异位类型（精选五篇）
异位类型 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002?年4月至2008年12月我院妇科急诊入院, 经阴道超声检查疑为异位妊娠的患者150例, 年龄为19~39岁, 平均年龄为28.5岁 (SD=4.25) 。主要症状表现为停经、阴道不规则流血、腹痛、腹部包块及晕厥。
1.2 方法
使用GE Logiq 500、GEvivid-3, GEv-730彩色多普勒超声诊断仪, 阴道超声探头频率为5~10 MHz。了解患者的病史、体检及常规化验检查结果, 按常规进行经阴道超声检查。根据声像图特征, 提出超声诊断的意见。进行药物保守治疗的患者, 随访超声检查及HCG。对照手术或最终临床诊断, 对超声检查在异位妊娠中的诊断价值、误诊情况进行分析。
1.3 统计学方法
计算不同部位异位妊娠超声诊断的符合率, 并对肿块及液性暗区、子宫情况进行统计描述。
2 结果
2.1 超声诊断符合率150例B超检查与手术及病理诊断对照, 符合142例, 占94.67%, 误诊8例, 占5.33%。
2.2 肿块, 盆、腹腔无回声区及子宫情况
2.2.1 肿块
150例患者中发现肿块126例, 占84.0%。其中孕囊型8例, 占总例数的5.88%;混合性包块13例, 占总例数的1.30%;其余类型的包块3例, 占总例数的2.00%。
2.2.2 盆、腹腔无回声区
异位妊娠破裂或流产, 血液流入盆腔, 甚至波及腹腔, 超声检查可发现盆、腹腔积液, 本组病例中, 135例探及盆腔或盆、腹腔积液, 占全部病例的90.0%。
2.2.3 子宫情况
全部患者子宫均轻度增大, 但小于妊娠月份。宫腔内回声紊乱, 内膜不同程度增厚, 最厚者达17.9mm。127例宫腔内出现类圆形无回声暗区, 呈"假孕囊"改变。但与正常孕囊相比, 类圆形暗区位于官腔正中, 壁薄而不规则, 且小于孕周数。
3 讨论
经阴道超声检查 (transvaginal scan, TVS) 是近些年来妇产科超声应用的一项突破性技术。其与传统经腹部超声相比较而言, 一方面, 经阴道超声检查使用探头的频率较高。经腹部超声检查一般使用3~5 MHz的探头, 而经阴道超声检查使用的则为5~7.5 MHz探头, 其分辨力更好。同时由于经阴道超声检查时, 探头紧贴宫颈及后穹窿, 使得盆腔内器官能够显示于聚焦区, 这样即可以排除肥胖、肠气等不利因素对探查的影响, 从而可以获得比腹部超声更为清晰的图像, 使其在内膜息肉、宫颈囊肿、子宫小肌瘤及早孕等的检出方面, 发挥了更大的作用[4]。
异位妊娠在破裂前, 除有停经史或少数有不规则的阴道流血外, 往往无明显临床症状, 早期临床诊断比较困难。传统的经腹部超声检查, 对非典型异位妊娠及早期异位妊娠易发生漏诊或误诊。经阴道超声检查因探头频率高, 分辨力强, 可清晰显示子宫、附件区及盆腔其他结构, 对早期异位妊娠的诊断具有较高的特异性, 尤其可提高妊娠囊未破裂、早期破裂或流产者的诊断准确率, 如附件区探及完好的妊娠囊, 内见胎芽、心管搏动及卵黄囊即可明确诊断, 附件区见囊实性包块内见妊娠囊, 未见胎芽、心管搏动, 结合血HCG也可诊断。已破裂者附件区显示混合性包块, 并有腹盆腔积液的, 可根据病史、体征及化验为临床提供重要的诊断依据。但应与黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、急性盆腔炎相鉴别。经阴道超声检查可对异位妊娠患者作出早期诊断, 准确评价妊娠囊及周围情况, 为临床及时选择合理的治疗方案提供有利的影像学支持, 避免患者因出血性休克而危及生命。
异位妊娠包块直径一般多在2~3cm左右, 腹部超声较少见到孕囊内的胚芽及原始心管搏动等。而阴道超声则以其较高的分辨率, 能清晰显示包块内的孕囊样回声及孕囊内的胚芽和原始心管搏动, 诊断符合率明显提高。异位妊娠超声检查时, 输卵管环或宫外非均质性包块的彩色血流图中, 可以显示与早期宫内妊娠相似的、鲜明且弥漫的彩色血流图, 或在包块边缘探及环状或半环状的彩色血流图, 并与卵巢血流之间有明显的分界, 而使用经阴道超声较经腹超声更易获得彩色血流信号。异位妊娠的血流特征为其早期诊断提供了更新、更多、更有效的诊断信息。因此, 经阴道超声检查对异位妊娠的诊断具有应用价值[5]。
