医院医疗晨会制度

2022-07-26

在日常生活和工作中，我们逐渐认识到制度的重要性，制度具有合理性和合法性分配的功能。制定这个制度有很多预防措施，你确定会写吗？下面是小编为您整理的《医院医疗晨会制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。

第一篇：医院医疗晨会制度

医院行政晨会制度

一、行政晨会每周

一、

三、五上午8：00准时召开，一般不超过30分钟。

二、参加人员：院领导、相关职能科室负责人。

三、程序及内容：晨会由行政院长主持，各职能科室针对医疗、护理、行政、企划、财务及后勤保障等事宜进行汇报交流，及时提出问题的解决方案。

四、工作汇报要言简意赅，结合工作实际，实事求是。查找工作中的不足及提出解决问题的有效办法，有效发挥职能科室的监督、管理和支持作用。

五、各部门需处理的有关事宜须及时解决和落实，向分管院领导汇报后，在下次晨会上进行反馈。

六、晨会内容由院办公室负责记录，并整理建档。

七、参加晨会的人员实行签到制，原则上不允许请假。如遇外出学习、开会等特殊情况，需向院领导请假。

医院办公室二0一一年二月十九日

第二篇：医院晨会、查房、会诊制度

(试行)

一、住院部晨会制度

1、晨会制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。

2、晨会是住院部每天的例会，在上班后就召开，由住院部主任主持，住院部全体医护人员参加。

3、晨会内容为值班人员报告病人流动情况，对新入院病人、危重病人、特殊检查病人、不满意病人进行陈述，对需要立即决定的问题当场解决。

4、通过晨会传达院办指示和通报有关重要事宜，总结不足布置当天工作，晨会一般不超过15分钟。

二、查房制度

1、每周一为全院业务大查房，业务院长、经营主任、门诊住院部各级医生、护士长参加。对在院疑难病例、危重患者、治疗效果不好病员的诊断、检查、治疗计划、医嘱、病历、护理质量、心理维护进行查房。查房时由主管医生进行病历陈述，门诊副主任医师对诊断、检查、治疗计划进行审查，对医嘱、病历、护理质量进行检查并提出建议和意见。业务院长通过查房发现科室业务技术建设情况、医疗质量情况、医疗安全隐患及时发现问题并及时解决。

2、门诊主任查房时，要求门诊医师对本科室收入院患者每周一次到病房进行系统查房，了解患者的住院情况;对重症、疗效欠佳、不满意等特殊患者与主管医生沟通调整诊疗计划。

3、住院医师查房，每天至少一次查房，对所管辖的病人逐个检查，根据病情变化开具当天治疗单及临时医嘱，对疑难、危重、疗效不佳等特殊患者要重点关注、巡查，必要时申请会诊，认真做好病程记录。

4、值班医生查房，详细听取交班医生和护理情况的报告，对特别患者重点关注，夜班接班后对输液室、治疗室、病房:随时巡查，发现问题及时处理，必要时请会诊。

5、护理查房，每日早上护理查房，由护士长带领，听取患者对护理工作的反映，口服药用药交代，同时完成晨间护理工作。

三、会诊制度

1、医务人员要以高度负责任的态度对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

3、科内会诊，本科内疑难病例，由经治医师提出，门诊由科室主任、住院部由住院部主任召集有关医务人员参加。

4、院内会诊，疑难病例需要会诊时，门诊由科室主任提出、住院部由住院部主任提出会诊，经业务院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长主持。

5、院外会诊，本院一时不能解决的疑难病例，由科室主任(首诊科室)提出，经业务院长同意，并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊。

6、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确会诊意见，认真组织实施。

第三篇：医院医疗风险防范制度

一、严格执行卫生法律法规、医院管理核心制度、等有关法律文件，规范医生的医疗行为，保障医疗质量、防止医疗差错。

二、实施风险管理，成立医院院长为组长的医疗医疗质量与医疗安全管理小组，对参与医生的诊疗行为进行监督，对存在的风险进行排查。

三、定期或不定期在医务人员中进行医疗安全、质量教育，提高医务人员全心全意为患者服务的思想，增强医疗安全意识，保证医疗安全，严防差错发生。

四、鼓励全院职工及患者参与医疗风险管理，科室或个人若发现质量上的差错或事故应主动及时的向医疗质量和医疗安全管理小组报告，领导小组根据情况展开调查，必要时提请医院院办公会讨论。对患者发现的医疗风险，及时给予反馈及奖励。

