盆腔子宫内膜异位症

盆腔子宫内膜异位症（精选十篇）

盆腔子宫内膜异位症 篇1

1前列腺素与EMS疼痛

前列腺素E2是出名的致痛因子,某研究显示,非孕期子宫其内膜主要合成PGE2和PGF2α,PGE2抑制子宫收缩,相反PGF2α加强子宫收缩,血流量降低,肌肉缺血与缺氧而致痛。痛经患者中子宫内膜前列腺素含量比正常妇女升高显著,痛经愈重,经血中水平就愈高[1]。另有研究证实痛经患者腹腔液、血液和巧囊的组织液中前列腺素含量也增高[2,3]。局部过高前列腺素水平易诱发炎症反应,激活缓激肽等引发疼痛和痛觉过敏,增加感觉神经末梢对组胺、5-羟色胺等致痛物质的敏感性,可激活伤害性感受器引起疼痛,亦可提高细胞内CAMP水平,从而激活蛋白激酶A途径、磷酸化河豚毒素不敏感型钠通道和辣椒素受体,通道激活电压下降,初级传入神经元末梢细胞膜兴奋性增加,伤害性感受器阈值下降。

2炎症反应与EMS疼痛

EMS又被喻为一种炎症性疾病,其盆腔疼痛产生离不开炎症因子、细胞因子的参与。研究发现,腹膜液中的炎症因子在EMS复发中起重要作用,如IL-6、TNF、某些妊娠相关蛋白都和内异症慢性盆腔痛相关,具体致痛机制不详[4]。转化生长因子1、TRPV1经疼痛感受器传导,发生炎症反应与血管形成致痛,但详细传导路径、机制需后续研究。

异位内膜中,类固醇生成急性调控蛋白(STAR)和芳香酶的高表达促使异位内膜呈现出高雌激素水平,并刺激环氧化酶2(COX-2)的表达增加,而COX-2水平升高促进PGE2产生增多,同样为STAR和芳香酶的主要激活蛋白,COX-2与PGE2不断积聚,形成正反馈循环,导致疼痛。

3免疫因素与EMS疼痛

3.1 EMS患者存在免疫功能紊乱研究发现,EMS患者腹腔液及腹膜异位灶中的巨噬细胞及巨噬细胞迁移抑制因子增多,巨噬细胞可产生多种细胞因子,如IL-1可诱导前列腺素和纤维蛋白原合成,刺激成纤维细胞增殖,导致盆腔纤维粘连、纤维化;IL-8和IL-10可促进血管生长和种植,刺激异位内膜增生,增强炎症反应,导致盆腔粘连、纤维化,限制盆腔脏器活动,造成疼痛。陈博宇等[5]发现继发性痛经组中一氧化氮/一氧化氮合酶(NO/NOS)的表达在整个月经周期中均明显高于无痛经组,推测内异症继发性痛经或许与NO/NOS的高表相关。NO导致痛经的推测机制:NO浓度升高,刺激PGS物质的释放,PG释放,使血管扩张,通透性增强,使炎症介质和致痛物质渗出,作用到相应部位。相关实验研究表明,NO的供体硝普钠可使卵巢产生PGE2与PGF2α,而NOS对抗剂硝基-左旋-精氨酸,可阻断卵巢产生PGS[6]。有关实验显示,缺少巨噬细胞的异位内膜无法生长,血管不能蔓延到病灶中,说明组织里巨噬细胞对内异症发生的血管化和异位内膜生长必不可少[7]。

3.2近年来发现肥大细胞在EMS发生发展中起重要作用Anaf等[8]研究发现内异灶中肥大细胞数目明显增加,高密度的局部神经纤维,在光镜下脱颗粒肥大细胞与神经末梢紧密相邻。被激活的肥大细胞能够产生组胺、白三烯等炎症细胞趋化因子和NGF等物质,调节神经病理性疼痛。组胺能直接或通过召集白细胞,促进其释放PGE2、类花生四烯酸物质、活性氧等间接使感觉神经元敏化,并且这些化学物质作用于局部组织,同时脊髓背侧角产生和释放P物质,能够使次级神经元所支配的肌肉出现异常收缩,出现临床症状。

3.3免疫反应的改变促进着EMS发生与发展树突状细胞(DCS)是在免疫反应初期起重要作用的细胞之一,近年的研究显示,EMS患者基底层内膜中CD1α+的树突状细胞,CD83+的树突状细胞浓度异常与异位子宫内膜中免疫反应失常相关,主要参与EMS疼痛传递及血管化。2009年Schulke等[9]对内膜树突状细胞的研究发现,EMS患者增殖期基底层不成熟的CD5树突状细胞明显多于正常对照组;月经周期各阶段,EMS患者成熟的CD未树突状细胞在基底层和功能层分布均明显减少,提示EMS患者的子宫内膜基底层和功能层存在树突状细胞功能异常和成熟障碍。

4甾体激素与EMS疼痛

EMS是一种雌激素依赖性疾病,应用抗雌激素药物后,患者疼痛症状可减轻或消失,雌激素参与患者疼痛的发生。用促性腺激素释放激素造成低雌激素状态可缓解痛经,说明EMS疼痛与雌激素有关,研究证实异位病灶的腺上皮和间质细胞内雌激素、孕激素受体表达上调。ER-α阳性细胞比率增加可能成为EMT等雌激素依赖性疾病发生的重要因素[10]。Hudelist等[11]研究显示,异位内膜组织中ER-β表达增加而ER-α表达减少。说明异位内膜激素受体的改变可能影响局部雌激素代谢,致使异化内膜出现不成熟生长而使异位灶持续增长。Bulletti等[12]用人离体灌注子宫模型证实,雌激素增加子宫收缩的频率和持续时间。Richter等[13]报道,雌激素可上调非妊娠子宫缩宫素(OT)受体的表达,提示雌激素可促进子宫收缩并与OT协同调节子宫运动。有研究显示催产素受体过量表达主要通过对异位内膜生长微环境的影响,促进异位内膜的增殖和转移,加速EMS的发展,可能通过肌肉收缩、前列腺素的释放以及粘连等方面,参与内异症疼痛的发生和发展[14]。同时,有研究表明雌激素和PG之间存在正反馈机制。Muellert等[15]用CAMP类似物培养异位间质细胞,发现芳香酶活性异常增高,证实了某些细胞因子如胰岛素样生长因子,白介素-6、8等可通过CAMP依赖的信号传导通道诱导芳香酶活性,并认为在异位内膜间质细胞,PGE2是最强的诱导剂,可通过CAMP诱导前列腺素E受体Ⅱ型而作用,雌激素通过刺激培养的内膜间质细胞产生COX-2而增加PGE2生成。因此,甾体激素引起疼痛的作用可能与前列腺素有关。