本文误诊8例, 占5.33%, 3例为炎性包块, 5例为卵巢黄体破裂。由于盆腔炎性包块、卵巢黄体破裂在临床上均表现为下腹部疼痛, 声像图表现为附件区的混合性包块和盆腔积液, 与异位妊娠破裂出血的临床表现和声像图有众多的相似之处, 鉴别诊断有较大的困难, 误诊与漏诊在所难免。要结合临床综合考虑, 才能降低误诊率。此外, 经阴道超声检查对宫外孕的早期诊断也有一定局限性, 对于有腹腔积液的患者须结合腹部B超才能较准确判断积液量。同时, 异位妊娠声像图表现错综复杂, 对超声表现不典型者, 要结合临床病史、体征以及HCG综合分析, 必要时重复检查。
摘要：目的探讨经阴道超声对不同部位异位妊娠的诊断价值。方法对150例经阴道超声检查异位妊娠患者的检查结果进行回顾分析, 同时对经阴道超声对不同部位异位妊娠进行诊断过程中出现的误诊原因进行了分析。结果150例B超检查与手术及病理诊断对照, 符合142例, 占94.67%, 误诊8例, 占5.33%。结论异位妊娠声像图表现错综复杂, 对超声表现不典型者, 要结合临床病史、体征以及HCG综合分析, 必要时重复检查。
关键词：异位妊娠,经阴道超声,诊断,妇科检查
参考文献
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异位类型 篇2
【中图分类号】R195【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-082-1
为了给社区居民提供指导性的医学服务,摸清我社区女性患子宫内膜异位症的患病情况,并制定相应的预防治疗措施,2002—2007年我们制定了统一的调查表,主要针对女性常见病、多发病,建立健康档案,并定期体检,以提高疾病的诊断率。
1调查方法
在我区社区卫生服务站内随机抽取6个居民社区为调查点,调查点内所有现居住的女性均为调查对象,调查内容包括:(1)基本情况如姓名、现住址、联系电话、乡镇街道名称。(2)个人基本信息表,以表格的形式由调查对象填写包括血型、文化程度、职业、婚姻状况、生育状况、过敏史、既往史、家族史、遗传史等。(3)医生填写:患病患者的基本情况如症状、体征、其生活方式、包括体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况等。现存的健康问题,如脑血管疾病,肾脏疾病,心脏疾病,血管疾病,神经系统疾病等,住院情况,主要用药情况等。(4)妇科体检情况,如乳腺、外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等可结合B超等辅助检查报告。(5)中医体质的辨识如平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、血瘀质、气郁质、特秉质等。体制辨识方法根据王琦教授的理论“9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据” [1]。采用调查问卷的方式来确定。其主要内容包括:(1)平和质:正常体质。(2)气虚质:肌肉松软,声音低,易出汗,易累,易感冒。(3)阳虚质:肌肉不健壮,常感手脚发凉,衣服比别人穿得多,夏天不喜欢吹空调,喜安静,性格多沉静、内向。(4)阴虚质:体形多瘦长,不耐暑热,常感眼睛干涩、口干咽燥,总想喝水,皮肤干燥,常大便干结,易失眠。(5)痰湿质:体形肥胖,腹部肥满而松软,易出汗,且多黏腻,经常感觉脸上有一层油湿热质。(6)血瘀质:皮肤较粗糙,眼睛里的红丝很多,牙龈易出血。(7)湿热质:面部、鼻尖总是油光发亮,脸上易生粉刺,皮肤易瘙痒。常感到口苦、口臭,脾气较急躁。(8)气郁质:体形偏瘦,常感到闷闷不乐、情绪低沉,常有胸闷,经常无缘无故地叹气,易失眠。(9)特禀质:这是一类体质特殊的人群。其中过敏体质的人易对药物、食物、气味、花粉、季节过敏。
