对提高基层医生高血压病防治水平的思考

2022-10-24

高血压病是最常见的心血管病，是我国人群脑卒中和冠心病的重要危险因素。而我国正处于社会经济高速发展的时期,随着社会的转型,加上人口老龄化的加剧,人们生活水平及行为方式发生了巨大的改变,城乡患病率差距逐渐缩小，农村地区高血压发病率上升迅速，高血压的防治对提高我国居民的整体健康水平有着十分重要的意义。农村基层医院的普通医生所受到的医学专业的教育和普通教育与城市大医院的医生有明显的差别,对高血压防治掌握不够具体，缺乏操作要领，不能掌握和熟练运用，致使广大农村高血压不规范,治疗理念不更新，致使人群高血压知晓率、治疗率和控制率极低。因此，探索基层医生在高血压的防治中存在的问题、确定影响其防治能力的因素，研究推行《中国高血压防治指南》(以下简称指南)的应用及提高基层医生对高血压的防治知识和技能，在普遍经济不发达的农村里有着深远意义。

1 基层医生高血压的诊治水平及存在的问题

高血压是基层医院最常见的疾病，从贵州省疾控中心获悉，我省的社区高血压发病率达13.82%。为了了解基层医师的相关诊治知识和能力，通过对黔东南州4个县共258名基层医生进行高血压诊治水平的调查，问卷中除了指南最基本的知识外，还涉及了高血压病例的处理。调查结果如下(表1):(1)对《指南》的知晓率为10.5%。(2)不能按指南做出正确诊断达65.5%，危险分层的错误更是达95%。(3)有70.5%的医生不能为高血压患者选择指南推荐的降压药物，患者治疗策略选择的错误率为70%，分别有68.5%和76.5%的医生不能为合并冠心病和糖尿病的高血压患者选择指南推荐的降压药物。(4)有70.6%的医生在降压0号慎用/禁忌证的选择中存在错误，89.6%的医生在β受体阻滞剂慎用/禁忌证的选择中存在错误，82.3%的医生在降压药联合应用的选择中存在错误。结果显示：基层医生在高血压病的诊断和治疗上存在着较多的问题，其知识欠缺，诊治水平不足是普遍现象，基层医生常用降压药物的知识处于较低的水平，亟需提高。

2 可能影响基层医生高血压诊治水平的原因

(1)基层医院的硬件状况。对纳入研究的基层医疗单位进行了高血压、诊治所需的辅助检查、实验室检查和药房拥有药物等进行问卷调查，调查结果发现，医院均缺乏进行肾功能检查、眼底检查等的硬件条件和相应的降压药物(但是完全可以借助上一级医院的条件)。总之，基层医院的硬件状况是影响医生诊治水平的因素之一，但不是主要因素。(2)基层医生的学历和职称对诊治水平的影响。在被调查的医生中，仅20%具有大学专科学历，仅8%具有中级以上职称，调查显示随着医生学历和职称的提高，疾病的诊治水平也明显提高，因此，学历和职称是影响医生高血压等相关疾病诊治水平的因素之一。(3)基层医生的继续医学教育现状。继续医学教育是临床医生获取新知识和提高临床实践能力的主要途径。但45%的医生没有得到真正的继续教育，医学相关知识相对老化，80%的医生认为继续医学教育课程存在不同程度的问题：如临床联系不够或脱节、知识内容欠缺针对性，授课时间和地点安排不合理、临床实践培训和指导不到位等。因此，基层医生的继续医学教育现状在很大程度上影响了医生诊治水平的提高。

总而言之，基层医生在高血压的诊治中存在着较多的问题，但医院的硬件条件不是影响医生诊治水平的主要原因，医生的学历、职称、以及继续教育的有效性可能是主要的影响因素。

3《中国高血压防治指南》对乡村医生培训的重要性

据卫生部2004年“中国城乡居民健康营养调查”报告，全国有高血压患者1.6亿多人，而知晓率、治疗率、控制率分别是22.5%、17.4%、3.5%[1]，与基层医务人员对诊断标准知晓率、控制目标知晓率较低密切相关，基层医生在合理用药、规范治疗以及高血压合并症防治等方面存在盲区，致使我国高血压处于三高三低的流行病学特点,即高发病率、高死亡率、高自残率、低知晓率、低治疗率、低控制率。规律合理服药是控制高血压水平的关键因素，我国于1999年和2004年发布的《中国高血压防治指南》[2](简称指南)，制定并修正了降压药物的合理用药方案。因而，加强基层医生进行《指南》的培训，是提高农村医生高血压防治知识和技能的重要举措。

4 培训内容和方法

培训内容：应包括高血压病《指南》核心内容包括：(1)血压水平分类和高血压定义;(2)心血管危险性分层;(3)治疗策略;(4)健康的生活方式与行为;(5)降压药物治疗原则;(6)长期治疗和随访以及社区防治、患者的随访管理和转诊、基层医生高血压防治等专题。方法：由县级医院定期举行培训班，对基层医院的医疗工作者进行高血压基础知识的培训，专家组走向基层，为基层医生提供防治高血压的工作指南和坐诊指导，参考国内外最新指南并结合基层医院的实际情况，采用分级培训的方法加强基层医师的临床培训，以提高基层医师对高血压的防治知识和水平。

体会：中国农村卫生协会公布的调查数据显示，基层医生对高血压水平分级正确率仅为64%，危险分层的正确率更是只有28%，治疗策略选择的正确率为54%，我州则分别为34.5%,5.0%和30%，总体水平低于全国平均水平。目前基层医生技术水平落后，很多对高血压病治疗指南不能掌握，对高血压非药物治疗的知识、以及对常用降压药物的慎用症或禁忌症的知识比较匮乏，对高血压病治疗常形成公式化，而不能根据患者情况进行个体化治疗，导致农村高血压病治疗不规范，在治疗过程中患者血压监测不及时和患者不能坚持长期服药现象普遍存在。全面提高基层医生的医学知识和医疗技能，提升基层医生整体素质，重视对基层医生进行《指南》的培训，使他们及时了解循证医学临床实验报告，掌握新的高血压病治疗指南，更新观念，在高血压病治疗中优化治疗方案，既要降压达标，又要注意对心、脑、肾等脏器的保护，达到提高患者生活质量和延长寿命的最终目标[3]。为此，上级医院定期举行培训班，对基层医生进行高血压基础知识的培训，指导临床用药等，培养一批农村卫生专业技术骨干，建设一批以开展新技术为主的特色专科，能显著提升农村医疗单位引进新技术的能力，提高全县基层医疗、预防、保健技术水平已是当务之急，刻不容缓。

摘要：通过对贵州省黔东南州4个县共258名基层医生进行高血压病防治知识的调查显示:由于农村受医疗条件,医学教育和医学水平的限制,使高血压的诊治存在很大盲区,乡医常用降压药物的知识处于较低的水平,农村地区高血压发病率上升迅速,按照循证医学规范治疗高血压已是当务之急,在农村加强《中国高血压防治指南》的推广已刻不容缓。

关键词：高血压,中国,防治指南