初次人工髋关节

初次人工髋关节（精选六篇）

初次人工髋关节 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月~2015年12月广东省中山市南朗医院骨科收治股骨颈骨折76例,选取需行人工髋关节置换符合入选标准的患者45例(45侧),其中,男28例,女17例;年龄65~95岁,平均(73.5±11.2)岁;入选病例均为≥65岁股骨颈骨折;全髋置换20例20侧,半髋置换25例25侧。采用随机数字表法将全部病例随机分成实验组(23例)按股骨颈量化截骨方法施行,对照组(22例)按传统方法截骨施行,所有病例为同一个手术主刀医师完成。本研究无附加损伤,未违反医学伦理规范。

公式L=H+M-h中各个字母的含义表述如下:小粗隆向股骨矩移行点,称为a点;股骨干轴线,称为C线;经过a点作C线之垂直线,称为A线;作一条平行于A线的股骨头最高点之切线,称为B线;A线和B线间的垂直距离称为H值,股骨头-臼间隙距离称为M值,如图1左所示;L为患侧a点到股骨矩截骨平面的垂直距离,如图1右所示。

1.2 治疗方法

实验组按股骨颈量化截骨,对照组按传统方法截骨。

本组病例全部使用北京春立正达科技开发有限公司生产的人工假体,生物型假体柄选用“微槽面135型股骨柄”,骨水泥型假体柄选用“BC型股骨柄”。

术前测量健侧H值和M值;腰硬联合或气管插管麻醉下,作患髋后外侧入路,显露小粗隆并确定a点(股骨矩和小粗隆相互移行处,电刀标记);若为全髋置换,为便于操作,先部分切除股骨颈,锉磨髋臼,确定髋臼假体大小,用游标卡尺测量金属臼杯和内衬壁厚度,安装臼假体。用股骨近端扩髓器扩至髓腔内层皮质骨为止,确定假体柄大小,用此型号假体柄试模匹配中颈球头试模并测量h1值(在器械台上测量,和测量h值方法相同,测量a1点至球头的切线距离),见图2。

依据公式计算出L值,确定股骨矩截骨平面,按要求截骨。用选定大小之假体柄和中颈球头匹配安装,完成关键手术步骤,后续步骤和传统方法相同。

半髋置换术中,公式:L=H+M-h中,M改为1/2M,截骨公式为:L=H+1/2M-h。

本手术要点:术中不需摄片,h1的测量在器械台上进行,假体柄a1的确认(图3)以及最后假体柄置入股骨近端后一定要保持a1点和股骨矩截骨平面齐平。

对于双侧髋关节置换,术前不需测量H和M值,先按传统方法进行一侧置换,测量L值,记录假体尺寸、型号;另一侧按L值行股骨矩截骨,安装同样尺寸、型号假体即可。

1.3 观察指标及评价标准

术后髋关节功能(疼痛、功能、活动范围)按Harris[1]评分评定,功能评价:≥90分为优,80~<90分为良,70~<80分为可,<70分为差。比较两组功能优良率。通过调查问卷形式比较术后两组双下肢长度差异感。比较两组组内健侧(H+M)值和术侧(h+L)值之间的差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析,计数资料采用四格表χ2检验,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后髋关节Harris评分比较

实验组和对照组术后髋关节Harris评分分别为(95.30±1.74)、(94.24±1.83)分,差异无统计学意义(t=0.851,P=0.40)。髋关节功能评价:实验组优19例,良1例,优良率为100%(20/20);对照组优18例,良3例,优良率为100%(21/21),两组功能评价差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术后双下肢长度差异感比较

术后12个月实验组20例双下肢长度无差异感,对照组21例中有3例慢步平地行走自觉术侧腿比健侧偏长,双下肢长度有轻微差异感,两组术后双下肢长度差异感比较,差异无统计学意义(χ2=3.06,P>0.05)。见表1。

2.3 两组术后组内健侧(H+M)值和术侧(h+L)值比较

实验组健侧(H+M)值和术侧(h+L)值比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明实验组髋关节置换术后双下肢长度无差异。对照组健侧(H+M)值和术侧(h+L)值比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明对照组髋关节置换术后双下肢不等长。见表2。

2.4 并发症发生情况

本组病例术后无感染、脱位和假体下沉等并发症发生。

3 讨论

3.1 国内外现状

双下肢不等长是髋关节置换术后最受关注的并发症,可引起患髋力学改变,导致假体磨损、松动、脱位甚至出现神经损伤[2]。邵世坤等[3]和曹知贫[4]为探讨全髋关节置换术中下肢不等长处理的方法及可行性,对行单侧人工全髋置换术患者48例的临床资料进行回顾性分析,术中通过多种手段综合评估,以获得术后双下肢基本等长,结果满意。郑之和等[5]通过术前双下肢长度测量和X线模板测量,确定髋臼中心,术中应用克氏针法测量及综合调整来平衡下肢长度。周才胜等[6]回顾性分析行单侧全髋关节置换术患者48例,采用综合手段,以均衡双下肢长度。广东医学院第二附属医院杨磊[7]通过术前X线测量、模板测量,标记出需切除股骨矩位置,术中比较双侧膝关节是否等长来调节股骨颈的截骨距离和选取人工股骨头的颈长来避免下肢的不等长。北京大学深圳医院韦良臣等[8]术中依据大转子Bryant三角顶点标记点之间的距离变化平衡下肢长度。Cech等[9]利用克氏针术中定点法,测量两针间距为术中调节肢体长度的主要依据。尚宏喜等[10]用L形测径器在术中测量,认为可有效控制双下肢长度。严建锋等[11]认为采用综合措施进行双下肢长度控制能获得较好效果。黄奎等[12]以大转子为参考点,通过术前、术中测量大转子顶点与股骨头中心、股骨柄球头中心的距离来恢复双下肢等长。应锦河等[13]通过术前数字影像精确测量及术中C形臂X光机透视调整置入髋臼假体可有效控制全髋置换术后下肢不等长。曹林虎等[14]通过改良髋臼中心化技术可有效纠正全髋关节置换术中双下肢不等长。李宏斌等[15]介绍一种自行设计的下肢等长测量装置来调控双下肢长度。

