慢病管理解决方案

慢病管理解决方案（共8篇）

篇1：慢病管理解决方案

门诊慢病管理整改方案

日期: 2009-12-30

（暂 定）

根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局2010年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：

一、充分发挥慢病管理小组职能

明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的《慢病管理实施细则》。

二、加强门诊慢病工作质量控制

利用每月质量互查的契机，在每月12-13日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的2名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月SOAP书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。

检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。

三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识

要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。

四、加强慢病管理培训工作

对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。

五、定期组织“优秀”及“不合格”病历展示

在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各5份，两个月组织一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。

六、其他细节

1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚；

2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目；

3、要求每份病历均有全科诊疗记录（带鉴别诊断）；

4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级；

5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机（具体培训内容见当月通知）；

6、每月必须随访病人，至少电话随访一次；

7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结；

8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/4时间的指标是达标的；

9、每月慢病必须及时入机；

10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写；

11、每月请1至2名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果；

12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验；

13、在条件允许的情况下去外院参观学习，取长补短避免闭门造车。

篇2：慢病管理解决方案

一、总体要求

1、根据相关工作要求，认真制定工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组

XXXX)。

4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

二、工作内容：

慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

三、工作目标：

1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、基本要求：

1、每小组活动人数为

8-10名患者，年龄35—70岁；

2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；

3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；

5、有针对性地拟定活动内容、形式；

6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；

7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

2、健康教育和技能培训

(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左

右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

六、附表

附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。l 参加该自我管理小组有什么好处？

它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l 怎样加入该自我管理小组？

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。

如您有意，请于20

年

月

日前到

居委会报名参加。联系人：

联系电话：

社区卫生服务中心

附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。

姓名

性别①男 ②女

民族

年龄

1.您是否了解自己的血压或血糖情况？

①患有高血压

②患有糖尿病

③血压测过但不清楚

③血糖测过但不清楚 2.您是否服用降压药？

①是

②否

3.您是否服用降血糖药？

①是

②否

4.目前您正联合服用几种降压药？

①1种

②2种 ③3种

④4种

5.目前您正联合服用几种降血糖药？

①1种

②2种 ③3种

④4种 6.您使用的降压药物控制血压效果如何？ ①不好

②较好

③好

④不知道 7.您使用的药物控制血糖效果如何？ ①不好

②较好

③好

④不知道

8.您是否在家自己测量血压？

①是

②否

③不会测

9.您认为自己的健康状况是？

①很好

②较好

③一般

④差

⑤很差

10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？

①是

②否

11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？

①是

②否

12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？

(50克相当于1个鸡蛋大小)

①50克～

②100克～ ③150克～

④200克～

⑤300克～

13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？

①100克～

②200克～ ③300克～

④400克～

⑤500克～

14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？

①200克～

②300克～ ③400克～

④500克～

⑤600克～

15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？

①是

②否

16.您家经常在家吃饭有几口人？

①1口

②2口

③3口

④4口

⑤5口

17.您家平均每月吃多少公斤植物油？

①1公斤～

②2公斤～

③3公斤～

④4公斤～

⑤5公斤～

18.您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？

①1/2袋～

②1袋～

③ 1.5袋～

④ 2袋～

19.您平均每周饮白酒有多少克？

①0克～

②100克～ ③200克～

④300克～

⑤400克～

20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？

①是

②否

21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？

①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～

24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：

①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～

25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？

①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～

身高：□□□.□厘米

体重：□□□.□公斤

腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

篇3：慢病有序管理的实现路径

1规范界定程序, 实行阳光操作

慢病种类多, 如何根据本地实际, 确定相应的界定标准和流程, 是慢病政策惠及民生的前提。近几年来, 湖北宜都市从制度顶层设计着手, 在评审队伍、评审流程、评审方式上进行改革, 使慢病患者公平公正地得到了实惠。

1.1评审队伍专业化。

2007年成立市医疗保险专家委员会, 由当地具有权威诊断能力的医疗专业人员负责门诊慢病资料审核、现场体检和最终审定。患者每年11月向定点医疗机构提出申请, 医疗保险专家委员会每年12月组织医疗专家集中评审, 确保慢病的科学界定。

