尿激酶溶栓治疗超早期急性脑梗死35例

脑梗死是严重危害人类健康的一种常见病, 其高发生率和致残率给家庭、社会带来沉重的负担。近年来对急性脑梗死进行再灌注治疗成为脑血管病研究的热点。超早期溶栓治疗能促进神经功能恢复, 并大大降底患者的致残率和死亡率。我科自2007年5月至2008年5月对35例急性脑梗死患者进行尿激酶超早期静脉溶栓治疗, 收到较好疗效, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共70例, 男38例, 女32例, 年龄39~75岁, 平均58.5岁。所有患者诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的标准[1]。

1.2 治疗方法

治疗组:溶栓前后检查血常规及出凝血时间, 尿激酶25万U+生理盐水20mL静脉推注, 继以尿激酶100万U+生理盐水250mL在30min静滴, 溶栓后即给20%甘露醇125mL脱水, 并6%低分子右旋糖酐静滴, 常规口服肠溶阿司匹林75mg, 溶栓12h后用低分子肝素6000U脐周皮下注射, 1次/d, 共7d。对照组:采用20%甘露醇125mL脱水, 6%低分子右旋糖酐静滴, 常规口服肠溶阿司匹林75mg, 对照组溶栓12h后用低分子肝素6000U脐周皮下注射, 1次/d, 共7d。2组均给予钙离子拮抗剂、脑保护剂、血小板抑制剂等改善循环药物及对症治疗。

1.3 疗效评定标准

按1995年全国第四届脑血管病会议制定的神经功能缺损及生活状态进行评分。基本痊愈:功能缺损评分减少91%~100%;显著进步:功能缺损评分减少46%~90%;进步:功能缺损评分减少18%~45%;无变化:功能缺损评分减少或增加在17%以内。

1.4 统计学方法

计量资料以表示, 采用t检验。计数资料以百分率表示, 采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗组的基本痊愈及总有效率明显高于对照组, 具有统计学意义 (P<0.05) , 治疗组的神经功能缺损评分及生活能力状态评分治疗前后对比也具有统计学意义, 具体见表1, 表2。

2.2 出血及再瘫痪的发生率

溶栓后经CT复查证实, 脑内出血发生率1例 (2.9%) , 为非症状性脑出血, 经处理后好转。全身性出血2例 (5.7%) , 其中非注射部位皮下出血1例, 牙龈出血1例, 其程度均较轻, 未做特殊处理。无发生溶栓后再瘫痪病例及溶栓后死亡病例。

3 讨论

3.1 血栓形成及溶栓机制

急性脑梗死多有血流变指标异常:血黏度高、血小板粘附性强、纤维蛋白原升高及血管内皮损伤等易于血栓形成条件。其中血管内皮损伤是一个很重要的因素, 动脉粥样硬化患者因动脉壁受损导致内皮细胞损伤而暴露出内皮下胶原纤维, 激活血小板粘附、聚集和释放二磷酸腺苷、血栓素, 这2种物质具有强烈的促使血小板不断的聚集、收缩、融合及强烈的收缩血管作用, 同时也启动了内源性和外源性凝血过程, 从而导致脑血栓的形成。而溶栓药物可使纤溶酶原转换为纤溶酶, 纤溶酶可将血管内血栓的纤维蛋白链裂解, 溶解一部分新鲜血栓和正在形成中的血栓, 阻止血栓的发展及再形成, 增加缺血区的供血, 挽救处于可逆性损伤状态的半暗区的神经元, 缩小梗死灶, 减轻脑水肿, 改善神经功能, 使患者神经功能恢复提前。

