神经外科循证医学论文

［摘要］目的探讨高血压脑出血术后获得性肺部感染的合理治疗。方法常规治疗组21人，按临床经验结合药敏的方法使用抗生素。循证治疗组26人，按循证医学的系统分析结论指导抗生素使用，包括系统＋局部预防用抗生素，尽早进行细菌培养，尽早停用抗生素等措施。下面小编整理了一些《神经外科循证医学论文(精选3篇)》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

神经外科循证医学论文 篇1：

运用循证医学教学模式培养应用创新型口腔医学人才

【分類号】R78-4

循证医学（Evidence-based medicine， EBM）是将临床证据、患者诊疗愿望及个人专业技能结合起来，是临床实践及医疗行为评价的方法[1]。循证医学是医学教育的必然发展趋势，对于临床教学提供重要启示，对于口腔医学学科临床教学有着重要的指导意义。随着医学模式的不断转变，医患矛盾比较突出，其中口腔医学学科是医患纠纷的多发科室，因此医学模式已经逐渐向“社会-心理-生物医学”模式转变[2]。临床教学应坚持与时俱进，了解患者的心理动向及就诊需要，及时作出科学诊断，提供有效治疗方法。

1口腔医学学科临床教学现状与不足

口腔医学学科解剖比较复杂，同神经外科及普外科等多个学科有着密切关系，信息量较大。而有限的教学课时及填鸭式的教学方法导致学生忙于记笔记，对于教学内容无法进行充分的理解消化，难以发现并提出问题。强化记忆虽然能够让学生应对考试，但是考试之后，学生的知识会逐渐遗忘，导致理论知识无法满足实际的工作需要。所以，在临床教学中采用循证医学教学模式是口腔医学学科临床教学的发展趋势，临床诊断及治疗决策的选择都应以客观研究为基础，谨慎的查找证据、严格评价、分析探讨，将临床实践与恰当证据、临床经验结合起来[3]。

2将循证医学引入口腔医学学科临床教学中的重要性

因为循证医学是临床教学的发展趋势，因此我们必须认清这一发展趋势，积极进行教学改革，使临床教学换发青春活力。因口腔医学学科的科学性与实践性较强，临床带教医师应具有丰富的临床经验及权威的科学依据指导实践[4]。教师应指导学生在实践过程中积极的发现问题，并对问题进行分析、解决，还要鼓励学生通过先进的信息化手段查阅资料，找到答案。

3将循证医学引入口腔医学学科临床教学的措施

循证医学教学模式要求学生要根据相关病因、诊断、治疗及预后等资料提出问题，并检索相关文献，找到证据，对证据的科学性与可靠性进行评价之后，对治疗效果进行评估[5]。学生提出问题、搜寻证据及解决问题的过程需要教师的不断引导，这就需要教师不断完善自身的知识结构，更新医学知识，从而为学生提供更好的指导。在教学过程中应鼓励学生积极发言，并及时回答；为学生开展兴趣互动以提高学生的学习兴趣与积极性；教师可通过PPT等多媒体教学方法为学生进行教学、训练，提高学生对专科知识的记忆与理解。

①理论教学：为了活跃课堂气氛，应首先对学生进行启发，再强化重点内容。因为口腔医学学科的解剖较为复杂，理解记忆比较难，因此，教师应通过个体化教学，通过三维立体图、多媒体等手段，结合实际病例进行讲解，提高学生的记忆力。

②科研教学：充分借鉴国内外的多种教学模式，结合自身特点，为学生开放实验室。学生可根据自身专业及见习要求，查阅资料，提出立题观点，经导视指导之后，确定论文科研方向，不断创新、不断发现，提高自身的科研水平。

③临床路径教学：临床路径（clinical pathway，CP）指的是医院针对一些疾病的诊断、治疗、护理、康复等制定的顺序严格、时间要求准确的一套诊疗计划，可有效减少患者的医疗费用，提高医疗护理质量。研究指出[6]，该项方法能够有效提高学生的实践能力，提高医师的成本效益意识。我科将临床路径同临床教学结合起来，通过规范化、标准的临床路径计划，让临床教学能够有序进行，提高了学生的动脑与动手能力。