5神经纤维与EMS疼痛

5.1国内外对EMS疼痛即从神经纤维及传导等方面研究出现新成果盆腔器官痛觉是由有髓鞘Aδ及无髓鞘C感觉神经纤维传导,并在盆腔形成周围神经丛传导盆腔感觉。文献[16]提出内异症疼痛机制之一就是异位内膜病灶中神经纤维支配的形成,有实验显示异位病灶存在不同程度异常神经的分布,从而出现疼痛症状。子宫内膜受到创伤后,其子宫峡部神经增生,出现间质神经纤维增生,动脉周围神经纤维增生,微小神经瘤形成[17]。目前多项研究发现,异位宫内膜的功能层里,小神经纤维密度显著升高,这些异位子宫内膜里自主感觉神经支配参与EMS疼痛发生[18]。据报道EMS粘连部位存在渗入神经纤维,从而引发不同特征性的表现(性交痛、排便痛、尿道及肠道的症状)[19]。

5.2神经递质与神经纤维上受体结合后传导痛觉神经生长因子(NGF)与其特异性神经细胞受体结合后,神经细胞发生增殖、分化,数量增加,在EMS疼痛、痛觉过敏中起重要作用[20]。β-内啡肽通过激活阿片肽受体,抑制初级传入神经元释放P物质,并在脊髓背角处阻断感受疼痛的神经兴奋传递而起作用。胡电等[21]研究报道:EMS疼痛患者中血浆孤啡肽含量明显升高,说明孤啡肽含量的变化和内异症疼痛有直接关系。血管加压素(AVP)是神经垂体合成的一种多肽激素,AVP作用于子宫血管加压素受体,引起子宫收缩,导致子宫局部缺血和疼痛。

5.3血管生成某国外研究发现,血管上皮生长因-A(VEGF-A)在EMS患者血清及腹膜液中显著增加,说明EMS盆腔疼痛患者中血管形成的情况较无疼痛症状者常见并且血管结构不同[22]。研究发现,在位、异位内膜均有VEGF高表达[23],VEGF能直接作用于神经元细胞、神经胶质细胞,从而促进神经生长。神经细胞的生长必须有血管形成的参与,而新生毛细血管四周总是会有神经纤维的生长分布,因此两者之间相辅相成。

6机械作用与EMS疼痛

子宫内膜异位症的预防 篇2

根据目前公认的病因，注意下列几点，可能预防子宫内膜异位症的发生。

1、避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。

2、妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。

3、及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引流通畅，避免淤滞，引起倒流。

4、严格掌握输卵管通畅试验(通气、通液)及造影的操作规程，不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。

盆腔子宫内膜异位症 篇3

关键词： 盆腔子宫内膜异位症；腹腔镜手术【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2013）12-0060-01

子宫内膜异位症是一种子宫内膜腺体和间质异位于子宫腔以外的疾病，诊断主要依靠腹腔镜和活检来最后确诊，随着腹腔镜手术的不断进展，很多子宫内膜异位症可经腹腔镜手术完成。选取2012年3月～2013年9月收治的盆腔子宫内膜异位症患者88例腹腔镜手术治疗效果满意，现分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组收治的88例盆腔子宫内膜异位症患者，年龄19～55岁，平均年龄36岁，病情程度轻度20例，中度68例。附件包15例，病灶大小约0.5～4.0cm，单发病灶为4cm，直肠窝及骶韧带结节14例，腰骶部酸痛12例，下腹部坠痛22例，痛经35例，肛门坠痛15例，性交痛17例。

1.2方法：盆腔子宫内膜异位症病灶内凝术、粘连分解术：用子宫变位器上举前移子宫，充分暴露子宫后凹，用点状内凝器熨烫子宫内膜异位症病灶，有时可见熨烫局部流出巧克力样液体。由于子宫内膜异位症引起的粘连较紧密，故分离时可使用内凝刀一边内凝止血，一边刮开粘连，游离卵巢及输卵管。若有卵巢内膜囊肿，在其壁最薄处先用点状内凝器在囊壁上作出凝固区，用穿刺针经凝固区刺入囊腔，抽吸内容物。若内容物稠厚，抽吸则较困难，必要时可插入吸引器反复灌洗抽吸。然后剪开囊壁用点状内凝器插入其中内凝囊壁，破坏异位的内膜细胞，以降低复发可能。或者在吸除内容物后用有齿活检钳卷住囊壁，使之从正常卵巢组织上剥离下来，然后在基底部用点状内凝器止血。由于卵巢生理表明，即使是较大的卵泡囊肿破裂后，均能自行愈合而不需缝合，因此在卵巢囊肿剥除后，无出血的卵巢伤口边缘仅需用1～3针内缝合或用鳄鱼钳对合钳夹创缘，使之凝固粘合即可，修复效果良好。手术结束后，用生理盐水灌洗盆腔，直到无出血征象及剩下的小型组织碎片从盆腔内清洗干净为止。腹腔内置引流管一根，以观察有无内出血，引流管根据引流量情况于术后24～72小时拔除；生命体征的观察，肠道功能恢复的观察，感染征象的观察；6小时后恢复饮食，除非有肠道损伤作修补术者需禁食；保留导尿管24小时，如有泌尿系统的损伤则需留置导尿管7～10天；可能根据手术的大小、时间的长短、术中的情况，有选择的预防性应用抗生素1～3天。

2结果

所有患者手术效果满意，3个月内无复发。腹腔镜手术后恢复快，粘连少，住院时间短，腹部瘢痕极小，已有趋势替代经腹手术。

3讨论

子宫内膜异位症的手术可经腹腔镜或剖腹手术完成。近年来，由于腹腔镜设备的不断更新，临床经验的不断积累，使大部分手术均能经腹腔镜完成，同时腹腔镜手术后恢复快，粘连少，住院时间短，腹部瘢痕极小，已有趋势替代经腹手术，但对严重的盆腔粘连、子宫直肠陷凹封闭的子宫内膜异位症而需要行根治性手术的或可能损伤输尿管、肠道或大血管者应考虑剖腹手术[1]。总而言之，每个手术医师应权衡彼此间的关系来决定手术途径。除了轻度子宫内膜异位症外，在许多情况下盆腔子宫内膜异位症常伴有不同程度的盆腔粘连，因此在异位病灶切除术时或恢复输卵管卵巢子宫正常解剖位置时都需行粘连分解术。在不孕症的盆腔粘连术中应提倡的是用剪刀分离粘连，其最主要的优点是创面清洁，对输尿管、肠道、血管周围组织的粘连分离较安全。盆腔种植病灶包括色素和非色素病灶，深部的、纤维化的和结节状病灶。处理方法包括用剪刀和激光切除法，热凝固破坏法（电凝或内凝）和激光汽化法。位于腹膜表面的子宫内膜异位症中42%其深度<2 mm，可通过内凝及汽化破坏病灶；37%侵犯腹膜下3～7 mm深度，或呈结节状向表面突出，即冰山现象，如宫骶韧带的病灶，可通过激光汽化或机械法切除；剩余21%为5～10 mm深的病灶，如侵入直肠阴道隔内的病灶，则需要用机械方法切除。也有作者报道用内凝法凝固深部的内膜异位病灶其不彻底性达50%，激光汽化治疗不彻底性达21%，因此必须认识到激光和内凝对破坏深部异位病灶仍有一定局限性。

