导管灌注（精选七篇）
导管灌注 篇1
瘘管是感染创腔的外口经管状通道与腹腔内脏器相通，流出消化液或脓汁。急性期过后即形成管状瘘。
中医传统称为“漏”，因其病程缠绵、经久难愈，亦有经多次手术清创后仍难收口之特点，常给患者造成极大的痛苦，增加许多经济负担，又给医师带来劳而无功的困惑。如下总结一下我科应用导管灌注引流法、应用康复新液治疗23例窦道及瘘管的体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例23例，窦道20例，瘘管3例。均为急性感染期过后，距手术后10d～3个月 (表1) 。
1.2 诊断标准
局部有一个小疮口，或疮口胬肉突起，常有脓性分泌物或消化道内容物流出，疮周皮肤可有轻度潮红、糜烂等表现，但无红肿、波动性突起、肌肤灼热等。一般无全身症状，距原发病手术均大于10d。窦道或瘘管内可留有引流管，引流液为脓汁或浆液、消化液、肠内容物等。
探查窦道，多为细而狭长，多形态，深浅不一，可有数c m至数10cm不等，有时疮口中可有手术丝线等异物。
选用X线窦道造影，一般用38%泛影葡胺注射液，选用适合窦道宽度的导管予加压窦道造影，有助于明确窦道的位置、形态、长度、数量及与邻近器官的关系。
1.3 治疗方法
以外治法为主，可根据病情配合中医辩证内治。
康复新液为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物，为淡棕色的液体，具有通利血脉、养阴生肌之功效，为四川好医生攀西药业有限公司生产。
1.3.1 外治法
一般窦道或瘘管均已做过引流处置，腹腔脓肿及结肠瘘者带有硅胶管引流。处置前应先做窦道或瘘管造影，了解内部情况。关键是选择粗细相当之硅胶管，亦可用胃肠减压管、导尿管、输液针头胶管、硬膜外腔麻醉导管等插入窦道深部，除消化道瘘外均可用3%的双氧水灌注窦道，并予反复提拉式负吸引出创腔内液，常可见线头等异物引出，然后再予生理盐水冲洗，在确认盲端残腔积脓不多后，即可适度刮除窦道壁不健康肉芽，然后再将引流管置入窦道深部，加压注入康复新液，适度退出引流管1～2cm，或完全拔出引流管，予窦道适度加压包扎。一般对于窦道深度>6cm者均需置留引流管。如此处置，本组病例均1～3次后窦道封闭。
而对于瘘道病例，我们在用康复新液灌注前一定先将引流管前端撤出消化道管腔，在予瘘壁常规消毒、刮除坏死组织等处置后，用生理盐水自外向内灌注瘘道，然后用适度粗细之引流管自消化腔内向外边拉出边加压注射康复新液，随即拔除引流管，加压包扎瘘口局部。如瘘口局部纱布无渗出，一般72h以后再换药查看瘘口愈合情况，如仍有消化液漏出，可重复上述操作。如仅有少许消化液渗出，可于浅部再注入康复新液后仍予加压包扎。本组3例消化道瘘，均如上处置1～2次即愈需要强调的是，对于腹腔脓肿及深部窦道引流液较多者，应先予充分引流，换药时可间断用3%双氧水冲洗，反复抽吸，嗣后一定再用生理盐水或含庆大霉素（经菌培并药敏证实为敏感性药物者）液的生理盐水冲洗引流。只有当确认脓汁稀薄且减少时，方可用康复新液灌注。
1.3.2 内治法
此类患者多表现为气血不足或气阴两虚之面色黄白、少气乏力、口渴纳差、舌淡苔白、脉沉迟等。证属气血亏损，余毒未尽。治宜补气养血，托里生肌。方药可用四君子汤合黄芪补血汤，加白芷、桔梗、银花，以托里排脓。如窦壁周围坚硬者，可加鸡血藤、红花、赤芍；如疮口周围皮肤糜烂、流津或搔痒，则加生薏米、泽泻、苍术；如有潮热、盗汗者，加知母、地骨皮、枸杞、熟地；如脓汁较多且引流不畅者，加连翘、公英、皂刺炭等。
2 典型病例
2.1 左腹股沟部急性蜂窝组织炎
翟XX，女，55岁, 病志号：106164。左腹股沟区红肿热痛10余日，惭重，伴高热2d入院。素有糖尿病史10年，自行肌注诺和灵R及诺和灵N，平素血糖可控制在6～7.2mmol/L之间。入院查体：T38.8℃，左腹股沟及阴阜、大腿上部均广泛潮红漫肿，皮肤毛孔粗大水肿，皮温升高，腹股沟内侧有一约5cm×6cm隆起，局部皮肤暗红光亮区，波动 (+) 。血常规示：WBC 23.4×109/L, N 9 3%，血糖2 3.9 m m l/L，尿硐体 (++) ，尿糖 (++++) ，血清Na 126.80mmol/L，血清Cl 94.10mmol/L，血气分析大致正常。诊断：左腹股沟部急性蜂窝组织炎, 2型糖尿病，脱水，低纳血症。
即予快速输液，补充生理盐水及胰岛素泵泵入胰岛素，纠正脱水及低盐状态，并降血糖，并予阿莫西林1g, 3次/d静点，在快速补液2000mL，血糖降至16mmL/L时，急诊予左腹股沟部脓肿切开引流，一次性引出淡黄色无臭味脓汁150mL，探查创腔发现脓肿波及皮下层及腹股沟内侧斜上方肌间，予充分引流，换药治疗。术后脓汁细菌培养为金黄色葡萄球菌。
术后很快体温恢复正常，血糖日渐平稳，局部皮肤红肿热痛日渐消退，但20余天后局部残留0.5cm宽疮口，窦道口深约10cm左右，伸向耻骨联合深部肌间，流出物为淡黄脓性，仍无明显异味等。虽经反复窦道刮除，3%双氧水冲洗，0.2%甲硝唑液冲洗，充分引流等处置，仍不见好转。至脓肿引流术后1个月时，因见脓汁较稀薄，每日量5mL左右，遂用8#正适合该窦道之引流管深入窦道深部，依次用双氧水、生理盐水反复冲洗创腔后，用康复新液自深向浅加压注入并拔除引流管，疮口局部加压包扎。3d后换药时见该窦口完全闭合。随诊观察1周，均无局部红肿及再次脓肿形成等。随诊至今已1年，局部无再复发。
2.2 腹腔脓肿
高X X，男，3 8岁，病志号：1 0 7 6 4 1。因腹部刀刺伤致小肠三处断裂，左肾门横裂，左腰动脉断裂，而急诊手术行左腰动脉结扎、左肾切除、多处小肠吻合及修补术，由于术后继发A R D S，应用大量甲强龙，致空肠吻合口漏及左肾残窝积脓，经抗感染、静脉高营养、生长激素及生长抑素的适时应用等，肠瘘治愈，但左肾切除后的残窝脓肿约1 7 c m×9 c m×6cm，恰好左下腹腹腔有一24#潘氏引流管正位于腹膜后脓肿位，遂选用1 4#硅胶管自潘氏引流管中间插入至引流管尖端，达到双腔管引流之目的，并适时更管，约于术后28d时其脓肿液化，自引流管引出大量黄色臭味脓汁，均日引流量达2 0 0～300mL，约持续12d，脓汁细菌培养为大肠杆菌。每日均予庆大霉素盐水冲洗脓腔并更换18#多孔引流管，深度由30cm渐至25cm，当脓汁明显减少（约日引流量20mL左右）并稀薄时，再常规用双氧水、生理盐水冲洗后，予康复新液灌注，并退管5cm，并关闭引流管2h，然后开放引流，首日引出淡粉色略浊液10mL，次日即未引出何物。再换药时见窦道腔深只有10cm左右，且无明显脓汁，再予康复新液注入后插管，加压包扎，3d后，窦道口已自愈。全过程患者无腹痛、发热等。随诊至今已1年，再无腹腔脓等发病。
3 讨论
窦道的形成往往是继发于感染性伤口，或伤口深部组织有异物存留。瘘管往往是感染创口与腹腔内脏器相通，均属中医“漏”的范畴。中医认为“漏”的形成主要是因为气血不足、阴阳失调、经络阻隔、气血凝滞、毒邪或阴毒未尽，余毒或阴毒与气血凝结，则外围形成坚硬索壁，肌肤失养则肉芽水肿不鲜。
窦道一但形成，深部必定有感染灶或手术异物存留, 所以充分引流是关键。西医处理往往是用向窦道内注射石炭酸等浸蚀法、或用刮匙深入窦道之刮除法、或完整切除窦道法。但问题是往往该窦道均深在且窦道壁细小或局部组织关系复杂，或因术后时间较短，窦道壁尚未完全形成，而需患者耐受伤口引流处置，1个月以后方能清创手术，造成患者精神及肉体的痛苦以及生活不便等等，而我们采用适合窦道宽度及软硬适度的各种导管伸入窦道深部，或在X光造影指导下，在导管内放入弹性导丝，以引导导管达到创腔深部，目的在于充分引流及灌洗，操作中同时予负压吸引，如能见少量鲜血样引流液，效果更佳。
