特殊患者

特殊患者（精选十篇）

特殊患者 篇1

1 临床资料

2008年4月—2009年4月我科共收治特殊创伤患者344例, 年龄最大71岁, 最小1岁, 平均年龄27.5岁。其中车祸126例, 打架斗殴47例, 自残8例, 家庭经济困难34例, 青壮年112例, 1岁~3岁小儿17例。

2 不同患者的心理分析及心理护理

任何原因所致的创伤多有伤口、出血、疼痛、活动受限等, 患者因心理素质不同, 针对创伤的心理承受能力也不尽相同, 可出现恐惧、烦躁不安、表情紧张、情绪低落、双目无神, 对治疗及护理无动于衷等。实施心理护理时应注意个体差异, 以求达到事半功倍的效果。

2.1 因车祸或打架斗殴等致伤的患者

除了和一般创伤患者有共同的心理变化外, 由他方原因造成的受伤患者, 还可能担心医护人员实施的诊治方案偏向他方, 甚至个别患者故意把病情说重, 浪费了医疗资源;由酒后等自身原因造成的受伤患者, 可能受到亲人和对方的埋怨, 甚至打骂, 存在后悔自责、内疚或焦虑心理。除积极治疗外, 对第一类患者, 首先要给予关心、理解、同情, 说明明确诊断、合理用药的重要性, 耐心解释救死扶伤、实事求是、一视同仁的医疗救护原则, 解除患者的顾虑, 便于及早制定正确的诊治方案。对第二类患者, 一定要保持宽容的态度, 用亲切温和的语调疏导患者, 说明病情的严重程度是不幸中的万幸, 使他们尽量配合治疗, 争取早日康复, 并以此作为教训。

2.2 家庭经济困难的创伤患者

除了创伤引起的心理变化外, 由于家庭困难, 其心理反应会更加复杂、更为极端, 突发创伤住院无疑是雪上加霜, 自己深感愧疚, 不愿花钱, 不配合甚至故意隐瞒自己的病情, 延误治疗。对待这类患者要有一颗真诚、善良的心, 更应该以热情诚恳的态度、亲切柔和的语言进行交流, 消除其陌生感, 给予他们精神支持。同时告知参加新农合的患者, 尽量使用目录范围之内的药物, 住院费用在出院时实行当场报销, 隐瞒病情的后果是住院时间更长, 费用更高, 暗示患者金钱乃身外之物, 身体健康才是最为重要的;若家庭经济确实很困难, 我们会联系工会, 发动全院职工捐款进行治疗。

2.3 青壮年创伤患者

他们大多是家庭的顶梁柱, 并生活在压力之中, 正处于人生和事业发展的关键阶段, 受伤后易产生抑郁、绝望、焦虑、孤独心理。对待这类患者要有一颗同情和鼓励的心, 要像对待自己的亲人一样理解关心他们, 帮助他们顺利完成患者角色的转变, 树立起坚强的信心, 激发内心的责任感, 战胜病痛, 战胜自己。告知患者比其病情严重的大有人在, 向其介绍一些成功的个例, 暗示患者生命不仅仅属于自己, 还属于父母等许多亲人。

2.4 自残导致的创伤患者

这类患者心理素质差, 存在一定的社会和家庭因素, 有绝望、焦虑、抑郁感, 故意不配合医护人员进行诊治。对待这类患者不要有厌恶、鄙视的情绪, 尽量站在患者的角度, 用同情的语言去感化, 使患者认识到自残的盲目性, 赢得患者的信任。了解自残的原因, 根据不同的原因开导患者, 必要时请心理科医师会诊, 保证诊断治疗顺利进行。

2.5

1岁~3岁的小儿患者他们不能正确自述受伤原因, 大多由家长提供信息, 但往往患儿是在家长监护时意外受伤, 家长多有自责并且情绪很激动, 从而影响了对病情的描述。对待此类患者应给予真挚的关心和同情, 一面安抚患儿, 一面安慰家长, 受伤的事实已经发生, 后悔也无济于事, 只有积极面对现实, 配合医护人员, 才能让患儿尽快接受最好的诊断治疗。告知家长小儿生长发育迅速, 恢复较快, 一定要保持镇静, 不要让孩子更加紧张、更加害怕。术前同时要询问清楚孩子最近一次饮食的时间和种类, 强调其重要性, 不要因家长情绪激动急于手术而隐瞒实情, 造成不必要的损失。

3 对患者家属的心理护理

3.1 对镇静有主见的家属

如实告知患者病情及诊治方案, 通过家属向患者做好解释工作, 积极面对现实, 保证顺利实施诊治方案。

3.2 对惊慌失措的家属

应用温和的语言进行劝慰, 他们的情绪会对患者产生不良影响, 让患者及家属安下心来接受治疗, 以保障患者尽早康复。

3.3 对焦虑啼哭的家属

首先要搞清原因, 做好解释, 增强对医护人员的信任感, 一起为患者鼓劲, 树立起战胜疾病的信心。

4 总结

护士热情的态度、温和的言行、细心的照顾、娴熟的护理会对患者、家属的心理状态产生有益的调节作用, 从而取得患者的理解、配合及家属的支持, 有利于建立和谐的医患关系, 保证患者及时、有效地接受诊断治疗。

摘要：目的 观察对特殊创伤患者进行心理护理的效果。方法 对我科不同创伤患者344例的临床资料进行回顾性分析。结果 患者及家属能够积极配合诊治, 医患关系十分和谐。结论 有效的心理护理、积极的心理干预, 对实施早诊断、早治疗、早康复的医疗决策具有十分重要的作用。

患者特殊检查和治疗的总结 篇2

特殊检查和治疗的同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经管医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。所谓特殊检查、特殊治疗的含义如下：