3.2 传统方法存在的不足

术前依据X片来测量和模板比对来确定股骨颈截骨位置和假体柄大小以及测量双下肢长度(通常采用测量髂前上嵴至内踝尖的长度)来评估长度差。这些方法测量出来的数据可变因素多,可造成测量数据失真。Sairn等[16]认为5°股骨内收或外展将导致8.0 mm的下肢长度测量误差。

3.3 股骨颈量化截骨的优点

(1)只需术前和术后摄标准前后位髋关节DR片,术中不摄片。(2)公式L=H+M-h中数据的测量相对精确、可重复性强。(3)统一用中颈球头和股骨假体柄匹配,肢体长度完全靠股骨矩截骨平面来决定。于建华等[17]认为患肢长度的控制主要应通过股骨颈截骨位置的高低来达到。罗正亮等[18]提出股骨距截骨保留不当也是造成双下肢不等长的原因。(4)术后摄髋关节正位DR片可精确测量健侧(H+M)值和术侧(h+L)值,能客观、科学评估双下肢长度差。Douglas等[19]报道全髋关节置换术后肢体不等长2.8~11.6 mm。Woolson等[20]报道,髋关节术后肢体不等长多为患肢术后延长,并认为较合适的长度差在7 mm以内。研究小组前期对100例正常成人相关测量证明,正常成人的双下肢其实并不等长,仍有5.0 mm以内的长度差,因此,我们认为髋关节置换术后双下肢长度差小于5.0 mm可以认为等长,和Woolson等[20]观点基本吻合。

摘要：目的探索一种在初次髋关节置换术中控制双下肢不等长的新方法 。方法 对2010年1~5月100例正常成年人的髋关节正位DR片进行相关数据测量,依据等长原理,得出股骨颈截骨公式:L=H+M-h。从2010年6月~2015年12月中山市南朗医院骨科收治的76例股骨颈骨折中选取符合入选标准需施行人工髋关节置换患者45例(45侧),采用随机数字表法将其分为实验组(23例23侧,采用量化截骨)和对照组(22例22侧,采用传统方法截骨)。术后测量术侧(h+L)值和健侧(H+M)值,比较两者间的差异;术后髋关节功能按髋关节Harris评分评定;术后12个月通过问卷调查的形式比较两组双下肢长度差异感。结果 45例中41例获得12~48个月的随访,实验组术侧和健侧的下肢长度比较差异无统计学意义(P>0.05),对照组术侧和健侧的下肢长度比较差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月实验组和对照组髋关节Harris评分分别为(95.30±1.74)、(94.24±1.83)分,差异无统计学意义(P>0.05);问卷调查显示,实验组20例均无长度差异感,对照组3例有轻微长度差异感;本组病例术后无感染、脱位和假体下沉等并发症发生。结论 股骨颈量化截骨在初次人工髋关节置换术中能精确控制股骨矩截骨平面,从而确保术后双下肢真正等长。股骨颈截骨公式使截骨得以量化,不因手术者不同而出现较大误差,且影响数据的可变因素少,确保了科学性、可重复性和可行性,是一种准确性高、可重复性强、操作简易的控制髋关节置换术中双下肢不等长的新方法,值得临床推广应用。

人工全髋关节置换术近代热点回顾 篇2

作者：侯树勋 张轶超

现代全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty,THA)成功应用距今已有50余年。每个时期THA都有值得探讨的地方。70年代，专家们对比分析了金对金与金对聚乙烯假体组合的优缺点。80年代骨水泥假体与生物型的应用成为讨论的热点。90年代，近端固定股骨假体的理念进一步推广对远端固定传统优势地位提出了有力的挑战，并且越来越多的医生开始强调使用新的摩擦界面材料。到了21世纪，随着患者年龄的逐渐下降，迫切需要更好的摩擦界面——陶瓷，更小的创伤——微创切口、更舒适的术后恢复——多模式镇痛概念、以及更好的功能——加快围手术期康复方案等等正逐渐成为热议话题。1 手术年龄适应范围

以往人工全髋关节置换术的患者年龄有着较为明显的限制，近年来随着对髋关节疾病认识的加深和诊断技术的进步，越来越多年轻患者接受了THA手术，髋关节假体的设计理念也随之发生了巨大变化。不仅如此，随着操作者技术水平的提高，以及围手术期治疗理论的革新，THA手术的年龄上限也在放宽。近年来THA的近期和远期优良率一直呈升高趋势。以往研究表明随着进行置换术的患者的年龄的增加，其疗效呈现下降趋势，即患者年龄越大，患者的治疗效果越差。而近年来随着治疗方法及技术的成熟，在各个年龄段中的综合效果都得到了很大的提升。2 假体材料