对于消化道瘘，往往是消化道吻合口漏、或局部继发感染、或消化道内放置引流管被拔出后继发而成。其具有一消化道内口和一体表外口，往往流出的是消化液。瘘口长期不愈的原因就是局部消化道粘膜外翻所致。而我们利用适度的导管，深入瘘管内口处，利用持续加压灌注药液并逐渐移出瘘管外口的方法，将消化道瘘内口尽可能内翻，同时利用康复新液的通利血脉，养阴生肌之功能，达到全瘘道药液覆盖，再适度加压包扎，结果可将瘘管短时间内治愈。免除了患者需长期承受消化道外瘘之病痛或再手术之痛苦。
康复新液的成份是美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物。美洲大蠊是蟑螂的一种，学名叫“蜚蠊”，它在地球上已生存了3.5亿年，是世界上最古老、至今繁衍最成功的昆虫类群。据报道，美洲大蠊若虫采用针刺感染大肠杆菌可诱导产生抗菌肽。同时该虫体含有丰富的甲壳素，而甲壳素具有抗菌、抗感染、抗病毒、抗肿瘤、抗凝血等作用。康复新液说明书用途中注明外用于溃疡、褥疮之创面等，我们临床应用中亦见用于窦道、瘘管效果显著，其缘故作此观察研究。
参考文献
[1]陈孝平, 刑雪.普通外科医师进修必读[M].北京:人民军医出版社, 2000:102-108.
导管灌注 篇2
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0769-01
近年来恶性肿瘤发病率不断升高，而恶性胸水是多种晚期肿瘤的常见并发症[1]，多由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等引起，多为血性渗出液，增长迅速，不易消除，大量的胸水压迫心、肺可引起呼吸循环功能不全或衰竭进而危及患者生命[2]，直接威胁患者的生活质量。目前治疗恶性胸水的标准方法仍有争议[3]。因此，探讨合理的治疗方案，尽量减少或消除胸水，缓解因胸水所致的各种压迫症状，提高晚期肿瘤患者的生存质量，延长生存期，是临床工作中的关注话题。由于全身化疗到达胸腔内的药物浓度较低，中心静脉导管胸腔闭式引流联合药物胸腔灌注成为一种提高局部药物浓度、增加疗效，减轻化疗毒副作用较为有效的方法。目前临床多采用在控制原发病灶、改善全身状态的基础上进行胸腔注药，常用的注射药物包括化疗药物、生物制剂、中药抗肿瘤药物、中西药物联合灌注等等。现选取几种较为典型的方法综述如下。
1中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注
顺铂是较早用于胸腔灌注的化疗药物，其抗癌谱广、作用强、与多种抗肿瘤药有协同作用、且无交叉耐药等特点，但其毒副作用较强，主要表现为恶心呕吐、包裹性胸腔积液、肾毒性等。中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注较单纯胸腔穿刺抽液注入顺铂对恶性胸水的治疗效果更佳，减少反复胸穿引起的胸膜休克、组织损伤和感染等，且不良反应更少，能相对提高患者的生活质量[2]。
2中心静脉导管胸腔闭式引流联合博来霉素胸腔灌注
博来霉素胸腔内灌注治疗恶胸水有效率达63%～85%[5]，其机制可能是直接杀伤癌细胞，同时引起胸膜反应和粘连。与胸腔注入顺铂相比，胸腔注入博来霉素无骨髓抑制及免疫抑制作用，其缓解期相对较长，胃肠道及局部刺激轻，腔内给药对肺组织几乎无毒性。
3中心静脉导管胸腔闭式引流联合紫杉醇脂质体胸腔灌注治疗非小细胞肺癌恶性胸腔积液
紫杉醇是近年来研制出来的高效广谱抗肿瘤药物[6]，主要作用于微管和微管蛋白系统，通过抑制微管解聚，形成稳定的微管束，破坏肿瘤细胞的有丝分裂，导致肿瘤细胞死亡而发挥抗肿瘤治疗效应。但因紫杉醇溶解度差，以往的紫杉醇制剂是将其溶于聚氧乙基代蓖麻油与无水乙醇的混合溶媒中，而这些溶媒进入人体后常引起中等程度以上的过敏反应[6]。紫杉醇脂质体是用卵磷脂等将紫杉醇进行包裹，去除了原来的溶媒，使过敏反应发生率明显减低而疗效并未因此而降低。胸腔灌注紫杉醇脂质体注治疗非小细胞肺癌恶性胸腔积液确切的机制尚不清楚，但国外近年有研究认为晚期肺癌出现恶性胸腔积液很大程度上依赖肿瘤细胞对胸膜的侵犯和肿瘤细胞表达的血管内皮生长因子有关。国外Lombardi G等明确指出胸腔内灌注紫杉醇是一种安全有效姑息性治疗恶性胸腔积液的方法。
4中心靜脉导管胸腔闭式引流联合热疗联合香菇多糖粉针剂胸腔灌注
香菇多糖是一种能刺激免疫细胞成熟、分化和增殖，使受抑制的辅助T淋巴细胞的功能恢复的生物制剂[5]。其胸腔注入一方面可以诱导机体，使其产生免疫效应细胞并对机体发挥抗肿瘤作用；另一方面可以让胸膜因产生化学性炎症产生粘连进而使胸膜腔闭塞。热疗是恶性肿瘤综合治疗的一种重要手段，其利用高温产生热效应使肿瘤细胞膜上酶复合体及多酶体系有序性破坏，胞内蛋白质变性，并干扰DNA复制等，从而使肿瘤细胞凋亡。胸腔灌注香菇多糖后予以热疗，二者有较好的协同作用。生物制剂胸腔灌注的药物选择还有很多，近年来土耳其的Okur E等研究的尿激酶的胸腔灌注也取得了较好的疗效，其主要作用机制认为是减少胸水中纤维蛋白的沉积，同时刺激肺的复张。相似药物阿替普酶也取得了较好疗效。
5中心静脉导管胸腔闭式引流联合斑蝥酸钠注射液胸腔灌注联合静脉注射斑蝥酸钠
斑蝥酸钠是从斑蝥体内提取的一处单萜烯类物质-斑蝥素的半合成衍生物，其分子量小，易入细胞内，可较早产生细胞毒作用，具有较强的抗肿瘤作用的特点，是一种较为理想的抗癌中药制剂，具有直接杀死肿瘤细胞，增强免疫效应细胞功能，刺激骨髓造血功能等。胸腔灌注斑蝥酸钠较传统的化疗药物和生物制剂相比患者更容易耐受，且疗效不差于二者。
鸦胆子油乳剂是由苦木科植物的成熟果实中提取有效成分研制的新型抗癌药物，主要成分为油酸和亚油酸。鸦胆子油乳剂除直接杀伤癌细胞外，还能增强人体免疫功能，逆转化疗药物的多药耐药，从而增强化疗药物对肿瘤的作用。鸦胆子油乳剂具有诱导肿瘤细胞凋亡的作用，且呈剂量依赖关系。用鸦胆子油乳剂与顺铂治疗恶性胸腔积液疗效疗确切，副作用小，控制胸水联合理想。
综上所述，晚期肿瘤患者常常并发胸腔积液，严重影响患者的生活质量。既往治疗采用多次胸穿抽吸或胸腔闭式引流法排除胸水，但是仅通过这种简单处理短时间内胸水会很快再生，且不断排出，胸水可导致大量蛋白丢失，从而加重患者消耗负担，抵抗力下降，进一步削弱患者的身体状态。近年来，中心静脉导管胸腔闭式引流联合胸腔灌注治疗恶性胸水取得了不少进展，其灌注药物也有了更多更好的选择，近年来rAd-p53、重组人血管内皮抑素、贝伐珠单抗等各种各种药物的胸腔灌注也都取得了较好的疗效，各类药物的相互结合联合灌注，多学科共同协作治疗恶性胸水也已经成为大家的研究方向。各类药物取长补短、相互协同。对于恶性胸腔积液患者，推荐两药联合胸腔灌注，不仅疗效优于单药还可以降低不良反应，起效快，减少患者痛苦，提患高者的生活质量。中西药物联合胸腔灌注在治疗效果和降低副反应上均较单纯中、西药效果更好值得临床工作中推广应用。对于长期胸腔置管会不会引起或者加重患者的胸膜感染，Rosenstengel A等研究证实答案是否定的，即便发生感染，使用抗生素也是很好控制的。
参考文献
[1] I？？k A F， ？anl？ M， Y？lmaz M， et al. Intrapleural hyperthermic perfusion chemotherapy in subjects with metastatic pleural malignancies[J]. Respiratory medicine， 2013.