1．有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

2．由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。

3．临床试验性检查和治疗。

4．收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

患者在拥有知情权的同时，还拥有同意权。医务人员在实施具有医疗风险，有可能给患者造成意外创伤和损害的医疗措施之前，在明确告知的前提下，必须征得患者或其家属（或委托人）的同意并在有效医学文书上签字认可后方可执行。如手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等。

因此医务科在2013年每月对临床科室的特殊检查和特殊治疗的执行情况进行检查，通过抽取相应病历查看、现场访问等方式，现在将第三季度的检查结果总结如下：

一、主要存在的问题：

1、不能向患者告知的内容，向患者及家属家委托人告知，但忘签知情同意书。

2、极个别人员对特殊检查和治疗的制度不熟悉。

3、不能向患者告知的内容，向患者及家属家委托人告知，但未在病历中体现。

4、特殊治疗无书面同意书。

二、做的好的方面：

1、医务人员在诊疗活动中向患者或近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。

2、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员均及时向患者或家属说明医疗风险、替代方案等情况，并取得书面同意书。

3、不宜向患者告知的内容，未告知患者，而向其亲属或委托人告知。

4、大部分医务人员对相关制度还是知晓。

三、持续改进:

1、告知患者最好能固定家属与医务人员沟通，减少医患之间由于沟通不佳而造成的的误会。

2、医务人员向患者及家属告知的内容，需取得知情同意的，并签字确认。

3、加强医务人员对相关制度的学习，提高知晓率。

医务科

特殊患者麻醉的呼吸管理 篇3

【摘要】目的：探讨肥胖、老年、儿童、呼吸道受压等患者的呼吸管理特点。方法：对特殊患者麻醉过程中呼吸管理资料进行分析。结果：呼吸管理过程中，应以保持呼吸道通畅和维持有效肺通气量为中心，维持呼吸道通畅，保证足够的通气量，去除病因，结合具体情况、设备条件、技术力量和麻醉人员的经验等，灵活选用呼吸管理的方法，以达到快速、简单、有效和实用为目的。

【關键词】呼吸管理；特殊病人麻醉 维持正常的呼吸功能是保证患者安全，实施麻醉成功的关键所在；其次，麻醉医师应正确对待呼吸监测仪器和技术的应用，充分利用但不应过分依赖。在术中进行连续、全面的综合观察，以识别各种呼吸异常并及时处理，方可维持正常的呼吸功能状态，保证患者的围术期安全。

1 肥胖患者麻醉的呼吸管理

1.1 维持呼吸道通畅 肥胖患者多存在颈短、头大、下颌角标志不明显、头后仰受到后颈脂肪限制、口咽腔因脂肪堆积容积变小等问题，从而使托起下颌、保持咽腔通畅、暴露声门、气管内插管等气道操作均有困难。在气管插管之前，应仔细检查患者的张口和头后仰等情况，充分估计插管的难易程度。对插管困难者，可先行清醒表面麻醉后，用喉镜试显露一下，或采用清醒气管内插管。麻醉诱导时，将口咽导气管放入口内，使咽部通畅，保证有足够的通气量。对采用其他麻醉方式的，应注意镇静、镇痛药物的剂量，特别应注意防止发生舌后坠，一旦发出鼾音，应去除枕头，头偏向一侧，或放入口咽通气道。

1.2 维持正常通气量 要求术前常规进行肺功能和血气检查，并以能保证术中有足够的通气量为原则来选用适当的麻醉方式。在全身麻醉气管内插管的情况下，控制或辅助呼吸，保证足够通气量并不困难，气管导管的选择尽可能粗一些，以降低呼吸道阻力。术毕拔管时，应待患者完全清醒、能维持良好的自主呼吸和潮气量满意后再拔管，否则很易发生呼吸道梗阻和缺氧等问题。若不能维持良好呼吸，血氧饱和度<90%，可采用呼吸机进行支持治疗。椎管内阻滞时，随阻滞平面的上升，因呼吸储备低下，很容易出现缺氧、血氧饱和度下降，应常规给予吸氧，综合比较全麻与椎管内阻滞对肥胖患者的影响，建议采用全身麻醉，因为在气管内插管的情况下，控制呼吸可使患者更为安全。

2 老年患者麻醉的呼吸管理

2.1 接受中上腹部、开胸手术以及并发有呼吸系统、心血管系统疾病的老年患者，术前应进行常规的肺功能检查，评估其能否承受手术，FVC%<60、FEV10%<60、MVV<60%的严重肺功能异常的患者，施大手术及肺叶切除应慎重。术前进行常规戒烟、深呼吸和排痰训练，并根据需要进行抗菌素治疗、雾化吸入等术前准备，以改善呼吸功能储备，增强患者对手术的耐受性，尽量做到肺部无啰音，能深呼吸和咳痰，SpO2>90%。

2.2 根据手术要求和老年肺功能情况，尽量选择对呼吸功能干扰较小的麻醉方法，争取以最小的药量达到最佳的麻醉效果。硬膜外阻滞时因老年人的硬膜外间隙狭窄，椎间孔闭锁，局麻药容易扩散，从而发生阻滞范围过广和呼吸抑制的可能性增大，需密切观察呼吸。除常规面罩吸氧外，对中上腹部硬膜外阻滞，应选用较低浓度的局麻药，如1%～1.5%利多卡因，0.375%～0.5%丁哌卡因。适量减少用药量。全麻时老年人对低心排血量和缺氧耐受性差。人工控制呼吸时需注意参考血气分析、PET CO2、SpO2等，及时调整气道压力、容量和频率。若患者有低肺功能呼吸驱动，平时依靠低氧和高CO2维持自主呼吸，如果过度通气使CO2排出过多，出现呼吸性碱中毒及高氧环境，自主呼吸则不易恢复。一般采用的VT为8～10ml/kg，然后调整呼吸频率使PETCO2 35～45mmHg，SpO2>95%和气道阻力<30cmH2O。老年患者的呼吸贮备功能低下，易发生低氧血症，应严格掌握单肺通气的适应证，并尽量缩短单肺通气的应用时间。