1.2评审流程规范化。

将门诊慢病分为普通慢病和特殊慢病两大类, 并分别确定了相应的病种目录。纳入普通慢病目录的有15种, 分别是高血压 (极高危) 、糖尿病 (合并严重并发症) 、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化。患者经专家委员会确认后, 报市人力资源和社会保障局审批, 符合标准的纳入门诊慢性病管理范围。纳入特殊慢病目录的有9种, 分别是恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症 (限城镇居民) 、血友病输血或注射凝血因子治疗。确诊后即可向指定的医疗机构提出申请, 符合标准的人员次月就可享受待遇。

1.3评审方式标准化。

以往慢病评审多采用按报送的病情资料为依据, 既不能及时掌握患者的病情变化, 又容易受人情等因素的影响, 难以确保专家评审的公平、公正, 参保对象也难以完全信服。近年来, 市医保局将“资料评审”与“体检评审”相结合, 改“明评”为“盲检、盲评”, 对于资料初审合格的人员组织他们在规定的时间统一到指定的医疗机构进行现场体检, 各种检查及化验单不填姓名, 只有编号, 检查结束后, 体检结果当场封存, 并组织医疗专家委员会成员以体检结果为依据, 结合初审资料再次进行评审, 评审结果在“宜都市人力资源和社会保障局网站”公示。整个评审过程由市医保基金监督委员会全程监督, 保证了评审结果的公平公正、参保人员的切身利益和医保基金的运行安全。

2规范日常管理, 提升服务水平

为保证慢病患者得到及时、有效治疗, 同时又能合理控制医疗费用, 加强日常监督管理不可或缺。

2.1实行“四定”管理。

一是定点。患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗, 一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢病定点医疗机构的, 须向市医保局申请, 经审批变更后一年内不能再次变更。二是定额。普通慢病按病种实行医疗总费用定额标准, 按比例支付, 当月定额有结余的, 结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种, 以定额标准高的病种为基础享受一个病种标准。三是定项。统筹基金支付与规定病种直接相关, 且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目, 统筹基金不予支付。四是定量。患者须定量开药, 一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药, 超量部分由患者自行承担。

2.2签订服务协议。

为保证参保患者获得合理有效的慢病诊疗服务, 经办机构与定点医疗机构签订门诊慢病定点服务协议, 把定点医疗机构应达到的服务质量和服务标准等以协议的形式确定下来, 明确双方的权利和义务。

2.3进行慢性病专查。

2013年以来, 市医保局对全市17家门诊慢性病定点医疗机构进行了专项检查, 进一步强化合理检查、合理用药管理, 对存在问题的定点医疗机构进行一对一指正, 限期整改。组织召开全市医保门诊慢病管理培训会, 对医保服务人员进行培训, 从慢病门诊档案建立、“四定”管理等方面进行系统讲解, 推介管理好的医疗机构进行经验介绍和现场观摩。

2.4制定违规罚则。

各定点医疗机构及医务人员必须严格执行医疗保险相关规定, 对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构, 取消其门诊慢病定点资格, 情节严重的取消其医保定点资格;对违反医疗保险相关规定的医务人员, 暂停或终止其医疗保险服务资格;对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢病待遇的参保人员, 按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

3规范监督体系, 防范基金风险

医疗保险是按照“以收定支, 收支平衡”的原则运行的, 因此要根据基金收支实际确定病种和标准, 并保证住院医疗的需要和医保基金的安全运行。这就需要切实加强制度建设。

3.1实行享受资格每年评审制度。

凡通过评审的门诊慢病患者, 一年有效期满病情无明显好转需继续治疗的, 可在定点医疗机构再次申报并参加评审。参保人员的享受资格实行年年申报、年年评审制度, 建立门诊慢病的“退出机制”, 把真正需要医疗补助的患者纳入进来, 使不符合标准的退出, 形成“能进能出、进出有序”的管理运行机制, 让有限的医保基金发挥最大的效用。

3.2严格执行费用明细签字制度。

各定点医疗机构为每位患者建立费用明细台账, 患者所发生的费用必须经患者核对并签字确认, 要求证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。

3.3执行住院治疗指标核减制度。

享受门诊慢病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的, 自入院之日起门诊慢性病待遇终止, 出院15日后恢复 (以出院带药15日量计算) , 重复享受门诊慢病待遇的医疗费, 统筹基金不予支付, 因其他疾病住院的, 规定病种的门诊待遇可不终止, 但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。

