关于推进城镇职工基本医疗保险

关于推进城镇职工基本医疗保险（通用12篇）

篇1：关于推进城镇职工基本医疗保险

昆山市劳动和社会保障局 苏州市昆山食品药品监督管理局

昆劳社险[2006]24号

关于印发《昆山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店管理暂行办法》的通知

市社会保险基金管理中心，各定点零售药店：

为进一步规范和完善对城镇职工基本医疗保险定点零售药店的管理，根据《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法》（昆政发[2005]13号）等相关政策规定，我们对原《昆山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》进行了修订，现发给你们，请认真贯彻执行。

特此通知。

昆 山 市 劳 动 和 社会保障局

苏州市昆山食品药品监督管理局 二00六年五月十八日

昆山市城镇职工基本医疗保险定点

零售药店管理暂行办法

第一条 为进一步加强和规范本市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，特修订本办法。

第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经本市劳动保障行政部门审查确定，并与市社会保险基金管理中心(以下简称市社保中心)签订城镇职工基本医疗保险定点服务协议，为本市参加医疗保险的人员和离休干部以下（以下统称参保人员)提供购药服务的零售药店。

定点零售药店实行AB二级管理制度，统一使用《昆山市基本医疗保险定点零售药店药品目录》（以下简称《药店药品目录》），B级定点零售药店仅限基本医疗保险参保职工使用个人帐户资金划卡配购药品，A级定点零售药店则无此限制。

第三条 B级零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条件：

（一）符合定点零售药店区域设臵规划和定点需要；

（二）遵守《药品管理法》、《劳动法》等国家法律法规；

（三）持有《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》；

（四）通过《药品质量经营管理规范》(GSP)认证；

（五）正常营业已满1年，药品年营业额不少于35万元（市区外可适当降低）；实际营业面积60平方米以上优先（不含办公、仓库等附属用房），非自有房屋租期不少于3年；

（六）遵守《社会保险费征缴暂行条例》，全员参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费；

（七）至少有1名以上具有执业或从业药师(含执业或从业中药师)执业资格、在职在岗的专业人员；药品从业人员须经食品药品监督管理部门培训合格，持证上岗（且上岗证在有效期内）；

（八）具有及时供应基本医疗保险药品的能力，经营药品品种(不包括中药饮片)不少于800种，其中医保目录内药品不少于80%，保证每天至少10小时连续提供服务；

（九）经营药品必须有“进、销、存”台帐，并按GSP要求进行电脑管理，会计账簿及财务报表符合国家相关规定。

第四条 A级定点零售药店除符合第三条所述条件外，还须具备以下条件：

（一）获得B级定点零售药店资格一年以上；

（二）实际营业面积80平方米以上；

（三）药品经营品种（不含中药饮片）1200种以上，其中医保目录内药品不少于80%；

（四）执业或从业药师（含执业或从业中药师）2名以 上；

（五）在上一定点内群众满意，无投诉，未被发现有违规行为，未受到市劳动保障部门暂停定点资格、通报批评、限期整改等行政处理；

（六）在上一内未受到市其他相关行政管理部门的行政处罚；

（七）不经销保健品等非药品（持证经营的计划生育用品、医疗器械除外）；

（八）自觉做到合理控制药品费用，参保人员配药平均每人次费用在规定的指标内；

（九）在市劳动保障部门的考核中总得分不低于90分，若有被市劳动保障等有关管理部门评为各类先进的，可优先评定。

第五条 具备以上条件，愿意承担基本医疗保险服务的零售药店（包括B级升A级的的定点零售药店），应向市劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：

（一）《药品经营企业许可证》和《企业营业执照》的副本及复印件；

（二）《药品质量经营管理规范》(GSP)认证证书复印件；

（三）《社会保险登记证》复印件；

（四）营业员及专业技术人员名册、食品药品监督管理部门核发的上岗证复印件；

（五）药品从业人员有效期内的健康证明复印件；

（六）执业或从业药师的执业资格证书及注册证原件及 复印件；

（七）药品经营品种价格清单及上一业务收支情况；

（八）食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

（九）药店内部各项管理规章制度；

（十）药店所处地理方位图及房契或租房协议书。

第六条 市劳动保障行政部门每年1-2次集中受理零售药店的定点申请，根据零售药店的申请及提供的各项材料进行审查、现场检查，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则，经征求市食品药品监督管理等相关部门意见及社会公示后，认定定点资格。

除开发区和玉山镇外的每个建制镇，镇政府所在地原则上只设立2-3个定点零售药店，其他下属街道1-2个定点零售药店。

开发区和玉山镇范围内，在现有定点零售药店1000米范围内原则上不新增定点。

第七条 申请定点的零售药店如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门将不予受理：

（一）未按要求申报相关资料，或申报资料不齐全的；

（二）申请定点的零售药店不予定点后，1年内再次申请的；

（三）被取消定点资格的零售药店，2年内重新申请的。第八条 申请定点的零售药店如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门将不予定点：