[2] 余彩玲.中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注对癌性胸水的治疗应用[J].中国医药导报，2010，07（23）：21-23.
[3] Kaifi J T， Toth J W， Gusani N J， et al. Multidisciplinary management of malignant pleural effusion[J]. Journal of Surgical Oncology， 2012， 105（7）： 731-738.
[4] Huang1& X E， Wei2& G L， Huo J G， et al. Intrapleural or Intraperitoneal Lobaplatin for Treatment of Patients with Malignant Pleural Effusion or Ascites[J]. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention， 2013， 14（4）： 2611-2614.
[5] 王达飞， 蒋泽华. 中心静脉导管引流胸腔积液并注入博来霉素治疗癌性胸水疗效观察[J]. 肿瘤防治研究， 2006， 33（10）： 765-766.
导管灌注 篇3
在钻孔灌注桩混凝土施工中经常会出现导管堵塞的现象(称之为“卡管”),这种现象的原因有:
(1)导管法兰盘漏水(渗水)。导管内混凝土中间被水层隔离,这时导管内混凝土不能流动,导管被堵塞。
(2)导管内混凝土中间被气包隔离。同样出现导管内混凝土不能流动,导管被堵塞。
(3)导管裂缝。导管管壁太薄在施工中扯动过激,导致管壁出现裂缝。出现裂缝后,孔内水压较大,水势必将管内混凝土稀释、离析,使混凝土失去流动性而增加混凝土对导管壁的摩擦力,从而出现堵塞问题。
(4)混凝土施工所用的砂、石等原材料级配不合格或水灰比不正确而出现混凝土离析,使石料与砂沉积在导管底端,水泥浆上浮;还有在施工中要求不够严格,与实际要求发生较大偏离,更使得沉淀离析速度加快。
(5)混凝土灌注过程不连续,间断时间过长,或是调整灌注过程的时间过长,使已灌注的水下混凝土凝固,也会出现导管堵塞。
(6)初灌时,隔水栓堵塞导管。这些原因都会使得钻孔灌注桩混凝土灌注施工不能正常进行。
2 避免导管堵塞的方法
(1)避免导管法兰盘处渗漏水:
制作导管时,应着重解决焊缝的质量问题,导管各部位焊缝也一定要严格要求;法兰盘平面与导管的轴线要求垂直,否则各节导管相接时,整个导管不成直线,施工时容易被折而出现渗漏。为了保持法兰盘位置正确和防止焊接时变形,焊制可在特制的胎具上进行。在施工前,不论是新制导管还是旧导管都必须进行水密、承压、抗拉等实验,发现漏水问题应及时补焊或拆换。
法兰盘的对接螺栓不能太细,导管管径越大管长越长,对接的螺栓也要越粗,一般要求直径不能小于18mm。法兰盘上的螺栓数量控制为双数并对称布置,一般控制在6～8颗为宜。法兰盘的对接螺栓少或直径较细,提拔导管时容易使导管漏水或被拉断。提升导管的设施应设在孔底第一节导管处,使提升力由下而上传递,避免导管接头受力过大。对法兰盘之间的胶垫要求一定要严格,厚度应控制在4～5mm之间,并且要有很好的弹性和韧性,若是4mm以下的胶垫最好放两层。
接导管时螺栓应拧紧。一是注意要对称拧螺栓,二是导管在灌注混凝土之前下孔时,每进孔一节都要重新检查拧紧一遍。另外,每次混凝土施工后,所有使用过的导管都应拆下冲洗干净,长时间不用时导管内壁应涂油,胶垫也要冲洗干净,不应有泥土等;每次接导管时,导管内壁和法兰盘表面必须清理干净,不能有任何污物,而且不能有任何一个螺栓松口的现象。
(2)避免在导管内产生气包:
首盘混凝土把水压出导管以后,应当连续不断地灌注混凝土,但往往首盘混凝土把导管埋置了以后,用储料斗灌注混凝土的施工方式不能做到特别连续,这时便会在导管内产生气包而出现气隔现象;另外在卸导管时,混凝土在导管内的表面与泥浆面高差太大,储料斗给料时也会产生气隔。若出现此种情况,导管内的混凝土就会不流动,产生堵塞导管现象。在施工中,如果导管内的混凝土流通后要连续不断地给料保证施工的连续性,在卸导管时混凝土面尽量与上接料斗的法兰盘相平或者高差不要太大,若有高差,在接储料斗时,导管内的混凝土应填满至法兰盘后,再接储料斗。
(3)避免导管管壁上出现裂缝:
主要原因是导管壁用料太薄,另一原因是导管使用时间太久和次数太多将导管壁磨薄了或者在施工中由于混凝土灌注不顺畅而进行上下扯动时,因管内混凝土压力过大,使导管壁薄弱部位出现裂缝。在新制导管时,不要用小于3mm的钢板,用使用次数太多的旧导管时,要进行钻孔检查,若过薄或有薄弱部位应马上处理或及时更换新导管。
(4)混凝土配制与灌入问题:
一是按施工规范和设计进行施工。水泥的初凝时间不宜早于2.5h;水泥标号不宜低于32.5MPa,每立方混凝土的水泥用量一般不少于350kg,掺有适宜数量的减水剂或粉煤灰时可不少于300kg。粗骨料优先采用最大料径不大于导管内径1/6～1/8和钢筋最小净距的1/4,同时不大于4cm的河卵石,如选用碎石,还应注意适当增加含砂率。细骨料宜采用级配良好的中砂,为使混凝土有较好的和易性,混凝土的含砂率宜采用40%～50%,水灰比控制在0.5～0.6之间。有试验根据时,含砂率和水灰比可酌情调整。同时工地施工时也进行试配,控制好坍落度。控制每立方米混凝土水泥用量高出低限20%。注意灌注的连续性,不要间断,混凝土不能出现离析现象。导管埋深不要太深也不能小于2m,最大埋深控制在6m以内,一般控制在4～6m最佳。桩径在1m以下,导管直径控制在20cm以上而不宜太细;1.2m桩径,导管直径控制在25～30cm。导管太粗不易控制施工,导管太细则使灌入的混凝土不容易充满整个桩孔,容易出现漏筋现象。
3 导管堵塞的几种处理方法
(1)若刚开始灌注混凝土时,压水后发现导管有渗漏水现象,不要存在迁就施工的想法,应马上提出导管进行处理,并且要求重新清孔后再重新进行混凝土浇注,以免因小失大。
(2)若导管底端处在混凝土中深的部位时,导管堵塞,可以用提升导管减轻水压的办法或上下抖动导管也可以用附着式振动器对导管进行振动,一般可以使管内的混凝土灌注下去。
(3)若灌注水下混凝土不太深时(例如3～4m),发现导管堵塞,无法灌注混凝土,应尽快提升导管,清理出已灌注的混凝土,重新下新管后再进行混凝土浇注,不得已时需要将钢筋笼提出采取复钻清除原灌注的混凝土。不能强行灌注,以免出现断柱现象或是桩底的混凝土强度不够,影响整个桩的施工质量。
(4)若灌注的混凝土面距离水面不太大的情况下(小于5m),出现导管堵塞混凝土无法灌注,混凝土未初凝时,应及时提出导管,在导管底部设置防水塞(应使用混凝土特制),将导管重新插入混凝土内(导管侧面再加重力,以克服水、泥浆的浮力),导管内装灌混凝土后稍提导管,利用新混凝土的自重将防水塞压出,然后继续灌注。也可以根据实地情况,调整护筒、大开挖、开挖护坡或围堰开挖等办法,直接抽水进行旱地接桩。