2.3 术中及术后随时清除气道分泌物。胸科手术结束时应注意肺膨胀操作程序，否则术后很易发生肺不张、肺炎等并发症。老年因口咽部软组织松弛，易发生舌后坠，且反应迟钝，拔管时应注意维持呼吸道通畅，必要时放入口咽通气道，防止上呼吸道梗阻。

3 小儿麻醉的呼吸管理

3.1 术前准备及用药 阿托品作为抑制呼吸道粘膜分泌和抑制迷走神经兴奋的药物，用作小儿药有特别重要意义，剂量为0.02mg/kg；对手术冗长的麻醉，应每小时于静脉追加阿托品0.01mg/kg。

3.2 气管内插管 全麻是小儿麻醉的常用方法，气管导管应选用无套囊且能通过声门下区的最粗导管。加压呼吸时，以导管周围有轻度漏气为宜。若无漏气，提示导管过粗，有引起喉头水肿的潜在危险。手术结束拔管时，应注意彻底清除呼吸道分泌物，给予地塞米松5～10mg静注，以预防喉水肿的发生。

3.3 通气装置 小儿呼吸可连接Bain装置，控制呼吸器时要求新鲜气流量为100ml/（kg·min），最低气流量至少3.5L/min。若自主呼吸，气流量应比控制呼吸时增加50%，若儿童体重超过15kg，可用循环紧闭法麻醉，体重低于15kg的患儿用无重复吸入装置。拨除气管导管时，小儿极易发生喉痉挛，拔管前应彻底清除呼吸道分泌物减少刺激，拔管后吸氧让患儿自主呼吸，不可强烈加压呼吸。发生喉痉挛后应立即给予正确处理。

4 呼吸道受压患者麻醉的呼吸管理

4.1 在呼吸道受压患者，建立有效可靠的人工通气道和维持呼吸道通畅，是麻醉成功的关键。术前必须充分了解病情，充分估计气管内插管的难易程度，做好充分的器械和精神准备，制定周密的麻醉计划。有呼吸道梗阻，呼吸困难的患者，没有建立人工呼吸道之前，自主呼吸常靠意识支持，故一般不用镇静药物做为麻醉前用药，以免抑制呼吸。

4.2 呼吸道受压的患者多采用清醒表面麻醉，插入气管导管后再诱导麻醉。若有张口和头颈部活动困难、气道狭窄受侵，可将支气管纤维镜导入气管导管，在纤维镜直视引导下进行气管内插管，并发低氧血症者，还可经纤维镜侧孔吹入纯氧改善氧合。此方法有操作时间短，损伤小，定位准确和安全等优点。

4.3 有气道狭窄、移位、受压和喉返神经麻痹的患者，宜选择有侧开孔的乳胶钢丝螺旋导管，插管时同时配备几根不同型号的导管，导管前端需越过狭窄受压部位，以免术中导管前端开口被挤压贴在气管壁上而发生呼吸道梗阻。

4.4 麻醉结束拨出气管导管时，应准确估计患者能否保持通畅呼吸。如患者完全苏醒和呼吸恢复良好，在做好气管切开准备和术者的密切配合下，可缓慢分段拔出气管导管，观察确无呼吸道梗阻后，方可返回麻醉恢复室或病房。对气道因受压狭窄、气管塌陷、声带麻痹和双侧喉返神经均损伤者，安全之策为术后主动行气道造瘘。

参考文献

[1] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1985：259-260.

[2] 郑斯聚.麻醉性镇痛药及其拮抗药[A].庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：514-534.

[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版杜，2003：419-50；1441-58.

特殊患者血压测量的体会 篇4

1临床资料

自2005～2008年, 笔者统计在内的特殊患者128例, 其中房颤患者92例, 大动脉炎患者5例, 肥胖患者31例。

2测量方法

2.1 房颤

房颤是指心房内各部分肌纤维产生每分钟达数百次不协调的颤动, 对待房颤患者, 测量血压原则是提高充气压, 减慢放气速度, 测量多次血压, 取其平均值[1]。

2.2 大动脉炎

大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症, 引起不同部位血管的狭窄或闭塞病变[2]。当病变累及上肢动脉时, 按照通常的上肢血压测量方法, 测出的血压往往比实际血压低, 遇到这种情况, 应当分别测量四肢血压, 把4个血压值都提供给医师参考。

2.3 肥胖患者

肥胖患者常常上臂粗大或肱二头肌发达, 若使用过小袖带可显著高估血压值, 对于上臂围>50cm者, 建议将适宜大小的袖带缠绕在患者前臂, 并将前臂支持在心脏水平, 在腕部触诊其桡动脉脉搏, 在桡动脉处听取柯氏音, 用示波测量血压仪测量收缩压或用多普勒探头检测收缩压。

3讨论

在测量血压时总会遇到特殊的患者, 测量之前应该先观察一下患者的体态是否肥胖, 同时询问患者是否患有房颤、大动脉炎等疾病[3]。如果患者患有此类疾病, 应该采取相应的特殊的测量血压的方法, 不能使用常规的只测量单个上肢肱动脉血压的方法, 否则测量出的血压会脱离实际血压值, 使患者不能得到正确的诊治。

参考文献

[1]赵光胜.现代高血压学[M].北京:人民军医出版社, 1999:18-29.

[2]陆再英.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:251-267.