2诊断依据:根据郑怀美主编《妇产科学》第三版教材拟定[2]。
3结果
从表1可以看出,在30～40年龄段的女性患病率最高,达57.4%,而青春期及绝经期的女性患病率较低,这主要是因为绝经后异位的内膜组织可逐渐萎缩吸收,妊娠或服用性激素使排卵受到抑制时,能阻止此病的发展,故其发病可能与卵巢的周期性排卵有一定关系。
从表2可以看出,痛经多为患者的主诉症状,而不孕、月经不调也是本病的主要症状之一。因此在患者主诉有这样的症状时,我们通过问诊及做相应的检查,可以及早诊断,防治漏诊。
表1 136例不同年龄患者患病情况
年龄例数百分比(%)
<16岁00
16-20岁21.2
21-30岁3022.1
31-40岁7857.4
41-50岁2619.3
>50岁00
表2 子宫内膜异位症各种症状分析情况
症状例数百分比(%)
痛经9872.1
放射痛3425
性交痛118.2
不孕4331.6
月经不调4835.3
乳房胀痛2216.2
表3 136例子宫内膜异位症患者中医体质类型分布
体质类型例数百分比(%)
平和质10.73
气虚质64.42
阳虚质4331.62
阴虚质64.42
痰湿质2216.17
血瘀质4432.35
气郁质128.83
特秉质21.46
从表3可以看出,血瘀质及阳虚质患者所占的比例较高,瘀血形成以后,成为有形之实邪,停留于体内,瘀阻于冲任胞宫,不通则痛,从而导致本病的发生。阳气能推动气血的运行,阳气不足,气化不利,则可使水湿、瘀血停留于体内。阳气还有温煦的作用,因此阳气不足,又可失去其温煦作用,可使寒湿凝滞,瘀血留着而不化。而子宫内膜异位症的主要病机主要是瘀血,因此凡是可引起瘀血凝滞的因素皆可导致本病的发生。而痰湿、气郁、气虚、阴虚又可成为瘀血的因素。
因此,通过对社区居民健康做系统的调查,可及早发现疾病隐患,通过宣传疾病的发生、发展防治措施,可使女性了解认识潜在的危险因素,从而通过中医的理论如活血化瘀,温阳,益气,解郁等方法来预防疾病的发生发展,从而减少本病的发病率。
参考文献
[1] 王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报,2005,28(4):1-8.
异位类型 篇3
关键词：子宫动脉栓塞术,宫颈妊娠,瘢痕妊娠
宫颈妊娠和剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠是两种特殊类型的子宫异位妊娠。前者因为宫颈富含弹力纤维而平滑肌组织少, 故而收缩力差;后者的滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长, 绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[1]。因各自特殊的病理基础, 在常规刮宫或清宫过程中均可能发生难以控制的大出血。2005年1月至2010年10月我院共收治宫颈妊娠患者4例, 剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠13例, 在刮宫或清宫等保守治疗前行子宫动脉栓塞术, 取得了较好的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组17例, 年龄24~34岁, 平均29岁。孕次1~3次, 平均2.2次;产次0~2次, 平均0.8次;剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠13例, 其中2次剖宫产有1例。所有患者均有停经史, 停经时间35~46天, 平均39天。16例有不规则阴道流血史, 其中2例诊断为不全流产, 于清宫术中发生子宫大出血, 由外院急诊转入。17例中有5例伴有轻度腹痛。本组病例入院后实验室检查血β-HCG均明显升高, 为962~17563 U/L , 平均6758 U/L。17例患者均经彩色多普勒检查确诊为宫颈妊娠或子宫下段瘢痕部位妊娠。
1.2 治疗方法