五、对医疗风险较大的疾病(手术)，科室应先组织科室内部讨论，如仍未排出风险的，如实将病情告知家属，征得患方同意，申请全院会诊或其他医院会诊，直到医疗风险的排出。

第四篇：医院医疗废物管理制度

一、依照《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《河南省卫生厅关于重申加强医疗机构医疗废物监督管理工作的通知》等法律、法规和部门规章，建立健全医院相关医疗废物管理规章制度，全面加强我院医疗废物规范化管理。

二、建立健全医疗废物管理组织，认真落实医疗废物管理责任制，明确岗位职责，确保责任到位、工作到位。各科室主要负责人为本科室医疗废物管理的第一责任人，要切实履行职责，确保医疗废物安全管理到位，责任落实到位。

三、科室要指派一名工作人员具体负责本科室医疗废物的检查、督促本科室人员执行国家有关医疗废物管理的法律、法规、部门规章和规范性文件等相关规定及医院医疗废物管理各项规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案，规范管理工作。防止违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规造成医疗废物被盗、被随意丢弃对人体健康和环境产生危害事件发生。

四、根据卫生部、国家环保总局发布的《医疗废物分类目录》和《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》的要求，切实做好医疗废物的分类、放置等工作;使用医院统一购置的医疗废物专用装放容器，不得使用民用桶及纸篓。

五、使用后的一次性医疗器械、棉签、敷料、输液器、注射器等医疗用品使用后应按感染性医疗废物，直接放入医疗废物专用黄色包装袋及容器中，针头、刀片等锐器放入专用利器盒中，3/4满封口，放入指定专用医疗废物收集容器内严禁随意丢弃，严禁医疗废物与生活垃圾混放。

六、各科室产生的医疗废物由专职回收人员统一回收并与相关科室人员双方签字后，经专用运送路线运至医疗废物暂存处。

七、加强医疗废物收集、运送及暂存处的管理，严禁随意丢弃和露天存放医疗废物，杜绝医疗废物流失、泄露、扩散等恶性事件的发生。为医疗废物专职回收人员配置脚踏式流动水洗手设施和工作人员职业安全防护及职业暴露处理用物、用品。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散及其他突发事件，要按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定，及时采取减少危害的紧急处理措施，同时按规定逐级报告。

八、将医疗废物交由取得市级以上环境保护行政部门许可的医疗废物集中处置单位进行处置。与产生医疗废物科室的交接登记和与医疗废物集中处置中心的交接登记日期、数量及签名要详实，交接登记本及危险废物转移联单保存三年。

九、生活垃圾使用黑色塑料袋，生活垃圾及私人用品不得使用医疗废物专用黄色塑料袋。

十、各科室要实施管理职责，做好医疗废物安全管理工作，对发现的问题及时追踪和整改。

十

一、医院实行医疗废物管理问责制，强化责任意识，严格依据国家有关法律法规和规范、标准履行职责，责任到人。对违反《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等规定的科室和个人，进行通报批评和处罚;对疏于管理、违规处置、问题较为突出的，严肃追究有关责任人的监管责任。

十二、对医疗废物流失或盗卖医疗废物导致传染病传播或发生环境污染事故，或给他人造成危害后果的，由上级有关部门对相关责任人依法追究责任。

医疗废物运送管理制度

一、医院内医疗废物运送应使用专用车辆。

二、专职回收人员负责医疗废物的回收及运送工作，并对医疗废物运送过程负责。应按照确定的医疗废物运送时间、路线将医疗废物收集、运送至医疗废物暂时贮存地点。

三、医疗废物运送过程中应确保安全，不得丢失、遗撒、和打开包装取出医疗废物。

四、禁止转让、盗卖医疗废物，防止医疗废物的流失和扩散。

五、禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地倾倒、堆放医疗废物，或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