④教学查房改革：教学查房讨论应遵循注重学术、注重交流的原则，指导学生提出自身问题，并有针对性的检索相关资料，在小组讨论分析之后，提出自身对病情的见解，在查房时进行系统的报告，再由师生共同讨论，然后由科主任进行点评，制定出最佳的治疗方案。

4循证医学教学模式的展望

日益发展的教学模式可以为口腔医学学科人才的培养注入活力。充足的教研经费、科学的教学体系、高水平的教学人员、先进的实验室可以不断提高学生的创新意识与动手能力，为社会提供高层次、高水的医学人才。

加强学科带头人的培养、选拔，制定优秀人才的培养计划，以重点学科、重大科研项目及重点实验室为基础，建立一支具知识结构、专业结构合理的教学队伍，更好的为循证医学的教学创造优异的成果。

参考文献：

[1]刘明波，朱玉华，王秋菊，等. 循证医学在耳鼻咽喉头颈外科临床教学中的应用[J].中华耳科学杂志，2014，12（2）：334-336

[2]张彦聪. 运用循证医学教学模式培养应用创新型口腔医学人才[J].中国高等医学教育，2011，9（9）：49-51

[3]Sadia Mahmood Malick， Julie Hadley， James Davis， e tal. Is evidence -based medicine teaching and learning directed at improving practice？[J]. J R Soc Med， 2013，10（3）： 231 -238

[4]Gordon Guyatt， John Cairns， David Churchill， e tal. Evidence –based medicine： a new approach to teaching the practice of medicine[J]. JA -MA，2012，26（8）：2420 -2425

[5]Colin PW， Furman SM. Evaluation of a longitudinal medical school evidence -based medicine curriculum： a pilot study[J]. J Gen Intern Med，2012，23（7）：1057 -1059

[6]Elke Zani-Ruttenstock， Augusto Zani， Emma Bullman， et al. Are paediatric operations evidence based？ A prospective analysis of general surgery practice in a teaching paediatric hospital[J]. Pediatric Surgery International， 2015， Vol.31 （1）：53-59

作者：吴江 张国梁 牟佳媛 唐杰 邸大衡

神经外科循证医学论文 篇2：

脑出血术后肺部感染的合理治疗

［摘 要］ 目的 探讨高血压脑出血术后获得性肺部感染的合理治疗 。方法 常规治疗组21人，按临床经验结合药敏的方法使用抗生素。循证 治疗组26人，按循证医学的系统分析结论指导抗生素使用，包括系统＋局部预防用抗生素， 尽早进行细菌培养，尽早停用抗生素等措施。结果 循证治疗组显效时间 、肺部感染吸收时间与常规治疗组相比明显缩短，痊愈率、退热时间2组无明显差别。结论 应用循证医学系统分析结论，指导抗生素使用能缩短脑出血术后获得性肺 部感染疗程。

［关键词］ 脑出血；肺部感染；治疗

高血压脑出血占脑卒中病例的8%～15%，但在所有的脑卒中亚型中病死率和致残率最高，随着社会人口老龄化，其发病率还在逐步增加。对于意识障碍明显、血肿量大的患者，早期或超早期手术清除血肿能减轻继发性的脑组织损伤，改善预后。由于老年人机体反应性降低、各脏器功能减退和术后常伴有一定程度的昏迷，高血压脑出血术后并发症多见，而肺部感染是脑出血术后最常见且严重的并发症，常难以控制，致病程迁延，甚至呼吸衰竭 ［1］。本文通过比较来观察应用循证医学证据指导抗生素使用能否提高脑出血术后获得性肺部感染疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本文总结自2004年9月至2007年10月我科收治的高血压脑出血行手术清除 血肿的患者47例。开始抗生素干预前随机分组，常规治疗组21人，其中男12人，女9人，年 龄47～77岁，按临床经验结合药敏的方法，使用抗生素。循证治疗组26人，其中男14人，女 12人，年龄48～75岁，治疗时按循证医学的证据使用抗生素。手术方式为开颅血肿清除术或钻孔血肿引流术2种，根据患者的意识障碍程度和CT中线移位程度选择手术方式，对CT中线移位＜1cm和尚未昏迷的患者，采用钻孔血肿腔置管引流术。手术前意识程度分级参照王忠诚《神经外科学》对高血压脑出血意识状况的1～5级分级，5级最重，术前的病情危重总体评分参照APACHE 11评分。

