心脏外科临床实习教学循证医学论文

心脏外科临床实习教学循证医学论文（共8篇）

篇1：心脏外科临床实习教学循证医学论文

心脏外科临床实习教学循证医学论文

1资料与方法

1.1研究对象

新疆医科大学级五年制本科临床医学专业在新疆医科大学第一附属医院临床实习医学生32人为研究对象，随机分为试验组（16例）与对照组（16例），实验组采用PBL-EBM进行临床教学，对照组采用传统临床教学方法，带教时间均为1个月，两组实习医师在年龄、性别、学习层次上具有可比性。

1.2教学方法

试验组采用PBL-EBM教学方法，以问题为导向，应用互联网、图书馆资源查找证据，分析证据，论证证据的真实性，有目的地训练临床思维。带教老师需向实习生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的证据，指导学生科学可靠的诊治方法。通过实例分析具体教学的实施步骤：

①依据临床病例资料提出需要解决的问题：冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的临床效果。

②依据提出的问题寻找最好的临床证据：计算机检索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有关CABG后抗血小板治疗的临床试验。

③评判相关证据的可靠度和应用价值：依据循证医学分级标准可将临床研究证据分五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。通过上述检索方法最终查出6个一级临床研究证据。

④结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析结果降低CABG术后大隐静脉桥通畅率方面，阿司匹林联合氯吡格雷组的疗效优于阿司匹林组，但是在左乳内动脉桥通畅率、桡动脉桥通畅率、胸液引流量、主要出血事件发生率、主要心血管事件发生率和30d内病死率方面，两组差异无统计学意义，与我科既往随访资料库统计数据相符合。对照组采用传统教学方法，以教师为中心，根据带教老师所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导实习生进行疾病的诊断和治疗。

1.3结局指标

实习结束时进行出科理论考试总分100分，同时接受问卷调查表填写，包括：调动了学习积极性；更好的掌握相关疾病的知识；提高了信息获取和分析能力；培养了良好的学习习惯；培养了较系统的临床思维，总分100分。

1.4统计学处理

采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有实习医学生均顺利完成实习大纲要求的相关内容，试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意

3讨论

传统的教学方法是带教老师按照教学大纲要求系统介绍相关知识，具有系统架构完整、速度快的优点，但知识大半是单向传输，学生仅是被动接受知识的对象，缺少主动学习能动性和积极性，缺乏自主学习、分析问题和解决问题的能力，特别是缺乏思维创新能力的培养。PBL教学是一种以学生为中心，以问题为导向，围绕病例进行的讨论式教学模式。通过学生的主动学习，培养其创造性思维和解决实际问题的能力，取得了良好的.教学效果。循证医学的核心内容是医疗决策应以最佳的临床研究证据为基础，结合患者的价值观，运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法和最安全有效的治疗方法对病人进行治疗。在心脏外科临床实习教学中，传统教学模式仍处于主导地位，通常采用“先基础、后临床，再实习”的三部曲方法，传统医学教育以临床经验和教材作为医学生知识体系的主要来源，与高速发展的现代医学科学相比，存在一定的主观性和过时现象，由于心脏外科的新知识、新技术、新疗法更新较快，而教材与教学大纲的编写和周期较长，教学内容滞后，客观上形成了理论与实践的脱节，难以及时反映学科的最新进展和前沿水平。培养循证医学思维，以科学的方法有效获取知识，使学生不断完善和更新知识结构，才能从被动学习者转变为终身自我教育者，适应医学的快速发展。PBL教学方法正是循证医学思维培养与实践的基础。PBL教学模式以问题为基础，利用网络资源等查找文献，收集证据，寻找答案，解决问题，面对大量文献资料如何筛选，如何科学合理地评价利用文献，则需要循证医学方法的指导。应用循证医学与PBL结合教学新模式，有助于培养学生的实践能力和创新思维，适合终生学习的需要，有效地弥补了传统教学模式的不足。本研究结果显示试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意义（P＜0.05）。我们认为，在心脏外科临床实习教学过程中采用PBL教学模式并引入EBM思想具有以下优点：

①有利于学生主动学习能力的培养。通过提出问题一解决问题的学习过程，学生们能够亲自体会到其所获得信息的价值，因此有利于提高学生的学习兴趣和求知欲望，调动其主动学习的积极性和科学解决问题的能力

②有利于培养正确的外科临床思维方法，增强发现、分析、处理实际问题的能力：我们在教学过程中发现，经过EBM培训的学生发现和提出的临床问题更加准确合理，针对每个病人实际情况而提出的解决办法也更加具体。

③有助于教师素质的提升：PBL-EBM要求教师要改变传统的教学理念，高度重视自身的再教育，不断更新知识结构，进一步提高自己的专业水平以适应教学和形势发展的需要。总之，与传统教学模式相比，将EMB的理念引入PBL教学方法能够有效培养学生正确的临床思维方法，充分发挥其学习的潜能和主动性，同时也有力地促进了教师素质的提高，值得在临床教学中推广。

篇2：心脏外科临床实习教学循证医学论文

论文题目：的应用

循证医学在泌尿外科临床实习教学中学生姓名：学号：指导教师：专业：班级：2013年 月 日

循证医学在泌尿外科临床实习教学中的应用

学生姓名：指导老师：

【摘要】目的：探讨护理安全在儿科病房的应用。方法:通过总结儿科病房存在的护理安全隐患，加强管理，执行有效的护理对策。结果:护理人员提高了护理安全意识，把握了每一个护理环节，消除了不安全隐患，确保护理安全。结论:重视儿科病房的护理安全，提高护理质量，为患儿提供安全、满意的优质服务。

【关键词】循证医学 泌尿外科 临床 实习教学

医学实习生的临床实习是学校教育的深化及延续，是理论与实践相结合的必经途径，是实习生变知识为技能的必须过程，是医学教学的重要环节。在传统的教学模式中，学生处于被动接受的状态，学生的学习动力和积极性明显降低，由于长期的死记硬背，学生的分析、推理能力未能很好锻炼，与同伴的协作精神差，在将来的工作岗位上，不能充分合理地利用其学过的知识为病人服务。同时知识体系陈旧僵化，难以将最好研究证据与个人临床经验结合，亦难以满足病人的个人愿望。而忽视最好证据的临床医生，会变成经验至上的匠人，导致诊治决策缺乏科学性和效率，甚至决策失误。正是由于传统的医学教育模式即以授课为基础的学习（lecture based learing，LBL）存在明显的局限性，而诞生于上世纪90年代的循证医学（Evidence-based medicine，EBM）比较理想地诠释了现代临床医学教育的精髓，引入循证医学教学法(EBML)代表当今世界上最先进的临床医学教育模式和发展方向，尽快引入并应用这一全新医学模式于泌尿外科教学中已成为当务之急。本科在临床实习教学中引入EBML，并与LBL 的单向教学方法进行比较，现将结果报道如下。