在去除腹膜异位病灶的各种方法中，剪刀切除的优点是可获得组织作病理检查、创面清洁、愈合快，但其缺点是易出血。激光用于内膜异位症病灶汽化的优点为：对异位灶的破坏精确，出血少，对邻近正常组织损伤少，而且组织反应及术后粘连也少[2]。内凝也是一种较常用的破坏内异灶的方法，出血也较少，同时可鉴别可疑病灶，即内凝术的热-色试验。在月经周期的增生期，盆腔内膜异位症色泽变化有时难以与其他周围腹膜鉴别，热-色试验对可疑的内异病灶的诊断有相当的帮助。对子宫骶骨韧带处种植病灶采用能源破坏前必须辨认输尿管的走向，必要时剪开韧带旁腹膜，推开输尿管，再用激光或内凝破坏病灶，以免术中损伤输尿管。内凝必须至一定深度，为达到这一目的可以用点状内凝器向病灶处作加压凝固，或用活检钳去除病灶后再凝固。对膀胱表面的内异灶可用内凝固术，而对肠管的内异灶不宜采取内凝固术，因组织学检查证实，肠管内异灶可能延伸到肌层深处，任何能源均可引起肠管损伤。靠近子宫血管及主韧带静脉丛的内异灶最好用内凝法，而不要用剪刀剪，以免引起出血。腹膜异位病灶切除后留下的腹膜或浆膜的缺损并不需缝合口，因为腹膜的缺损可通过上皮化而愈合，缝合反而会引起缺血，从而使大网膜、肠曲和邻近器官粘连与手术部位发生粘连。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001：390-420.

盆腔子宫内膜异位症 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选我院2016年2月~2016年10月在我院治疗的盆腔子宫内膜异位症患者为研究对象。根据治疗方法的不同, 将患者分为米非司酮组和孕三烯酮组, 对照组患者50例, 平均年龄为 (31.46±2.58) 岁;观察组患者50例, 平均年龄为 (32.38±2.68) 岁。米非司酮组与孕三烯酮组在基础资料的比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。本研究排除不愿意参与研究的患者, 排除患有恶性肿瘤以及心肺功能障碍患者。

1.2 方法

孕三烯酮组患者与米非司酮组患者都进行了腹腔镜手术治疗, 对照组采用孕三烯酮治疗, 孕三烯酮服用方式采用口服, 每次2.5 mg, 每三天服用一次[2]。观察组采用米非司酮治疗, 服用方式为口服, 每次12.5 mg, 每天服用一次。两组患者都在进行手术后, 患者第一次来月经的1~3 d转变为药物治疗。半年为一疗程。与此同时, 还要注意, 患者服药期间, 每隔21 d要回到医院进行复诊。复诊目的是:对患者的子宫是否再次出现异常现象进行监控, 加入患者痛经症状没有得到缓解, 对患者再次进行常规的妇科检查, 对患者情绪变化情况、是否出现潮热、腹泻、呕吐等进行检测, 确认患者这些情况都得到缓解和治愈后方可停药。停药后。患者每隔3个月要进医院进行复查, 以此保证治疗效果。

1.3 观察指标

分析比较患者的复发情况, 在进行了B超检查后, 如果检查显示再次出现盆腔内囊性肿块, 且肿块分布不均匀, 赤血时间为2个月以上, 疼痛症状复发, 盆腔结节触痛感加重判定为复发。

另外, 对两组患者的治疗效果进行判定, 疗效判定分为四级:痊愈、显效、有效和无效。其中, 接受治疗后, 患者的临床症状消失, 盆腔内触痛结节消失判定为痊愈;患者接受治疗后, 各项临床症状得以缓解, 彭强内触痛结节缩小判定为显效;患者各项临床症状显著减轻, 盆腔内触痛结节缩小, 触痛减轻, 体检后患者没有出现阳性特征判定为有效;治疗后患者各项临床症状未得到环节, 甚至有加重情况判定为无效。治疗总有效率-痊愈率+显效率+有效率[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0数据统计软件来处理, 计量资料以“±s”表示, 采用t检验, 计数资料以百分数 (%) 表示, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者的治疗效果

孕三烯酮组痊愈20例40%, 显效15例30%, 有效14例28%, 无效1例2%。总有效率为98%。米非司酮组痊愈16例32%, 显效19例38%, 有效13例26%, 无效2例4%, 总有效率为96%。两组患者比较后发现, 孕三烯酮组合米非司酮组的总有效率都较高。

2.2 比较两组患者复发率

孕三烯酮组患者出现病情复发的有1例, 复发率为2%, 米非司酮组患者出现病情复发的有3例, 复发率为6%。两组患者复发率都不高, 应用疗效较高。

3 讨论

当前临床上孕三烯酮和米非司酮治疗盆腔子宫内膜异位症较为广泛, 且二者治疗疗效良好。其中米非司酮通过降低异位内膜的孕激素和雌激素, 使以为内膜退化, 采用米非司酮可以有效抑制内膜体外增殖。孕三烯酮具有抗孕激素和抗刺激素作用, 通过多种药物的多重作用, 可以形成不利于异位内膜生长的环境, 同时也可以构建一个低刺激素和高雄激素的环境, 可以有效抑制盆腔子宫内膜异位症的复发。两组患者治疗总有效率、复发率都较高, 且两组比较差异无统计学意义, 与许金秀等人的研究结果一致。这说明, 应用孕三稀酮与米非司酮都治疗盆腔子宫内膜异位症有较好的疗效。

综上, 在盆腔子宫内膜异位症患者接受腹腔镜手术治疗后, 采用孕三烯酮治疗欧以及米非司酮治疗, 都具有较好的效果, 可依巩固疗效, 有效降低患者术后并发症发生率, 值得临床推广。

摘要：目的 研究盆腔子宫内膜异位症治疗的临床效果。方法 选取在我院2016年2月2016年10月, 在我院接受治疗的盆腔子宫内膜异位症患者100例, 把这100例患者作为研究对象, 根据治疗方式的不同分为孕三烯酮组与米非司酮组, 两组患者都进行了手术治疗, 其中孕三烯酮组采用孕三烯酮治疗, 米非司酮组采用米非司酮治疗。分析两组治疗的临床效果。结果 孕三烯酮组和米非司酮组的治疗总有效率都较高, 且复发率较低。结论 孕三烯酮与米非司酮都能够在彭强子宫内膜异位真患者接受手术治疗后应用, 二者都可以巩固疗效, 且在术后降低并发症发生率, 值得临床推广使用。

关键词：盆腔子宫内膜异位症,孕三烯酮,米非司酮,临床疗效

参考文献

[1]王月容.腔镜诊断和治疗盆腔子宫内膜异位症及不孕症的临床疗效分析[J].医药前沿, 2016, 6 (15) :113-114.