4 特殊情况下,导管堵塞的处理方法
(1)若水下混凝土未初凝,可抓紧时间把导管内混凝土清除,以最快的速度将导管处理好,及时插入已灌注的水下混凝土内,然后将导管中的水和沉淀物用吸泥和抽水的方法吸出。如果是重下的新管,必须用潜水泵将管内的水抽干,才可继续灌注混凝土。为了防止抽水后导管外的泥水穿透原灌混凝土从导管底口翻入,导管插入混凝土内应有足够的深度,一般要求大于200cm。由于潜水泵不可能将导管内的水全部抽干,灌的混凝土配合比应增加水泥量,提高稠度后灌入导管内,灌入前将导管进行小幅度的抖动或挂振捣器予以振动片刻,使原混凝土损失的流动性得以弥补。以后灌注的混凝土可恢复正常配合比。
(2)若水下混凝土已初凝,第一种办法不能适用时,不能勉强施工,以免出现断桩等质量问题。这时用直径小于钢筋笼直径的钻头进行冲击,换出碎渣,露出新鲜混凝土,再用高标号混凝土重新压水灌注。经过实践证明,用此方法施工,经检测并未发现质量问题。
5 结语
导管灌注 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
入组患者为本院2009年10月~2012年3月胃癌及大肠癌患者103例, 其中男性58例, 女性45例;年龄36~75岁, 平均年龄56岁;103例患者均是接受手术治疗后复发诊断ⅢB~Ⅳ期患者或是已经诊断Ⅳ期已不宜手术患者, 在接受OLF (草酸铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶) 静脉化疗的患者2~6周期治疗配合局部腹腔热灌注循环化疗;全身ECOG体力评分0~2分之间, 预期生存期≥6个月。其中胃癌42例, 大肠癌61例。
1.2 物品准备
消毒用碘伏、棉签;无菌手套;美国Arrow产品:12号中心静脉导管2套, 内有中心静脉导管 (共20cm) , 特制注射器 (针栓中间有孔, 可通过导引钢丝) , 12号短斜面薄型针头, “J”型引导钢丝, 肝素帽, 康惠尔敷贴, 25U/ml的稀释肝素盐水及无
工作单位:110042沈阳中国人民解放军第四六三医院肿瘤科菌纱布2块。
1.3 操作方法
每例患者在化疗时联合本科2009年引进的腹腔热灌注化疗机进行腹腔热灌注循环化疗进行灌注1次。具体操作方法:有腹水者先将腹水引出, 一次引出量不超过1500ml, 再灌注化疗药液。体腔无积液者:先人造胸水/腹水, B超定位避开黏连的肠管肿瘤, 确定穿刺点。左侧在反麦氏点处, 将单腔中心静脉导管留置于腹腔内, 深度为18~20 cm, 用肝素帽关闭导管外口, 用缝线将导管固定于腹壁皮肤, 再用康惠尔敷贴覆盖固定于腹部。右侧在麦氏点同样留置一中心静脉导管, 以备用配合腹腔热灌注化疗。先将盐水加热至43℃, 连接中心静脉导管灌入500ml温热盐水, 确保穿刺针在腔内流速无阻力, 连接循环机管道, 单向灌注热盐水, 一般灌入2500~3500ml, 以微感腹胀满为宜;用另一侧导管连接循环机输入管道, 开始加热循环治疗, 循环中调节入体温度在43.5~44.5℃, 出体温度一般在39.5~40.5℃, 流速150~200ml/min, 持续恒温循环50~60min, 保持体内平均温度在42~43℃, 最后排出部分液体, 腹腔留液不小于1500ml。注入化疗药物 (循环中或后分次灌入腹腔) , 常规注入地塞米松10mg、呋塞米注射液20mg。治疗结束后, 将循环管路撤除, 中心静脉导管用肝素帽封管, 用康惠尔敷贴进行局部固定。
1.4 结果
103例患者共进行423例次腹腔热灌注化疗, 中心静脉导管留置时间为21~93 d, 平均60.2 d。置入导管后患者存在心理负担45例, 占43.7%, 渗液11例, 占10.7%, 导管脱落6例, 占5.8%, 导管堵塞5例, 占4.9%, 穿刺点局部感染2例, 占1.9%。本组病例疗效满意。
2 置管护理
2.1 心理护理
出现恶性体腔积液的肿瘤患者一般都处于癌症晚期, 在置管后, 很多人会出现焦虑、抑郁等不良心理问题, 尤其对穿刺及长期置管存在着思想顾虑, 对治疗缺乏信心, 所以在穿刺前跟患者及家属做好充分解释, 消除患者的顾虑。告知其置管与传统穿刺相比的优越性, 让其安心并以最佳状态配合治疗。
2.2 腹腔灌注时的护理
灌注前把室温调节在20~22℃, 避免患者在治疗过程中感冒。交代患者治疗中不能用力咳嗽及下床活动, 如咳嗽剧烈可根据医嘱给予止咳药物。治疗中应严密观察患者的反应、面色、呼吸, 常与患者谈话, 若患者出现面色苍白、冷汗、胸闷、心慌, 或严重腹胀时及时报告医生, 暂时停止治疗并监测生命体征变化。灌注时护士应严密观察, 防止空气注入腹腔。为使药物在腹腔内均匀分布, 便于吸收和提高疗效, 在注药及循环灌注化疗结束后, 协助患者变换体位, 顺序为平卧位, 左、右侧卧位, 俯卧位, 坐位, 每个体位保持15min, 当患者不能耐受时, 可适当缩短每种体位的持续时间, 增加变换次数, 同时注意防止导管脱落。
2.3 导管周围渗液
由于患者大量腹水使腹部高度膨隆, 腹内张力高, 容易致穿刺处渗液。应观察置管处有无腹壁水肿, 防止渗液的发生;渗出液较多时应及时消毒并更换敷料, 加压包扎。观察渗出液颜色, 有无血性腹水。
2.4 导管脱落
在本组资料中有6例发生导管脱落意外, 原因是在家换衣服、洗澡的时候导致了导管的脱落, 或活动度太大不慎将导管带出。一般针对这类问题医生在穿刺后常规给予缝合固定, 然后用康惠尔敷贴贴于皮肤上, 并且注意更换敷贴时要在导管暴露端撕开, 防止导管被带出。加强对患者的导管护理的健康教育, 让其在出院后也能自我做好局部保护。
2.5 局部感染
护理操作中严格遵守无菌原则, 每周消毒穿刺点周围皮肤2次, 并更换康惠尔敷贴, 观察局部皮肤有无红、肿、痛现象。腹壁较薄、皮下脂肪组织较少的患者, 在腹腔内压力增大时, 腹腔内液体可沿导管流出, 从而发生感染, 且有发生种植转移的可能, 故对于消瘦患者, 一般留管时间不超过2个月。如果局部有流脓, 认真观察其颜色和性状, 及时报告医生, 遵医嘱给予抗生素预防及治疗感染。
2.6 导管堵塞
导管应及时冲洗, 保持通畅, 如有引流不畅, 排除导管折叠受压, 用生理盐水反复冲洗导管, 并适量推注25U/ml肝素液保证导管通畅, 因腹腔内多为血性积液、坏死组织、血栓形成堵塞导管, 在冲洗导管过程中可将栓子推入腹腔。腹腔内液体可沿导管流出, 从而发生感染, 且有发生种植转移的可能, 故对于消瘦患者, 一般留管时间不超过2个月[2,3]。如果局部有流脓, 及时报告医生。若患者已出院, 需叮嘱患者每周来院做护理2次, 在引流腹水及注入化疗药物前后均给予生理盐水20ml冲洗导管, 冲洗时用力均匀适当, 防止用力过猛损坏导管。
3.1 腹腔广泛转移是胃肠道肿瘤一个普遍现象, 腹腔化疗不