使用设备为GE9800血管造影机和飞利浦FD50数字平板血管造影机、MARK-V高压注射器。术前留置导尿管, 建立静脉通道。局部麻醉下采用Seldinger技术穿刺右股动脉, 将5F猪尾导管置于腹主动脉分叉处行盆腔动脉造影, 明确双侧子宫动脉走行情况后, 置入5F Cobra或Yashiro导管, 在超滑导丝引导下行超选择性子宫动脉插管。造影确认后, 经导管缓慢推注栓塞剂行子宫动脉栓塞。栓塞剂为明胶海绵, 剪成1 mm×1 mm×1 mm碎粒后连同混有庆大霉素8万U的0.9%氯化钠液经导管缓慢注入。推注过程中适时造影监控栓塞程度, 直至栓塞满意为止。栓塞成功后1~3天行刮宫或清宫术。术后予预防感染、对症处理。
2 结 果
2.1 治疗情况
血管造影显示双侧子宫动脉均不同程度参与孕囊血供。其中10例患者为单侧优势血供, 典型表现为主干不同程度增粗迂曲、分支增多, 实质期可见圆形或类圆形孕囊染色 (见图1) , 另外7例孕囊与子宫界限不清。17例共成功栓塞34根子宫动脉, 栓塞后复查造影, 子宫动脉分支不显影、仅主干存留 (见图2) , 其中2例刮宫术引发大出血的患者行子宫动脉栓塞术后出血随即停止。17例患者栓塞后分别于术后1、2、3周测血β-HCG, 结果显示15例血β-HCG术后1周即开始显著下降, 2例术后2周显著下降, 平均2.5周降至正常。所有病例刮宫或清宫术均在B超监测下进行, 术中出血量约20~80 ml, 平均40 ml, 胚胎组织剥离顺利, 术后病理组织检查见坏死绒毛及蜕膜组织。患者住院4~11天, 平均7.5天。
2.2 栓塞后并发症
栓塞术后所有患者均出现下腹部疼痛, 持续1~3天, 平均2.2天, 除1例口服镇痛剂外, 其余病例未予特殊处理可自行缓解;5例出现恶心、呕吐, 予镇吐治疗后随即缓解;4例低~中度发热, 体温37.6℃~38.2℃, 平均37.9℃, 持续1~2天, 平均1.5天, 予物理降温后体温恢复正常。本组病例均未发生盆腔脏器坏死、肢体麻木等与栓塞治疗相关的严重并发症。
2.3 随访
随访1~3月, 16例经期规则但经量有不同程度减少, 另1例停经62天, 平均3个月后月经周期及经量恢复正常。随访期内均未发生迟发性大出血。
3 讨 论
宫颈妊娠和剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的发生率极低, 前者占异位妊娠的1%[2], 后者随着剖宫产的增多和临床认识的不断提升, 其发生率有逐渐上升的趋势, 文献报道可达有剖宫产史的异位妊娠的6.1%[3]。由于早期大多数患者仅表现为不规则阴道流血, 而下腹疼痛等症状不明显, 故此类妊娠往往具有较强的隐匿性。如果处置不当, 盲目刮宫或清宫极易导致子宫大出血、穿孔, 严重者需切除子宫, 使患者丧失生育功能, 甚至危及生命[4]。
作为一种微创、安全、有效的治疗措施, 子宫动脉栓塞术已广泛应用于妇产科难治性大出血。此项技术应用于宫颈妊娠和剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的治疗, 其解剖基础在于:宫颈、宫体、宫角部的血供均为子宫动脉, 异位妊娠的囊胚主要接受来自上述动脉的滋养。故栓塞可能出血的靶血管, 阻断孕囊的血供, 造成滋养细胞缺血、缺氧, 可起到杀胚作用, 预防致命性的大出血, 而子宫可通过周边动脉的交通支得到供血, 不会引起缺血坏死。
只要熟练掌握导管操控技巧, 超选择子宫动脉插管一般不难, 本组34根子宫动脉插管均获成功。此项技术的要点在于栓塞的准确性和彻底性, 即在最大限度地栓塞靶血管的同时, 避免过度栓塞造成栓塞剂反流引发并发症。本组17例共栓塞34根子宫动脉, 在其后的刮宫或清宫过程中出血量极少 (平均40 ml) , 这一结果与文献[5]报道的采用子宫动脉灌注甲氨蝶呤联合栓塞治疗该类特殊类型异位妊娠相似。分析原因可能为:①本组病例栓塞较彻底, 我们确定栓塞停止的标准为子宫动脉远端分支不显影、孕囊染色消失, 较完全地阻断了孕囊的血供。②全部17例均为早期诊断, 停经时间平均为39天, 孕囊较小。