[2]朱彦红.腹腔镜联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症的临床观察[J].中国实用医药, 2015, 10 (24) :160-161.

子宫内膜异位症的临床表现和治疗 篇5

异位病灶最常见于盆腔脏器和腹膜,其中以侵犯卵巢者最常见,也可出现在身体其他部位,如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结,甚至在手、臂、大腿等处。

病变广泛是内异症的主要病理特点之一。

临床表现

痛经:临床常见的症状,多为继发性,即自发生内膜异位开始。

患者诉说以往月经来潮时并无疼痛,而从某一个时期开始出现痛经,可发生在月经前,月经时及月经后。

有的痛经较重难忍,需要卧床休息或用药物止痛。

疼痛常随着月经周期而加重。

由于雌激素水平不断高涨,使异位的子宫内膜增生、肿胀,如再受孕激素影响则出血,刺激局部组织,以致疼痛。

如系内在性子宫内膜异位症,更可促使子宫肌肉挛缩,痛经更为显著。

异位组织无出血的病例,其痛经可能由血管充血引起。

月经过后,异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。

此外,在盆腔子宫内膜异位症中,可查出许多炎症过程,很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变,从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。

但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度。

临床上子宫内膜异位显著,但无痛经者,占25%左右。

妇女的心理状况也能影响痛觉。

月经过多:内在性子宫内膜异位症,月经量往往增多,经期延长。

可能由于内膜增多所致,但多伴有卵巢功能失调。

不孕:子宫内膜异位患者常伴有不孕。

根据报道,原发性不孕占41.5%～43.3%,继发性不孕占46.6%～47.3%。

不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论,盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞或导致管腔堵塞。

或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。

但亦有学者认为长期不孕,月经无闭止时期,可造成子宫内膜异位的机会;而一旦怀孕,则异位内膜受到抑制而萎缩。

性交疼痛:发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症,使周围组织肿胀而影响性生活,月经前期性感不快加重。

大便坠胀:一般发生在月经前期或月经后,患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍,而其他时间并无此感觉,为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。

偶见异位内膜深达直肠黏膜,则有月经期直肠出血。

子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状,故与癌瘤相似。

膀胱症状:多见于子宫内膜异位至膀胱者,有周期性尿频、尿痛症状;侵犯膀胱黏膜时,则可发生周期性血尿[1]。

手术治疗

手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法,因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质,对解除疼痛,促进生育功能效果较好,疗程短尤其对重症者,纤维化多,粘连紧密,药物不易奏效。

较大卵巢内膜样囊肿,药物治疗无效,手术尚有可能保留有效卵巢组织。

手术可分为保守性手术、半根治性手术和根治性手术3种。

保守性手术:主要用于年轻、有生育要求者。

保留子宫及附件(尽量保留双侧),只是切除病灶,分离粘连,重建卵巢,修复组织。

近年来应用显微外科手术,切除异位病灶,仔细缝合创面,重建盆腔腹膜,仔细止血,彻底冲洗,使手术效果臻于完善,提高手术后妊娠成功率,降低复发率。

主要有腹腔镜手术、B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术及剖腹保守性手术。

半根治手术:无生育要求,病灶严重,而年龄较轻者(<45岁),可行子宫和病灶全切,但尽可能保留一侧正常的卵巢组织,以避免绝经期症状过早出现。

一般认为半根治术后复发率低,后遗症少。

切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源,从而可减少复发几率,但因保留了卵巢仍有可能复发。

根治性手术:年龄接近绝经期,尤其病情重,有过复发者,应实行全子宫及双侧附件切除。

手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。

囊液流出时应尽快吸尽,冲洗。

术后出现更年期综合症者,可用镇静剂及尼尔雌醇。

放射治疗:虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史,但应用多种药物及手术达到很高疗效,一般不破坏卵巢功能,而放射治疗子宫内膜异位症的作用,在于破坏卵巢组织,从而消除卵巢激素的影响,使异位的内膜萎缩,达到治疗的目的。

话说“子宫内膜异位症” 篇6

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子宫内膜异位症是一种常见的妇科多发疾病，从14岁的初潮少女到绝经期的中年妇女都有可能患上这种疾病，而且此病对女性的伤害常常是其他疾病的2至3倍。患者在得到正确诊断前遭受的盆腔疼痛平均长达10年。子宫内膜异位症在生育年龄妇女中有10%左右的发病率，且该病的发病率近年来趋于增长态势和年轻化趋势，成为一种威胁女性健康的“现代病”。病人中80%有明显的痛经，50%合并不育症，严重地影响着现代妇女的生活质量，也给其家庭造成了巨大的痛苦。但这种疾病的患者除极少数的病情恶变外，绝大部分内异症基本上是良性疾病，如果选择正确的治疗方法还是可以得到理想疗效的。兰州现代中医药研究所近几年来在治疗内异症的临床实践中取得了突破性进展，为此记者近日采访了该所妇科主任袁主任。

顾名思义，子宫内膜异位症就是指子宫内膜长到了它不该长的地方。袁主任说，子宫内膜是子宫的内层组织，会随着月经周期脱落，但有些女性的子宫内膜组织因为手术或其他原因，会“移植”到子宫以外的其他器官附近，因受到刺激而疼痛，这种情况被称为子宫内膜异位。子宫内膜异位的细胞也可能出现在卵巢内，月经来潮时，卵巢内的子宫内膜也会跟着出血，积累的血液会形成囊肿，就称为卵巢囊肿。该症主要有痛经、子宫异常出血，性生活困难、不育不孕、慢性输卵管炎和子宫肌瘤等症状。出于目前的医学检查方法还不够完善，该症容易被漏诊，治疗时没有将这些症状归结到子宫内膜异位症上，疗效不明显，也就是所谓的治标不治本，所以有些患者为其他原因做剖腹手术时，才会意外发现子宫内膜异位。

内异症发病原因众说纷纭，令人迷惑不解。目前还没有定论，一些医学专家认为这是由多种因素形成的疾病。袁主任说，目前对子宫内膜异位症的治疗有以下几种方法：其一是假孕、假绝经治疗，即口服达那唑、内美通等激素类药来停经而起到缓解症状的治疗，因该类药物不能解决实质性问题和副作用太大，一般来说不被医患双方所接受；其二是手术治疗，而高达80%的复发率也让许多患者望而生畏；第三种方式就是中药治疗，效果明显，而且没有副作用。

盆腔子宫内膜异位症 篇7

1 子宫内膜异位症引起的解剖结构改变

子宫内膜异位症的主要病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血, 病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连、出现紫褐色斑点或者小泡, 最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿[2]。绝大多数内异症发生于盆腔, 成为盆腔子宫内膜异位症。根据其发生部位的不同, 又大致可分为卵巢子宫内膜异位症、腹膜子宫内膜异位症、深部浸润型内异症和其他部位内异症。各型内异症特点不同, 引起的解剖变异也不同。