特殊患者 篇5

为特殊患者入、出院提供多种服务的便民措施

一、各楼层均设科室分布图及路标、指示牌，实现了残疾人通行无障碍，保证老、弱、残等特殊病人的行走安全。

二、在门诊大厅设导诊台，配备专职导诊员，对危重、行走不便的无助病人实行全程导诊。

三、门诊各楼层设候诊椅，方便病人休息候诊。

四、免费为门诊及住院患者提供开水。

五、门急诊、各科室为行动不便的患者提供轮椅及平车。

1、对孕产妇开展围产期保健及母乳喂养知识教育。

2、产房实行丈夫陪产制度。

3、开辟绿色通道，急危重病人可免办一切入院手续，先抢救，待病情稳定后补办手续。

六、对特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便的无助 患者），实行全程导诊。特殊患者需住院，由门急诊护士先电话联系好相关科室并全程护送，科室医护人员协助办理入院手续，或代为办理。病情危重的特殊患者，开通绿色通道，入院后再补办入院手续。

七、对“三无（无家属、无姓名、无钱）”的病人，先诊治救人，再由当班医护人员通知主任、护士长和医务科，协助联系病人家属，办理住院等事项。

糖尿病患者旅行前的特殊“整装” 篇6

全面体检 糖尿病患者在出发之前，必须先到医师那里去“整一次装”，检查一下有无并发症，如高血压、高血脂等，血糖控制是否正常。若血压过高或合并有严重的肾脏并发症，或空腹血糖高于8．3毫摩尔／升，最好推迟一段时间再外出，同时积极进行治疗。若经过检查后无并发症，血糖也控制在正常状态下，说明患者抗病能力较强，并有较好的应激能力，这些都是保证旅行安全的基础。

携带自制病历 患者在出行之前除了准备一般旅行必需品外，还需随身携带一张特殊的病情“身份证”。其实就是用硬纸板自制一张卡片。在其正面写上自己的姓名、年龄及所患糖尿病的类型，患病年限、有无合并其他疾病，目前正采用何种治疗措施等，在其反面写上自己亲人的姓名、联系地址、单位及电话号码。并将这张卡片和自己其他的重要证件放在一起，别看这一张小小的卡片，它在关键的时候所起的作用可大了。在旅途中万一发生意外，小卡片可以帮助医师迅速诊断及正确处理病情。下面就给你介绍一个真实的例子。

王总，56岁，患糖尿病已有10余年，经常因公出差在外。前不久出差到某一城市，在进晚餐时，由于旅途奔波引起过度疲劳，抵抗力下降，加之在火车上又食用了一些不洁食物。到了半夜腹痛难忍，呕吐不止。当服务员发现时，王总已昏迷不醒，立即被送到医院抢救。医师根据病情做出的诊断是：“急性胃炎，休克。”但经消炎、抗休克治疗，病情未见好转，生命危在旦夕。后来医师在王总口袋查找地址和证件准备与其家属联系时却发现一张卡片，上面写明患糖尿病已12年。7年前因饮酒过多曾发生过酮症酸中毒。医师得知这一重要信息后，重新又仔细检查了患者，发现上述危险主要是由酮症酸中毒引起的。医师随即调整了治疗方案，经过一段时间的治疗后，王总终于转危为安了，安然无恙地回到了家。真是一张小卡片，抢回了一条命。

备足药物 糖尿病需长期药物治疗，出门在外也需坚持打针吃药。根据外出时间长短，带好足够的降糖药或胰岛素。尤其是使用胰岛素者，还应该带上注射器。以往是用一种较小的针筒，注射1次，需要消毒1次，外出时很不方便。现在已有专门的胰岛素注射器(即胰岛素笔)，国内市场有售。这种注射器针尖极其锋利，注射时无任何痛感，而且最大的一个优点是无需消毒，可反复使用，一般可以反复注射15次，无皮肤感染。但在注射前，注射部位要用 f5％的酒精消毒。若天气过于炎热，胰岛素应放在冰壶之中，避免因温度过高而引起变质或失效，甚至引起严重的副作用。

在旅途中，特别是跨时区的旅行，在到达目的地之前仍应按原时区饮食，服药，到达目的地后，再根据当地的时间调整饮食、服药。

带点糖果 也许有人要问，糖尿病人不是应禁食糖吗?为什么还要带糖果?事物都有两个方面。事实上，糖尿病人由于体内长期的代谢紊乱，致使机体的神经系统和内分泌系统抗低血糖的功能受到损害，因而比正常人更容易发生低血糖。在旅行过程中，体力消耗过大，饮食不规则，睡眠不足，更容易发生低血糖。低血糖不仅可以加速其他并发症的发生、发展，甚至可导致昏迷、死亡。所以，糖果、点心随身带很有必要。当感到心慌、出汗、乏力、视力模糊时，往往提示低血糖即将发生，吃一点糖果、点心即可缓解上述症状，从而可避免发生严重的并发症。

有条件者，还可随身携带一台手指血糖测定仪，在旅途中，能自行监控血糖，调整用药剂量。

特殊患者的输液穿刺方法与体会 篇7

1临床资料

各种类型患者650例, 其中男420例, 女230例, 年龄13岁～85岁, 平均年龄53岁。其中心血管疾病230例, 脑血管疾病200例, 休克25例, 肝肾功能不全35例, 其他疾病60例。对不同患者采取不同的静脉输液方法, 1次穿刺成功600例, 占92%, 2次穿刺成功50例, 占8%, 总成功率100%。