考虑到患者保留生育功能的需要, 选用栓塞剂时应慎重。明胶海绵是一种中短期栓塞剂, 生物相容性较好, 7~21天可吸收, 且取材方便, 可作为首选。至于聚乙烯醇、碘化油、真丝线段等永久栓塞剂, 由于栓塞平面可达毛细血管床, 可能导致栓塞后并发症加重甚至子宫缺血坏死, 应慎用或禁用。
栓塞术后常见并发症为下腹部疼痛, 本组病例发生率为100% (17/17) , 疼痛原因可能为双侧子宫动脉栓塞后组织缺血水肿, 导致被膜紧张, 主要表现为胀痛, 呈持续性, 但程度一般较轻, 口服镇痛剂可有效控制。另外, 由于栓塞初期侧支循环尚未有效建立, 子宫处于缺血状态, 内膜脱落后可引起少量出血, 此时易发生宫内感染, 故术中有必要使用抗生素, 术后应密切观察并加强止血、抗感染治疗。本组有4例术后出现低~中度发热, 持续时间较短但仍应重视, 如中度发热超过1周或反复高热, 应警惕盆腔感染或脏器坏死。至于恶心、呕吐, 多为一过性, 对症处理可缓解。
宫颈妊娠和剖宫产后子宫瘢痕妊娠的治疗, 关键在于早期确诊, 采取合理、及时的应对措施, 子宫动脉栓塞术既可有效控制因盲目刮宫或清宫引发的大出血, 也可以作为高危人群大出血的预防性措施, 它将在临床发挥越来越重要的作用。
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异位类型 篇4
关键词：妊娠, 异位,超声检查
异位妊娠是较常见的妇产科急腹症, 发病率为0.5%~1.0%[1], 并随着盆腔炎发病率的升高而逐年上升[2]。异位妊娠是造成孕产妇死亡的主要原因, 其中输卵管妊娠是临床较高发的妇产科急腹症。早期诊断和治疗可避免孕妇出现大出血等危险情况, 降低孕产妇病死率。本研究旨在比较腹部超声与阴道超声在不同类型异位妊娠诊断中的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月—2015年3月景德镇市第一人民医院收治的异位妊娠患者192例, 经病理检查确诊。患者平均年龄 (25.6±6.7) 岁;均有停经现象, 平均停经时间 (42.3±4.9) d;尿HGG检测结果均呈阳性;有腹部疼痛等异位妊娠典型症状患者154例。
1.2 方法
所有患者先行腹部超声检, 后行阴道超声检查。腹部超声检查时先让患者膀胱充盈, 后取平卧位, 探头频率为3~4MHz;排空膀胱后患者行阴道超声检查, 取膀胱截石位[3], 探头频率为7~9MHz。检查子宫及附件, 包括子宫内膜厚度、盆腔内有无积液、附件有无包块、回声特征及血流信号等[4]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同类型异位妊娠的检测符合率
阴道超声检测输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠的符合率高于腹部超声, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。
2.2 不同分型异位妊娠的诊断符合率
阴道超声检测未破裂型、破裂型、流产型异位妊娠的符合率高于腹部超声, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。
2.3 漏诊、误诊率
阴道超声的漏诊率为2.6%, 误诊率为2.3%;腹部超声的漏诊率为13.7%, 误诊率为7.6%。阴道超声的漏诊率、误诊率低于腹部超声, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的部位着床发育, 会对母体造成严重危害, 甚至危及生命, 临床常见的为输卵管妊娠[5]。早期诊断和治疗可降低母体的危险系数。腹部超声检查是异位妊娠临床诊断的重要方法, 但要求患者膀胱充盈度高, 且易受肠气、肥胖等因素影响, 故图像分辨率不高, 不足以辨别细小病变, 易发生漏诊[6]。阴道超声能排除影响腹部超声的各因素, 直接观察子宫及其附件情况, 做出准确诊断, 故阴道超声的诊断符合率高于腹部超声, 且漏诊、误诊率较低。阴道超声能早期做出诊断, 为治疗方案提供可靠依据, 但阴道超声检查为进入式操作, 可能发生感染[7]。