但能杀灭散落在腹腔中的癌细胞, 而且能杀灭肝脏及淋巴系统中转移的微小病灶, 减少肝转移机会。另一方面, 腹膜对药物的清除速度相对缓慢, 使癌细胞能较长时间地接触高浓度的抗癌药物, 提高了对癌细胞的直接杀伤作用[4]。
3.2 以往的腹腔灌注化疗中, 均是采用钢针进行穿刺, 每次进
行腹腔灌注时都要给予穿刺, 对患者局部组织损伤大, 给患者带来的痛苦显而易见[5]。而采用留置中心静脉导管进行腹腔热灌注化疗后有以下优点: (1) 操作方便, 局部密封性好, 置入的导管质地柔软, 局部无刺激性, 组织相容性好, 管径细, 对血管损伤小, 用于腹腔置管较安全。 (2) 留置时间长, 避免了反复穿刺放液老办法给患者带来的痛苦, 减少了感染发生的机会, 长期携带不影响生活质量, 也减轻了护理人员工作量。 (3) 可选择合适时机应用抗癌药物, 减轻化疗毒副反应。
3.3 但是置管后也同样带来了一些副作用, 第一是患者存在
心理负担, 应对患者进行心理疏导, 向其交代护理注意事项, 解除患者思想顾虑;第二是局部渗液 (10.7%) , 应对患者加强观察置管处有无腹壁水肿, 防止渗液的发生。渗出液较多时应及时消毒并更换敷料, 加压包扎[6];第三是导管脱落 (5.8%) , 应加强对患者的导管护理的健康教育, 让其做好局部的保护[7];第四是局部感染及导管堵塞, 这就需要护士在护理操作中严格遵守无菌原则, 防止感染。为预防导管堵塞, 导管应及时冲洗, 保持通畅, 冲洗时用力均匀适当, 防止用力过猛损坏导管。
通过对103例患者置管后的护理发现, 只要加强对引流管的护理, 穿刺点的保护及对患者实施整体化护理, 中心静脉导管应用显示出极大的优越性。
摘要：总结了103例留置中心静脉导管配合腹腔热灌注循环化疗在癌性腹水治疗中的应用及护理。介绍了并发症的发生情况, 并提出护理措施, 认为在腹腔热灌注化疗中给予留置中心静脉导管具有显而易见的优点, 值得临床推广应用。
关键词：肿瘤,中心静脉导管,热灌注循环化疗,护理
参考文献
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[3]刘晶星, 温娜, 王海莲, 等.深静脉置管的临床应用及护理进展[J].护理研究, 2007, 21 (3) :661~662.
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导管灌注 篇5
1 临床资料
1.1 选择标准
纳入标准:根据第二届颈椎病专题座谈会的诊断标准[4]确诊为颈椎病, 经针灸、中药、牵引、按摩等治疗2~6个月无明显好转或有轻度好转但又复发, 影像学检查结果符合临床表现的椎间盘变性、膨 (突) 出。
排除标准:感染、肿瘤、凝血功能障碍者, 颈部穿刺禁忌证者, 严重脊髓型颈椎病者, 严重颈椎不稳、骨性颈椎管狭窄、神经根或脊髓受压为非椎间盘源性因素者, 老年人并患有心脑血管疾病、严重抑郁症、精神病或不能合作的病人。
1.2 一般资料
病例来源包括天水市第二人民医院、成都满地可医院、双流县华阳骨康医院、成都中山骨科医院共80例, 符合选择标准。本组男32例, 女48例;年龄21~70岁, 平均56.7岁;病程2~10年;其中神经根型31例、椎动脉型15例、脊髓型3例、交感型12例、混合型19例。突出椎间盘节段:单节段38例, 多节段42例;C3~412例, C4~525例, C5~643例, C6~724例。单节段椎间盘膨隆6例, 多节段椎间盘膨隆16例;单节段脱出5例;多节段膨突3例。后纵韧带钙化 (C5/C6) 1例, 右侧椎动脉C3~4水平扭曲、椎管变窄1例, 颈椎变直6例。并存疾病:脊髓空洞症1例、鼻咽癌1例、痛风1例、腰椎间盘膨 (突) 出症4例。疗程:4个疗程1例, 2个疗程8例, 其余均1个疗程。此外, 脱管15例, 导管堵塞6例。
1.3 主要器械、设备及置管间隙
麻醉用一次性硬膜外穿刺包、C型臂X线机或电视X光机;选择C5/C6或C7/T1或T1/T2间隙为穿刺部位, 多数用直入法, 对老年人、棘上韧带硬化、脊柱弯曲受限、棘突间隙狭窄呈叠瓦状者可用侧入或旁入法。
1.4 硬膜外置管的长度
一般置入硬膜外腔导管的长度约为3~4 cm, 但若从T1/T2穿刺置管, 将导管由下向上插入可达5~6 cm。
1.5 置管成功后的注意事项
平卧硬板床, 禁止病人颈部与床面滑动摩擦, 老年男性病人中的前列腺增生肥大者需要留置导尿管, 心电监护, 氧气吸入3~5小时, 去枕平卧, 禁食水6小时, 应用抗生素3天, 戴颈托保护。
1.6 留置硬膜外导管时间
留置硬膜外导管时间为7~10天, 如需再置管, 在导管拔出后需间隔3~5天。
1.7 持续硬膜外导管滴注或推注药物
0.9%生理盐水 (100~200 ml) +甲基强的松龙 (80~120 mg) +2%利多卡因 (10 ml) +山莨菪碱 (20~30 mg) +维生素B12 (500 mg) +维生素B1 (100 mg) , 以4 ml/分钟的速度滴入, 每日一次, 连用3天后去甲基强的松龙加川芎嗪或脉络宁[5,6];置管后首次用:0.9%生理盐水 (30~50 ml) +2%利多卡因 (5 ml) +山莨菪碱 (10 mg) +维生素B12 (500 mg) 在20~30分钟内推入, 再推入透明质酸钠 (20 mg) , 然后再持续滴入药液。当疼痛得不到缓解时, 可加用罗哌卡因、芬太尼或5%碳酸氢钠;当病程长、椎间盘突出较重、在滴入间断期仍疼痛难忍者则每日滴注两次或临时加用推注一次;对夜间疼痛加重、影响睡眠者则加用东莨菪碱、曲马多、氯丙嗪, 于21:00~23:00滴入。在一个疗程结束之时, 再推入透明质酸钠 (20 mg) 一次。
1.8 评定疗效标准
根据Macnab标准进行疗效评定。优:症状消失, 无运动功能受限, 恢复原工作;良:症状基本消失, 活动轻度受限, 能坚持原工作, 平时不需要服用任何镇静止痛药物;中:症状改善, 活动受限, 平时需服用镇静止痛药物;差:症状体征无任何改善或加重。
2 结果
经12个月~24年以上的随访, 按Macnab标准进行疗效评估, 本组疗效评定:优75例, 占93.75% (75/80) ;良5例, 占6.25% (5/80) 。4个疗程1例, 占1.25%;2个疗程8例, 占10.00%;1个疗程71例, 占88.75%。脱管15例, 占18.75%;导管堵塞6例, 占7.5%。
3 讨论