2输液穿刺方法选择与体会

2.1脑卒中患者, 此类患者多烦躁不安, 宜选择患侧肢体血管穿刺输液, 留置静脉针有利于长时间固定保留, 且能有效改善患侧肢体的血液循环, 防止静脉血栓形成。

2.2心血管疾病患者, 以高血压和冠心病为主, 往往存在大、中型血管硬化, 穿刺较困难, 而远端血管影响较小, 故宜选择末梢静脉[1], 如拇指静脉。

2.3肝、肾功能不全患者, 常伴有不同程度水肿, 患者血管脆性大, 凝血机制差, 宜选择较小斜面的针头, 穿刺时针头和皮肤成一最小角度, 见回血后再顺静脉进针一定距离, 防止水肿组织液回复, 将针头挤出血管外或部分针头斜面离开血管造成穿刺失败, 常选用表浅静脉。

2.4脱水、休克及肥胖患者, 血管扁平且不易暴露, 可以在结扎止血带后, 借助拍打的方法使患者的血管得以扩张, 血流通过加速, 血管就可以充盈起来, 还可用局部加温的方法, 均能收到较好的效果。肥胖患者的静脉较深也不明显, 但较固定, 不滑动, 摸准后, 以30°斜角深进针, 回血后将针头稍挑起, 送入血管内即可成功。

2.5年老体弱、皮肤松弛者, 血管不易固定, 止血带应靠近穿刺点, 用左手拇指和食指分别固定血管两端, 在血管正上方, 以小斜面进针回血后, 针头稍挑起, 顺血管进入。

2.6对强刺激性药物宜选用近心端的大血管, 如前臂静脉, 忌在手背、腕部注药, 以免药物渗漏造成肌腱、韧带的损伤, 同时速度不宜过快, 以减少刺激[2]。

参考文献

[1]王明磊.特殊类型患者的静脉输液穿刺方法与体会[J].基层医学论坛, 2004, 8 (2) :147

1例特殊腹泻患者的诊疗启示 篇8

患者, 女, 39岁。因“腹泻、腹痛16 d, 发热5 d”于2012年6月2日入院。患者于2012年5月15日无明显诱因开始出现腹泻, 排红色稀便, 每天10余次, 腥臭, 伴腹痛、里急后重感, 无发热、恶心、呕吐等不适, 于5月24日就诊于当地人民医院, 查便发现阿米巴滋养体, 遂转当地传染病医院住院治疗, 给予头孢曲松及丁胺卡那霉素抗感染治疗, 但病情无好转, 且于5月28日出现发热, 体温最高39.0℃。既往体健。入院查体:T 38.2℃, P 80次/min, R 18次/min, BP 125/60 mm Hg, 意识清楚, 全身未见皮疹及出血点, 颈软, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心率80次/min, 律齐, 腹平软, 肝脾肋下未及, 左下腹压痛, 无反跳痛, 双下肢无水肿。

辅助检查:2012年5月24日 (外院) 血常规:中性粒细胞计数76.2%, HGB110.4 g/L, 余正常;便常规:白细胞满视野, 红细胞25~30/HP, 并发现阿米巴滋养体;肝功能:ALB 29.39 g/L。

初步诊断: (1) 急性阿米巴痢疾; (2) 细菌性肠炎; (3) 低蛋白血症。

诊疗经过:入院后化验:血常规:HGB 98 g/L, 余正常;肿瘤标志物阴性;结核抗体阴性;肥达反应阴性;肝功能主见白蛋白低;便常规:血便, 白细胞满视野, 红细胞满视野, 便查原虫见阿米巴滋养体, 便培养痢疾杆菌阴性。入院后首次结肠镜检查示:自直肠至乙状结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂、脓性渗出、出血、广泛增生。诊断意见:结肠病变性质待定。给予奥硝唑抗阿米巴、依替米星抗感染及营养支持治疗1周后, 患者腹泻未见好转, 仍持续发热, 体温最高39.6℃;结合肠镜结果看, 患者炎症明显, 且CRP 48.1 mg/L升高, 遂停用依替米星, 换用比阿培南加强抗感染治疗, 并继续奥硝唑抗阿米巴及营养支持治疗。但比阿培南使用1周后, 患者病情依然无好转, 最高体温仍>39℃, 多次复查便常规结果仍见血便, 白细胞及红细胞满视野, 便查均见阿米巴滋养体。考虑到患者病情经治疗0.5个月余仍无改善, 全科讨论分析:患者虽然粪便中多次查到阿米巴滋养体, 但患者入院后所排大便并不像阿米巴痢疾那样典型的果酱样大便, 且当前阿米巴痢疾的患病率已很低, 不存在耐药问题, 奥硝唑抗阿米巴治疗效果不佳无法解释, 拟再行结肠镜以辅助诊疗。6月25日患者第2次结肠镜检查示:全结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂、脓性渗出、出血、广泛增生, 回盲部以及乙状结肠病变严重, 横结肠及升结肠病变相对较轻。诊断意见:全结肠病变性质待定:溃疡性结肠炎可能性大。6月26日主任查房分析:再行肠镜回报考虑溃疡性结肠炎可能性大, 患者大便虽反复可见阿米巴滋养体, 但经奥硝唑治疗后效果不佳, 需鉴别是否为致病性溶组织阿米巴感染, 请辅检科室仔细观察滋养体形态, 若可否定为致病性溶组织阿米巴滋养体, 可按溃疡性结肠炎治疗。7月2日化验室回报:便中阿米巴滋养体为小滋养体, 非致病性。7月3日起开始按溃疡性结肠炎给予柳氮磺吡啶治疗, 并停用奥硝唑, 考虑到从肠镜上看, 患者病变广泛严重, 于7月11日加用醋酸泼尼松60 mg口服治疗。患者经改变治疗方案治疗0.5个月后, 症状逐渐好转, 大便次数2~3次/天, 基本成形, 每天最高体温逐渐下降, 于7月21日后无发热。7月22日便常规示:黄色稀便, 白细胞3~5/HP, 红细胞1~3/HP, 仍可见阿米巴小滋养体。

