PPH术后出血原因分析及防治

2022-09-11

1 PPH术后出血的病因包括全身因素和局部因素两大方面

1.1 常见的全身因素

(1) 患急慢性肝炎或肝硬化所致的严重肝功能障碍; (2) 患高血压、血管硬化证、门脉高压症等引起血管脆性、通透性、弹性、收缩性发生障碍; (3) 血液系统疾病, 如血友病、急慢性白血病、再生障碍性贫血、原发或继发性血小板减少症等, 而导致出凝血时间延长; (4) 其他各种因素所致的凝血机能障碍性疾病。如抗癌药物的长期存在应用, 化工原料及其污染物的慢性中毒等。以上情况均为术后出血的基础, 而且给止血带来困难[2]。

1.2 局部因素

PPH术后出血的局部因素有: (1) 手术操作不当。如手术人员对吻合器的操作不够熟练, 直肠粘膜未能完全切断, 在缝合荷包时反复进针或缝合过深, 导致局部血肿, 或缝合组织不均导致吻合组织对合不均, 或吻合张力不够, 或吻合钉缺乏, 或在手术中止血不彻底等。 (2) 术后由于切口局部继发感染、组织坏死、吻合钉脱落, 其凝血酶原和活化素功能降低, 血栓形成缓慢, 血管不能闭琐以及炎性组织脆嫩血管易破裂而引起出血。 (3) 术后切口局部受暴力撕裂引起, 如术后肛门指检操作粗暴或患者较早排便, 或有便秘、粪块干结引起吻合撕裂或患者术后较早负重, 使肛管内压力增高而导致吻合口撕裂[3]。

2 PPH术后出血的防治

2.1 术前防治

预防PPH术后出血, 需要严格掌握手术适应症, 术前要详细询问患者现病史、既往史、手术史、用药史、月经史、异常出血史等, 并有目的地进行全面的体格检查和血液化验检查, 以排除原有的全身性出血疾病及凝血机能障碍, 以防术后出血。

2.2 术中防治

荷包缝合技术是PPH术的操作关键, 缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH手术效果。首先荷包缝合的高度, 目前国内学者多报道在齿线上2.5~4cm[4], 如果荷包缝合位置过低, 容易损伤到肛垫, 由于肛垫内血管丰富, 术后就容易出血。其次荷包缝合的深度要掌握好。荷包缝合的深度以在直肠粘膜下层与浅肌层之间为最佳, 不宜过浅或过深, 也不要重叠缝合, 缝合过浅易出现吻合时直肠粘膜撕裂及血肿情况;而过深伤及肌层, 发生感染疼痛, 这2种情况均易导致吻合口撕脱出血。再有荷包缝合的方法, 目前国内关于荷包缝合的方法报告较多, 有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引[5]、四点牵引等[6]也有报道缝线不在同一平面[7]的方法, 我们认为双荷包缝合操作时间较长, 且多一个荷包就多增加出血的机率, 而单荷包缝合有可能出现牵引力两侧不均匀、切除粘膜不均匀, 吻合张力不均匀等, 也容易导致术后出血, 我们采用改良单荷包缝合, 从截石位3点齿线上3cm进针作荷包缝合至9点, 此处先将线抽出一段距离, 用小钳子夹住作标志, 再继续作荷包缝合至3点处, 将9点缝合线处剪断形成两个半荷包两侧收紧打结, 受力均匀, 操作简便。最后吻合完毕, 取出吻合器后要反复仔细检查吻合口, 对于可疑出血部位, 可将肛管扩张器和肛镜适当回撤后, 肛管张力减少可明确出血部位, 再行缝扎止血。

2.3 术后防治

术后首先要密切观察患者的肛门部位渗出血情况, 一旦产生术后出血, 对出血的量、性质及部位, 判断要迅速准确, 才能采取及时的治疗。PPH术后出血即可为创面渗血, 又可为大出血。由于肛门括约肌的作用, 临床上常表现为血液流入直肠及结肠, 达到一定量时, 小腹及肛门可出现坠胀或有便意, 排便时排出鲜血或血凝块, 大出血时, 如不及时处理, 将导致患者休克甚至死亡。若患者出血量较多时, 处于休克或半休克状态时, 应立即改善休克状态, 与此同时在麻醉下清除肠腔内积血, 在肛门镜下找到出血部位, 行“8”缝扎止血, 此时穿针不可太靠近伤口, 且缝扎组织要够厚, 因为此时伤口为炎性组织, 较脆, 缝上后可能会暂时止血, 但2~3d后缝线会再次滑脱, 从而导致再次出血。其次要保证患者排便通畅, 不要暴力排便, 避免吻合口撕裂, 最后医生为患者做肛门指检时一定要轻柔忌粗暴。

综上所述, PPH术后出血是较常见的术后并发症之一, 一旦缝线脱落或缝合不彻底, 直肠粘膜收缩无力, 发生出血无力自制, 且直肠血供丰富, 故出血量大且凶猛[8], 我们应对此高度重视。

摘要：1998年意大利学者Longo首先报告运用吻合器治疗环状脱垂痔的PPH手术 (痔上粘膜环切吻合术) 新技术, 国内自2000年也相继在各地开展此项新技术, 与传统混合痔外剥内扎术相比, PPH手术具有不损伤肛门的解剖生理结构, 术后疼痛较轻, 操作简便、手术时间短、病人恢复快等特点, 但随着PPH手术例数逐渐增多, 其并发症的报道也有所增多, 其中术后出血率为1%～5%[1]是此手术的第一危险并病症。

关键词：PPH