（一）不符合定点零售药店区域设臵规划的；

（二）凡有经营家用电器、化妆品、食品、生活日用品等非药品的；

（三）不符合申请定点资格必备条件的。

第九条 取得定点资格的零售药店必须按要求配备计算机和网络系统，配备与基本医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的医保软件操作人员，安装规定的医保软件，并按要求做好药品数据库的对照工作。市社保中心负责医保软件的操作培训、医保软件安装、药品库对照的验收工作，验收合格后发放定点零售药店资格证书和全省统一的定点零售药店标牌，并向社会公布。

第十条 取得定点资格的零售药店，药品要按规定分类摆放，处方药、非处方药、保健品必须分柜摆放，保健品不得与药品混放。

第十一条 取得定点资格的零售药店必须严格执行国家、省有关药品管理和药品价格管理的法律、法规；严格执行医疗保险有关政策规定。公开向社会作出药品质量、价格、服务“三承诺”，在所有药品实行明码标价的基础上，应在“商品标价牌”上对医疗保险药品作规范化的明确提示。

第十二条 市社保中心应与取得定点资格的零售药店签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，按协议的要求规范各自的服务行为。协议有效期一般为1年。到期后应及时续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点服务。第十三条 市社保中心与定点零售药店实行计算机联网管理。为确保医保网络的安全，定点零售药店的电脑必须安装病毒防火墙，定期查毒、杀毒；与市社保中心联接的服务器不能与互联网(INTERNET)相联；服务器IP地址经市社保中心设定后，不得擅自修改；定点零售药店应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常配药，及时、准确地向市社保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市社保中心发现恶意攻击医保网络的行为时，应立即切断该定点零售药店的网络联接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第十四条 市劳动保障部门对定点零售药店的定点资格证书实行审核制度。定点零售药店若有不符合A、B级条件的事项发生，市劳动保障行政部门可责令其限期整改或直接取消相应定点资格。

定点零售药店变更单位名称、单位法定代表人(负责人或经营者)、单位性质、经营项目、营业地点等内容时，应在市食品药品监督管理部门审核同意后的10个工作日内报市劳动保障行政部门，其中变更营业地点和个体工商户变更经营者原则上应视同重新申请定点，按本办法第五、第六条规定的有关程序向市劳动保障行政部门申报办理。市劳动保障行政部门在对其变更内容进行复核后，符合定点条件的，保留其定点资格。药店变更事项未经市食品药品监督管理部门审核批准的，暂停定点服务资格。

第十五条 配药管理

（一）参保人员可持定点医疗机构医保专用处方、医疗保险证、门诊病历，到定点零售药店使用医疗保险卡、离休干部医疗卡（以下简称“IC卡”）划卡配购处方药；也可持IC卡、医疗保险证、门诊病历直接在定点零售药店配购医保规定范围的非处方药品。

参保人员在定点零售药店配药时，须执行定点药店AB分级管理的规定。

（二）参保人员因病到定点零售药店配购医保规定范围的药品时，药师应认真查验有关证卡，询问病情，指导用药。一次配药量一般：急性病3-5天；慢性病7-10天；需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天；同类不同品种的药品不得超过2种。

（三）参保人员配购处方药时，必须持定点医疗机构医师开具并签名的医保专用处方，定点零售药店药师须在处方上审核签字后配方、复核。处方需保存2年以上以备核查。

（四）定点零售药店应配备专职管理人员，与市社保中心共同做好管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定期向市社保中心报送参保人员处方配药服务及费用发生数据。

第十六条 市社保中心负责对定点零售药店的日常监控和检查工作，定点零售药店应积极配合。对参保人员在定点零售药店发生的应由医疗保险基金和离休干部医疗统筹基金支付的费用，市社保中心应及时结付；对定点零售药店违反医疗保险有关规定的费用，医疗保险基金和离休干部医疗 统筹基金不予结付。

第十七条 定点零售药店必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点零售药店的名义进行药品促销广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费的促销活动。

第十八条 定点零售药店有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门予以警告，限期整改。内第二次被警告的同时，即暂停定点服务资格三个月，限期整改，并扣除综合检查考核总评分10分，若属A级的降为B级管理。

（一）《药品经营企业许可证》和与之对应的《营业执照》内容变更未及时上报的；

（二）未取得食品药品监督管理部门核发的上岗证的营业员或药品、保健品推销员在药品柜销售药品的；

（三）营业期间无药师在岗的；

（四）医疗保险药品备药率低于80％的；

（五）拒绝为参保人员提供购药清单；

（六）发现参保人员有利用医保IC卡进行不正当消费行为而未批评教育并予以制止的；

（七）少报、瞒报社会保险缴费人数和基数的；

（八）经市劳动保障行政部门认定的其他违反医疗保险规定的行为的。

第十九条 定点零售药店有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门予以严重警告，暂停定点服务资格三个月，限期整改，并扣除综合检查考核总评分10分，若属A级的降为B级管理，内第二次被发现有下列行为的，即取 消定点零售药店资格。