患者7月23日出院, 出院诊断: (1) 溃疡性结肠炎; (2) 低蛋白血症。出院时激素减量至35 mg口服, 出院后1周随访, 患者大便已恢复正常, 未再出现腹痛、发热等不适。

讨论

患者开始的治疗 (包括在当地医院治疗) 效果不理想, 其主要原因在于都将诊断思路的重心放在了抗阿米巴治疗上, 依据就是因为在多次大便中发现阿米巴滋养体, 从而误导诊疗方向。结合这个病例, 在今后的诊疗工作中总结出几点经验, 报告如下。

循思诊疗:面对患者, 我们应以遵循客观存在的思维来处理, 依病情变化而思, 依治疗效果而变, 以此例患者为例, 在开始的治疗中出现的疑点: (1) 硝基咪唑类药物对阿米巴滋养体有强大的杀灭作用, 是目前治疗肠内、外阿米巴病的首选作用, 患者为何治疗后无效果。 (2) 肠镜结果多次提示全结肠弥漫性充血、水肿, 为何在使用包括比阿培南在内的强效抗生素后患者依然高热、腹泻。且期间多次复查便常规中白细胞及红细胞数仍高居不下。 (3) 虽然患者的便中多次发现阿米巴滋养体, 但诊疗的关键点“结肠镜检”, 其报告及图片显示更符合哪个疾病诊断呢?我们来分析一下:阿米巴痢疾的结肠镜检查可见肠壁大小不等散在性溃疡, 中心区有渗出, 边缘整齐, 周边有一圈红晕, 溃疡间黏膜正常[1]。而溃疡性结肠炎结肠镜检查可见病变连续性、弥漫性分布, 重要改变:a.黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着, 并常见黏膜粗糙, 呈颗粒状;b.病变处可见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡;c.慢性病变见假息肉及桥状黏膜, 结肠袋往往变浅、变钝或消失。结肠镜下活检组织学见弥漫性慢性炎性细胞浸润[2]。显然, 患者多次肠镜结果均显示全结肠黏膜广泛弥漫性充血、水肿、质脆、隆起、多处溃疡, 其病变范围、程度、性质及病检结果无一不更符合溃疡性结肠炎的表现。

斟思辅检:此病开始的诊疗方向错误就是因为没有斟酌思考便检查结果, 就诊断为急性阿米巴痢疾并给予相关治疗。分析出现这种情况的原因: (1) 临床医师过分依赖辅助检查。诚然, 辅助检查是我们临床诊断过程中有力的客观依据, 但其只能为我们的诊疗服务, 而不应成为主导, 医师更应结合临床观察和缜密的思维来判断患者的病情。 (2) 医师对疾病的认识不够, 尤其是对病原学了解不充分。以此病例为例:阿米巴滋养体可分为大滋养体和小滋养体。大滋养体又称为组织型滋养体, 是溶组织阿米巴的致病型, 寄生于组织内。其体积较大, 形态多变而不规则, 内外质分界清楚, 外质如玻璃样透明, 内质呈细颗粒状, 较稠密, 其中可见被吞噬的红细胞。大滋养体运动时外质的外缘, 即质膜向外突出形成叶状伪足、丝状伪足, 向内陷则形成吞饮泡、微饮液泡。小滋养体又叫肠腔型滋养体, 是阿米巴原虫的基本生活型, 在肠腔内营共居生活, 以肠腔内的细菌和肠内容物为食, 不吞噬红细胞, 无明显侵袭力, 活动力较弱, 内外质分界不明显, 伪足消失, 不活动, 无囊壁结构[3]。阿米巴病最可靠的诊断依据是:粪便直接涂片显微镜检查有溶组织内阿米巴原虫 (滋养体或包囊) , 但误诊多, 用免疫法检测可弥补粪便镜检的不足[4]。显然在此病例的诊疗中, 最开始临床医师及检验医师对阿米巴滋养体的认识都是不够的, 才导致没有对检查结果进一步的分析思考, 从而误导了诊疗方向[5]。

反思结果:在漫长的医疗工作中, 会不断地遇到病情复杂的疑难患者, 在每一次的诊疗过程中, 只要我们按照循思诊疗、斟思辅检的原则, 反思每一次过程中正确与不正确的思维和处理方法, 多问几个为什么, 总结经验, 汲取教训, 相信会对我们日后迅速、准确、及时地对患者病情做出判断起到巨大作用。

摘要：分析1例腹泻患者的诊断和治疗过程, 总结临床经验。临床医师在诊疗过程中不能过分依赖辅助检查, 应结合临床观察、缜密的思维和不断反思才能进行正确的诊断。

关键词：腹泻,诊疗,启示

参考文献

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[2]寇少杰.结肠止泻汤治疗溃疡性结肠炎脾虚湿盛证的临床研究[D].陕西中医学院, 2009.

[3]杨社强.愈结汤合结肠炎灌肠液治疗溃疡性结肠炎大肠湿热证的临床研究[D].陕西中医学院, 2009.

[4]姜敏, 万廷信, 路新强, 等.巨球蛋白血症肾损害1例报道[J].中国医药指南, 2013, 13 (29) :392-393.