3.2 溶栓时机

脑组织缺血30~90min, 不可逆的脑损伤即开始出现, 周边部分脑组织可能通过侧支循环得到一定量的血流, 即缺血半暗带。如果这种不稳定的血液循环在3、4h仍得不到改善, 将出现脑组织代谢衰竭及坏死[2]。因此应尽早使闭塞的脑血管再通, 使局部缺血组织在出现不可逆损伤前获得再灌注, 迅速改善症状减轻病残程度。溶栓治疗的时间非常关键, 根据目前的研究, 越来越强调早期治疗, 特别是超早期治疗。超早期溶栓治疗能提高脑梗死缺血区脑血流灌注, 有效控制脑梗死, 是目前惟一经循证医学证实的有效药物治疗方法[3]。美国FDA于1996年6月推荐缺血性脑卒中发病3h内、无禁忌证患者静脉内使用重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA) 0.9mg/kg的溶栓治疗方案。但其治疗时间窗为3h, 且价格昂贵, 国内使用较少[4]。但是Wang等通过通过调查表明, 仅有2%~4%的卒中患者能在3h内接受这一治疗[5]。而且Ringleb研究表明, 6h内溶栓治疗亦有效, 且脑出血发生率对比3h内治疗也只是略有增高[6]。因此国内多数学者强调在症状发生的6h内尽早给药, 以快速恢复梗死区微循环, 从而获得脑血流的早期重灌注, 减低缺血程度, 恢复神经细胞功能。我国“九五”研究结果显示, 缺血性脑卒中发病6h内, 有溶栓治疗指征且无禁忌证者给予尿激酶 (UK) 100~150万IU静脉溶栓治疗有效而且相对安全[7]。而发病6h以上溶栓虽然也取得一定的效果, 但是出血的危险性增大[8], 因此应该强调溶栓实施在6h以内, 最好在3h内进行。

本研究结合本地区实际情况, 选用适合我国基层医院的溶栓药物─尿激酶, 尿激酶为健康人尿中提取的蛋白水解酶, 亦可由人肾细胞培养提取, 无抗原性。价格又较适合我国的经济条件, 是脑梗死急性期溶栓治疗中可以广泛应用的较好药物。根据我国“九五”研究结果, 本实验使用尿激酶125万IU溶栓。本研究结果显示, 治疗组溶栓治疗后神经功能缺损程度较对照组明显下降 (P<0.01) , 生活能力状态评分治疗组明显高于对照组 (P<0.01) , 减少了神经功能缺损的发生, 改善了患者的预后。由于尿激酶在血中半衰期短, 仅为10~15min, 近期再闭塞发生率很高。因此, 本实验在溶栓后给予阿司匹林抑制血小板聚集。颅内出血是溶栓治疗的主要并发症之一, 其发生率的高低在某种程度上直接限制溶栓治疗的可行性。本实验出现一例非症状性脑出血, 发生率仅为2.9%, 未发生溶栓后瘫痪病例及死亡病例, 而且脑梗死患者本身就有一定的自然出血可能性。因此, 在严格掌握适应证的前提下, 采取溶栓的方法治疗脑梗死是可行的。

综上所述, 尿激酶超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死是一种安全有效可行的方法。

摘要：目的 讨论尿激酶溶栓治疗超早期急性脑梗死的安全性、有效性及可行性。方法 将70例脑梗死患者随机分为治疗组、对照组各35例, 对照组进行常规治疗, 治疗组在对照组的基础上给予尿激酶25万U+生理盐水20mL静脉推注, 继以尿激酶100万U+生理盐水250mL进行30min静滴, 观察治疗效果及神经系统功能恢复程度。结果 治疗组较对照组溶栓后神经系统功能恢复有统计学意义 (P<0.05) , 所有患者无溶栓后再瘫痪及死亡状况。结论 尿激酶超早期静脉溶栓治疗急性脑梗死是一种安全、有效、可行的方法 。

关键词：尿激酶,静脉溶栓,急性脑梗死,超早期,治疗

参考文献

[1] 中华神经科学会, 中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经外科杂志, 1996, 29 (6) :379.

[2] 魏子英, 王丽华, 王剑桥.脑血管病急性期的治疗[J].中国实用神经疾病杂志, 2007, 10 (1) :23～28.

[3] Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T.Thrombolysis for acute ischacmie stroke[J].Cochrane Syst Rev, 2000 (2) :213.

[4] Bradberry JC, Fagan SC, Gray DR, et al.New porspectives on the pharmacotherapy of ischernic stroke[J].J Am Pharm Assoc (Wash DC) , 2004, 44:546～556.

[5] Wang X.Inve stigational anti2inflammatory agents for the treatment of ischemic brain injury[J].Expert Opin Investig Drugs, 2005, 14 (4) :393～409.

[6] Ringleb PA, Schellinger PD, Schranz C, et al.Thrombolytic therapy within3to6hours after onset of ischemic stroke.Useful or harmful[J].Stroke, 2002, 33 (5) :1437～1441.

[7] 国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死6h以内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志, 2002, 35 (4) :210～213.

[8] 李晓光, 郭爱华, 刘雪雁, 等.尿激酶治疗急性脑梗死疗效评价[J].临床荟萃, 2001, 16 (21) :969～970.