1.1 腹膜内异症

早期表现为腹膜的缺损、聚敛, 随着血管生成及炎性反应, 表现为红色火焰状或火山口样外观, 病灶进一步出血形成蓝色病变, 之后纤维增生, 形成瘢痕样白色病变[3]。以子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见, 为内异症最好发的部位。早期病变局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节, 随病变进展子宫后壁与直肠前壁粘连, 直肠子宫陷凹变浅甚至完全消失。腹膜组织可发生挛缩, 导致其覆盖的脏器位置发生改变, 如输尿管的走形改变以及正常蠕动的掩盖。常常在这些腹膜病变的下方就是输尿管, 盲目烧灼病灶可能会损伤其下方的输尿管。

1.2 卵巢子宫内膜异位囊肿

可累及一侧或双侧卵巢。是最常见的盆腔子宫内膜异位症。根据其与卵巢组织的病变关系临床分为Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型, 其中ⅡC型囊肿壁与卵巢组织致密粘连, 界限不清, 不易分离, 手术中易出血且有卵泡丢失的风险[4]。据有关报道显示, 卵巢内膜异位囊肿合并盆腔局部粘连者占75%～86%, 早期粘连与卵巢周围组织膜状或片状粘连, 晚期则为致密粘连[5], 可能是卵巢内膜异位症经期反复出现小的破裂口, 囊内液流出后刺激局部腹膜及卵巢呈炎性反应导致破裂处与周围组织粘连, 粘连多发生于子宫后方、阔韧带后叶及盆侧壁, 致使卵巢固定在盆腔内, 活动受限, 并常伴有输卵管、大网膜、肠系膜的粘连包裹, 形成不活动的致密粘连包块。可压迫其下方的输尿管, 造成输尿管肾盂积水, 甚至肾功能的丧失。输尿管也可以包裹在粘连带中, 手术切除病灶时容易导致误伤。

1.3 深部浸润型内异症

指病灶浸润深度达到或者超过5 mm, 常见于宫骶韧带、子宫直肠窝和阴道直肠隔, 可以侵犯直肠肠壁及阴道穹隆[6]。表现为宫颈韧带变粗、缩短和结节。侵犯直肠者, 可伴有受侵肠道壁僵硬结节, 侵犯阴道穹隆可看到和触及阴道穹隆的触痛结节[7]。子宫直肠窝部分或者完全封闭常提示更深处病变的存在, 也提示可能有直肠粘连包裹于其中。子宫直肠窝病变可向两侧侵犯, 累及骶韧带, 加上周围纤维组织增生, 瘢痕形成使得骶韧带增粗、挛缩并与侧盆壁腹膜粘连, 牵拉输尿管失去正常解剖形态, 多表现为输尿管紧贴骶韧带走形, 有时侧盆壁粘连严重, 输尿管可以紧贴输卵管和卵巢下方。输尿管位置变异的不定性, 增加了手术风险及并发症发生的几率。阴道直肠隔内异症由于位置的特殊性, 造成手术操作的困难, 出血肠道损伤的机会也会大大增加。

1.4 其他部位的内异症

可累及消化、泌尿、呼吸系统, 可形成瘢痕内异症, 以及其他少见的远处内异症。此类内异症多采用保守治疗, 在此不作讨论。

2 内异症手术并发症发生的相关因素

2.1 输尿管损伤

腹腔镜手术中输尿管损伤的原因主要有机械性因素以及器械使用不当造成的热损伤。机械性因素多见于内异症致密粘连, 输尿管解剖结构变异, 分离方法不恰当或者切除深部病灶未注意输尿管走形时发生。电热损伤多见于输尿管表面的腹膜病灶的烧灼或者因为创面出血而采用电凝止血, 造成临近输尿管的缺血坏死, 其发生较隐匿, 多于手术后1周发现。内异症手术中输尿管损伤的发生部位主要为输尿管的侧盆壁段, 在进行囊肿剥除或者粘连分离时, 应时刻警惕输尿管的损伤[8]。

2.2 肠道损伤

腹腔镜肠道损伤多见于乙状结肠和直肠, 手术中, 除了穿刺损伤, 更多见于粘连分离及深部病灶切除。卵巢内膜异位囊肿、深部浸润内异症常常伴有子宫直肠窝的粘连封闭, 直肠粘连于子宫体或者宫颈后壁, 由于粘连致密, 层次不清。如果钝性分离, 可导致肠道撕裂伤。Slack等[9]报道128例阴道直肠隔内异症病例, 为完全切除病灶需要进行缝合修补肠壁者占25%, 直肠阴道瘘发生率为2.3%。

2.3 出血及血肿

由于内异症病灶与周围组织炎性反应, 血管生成, 病灶多呈充血性改变, 而且病灶分布十分广泛, 手术创面较大, 手术时间较长, 手术中出血多, 术后形成血肿的机会也增多。深部浸润病灶平均手术时间为120 min, 手术前后血红蛋白相差2 g/L, 尤其在进行骶韧带或者直肠窝病灶切除时, 有可能损伤子宫动脉, 导致大量出血[10]。Koninckx等[11]曾报道内异症手术中子宫动脉损伤出血4例。

2.4 卵巢功能早衰

为双侧卵巢内膜异位囊肿剔除术后1个比较罕见的并发症。据报道, 术后出现卵巢储备功能的下降, 分析其原因可能与内异症有浸润破坏卵巢皮质的行为有关, 去除囊壁的同时有卵泡丢失的可能。且囊壁与卵巢皮质界限不清, 创面易出血, 电凝止血不当可能造成卵巢热损伤。

3 子宫内膜异位症手术并发症的预防

3.1 手术前充分评估, 酌情用药

术前正确评估手术难度很重要。三合诊检查如果发现子宫不活动, 盆腔包块活动欠佳, 边界不清, 多合并较严重的粘连;当骶韧带合并较大触痛结节以及阴道直肠隔伴有触痛结节时, 多考虑深部浸润内异症的存在, 可结合影像学、CA125等作全面的评估。对于术前考虑盆腔病变复杂、手术难度大的内异症患者, 应该进行完善的术前准备工作, 具体包括术前病情交待、风险告知、备血及肠道准备等。如果术前评估手术困难, 也可应用GnRHa 2～3个月, 使病灶萎缩, 待盆腔充血减轻后再进行手术。可使得手术难度降低, 减少术中出血及手术并发症的发生[2]。

3.2 术中尽量恢复正常解剖, 保护周围脏器

如盆腔内异症粘连严重, 不要急于手术, 应该辨认解剖结构, 仔细分离, 尽可能恢复盆腔解剖。待解剖结构恢复后再进行手术, 以免损伤周围脏器。直肠窝部位的粘连应该避免使用耗能的手术器械, 以免因电凝功率过大, 出现肠管的损伤。切除宫骶韧带结节时, 应当先分离输尿管, 分离时应当从病灶未侵及的部位开始分离。将输尿管游离到宫旁子宫动脉下方为止。如果输尿管表面的腹膜病灶明显, 可能会造成输尿管与其表面的腹膜粘连, 严重时粘连带外压造成输尿管梗阻。此时输尿管分离会比较困难, 必须小心分离, 仔细止血。