一 临床资料 1.1一般资料随机抽取2012年5月至2013年4月在本科临床实习的五年制临床本科学生12例，分为两组，实验组（A组）6例，其中男4例，女2例；对照组（B组）6例，其中男4例，女2例；两组一般情况无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法教师先熟悉教学大纲，在此基础上突出重点，包括典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、教师集体备课及试讲，反复探讨教学方案。根据学生现有知识，有层次地安排教学时间及精心安排讨论内容。B组采用LBL，由带教老师于床边带教、归纳总结。A组采用EMBL教学法带教，具体操作是：启发式和诱导式教学方法，采用小讲课、三级查房和病例讨论等教学形式，充分调动学的主动性和积极性，使医学生掌握主动获取新知识、新技术的方法，科学地解决临床问题。(1)分析病人的病史、体征、检查结果，提出有关疾病的病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题。(2)利用图书馆资料和互联网络收集有关的最新证据。(3)评价文献的准确性和临床价值，提出解决问题的方案。(4)

教师进行点评和小结，最后提出最佳治疗方案的建议。培养学生具有创造性思维能力、能够运用现代化信息资源、具备创新开拓精神、在学习与工作中能够客观积极地运用最新证据。比如，尿石症是困扰病人和泌尿外科医生数千年的问题，De Sio M等按照EBM思想，提出如何快速诊断结石病，如何增加排石率,如何尽快排石,如何减少并发症等。引导学生查找资料发现有研究证实坦索罗辛（tamsulosin）可增加体外震波碎石（ESWL）和输尿管镜碎石后的排石率、缩短排石时间、减少或避免使用止痛药、降低肾绞痛等并发症［１］。

1.3评价指标实习结束后出课考试成绩：基础知识60%，病历分析40%；均采用同一套试题，在同一时间地点闭卷形式考核，并发放不记名问卷调查表，自我评价泌尿外科实习效果，各调查项目按(优、良、中、差)4 级评分。

1.4统计学处理计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05 为有显著性差异。

二 结果 2.1教学效果A组学生比B组学生对泌尿外科实习内容表现出了更大的兴趣，能够提出问题，思考问题，翻阅课本，到图书馆或上网查阅资料，积极讨论，分工合作，学习气氛热烈。两组考试成绩比较，总分及病历分析A组明显高于B组（P<0.05），而基础知识两组比较无显著性差异（P>0.05）。见表1。

2.2问卷调查结果A组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与B组学生比较有显著性差异（P<0.05），而对于其他调查内容，A组的良好率也明显高于B组，两组比较有显著性差异。见表2。表1两组实习生考试成绩表2两组实习生问卷调查良好率的比较。

三 讨论

循证医学(EBM)即遵循科学依据的医学，由加拿大流行病学家David Sackett教授等创立，于1982年在McMaster大学，率先对住院医师进行的以病人问题为中心的自学课程培训，为当今EBM基本思想和方法的雏形，1997年对EBM完整地定义为：明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑病人的价值和愿望, 制定出每个病人的最佳治疗方案［２］。EBM建立在一系列科学的方法论基础上，通过文献检索方式或国际互联网络搜索等途径收集信息、资料, 以有高可信度的临床随机试验（Randomized clinicaltrial, RCT）、双盲试验、交叉对照试验等的结果为评价对象，采用荟萃分析、RCT 系统评价（SR）等对评价对象进行系统、定量分析。

EBM全新而先进的理念，突出表现为以下的特点和优势：(1)EBM的核心内容是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即强调最大限度使用现有丰富的医学资源，要求医务人员应不断学习、不断更新医学知识。(2)EBM要求医疗决策应将最好研究证据与临床医师的专业技能与临床经验紧密结合，使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束，又不单纯依靠个人的专业技能和临床经验。(3)EBM要求尊重病人的价值与愿望，体现了当今以人为本的时代潮流和生物—心理—社会医学模式。(4)EBM追求制定每个病人的最佳治疗方案，既反映了临床医学的最高目标，又对医务人员提出更高的责任要求。

泌尿外科教学目前仍处于经验医学教育阶段，主要依靠教科书、医学刊物的研究报告和教师的个人经验及高年资医师的指导。其不足突出表现：(1)教材与教学大纲的编写和更新周期比较长，其内容和观点常受编写人员经验的限制，因此教学内容均滞后于现实医学科学的发展。全世界每年约有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，每天均会产生新知识、新技术、新数据。随着时间飞逝，现有的知识和临床技能将会逐渐过时。(2)教学方法单一，多为灌输式，不注重对学生思维的培养，不利于培养学生自主学习的能力。如果不注意自主获取临床医学研究的新证据, 临床技能将逐渐减退，从而影响医疗质量。(3)过分偏重知识和技术的师徒传授方式，以培养知识经验型人才为目标，不利于培养学生的创新精神和创造能力。临床工作中表现为部分医生吃老本, 凭经验决策, 有时甚至不愿意应用最佳证据。(4)医学科学是理论知识与临床实践紧密结合的特殊学科，而临床工作中常更重视医疗实践与临床经验。长期强调经验医学，一方面使一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用；另一方面，可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与应用。(5)难以将最好研究证据与个人临床经验结合，亦难以满足病人的个人愿望。

故作者认为引入EBM的临床实习教学法对提高教学质量起着重要作用：(1)EMBL教学法改变了传统的教学模式，将被动接受教育转变成为主动接受教育，以学生为主体, 教师为主导，从一开始便提出问题，这不仅是激发学生求知欲望的动力，而且还是理解和吸收知识的前提，学生围绕问题积极思考，查阅大量有关资料，积极参与问题的讨论，最后以问题的解决而结束，问题激发了学生的学习兴趣，调动了学生主动学习的积极性。(2)提高了理论联系实际和综合分析能力。学生在实习过程中，通过主动提问，思考与解决问题，将所学理论融入了实际病历的分析，能加深理论知识的理解，同时可不断地提高学生的综合分析能力。表1可见实验组的病历分析成绩明显高于对照组，证明EMBL教学是学生学会理论联系实际的良好的学习方法。(3)通过因势利导，拓展了学生思维能力，不僵化，不拘泥于现有知识和技能，通过独立思维，将查阅、收集的资料加工整理，整合已有的各种基础与临床医学知识，积极讨论，培养了学生自主创新意识的能力。表2也提示100%的学生认为探索创新能力得到了改善。(4)师生的互动性很强，这样既扩大了学生与教师的沟通联系，密切了师生关系，又起到了教与学之间的相互促进。另一方面也给教师提出

了挑战，激励教师勤于钻研，时刻把握学科发展的最新动态新进展，积极掌握最新实践教学信息技术，从而更好地服务于教学工作。泌尿外科教师必须具备EBM的知识和教学意识，对这项教学改革至关重要，也是在泌尿外科教学中建立EBM教学模式的关键。泌尿外科教师应当：(1)转变医学教育观念，通过自学、参加学习班或进修等方式学习和掌握EBM的相关理论、知识和方法，并在教学中贯穿EBM教学思想。(2)必须遵循客观认识、全面理解证据的原则，以开放发展的眼光看待、科学评价EBM中的证据。(3)在教学中包括备课、讲授内容与方式, 必须坚持教学内容与方式最新原则。在备课时，要求收集、引用最新证据，及时更新授课内容。(4)保证临床医学在医疗、科研、管理决策中始终运用最佳、最新证据，使EBM的教学与实践始终处于最佳位置［３］。