早期THA术中的失败病例有相当大一部分原因为置换材料的粗糙与设计缺陷。1938年首例钴铬钼合金材料关节置换材料的相容性较佳，但是长期疗效却未得到肯定,因此其逐渐退出临床。1962年的金属股骨头和超高分子聚乙烯髋臼组合克服了旧材料长期疗效较差的缺点，随之出现的Charnley假体具有低磨损性的优点而逐渐为临床应用典范。目前，高交链聚乙烯正在逐渐取代超高分子聚乙烯髋臼内衬成为临床最为普遍的髋臼内衬材料。虽然现代金对金界面的早期疗效受到国内外一致好评，随着植入时间延长，其带来的一系列问题（金属离子与机体局部毒性、肾功能受到影响、生殖发育异常和炎性假瘤的发生）仍是目前无法解决的。陶瓷对陶瓷关节面于20世纪70年代开始应用于人工关节领域，早期由于陶瓷产品缺乏标准化生产，导致假体机械强度不够。此外，假体设计及手术技巧等尚未成熟引起陶瓷假体的高碎裂率。随着制造工艺得到不断优化和改进，新一代高纯度氧化铝陶瓷具有更好的力学及物理特性、耐磨性强、生物相容性好，有效降了磨损颗粒引起假体周围骨溶解；同时其耐腐蚀性强，性能稳定，在人体内不释放金属离子等。全陶瓷界面是目前临床验证的最佳摩擦界面。但异常的负荷（颈内衬撞击或假体半脱位）就容易发生碎裂。其碎裂引起的后果是灾难性的。新的氧化锆合成陶瓷比单纯氧化铝陶瓷在抗脆裂性能上具有新的优势，这也为年轻或活动量较多的患者施行髋关节置换提供了更好的界面选择。3 微创全髋置换术 随着THA技术的日益成熟，除了要提高人工髋关节的使用寿命外，一些学者开始研究在保证手术效果的同时减小手术创伤的问题。传统的THA手术切口通常为15～20 cm，尽管拥有很好的手术野，但也带来了大量的失血和术后较长时间的恢复。在这方面，微创手术则具有明显的优势。与传统手术相比，微创手术具有损伤小、出血少、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点，随着专家们对MIS 切口入路的熟练掌握，已为更多的医生所认可。MIS切口较传统切口更为复杂。首先，MIS切口手术视野有限，这就对研制新的器械提出了需求（比如后侧MIS切口的器械就有成90 度的长手柄牵拉器）。这些工具可以减少器械对软组织的压力，以降低对软组织的损伤。其次，术中对助手的要求也有提高，他们需要与主刀医生熟练地配合，通过牵拉切口而形成一个可移动性窗口从而间接性地扩大术中视野。值得注意的是：MIS切口的精髓不是在于皮肤切口长度的大小，而是在手术操作过程中对于关节周围软组织损伤做到最小。MIS切口对软组织的牵拉压力较传统切口更大，所以术中更应该注意对软组织保护。研究证明，MIS切口减少了对软组织的损伤，其本身就有助于病人的功能恢复。

通过对前侧MIS切口、前外侧MIS切口（经肌间隙入路）、后侧MIS切口以及MIS双切口的尸体解剖研究发现臀中肌损伤范围分别为 0 ％、18 ％、18 ％和 26 ％。由此可以看出除前侧MIS切口外，其他MIS切口对于臀中肌的损伤无明显差别。同时前外侧MIS切口中有的尸体标本损伤了臀上神经。近几年专家们将臀上神经的安全区域从原先的大转子顶点以上2～5cm缩短为2～3cm。此外，后侧切口中有的尸体标本会出现髂股韧带损伤。髂股韧带被看作是限制下肢过度伸展的稳定结构，并且在髋部屈曲时可以限制下肢过度内收、内旋。

目前对于手术入路的研究也在不断的加强。直接前侧入路（DAA）的应用为患者及医生的手术操作都带来了很大的好处。采用该切口由于是经过肌肉间隙完成，可以减少软组织的损伤并最大限度的保存了关节的稳定性，会加快患者的恢复时间，减少住院时间；同时，医生在手术过程中可以通过透视准确的了解假体安装的位置是否准确，双下肢是否等长。但这个入路对于医生的要求和器械的需求较高。特殊的手术器械、牵引床（下肢可以360度活动牵引）及骨牵引专用器械是手术所必需的。手术医生的经验则更是一个重要因素。由于其操作的复杂,导致了手术医生需较长的培训周期。

疼痛管理

新的疼痛管理基本原则是在控制疼痛的同时尽量减少或避免使用静脉内注射麻醉药物。研究表明术前焦虑会导致术后疼痛敏感性增加。所以予以病人术前教育避免其焦虑，能在围手术期减轻病人疼痛的同时减少镇痛药物的使用从而降低其副作用的发生。另外，超前镇痛概念的提出，即通过给以病人术前教育以及超前镇痛，可以使术后大脑对疼痛的敏感性降低，只需少量镇痛药物即可控制疼痛。目前，已经证明多模式镇痛可以减少静脉使用麻醉药物的剂量，降低呼吸抑制、嗜睡、尿储留、肠梗阻、恶心及呕吐等副作用的发生，这对患者术后更早进行功能锻炼以及缩短住院时间提供了帮助。此外，手术中予以局部软组织以及关节腔内注射的鸡尾酒疗法被证明对术后急性疼痛期的镇痛非常有效。并且鸡尾酒疗法相对简单且廉价。

市场部推荐：（包括罗哌卡因200mg、肾上腺素5mg、科多60mg）科多替代鸡尾酒疗法中常用的激素类药物，由于激素类药物会延迟术后创面愈合。

加快术后恢复

过去传统的康复方法是引导病人进行被动锻炼从而达到康复，现在则是通过对患者进行术前教育，激励患者术后主动功能锻炼而完成最大程度的功能恢复。加快围手术期康复方案(Accelerated perioperative rehabilitation protocols APRP)的应用为患者术后更快恢复提供了可能。APRP 与标准围手术期康复方案(standard perioperative rehabilitation protocols SPRP)相比是更系统、完整的康复计划。主要的不同之处在于缩短患者住院时间，加强术后主动功能锻炼的强度，以及配备更强的康复理疗医师。6 计算机辅助骨科技术