六、运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。

七、医疗废物专用车每次运送完毕，应在指定的地点进行消毒和清洗。如使用重复使用的周转箱，在每次运送完毕后应进行消毒、清洗。凉干后方可再次投入使用。

八、要严格执行标准预防的原则，做好个人防护。如 ;运送过程中穿工作服，戴防护手套、口罩、帽子等防护用品。每次运送工作结束后立即进行认真洗手和手消毒。

医疗废物贮存管理制度

一、具有符合环境保护和卫生要求的医疗废物贮存、处置设施或者设备，指定专人负责管理。

二、必须与生活垃圾存放地分开，有防雨淋的装置，基地高度应确保设施内不受雨水冲击和浸泡。

三、必须与医疗区、人员活动密集区隔开，有严密的封闭措施，有专人管理。

四、医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当在废物清运之后消毒和清洗。清洗液应排入医疗废水消毒处理系统。

五、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

六、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处理置。

七、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

八、不得露天存放医疗废物;医疗废物的处理应尽量做到日产日清，做不到日产日清的，暂时贮存的时间不得超过2天。

九、诊疗过程中产生废弃的人体组织、器官及病理切片后废弃的人体组织等，不能及时转运至医疗废物集中处置中心时，应放置在专用冰柜内。

医疗废物回收制度

一、医疗废物的回收工作由指定的专人负责，后勤负责对医疗废物回收全过程进行监管。

三、运送医疗废物过程中应严格执行标准预防原则做好个人防护和手卫生管理。

四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物，不能混合收集。隔离的传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物应使用双层黄色塑料袋包装密闭收集，不得取出。

五、使用有明显医疗废物标识并达到防渗漏、防遗撒、无锐利边角的专用车辆，按照指定的医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。

六、在运送医疗废物过程中应当确保安全，不得丢弃、遗撒医疗废物，不得将不符合要求医疗废物运送至暂时贮存地点。防止医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体

七、运输医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。使用后的运输工具每天运送工作结束后，应在医疗废物集中处置场所内进行清洁和消毒处理。

八、对回收的医疗废物进行登记，登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。

九、禁止在运送过程中随意遗撒、丢弃医疗废物。禁止向任何单位和个人转让、盗卖医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

十、职业暴露防护用品配置齐全，专职回收人员熟练掌握职业暴露处理流程。

医疗废物回收登记制度

一、根据卫生部、国家环保总局《医疗废物分类目录》，对医院产生的医疗废物实施分类管理并实行登记制度。

二、医疗废物的回收登记工作由总务科指定的专职回收人员具体负责。

三、医疗废物的回收登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。

四、登记应准确、及时，数量真实并认真填写，项目齐全，签全名。登记资料至少保存3年。

五、如将医疗废物交由取得政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置中心，应依照危险物转移联单制度填写和保存转移联单。

六、医疗废物专用《危险废物转移联单》保存时间为5年，不得随意丢弃。以备环保部门和上级卫生部门检查。

七、对每一批次医疗废物交接的数量和重量进行认真、准确的登记，登记资料至少保存3年。

八、医院感染管理科负责对医疗废物的回收登记进行监管。

医疗废物处理制度

一、各科室产生的医疗废物应根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合国家环境保护总局《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。不得与生活垃圾混放。感染性废物放置于黄色塑料袋内，生活垃圾放置黑色塑料袋内，有传染性的废物放置双层黄色塑料袋内，利器放置于利器盒内，装满3/4时应封袋和封口，专人回收后集中处置。

二、废弃的人体组织、器官、胎盘等高度污染的病理性废物，应放置于双层黄色塑料袋内用密闭容器运送。

三、特殊感染病人使用后的医疗废物及生活垃圾，应放置于双层黄色塑料袋内，专人密闭回收。

四、针头、刀片等利器使用后必须稳妥地置于利器盒内，不得与其它医疗废物混放，利器盒禁止重复使用。禁止将使用过的一次性针头重新套上针头套。

五、使用后的一次性注射器、输液器使用后立即毁型，放置于黄色塑料袋内密闭存放，针头放置于利器盒，3/4满扎封袋、封口，由专人回收集中处置。严禁盗卖和随意丢弃。

六、使用后的一次性采血、穿刺用注射器等，应连同针头一起放置于利器盒内。3/4满时封口，由专人回收后集中处置。

七、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由专门机构处理。

八、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由专门机构处理。

九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理后，再按感染性废物收集处理。

十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生具有传染性的排泄物，应按照国家规定严格消毒，达到国家规定标准后方可排入污水处理系统。做到不泄露、不扩散、不污染环境。