1.2 病例纳入标准：(1)所有患者经外科手术介入清除血肿，且术后无再出血，脑积水等 颅内问题；(2)患者无严重心、肺、肾功能不全，糖尿病等合并症；(3)患者无免疫缺陷、自体免疫性疾病、血液病等；（4)治疗前无典型院外肺部感染，但术后确诊并发获得性下 呼吸道感染；(5)无相关抗生素过敏；(6)术后10天意识仍无明显好转，呈持续昏迷状态的病例因机体反应性极差予以剔除（考虑血肿引流常需数天，加上水肿期，故将意识观察延长至10天）。术后死于非呼吸系统疾患（如心、肾功能不全）的病例予以剔除。

1.3 治疗方法：循证治疗组从纳入开始就按循证医学理念使用抗生素，进行抗感染干预。循证治疗的二次证据来源于2个循证医学数据库，以“pneumonia”为检索词查询OVID子库EBM Reviews_ACP Journal Club（1991 to October 2004，limit to therapeutics and yr=“1998-2004”）得18篇结果，以检索条件“pneumonia in Title,

1.4 抗感染疗效评价：按1993卫生部颁布的（抗菌药物临床研究指导原则）分级标准(1) 痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查四项均恢复正常；（2)显效：病情明显好转，但其中 有一项未完全恢复正常；(3)进步：病情好转，但不明显；(4)无效：用药72h后，病情无明 显进步或有所加重。痊愈与显效合计为有效，并以此计算有效率［2］。退热时间为 抗感染后患者体温无降温措施低于38℃。

1.5 统计方法：计量资料采用SPSS 13.0软件Independent_samples T Test检验，计数资料采用SPSS 13. 0软件Chi_square检验。

2 结果

循证治疗组和常规治疗组男女比例、手术方式、平均年龄、术前意识程度分级及术前APACHE Ⅱ评分的差别无统计学意义（P＞0.05），见表1。

治疗后2组痊愈率、退热时间差别无统计学意义（P＞0.05），循证治疗组显效时间、 肺部感染吸收时间与常规治疗组相比明显缩短，2组差别有统计学意义(P＜0.05）， 见表2。

3 讨论

随着医学科学的快速发展及治疗理念的改变，循证医学在医、患、政府多方的需求下应运而 生并蓬勃发展。

1992年底，Archine Cochrane和合作者lain Chalmers博士发起成立了世界上第一个Cochran e中心。中心旨在促进和协调医疗保健方面随机对照试验系统评价的产生和保存，为循证医学实践提供证据，以最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。1993年在牛津召开了第一届Cochrane年会，正式成立了Cochrane协作网，成立了全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库Cochrane图书馆。

由于循证医学从内科药物研究开始的，所以至今在外科领域中应用较少，Howes N归纳有多个原因，主要困难是：1.许多手术治疗早在RCT方法发展以前就已建立；2.复杂外科程序的标准化是主要挑战；3.在特殊情况下对特殊病人作出技术调整；4.随机化分组可能导致在各组中相当比例的病人没有得到既定的治疗［3］。同时他认为循证医学需要相 当的学习过程，这也是循证医学应用于外科的困难之一，为提高治疗效果，外科医生在注重手术技巧的同时，也要充分采用临床证据，融入治疗，改善预后。肺部感染作为高血压脑出血术后最主要的并发症，常常决定患者的预后，但是在外科，抗生素使用常不规范，更改常不及时。采用循证医学推荐的二次证据，能简明扼要地指导临床合理使用抗生素，减少并防止各种并发症，达到预期的治疗效果［4］本文中为了重点评估抗生素的作用，病例的纳入标准 较为严格，排除了一些有严重合并症、并发症的病例，以确保机体对有效的抗生素有足够的反应性。结果证明应用循证医学系统分析推荐的结论，一开始就进行局部和全身联合用药，注意管道和口咽部的消毒杀菌，尽早取得痰培养样本，显效后尽早停用抗生素，能缩短脑出血术后获得性肺部感染疗程，从而可以降低患者的医疗费用。

循证临床实践（evidence_based clinical practice EBCP）治疗过程中，作为循证实践的 应用者，获取并应用证据并不难，当然也可作为研究者(doer)去提供高质量的二次证据 ［5］。虽然治疗过程中，证据的采用需结合患者的意愿，但对预后起决定作用的证据，因尽量施行，才能得到最佳治疗结果。

参考文献

［1］朱飙，黄礼明．高血压脑溢血微创手术分析［J］．心脑血管病防治，2005,5 （12）：35-36.