近年来，计算机技术的迅速发展促进了可视化技术的进步，计算机技术在骨科手术中的具体应用称为计算机辅助骨科手术(computer assisted orthopedic surgery,CAOS)，也称骨科导航手术。目前，CAOS导航技术在THA中的应用已得到广泛认可。THA导航系统通过髋关节、髋臼杯及股骨柄的几何关系进行臼杯定位。根据骨盆平面测定髋臼杯的位置，股骨颈的外展角及前倾角、股骨柄插入深度及股骨头中心位置均可在打磨髋臼及植入髋臼杯时经导航系统显示出来。准备股骨时也可实时监测股骨颈的前倾角、外展角和股骨柄插入深度，其结果范围可由股骨头假体和髋臼杯的内垫计算出来。研究证明导航技术不可以减小手术切口，减少手术的创伤，而是可以增加髋臼杯和股骨柄定位的精确度，使角度和误差控制在极小的范围内，提高置入假体的准确性，达到与患者精确匹配。从而使松动、磨损、骨溶解、髋部疼痛等并发症的发生率降到最低。7 小结

初次人工髋关节 篇3

随着社会的发展,青少年性发育年龄普遍提前,而我国性教育滞后,导致年轻人缺乏性健康指导和生殖指导,容易引起计划外妊娠而需要人工流产。特别是初次行人工流产者,因疼痛和缺乏对手术相关知识的了解,使人工流产者产生不同程度的紧张、焦虑和恐惧心理,有的还伴有自卑、羞耻感,特别是未婚先孕者。为此,笔者针对初次人工流产者的心理特点对其进行了研究,以提供相应的心理护理和人文关怀,解除其心理问题,使其以放松的心态接受手术,从而减少手术并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年2月～2010年2月来笔者所在医院行初次人工流产的患者120例,其中未婚89例,已婚31例,年龄18～24岁,平均20.6岁。

1.2 方法

在实施人工流产术前,对120名患者进行心理问题调查。而后随机分为试验组和对照组,各60例,两组患者年龄、文化程度、职业等方面具有可比性,均无手术禁忌。在术后分别进行不良反应和满意度调查。其中,对照组在确定手术后按常规进行手术和护理,试验组在对照组基础上依患者的心理特点有针对性地在术前、术中、术后给予护理干预。实施人工流产术前对120例患者进行心理问题调查,害羞自卑73例(60.8%),紧张、恐惧120例(100%),害怕疼痛120例(100%),担心手术不安全82例(68.3%),担心术后有后遗症(主要是不孕)108例(90%),怕影响身体92例(76.7%),怕出血87例(72.5%)。

2 护理措施

2.1 术前护理

医护人员应以热情、诚恳的态度关心、体贴患者,从言行和感情上亲近患者。特别是针对有害羞、自卑心理者(多数是未婚先孕者),不能蔑视和冷言相对,要告诉患者,性行为是人类正常的生理需要,现代年轻人成熟早,结婚晚,我国性健康教育和生殖教育较落后,出现计划外妊娠而流产不是她们伦理道德败坏。应主动和她们交流,鼓励患者提出疑问,耐心给予解答。询问病史时要避开人多的场合,同时要尊重她们的意愿和要求,为她们保守秘密。医护人员应以亲切、简洁的语言向患者介绍手术室的环境,手术医生和护士的姓名和资历,手术方法,手术的整个过程和大致时间,术中如何配合,有哪些注意事项。术后一般不会引起不孕、子宫粘连、穿孔等并发症,引起远期不适的发生率也很低[1]。解除患者的思想顾虑,使患者愉快地接受并主动配合手术。同时,视孕周的时间与患者详定手术时间及手术过程中的注意事项,使其做好充分的心理准备。

2.2 术中护理

在术中应注重情感和行为支持,有助于患者对医护人员产生信任感和亲切感。在术中可采用转移法和放松技术来减轻患者的心理负担,手术时护士应坐在患者头部一侧,面带亲切柔和的笑容,平视患者的眼睛,轻握患者的手,给予患者心理上的支持、安慰,使患者感到温暖,同时,轻松自然地谈一些患者感兴趣的话题以分散其注意力。遇见特别紧张怕痛者,喜欢抓别人的手或物品,护士应顺势辅助,同时指导患者采取正确的体位,放松全身肌肉,以缓解手术造成的不适。术中应密切观察患者的表情、面色、脉搏的变化,对出现轻度人流综合征者,可为其擦汗,按揉中腹部,指压内关、合谷、耳穴等,使患者进入完全松弛状态,全身骨骼肌张力下降,呼吸频率和心率降低,从而缓解焦虑、恐惧心理[2]。重者,则应提醒医生暂缓手术,并迅速静推阿托品0.5 mg。

2.3 术后护理

术后留观察室休息,观察0.5～1 h,无异常再让患者离开,使患者感到温暖和欣慰。告知患者术后注意事项和随访时间,术后应加强营养,保持心情舒畅。针对术后可能出现的并发症,解答她们提出的问题,并宣教避孕知识及有关性保健知识,介绍各种避孕器具和常用的有效避孕方法,避免意外怀孕的发生。让患者了解避孕的重要性及人工流产术对生理和心理上的影响,使患者主动采取合适的避孕方法,从而提高生活及生命健康质量[3]。

3 结果

在调查了人工流产患者的心理特点后,有针对性的在术前、术中、术后进行护理干预。结果试验组全身反应少,子宫收缩好,疼痛感觉轻,出血量少,手术时间短,满意度100%。结果见表1、表2。