十一、建立医疗废物分类登记、交接制度，科室与专职收集人员双方签字，资料保存3年。十

二、收集和运送医疗废物专职人员应加强个人防护，穿工作服、带口罩、帽子、厚质手套等，必要时穿胶靴、戴防护眼镜。

医疗废物分类目录

一、感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传染危险的医疗废物。

1. 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流条、纱布、其他各种敷料;一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品、一次性医疗器械;废弃的被服;其他被病人血液、体液、排泄物等污染的物品。

2. 医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保养液及各种废弃的医学标本。 4. 废弃的血液、血清。

5. 使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

二、病理性废物：指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。 1. 手术及其他诊疗过程中产生废弃的人体组织、器官等。 2. 医学实验动物的组织和尸体。

3. 病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

三、损伤性废物：指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1、医用针头、缝合针;

2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、被血液、体液、分泌物及排泄物污染的空安瓿和注射药小瓶等。四：药物性废物：指过期淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 1. 废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

2. 废弃的细胞毒性药物和遗传性药物，包括：致癌性药物：硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、

萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司丁、三苯氧氨、硫替哌等;可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。

3. 废弃的疫苗、血液制品等。五：化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 1. 医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 2. 废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 3. 废弃的贡温度计。

医疗废物流失泄露扩散和意外事故报告制度

一、当科室发生医疗废物流失、泄露和扩散时，应立即向科室领导报告，科室领导立即向医院领导报告，并积极参与调查、处理工作。

二、当医院发生医疗废物流失、泄露和扩散时，由医院在48小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作结束后，应当将调查处理结果向政府卫生行政管理部门、环境保护行政主部门报告。

三、当医院发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，并且需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当立即向院长报告，并在24小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应紧急处理措施。

四、当发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传染的事故有可能发生时，应立即向院长报告，并应按照《传染病防治法》有关规定进行报告和及时采取相应措施。

第五篇：医院医疗质量管理制度

一、医疗质量管理制度

1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 (2)质量管理以控制预防为主的思想。 (3)系统管理的思想。 (4)标准化管理的思想。 (5)科学性与实用性统一的思想。

(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。

4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度

医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度

(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我

院的实际情况，制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。

(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度：

(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院财务科。

(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 (3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。

(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。

四、医疗质量主要标准与指标医疗质量主要标准 (1)诊断质量标准

正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。

全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出;诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。

及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊;疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 (2)疗效评判标准

治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 (3)护理质量标准

按照江西省卫生厅印发的《江西省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《峡江县人民医院护理质量标准》的标准评定。 (4)技术操作规程

按照国家卫生部，江西省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。 (5)病历书写标准

按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。 (6)工作质量标准

各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。

五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。

2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。

4.医院加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。

5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、

逐级上报。

6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。 7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。

六、医疗质量监督、检查、评价方案

1.院、科二级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。

2.医疗质量检查每月一次。

3.认真评价医疗质量严格按照《江西省综合医院病历质量考评细则》执行。

峡江县医院质控科

2012年1月

峡江县医院医疗质量控制与管理制度

医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《江西省二级综合医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织 (一)成立院、科三级质量管理组织

1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。

(二)管理制度和实施措施

1.医院医疗质量理委员会(院级医疗质量管理控制体制)

(1)管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作职责》。

(2)实施措施：主要有病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;

(3)考评内容见<医疗质量考核细则>。

2.科室医疗质量管理控制小组

(1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(2)实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

四、环节质量实时检查控制管理办法

环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

(一)控制方式

1.现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2.前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前(如手术等)发现医疗偏差，及时纠正。

3.反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

(二)检查手段

1.病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

2.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等;疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程

医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

院、部、科三级医疗质量管理体系

医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的“院、科三级医疗质量管理体系”。

一、院级管理：由医院各专业管理委员会(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会)履行院级医疗质量管理职责。定期

召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出

问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。

二、部级管理：由医教部及各职能部门(质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等)协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。

三、科级管理：由各临床科室主要负责人(科主任、科副主任、护士长、住院总医师等)组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。

(一)医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

(二)医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(三)院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

(四)质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

(五)医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

(六)质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

(七)质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。附医疗质量考评奖惩办法：

由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

(一)每月对各科室进行综合医疗质量考评;

(二)要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上;

(三)每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1%;

(四)每月考评成绩在90分以下的科室，每降低1分即扣罚科室绩效工资总额的1%。