本研究结果显示, 阴道超声检测输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫角妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠的符合率高于腹部超声, 未破裂型、破裂型、流产型异位妊娠的符合率高于腹部超声, 漏诊率、误诊率低于腹部超声, 有显著差异。表明阴道超声检查的诊断准确性高, 定位较准确, 可正确评价患者病情, 为治疗提供可靠依据。异位妊娠患者行腹部超声诊断, 较难区分“假孕囊”, 而阴道超声可清楚地显示其着床位置, 准确识别、定位[8]。异位妊娠包块、炎性包块、附件肿块均可通过阴道超声扭转进行鉴别[9]。
综上所述, 阴道超声检查对不同类型异位妊娠的检出率高于腹部超声, 具有简便、快捷、检出率高等优点, 值得临床推广应用。
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异位类型 篇5
关键词：腹膜型子宫内膜异位症,卵巢内膜样囊肿,子宫腺肌病,不孕,GnRH-a
子宫内膜异位症 (endometriosis, EMT) 是一种与不孕密切相关的妇科疾病, 其发病率在一般人群中为1%～7%, 在不孕妇女中更高达33%左右[1];而EMT患者中不孕症的发病率也高达30%～50%[2]。EMT合并不孕患者的治疗一直是个难题, 目前公认的最佳治疗方法是腹腔镜手术治疗, 但是对于不同类型EMT、不同类型不孕 (原发与继发) 的手术治疗效果, 以及手术与药物联合治疗是否对妊娠结局有影响仍存在着争议。为了探讨这些关系, 本文回顾性分析了我院近3年来收治且经手术证实为EMT合并不孕患者235例, 报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集自2003年1月至2005年12月在我院因不孕而接受保守性手术治疗并且术后诊断为EMT患者共235例。235例中198例完成随访, 随访率达84.26% (198/235) 。患者年龄22～48岁 (平均30.29±4.10岁) , 体重指数15.43～28.91 (平均20.41±2.35) , 不孕年限1～20年 (平均4.07±3.32年) 。198例中原发不孕132例;继发不孕66例, 继发不孕者中流产1次39例、多次23例。临床表现:合并痛经者115例, 月经紊乱者47例, 性交痛者14例, 肛门坠胀者17例;妇科检查合并后穹隆结节者24例。r-AFS分期Ⅰ期19例、Ⅱ期57例、Ⅲ期87例、Ⅳ期35例。所有患者都经过内分泌检查排除其他器质性或功能性疾病引起的排卵障碍, 并且丈夫精液常规检查均正常。所有患者术前3个月均未用任何药物治疗。将本组研究对象分为3组:单纯腹膜型EMT合并不孕68例, 腹膜型EMT及内膜样囊肿合并不孕 (简称内囊型EMT合并不孕) 108例, 腹膜型EMT及子宫腺肌病合并不孕 (腺肌病型EMT合并不孕) 22例。
1.2 处理方法
所有患者均进行盆腔腹膜内异灶电凝减灭术, 对有粘连者行盆腔粘连分解术;对合并有卵巢内膜样囊肿者行囊肿剥出术并重建卵巢;对于合并子宫腺肌瘤者行腺肌瘤剥出术。同时经子宫向输卵管注入美蓝液, 行输卵管通液检查了解输卵管通畅度:104例患者输卵管外观无特殊, 通液畅;另94例患者中18例患者单侧输卵管不通畅, 76例双侧输卵管扭曲, 伞端粘连不通畅。对输卵管不通或不畅的患者进行输卵管整形术以恢复其功能。最后电凝止血, 注入防粘连剂防粘连。
术后用药治疗者共117例:GnRH-a治疗3～6个月共有107例, 其中原发不孕77例, 继发不孕30例;孕三烯酮治疗3个月共9例, 原发不孕6例, 继发不孕3例;米非司酮治疗3个月1例。术后未用药者81例, 原发不孕48例, 继发不孕33例。
1.3 随访
术后定期随访, 每3月行临床症状及治疗效果询问、妇科检查和阴道超声检查。随访时间12～36月 (平均19.19±6.70月) 。
1.4 统计学方法
全部数据用Stata 8.0版统计软件分析, 卡方检验和Fisher精确概率法。
2结果