4 讨论

意外怀孕和人工流产使患者心理上、身体上经受了一个生物、社会及情感方面的快速变化,表现为术前紧张恐惧,患者对手术耐受性降低,增加手术时间和人工流产综合征的发生率[4]。笔者针对患者不同的心理特点,分别在术前、术中、术后采取不同的护理措施,结果从表1和表2可以看出差异很大。试验组不良反应率只有6.7%,患者满意度达100.0%。由此可见,针对患者的心理特点,实施恰当的护理措施能消除患者对手术的恐惧和对术后后遗症的担忧。特别是未婚先孕的少女,由于受社会道德和伦理道德的影响,心理承受的压力更大、更敏感,对她们应进行情感护理和伦理道德的教育并尊重她们的意愿和要求,为她们保守秘密,消除她们精神上的压力和疑虑,减轻她们身心受到的伤害及心理的紧张,使她们有安全感,增强其对医护人员的信任,使患者在一种温暖、平等、平和的氛围中度过手术期,并使患者产生积极的配合意识,从而有效地缩短了手术时间,降低了术后不良反应的发生率。

本组资料表明,对初次人工流产患者实施有针对性的护理干预,能使患者克服自卑、害羞心理,减轻恐惧和怕疼心理,使患者对手术的刺激由失衡的心理状态调整到接近正常的状态,提高忍受治疗痛苦的耐受力,减少手术对机体的伤害[5],有利于手术顺利进行,从而使身体尽早康复。

参考文献

[1]黄超霞.人工流产患者的需求与护理干预.中国实用神经疾病杂志,2009,12(22):34.

[2]曾晓燕.未婚女性人工流产术135例心理分析与护理.长江大学学报(自然科学版),2009,16(2):180-181.

[3]顾幼燕.心理护理在无痛人流中的应.基层医学论坛,2008,12 (9):236.

[4]方珍琼.人工流产术妇女的心理特点.井冈山学院学报(自然科学版),2008,29(2):117-118.

初次人工髋关节 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年9月-2015年4月本科收治8例(13膝)严重膝内/外翻并骨性关节炎患者,胫骨平台骨缺损Rand C型,2膝外翻,11膝内翻。男2例(3膝),女5例(10膝);年龄56~81岁,平均67岁。无关节外畸形,无膝关节感染等手术禁忌。

1.2 临床诊断及表现

所有患者均出现膝部疼痛,活动受限,须借助拐杖站立,且只能小距离行走,约30 m,膝关节活动范围20~100°。内翻膝者,内侧侧方挤压试验阳性,考虑因胫骨平台内侧髁骨缺损所致,外侧侧方挤压试验阴性。外翻膝者,外侧侧方挤压试验阳性,考虑因胫骨平台外侧髁骨缺损所致,内侧侧方挤压试验阴性。所有患者无下肢肌力障碍,无关节外明显畸形,无明显骨代谢性疾病,如:成骨不全等。

1.3 影像学表现

所有病例的X线表现为,一侧胫骨平台明显缺损、硬化和边缘增生,严重内翻或外翻畸形,内翻20~30°,平均22°,外翻分别为20°和25°。未见股骨大块缺损及骨破坏。

1.4 术中情况

所有患者胫骨平台缺损均大于单侧髁的70%,缺损深度为15~23 mm,平均18 mm。截骨约9~12 mm,标准截骨后,有残留包容性缺损和边缘斜行缺损,残留缺损深度为5~11 mm,残留缺损范围均小于50%。内外侧侧副韧带功能均完整。

1.5 手术方法

所有患者均行连续硬膜外麻醉,均从内侧髌旁入路,清除胫骨及股骨边缘骨赘,切除髌下脂肪垫和内外侧半月板,常规确定胫骨力线和后倾角度,以最厚垫片厚度行胫骨截骨,通常用12号垫片试模。常规确定屈曲间歇和内外侧软组织平衡。

胫截骨完成后,若残留骨缺损为包容性缺损,不论面积和深度多少,均行自体骨打压植骨处理。用小刮匙刮出软组织,必要时用小钻花或往复锯去除硬化骨。填入截骨所得的松质骨,并打压密实至与截骨面相平。

胫骨截骨完成后,残留骨缺损为非包容性的,若面积小于单髁的50%的且深度小于5 mm,用螺钉骨水泥填充修复。用刮匙刮除软组织,再用往复锯将硬化骨表面打磨成粗糙面,用细钻花在缺损区域钻穿骨表面形成与松质骨相通的几枚孔。在缺损区域钻入4.5直径的松质骨螺钉。注意螺帽尾端不能高出截骨面。常规填入骨水泥充满整个缺损区域。

截骨后,若残留缺损面积>50%,深度>5 mm者,应用金属垫块填充。根据缺损的情况,选择垫块的形状和大小,并按照制式工具操作完成。

1.6 术后处理

所有患者术后肌力恢复后,立即开始主动功能锻炼,膝活动范围0~90°,尽可能多地直腿抬高和踝泵。夹闭引流管12 h后开放。第2天,拔出硬膜外导管后,开始床旁行走。1周内膝关节屈曲达到90°。48 h后拔出引流管。每月复诊1次,分别术前、术后3 d、3个月、1年和末次随访X线平片复查观察假体位置及肢体力线。进行Lysholm评分,评价膝关节功能。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(±s)表示,手术前后关节功能评分用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

44膝应用自体骨移植,7膝应用螺钉骨水泥,2膝应用金属垫块。所有病例均获得随访。随访6~39个月,平均23个月。患者膝关节Lysholm评分,术前(21.150±4.059)分,术后末次随访(91.230±6.153)分,经配对t检验,手术前后Lysholm评分有统计学意义(t=-56.157,P=0.000),术后Lysholm评分高于术前。其中优(≥90分)4例(8膝),良(80~89分)4膝,中1膝76分,优良率92.3%,术后末次随访复查X线平片可见植骨均愈合,未见移位、骨吸收、骨溶解、胫骨平台塌陷、假体松动及感染征象。见图1~3。