老年慢性病患者的特殊护理研究 篇9

关键词：老年患者,护理作用,护理程序

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2007年6月~2009年6月住院的老年慢性病患者29例,年龄最小63岁,最大87岁,平均75.16岁。对29例患者特护前、特护4周、8周后,使用HAMD对患者进行评分。

1.2 心理异常

老年慢性病患者由于住院治疗需要离开熟悉的家庭环境及家人,来到相对陌生的环境,环境的改变和疾病的折磨,使其极易产生恐惧感[1]。同时,病程较长的患者易导致抑郁症状,主要表现为情绪不稳定、思虑过度,悲观忧伤、郁闷、少言寡语、面容呆板、食欲减退、头痛、失眠等一系列症状,其原因有疾病本身的痛苦,也有诊断和治疗过程中不恰当的估计所引起的一系列消极情绪。

1.3 消化功能降低

便秘是老年人最常见的消化道运动功能紊乱症状。便秘的原因有很多,如长期卧床、活动减少、饮食不当、习惯性便秘、植物神经功能紊乱等,便秘往往不被人们所重视,但常给患者带来很大痛苦,甚至引起严重后果,老年人便秘常见原因有以下几点:运动少,活动量少或某些疾病及体弱长期卧床,肠蠕动功能障碍,粪便在结肠滞留时间过长水分被吸收引起便秘;饮食结构不合理,饮水不足导致便秘;排便无规律,没有形成每日定时排便的习惯甚至几日不想排便;因患多种慢性疾病,常服几种药物,如过量使用止泻及收敛药物、硫酸钙、氢氧化铝、可待因、镇静药、铁剂等均可引起肠功能紊乱[2]。

1.4 泌尿系统疾病

老年人因长期患病导致多脏器功能减退,如老年前列腺肥大等均出现排尿障碍甚至尿潴留。排尿障碍给老年患者带来了很大的痛苦和不便,严重影响了患者的生活质量,特别是男性老年人的前列腺肥大是常见病、多发病,排尿困难、尿潴留易发生在夜间,影响睡眠易引起发怒、生气等精神症状,也常并发心脑血管疾病及一系列的神经精神症状[3]。

1.5 统计学方法

获得的所有数据使用SPSS 17.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 护理对策

2.1 心理异常的护理

护理人员首先要全面了解患者的文化程度、职业、经历、病症和心理。需要进行心理护理,要同情和理解患者,理解是做好一切工作的前提和基础,必要时采用聊天的方式加以沟通,从老年身心社会文化需要出发解决老年人的实际需求,考虑他们的健康问题及护理措施[4]。

2.2 老年便秘护理

老年便秘除了饮食不当之外,神经精神因素仍不可忽视。及时给予患者心理疏导,关怀安慰患者,以减轻患者的精神紧张、恐惧和不安。鼓励老年人适当多饮水,每天饮水量不少于2 000 ml,使肠道中粪便含水量增加,多食含粗纤维食物,每天饮食中的蔬菜与水果量均不少于250 g,少食葱、辣椒、烈酒等刺激性食物,建立良好排便习惯,不管有无便意每日定时排便,选择适当的锻炼活动,加强锻炼是提高胃肠道消化吸收能力的重要措施,如太极拳、老年迪斯科、散步等。对长期卧床的患者勤翻身,做肢体活动,定时做腹部理疗增加肠蠕动或嘱患者自己进行穴位按摩。

注:与护理前比较,*P<0.05Note:Compared with comparison group,*P<0.05

2.3 老年尿潴留护理

老年患者易发生尿潴留,特别是男性患者,护理应以有效排尿为目的,为行动不便的老年患者设置专用厕所,使患者能独立安全排泄,可在厕所内安装能自动冲洗的感应装置诱导排尿,嘱患者经常用温水冲洗外阴,留置导尿管的患者,注意避免因留置导尿管而影响其日常生活,为防止因长期留置导尿管而引起尿道括约肌功能丧失,膀胱逆行感染,应注意无菌操作,必要时给予口服抗生素,并根据患者的尿意或膀胱充盈度决定排尿时间,身体条件允许而以上方法无效时可考虑手术[5]。

3 结果

特殊护理前、护理4周和8周后,通过HAMD量表进行评估,对患者特护前和特护后HAMD量表总分和因子分比较,总分和因子分之焦虑/躯体化、阻滞、绝望感、认识障碍、日夜变化、睡眠障碍等进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

4 讨论

老年患者的特殊护理是老年护理中的一项重要内容,只有提高护理人员对老年护理知识的基本理论水平,才能在今后临床护理管理工作中做到有的放矢。我国是世界老龄化最快的国家之一,也是老龄人口最多的国家,预防疾病和促进健康是老年人的需要,不断提高老年护理质量,提高老年人健康水平,是我们每位护理人员的职责,我们不仅要熟知老年人的生理、病理上的一系列独特之处,还应熟知老年人的心理特征,这样才能把老年患者的医疗和护理工作做得更好,才能使我国的老年患者即使在是疾病的状态下,也能安度晚年[6]。

参考文献

[1]徐良红.内科老年患者的特点及临床护理措施[J].山东医学高等专科学校学报,2010,31(3):209-210.

[2]楚丽.护理干预对老年患者便秘的影响[J].安徽卫生职业技术学院学报,2010,8(1):60-61.

[3]王泓波,俞伟平.老年患者七氟烷复合瑞芬太尼诱导插管的临床研究[J].中国医药导报,2009,6(35):133.

[4]唐艳娟.神经内科尿失禁患者的临床护理体会[J].中国医药导报,2009,6(33):44.

[5]朱翠琴.留置导尿新方法在老年男性患者中的应用[J].中国医药导报,2008,5(5):110.