科学而严格的监督管理, 让门诊慢性病人的就医用药得到有力保障, 又保证了医保基金的平稳运行。截至2012年底, 市医保门诊慢病享受人数为1887人, 占参保总人数的1.7%, 基金支出689万元, 占全部统筹基金总支出的5.9%, 这两项指标一直处于低位运行, 既节省了基金支出, 又保障了参保人员的基本医疗需求。

参考文献

[1]董芬.城区居民主要慢性疾病谱及患者就医取向的研究[D].浙江大学硕士学位论文, 2006 (41) .

[2]黄园, 李雪.基本医疗保险门诊慢性病近况分析[J].经济研究导刊, 2011 (10) .

篇4：社区慢病管理

慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实現人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。

多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。

一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。

二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。

三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。

对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。

把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。

参考文献

1 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告,2006:1.

2 中国医学实践杂志,2003,2(4):154.

篇5：东阳镇卫生院慢病管理实施方案

基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系 到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好 工作计划及实施方案。

一、建立慢病工作制度组织机构

为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与 各村卫生室

形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机 制。

1.高血压、糖尿病的检出登记

利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。

2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊

对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层高血压糖尿病幻阵管理表》，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。

二、高血压糖尿病的健康指导和干预

1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。

2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。

三、考核

执行上级有关部门的考核标准

篇6：慢病管理解决方案

一、工作目标

（一）总目标

1、建立和完善慢病防治网络。

2、提高高血压和糖尿病患者管理率。

（二）阶段目标

1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。

2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。

3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

（三）考核指标及解释

1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数×100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数×12.2%。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数×4.62%。

5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。

二、工作内容和方法

（一）高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

（二）服务内容

1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。

2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。

3、随访管理（1）对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。

（三）质量控制

1、组织工作县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。

2、统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。

3、加强工作督导县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。

（四）培训

1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。

2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。

3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。

4、培训对象。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。

三、组织领导和职责

（一）各级卫生行政部门职责县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。县卫生局负责具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。县卫生局成立基本公共卫生服务慢病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。

（二）疾病预防控制机构职责

1、设立慢病科。

2、制定培训计划，定期组织开展培训。

3、负责日常技术指导、现场督导。

4、按时收集、审核和上报工作进展资料。

5、定期分析本县区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各单位。

6、负责本县区数据资料的保存和管理。

7、组织开展慢病防治健康教育和健康促进活动。

（三）乡镇卫生院、村卫生室职责

1、按照要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。

2、按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。

3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。

4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。

5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况及相关数据（附件1）。

6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。

四、工作督导

1、督导目的。解决县区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。

2、督导覆盖率。每季度对所有的街道和乡镇督导一次。

3、督导内容。县疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。

4、督导方法。（1）远程督导。县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。（2）现场督导。县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到县区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。

五、绩效考核县区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。

六、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集乡镇内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。乡镇卫生院、村卫生室每月5日前上报相关数据（附件1）至县疾病预防控制中心慢病科。县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数据，于每年1、4、7、10月的5日前将上一季度的数据填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附件1），上报市级疾病预防控制中心。县区于每年11月20日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科。名词解释：

1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次；

2、高血压患病率（据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算）。

3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次；

4、血压达标或控制标准：患者血压<140/90mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次；

6、糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算）

7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次；

篇7：慢病方案(终)

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。

一、创建背景

福山区总面积482.83平方公里，辖6处镇街，1个省级高新区，179个行政村，58个居委会，总人口25.4万人，人口密度526人/平方公里。全区现有公立医疗卫生机构12家，其中，镇卫生院6家，社区卫生服务中心2家；实行镇村一体化管理的村卫生室93个，社区卫生服务站10处。全区拥有基层医务工作人员273名，乡医263名。

随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。2010年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的84.83%。同时，慢病也是30岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。

因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。

二、目标

（一）总目标

到2011年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。

2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。

4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以

上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到30%。

三、工作内容

（一）开展慢病高危人群发现和管理

高危人群包括：超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。

1、高危人群发现

（1）医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。35岁以上人群首诊测血压率≥90%。医疗机构对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。

（2）开展高危人群筛查。各镇（街）组织专业普查队，按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案；对35岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。