3.3 术后仔细观察, 及时处理

内异症患者合并盆腔粘连术后应注意观察病情, 包括患者主诉, 盆腔引流情况, 尿管引流情况及体温、血象变化等。早期发现盆腔引流量多, 生命体征变化及尿液引流异常情况, 应仔细检查, 认真分析, 及时处理, 以避免不良后果的发生。

总之, 内异症盆腔粘连、炎症反应、解剖结构变异等是其特点。手术难度较大, 解剖结构变异易导致周围脏器损伤。术前应全面评估手术风险, 向患者交代病情, 术中仔细分离, 分清解剖结构。掌握手术技巧是避免或者减轻手术副损伤的主要措施。

摘要：子宫内膜异位症发病率高, 人群患病率约10%～15%, 且有增高趋势, 已严重威胁女性的健康及生活质量。子宫内膜异位症病变形态多样且分布广泛, 多合并粘连, 极易导致盆腔解剖结构改变, 手术难度增加, 手术并发症增多。本文从子宫内膜异位症引起的解剖结构改变入手, 分析手术并发症的发生及防治。

盆腔子宫内膜异位症 篇8

1 子宫内膜异位症的中医辨证发病机制

中医认为子宫内膜异位症的发生主要是由于血运瘀滞, 是产生痛经、月经不调以及不孕等临床症状与体征的关键所在。尽管在中国传统医学中并无子宫内膜异位症的疾病描述, 但是根据明代张景岳《景岳全书之妇人规》中所描述, 考虑其实质为“离经之血”瘀积冲任胞宫[4]。根据中医辨证原理, 子宫内膜异位症的治疗的根本就是活血化瘀及疏肝散结[5], 主要处方有活络灵丹、失笑散、桃红四物、桂枝茯苓、温经汤、血府逐瘀汤。有研究者认为瘀热致使机体气血阴阳失调是引起内异症的主要原因, 主张运用化瘀消瘕及清热活血法治疗[6]。另外, 还有补肾祛瘀法以及药包热敷、灌肠法、针灸疗法、阴道纳药、耳穴贴敷等外治法。与此同时, 强调改善全身状况对疾病的疗效一定作用。

2 散结镇痛胶囊的治疗机制

有观点认为内异症的实质为“血瘀痰凝”, 采用消痰散结法以及活血祛瘀可有效缓解患者的临床症状及体征[7]。散结镇痛胶囊具有散结化瘀镇痛之功效, 根据药动研究显示, 其可有效降低血浆中前列环素PGF2值及血栓素TXB2的浓度, 从而缓解子宫平滑肌收缩, 且具有一定的消炎、增强免疫功能作用。内异症在中医的属“症癖”及“痛经”等范畴, 不仅存在气滞血瘀, 同时还有聚结成症、瘀痰互凝以及痰湿阻滞之征, 而散结镇痛胶囊的主要成分三七、龙血竭、浙贝、薏苡仁等药物具有软坚散结止痛、化痰湿、消症结以及活血化瘀等功效。另外, 散结镇痛胶囊还具有化瘀定痛和软坚散结效应, 可减少子宫内膜异位症术后炎性粘连等[3]。

3 散结镇痛胶囊的临床治疗效果

任艳丽等[8]观察了散结镇痛胶囊对112例子宫内膜异位症患者的治疗效果发现, 与丹那唑的治疗对比, 散结镇痛胶囊的治疗效果更明显, 且在随后的半年随访结果回报显示其疗效确切可靠, 达到了中药标本兼治的目的。邬雅萍[9]观察发现, 散结镇痛胶囊可有效缓解子宫内膜异位症患者的疼痛症状, 改善临床症状包括瘀血证候, 如盆腔包块、局部体征以及不孕等, 与西药治疗相比具有不良反应小、安全及易被患者所接受等。不孕症是子宫内膜异位症患者的主要合并症之一, 其原因考虑与患者卵子质量下降、受孕率低以及其他因素共同作用所致[10]。王莉云等[11]发现, 散结镇痛胶囊对子宫内膜异位症合并不孕症具有良好的疗效, 在服药3～6个月后, 可降低血清EMAb效价, 提高妊娠率。目前, 散结镇痛胶囊在临床治疗子宫内膜异位症的报道有很多, 结果均显示具有良好的治疗效果。周娟等[12]利用Meta分析国内众多关于散结镇痛胶囊治疗子宫内膜异位症的报道显示, 在单纯的药物治疗方面, 散结镇痛胶囊的治疗效果优于其他的激素治疗药物, 对手术患者术后用药, 其与激素类药物的治疗效果无明显差异, 但是肝功能损害率明显较低。

子宫内膜异位症为妇科常见疾病之一, 然而目前对于其明确的发病机制仍不十分明确。在目前的临床治疗中, 激素类药物发挥着重要作用, 但是长期使用后显现出来的不良反应不容忽视, 因此, 祖国传统医学的治疗方法显得尤为宝贵。根据中医的辨证论治原理, 子宫内膜异位症治疗主要为活血化瘀、祛痰散结等。散结镇痛胶囊具有良好的软坚散结、化瘀镇痛的功效, 同时对提高受孕率、调节月经等方面也有一定的效果, 且具有价格低廉、安全、不良反应少等优点, 值得在临床运用中推广。

摘要：子宫内膜异位症是常见的妇科疾病, 同时也是疑难病症, 主要表现为慢性盆腔疼痛及不孕等, 且难以治愈或治疗后极易复发, 其发病率在近几年有逐年增长趋势, 严重影响着患者身体健康和生活质量。近年来研究发现散结镇痛胶囊对子宫内膜异位症具有良好的治疗效应, 其不良反应少且可减少复发等。本研究对散结镇痛胶囊在子宫内膜异位症中的治疗机制和研究进展进行综述。

盆腔子宫内膜异位症 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院住院并行手术治疗的子宫内膜异位症相关性盆腔痛患者50例作为该组研究对象, 平均年龄 (38.20±5.60) 岁;经手术或病理证实为子宫内膜异位症, 按照美国生育学会修订的子宫内膜异位症分期标准[2]进行临床分期, 其中14例为Ⅰ期、18例为Ⅱ期, 10例为Ⅲ期、8例为Ⅳ期。盆腔疼痛时间为6个月~10年, 其中Ⅱ度疼痛38例、Ⅲ度疼痛12例。