通过引入EBM教学法在泌尿外科临床实习教学中的应用认识到EMBL教学模式不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握,并增加学生学习的动力、兴趣和解决实际问题的能力，有助于系统牢固的掌握医学知识，培养临床思维，为从学生到合格医生的转化奠定基础。EMB是现代临床医学教育发展的必然趋势。一旦建立起EMB的泌尿外科教学模式，必将极大地改进我国泌尿外科医学人才的培养模式，为我国培养一大批刻苦钻研、开拓进取、勇于创新、技术精湛的泌尿外科人才，极大地促进泌尿外科学发展。

致谢

在论文完成之际，我要特别感谢我的指导老师的热情关怀和悉心指导，在我撰写论文的过程中，老师倾注了大量的心血和汗水，无论是在论文的选题、构思和资料的收集方面，还是在论文的研究方法以及成文定稿方面，我都得到了孙老师悉心、细致的教悔和无私的帮助，特别是她广博的学识、深厚的学术素养、严谨的治学精神和一丝不苟的工作作风，使我终身受益，在此表示真诚的感谢和深深的谢意。

篇3：循证医学在外科临床教学中的应用

1 循证医学的产生和意义

20世纪80年代, 临床试验研究, 特别是大样本随机对照试验十分活跃, 对临床实践和研究产生了划时代影响。以经验和推论为基础的经验医学, 转变为以随机对照、系统性评价和荟萃分析提供的临床证据为基础的新的医学模式, 即循证医学。1992年, 加拿大学者Sackett等正式提出“循证医学 (evidence based medicine, EMB) ”的概念, 将EBM定义为“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据, 同时结合医师个人专业知识技能和临床经验, 考虑患者的价值和愿望, 将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”[3]。其精髓在于全方位地收集证据、研究证据和应用证据, 用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计以及最安全有效的治疗方法指导医疗实践, 使临床医疗决策更加科学。在具体的疾病诊疗过程中, 一改根据医生经验积累和对疾病的理解与直觉进行医疗决策的传统医学模式, 采用个人的专业知识、现有的最好研究证据、患者的选择三者综合考虑的循证医学模式, 为每个患者做出最佳的医疗决策, 从根本上实现了从生物医学模式向社会-心理-生物医学模式的转变。许多国家都在实施以循证医学为基础的教育方式, 并应用于本科生、研究生和继续教育课程的教学中。循证医学也逐渐引起国内医学界的重视。

2 外科临床医学生怎样实践循证医学

作为研究者, 可用循证医学的原理和方法, 提出临床问题, 查找已有证据, 设计前沿性的 RCT, 获得证据, 指导实践。例:华西医科大学附属第一医院泌尿外科根据循证医学的原理和方法, 就膀胱移行细胞 (TCC) 是我国泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤, 如何解决术后伴随的高复发率, 查找已有证据, 提出预防膀胱肿瘤保留膀胱手术后复发的循证医学治疗设想。

作为使用者:①针对具体患者提出临床问题;②全面收集有关证据;③严格评价研究证据;④结合自己的临床经验和患者的特点和需要, 将评价结果应用于临床实践:了解研究结果是什么?是否正确可靠?是否适用于处理自己的患者?⑤对这一临床决策的应用效果进行追踪和再评价, 修正失误、发现更好的方法, 进一步完善证据并由此提高自己的临床技能和水平。

在外科临床教学中, 为了让医学生学会应用循证医学的理念解决临床实际问题, 我们遵循以下原则:基于某一病例的具体临床问题, 通过系统查询获得最佳证据, 结合医师的临床经验和患者的需求找出最佳治疗方案以获得最佳临床效果。在临床教学中贯彻循证医学理念时, 我们认为应注意以下几点:①有意识地在医学生中普及循证医学理念, 让医学生在临床教学中尝试用循证医学的基本方法解决临床问题;②从实际病例出发, 进行全面的病史询问、体格检查、必要的诊断及鉴别诊断, 获得诊断依据, 查询文献资料, 找到最佳证据, 结合患者情况, 运用所获得的证据进行诊断和治疗并及时总结经验;③鼓励医学生采用以问题为基础的自我教育方式, 主动学习, 积极学习, 通过循证医学网站及其他文献检索途径, 结合病例的个体情况, 制定诊疗方案, 总结临床经验;④开展不同的教学方式, 如:专题讲座, 分组讨论, 多媒体教学, 有奖问答, 互换角色游戏等方式。针对某一外科疾病, 带教老师可模拟患者向医学生提出问题, 如突发右上腹疼痛伴寒战高热等等, 允许医学生们以医疗组的身份进行病史采集, 寓教于乐, 充分调动医学生的积极性和主动性;⑤辩证看待循证医学和经验医学之间关系。作为一名优秀的临床医师, 应该具备丰富的临床经验, 又能依据现有最好的科学依据指导临床实践, 二者缺一不可。循证医学是建立在经验医学基础上的, 二者应有机结合;⑥酌情增加学生动手操作机会。普通外科学工作的最大特点是较强的实践性和操作性, 因此应尽可能地安排学生参观手术, 在参观洗手、穿衣及铺单时讲解规范技术, 或在带教过程中指导医学生完成正规的外科换药。

3 当前限制循证医学应用的因素

3.1 临床医学生对严格检索和评价文献这一新技能的掌握和正确使用尚有一定困难。实践循证医学需要临床医学生全面地检索已有文献、严格分析文献中的研究结果、最终作出正确评价从而获得最好的证据。现今的大多数临床医学生未接受这一新技能的系统培训, 难以胜任证据查找。解决的办法是充分借鉴发达国家的经验:①为临床医学生设置循证医学课程, 着眼于未来的人才储备;②为临床医生设置循证医学继续教育课程, 亡羊补牢、未尝晚矣;③借助Cochrane图书馆中的系统评价, 指导医学生的临床实践, 并通过医学生的临床实践进一步完善所使用的证据。

3.2 证据资源不敷使用。最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大、需要时间和技能。尽管国际Cochrane协作网的48个系统评价小组每年制作250～500个系统评价, 并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版一年4期、不断更新地向全世界传播各临床领域所需的SR, 但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言, 这些证据资源仍显得只是杯水车薪。应当看到:循证医学从理论走向实践不到10年, 近3年虽因取得国际公认、实施国际协作和利用网络技术而突飞猛进, 但循证医学毕竟尚在发展、完善之中。可以预计, 循证医学所急需的证据资源必将在数年之内以产业化信息的面貌和方式持续增长:更多的系统评价小组将成立、大量的新系统评价将产生、Cochrane图书馆的数据库将日益扩展。临床医学生早日熟悉并使用Cochrane图书馆, 将早日从这些宝贵的信息资料中受益。愿更多的外科医学生学习和实践循证医学, 保持知识更新、跟上时代发展, 造福广大患者。

参考文献

[1]李幼平, 刘鸣.循证医学-21世纪的临床医学.实用医学杂志, 2000, 16 (7) :517.

[2]李峻, 董碧蓉.循证医学对临床实践和医学教育的影响.中国循证医学杂志, 2008, 8 (3) :147.