3 讨论

胫骨平台骨缺损的重建是膝关节假体初始稳定的关键。合理的分类是指能够有效地精确治疗。目前这类缺损大体分为包容性和非包容性骨缺损。包容性多数可以用自体骨移植获得较好疗效。为了更好地精确治疗,还有Bargar[7]分型、Ench[8]分型和Rand[9]分型。笔者认为,Rand分型更能指导临床治疗。Rand C型治疗比较困难,修复的难度较大。胡忠洲等[10]报道12例应用自体颗粒骨加结构性植骨全膝关节置换治疗Rand C型胫骨平台缺损,获得较好的初始稳定和近期良好疗效。但是要求6~8周后肢体才能完全负重。马涛等[11]报道,10例全膝关节置换中胫骨缺损用自体骨移植,用螺钉或门型钉固定骨块,同样获得良好的初始稳定性和近期良好疗效。不过若缺损面积>30%,深度>10 mm者,要求术后负重活动在3周以后,或予有限负重。

根据上述文献报道和笔者的临床经验,为了患者能术后获得即刻稳定,术后第1天开始负重活动,1周内膝关节屈曲大于90°。以截骨后是否为包容性骨缺损来决定是否使用自体骨移植修复缺损。包容性骨缺损有完整的骨皮质作支撑,稳定性可靠,用自体松质骨填充缺损后,既可以获得即刻稳定,又能植骨血管化。这是最佳的重建方法。本组病例中,有4例获得自体骨移植修复重建,获得良好的初始稳定或近期疗效。

螺钉骨水泥填充修复全膝关节置换胫骨平台骨缺损,较早已经有报道获得良好疗效。RITTER[12]1993年报道,47例TKA病例,应用螺钉骨水泥填充修复胫骨平台骨缺损,25例获得7年以上的随访,无假体松动,骨水泥骨界面固定失效等并发症。笔者认为该方法虽然不是最理性的方法。但是对缺损深度<5 mm的骨缺损,是推荐使用的,因为笔者一直是成功的。本组病例有7例应用该技术。在截骨后骨缺损为非包容性的,有希望早期负重。在截骨后面积小于单侧髁的50%且深度<5 mm者,可应用该技术,同样获得良好疗效,在随访期内无松动、无骨水泥与骨的界面松动、无假体塌陷等并发症。该技术操作简单,创伤较小,不需要将骨缺损修整成台阶状而增加创伤。不需要植骨愈合爬行替代愈合时间。手术结束即可获得良好稳定,利于早期功能锻炼。

金属垫块填充TKA中缺损的胫骨平台,是广泛使用的技术,并获得良好疗效。黄传旺等[13]报道,7膝TKA患者用金属垫块修复胫骨平台缺损,随访1年,获得良好疗效,无松动、移位及塌陷等并发症。BAEK等[14]报道,67膝TKA应用此技术重建,最长随访9年,获得良好疗效。通过5和8 mm垫块厚度病例的评分比较,均获得良好疗效,无差异性。在有柄和无柄的比较中,也无差异性,疗效满意。本组病例中,2例截骨后缺损面积大于单侧髁的50%且深度>5 mm者,应用此技术重建。在随访期内获得良好疗效,无松动、移位及塌陷。笔者应用此技术,考虑获得即刻稳定性可能性大,便于早期功能锻炼,术后肌力恢复即可主动屈伸膝关节。均应用硬膜外麻醉,肌力几乎不受影响,包扎完成,即可主动功能锻炼。但是,此技术的缺点是除了价格昂贵外,因要截出部分宿主骨,骨量丢失增加,给翻修带来难度。

通过本组病例分析,自体骨移植、螺钉骨水泥混合体和金属垫块都是重建Rand C型骨缺损TKA中的有效技术。笔者建议,在标准截骨后是包容性残留骨缺损的,应用自体骨移植修复;截骨后非包容性缺损,面积小于单侧髁的50%并深度<5 mm,用螺钉骨水泥重建;截骨后非包容性缺损,面积大于单侧髁的50%且深度>5 mm,用金属垫块重建。

延长杆的应用主要根据术中骨质疏松情况和是否用金属垫块决定,若骨质疏松严重,为了防止骨塌陷,予应用延长杆分散应力,增加假体稳定性。若使用金属垫块,必须加用延长杆,分散应力。

不过,本组病例数较少,随访时间不长,对Rand C型骨缺损的处理还需要大宗病例分析和长期疗效的观察。

摘要：目的 探讨严重膝内/外翻并骨性关节炎初次关节置换胫骨Rand C型缺损的处理措施。方法 8例(13膝)严重膝内/外翻并骨性关节炎Rand C型骨缺损患者。2膝外翻,11膝内翻;男2例(3膝),女性5例(10膝);年龄56~81岁,平均67岁。4膝自体骨移植,7膝螺钉骨水泥填充,2膝金属垫块。术后随访6~39个月,平均23个月。记录患者术前、术后3 d、3个月、1年和末次随访X线平片及Lysholm评分结果。结果 膝关节Lysholm评分,术前(21.150±4.059)分,术后末次随访平均(91.230±6.153)分,术后优于术前,有统计学意义(t=-56.157,P=0.000),其中优(≥90分)4例(8膝),良(80~89分)4膝,中1膝76分,优良率92.3%,术后末次随访复查X线平片可见植骨均愈合,未见移位、骨吸收、骨溶解、胫骨平台塌陷、假体松动及感染征象。结论在初次全膝关节置换胫骨近端Rand C型骨缺损的治疗中,自体植骨、螺钉骨水泥、金属垫块为胫骨假体提供良好的初始稳定性和近期疗效。

初次人工髋关节 篇5

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 试验地点

陕西省新民水产良种场地处关中黄河滩区，是陕西渔业发展，集四大家鱼原种、新品种引进和繁育，新技术推广等试验、示范和推广的辐射中心。

1.1.2 亲鱼来源

此次试验的乌克兰鳞鲤亲本于2010年11月16日从黄河水产研究所引进，经本场5个多月强化培育而成。3龄鱼，雌鱼平均1.6 kg/尾，雄鱼平均1.4 kg/尾。

1.1.3 亲鱼培育池及产卵池条件

培育池和产卵池皆为水泥砌边池。培育池：面积2.0×667 m2，水深1.2～1.5 m，池底平坦，淤泥15 cm左右。产卵池面积1.5×667 m2，水深1 m，池底平坦，淤泥10 cm。

