主要是其为临床医学提出了3个原则,即:(1)EBM将以当前可得最佳证据为决策依据;(2)医生的专业知识为技术保证;(3)患者的利益和需求为医疗的最高目标。并且EBM还将临床医学的实践过程规定为5个步骤,即:(1)提出一个或数个拟解决的并且有解决可能性的问题;(2)检索证据;(3)评价证据;(4)应用证据;(5)后效评价,籍以大大提高医疗决策的标准化和合理性[2]。但是EBM不是用于解决某一个具体问题的方法或技术,而是临床医学的实践模式和思想方法,这种模式和方法论就是前述的“3个原则”和“5个步骤”,“3个原则”是医务工作者的行为准则,而“5个步骤”是临床医师在诊治患者时必须遵循的步骤。而这种临床医学的实践模式和思想方法的掌握应该在平时就有丰富的积累,在出现各种临床情况时才能依循正确的程序做出正确的决策;而当出现陌生的情况时就能依据“5个步骤”对证据进行检索,评价及应用。

适应现代临床需要的EBM临床教育则重在能力培养,即教会学习,使学生由知识的被动接受者转变为学习的主动设计者,充分发挥求知的积极性、主动性和创造性,由被动接受转变为主动求索,由获取知识转变为探究知识。“授之以鱼不如教之以渔”,让医学生形成终生教育的观念。通过教学,使医学生掌握EBM,学会自我更新知识和临床技能方法的提高,自觉地将最新最佳的EBM研究证据融入临床思维和日常医疗决策中,不断提高诊疗质量和水平,有助于在临床工作中减少用药风险、增加临床手段的有效性、降低疾病防治成本。

那么应该怎样将EBM的实践模式和思想方法贯穿到日常教学中,使学生从一开始就学习和逐渐掌握EBM的实践模式和思想方法呢?“以问题为基础的学习problem based learning)简称PBL”的教学模式就是一个有效的途径。PBL的教学模式自从上世纪六十年代后期在Mc Master大学提出以来,西方国家许多院校采用了这种教学方法,这些院校多年的教学经验已经证实,PBL教学方式突破了传统灌输式,填鸭式教育的限制,将学生的学习方式由被动接受转为主动积极性,学生以自学为主,由教师给予引导,发挥了学生主动学习的能动性。近年来国内许多院校引进PBL教学法后,也肯定了该方法能提高学生的学习兴趣巩固学习效果,帮助学生更好地掌握所学知识,同时培养了学生临床思辩能力。EBM和PBL两者的基础都是从最初的问题开始进行延伸,无论在诊断还是治疗,医疗决策中引发的问题都是EBM和PBL解决的根本。教学中如何培养学生在学习中寻找关键问题及其解决办法是教学的根本,所以PBL教学模式是系统课教学中贯穿EBM实践模式和思想方法的最好体现。

组织胚胎学是一门非常重要的医学基础学科,和医用生理学及病理学联系非常紧密,为了更好地将EBM实践模式和思想方法贯穿到教学中,我们从EBM将临床医学的实践过程规定的步骤着手,开展了PBL与EBM相结合教学模式的初步尝试。

首先,提出一个或数个拟解决的并且有解决可能性的问题。一切的创新源于发现,不能发现问题就无从谈起创新和解决问题。但是发现问题需要对问题本身的背景有较为深入的了解。也就是说必要的知识储备对于发现问题是不可或缺的,这要求学生要注意基础知识学习。此外,也要避免为了发现问题而无中生有制造问题。实际中常常遇到很多学生会问出很多不是问题的问题,其实这主要还是在于对对象本身的知识背景掌握不够造成的。在问题发现后还应注意培养学生正确识别主要问题和次要问题,教学实践中很多时候学生会提出很多问题,但是对于对象本身存在的主要矛盾才是要解决的主要问题。目前在PBL教学中“问题”多是由教师设定,学生仅进行讨论和回答。事实上融入EBM理念的PBL教学中所说的“问题”分为2个层次,教师提出“问题”是第1层次即教师根据教学内容创设一定的问题情境,学生提出“问题”是第2层;即学生在分析问题情境的基础上,提出自己所要研究的“问题”并在教师的帮助下进行思考,分析和讨论。学生自己进一步提出“问题”并解决“问题”的过程才是PBL与EBM相结合教学模式的成功之处[3]。比如在我们的组织学教学过程中,以前的教学模式比较陈旧,许多组织结构学生容易混淆,现在我们在利用多媒体教学的前提下,在某一器官结构图片中,让学生认清正常结构后,再让他们进一步提出病理改变后结构会怎样变化,并让学生查阅相关资料,结果我们发现这样的教学不仅能启发学生的学习兴趣,而且能培养学生独立学习、分析问题及解决问题能力,还提前让学生了解病理学的知识。

第二,检索证据。根据提出的问题查寻现有最佳临床研究证据。EBM中的证据是指临床人体研究的证据,包括病因、诊断、预后、治疗、康复等方面的研究。但在教学中我们发现学生在查寻资料时途径较单一,往往出现多个学生所查的文献基本相同。所以学生在提出自己的问题后,教师应为学生在寻找资料、信息、方式方法等方面提供帮助与指导,介绍一些可靠证据来源进行资料的查寻,如:(1)Co—chrane图书馆:是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库,为临床医生提供最佳据;(2)MED—LINE:美国国立图书馆建立的医学检索工具,收集了全世界1966年以来3700种杂志公开发表的文献;(3)治疗指南,近年来各国医疗机构制定的医疗指南。指南本身是在充分的循征基础上总结了各领域专家的意见产生的。因此它不但代表了大量客观事实同时也有了专家的主观经验[4]。这些指南往往对临床常见和多见病的诊疗进行了系统的归纳和总结,因此有着很强的实际应用价值。

第三,评价证据和应用证据。结合所有资料,教师要求学生根据资料来源和可靠程度进行分级,依次评价各种证据的正确性,指导学生对所得资料进行总结,从而提出解决“问题”的方案。另外在评价研究证据的真实性、临床价值而对文献进行查找的过程中,还可发现对某一问题的不同看法,使学生们认识到存在的问题,有利于激发他们探索的兴趣,为日后的临床和基础研究工作打下基础。

总之,PBL教学中融入EBM思维不但可以使学生培养正确的临床思维模式,正确的学习方法以及不断更新知识的能力,同时也可以增加学生的自学能力。而且顺应了当今医学教育的国际潮流和时代要求。但在具体操作时还应注意以下几点:(1)加强对教师有关循证医学知识的培训,让教师首先具有循证医学理念和具体操作技能,这样才能有效指导学生的学习。(2)加强教学条件的基本建设,学校、医院等医学教育机构应按照EBM的要求,加强各种支撑条件和相应的硬件建设,如图书信息管理系统、计算机应用系统、网络查询系统以及医学资源库等方面的建设,以便教师学生能充分利用以适应新的教学模式的需要。

摘要：循证医学(EBM)是先进的临床医学模式和临床实践的方法论,本文从EBM将临床医学的实践过程规定的步骤着手,对组织胚胎学教学中开展以问题为基础的学习(PBL)与EBM相结合的教学模式进行探讨,引导医学生建立循证医学的基本观点,为以后的临床实践打下坚实的基础。

关键词：循证医学,PBL,组织胚胎学