特殊患者 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年6月~2009年11月我院收治的40例子宫特殊类型平滑肌瘤患者为研究对象, 年龄25~58 (36.8±1.2) 岁;合并妊娠者5例。

1.2 方法

15例施行子宫肌瘤剔除手术, 5例子宫黏膜下肌瘤施行单纯摘除手术, 20例施行子宫全切除手术。随访5年, 3例子宫特殊类型平滑肌瘤复发, 其中2例是静脉内平滑肌瘤, 给予全子宫切除+双附件切除手术治疗, 另1例是上皮样平滑肌瘤, 给予门诊观察处理。

1.3 核分裂象计数

按照Van Diest提出的核分裂象标准计算, 在高倍镜下从见到核分裂象区域开始算, 连续仔细观察50个HPF (高倍视野) , 再选取其他区域重复观察4次, 以核分裂象最多的计数, 计算10个HPF内所含核分裂象数[2]。

2 结果

2.1 子宫静脉内平滑肌瘤

本组15例, 组织学上表现为典型良性, 肌瘤朝脉管内生长, 累及静脉及淋巴管。肌间肌瘤边缘、黏膜下肌瘤蒂附着处有脉管, 肌瘤突入脉管内。同时, 子宫外盆腔的静脉内平滑肌瘤在阔韧带可见到结节, 卵巢静脉内及宫旁均有条索状肿块, 切断静脉后能从静脉腔内拉出肿瘤, 部分肿瘤充满静脉腔, 继续增大呈圆形, 外观紫褐色或灰白色。静脉内平滑肌瘤的诊断主要依据形态观察, 镜下可见肿瘤是由形态学良性肌瘤组成, 而核分裂象<2/10 HPF者为脉管内平滑肌瘤, 在2/10~5/10 HPF者为具有潜恶性脉管内平滑肌瘤, >5/10HPF者则为侵入性脉管内平滑肌瘤。静脉内平滑肌瘤治疗后极易复发, 本组中复发3例, 给予全子宫切除+双附件切除手术治疗。

2.2 非典型性平滑肌瘤

本组7例, 该类肌瘤体积较小, 多数瘤体直径<5cm, 镜下子宫肌瘤奇异形态细胞为多灶性分布, 难以与平滑肌肉瘤鉴别。奇异形态细胞核分裂象在0~1/10 HPF, 且无凝固性坏死的为组织学上良性平滑肌瘤。

2.3 富于细胞性平滑肌瘤

本组10例, 这类肌瘤无异型, 核分裂象<5/10 HPF, 光镜下容易辨认。当核分裂象在5/10~10/10 HPF、细胞轻度异型时应判断为潜在恶性, 当核分裂象>10/10 HPF则应诊断为肉瘤。

2.4 上皮样平滑肌瘤

本组3例, 这种子宫肌瘤比较罕见, 与普通平滑肌瘤的梭形细胞相比, 其瘤细胞呈圆形、多角形, 排列为索条状, 与上皮细胞相似。多数为良性且核分裂象在0~1/10 HPF, 若>1/10 HPF则为潜在恶性。

2.5 脂肪性平滑肌瘤

本组3例, 均发生在绝经期肥胖女性中, 伴有脂肪肝疾患, 这类肌瘤体内含有脂肪成分, 组织学呈良性。

2.6 恶性潜能未确定的平滑肌瘤

本组有2例, 这类肌瘤不符合常用的诊断标准, 难以进行良、恶性判断。

3 讨论

子宫特殊类型平滑肌瘤在镜下组织学中极少数有恶性倾向, 其中子宫静脉内平滑肌瘤生长在子宫肌壁、盆腔静脉内, 呈多结节性、不规则性、浸润性生长[3]。脂肪性平滑肌瘤呈棕黄色、编织状、质地硬。对于这两类典型良性肌瘤建议进行病理冰冻切片, 诊断时与临床医师详细沟通, 注意肌瘤包膜完整性、边界清晰性、表面血管情况的描述[4]。此外本组中3例复发, 其中2例患者是静脉内平滑肌瘤。研究报道表明, 子宫静脉内平滑肌瘤的生长、蔓延与雌激素受体的浓度有关, 据此对于复发者给予子宫切除+双附件切除手术治疗[5]。此外, 子宫静脉内平滑肌瘤向脉管内生长并突向管腔内, 累及静脉和淋巴管, 病变范围可超出子宫, 顺延静脉游走, 甚至到达髂静脉、腔静脉、右心室等。研究报道, 子宫静脉内平滑肌瘤患者手术治疗后, 还可因肺部、心脏等再出现肌瘤而危及生命。临床对于子宫外静脉管浸润者还要进行子宫外肿瘤切除手术, 以减少复发, 提高预后[6]。恶性潜能未确定性的平滑肌肿瘤在术前要与病理医师及家属充分沟通, 作出良、恶性比例判断, 以决定是否扩大手术范围[7]。通常情况下, 子宫特殊类型平滑肌瘤者应给予肌瘤剔除手术, 术后保持随访, 一般术后恶变和复发率较低, 临床诊断也要改变传统的“一锤定音”观念, 理解其中的诊断难度, 做到有效沟通与适度治疗相结合, 避免过度治疗与漏诊误诊的发生。

参考文献

[1]王岚, 刘易欣, 吴海霞, 等.子宫特殊类型平滑肌瘤病理诊断的临床实用价值[J].天津医药, 2012, 40 (9) :932-933.

[2]刘永洁.子宫脉管内平滑肌瘤的临床分析[J].中外医疗, 2009, 28 (14) :88.

[3]李青, 李红兵.子宫平滑肌瘤487例临床病理分析[J].航空航天医药, 2008, 19 (3) :158-159.

[4]王秀芹, 李新功.罕见子宫平滑肌瘤的诊断和治疗[J].中国现代药物应用, 2009, 16 (3) :200-202.

[5]Galajda Z, Copotoin C, Suciu H, et al.The diagnosis morphological praticularities and surgical technique in a case of intravascular leiomvoma extended to the right heart chambers[J].J Vasc Surg, 2010, 51 (4) :1000-1002.

[6]Cohen DT, Oliva E, Hahn PF, et al.Uterine smooth-muscle tumors with unusual patterns:imaging with pathologic correlation[J].AJR Am J Roentgenol, 2007, 188 (1) :246-255.