2.1 术后疗效情况
本组198例随访至2006年11月底。术后妊娠75例, 其中71例自然妊娠, 4例行IVF-ET术 (不计入术后妊娠率) , 术后妊娠率35.86% (71/198) 。术后半年内怀孕者47例, 占66.20%;1年内怀孕者67例, 占94.37%;1年后怀孕者仅4例。不孕年限在5年内术后妊娠率38.96% (60/154) , 5年以上25% (11/44) 。71例自然妊娠者中53例足月产, 5例流产, 2例异位妊娠, 1例双胎早产, 还有10例尚在受孕中。r-AFS各期患者术后妊娠率分别为Ⅰ期21.05% (4/19) , Ⅱ期35.09% (20/57) , Ⅲ期35.63% (31/87) , Ⅳ期45.71% (16/35) , r-AFS分期与术后妊娠率无相关性 (P>0.05) 。继发不孕并1次人工流产史者术后妊娠率56.41% (22/39) , 多次人工流产史者52.17% (12/23) , 人工流产次数与术后妊娠率无明显相关性 (P>0.05) 。术后痛经症状缓解率为79.13% (91/115) , 性交痛缓解率为92.86% (13/14) , 肛门坠胀者17例均完全缓解。术后输卵管情况:198例患者术后双侧通畅者148例, 单侧通畅者45例, 双侧不通者仅5例, 输卵管阻塞术后恢复通畅率为93.42%[ (71/76) , 是指双侧不通者术后单侧或双侧恢复通畅]。术后单侧通畅患者的术后妊娠率与双侧通畅间的差异无显著性[33.33% (15/45) VS 37.84% (56/148) , P>0.05]。
2.2 不同类型不孕患者术后妊娠情况
原发不孕者术后妊娠率为26.52% (35/132) , 明显低于继发不孕者54.55% (36/66) (P<0.05) 。原发不孕者术后加用GnRH-a治疗可以明显增加术后妊娠率[34.67% (26/75) VS 17.39% (8/46) ], 两者差异有显著性 (P<0.05) , 见表1;而继发不孕者术后加用GnRH-a治疗组与未用药治疗组术后妊娠率分别为[53.33% (16/30) VS 56.25% (18/32) ], 两者差异无显著性 (P>0.05) , 见表1 (表1中病例除去了手术后双侧输卵管均不通畅的5例, 其中原发不孕4例, 继发不孕1例;另有1例属内囊型原发不孕并用米非司酮治疗者未记入表格, 6例患者术后均未怀孕) 。
2.3 不同类型EMT患者术后妊娠情况
单纯腹膜型EMT合并不孕者术后妊娠率39.71% (27/68) , 内囊型EMT合并不孕者37.96% (41/108) , 腺肌病型EMT合并不孕者13.64% (3/22) 。腺肌病型EMT合并不孕患者手术后疗效明显低于腹膜型EMT及内囊型EMT患者, 差异有显著性 (P<0.05) 。腹膜型EMT合并不孕患者术后加用GnRH-a治疗组术后妊娠率明显高于未用药组, 差异有显著性 (58.62%VS 25.71%, P<0.05) 。其余两型患者用药组与未用药组术后妊娠率差异均无显著性 (P>0.05) 。见表2 (病例情况同表1) 。
3讨论
3.1 子宫内膜异位症合并不孕患者手术治疗的效果
手术是治疗子宫内膜异位症的首要措施, 通过手术除可以剥除卵巢巧克力囊肿及腺肌瘤外, 同时可以松解卵巢、输卵管周围的粘连, 对微小病灶予以电凝处理, 重建盆腔结构, 术中还可用大量的0.9%氯化钠液冲洗盆腔, 降低腹腔液中PGs的浓度, 利于卵泡的生长和卵巢排卵功能及输卵管功能的改善, 从而提高EMT患者的妊娠率。本研究资料显示保守性手术后可提高妊娠率, 术后妊娠率为35.86%, 与文献报道相似[1,5]。Marcoux等[3]也证实腹腔镜手术可以提高EMT合并不孕患者的妊娠率。本研究资料显示术后妊娠94.37%是在术后12个月内, 因此应加强术后指导, 争取尽早妊娠。术后1年至1年半以上, 获得妊娠的机会大大下降, 这些患者同EMT合并不孕手术不能恢复者一样, 建议尽早获取辅助生育措施来达到生育的目的。