(1) 硬膜外留置导管连续液压药物灌注治疗颈椎病, 可稀释、疏通、清除炎症介质和氧自由基, 降低致炎因子浓度, 抑制分解代谢作用。退变、突出的椎间盘细胞可合成和分泌多种炎症介质, 如IL-1β、IL-6、IL-8、前列腺素F2、基质金属蛋白酶 (MMPs) 、TNF-α、NO、PGE2等[7]。这些炎症介质使椎间盘的软骨终板、钩椎关节软骨细胞的必需结构物质蛋白多糖合成数量减少、质量下降, 胶原成分改变, 损害了椎间盘的结构和力学性能。当其侵入硬膜外腔后, 用大量生理盐水稀释, 降低浓度, 经椎间孔流出, 再利用神经根硬脊膜鞘和硬脊膜的扩散等途径疏通、清除, 不至于堆积在椎间盘及其周围组织内。在变性椎间盘组织中, 谷胱甘肽和维生素C含量减少, 而氧化剂、自由基生成增多, 致使椎间盘抗氧化能力降低, 引起细胞膜脂质氧化连锁反应, 使其通透性减弱、衰老色素堆积, 进一步促使椎间盘老化。老化细胞的聚集不仅使椎间盘细胞的数量减少, 活性进一步降低, 而且使炎性介质和基质金属蛋白酶 (MMPs) 的表达与分泌提高, 产生和释放出了更多的氧自由基, 进一步恶化了临近细胞的生存微环境[8], 神经根受到挤压致血流减少或中断, 甚至神经根内血管发生血栓或梗死, 使椎间盘、软骨终板、钩椎关节软骨细胞及神经根处于低氧及氧分压进一步降低的恶劣环境中, 从而抑制了基质的合成。针对此情况, 应用山莨菪碱、脉络宁清除氧自由基, 防止血栓形成[9], 改善微循环, 增加血氧供给量, 既补充了椎间盘细胞的营养, 又延缓了细胞老化, 阻止了神经根水肿的进一步发展, 保护了髓核细胞, 使吞噬细胞对清除椎间盘内坏死组织细胞和碎片 (渣) 的能力增强, 最大限度地减少了细胞裂解产物引起的炎性反应。
(2) 硬膜外留置导管连续液压药物灌注治疗颈椎病, 可改善酸性微环境, 提高p H值, 创造修复条件。椎间盘的新陈代谢是厌氧的, 乳酸盐含量高, 髓核为酸性, 膨 (突) 出组织及其周围组织亦为酸性, 受压神经根充血、水肿, 其代谢也是厌氧占优势, 故p H值低, H+增高。当p H值在6.8以下时, 基质的合成能力急剧减弱, 当用碱化药液后, p H值达到7.8, 如配成0.9%生理盐水 (100 ml) +5%Na HCO3 (100 ml) (p H值=7.9) +地塞米松 (20 mg) +维生素B1 (300 mg) +维生素B12 (250μg) +当归注射液 (4 ml) , 即成为p H值=7.8的混合药液[10], 可中和高浓度的H+, 基本符合p H值=6.9~7.4时, 椎间盘髓核的基质合成能力最大, 从而使TG及内层纤维环Ⅱ型胶原的合成代谢增加。在这种微环境中, 髓核细胞自身具有的BMSC趋向软骨细胞或软骨样细胞分化, 从而逆转或缓解椎间盘退变。
(3) 硬膜外留置导管连续液压药物灌注治疗颈椎病, 可抑制髓核移位激发的自身免疫反应及致炎反应。髓核是由椎间盘纤维环包绕的自身抗原, 当纤维环破裂或损伤移位外露到血供丰富的硬膜外变成异物与其特异性抗体形成Ig (免疫球蛋白) 时, 巨噬细胞分泌的IL-1、IL-6、TNF等参与免疫应答, 使敏感细胞释放磷脂酶A2 (PLA2) , 成为致痛物质, 并使软骨细胞蛋白多糖丢失, 当灌注大容量药液进行冲刷时, 可减少抗原抗体复合物形成及溶酶体酶的释放, 切断T细胞介导的细胞免疫发生途径, 阻止并减缓体液免疫反应的进展, 从而避免了椎间盘早期退变, 使已退变的椎间盘不再进一步加重和加速退变。
(4) 力学刺激可对椎间盘、钩椎关节、关节囊、韧带等组织产生影响。硬膜外的腔隙呈负压, 常年位于这个负压腔隙的椎间盘在20岁以后退变, 其退变主要是生物分子病理学的变化, 髓核含水量及髓核细胞减少, 其弹性和抗负荷能力减退, Ⅰ型胶原替代Ⅱ型胶原, 出现Ⅲ型和Ⅳ型胶原。胶原蛋白纤维化及椎间盘内血管化会导致缺乏血供和营养, 从而使细胞外基质表现为蛋白多糖降解和减少, 合成基质的能力受到抑制, 多种炎症介质增加。经硬膜外穿刺置管后, 接受具有一定压力的滴注或推注液压的冲击力, 灌注硬膜外的药液在这个冲击力的作用下会产生具有一定频率和振幅的振动波[11], 不断作用于椎间盘、钩椎关节、关节囊、韧带、硬膜囊、神经根及骨组织等, 这种流体剪切应力的力学刺激将对这些组织产生如下影响。
(1) 对抗椎间盘内压及对神经根的挤压力, 缓解了不同压力病变形态的病变部位及其周围组织的高压状态[12,13], 使膨出、突出物萎缩变小而进一步退缩移动, 增大已减小的硬膜囊面积, 产生了流体切削分离粘连作用, 减小了对神经根的压力和压迫面积, 有利于椎间盘神经根血流的恢复和营养供给, 从而减轻水肿, 解除神经根传导障碍, 同时也使因受压而产生的P物质、CGRP和SOM炎症介质减少并得到清除。
(2) 有利于维持或略增高椎间盘生理性大气压 (2~3个大气压) 。这种液压药物灌注是在卧床休息的情况下进行的, 即正常体重状态下, 此时处于生理性静水压的椎间盘细胞、软骨终板细胞、关节突软骨细胞、韧带内的胶原纤维产生了合成代谢, 会使蛋白多糖的合成能力增强, T1MP含量增加, 髓核细胞和PG、Ⅱ型胶原生成增多。
(3) 由于构成PG的主要成分是透明质酸、硫酸软骨素和硫酸角质素等糖胺多糖分子, 这些分子含有羟基或硫酸根, 具有负电荷极性, 因而具有亲水作用。灌注硬膜外的生理盐水是在卧床非轴向压缩载荷下进行的, 椎间盘体积增大, 有研究证实, 当髓核纤维环放入生理盐水中, 其体积增大200%以上[14], 这种椎间盘体积的变化有利于分子量大的物质进行内外交换。
(4) 缓解项肌、筋膜、关节囊的挛缩, 减轻对钩椎关节的压力, 促使半脱位或者脱位钩椎关节复位, 恢复颈椎生理弧度, 这是因为灌注液内有麻醉类药物。
导管灌注 篇6
关键词：尿路感染,导管,聚维酮碘
导管相关性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)占院内感染的40%,是最常见的院内感染[1]。研究表明,长期导尿是CAUTI最大的风险因素[2,3],早期去除不必要的尿管是治疗CAUTI的有效措施[4]。对于不能去除尿管的CAUTI,单纯采用抗生素治疗对部分患者疗效尚欠满意。在本研究中,笔者采用对照研究的方法,观察聚维酮碘(polyvidone iodine,PVP-I)膀胱灌注治疗CAUTI的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2009年1月～2010年12月本院CAUTI患者43例为研究对象。年龄19～85岁,平均64岁;其中男38例,女5例。留置膀胱造瘘管者26例,留置尿管者17例,留置时间7 d～60个月。均有发热、腹痛及肉眼血尿等临床症状,尿细菌培养均有细菌和/或真菌生长。患者随机法分为两组。试验组21例,年龄19～85岁,平均64.5岁;其中男19例,女2例。留置膀胱造瘘管者14例,留置尿管者7例,留置时间30 d～60个月。留置导管原因:前列腺增生6例,神经源性膀胱6例,晚期前列腺癌6例,尿道狭窄3例。合并糖尿病11例,高血压12例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)3例,慢性支气管炎、肺气肿2例,陈旧性脑梗死7例。对照组22例,年龄28～84岁,平均63.7岁;其中男19例,女3例。留置膀胱造瘘管者12例,留置尿管者10例,留置时间7d～56个月。留置导管原因:前列腺增生8例,神经源性膀胱8例,晚期前列腺癌4例,尿道狭窄2例。合并糖尿病9例,高血压10例,冠心病4例,慢性支气管炎、肺气肿4例,陈旧性脑梗死5例。两组患者在年龄、性别、留置导管原因、合并症、留置导管时间及尿病原体种类等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