1.2 治疗方法

常规消毒皮肤, 建立气腹, 脐上1.5 cm直切口, 放置套管及内窥镜, 在入镜后, 先探查子宫体、双侧附件及子宫直肠陷凹, 然后按照一定方向检查盆腔腹膜及膀胱折返腹膜。根据患者年龄及有无生育要求进行相应的手术。若有粘连患者应分离粘连, 使其内生殖器器官恢复正常的解剖位置;巧克力囊肿患者以单极电钩钩开卵巢表面浓达囊壁将囊肿完整剥离, 创面电凝止血;对于骶韧带及盆腹腔表面的子宫内膜异位症病灶采用PK刀电凝消融或以单极电钩烧灼, 对于深部异位病灶先用单极电钩消融, 再电凝止血[2]。

1.3 观察指标及评价标准

根据世界卫生组织修订的疼痛分级标准[3]将疼痛程度划分为5度:0度:无疼痛感;Ⅰ度:轻微疼痛, 不影响患者休息, 无需用药物止痛;Ⅱ度:中度疼痛, 对患者休息产生一定影响, 需使用止痛药物;Ⅲ度:重度疼痛, 需使用止痛药物方能缓解;Ⅳ度:严重疼痛, 患者无法忍受, 疼痛时可伴脉搏、血压等变化。观察术中子宫内膜异位症分期及部位与疼痛分级的关系。在患者术后1、3及6个月复诊, 了解患者疼痛缓解情况。治疗后疼痛消失或转化为Ⅰ度疼痛为治疗有效。

2 结果

2.1 患者手术前后疼痛情况比较

50例患者术前均有不同程度盆腔痛, 术后45例疼痛消失, 3例I度疼痛, 治疗有效率为96.00%。

2.2 子宫内膜异位症分期及部位与疼痛分级的关系

卵巢、盆腔腹膜、宫骶韧带、陷凹及后壁异位症及深部浸润是引起盆腔痛的主要原因, 卵巢、盆腔腹膜、宫骶韧带、陷凹及后壁异位症引起的疼痛多以I度和II度疼痛为主, 见表1。

I期患者均为I度疼痛, Ⅱ期患者以I度疼痛为主, 少数患者可出现II及III级疼痛, Ⅲ期患者以II及III级疼痛为主, Ⅳ期患者以IV级疼痛为主, 子宫内膜异位症分期与患者疼痛级别明显相关, 患者分期越高, 疼痛级别越高, 见表2。

3 讨论

子宫内膜增生时由于异位症病灶分布广泛, 引起盆腔痛的部位也不同, 患者常表现为经前或经期下腹痛、尿路刺激、性交痛及性交后放射痛等症状[3]。腹腔镜常用的一种诊治疾病的方法于临床妇产科中, 通过腹腔镜可直接清楚的看到各种组织病变部位, 必要时可在直视下取活体组织进行病理检查, 可同时治疗, 可明显缩短手术时间, 减少手术创伤, 减轻患者痛苦。

慢性盆腔痛的疼痛定位诊断研究表明, 痛经、非周期性下腹隐痛、性交痛患者疼痛部位多为宫骶韧带, 痛经者多无膀胱子宫陷凹的疼痛, 性交痛者常合并直肠子宫陷凹疼痛, 这一研究结果说有, 骶韧带的内膜异位症是引起慢性盆腔疼痛的常见原因之一。在将腹腔镜用于子宫内膜异位症相关性慢性疼痛患者的诊治中时, 应根据患者疼痛部位, 在探查整个盆腔及盆腔周围组织器官时, 应有针对性的探查, 可明确异位症及盆腔粘连部位, 并对异位症病变进行临床分期。根据异位症病变及盆腔粘连部位, 可在腹腔镜直视下采用电灼、消融等方式分离粘连, 消除病灶, 必要时切除受累器官, 达到改善盆腔内环境, 缓解盆腔疼痛的目的。从本组研究结果可以看出, 患者异位症病变主要侵犯宫骶韧带、直肠子宫陷凹、深部浸润及子宫后壁, 由此可知, 这些部位的异位病灶是子宫内膜异位症患者发生慢性盆腔痛的主原因。而且50例患者在腹腔镜下手术治疗后, 疼痛改善有效率为96.00%。

综上所述, 在腹腔镜下能了解子宫内膜异位症病变部位及分期, 对异位症部位与盆腔疼痛的关系明确, 有利于医生明确诊断, 并可行腹腔镜手术, 达到患者痛苦的减轻。

摘要：目的 探讨腹腔镜在子宫内膜异位症相关性慢性盆腔痛诊治中的应用价值。方法 对50例子宫内膜异位症相关性慢性盆腔痛患者运用腹腔镜治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 50例患者术前均有不同程度盆腔痛, 术后45例疼痛消失, 3例I度疼痛, 治疗有效率为96.00%, 与手术前相比疼痛分级差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔镜应用于宫内膜异位症相关性慢性盆腔痛的诊治中, 可明确异位症分期及部位与疼痛级别的关系, 利于明确诊断。

关键词：腹腔镜,子宫内膜异位症,慢性盆腔痛

参考文献

[1]胡碧洪, 李莉芳, 王帅, 等.腹腔镜诊治子宫内膜异位症相关性慢性盆腔痛的临床研究[J].实用妇产科杂志, 2011, 27 (10) :751-753.

[2]腹腔镜在慢性盆腔痛诊断中的作用[J].广东医学, 2009, 30 (10) :1540-1542.

盆腔子宫内膜异位症 篇10

1 资料与方法

1.1 研究对象

深圳市蛇口区人民医院2009年3月至2011年3月间住院行腹腔镜手术子宫内膜异位症不孕患者437例,其中298例患者纳入本研究。标准为:年龄25~35周岁(30.3±2.4岁);月经规律(25~30d);手术分期为Ⅰ~Ⅱ期子宫内膜异位症,双侧输卵管通畅,未发现其他导致不孕因素;男方检查精液常规基本正常;定居本市且随诊可靠。所有女性患者腹腔镜下均取活检病理确诊为子宫内膜异位症。追踪时限为术后1年。研究对象中,原发不孕197例,继发不孕101例,所有患者均未有分娩史,不孕年限1~6年(3.1±1.6年)。

1.2 助孕方式

腹腔镜术后按照不同的尝试方式分为自然周期、绝经期促性腺激素(HMG)促排卵周期以及人工授精周期。所有患者术后不使用辅助药物、第1个月开始尝试怀孕。(1)自然周期嘱患者夫妻推算排卵期隔天同房,可以LH测排卵试纸及B超监测排卵指导同房。(2)促排卵每天均使用HMG75IU(珠海丽珠制药),经阴道B超监测卵泡及内膜情况,优势卵泡18~20mm,内膜达8mm以上后注射绒毛膜促性腺激素(HCG)5000~10000IU(珠海丽珠制药),嘱患者注射HCG后24、72h左右同房2次,此后B超确认排卵,常规予HCG2000IU,每3d肌注一次共4次行黄体支持。如监测排卵中发现超过4枚卵泡直径>18mm则取消本周期以避免多胎妊娠。(3)宫腔内人工授精(AIH)亦每天均使用HMG75IU促排卵,经阴道B超监测卵泡及内膜情况,优势卵泡18~20mm,内膜达8mm以上后注射HCG5000~10000IU,注射HCG24~36h左右行人工授精,常规予HCG2000IU,每3d肌注一次共4次行黄体支持。如监测排卵中发现超过4枚卵泡直径>18mm则取消本周期以避免多胎妊娠。