（3）在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务；在药店、学校、工厂等场所设立10个血压和体重测量免费服务点。

2、开展高危人群的干预和管理

（1）基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成2次随访。

（2）加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。

（二）规范慢病患者管理

1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集HIS系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理、共建共享和终身保存。

2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿

病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍5种基本药物。按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助5000元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助1000元。将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到70%。

3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。

（三）开展全民健康生活方式行动

重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。

1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。

2、全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，组织开展无烟单位和无烟场所创建活动。制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位、“100%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。

3、全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，组织开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。

（1）健全全民健身设施网络体系。坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。

（2）提高公共体育设施开放程度。依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。

（3）加强社会体育指导员队伍建设。建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。

（4）广泛开展全民健身活动。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身

活动。发挥各级体育运动协会、行业体协和人群协会的优势，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群体活动，机关、企事业单位建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。

（5）开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。

4、宣传教育行动

（1）建立媒体定期宣传制度。开展人群慢病防控知识宣传，普及慢病知识；结合重大宣传日开展慢病防控相关主题活动，每年不少于3次；社区卫生服务中心和镇卫生院设臵健康教育宣传栏，内容每年更新不少于12次，社区卫生服务站和标准化村卫生室每年更新不少于6次；镇街卫生院安装电子滚动屏，宣传慢病防控知识。

（2）深入开展“健康知识七进”活动。组织专家及城市社区和乡村卫生服务人员，进社区、进农村、进学校、进企业、进家庭、进商场、进工地宣传讲解慢病防控知识。着力加强学校及社区健康教育工作，确保学校健康教育开课率及社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率达标。开设学生健康教育课，慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。

（3）加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在镇驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢病宣传栏，至少每季度更新一次。

（四）开展慢病综合监测

1、开展死因监测、慢病发病监测、慢病行为危险因素监

测及健康素养监测工作

（1）死因监测与报告。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。

（2）慢病发病监测与报告。开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢病预防与控制效果。

（3）慢病行为危险因素监测。每3年组织辖区基层医疗卫生机构开展一次慢病行为危险因素监测，每个基层医疗机构随机抽取辖区内5个村（居），每个村（居）随机抽取25户，每户随机抽取1名18岁以上居民进行调查，全区共完成1000户家庭问卷，1000名慢病人身体情况、主要危险因素和生化指标等信息的收集。为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢病防控项目的效果提供科学依据。

（4）健康素养监测。以《健康66条》为核心内容，以辖区范围内15～69岁的城乡常住人口为监测对象，开展地区监测和综合干预活动，技术指标包括不同人群健康知识知晓率、健康行为形成率、传播媒介喜好率、传播媒介使用率、对于健康知识的态度、对健康行为形成的态度、对于传播媒介的态度、健康知识知晓情况影响因素、健康行为形成情况影响因素及对于媒体喜好的不同人群分布和影响因素等，重点做好宣传推广工作，逐步提高我区居民健康素养水平。

2、建立区域慢病防控信息共享和利用机制

（1）疾病预防控制机构每季度撰写慢病综合防控工作进

展，报送卫生行政部门，同时抄送有关部门。

（2）每年定期召开联席会议，通报工作进展，交流工作信息。

（3）慢病综合防控工作领导小组办公室每要向区政府报送慢病综合防控工作报告。

（4）定期发布辖区慢病监测相关信息。死因监测及慢病发病监测信息每年一次，慢病行为危险因素监测信息每三年一次。

（五）加强慢病防控队伍和能力建设

疾病预防控制中心和基层医疗卫生服务机构固定专人负责慢病防控工作。区疾控中心慢病防控专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢病管理责任团队，建立定期逐级指导和培训制度。慢病防控工作人员包括疾控人员、基层医疗机构工作人员、校医、厂医等，每年接受上级培训的比例达到90%以上。

四、保障措施

（一）组织机构

1、组织领导

区政府成立由分管区长任组长，卫生、财政、教育等部门和单位为成员的慢病综合防控示范区创建工作领导小组，下设办公室在区卫生局，负责全区综合防控工作的组织领导、沟通协调。各镇（街）和相关部门也要成立相应机构，结合自身实际，制定具体的实施方案，落实各项防控措施，确保综合防控工作取得实效。

