重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓早期治疗急性脑梗死的疗效

急性脑梗死起病急, 致残率、致死率极高, 幸存者神经功能恢复缓慢。近年来, 有关急性脑梗死溶栓治疗的临床报道逐渐增多。急性脑梗死溶栓治疗的目的在于挽救缺血半暗带, 溶解血栓, 使闭塞的脑动脉再通, 恢复梗死区的血液供应, 防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。美国国立神经病学和卒中研究所临床试验证实发病3h内采用rt-PA溶栓治疗急性脑梗死有良好的疗效, 并迅速被美国食品及药品管理局批准应用于临床以来, 超早期溶栓治疗已成为急性脑梗死的一个标准治疗方法[2]。多数学者认为溶栓治疗的药物和时机是影响疗效的关键。本院于2008年1月至2010年1月采用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死40例, 疗效确切, 现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准

(1) 年龄30~75岁; (2) 发病在4.5h内; (3) 头颅CT检查排除颅内出血、蛛网膜下腔出血与神经功能缺损相应的低密度影者; (4) 血压≤180/110mm Hg; (5) NIHSS评分7~22分之间; (6) 无昏迷; (7) 无纤溶禁忌证, 如凝血异常、近期消化道出血、大手术; (8) 无严重肝、肾功能障碍; (9) 患者或家属签署知情同意书。

1.2 一般资料

全部入选80例患者为2008年1月至2010年1月在本院神经内科住院急性脑梗死患者, 均符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》标准[3], 并经头颅CT或MRI检查确诊。随机分为2组, 其中对照组40例, 男24例, 女16例, 年龄38~74岁, 平均60.7岁;治疗组40例, 其中男26例, 女14例, 年龄32~75岁, 平均62.3岁。2组年龄、性别、发病时间、合并症、神经系统缺损评分值、既往史经统计学处理无统计学意义, 具有可比性。

1.3 治疗方法

对照组40例给予低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、脑细胞活化剂、钙通道阻滞剂、肠溶阿司匹林及甘露醇常规治疗, 治疗组在对照组基础上给予重组组织纤溶酶原激活剂rt-PA剂量为0.9mg/kg (最大剂量为90mg) , 将总剂量的10%静脉推注, 持续1min;再将剩余的90%加入液体, 以输液泵静脉滴注, 持续1h。

注:治疗前2组NIHSS评分无明显差异, 但溶栓后1、7、14d治疗组NIHSS评分快速下降, 均较对照组差异明显, P<0.01

1.4 疗效评定

参照1995年第四届全国脑血管病会议修订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》来判断疗效[4], 分为基本治愈、显效、有效、无效。基本治愈为症状及体征恢复正常, 生活自理;显效为临床症状明显改善, 肌力增加Ⅱ级;有效为临床症状改善, 肌力增加Ⅰ级;无效为症状体征无变化或恶化。治疗前和治疗后分别进行神经功能缺损评分 (NIHSS评分) 。

1.5 观察指标

分别观察治疗前与治疗后1、7、1 4 d的神经功能缺损评分 (NIHSS评分) ;记录不良反应及并发症, 对比治疗后的疗效评价。

1.6 统计学处理

采用SPSS 11.0软件数据进行分析, 采用t检验, 采用 (x-±s) 表示, 以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、后NIHSS评分 (表1)

2.2 2组治疗后的疗效评价 (表2)

2.3 不良反应

治疗组患者溶栓后合并非症状性脑出血1例, 牙龈出血5例, 未终止溶栓治疗, 予减慢滴速处理。无过敏、心功能不全等其他不良反应, 无死亡病例。对照组中, 牙龈出血3例。

3 讨论

急性脑梗死发生后的几分钟内, 局部缺血组织中心区就开始发生不可逆性坏死, 周边逐渐形成缺血半暗带。缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理学变化过程。随着缺血时间的延长, 坏死灶不断向外蔓延扩大, 占据半暗带内缘, 使可逆性缺血区逐渐缩小。大量研究显示, 溶栓治疗是当前最有效的治疗急性脑梗死的方法[5]。若能及时应用溶栓治疗, 迅速恢复血流, 可以挽救半暗带的脑组织。1996年11月美国食品药品监督管理局批准将rtPA用于溶栓治疗, 时间窗为3h。但是由于各种客观条件的限制, 实际能在此时间窗内得到溶栓治疗的患者较少。因此, 本院根据实际情况, 选择发病后4.5h时间窗内脑梗死患者给予静脉rt-PA溶栓治疗, 发现rt-PA治疗后神经功能缺损程度、日常生活能力显著改善, 说明发病4.5h时间窗内使用rt-PA (0.9mg/kg) , 能够改善急性脑梗死预后, 提高治愈及显效率, 降低致残率, 提高生活质量, 取得了良好疗效。

rt-PA为纤维蛋白选择性溶栓药物, 可选择性的结合于纤维蛋白上, 激活纤溶酶原向纤溶酶转变, 使纤维蛋白溶解, 恢复血流, 挽救半暗带区神经细胞, 使神经功能得到恢复。但大剂量、长时间使用rt-PA也容易增加出血风险。本项研究中, rt-PA静脉溶栓后未出现死亡病例, 非症状性脑出血1例, 牙龈出血5例, 说明如果严格掌握时间窗和适应证, 应用rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死安全可靠。

注:治疗组总有效率, 对照组差异明显, P<0.05

摘要：目的 观察重组组织纤溶酶原激活剂 (rt-PA) 静脉溶栓早期治疗急性脑梗死的临床效果和安全性。方法 入选的80例急性脑梗死患者随机分为2组, 对照组40例给予低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、脑细胞活化剂、钙通道阻滞剂、肠溶阿司匹林及甘露醇常规治疗, 治疗组在对照组基础上给予rt-PA0.9mg/kg (最大剂量为90mg) , 先于2min内静注10%, 余量60min内静滴[1]。治疗时间为2周。比较2组溶栓前、后神经功能缺损积分 (NIHSS) 、评价溶栓治疗有效性及安全性。结果 溶栓治疗后NIHSS评分明显改善, 总有效率为:97.5%, 溶栓后合并非症状性脑出血1例, 牙龈出血5例。对照组总有效率为82.5%, 牙龈出血3例。结论 急性脑梗死发病4.5h时间内给予rt-PA (0.9mg/kg) 静脉溶栓治疗安全有效。

关键词：脑梗死,重组组织纤溶酶原激活剂,静脉溶栓

参考文献

[1] 王维治, 罗祖明.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2005:140.

[2] Grotta JC, Welch KM, Fagan SC, et al.Clinical deterioration follow-ing improvement in the NINDS rt-PA Stroke Trial[J].Stroke, 2001, 32 (3) :661～668.

[3] 中华神经科学会, 中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :379～380.

[4] 中华神经科学会, 中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志, 1996, 29 (6) :383～384.

[5] Horn J, de Haan RJ, Vermeulen M, et al.Nimodipine in animal model experiments of focal cerebral ischemia:a systematic review[J].Stroke, 2001, 32 (10) :2433～2438.