1.1.4 水源和水质

培育亲鱼的土池塘池水为地下渗水和补充的自喷地热井水。产卵池用水为土池塘水与自喷地热井水根据亲鱼产卵时所需水温及当日气温情况调配而成。孵化用水为自喷地热井水与凉井水根据孵化所需水温调配而成。地下渗水：水质微碱性，pH值6.8～7.2，总碱度620.98～739.57mg/L;NO2--N为0.001～0.03 mg/L, NO3--N为1.0～1.45 mg/L;氯化物含量272～410 mg/L;K+和Na+含量590～602 mg/L;总含盐量2.25～2.55 g/L，硫酸盐含量较大，为307～442 mg/L。自喷地热井水：水温常年保持30℃，出水量200 m3/h, pH值7.3，溶解氧8.2mg/L，硫化物0.028 mg/L，非离子氨0.00002 mg/L，六价铬0.009 mg/L，总汞0.0003 mg/L，总砷0.008mg/L。凉井水：水温15℃，出水量50 m3/h，水质符合国家规定的标准。孵化：水温保持23～25℃，水温25℃时，p H值6.9，溶解氧8.9 mg/L，硫化物0.01mg/L，非离子氨0.00002 mg/L，六价铬0.01 mg/L，总汞0.0003 mg/L，总砷0.009 mg/L(以上水质检测数据来源于陕西省水生动物防疫检疫中心实验室水质检测报告)。

1.1.5 催产药物

促排卵素2号(LRH-A2)和绒毛膜性激素(HCG)。

1.2 方法

1.2.1 亲鱼培育

亲鱼从引进到繁殖一直在自然环境条件下土池塘中，采取静水培育，放养密度为380 kg/667 m2，配有一台3 kW的增氧机。亲鱼引进后直到2月8前，因水温较低，处于停食阶段，2月9日开始投喂大麦芽，直到亲鱼繁殖前3 d停食，根据天气情况，日投喂1～2次，投饵量为亲鱼体重的3%～5%。

1.2.2 水温调节

(1) 产卵池的水温与培育池的水温调节：亲鱼从培育池中捕出后，先放入产卵池网箱中，让其休息1 h左右，开始催产。亲鱼放入产卵池网箱时，产卵池的水温与培育池的水温通过调节相差1℃。 (2) 提升产卵池水温：亲鱼注射催产剂放入产卵池后，开始提升产卵池水温，催产当日天气晴朗，气温20℃，考虑到晚上气温下降因素，产卵池水温最终调节在24℃。 (3) 鱼苗孵化水温：总结以往鲤鱼鱼苗孵化过程中，用亚甲基蓝消毒，预防水霉病的经验，此次试验鱼苗孵化水温调节在23～25℃。

1.2.3 亲鱼催产

雌鱼催产药物剂量为(促排卵素2号LRH-A23μg+绒毛膜性激素HCG 200 IU)/kg，雄鱼减半。注射部位为亲鱼腹鳍基部。亲鱼雌雄配比为1∶1。

1.2.4 卵的收集

用棕片作鱼巢，亲鱼催产的当日傍晚，将棕片布设在产卵池中。考虑到亲鱼个体较小，初次产卵，怀卵量小，为了最大限度地收集所产的卵，同时，又不浪费鱼巢，此次试验布设的鱼巢间距较小，且每次布设鱼巢数量也未超过12串(12串产满卵的鱼巢刚好布设一个孵化槽)。鱼巢上附着的卵达到一定密度时，及时更换鱼巢，将带卵的鱼巢收走，消毒后，放入孵化槽中孵化。

1.2.5 人工孵化

孵化采用家鱼椭圆型孵化槽微流水孵化，孵化槽过滤网布用60目筛绢布做成，鱼巢移入孵化槽前用150 mg/L的亚甲基蓝液消毒5～7 min，鱼巢移入孵化槽始终保持微流水孵化，孵化期间，在鱼苗显眼点前，每天用100 mg/L亚甲基蓝液消毒鱼巢1次。孵化期间，孵化水温保持在23～25℃。经过孵化，第5天下午鱼苗90%可平游，此时，提走大部分鱼巢，留少量鱼巢供体质差，平游能力差的鱼苗附着之用，第6天鱼苗出槽前，将剩余的鱼巢全部提出。

2 试验结果

4月18日，从300组亲鱼中挑选发育较好的180组亲鱼进行催产。11:30开始催产，13:20结束。亲鱼当日15:30开始产卵，4月19日11:40产卵结束。产卵较集中，产卵率达86.6%，受精率达87.3%。出苗1 000万尾。

3 小结与讨论

试验表明，陕西关中沿黄滩区水质及环境符合乌克兰鳞鲤繁殖条件。乌克兰鳞鲤怀卵量较小，要进行规模化繁殖，亲鱼最好在4龄以上。同时，陕西省关中沿黄滩区有着丰富的地热水资源，若能充分发挥这一优势，创新亲鱼培育模式，即：亲鱼产后直到10月底，在自然条件下池塘中投喂鲤成鱼后期颗粒料培育。10月底直到亲鱼出塘产卵，在合适的地热水微流水条件下的池塘中投喂大麦芽培育(用地热水培育)，将对亲鱼发育起到良好的促进作用，既可达到规模化繁殖，又可达到提早繁殖的目的。