［2］杨玉敏，章华萍．呱拉西林／他唑巴坦治疗重症监护室院内获得性肺感染的临床 疗效［J］．中华医院感染学杂志，2004，14（9）：1043-1045.

［3］Howes N． Surgical practice is evidence based［J］. Br J Surg, 1997, 84：12 20-1223.

［4］赵继宗，肖新如．学习和应用循证医学提高神经外科诊治水平［J］．中国微侵袭神经 外科杂志，2002，7（3）：129-131.

［5］董碧蓉．呼吸系统疾病如何进行循证临床实践［J］，CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE，2007，27（2）：158-160.

作者：张卫华　陈书达　雷　兵　金　晓　楼　林　朱君明

神经外科循证医学论文 篇3：

永无止境地行走

2005年，在天坛医院神经外科工作近10年的刘伟明做出了一个大胆的决定。在当时院里出国机会并不多的时候，他选择自费出国进行短暂的进修。“在一个平台时间久了，各种感觉就迟钝了。出去看看如同为自己开启了另一扇门。”

这样的选择对于一个每天围着临床转的医生而言并不容易。而从业18年来，刘伟明却始终在繁忙之余保留一份清醒，这份清醒是他对职业的思考，是对自己的审视。这份清醒鞭策着他在神经外科学的道路上且行且思，进行着一场漫长的行走。

去看外面的世界

1996年，刘伟明本科毕业后便来到天坛医院神经外科。起步于全国首屈一指的神经外科平台，逐渐沉浸于繁忙的临床工作，恍然间，9年时光飞逝。2005年，褪去初为医者的新鲜与兴奋后，刘伟明开始沉思。

“想出国去看一看”，这样的想法对于普通人而言并不难，然而对于忙碌的医生而言却谈何容易。当时，刘伟明想出国进行两三个月的访问研究，正好院里也有一个机会，但医院规定出国一个月以上就要把档案提走，一心想要拓宽学科视野的刘伟明决定用自己微薄的收入自费出国。

此刻，德国菲利普大学著名神经外科专家巴特兰菲（H. Baterlanffy）教授提出负担刘伟明在德期间的住宿费用，刘伟明在出国费用上的压力也减轻了一半。就这样，刘伟明在德国进行了为期2个月的学习。他说，短短2个月的学习，对他的启发却是爆炸式的。“不得不承认，从治疗理念、侧重方式，甚至到人文关怀，我们都是落后于西方发达国家的。”

回国后，2个月的学习开始对刘伟明的临床工作产生潜移默化的影响。然而毕竟时间太短暂，热情褪去后，下一次修行又在何时？

2012年，随着社会与科技的发展，天坛医院在人才建设方面也得到了大步提升。此时，出国学习已经成为医院的常规计划，刘伟明也由此得以再次迈出国门，在荷兰格罗宁根大学医学中心进行了为期一年的访问学习。

这次学习为刘伟明的医学之路开启了另一扇的大门——循证医学。这是近年来被西方医学界所推崇的一门科学。其核心理念是用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施，即任何医学治疗方案、决策的确定都应遵循客观临床研究产生的最佳证据。

刘伟明说，循证医学最初带给他的震动来源于一次术后讨论会。一次，格罗宁根大学主任告知他有一例关于经胼胝体穹窿间入路切除三脑室内肿瘤的手术，希望他能参与学习。而刘伟明已数不清在天坛医院进行过多少次这样的手术，在手术室，荷兰专家也看出了他对这一手术十分了解，便没有过多讲解。然而术后的一次讨论，却深深触动了本不以为意的刘伟明。

讨论会上，刘伟明提出，这种术式可能导致记忆力减退，“胼胝体切开就会影响记忆力”。随后荷兰专家追问他曾做过多少例类似的手术，做过的病例是否进行了随访。刘伟明答：“每年大约七八十例，但随访的并不多。”随后，荷兰专家告诉他：他们近10年做了43例此类手术，所有病例都在随访中，一些病例在术后早期会出现记忆力减退，但长期的随访结果显示，记忆力恢复程度都要比手术时好，这可能是因为术前患者存在脑积水，由于脑积水缓解，其对记忆的影响消失了。