篇4：循证医学在骨科教学与临床的应用

【摘要】循证医学是一种全新的医学模式，旨在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据，并对患者做出最佳的诊疗决策。在骨科临床教学中应该引入循证医学，能够使医生与医学生认识经验医学的缺点和循证医学的价值。本文介绍循证医学的相关背景，总结循证医学在骨科教学与临床实践中的应用现状，以期为循证医学在骨科临床教学与临床实践中提供借鉴与指导。

【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用

循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。

1、循证医学应用于骨科医学的背景

循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。

循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。

2、循证医学应用于骨科临床实践的应用

循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量；e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。

3、在骨科临床教学中的作用

在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题→查寻证据→分级评价证据→筛选证据→应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一樣，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。

循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。

4、循证医学在骨科临床实践的应用

循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。

英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。

5、小结

循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。

循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。

参考文献

[1]李中万， 庄 洪， 徐友兰. 循证护理在骨科临床中的应用[J] . 实用骨科杂志， 2002， 8（5）： 364.

[2]郑漫艳. 循证护理临床带教中的应用[ J]. 护理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.

[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.

[4]隋永红， 曾 荣， 易冬梅， 等. 循证护理在国内临床实践[J]. 解放军护理杂志， 2004， 21（11）： 49- 50.

[5]王卫红， 蒋冬梅. 循证护理在我国临床实践应用的现状与展望[J]. 中国全科医学， 2004， 7（19） ： 1420.

[6]董碧蓉， 丁群芳. 临床医师循证医学知晓度及临床实践现状调查[J]. 华西医学， 2000， 15（2）： 117- 118.

篇5：普通外科临床循证医学论文

制医学生普通外科阶段性特点对循证医学思维教学的需求

1.1现代医学教育对医学生要求更加全面化、系统化和现代化

7年制医学生普通外科的教学设计是为了培养精英化、专业化的高端医疗人才，使其具有先进性、世界性、开放性的眼光和领袖气质。国际医学教育组织(instituteforinternationalmedicaleducation，IIME)于制订了“全球医学教育最基本要求”(globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation，GMER)，医学毕业生的核心能力包括7个部分：职业价值态度行为和伦理能力、医学科学基础知识能力、沟通技能能力、临床技能能力、群体健康和卫生系统能力、信息管理能力、批判思维和研究能力。这些能力“标准”针对医学高等教育毕业生，对医生职业所要求的核心要素，均作了全面和详尽的规定[2]。如何在临床教学中达到这一教学目标，深刻了解临床教学特点，制订切实高效的教学策略，是当前医疗教育改革的重点问题。

1.2当前临床教学中存在的问题对循证医学思维的培养提出需求

随着医学规模的扩大、教学理念的更新和成才要求的提高，我们发现当前临床教学中存在一些问题，加强循证医学思维的培养，可以有效提高和改善临床医疗教学效果，不断努力达到医学改革现代化的要求。

1.2.1学生掌握知识程度与临床需求间的矛盾在不同教学阶段，医学生掌握知识程度不同，仅仅在课堂学习中，学习了医学理论，缺乏实践应用经验。而在临床实践中，需要临床医生针对个体化患者，综合考虑复杂临床问题，采取已有医学成果，做出最佳的诊治方案。在临床实践初期的医学生，由于理论知识和实践操作的脱节，缺乏将医学理论应用到医疗实践中的桥梁，常见问题包括不能发现患者疾病的主要问题、难以选择行之有效的诊断方法、无法评估和选择现有的治疗方法。在临床实践中期的医学生，常见问题包括过度依从上级医师的医疗决策、缺乏求证精神和根据医疗结果修正反馈的学习态度。在临床实践后期的医学生，常见问题包括经验性医疗行为的养成、发现临床新问题和探索新诊治方法的能力的缺失。循证医学思维的引入，为解决这一矛盾提供了一种有力的工具。

1.2.2先进医学理论要求和滞后的临床实践训练方法间的矛盾现代科技辅助技术推动医学教学的改进，医学教育发展日新月异，新的医学理念和方法学不断丰富医学研究手段，现代医学生的学习具有后发优势，站在前人肩膀上，学习了最新医学理论体系，但临床实践训练方法相对滞后。由于地区医学发展不平衡、历史原因造成的医学临床教师教学意识和教学能力的差异，当前我国临床实践中依然存在经验式医疗思维，缺乏循证医学意识和临床科研态度，难于引导学生进行医学知识的深入学习和临床难题的科研探索。在临床教学中引入循证医学思维的培养，有利于克服地区人员医疗水平的差异，帮助和改进建立先进的现代循证医疗临床诊治思维体系[3-4]。

1.3普通外科临床分阶段教学特点和循证医学学习需求

在临床见习、临床实习、临床专科培养的不同临床学习阶段，普通外科临床医学教学具有不同的阶段性特点。应当根据不同阶段医学生的教学特点，制订循序渐进的阶段性的临床教学中循证思维培养的计划[5-6]。

1.3.1临床见习教学阶段阶段特点：从7年制医学生4年级开始，进入临床见习期，这一阶段最有利的条件就是直接接触临床实践，能够进入普通外科病房、换药室、急诊室、手术室现场观摩临床诊治。较理论学习而言，这是质的变化。同时这一阶段，学生普通外科知识的获得还是以理论学习为主，因此，我们在该阶段主要着力于外科基本理论、外科基本技能和基本操作的学习训练。在开展外科动物实验课的基础上，临床见习主要要求学生在外科临床一线的观摩，要注意观察外科医生的基本操作技巧，将这些技巧同课本讲解进行对照和揣摩。循证医学学习需求：此阶段学生思维活跃，兴奋度高，求知欲和好奇心强，教学应当注重提高学生兴趣。在此阶段医学科学基础知识和临床技能学习中，应当注意学生循证医学理论的掌握和模仿应用。

1.3.2临床实习教学阶段阶段特点：从7年制医学生5年级开始，进入临床实习阶段，医学生具备了一定的临床经验，在临床手术时也可以亲身进行一些基本操作，他们有非常强烈的动手欲望。在此阶段，我们强调学生应当注意观摩手术和术前术后处理，尤其是手术指征、禁忌证、手术范围、术后并发症及其处理等。循证医学学习需求：此阶段学生应当进行职业价值态度、行为伦理、临床诊治思维、信息管理和沟通技能的`全面学习实践，应当注意培养学生应用循证医学思维进行临床行为评估、医患交流和诊治思维训练[7]。

1.3.3临床专科教学阶段阶段特点：在7年制医学生6～7年级，是普通外科专科(研究生)学习阶段。主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩，获得毕业证书。如何进行科学问题的提出、如何建立课题研究体系、如何开展临床课题和结果评估，是重视当代循证医学主要研究的内容。循证医学思维的培养是推动医学生具有批判性思维和创新精神的重要动力。循证医学学习需求：7年制医学生6～7年级，普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要应用循证医学方法学完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练[8]。

27年制医学生普通外科临床阶段性循证医学教学计划

7年制医学生普通外科阶段性教学中循证思维的培养，包括不同阶段需要掌握的循证医学知识范围、循证思维教学目标、教学方法的选择和教学效果评价方法。循证医学教学应当成为临床教学中重要的组成部分。