2、部门职责

（1）卫生部门。负责本辖区慢病综合防控工作方案的制定，慢病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调教育、宣传等有关部门，紧密配合，落实各项措施；疾病控制机构负责现场技术指导、监督评价及慢病综合防控工作总结等具体工作，做好人员培训、宣传动员全面实施工作；镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站具体负责指导慢病综合防控工作的具体实施和汇总上报工作。

（2）食品药品监督管理部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅或食堂。

（3）财政部门。负责做好慢病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。

（4）发改部门。负责将慢病防控规划纳入全区社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。

（5）教育部门。负责制订学生慢病防控教学计划，督促学校开展各类健康教育活动。

（6）民政部门。负责为慢病致贫困难家庭提供经济救助，并做好居民死亡信息的资料核对。

（7）建设、规划等部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等。

（8）文化、广电、体育、电信等部门。积极支持慢病综合防控活动，提供公益广告等，围绕慢病防控规划组织文化娱乐和全民健身活动，扩大慢病综合防控知识信息的覆盖率。

（9）公安部门。提供必要的人口资料和流动人口信息，协助开展摸底登记。

（10）人力资源和社会保障部门。负责制定城镇慢病医疗保障政策，做好参保人员的医疗保障工作。

（11）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。

（12）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。

（13）妇联、计生、社团组织。参与慢病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。

（14）各镇街、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，并配合当地有关部门开展与慢病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。

（二）经费保障。慢病防控工作经费纳入财政预算，对中央转移支付提供配套经费，疾控机构慢病防控业务经费不少于整体业务经费的10%，基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目中慢病管理经费占总经费的比例不低于22.6%，并确保专款专用。

（三）政策保障。区政府将慢病预防控制工作列入政府实事工程，卫生部门要制定新农合对慢病的保障政策，民政部门要出台慢病医疗救助相关政策，并组织实施。

（四）考核评估。区政府将定期组织有关人员，对各级各部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并将结果列入区

政府对各部门年终岗位目标责任管理考核。各级各部门要密切配合，扎实推进，努力开创我区慢病防控工作新局面。

附件1：福山区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员名单

附件2：福山区慢病综合防控示范区考核框架

附件1：

二〇一一年三月二十九日

福山区慢病综合防控示范区创建工作

领导小组成员名单

组

长：卫

京

区委副书记、区长 副组长：成员：于

泳 吕道飞 于业军 沈立国 姜广益 侯

亮 刘务忠 徐建国 谭文慧 周道隆 周福成 李维良 于脉才 权福晓 马少彦 于业青 孔祥良 于建平张福裕 王

波 副区长

区政府办副主任

区卫生局局长 区教体局局长 区财政局局长 区发展与改革局局长 区民政局局长 区计划生育局局长 食品药品监督管理局局长 住房和建设管理局局长 经济和信息化局局长 区审计局局长

区人力资源和社会保障局局长 区文化中心主任 区总工会书记 区妇联主席 团区委书记

区残疾人联合会理事长 区有线电视管理处处长 区机关工委副书记

汪光祖

清洋街道主任 任

倩

福新街道主任 张中学

门楼镇镇长 权振东

高疃镇镇长 刘新鹏

张格庄镇镇长 于

涛

回里镇镇长

刘敏光

高新区福山园副主任

篇8：慢病管理解决方案

1.1 对象与方法

以该社区内的机关、企事业单位为抽样对象, 采用整群抽样法, 抽取35岁以上社区居民3728人, 其中男性1890人, 女性1838人。对抽取的调查对象进行身高、体重、血压、腰围测量以及调查问卷。慢病主要调查高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤等, 高血压的患病情况经询问以及现场测血压值并诊断后获得, 其他慢性病的患病情况系经询问获得。

1.2 现状

在本次调查的所有社区慢病中, 患病率前5位依次为:高血压、慢性胃肠疾病、慢性支气管炎、冠心病、骨质疏松或骨折。对其进行进一步分析发现, 社区慢病当前呈现出一些年龄特点: (1) 高血压、慢性支气管炎、冠心病、肺气肿、糖尿病、支气管哮喘、脑卒中、肺心病等慢病患病率均随年龄组递增而上升, 且老年的发病率明显高于中青年。 (2) 高血压患病率明显高于其他慢病, 且高血压、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病患病率随年龄增长呈急剧上升态势;另外, 支气管哮喘、白内障、肺气肿、脑卒中、肺心病患病率均随年龄增长而大幅度上升。但是, 高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、高脂血症、肥胖症等发病低龄化趋势明显。社区慢病主要危险因素:不良的饮食和生活习惯 (肥胖、吸烟、饮酒) , 缺乏职业性体力活动和体育锻炼。