1.3 分组

手术出院前交代患者尽早怀孕,并向其发放记录图表记录每周期月经及同房、治疗等情况。术后1年电话回访,298例患者均愿意接受回访调查。腹腔镜术后患者按照自身的具体家庭、工作等情况,在1年不同月份中有可能尝试上述三种方式任何一种以求妊娠。如某自然周期未有在围排卵期同房,或促排卵或AIH助孕周期取消治疗则不纳入研究周期。本研究中汇总三种不同助孕方式的资料,比较三组间生化妊娠率、临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率的区别。妊娠数以验尿HCG阳性为指标;临床妊娠数以妊娠7周B超可见胎心正常搏动为指标。此外,还对比原发不孕与继发不孕患者助孕情况是否有差异。不孕年限已被研究证明并不影响子宫内膜异位症助孕结局[4,5],本研究中未将其列为研究分组影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计分析软件,均数比较采用方差分析,率或构成比比较采用χ2检验,P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发不孕子宫内膜异位症术后三种不同助孕方法妊娠情况比较

表1中结果显示患者术后通过自然周期、促排卵及人工授精治疗后,周期妊娠率、早期流产率、异位妊娠率及双胎妊娠率在三组间比较,差别无统计学意义(P>0.05)。但人工授精周期妊娠率相对有明显增高趋势(P=0.084)。三组间周期临床妊娠率差异有统计学意义(P=0.032),人工授精组最高(12.5%),自然周期组最低(6.1%)。

2.2 继发不孕子宫内膜异位症术后三种不同助孕方法妊娠情况比较

表2中结果显示患者术后通过自然周期、促排卵及人工授精治疗后,周期妊娠率、早期流产率、异位妊娠率及双胎妊娠率在三组间比较,差别无统计学意义(P>0.05)。但人工授精周期妊娠率相对有明显增高趋势(P=0.068)。三组间周期临床妊娠率差异有统计学意义(P=0.034),人工授精组最高(16.4%),自然周期组最低(7.4%)。

2.3 原发不孕与继发不孕子宫内膜异位症术后使用助孕情况比较

从表3中可见,原发不孕和继发不孕间自然周期、促排卵及人工授精治疗情况构成比差别无统计学意义(P>0.05)。

2.4 原发不孕及继发不孕子宫内膜异位症患者腹腔镜术后1年累计妊娠情况比较

结果见表4。原发不孕与继发不孕的子宫内膜异位症比较,累积妊娠率(64%vs.81.2%)与累积临床妊娠率(53.8%vs.69.3%)均较低,差别有统计学意义(P均<0.05)。而此两组间早期流产率、异位妊娠率以及双胎妊娠率差异均无统计学意义(P均>0.05)。

注:两组间助孕治疗手段构成比比较差异无统计学意义,P=0.231

3 讨论

随着辅助生殖技术的发展,IVF-ET技术逐渐成为了治疗子宫内膜异位症不孕的有效手段[2]。然而其价格昂贵,安全性尚未得到证实,因此腹腔镜微创技术目前仍是盆腔子宫内膜异位症不孕的一线诊治手段,效果良好;然而术后仍有不少患者未能怀孕。本医院处于经济发达地区,Ⅲ、Ⅳ患者常常于腹腔镜术后半年左右就进入IVF助孕治疗,本研究主要研究Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者术后1年妊娠情况。结果显示,无论原发不孕还是继发不孕,术后结合使用促排卵人工授精技术比单纯自然周期以及促排卵可以增加临床妊娠率;另外,术后1年继发不孕患者比原发不孕有着更高的累积妊娠率和累积临床妊娠率。

目前子宫内膜异位症导致不孕机理尚未清楚。学者们主要认为盆腔解剖改变以及免疫因素导致的卵泡卵子质量降低、受精卵裂功能异常、胚胎着床异常等有关[6]。Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症与Ⅲ、Ⅳ期比较不合并有明显的盆腔解剖结构改变,其不孕常被认为与免疫异常有关。本研究发现,298例r-AFS分期Ⅰ~Ⅱ期患者术后一年中有176例通过体内自然受精方式怀孕。与报道一致[7]。本研究的三种妊娠手段中腹腔镜术后结合人工授精,其临床妊娠率最高。据文献报道,子宫内膜异位伴有的免疫异常可导致颗粒细胞凋亡的增加,还可能产生抗精子抗体等阻碍精子和卵子正常受精[8]。HMG作为促性腺激素可挽救颗粒细胞的凋亡,提高卵泡卵子的质量[9];而宫腔内人工授精又将优质精子直接置于宫腔,增加了卵子周围精子浓度。这也是人工授精组比自然周期及单纯促排卵有着更高的临床妊娠率的原因。

研究还提示,继发不孕患者比原发不孕患者在助孕方案构成比基本一致的情况下,术后1年有着更高的累积妊娠率以及临床妊娠率。这一结果和汤丽荣等研究结果相似[10]。而王珺等研究显示原发与继发子宫内膜异位症患者术后累积妊娠成功率无差别[4]。但是其研究是包括Ⅲ、Ⅳ期患者,两研究对象并不完全相同,可能对结果有影响。

摘要：目的 寻找Ⅰ～Ⅱ期盆腔子宫内膜异位症不孕症患者腹腔镜术后最合适的助孕方案。方法 收集2009年3月至2011年3月间在本院住院行腹腔镜手术的子宫内膜异位症不孕患者共437例,其中298例ⅠⅡ期患者纳入本研究,并且区分为原发不孕组和继发不孕组。腹腔镜术后按照不同尝试怀孕方式分为自然周期、促排卵周期以及人工授精周期组。汇总资料后分别比较两种类型不孕患者采取三种助孕方式临床治疗效果。另外还研究比较两种不孕类型子宫内膜异位症术后1年累积妊娠情况。结果 原发和继发不孕患者术后采用三组不同助孕方式间周期临床妊娠率差异有统计学意义(P=0.032和P=0.034),均为人工授精组最高,自然周期组最低。而周期妊娠率、早期流产率、异位妊娠率及双胎妊娠率在三组间比较,差别无统计学意义(P>0.05)。但人工授精周期妊娠率相对有明显增高趋势。原发不孕与继发不孕的子宫内膜异位症比较,累积妊娠率(64%vs.81.2%)与累积临床妊娠率(53.8%vs.69.3%)均较低,差别有统计学意义(P<0.05)。而此两组间早期流产率、异位妊娠率以及双胎妊娠率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者在腹腔镜术后妊娠结果是良好的,结合促排卵方案人工授精技术可以得到更高的临床妊娠结局。

关键词：腹腔镜,子宫内膜异位症,不孕症

参考文献

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