2.1临床见习教学阶段循证医学教学计划

2.1.1循证思维教学目标完成循证医学理论课程的学习和循证临床诊治的感性认识。

2.1.2循证医学思维教学内容循证医学基本理论，文献检索和评价，Meta系统评价。

2.1.3教学方法的选择教导学生解决问题的方法，采取的教学方法包括课堂多媒体教学、文献为主(CBL)教学、问题为主(PBL)教学方法。进行临床循证诊治的演示，培养学生循证医学理论的掌握和模仿。

2.1.4教学效果评价方法问卷调查方法，循证医学知识的普及率。

2.1.5临床教学实践临床见习阶段，针对此时医学生刚刚直接接触临床实践，普通外科知识还是以理论学习，但是对临床实践怀有极大兴趣和好奇心。应当培养学生良好的循证医学思维方法，在课堂教学、CBL教学、PBL教学中，引导学生对加强基本理论、基本技能、基本操作的理解，在开始阶段打下良好的临床思维基础方法。如在进行经胆总管T管造影的操作中，不仅告诉学生基本操作步骤，同时引导学生提出问题：术后造影时间的选择、造影剂的选择、如何决定造影剂注入压力、出现过敏并发症的原理和预防处理措施，并组织学生复习胆道压力变化对肝脏功能的影响、过敏抢救的措施等医学证据，探讨解决这些问题的方法，以及开发学生改善现有医疗措施的创新理念，让学生从循证医学的角度深入理解每一步的临床实践操作，使学生从简单的模仿，进入到自觉性的学习和探索研究的乐趣中去。

2.2临床实习教学阶段循证医学教学计划

2.2.1循证思维教学目标掌握循证医学方法学的临床实践中的使用。

2.2.2循证医学思维教学内容临床实践中根据需要进行文献检索和评价，阅读和新兴Meta分析系统评价，循证指南的查找和使用，循证医学证据在诊治、医患交流中的应用。

2.2.3教学方法的选择教学方法教学查房、教学病例讨论、术前讨论和专题学习讨论。培养学生如何在临床实践中发现问题、如何进行医学证据的评价和检索获得证据方法与实践操作。培养学生进行临床诊治思维的训练，教会学生如何进行Meta分析和循证研究评价方法，进行循证医学证据的查找鉴别评价、在临床诊治以及患者交流中运用。

2.2.4研究效果评价方法医学生循证专题组织学习讨论的内容和次数(临床指南和循证医学问题讨论)。

2.2.5临床教学实践在临床实习阶段，针对此阶段医学生具备了一定的临床经验，有着非常强烈的动手欲望，但是又缺乏操作经验和处理突发事件的能力。应当培养学生良好的循证医学实践能力，在教学查房、病例讨论教学、术前讨论和手术教学中，引导学生对每一名患者的疾病和治疗进行个体化分析，提出此类疾病的共性问题、当前患者的个性问题，制订个性化的治疗方案，并要求学生在实践中观察治疗效果，印证和修订治疗方案。例如腹腔镜广泛应用于普通外科的临床实践中并显示出巨大的优势，教学实践中在学生体会了开腹手术和腹腔镜胆囊切除手术治疗胆囊结石的不同病例的经验后，进一步引导学生查询比较不同手术方式的Meta分析和RCT实验研究，深入理解一种治疗方法在临床实践中的地位、适应证的选择、风险评估和预后处理，并对医学科研方法进行初步的认识。

2.3临床专科教学阶段循证医学教学计划

7年制医学生6～7年级，普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时，更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。

2.3.1循证思维教学目标掌握循证医学方法学在临床科研中的使用。

2.3.2循证医学思维教学内容循证医学在临床科研中应用，利用循证数据库的文献检索和评价，Meta系统评价，循证指南，完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。

2.3.3教学方法的选择小型专题课堂教学，证据分析讲解;引导学生参加专业会议、开题报告、课题设计讨论。在临床科研能力教学中进行循证医学思维培养。

2.3.4研究效果评价方法医学生书写发表循证医学相关Meta分析、综述文章的内容和数量，开题和毕业论文循证医学思维的应用比例。

2.3.5临床教学实践在临床专科训练阶段，针对此阶段医学生外科专业毕业论文的毕业要求，应当培养医学生应用循证医学武器进行科学问题的提出、临床课题设计和初步的科研实践。例如腹腔镜胆道镜联合应用治疗胆总管结石的实践中，对于患者可以选择T管引流或一期缝合两种不同的处理措施。对于这一问题可以开展手术安全性和优越性比较的科学研究。首先是引导学生查询对这一问题目前已有的证据，对证据进行评价和分析，有条件行Meta分析，当前研究是否依然存在没有解决的问题。然后就没有解决的问题提出科学性的设计方案，最后是在临床实践过程中开展临床科学研究，获得解决问题的方法。

3分阶段循证医学教学在普通外科临床教学中的意义

通过分析现代医学教育理念的更新发展和7年制临床教学阶段性的实践，在普通外科临床教学中，不同临床学习阶段进行循证医学思维的培养，在临床教学中具有重要的现实意义。

①在临床医学7年制教学过程中应用融入循证医学思想的教学模式，可以提高学生的学习兴趣，培养科学的、独立的分析问题、解决问题的能力，拓展学生的批判性思维和创新思维。

②在临床医学7年制教学过程培养循证医学思想，可以有效达到现代医学教育核心目标———让医学生掌握学习方法，学会自我知识更新和技术水平提高的方法，使之成为一名终身的自我教育者[9]。

篇6：心脏外科临床实习教学循证医学论文

一、对象与方法

1.研究对象。

将20xx和20xx年级临床医学专业心内科实习的70名学生按年级分为2组，20xx级32人采用传统教学，20xx级学生38人采用循证医学教学。2组学生在性别、年龄、内科学理论课成绩（70.6±7.4分vs70.5±7.7分）等方面无明显差异（P＞0.05)。2组学生心血管内科实习总时数均为4周，均使用人卫版的《内科学》（第7版）。

2.教学实施。

(1)传统教学组以教师讲授为主，教师按照教学大纲要求，依教材内容，以疾病为中心，以临床查房、经验传授和技能操作为主，并配以专题讲座和病例讨论，指导学生进行临床分析和临床诊疗。

(2)循证教学组在传统教学方法的基础上，将循证医学理念融入其中，在诊治过程中强调每一步流程的必要性，详细讲解确切的循证医学证据，引导实习生复习和查询相关疾病的发病机理、临床表现与诊疗方案的关系。学生按实习计划分成学习小组，每组34人。查房时由学生根据病史、症状、体格检查及辅助检查结果提出需要解决的问题；针对提出的问题，查寻有关临床研究证据；严格评价研究证据的真实性及重要性；在此基础上进行讨论，对收集临床资料所提出问题的循证结果进行小结。在带教过程中，教师主要进行引导与归纳，指导学生如何对患者的各种资料进行全面采集，教会学生如何正确地分析患者的主次问题，如何进行文献的检索和评价。

