急性胆源性胰腺炎早期治疗探讨

2022-09-10

急性胰腺炎的病因80%以上与胆系疾病和酒精摄入有关。一般认为10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎。我国为胆石症多发国家, 急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病, 根据最新理论估计, 我国胆源性胰腺炎的比例大于60%~80%, 故对年龄50~60岁偏肥胖的女性胰腺炎患者尤应注意寻找胆源性病因。本文对109例急性胆源性胰腺炎的治疗进行归类总结, 以探讨其治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男61例, 女48例, 年龄20~81周岁, 平均年龄48.6岁, 大于60岁的12例。根据中华医学会外科学会胰腺学组1996年第2次方案诊断标准, 将109例诊断明确的急性胆源性胰腺炎病人分为四类其中轻症非梗阻型41例, 轻症梗阻型30例, 重症非梗阻型26例, 重症梗阻型12例。本组资料中, 先天性胆总管囊肿合并急性胰腺炎2例, 十二指肠乳头部结石2例, 其余均为胆囊结石、胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石梗阻所致。本组诊断依据: (1) 血尿淀粉酶升高; (2) CT增强扫描提示胰腺明显增大或局部合并不同程度出血、坏死, 胰周渗液; (3) B超或CT提示胆管或肝内胆管不同程度扩张; (4) 总胆红素≥17.1mmol/L; (5) 体查:上腹部压痛、巩膜出现不同程度黄染。

1.2 方法

病人入院后急行血常规, 血尿淀粉酶, 肝功能、电解质, 血糖肝胆胰B超及CT等检查, 根据检查结果并结合临床, 对所有急性胆源性胰腺炎早期 (一般2周内) 均采取积极的非手术治疗。主要措施:入院后即禁食、持续胃肠减压、经胃管注入33%硫酸镁、预防性使用抗生素、全胃肠外营养、生长抑素、洛赛克及维持水电平衡心电监护等治疗。极少数病例必要时行B超引导下腹腔穿刺引流, 待胰腺完全恢复稳定, 渡过急性炎症期后择期手术 (本组保守治疗2~3周后一般可择期手术) 。但在治疗过程中, 对于轻症梗阻型病人, 在严密观察胆道梗阻情况变化36~72h后, 胆道梗阻无好转反而加重时则建议急诊胆道手术, 同时引流胰床。而对于重症梗阻型者, 根据病因不同, 决定是否采用经内镜乳头括约肌切开术治疗解除梗阻。

2 结果

本组回顾性资料中轻症非梗阻型41例, 发病2周内非手术治疗, 待病情稳定后择期手术35例。轻症梗阻型30例, 发病后2周内非手术治疗, 2周内中转手术3例, 死亡1例。重症非梗阻型26例, 2周内非手术治疗, 中转手术2例, 死亡1例。重症梗阻型12例, 非手术治疗8例, 死亡1例, 36h内中转手术4例 (死亡1例) 。

3 讨论

部分学者认为重症胰腺炎患者早期手术有害, 应等待急性发作消退后再手术。其理由是由于绝大多嵌顿的细小结石最终将自然排出, 不会影响病程结果;急性GP的严重性是由发作时组织破坏程度所决定的, 并不是因为早期手术改善病情。刘胜利认为延期手术避免了全身炎症反应综合征, 减轻了手术侵袭, 有利于晚期手术。我们的治疗结果表明:轻型GP早期手术组并发症发生率及胆总管探查率明显增加 (P<0.05) , 重型GP早期手术并发症及病死率均高于延期手术组 (P<0.01) 。因此, 对轻型GP, 主张急性发作缓解后手术治疗。对重型胰腺炎, 应非手术治疗与体化相结合的处理原则。开始应积极非手术治疗, 包括抑制胰酶的合成, 应用抗生素预防或治疗已发生的胆道感染, 待全身情况好转后择期手术治疗。如果对非手术治疗的病例应动态观察病情变化, 包括体征及CT情况, 但具有如下情况的重型GP, 主张中转手术治疗:阵发性腹部绞痛, 经解痉治疗无效, 影像学检查示胆囊明显肿大, 伴胆囊颈部结石嵌顿及胆总管扩张;血尿淀粉酶持续升高。实验表明:胆胰管内压力的增加和胆汁及胰液与肠道分离, 一可使胆汁直接损害胰管系统, 加速GP的发展, 二可通过脑肠肽类激素的变化加重GP, 使胰酶合成, 分泌障碍和损害胰腺微循环, 需手术减压;发热, 检查证实胰腺有感染者。综上所述, 轻型胆源性胰腺炎应以非手术治疗为宜, 重型胆源性胰腺炎应采用非手术治疗与个体化相结合的处理原则。

总之, 急性胆源性胰腺炎早期一般均可非手术治疗, 待胰腺炎症水肿消退, 病情稳定, 能耐受手术后再及时手术, 防止再次复发。对确需手术治疗才能逆转病情的病例, 应选择手术打击小、引流彻底的术式。

摘要：目的探讨急性胆源性胰腺炎的早期治疗。方法回顾性分析109例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果轻症非梗阻型41例, 发病后2周内非手术治疗均治愈;轻症梗阻型30例, 72h内中转急诊手术3例, 均治愈;重症非梗阻型26例, 经非手术治疗24例, 中转手术2例, 死亡1例;重症梗阻型12例, 非手术治疗8例 (死亡1例) , 36h内中转手术4例 (死亡1例) 。结论急性胆源性胰腺炎早期 (2周内) 一般均可保守治疗, 待胰腺炎症水肿消退, 病情稳定后应及时手术治疗, 防止复发。对确需手术治疗才能逆转病情的病例, 应选择手术打击小。引流彻底的术式。

关键词：急性胆源性胰腺炎,早期