有文献认为, 婚前性行为、避孕失败、意外怀孕、优生晚育等原因导致生育前人工流产 (包括药物流产) , 以及流产术后慢性盆腔炎、盆腔粘连引起输卵管粘连、扭曲、折叠、粘膜破坏伞部封闭或积水等输卵管因素是继发性不孕的主要病因[4]。手术可以恢复输卵管的解剖位置与功能, 本组资料显示47.47% (94/198) 存在着输卵管形态和功能改变的患者, 手术后输卵管恢复通畅率达93.42% (71/76) , 其中继发不孕患者的术后妊娠率达54.55%, 高于原发不孕的术后妊娠率 (54.55% VS 26.52%) 。因此, 输卵管因素是EMT合并继发不孕的一个主要原因, 恢复盆腔解剖结构后可能可以达到一个比较满意的治疗效果。对于原发不孕来说, 输卵管因素可能只是EMT引起不孕的多种原因之一, 除此以外还存在着诸如内膜容受性、内分泌变化、腹腔内环境变化等从解剖学上无法解释的多种原因, 从而导致治疗效果不如继发不孕。
3.2 影响不同类型EMT合并不孕患者术后妊娠结局的因素
影响合并不孕的EMT患者术后妊娠结局的因素很多, 主要与术前不育的年限、r-AFS的分期、EMT类型以及术后的药物治疗有关。本研究资料显示不孕年限<5年者手术后的妊娠率为38.96%, 而>5年者则降至25%, 所以EMT伴不孕患者应尽早行手术治疗。
有研究[5]发现r-AFS的分期方法不能很好地反映疗效与预后, 本研究也发现术后妊娠率与术中r-AFS分期无统计学相关性 (P>0.05) , 但是随着分期等级的提高, 术后妊娠率也随之有所提高, 因此该评分系统对于不同治疗结果的评价还有待于进一步研究。术后妊娠情况与疾病的严重程度并不成正比, 手术后都能达到一定的治疗效果。
另外, 本研究按临床手术发现将资料分为腹膜型、内囊型以及腺肌病型, 结果发现前二者的术后妊娠率 (39.71%、37.96%) 明显高于后者 (13.64%) , P<0.05, 差异有显著性意义。这也从一个侧面反映出EMT合并不孕的术后疗效与疾病的严重程度并不成正比, 手术后均能达到良好的效果;但同时合并腺肌病的患者手术后疗效明显较低 (13.64%) , 这可能与腺肌病本身所引起盆腔内环境和内膜的化学和免疫改变等因素相关[6]。
术后用药目的在于根除残留的EMT病灶, 治疗微小的病灶, 提高治疗效果;但EMT相关不孕的患者在术后半年内的妊娠率较高, 所以术后是否立即用药尚存在争议。到目前为止, 还没有相关临床资料报道, 手术联合激素治疗可以提高EMT相关不孕症患者的妊娠率[7]。本组资料提示, 由于术后各种输卵管通畅程度的妊娠率无明显差异, 并且与术后用药无关, 因此术后输卵管的通畅程度并不是术后选择用药的理由。本研究显示, EMT相关的原发不孕患者术后加用GnRHa治疗3个月可以明显提高妊娠率 (34.67% VS 17.39%, P<0.05) ;且腹膜型EMT合并不孕患者术后加用GnRH-a治疗3个月也可以明显提高妊娠率 (58.62% VS 25.71%, P<0.05) 。而继发不孕及其他两型EMT合并不孕患者术后加用GnRH-a治疗3个月并未增加术后妊娠率。分析其中的原因, 可能是合并原发不孕的EMT患者引起不孕的因素比较复杂, 手术治疗虽然改善了盆腔的解剖结构, 但是并不能很好的解决其他存在的因素, 诸如子宫内膜容受性、宫腔内的微环境、盆腔的内分泌变化等。而术后加用药物治疗可以治疗残留的、微小的病灶, 而且在停药后卵巢可恢复排卵功能, 给患者增加了生育的机会;同时可以改善EMT相关不孕患者子宫腔内的微环境, 有利于提高患者的妊娠率。这一点与文献报道相一致[8,9,10]。腹膜型EMT术后药物治疗效果好的原因可能是其盆腔内病灶较内囊型更为广泛, 手术很难消除所有的病灶, 术后加用GnRH-a治疗可以治疗残留的、微小的EMT病灶, 从而有助于提高术后妊娠率。因此, 合并原发不孕或是单纯腹膜型EMT患者术后可加用GnRH-a治疗以提高术后妊娠率。而继发不孕及其他类型的合并不孕的EMT患者术后因尽早妊娠, 避免因服药引起人工闭经而延误妊娠时间[7,11]。
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