3.效果评价。

采用理论考试和技能考核对两种教学模式的效果进行评价。理论考试题按相同的难度系数从试题库中选取，均为客观题，技能考核包括文献查阅（30%)、病案分析（30%)和解决临床问题(40%)三方面。其中病案分析能力包括心内科疾病的问诊、体格检查、心电图识图、病历书写、病例特点归纳；解决临床问题能力包括常用诊疗操作熟练程度、辅助检查结果分析、鉴别诊断以及治疗方案的制定。实习结束后调查学生对心血管内科的兴趣及对教学方法的兴趣。

4.统计学分析。

将本次试验所得数据录入SPSS17.0软件包进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，即（X±s)。不同教学方法之间成绩比较采用t检验，计数资料的比较采用"2检验。当P<0.05时，认为差异有统计学意义。

二、结果

实习结束时心内科出科理论考试成绩两组学生无明显差异，循证教学组的临床技能的评分明显优于传统教学组。与传统教学组比较，循证教学组中有更多的学生喜欢循证医学教学法（P<0.05)。两组学生对心血管内科均表现出了较高的兴趣（P＞0.05)。

三、讨论

临床实习是医学教育的一个重要过程，是学习临床技能和培养临床思维的重要阶段。内科学是临床各科的基础，而心血管内科是内科学的重要组成部分，学习好心血管内科，将为学习其他临床学科打下坚实基础。

目前，在心血管内科临床实习教学中，传统教学模式仍处于主导地位，主要强调知识的吸收和经验的积累，强调基础理论和基本训练，注重知识的完整性、连贯性。这种教学模式培养的学生往往自主学习能力差、临床实际能力差，创新精神和创新能力不足。要解决这个问题，循证医学提供了一个很好方法。循证医学教学法以临床问题为中心，通过循证医学网站及其他文献检索途径，查找解决问题的最新、最佳证据，并对证据的真实性和实用性进行严格评价，结合具体病例的实际情况，制定诊断及治疗决策。循证医学的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式，这有助于学生树立正确科学的医学观，欧美等国家很早就将循证医学思想融入医学教育中。

在心内科临床实习教学中运用循证医学模式，就是要遵照循证医学的基本步骤：即提出问题一查寻证据一分级评价证据一筛选证据一应用证据4，主张“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的原则来实施心血管内科的临床实习教学。要求学生利用网络快速获取信息，学会正确评估和利用证据，突出能力培养，以学生讨论为主，教师讲授为辅，鼓励学生在遇到难题时查找证据，进行综合分析评估，确定治疗原则6。

本研究结果提示，在完成心血管内科临床实习后，采用不同教学模式的两组学生在临床实习结束时理论考试成绩和病案分析方面的得分无明显差异；但采用在传统教学模式的基础上引入循证医学的教学方式，学生在综合能力方面的得分明显优于采用传统教学模式的学生，尤其在查阅文献和解决临床问题方面更为突出，并且这种教学方式更受实习学生的喜爱，但两组学生对心内科的兴趣相当。我们的研究显示在传统教学方法基础上引入循证医学模式进行教学，易于被学生接受，更有利于培养医学实习生的临床综合能力。

在心血管内科的临床实习教学中，在传统教学方法基础上引入循证医学模式进行教学，改变了传统教学方法以讲课、查房、专科病例讲座等灌输式教学方法，可帮助学生从被动灌输知识到主动学习知识，培养医学生获取新的医学知识和创造性思维的能力，在不知不觉中培养了学生独立分析问题、解决问题的批判性临床思维能力。并锻炼了学生文献检索、查阅资料、归纳总结等能力。循证医学教育模式符合目前医学发展趋势，应用循证医学能更好地指导临床教学，并有助于学生临床思维能力的培养，值得临床教学推广使用。

篇7：心脏外科临床实习教学循证医学论文

循证医学(EBM)是指慎重、准确、明智地应用当前所能取得的最客观的研究证据，并结合临床医生的专业技能和临床经验，参考患者要求，最终制定合理的治疗措施的过程[1]。近年来，EBM被引入临床教学当中，带来了临床教学模式的革新[2]，培养了大批优秀医务工作者，取得了可喜成果。本文对比研究了循证医学带教法与传统常规带教模式对眼科实习生学习质量和考核效果的影响，现将研究结果介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择12月～10月来我眼科进行临床实习的80名实习生作为研究对象，根据实习生轮转安排，采用随机数字法按实习轮次随机分为两组，每组40人。其中对照组男25人，女15人;年龄21～25岁，平均(22.5±0.6)岁。实验组男24人，女16人，年龄22～24岁，平均(23.2±0.7)岁。两组性别、年龄等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1对照组实行常规带教法，带教医师根据教学大纲向眼科实习生介绍眼科常见病的病因、发病机制、治疗方法及预后，巩固基础知识。在门诊实习过程中实习生协助带教医师完成体格检查、病例书写及处方用药，在实践中进一步熟悉眼科疾病的诊断治疗。

1.2.2实验组实行循证医学带教法，根据实习生轮转安排，将实习生以5～6人为一组分成若干教学小组，再以小组为单位让实习生在门诊接诊临床患者。实习生分工合作，两人接诊患者，收集病史资料，进行体格检查;两人参阅文献;1～2人向专家咨询意见，每天轮换。最后融合各种病例资料，拟定诊疗方案，在带教医师指导下对方案进行修定并应用于临床，每天下班时在小组内开展学习心得交流活动，总结经验。

1.3观察指标

1.3.1评价实习生学习质量实习生结束我科室实习后，进行理论笔试、临床技能和病案分析能力的测试，每项均采用百分制，在此基础上计算两组学生每项的平均得分。

1.3.2考核效果评价考核采用问卷调查的形式展开，问卷对象为带教医师，问卷内容包括实习生学习主动性、工作态度、沟通能力、团队精神、理论知识及实践操作能力，共25题，满分100分。满意：90分及以上;一般：≥70分且<90分;不满意：70分以下。

1.4统计学方法

选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，计量资料用(x-±s)表示，组间对比进行2检验和t检验，以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。

2结果

2.1两组学习质量比较

实验组理论笔试、临床技能及病案分析能力得分分别为(89.6±3.2)分、(92.3±2.5)分及(95.6±2.4)分，均高于对照组的(81.4±2.8)分、(87.7±2.8)分及(86.2±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组考核结果比较

实验组带教医师对眼科实习生的满意率为87.5%(35/40)，高于对照组带教医师对眼科实习生的满意率65%(26/40)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

篇8：心脏外科临床实习教学循证医学论文

1 临床教学中循证医学思维的培养

20世纪70年代, 英国流行病学家首先提出了循证医学的临床思维方式, 1992年加拿大麦克玛斯特大学的David Sackett在长期的临床流行病学实践基础上, 认为循证医学是慎重准确和明智地应用当前所获得的最好证据, 同时结合医生个人专业技能和多年临床经验, 考虑患者的价值和愿望, 将三者完美地结合制订出患者的治疗措施。