所有患者均更换导尿管或膀胱造瘘管并接闭式无菌集尿袋,全身应用抗菌药物,多饮水。0.5%PVP-I每日2次消毒膀胱造瘘口或尿道口。试验组予0.25%PVP-I溶液20 m L经造瘘管或尿管注入膀胱,保留8 min,对照组予等量生理盐水膀胱灌注。观察两组发热、腹痛、血尿、血白细胞、尿白细胞及尿细菌培养及治疗中的不适表现等情况。以清洁中段尿培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/mL,革兰阴性球菌菌落数≥105cfu/mL作为尿路感染的判定标准。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据分析,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 43例CAUTI培养病原菌分布
43例共培养出病原体56株,其中革兰阴性杆菌41株,占73.21%;革兰阳性菌4株,占7.14%;白色念珠菌11株,占19.64%(见表1)。43例中2种以上病原体感染13例,占30.23%。
2.2 43例CAUTI治疗效果比较
两组CAUTI患者临床症状(包括发热、疼痛及血尿)治疗6 d后各有1例未消失,治疗9 d后均消失,两组差异无统计学意义。对照组3、6和9 d血白细胞升高治愈率分别为73.33%(11/15)、93.33(14/15)和100.00%(15/15);试验组为75.00%(9/12)、100.00%(12/12)和100.00%(12/12),两组差异无统计学意义。尿白细胞升高(≥10/HP)治疗3、6、9 d后的治愈率分别为:对照组45.45%(10/22)、77.27(17/22)和86.36%(19/22);试验组65.00%(13/20)、90.00%(18/20)和95.00%(19/20),两组差异无统计学意义。尿病原体3、6和9 d清除率分别为:对照组50.00%(11/22)、68.18(15/22)和77.27%(17/22);试验组80.95%(17/21)、95.24%(20/21)和100.00%(21/21),两组差异有统计学意义。
2.3 两组治疗方法不良反应观察
对照组无明显不良反应;试验组中1例在PVP-I膀胱灌注第4天出现下腹部针刺样疼痛,经多饮水后疼痛缓解,其后灌注液保留5 min,仍有疼痛,可耐受,未出现血尿、发热等不良反应,其余患者未见明显不良反应。
注:覮与对照组相比,P<0.05
3 讨论
CAUTI临床并不少见,多发生于长期留置尿管、膀胱造瘘管的患者。临床观察发现,留置导尿并行闭合系统引流,10 d内约有半数感染,长期留置导尿管者(>30 d),则细菌尿的发生为100.00%[5];长期留置膀胱造瘘管的患者,膀胱亦均有不同类型的细菌生长[6]。
CAUTI的特点:(1)很少有临床症状,很少引起血液感染[7];(2)常见病原体依次为埃希大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、大肠菌群、假单胞菌属、葡萄球菌等,多种微生物混合感染并不少见[8];(3)尿管留置7d以后,尿管表面,尤其在内腔多已形成细菌生物膜[9],细菌生物膜有助于细菌抵抗抗生素。(4)长期留置尿管所致的CAUTI抗生素治疗效果差,即使经培养明确病原菌并采用敏感抗生素,仍难达到满意疗效[10]。本组43例,留置膀胱造瘘管者26例,留置尿管者17例,留置时间7 d～60个月。尿细菌培养均有细菌生长,共培养出病原体56株,以革兰阴性杆菌多见,其中两种以上病原体感染13例,占30.23%。
CAUTI如无临床症状一般不需抗生素治疗,如有临床症状则需更换尿管并全身应用抗生素。即使应用强力高效抗生素,仍有部分CAUTI收效甚微。本研究中,无论是否行PVP-I溶液膀胱灌注,全身应用抗生素均使临床症状很快消失,但在杀灭尿液病原体效果及效率上,试验组与对照组存在明显差异。对照组22例CAUTI患者采用全身应用抗生素,9 d后仍有5例尿液病原体未消灭,说明抗生素治疗对部分CAUTI治疗效果欠满意。试验组21例CAUTI患者采用全身应用抗生素的同时行PVP-I膀胱溶液灌注,9 d后所用患者尿液中病原体均被杀灭,其治愈率较对照组明显提高,说明PVP-I膀胱溶液灌注对治疗CAUTI效果满意。另一方面,从研究结果看,行PVP-I膀胱溶液灌注能够更快地杀灭尿液中的病原微生物。
PVP-I在溶液中可逐渐分解出游离碘,游离碘可杀灭包括细菌、芽胞、真菌、病毒等在内的多种微生物,杀菌谱广,不存在耐药性。在本研究中观察到,PVP-I能够杀灭引起尿路感染的所有病原体,包括革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及真菌,效果满意。
导管灌注 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究对象随机选取在该院产科门诊进行产前检查的妊娠17~40周的正常单胎孕妇, 年龄19~42岁。对胎儿脐静脉腹腔内段及其末支静脉导管进行管腔内径、血流速度及血流量检测。60例孕妇中均按末次月经计算孕周, 将妊娠17~28周列入妊娠中期, 共计30例;将妊娠29~40周列入妊娠晚期, 共计30例。
1.2 仪器和方法
采用voluson E8、730彩色多普勒超声诊断仪, 腹部凸阵探头, 频率为:voluson E8:1~5 MHz, voluson 730:4 MHz。孕妇取仰卧位, 全部经腹扫查。先对胎儿进行基本的生物学检测 (双顶径、头围、腹围、股骨长等) , 以核实胎龄并判断胎儿的生长及发育状况。
先于胎儿腹部近中线矢状切面或斜横切面上显示脐静脉腹腔部分, 将取样容积置于脐带入腹腔2 mm以上部位, 取样容积<4 mm, 位于脐静脉腔中央, 调节声速与血流夹角<30°, 测平均速度及同一部位血管内径。然后在胎儿脐静脉腹腔内段水平, 向胎儿头侧追踪, 在肝内脐静脉与下腔静脉之间的这段血管, 启动彩色多普勒可发现其血流朝向心房, 颜色亮度高于周围静脉血流信号, 即静脉导管 (图1) 。将取样容积设置为1~2mm, 置于静脉导管入口处, 调节声速与血流方向夹角小于45度, 测平均速度及同一部位血管内径 (图2) 。要在胎儿静息时获取脐静脉和静脉导管的多普勒频谱图, 以免胎动和呼吸运动的影响。
由图1知, 彩超显示的静脉导管和脐静脉腹腔内段DV静脉导管、颜色亮度高于周围静脉血流信号, UV脐静脉, SP胎儿脊柱, PL胎盘。
由图2知, 正常静脉导管的频谱, 典型的静脉导管多普勒频谱图为三相型, 呈低阻双峰血流。即心室收缩期波峰“S”波, 心室舒张期波峰“D”波, 心房收缩期波谷“a”波为正向频谱。