一番讨论过后，刘伟明被国外专家的科学态度以及对临床工作扎实的积累所深深震动，同时，他对循证医学的重要性也有了更深的理解。

在临床中且行且思

带着国外一年对于循证医学和系统评价的知识归来，刘伟明回国后的工作理念也发生了悄然变化。“以往国内都采用患者的治疗方案由主治医生的临床经验来确定，而循证医学则强调尊重最佳临床研究的证据。”而在中国，由于人口基数大，病例数量远大于国外，这正是我们发展循证医学的一大优势。

受到循证医学的影响，刘伟明正在进行关于听神经瘤治疗的决策分析。通过文献检索，总结前人文章中的疾病表象，从而得出疾病内在规律。“通常3公分以上的听神经瘤就要进行手术，而3公分以下的听神经瘤该怎样进行治疗，医学界说法很多。”刘伟明介绍，外科医生主张进行切除，如此可以一劳永逸永不复发，但手术容易引起面瘫等后遗症；还有人主张采用伽马刀放射疗法，创伤小，不易损伤神经；现在还有一种观点就是什么都不用做，采用观察随访的方式进行跟踪，70%的小听神经瘤不会继续生长。

“多年来，大家各执一词，却始终缺乏一个客观、全局性的声音。”刘伟明所要做的，便是通过医学证据的分级，进行系统地分析，从而寻找出最有效的方法。

刘伟明常说，作为临床医生，要想兼顾临床工作和基础研究是十分困难的。临床医生应当从临床出发，因为科学问题都来源于临床，将临床发现的问题反馈给基础研究工作者，这才是医学发展的程序与思路。而循证医学恰好是发现与总结临床问题的最好方式。

最近，刘伟明在神经外科学领域知名杂志——《神经外科学杂志》发表了一篇有关慢性硬膜下血肿的文章。这一研究给他带来的不仅是一篇出色的文章，还有更多对于临床术式的感悟与收获。

慢性硬膜下血肿是神经外科中最常见的一种疾病，这种疾病多发生于老年人，随着年龄增长，大脑萎缩后容积变小，导致其再颅腔内挪动空间变大，轻微外伤就容易导致慢性硬膜下血肿。为了把这一疾病的治疗方法进行循证系统评价，刘伟明把世界上所有相关文献进行了证据分级，将高等级证据逐一研究。在这一过程中，每当看到不同的治疗方法却能取得同样好的效果时，他总是禁不住拍案叫绝。

“搞医学必须有整体观点，所有疗法都了解后，才能站在一个高度上评价哪种好、哪种不好。”看遍了所有的文章，刘伟明对待治疗的看法更加客观审慎，对于临床治疗也有了更加深刻的见解。这便是循证医学的魅力。

如今，刘伟明不仅自己投身于循证医学的研究，更在利用自己的力量积极影响着其他人。由他参与编写的《神经外科疾病诊断治疗指南》，旨在指导临床医生确定治疗方案，书中详细介绍了各类神经外科疾病的诊断、治疗方法及应注意的问题。他也希望借此进一步消除中国各地在医疗水平上的不均衡。而在他编写的神经外科学教材中，他也积极提倡从循证医学的角度出发，将参考文献列入其中。

推开另一扇门的刘伟明，现在对于医学的发展更有着高屋建瓴的态度。他能从临床中发现理论研究的重点，也能从证据中搜集临床需要注意的问题。他认为循证医学只是医学发展的一个阶段，在疾病内在规律没有完全掌握的情况下，从表象中总结规律（即循证）也不失为一种有效的方法，由于医学科学目前的认识水平还不高，循证医学在很长一段时间里都会有生命力。他最近撰文把这一看法发表在《外科学年鉴》上，这个杂志被相关人士尊称为“外科学圣经”。在医学的路上，这场漫长的行走中，越深入越能体会到医学的庞大与深邃。在这条永无止境的路上，刘伟明要做的便是且行且思，包容万物，吐纳芬芳。

作者：贾颖