循证医学在临床实践中广泛应用并展示出积极的作用: (1) 循证医学在临床诊治临床决策中的运用。从过去以临床经验、专家意见向以临床诊治循证指南、专家共识作为临床决策依据的观念转变, 由经验医学向循证医学转变。 (2) 循证医学在临床医生病例讨论、病情解答、医患沟通和解决医疗纠纷中的应用。临床医生在临床疑难问题讨论、医患沟通和解决医疗纠纷中, 由仅从期刊文献、教科书、个人经验转变到寻找循证医学研究成果的新理念。 (3) 循证医学在医学临床科研中的应用。临床医生在临床实践中, 发现问题, 根据循证医学原则, 进行二次文献处理、Meta分析、文献质量评价, 可以作为医疗课题设计、科研实施和价值评估的有力工具。

随着循证医学的快速的发展, 对医学教学提出了新的要求, 同时也为医学教学的新模式的拓展提供了新的机会。在现代医学生的教学中, 循证医学的教学内容主要包括结构式摘要、高质量二次文献综述、Cochrane协作网和Cochrane系统评价、循证医学思维模式。现代医学生循证医学思维的教学训练主要包括提出问题、解决问题、寻找证据、证据评价分析等几个方面。教学目的就是教会现代医学生淘汰传统非系统化和迅速过期的医疗信息资源, 对临床问题进行最佳证据快速查询, 依据高质量证据做出恰当的医疗决策。

2 7年制医学生普通外科阶段性特点对循证医学思维教学的需求

2.1 现代医学教育对医学生要求更加全面化、系统化和现代化

7年制医学生普通外科的教学设计是为了培养精英化、专业化的高端医疗人才, 使其具有先进性、世界性、开放性的眼光和领袖气质。国际医学教育组织 (institute for international medical education, IIME) 于2001年制订了“全球医学教育最基本要求” (globa minimum essential requirements in medical education, GMER) , 医学毕业生的核心能力包括7个部分:职业价值态度行为和伦理能力、医学科学基础知识能力、沟通技能能力、临床技能能力、群体健康和卫生系统能力、信息管理能力、批判思维和研究能力。这些能力“标准”针对医学高等教育毕业生, 对医生职业所要求的核心要素, 均作了全面和详尽的规定[2]。如何在临床教学中达到这一教学目标, 深刻了解临床教学特点, 制订切实高效的教学策略, 是当前医疗教育改革的重点问题。

2.2当前临床教学中存在的问题对循证医学思维的培养提出需求

随着医学规模的扩大、教学理念的更新和成才要求的提高, 我们发现当前临床教学中存在一些问题, 加强循证医学思维的培养, 可以有效提高和改善临床医疗教学效果, 不断努力达到医学改革现代化的要求。

2.2.1学生掌握知识程度与临床需求间的矛盾

在不同教学阶段, 医学生掌握知识程度不同, 仅仅在课堂学习中, 学习了医学理论, 缺乏实践应用经验。而在临床实践中, 需要临床医生针对个体化患者, 综合考虑复杂临床问题, 采取已有医学成果, 做出最佳的诊治方案。在临床实践初期的医学生, 由于理论知识和实践操作的脱节, 缺乏将医学理论应用到医疗实践中的桥梁, 常见问题包括不能发现患者疾病的主要问题、难以选择行之有效的诊断方法、无法评估和选择现有的治疗方法。在临床实践中期的医学生, 常见问题包括过度依从上级医师的医疗决策、缺乏求证精神和根据医疗结果修正反馈的学习态度。在临床实践后期的医学生, 常见问题包括经验性医疗行为的养成、发现临床新问题和探索新诊治方法的能力的缺失。循证医学思维的引入, 为解决这一矛盾提供了一种有力的工具。

2.2.2先进医学理论要求和滞后的临床实践训练方法间的矛盾

现代科技辅助技术推动医学教学的改进, 医学教育发展日新月异, 新的医学理念和方法学不断丰富医学研究手段, 现代医学生的学习具有后发优势, 站在前人肩膀上, 学习了最新医学理论体系, 但临床实践训练方法相对滞后。由于地区医学发展不平衡、历史原因造成的医学临床教师教学意识和教学能力的差异, 当前我国临床实践中依然存在经验式医疗思维, 缺乏循证医学意识和临床科研态度, 难于引导学生进行医学知识的深入学习和临床难题的科研探索。在临床教学中引入循证医学思维的培养, 有利于克服地区人员医疗水平的差异, 帮助和改进建立先进的现代循证医疗临床诊治思维体系[3,4]。

2.3 普通外科临床分阶段教学特点和循证医学学习需求

在临床见习、临床实习、临床专科培养的不同临床学习阶段, 普通外科临床医学教学具有不同的阶段性特点。应当根据不同阶段医学生的教学特点, 制订循序渐进的阶段性的临床教学中循证思维培养的计划[5,6]。

2.3.1 临床见习教学阶段

阶段特点:从7年制医学生4年级开始, 进入临床见习期, 这一阶段最有利的条件就是直接接触临床实践, 能够进入普通外科病房、换药室、急诊室、手术室现场观摩临床诊治。较理论学习而言, 这是质的变化。同时这一阶段, 学生普通外科知识的获得还是以理论学习为主, 因此, 我们在该阶段主要着力于外科基本理论、外科基本技能和基本操作的学习训练。在开展外科动物实验课的基础上, 临床见习主要要求学生在外科临床一线的观摩, 要注意观察外科医生的基本操作技巧, 将这些技巧同课本讲解进行对照和揣摩。循证医学学习需求:此阶段学生思维活跃, 兴奋度高, 求知欲和好奇心强, 教学应当注重提高学生兴趣。在此阶段医学科学基础知识和临床技能学习中, 应当注意学生循证医学理论的掌握和模仿应用。

2.3.2临床实习教学阶段

阶段特点:从7年制医学生5年级开始, 进入临床实习阶段, 医学生具备了一定的临床经验, 在临床手术时也可以亲身进行一些基本操作, 他们有非常强烈的动手欲望。在此阶段, 我们强调学生应当注意观摩手术和术前术后处理, 尤其是手术指征、禁忌证、手术范围、术后并发症及其处理等。循证医学学习需求:此阶段学生应当进行职业价值态度、行为伦理、临床诊治思维、信息管理和沟通技能的全面学习实践, 应当注意培养学生应用循证医学思维进行临床行为评估、医患交流和诊治思维训练[7]。

2.3.3 临床专科教学阶段

阶段特点:在7年制医学生6~7年级, 是普通外科专科 (研究生) 学习阶段。主要在临床一线学习实践的同时, 更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩, 获得毕业证书。如何进行科学问题的提出、如何建立课题研究体系、如何开展临床课题和结果评估, 是重视当代循证医学主要研究的内容。循证医学思维的培养是推动医学生具有批判性思维和创新精神的重要动力。循证医学学习需求:7年制医学生6~7年级, 普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时, 更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要应用循证医学方法学完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练[8]。

3 7年制医学生普通外科临床阶段性循证医学教学计划

7年制医学生普通外科阶段性教学中循证思维的培养, 包括不同阶段需要掌握的循证医学知识范围、循证思维教学目标、教学方法的选择和教学效果评价方法。循证医学教学应当成为临床教学中重要的组成部分。

3.1 临床见习教学阶段循证医学教学计划

3.1.1 循证思维教学目标

完成循证医学理论课程的学习和循证临床诊治的感性认识。

3.1.2 循证医学思维教学内容

循证医学基本理论, 文献检索和评价, Meta系统评价。

3.1.3 教学方法的选择

教导学生解决问题的方法, 采取的教学方法包括课堂多媒体教学、文献为主 (CBL) 教学、问题为主 (PBL) 教学方法。进行临床循证诊治的演示, 培养学生循证医学理论的掌握和模仿。