由图3知, 胎儿静脉导管频谱 (Vs) 与孕周的关系。n=60, R=0.727, logy=0.064+0.965x, p=0.000。
由图4知, 胎儿静脉导管血流量 (Qdv) 与孕周的关系。n=60, R=0.884, logy=0.943+0.871x, p=0.000。
由图5知, 静脉导管血流量与脐静脉血流量百分比与孕周的关系, r=0.010, 相关性小。
由图6知, 脐静脉肝内灌注量与脐静脉血流量百分比与孕周的关系, r=0.026, 相关性小。
1.3 血流量计算公式
血流公式Q=Vmean×3.14× (D/2) 2计算血流量。脐静脉血流速度Vmean=0.5×Vmax, 脐静脉血流量Quv=0.5×Vmax.uv×3.14× (Duv/2) 2。静脉导管血流速度Vmean=0.7×Vmax, 静脉导管血流量Qdv=0.7×Vmax.dv×3.14× (Ddv/2) [3,5]。式中Q位血流量, Vmean为平均速度, Vmax为峰值血流速度, D为血管内径, UV为脐静脉, DV为静脉导管。
1.4 统计方法
采用SPSS18.0统计软件对研究数据进行处理, 对各频谱参数进行相关分析及曲线拟合, 采用相关系数r (其值在0~1之间, 此数值离1越近, 表示两变量间关系越密切) 评估静脉导管和脐静脉频谱参数与孕周的相关性, 进行t检验。
2 结果
妊娠中期与妊娠晚期胎儿的脐静脉和静脉导管的血流参数有显著性差异, 见表1。
(1) 脐静脉及静脉导管频谱参数分析共60例。对妊娠中期与妊娠晚期胎儿的脐静脉和静脉导管的各项血流参数的均值进行t检验, P值均<0.001, 差异有统计学意义。孕中晚期正常胎儿脐静脉血流峰值速度随孕龄增大而增加及胎儿静脉导管各峰峰值速度均随着孕龄增大而增加。胎儿脐静脉及静脉导管血流量随孕龄增大而增加, 对应胎儿脐静脉肝内灌注血流量随着孕龄增大而增加。妊娠中晚期胎儿静脉导管血流量与脐静脉血流量比及脐静脉肝内灌注量与脐静脉血流量比均值进t检验, P值均>0.05, 差异无统计学意义, 不随着孕周的增大而增加或减少, 孕17~28周的胎儿, 脐静脉分流入静脉导管的血液从50.4%下降到30.7%, 然后到孕29周时从31.9%又上升到50.7%, 在晚孕期, 29~40周的胎儿分配到肝脏的脐静脉血流从的68.1%下降到49.3%, 但从妊娠中晚期比较可见脐静脉进入肝脏血流分别为57.97%及60.68%, 仍以肝脏占优势。
(2) 对静脉导管和脐静脉频谱参数与孕周的相关性进行分析, 对各参数与孕周进行曲线拟合 (见图3~6) , 其均为logistic曲线拟合。并对拟合曲线均进行假设检验, P值均小于0.001, 说明研究对象选择及研究路线准确。
3 讨论
3.1 脐静脉入肝的血流量随孕龄增长而增加是胎儿正常生长发育的保证
近年研究报道人胎中大部分脐静脉血直接灌注到肝脏, 而少部分的血液经静脉导管分流。因为有20%~30%的脐静脉血分流入静脉导管, 相应70%~80%的脐静脉血流量灌注到肝脏, 为灌注的第一个器官[3]。该研究结果也与之相似, 妊娠中晚期脐静脉血进入静脉导管的占42.03%及39.32%。而脐静脉血进入肝脏的血流妊娠中晚期分别为57.97%及60.68%。Bellotti等人[4]研究在正常中晚孕人胎中大约25%~50%脐静脉血流入静脉导管, 50%~75%脐静脉血灌注到肝脏。静脉导管的主动调解影响脐静脉进入肝脏的血流分布, 无论主动调节 (血管收缩) 还是被动调解 (血压、血液粘度) 都是协调肝门部的血流, 这使肝脏成为一个非常精细的分水岭区[4]。脐静脉入肝脏血流在维持胎儿生长和发育中起优先作用, 如果长期的血氧不足或血容量减少, 肝脏就会形成适应机制来减少新陈代谢的需求和循环的重新分配, 为了保持胎儿正常生长和发育[6]。在晚期妊娠时, 胎儿左半肝接受脐静脉的血, 而右半肝接受脐静脉血和门静脉的血。肝动脉血仅小部分 (3%~4%) 供应肝脏。肝脏的静脉血80%~85%来至于脐静脉, 其余部分来至于门静脉[7]。这说明脐静脉灌注到胎儿肝脏的血对于胎儿生长和发育是非常重要的。
3.2 静脉导管是脐静脉血流分流的“调节器”
脐静脉管腔较大, 壁较薄, 沿胎儿腹前壁进入体内, 成为腹腔内段, 其借3条途径把静脉血引导至下腔静脉, 1支是直接经肝, 1支与门静脉汇合入肝, 另1支是经静脉导管。胎儿静脉导管是一狭长的喇叭形管道, 连接脐静脉腹腔内段和下腔静脉, 入口较窄, 出口较宽的, 彩色多普勒显像其血流朝向心房, 颜色亮度高于周围静脉血流信号。静脉导管的波形是由心脏的顺应性、收缩功能和后负荷决定。典型的静脉导管多普勒频谱图为三相型, 呈低阻双峰血流 (图b) 。即心室收缩期波峰“S”波, 心室舒张期波峰“D”波, 心房收缩期波谷“a”波为正向频谱[7,9]。S波和D波始终为前向血流, 其峰值流速随着孕龄的增加而增加, 这可能与心室顺应性提高和胎盘生理性阻力指数下降有关[4,10]。静脉导管壁内有一受迷走神经支配的括约肌装置, 当括约肌收缩时, 大部分血液通过门血窦进入门静脉和肝血窦, 而储存于肝内。因此该装置对脐静脉的血液去向有着十分重要的调节作用, 从而使母体子宫血管流入胎儿的血流量保持相对恒定, 避免胎儿心脏负荷过重[1]。
4 结语
(1) 胎儿脐静脉及静脉导管血流量随孕龄增大而增加, 对应胎儿脐静脉肝内灌注血流量随着孕周增大而增加。脐静脉入肝脏血流在维持胎儿生长和发育中起优先作用, 静脉导管对脐静脉血液分流有着十分重要的调节作用。于妊娠中晚期按孕龄以彩色多普勒检测胎儿脐静脉和静脉导管之血流速度及血流量可辅助判定胎儿生长发育的水平。
(2) 静脉导管纤细管径测量误差大, 要在彩色多普勒显像下测量内径。由于静脉导管呈喇叭形状, 取样位置不同其血流速度也不同, 脐静脉上方静脉导管入口处血流速度比进下腔静脉出口处血流速度高, 取样部位应在入口处。
摘要：目的该研究检测孕中晚期胎儿脐静脉及静脉导管的血流速度和血流量, 以彩色多普勒超声辅助判定胎儿的发育生长的水平。方法 对2013年10月—2014年10月产前检查的正常妊娠1740周的健康孕妇60例, 应用彩色多普勒超声检探测胎儿一般发育状况的同时检测胎儿脐静脉及其末支静脉导管的管腔内径、血流速度及血流量。结果 妊娠中期与妊娠晚期胎儿的脐静脉和静脉导管的各项血流参数的均值进行t检验, 差异有统计学意义 (P<0.001) 。妊娠中、晚期胎儿静脉导管血流量与脐静脉血流量比及脐静脉肝内灌注量与脐静脉血流量比均值进行t检验, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 妊娠中晚期胎儿脐静脉及静脉导管血流速度、灌注量随着孕龄的增大而增加。对应脐静脉肝内灌注血流量也随孕龄增大而增加, 妊娠中晚期分别为57.97%及60.68%, 对维持胎儿的发育生长起优先作用。
关键词：静脉导管,脐静脉,彩色多普勒,血流灌注
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