2 社区慢病管理的措施

首先, 以社区慢病管理为基础, 加强慢病的综合防治。慢病的危险因素多与不良行为生活方式有关, 而这可以通过一些途径加以预防和控制, 这为慢病的防治提供了可能性。切实有效的干预措施会为慢病的防治带来重要的影响。将慢病综合防治工作作为社区服务的主要内容, 与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合, 建立由卫生、计划、财政、教育、公安、宣传、体育、老龄委、妇联、工会、工商、劳动保障等部门参与的慢病综合防治协调调查小组。结合当地实际, 制定和公布与慢病相关的健康教育、健康进程、控烟、合理膳食、全民健身等政策性规定和保障措施。建立社区卫生服务的支持系统, 落实社区卫生服务经费, 合理配置卫生资源。将社区卫生服务设施建设纳入城乡建设、社区服务和精神文明建设中去, 调整结构, 合理布点。建立科学合理的社区卫生服务价格体系和双向转诊制度, 把符合要求的社区卫生服务作为职工基本医疗保险定点纳入城镇职工基本医疗保险范围。各级疾病预防控制机构、医疗机构、社区服务站及农村初级卫生保健组织, 应尽快设立慢病防治专业科室, 具体承担社区内慢病综合防治规划和年度计划的制订、群体干预、健康指导、疾病监测、社区干预效果评价以及病人和高危人群的治疗、康复工作。建立有关部门参加的联席会议制度, 互通情报, 通力合作。卫生部门要主动加强同相关部门的协作与配合, 搞好沟通与衔接, 保证慢病防治目标的全面有效实施。加强宣传教育, 动员全社会参与, 充分利用报刊、广播、电视等新闻传播和群众喜闻乐见的形式, 增强广大群众自我防治意识。立足社区内部的资源和力量, 力争使慢病防治做到社区组织、社区参与、社区参与、社区受益。

有学者认为控制慢病最有效的途径应该具备以下三个基本条件:受益人群最大、最符合成本经济效益、最有效的抑制新患者的产生, 而社区是开展慢性病危险因素干预的最适宜场所, 只有通过以社区为基础的慢性病预防与控制活动才能达到以上目的。

其次, 中老年慢病患者在疾病诊治过程中都存在不同程度的心理障碍, 担忧、害怕、恐惧、焦虑等成为他们主要心理负担和心理压力, 我们在治疗时要学会疏导他们的心理障碍, 减轻心理压力, 解除思想包袱, 鼓励其战胜疾病的信心。对经济困难者更需要选用简单实用的药物, 解除其痛苦, 降低医疗费用, 以免加重患者经济和精神双重负担。

最后, 针对居民慢病主要危险因素充分利用卫生资源开展以科学防病、健康生活行为方式和合理膳食为主要内容的健康教育和健康促进活动, 多种渠道广泛宣传慢性非传染性疾病预防知识, 提高居民防病意识与自我保健能力, 以降低社区慢病患病率、死亡率和高致残率, 并减轻因慢病导致的社会、家庭和个人的经济负担以及医疗资源浪费, 达到早期发现、早期治疗、早期预防疾病、促进健康生活的目的。

3 社区慢病管理的意义

社区慢病管理服务在一定程度上提高了患者的健康状况和生命质量。通过社区为基础的慢病管理, 利用形式多样的健康教育手段影响和改变居民的健康观念和行为生活方式, 可以降低多种慢病的危险因素, 减少并发症的发生和致残。

参考文献

[1]刘东科, 李应光, 刘灵芝.社区卫生服务与慢病社区综合防治[J].社区医学杂志, 2005, 3 (8) :35～37.

[2]张琼.成都市社区老年人慢病管理服务质量评价[D].四川大学硕士论文, 2007.

[3]刘向红.社区慢病管理初探[J].中国临床医生杂志, 2008, 36 (1) :70.