3.1.4 教学效果评价方法

问卷调查方法, 循证医学知识的普及率。

3.1.5 临床教学实践

临床见习阶段, 针对此时医学生刚刚直接接触临床实践, 普通外科知识还是以理论学习, 但是对临床实践怀有极大兴趣和好奇心。应当培养学生良好的循证医学思维方法, 在课堂教学、CBL教学、PBL教学中, 引导学生对加强基本理论、基本技能、基本操作的理解, 在开始阶段打下良好的临床思维基础方法。如在进行经胆总管T管造影的操作中, 不仅告诉学生基本操作步骤, 同时引导学生提出问题:术后造影时间的选择、造影剂的选择、如何决定造影剂注入压力、出现过敏并发症的原理和预防处理措施, 并组织学生复习胆道压力变化对肝脏功能的影响、过敏抢救的措施等医学证据, 探讨解决这些问题的方法, 以及开发学生改善现有医疗措施的创新理念, 让学生从循证医学的角度深入理解每一步的临床实践操作, 使学生从简单的模仿, 进入到自觉性的学习和探索研究的乐趣中去。

3.2 临床实习教学阶段循证医学教学计划

3.2.1 循证思维教学目标

掌握循证医学方法学的临床实践中的使用。

3.2.2 循证医学思维教学内容

临床实践中根据需要进行文献检索和评价, 阅读和新兴Meta分析系统评价, 循证指南的查找和使用, 循证医学证据在诊治、医患交流中的应用。

3.2.3 教学方法的选择

教学方法教学查房、教学病例讨论、术前讨论和专题学习讨论。培养学生如何在临床实践中发现问题、如何进行医学证据的评价和检索获得证据方法与实践操作。培养学生进行临床诊治思维的训练, 教会学生如何进行Meta分析和循证研究评价方法, 进行循证医学证据的查找鉴别评价、在临床诊治以及患者交流中运用。

3.2.4 研究效果评价方法

医学生循证专题组织学习讨论的内容和次数 (临床指南和循证医学问题讨论) 。

3.2.5临床教学实践

在临床实习阶段, 针对此阶段医学生具备了一定的临床经验, 有着非常强烈的动手欲望, 但是又缺乏操作经验和处理突发事件的能力。应当培养学生良好的循证医学实践能力, 在教学查房、病例讨论教学、术前讨论和手术教学中, 引导学生对每一名患者的疾病和治疗进行个体化分析, 提出此类疾病的共性问题、当前患者的个性问题, 制订个性化的治疗方案, 并要求学生在实践中观察治疗效果, 印证和修订治疗方案。例如腹腔镜广泛应用于普通外科的临床实践中并显示出巨大的优势, 教学实践中在学生体会了开腹手术和腹腔镜胆囊切除手术治疗胆囊结石的不同病例的经验后, 进一步引导学生查询比较不同手术方式的Meta分析和RCT实验研究, 深入理解一种治疗方法在临床实践中的地位、适应证的选择、风险评估和预后处理, 并对医学科研方法进行初步的认识。

3.3 临床专科教学阶段循证医学教学计划

7年制医学生6~7年级, 普通外科专科研究生学习阶段主要在临床一线学习实践的同时, 更加注重科研思维的训练。这一阶段医学生需要完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。

3.3.1 循证思维教学目标

掌握循证医学方法学在临床科研中的使用。

3.3.2 循证医学思维教学内容

循证医学在临床科研中应用, 利用循证数据库的文献检索和评价, Meta系统评价, 循证指南, 完成普通外科专业毕业论文的设计开题、实施、论文书写、答辩等医学科研训练。

3.3.3 教学方法的选择

小型专题课堂教学, 证据分析讲解;引导学生参加专业会议、开题报告、课题设计讨论。在临床科研能力教学中进行循证医学思维培养。

3.3.4研究效果评价方法

医学生书写发表循证医学相关Meta分析、综述文章的内容和数量, 开题和毕业论文循证医学思维的应用比例。

3.3.5 临床教学实践

在临床专科训练阶段, 针对此阶段医学生外科专业毕业论文的毕业要求, 应当培养医学生应用循证医学武器进行科学问题的提出、临床课题设计和初步的科研实践。例如腹腔镜胆道镜联合应用治疗胆总管结石的实践中, 对于患者可以选择T管引流或一期缝合两种不同的处理措施。对于这一问题可以开展手术安全性和优越性比较的科学研究。首先是引导学生查询对这一问题目前已有的证据, 对证据进行评价和分析, 有条件行Meta分析, 当前研究是否依然存在没有解决的问题。然后就没有解决的问题提出科学性的设计方案, 最后是在临床实践过程中开展临床科学研究, 获得解决问题的方法。

4 分阶段循证医学教学在普通外科临床教学中的意义

通过分析现代医学教育理念的更新发展和7年制临床教学阶段性的实践, 在普通外科临床教学中, 不同临床学习阶段进行循证医学思维的培养, 在临床教学中具有重要的现实意义。

(1) 在临床医学7年制教学过程中应用融入循证医学思想的教学模式, 可以提高学生的学习兴趣, 培养科学的、独立的分析问题、解决问题的能力, 拓展学生的批判性思维和创新思维。 (2) 在临床医学7年制教学过程培养循证医学思想, 可以有效达到现代医学教育核心目标———让医学生掌握学习方法, 学会自我知识更新和技术水平提高的方法, 使之成为一名终身的自我教育者[9]。 (3) 加强普通外科临床教学阶段循证医学思想的培养, 可以阶段性循序渐进地有针对性地高效完成普通外科临床教学任务, 同时可以类推到其他临床专业教学中, 提高了临床医学教学水平。

在临床教学实践中, 我们也发现思维教学在我国医学教学改革现阶段依然存在一定的局限性。我们应当认识到循证医学是一个新兴学科, 理论体系还在不断更新, 循证方法学在实践中还有一个不断修复改进的过程[10]。教学重点在于循证思维和理念, 不必过分追求RCT研究这种最可靠证据, 由于多种因素的影响最佳证据难于获得, 临床实践不要坐等最佳证据的出现, 应当选择已有更高级别证据, 综合个体化特点, 进行临床实践, 并实践中设计获得更好证据的科学实验。

摘要：循证医学促进临床医学决策的科学化, 同时为现代医学教育提供了新的教学模式。在7年制医学生临床见习、实习、专科培养的不同临床学习阶段, 普通外科临床实践医学教学具有不同的阶段性特点。根据不同阶段医学生的教学特点, 需要制订循序渐进的阶段性循证思维培养的计划。普通外科循证医学阶段性教学计划包括不同阶段需要掌握的循证医学知识范围、循证思维教学目标、教学方法的选择和教学效果评价的方法。循证临床分阶段教学, 可以有效提高外科临床教学效率和效果, 应当成为临床教学中重要的组成部分。

关键词：循证医学,7年制医学生,普通外科教学,临床阶段

参考文献

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