亲鱼催产时，应最好在7:00左右将亲鱼从培育池中捕出，并及时送人产卵池网箱中，让亲鱼休息1 h左右后，立即催产，且最好在12:00前结束(以避免亲鱼在运输及网箱中困的时间过长，影响亲鱼产卵)。此次试验，由于当日停电，没有按时将亲鱼捕出，加之亲鱼在运往产卵池过程中采取无水运输，困的时间较长，亲鱼催产又在13:20才结束，致使亲鱼产卵率只有86.6%，受精率只有87.3%。

初次人工髋关节 篇6

1 资料与方法

1.1 研究对象

将我院自2007年5月~2012年5月收治的117全髋、膝关节成形术患者作为调查研究对象, 其中男性72例, 女性45例, ≥50岁患者23例, 50岁以下患者94例, 平均年龄 (38.7±2.6) 岁, 行全髋成形术患者48例, 性膝关节成形术患者69例;所有患者自愿参加调查, 并签署知情同意书;参考《外科学》手术切口愈合标准, 将术后引流时间≥48h视为引流期延长[3], 117例被调查患者中引流期延长28例, 其中全髋关节成形术11例, 膝关节成形术17例, 引流期延长比例为23.9%;引流时间延长患者中按性别分, 男16例, 女12例, 按年龄分, ≥50岁患者5例, 50岁以下患者23例, 所有患者无其它严重疾病, 术前各项身体机能正常, 且治疗后均痊愈出院。

1.2 调查内容

以填写问卷形式对117例患者资料进行回顾性调查分析, 问卷内容包括患者基本资料, 如年龄、性别、患者肥胖情况及围手术期营养状况等, 手术期引流术应用情况, 如引流管的选择、引流管是否发生堵塞、引流管放置部位 (切口正中、旁侧) 、引流管及接口是否牢固、是否反复插管、引流袋放置位置是否正确、引流方式 (负压、常规) 、引流瓶和引流液更换方法、手术时间、手术切口长度、病房空间消毒次数等[4];将以上易导致引流期延长的因素作为自变量, 将患者引流期是否延长作为因变量, 进行非条件Logistic多因素分析。

1.3 定义变量和赋值

将患者的资料建立数据库, 以导致引流期延长因素定义为自变量X, 依据次序将自变量分别编为X1-n, 采用S P S S 1 3.0统计学软件进行单因素统计分析, 将有统计学意义 (P<0.05) 的单因素列出作为自变量[5], 将引流期延长与否作为因变量, 再进行非条件Logistic多因素回归分析, 变量赋值为:引流期未延长赋值为0, 引流期延长赋值为1, 根据患者引流期是否延长分为两组并进行对比分析[6]。

1.4 调查方法

对117例患者进行问卷调查, 由我专业人员发放问卷并进行填写指导, 本次调查共发放问卷117份, 收回117份, 有效问卷117份, 问卷有效率均100%。

1.5 统计学分析

患者资料采用SPSS13.0医学统计软件分析, 对可能导致引流期延长的单因素进行分析, 再行Logistic多因素分析, 根据计算的OR值判断是否为高危因素。

2 结果

2.1 引流期延长调查结果

1 1 7例患者中, 引流期延长2 8例, 引流期延长比例为23.9% (28/117) ;其中全髋关节成形术11例, 比例为22.9% (11/48) ;膝关节成形术17例, 比例为24.6% (17/69) ;男16例, 比例为22.2% (16/72) , 女12例, 比例为26.7% (12/45) ;≥50岁患者5例, 比例为21.7% (5/23) , 50岁以下患者23例, 比例为24.5% (23/94) 。

2.2 单因素分析

将单因素进行统计分析, 筛选出具有统计学意义的单因素, 具体分析结果从表1中可见。

2.3 多因素Logistic回归分析

根据单因素分析结果筛选出具有统计学意义的单因素, 经非条件Logistic多因素回归分析, 引流管发生堵塞 (β=1.205, OR=1.794) , 引流管放置位置 (β=1.443, OR=3.136) , 引流方式 (β=1.392, OR=2.793) , 引流瓶与引流液更换方法是否正确 (β=1.417, OR=1.744) , 进入了最后的回归分析方程 (P<0.05) ;由此说明, 以上因素会导致引流期延长, 从而增加感染风险, 分析结果见表2。

3 讨论

全髋、膝关节成形术后给予引流能显著促进切口愈合, 对于术后康复和减少患者痛苦具有积极意义[7], 在术后采用引流术已成为临床外科医生的共识, 但临床应用中会出现引流期延长的情况, 通常术后引流时间为24~48h之间[8], 当临床应用超过48h后即视为引流期延长, 许多研究报道, 手术切口引流期延长导致术后发生并发症的风险显著增高[9], 为此通过调查分析导致引流期延长的因素, 事前给予相应的预防和干预措施, 降低引流期延长以达到促进患者康复的目的[10];从本文的临床试验调查结果看, 我院收治的117例全髋、膝关节成形术患者中, 引流期延长患者28例, 比例为23.9% (28/117) , 其中全髋关节成形术22.9% (11/48) , 膝关节成形术为24.6% (17/69) ;本文根据临床经验选取导致引流期延长的因素进行单因素分析, 通过统计分析确定各单因素与引流期延长是否显著相关, 从中选取部分具有统计学意义的单因素进行非条件Logistic多因素回归分析, 寻找所有影响因素中更具独立作用的高危因素, 通过分析结果发现, 引流管发生堵塞、引流管放置位置、引流方式、引流瓶与引流液更换方法是否正确, 进入了最后的回归分析方程, 是导致引流期延长的高危因素, 因此临床预防要加强对上述因素的控制[11], 通过制定有针对性的应对措施, 减少导致引流期延长的环节和途径, 确保患者关节成形术后康复, 这一防控思路在临床应用中具有重要意义。

参考文献

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[10] 秦信贵.半髋关节置换术后间断关闭切口引流的临床观察[J].中国现代医学杂志, 2011;21 (19) :2309~2311