（一）药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的；

（二）无处方或医保专用处方配处方药的；

（三）为参保人员进行配药服务时，搭车配药、以药易药的；

（四）对医保药品及医用耗材的使用采用现金或礼券返还、赠品等促销手段，诱导过度医疗消费的；

（五）非法获取医保专用处方，并伪造医师开方配处方药的；

（六）经市劳动保障行政部门认定的其他较为严重违反医疗保险规定的行为的。

第二十条 定点零售药店有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门取消其定点零售药店资格，并扣除综合检查考核总评分20分。

（一）违反《药品管理法》及相关法律规定，出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；

（二）利用参保人员的医疗保险证、IC卡，以药易物,直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活日用品、食品、家用电器、医疗器械等，套取医疗保险基金的；

（三）将定点药店承包、出租、转让给其他单位或个人经营的；

（四）采用空划卡、划卡后现金退付等手段，套取医疗保险基金或为个人骗取医疗保险基金提供便利条件的；

（五）为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医 疗保险IC卡划卡服务的；

（六）药品管理混乱，进销存、账物库严重不符的；

（七）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（八）被食品药品监督管理部门注销或吊销药品经营许可证，或严重违反医保药品目录管理和药品价格管理政策的；

（九）未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费，经责令限期改正拒不整改的；

（十）内被三次警告，或一次警告和一次严重警告以上的。

（十）经市劳动保障行政部门认定的其他严重违反医疗保险规定的行为。

第二十一条 推行定点零售药店诚信备案制度。

（一）定点零售药店应将其法定代表人、执业（从业）药师（中药师）、管理负责人、营业员等相关人员的花名册及变动情况及时报市社保中心备案；

（二）市社保中心应及时将监督检查等有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理；

（三）被取消定点的零售药店原法定代表人、执业（从业）药师（中药师）参与经营管理和聘用有过不良记录营业员的零售药店，2年内不优先定点：

（四）初次申请定点的零售药店，曾在申请受理前1年内被市药监、物价等政府相关行政管理部门处罚过的，不优先定点。第二十二条 市社保中心要加强对定点零售药店医疗保险业务工作的指导，并对配药服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等手段采集有关证据资料。定点零售药店有义务提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单。

市社保中心在日常检查中发现存在以上第十八条、第十九条、第二十条中所列内容的，及时报市劳动保障行政部门进行处理；对定点零售药店违反定点服务协议的，由市社保中心按协议规定进行处理。

第二十三条 市劳动保障行政部门对定点零售药店实行综合检查考核。对综合检查考核优秀，制度健全、服务规范的定点零售药店予以通报表彰；对综合检查考核总得分低于70分的，暂停定点服务资格三个月，限期整改；对综合检查考核总得分低于60分的，取消其定点服务资格。

第二十四条 本办法自2006年7月1日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

本办法由昆山市劳动和社会保障局负责解释。

篇2：关于推进城镇职工基本医疗保险

政策问题的处理意见

【发文机关】：

【文号】：豫劳社养老[2009]5号

【成文时间】：2009-01-08

【主题词】：

各省辖市劳动和社会保障局，有关县（市）劳动和社会保障局：

根据国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发〔2005〕38号）和河南省人民政府《关于印发河南省完善企业职工基本养老保险制度实施意见的通知》（豫政〔2006〕29号）精神，为妥善解决未参保城镇企业和职工参保等问题，现提出以下处理意见。

一、关于未参保城镇企业及其职工和漏保人员基本养老保险关系处理问题 按照《社会保险费征缴暂行条例》规定，未参保城镇企业及其职工（含退休人员）和已参保城镇企业中目前仍与其保持劳动关系的漏保人员，按照下列办法补缴基本养老保险费本金和利息后，纳入城镇企业职工基本养老保险。

（一）缴费时间和缴费比例。按照当时当地规定的缴费时间和缴费比例执行。

（二）缴费基数。当地建立统账结合制度之前和当地实行企业职工基本养老保险市级统筹之后的时段，缴费基数按照当时当地的规定执行。当地建立统账结合制度至实行市级统筹之间的时段，缴费基数按照当时当地对应上职工月平均工资的60%或100%选择，其间缴费的指数对应为0.6或1.0。

（三）计息和记账办法。当地建立统账结合制度之前的利息，按照建立统账结合制度第一个缴费原省劳动厅公布的记账利率计算，全部计入统筹基金。建立统账结合制度之后的利息，按照对应缴费的个人账户记账利率计算，其中单位缴费部分利息按照当时账户规模相应比例划入个人账户后剩余部分计入统筹基金，个人缴费部分利息计入个人账户。利息按复利计算。

（四）待遇计发。

1、1986年9月30日以前达到政策规定退休条件的人员，经核准直接纳入企业职工基本养老保险，从参保次月起发放养老金；1986年10月1日以后至

参保前达到政策规定退休条件且符合按月领取基本养老金条件的人员，经核准参保并足额缴费后，从次月起发放养老金。

2、参保时已达到政策规定退休条件，但未办理退休审批手续的人员，劳动保障行政部门应当按照其达到政策规定退休条件的时间为其补办退休手续，并在相关手续上注明“补办”字样。

3、上述人员的养老金标准按其达到政策规定退休条件当时当地的计发办法计发。养老金标准低于400元的按400元发给。未纳入基本养老保险之前的养老金不补发，也不参与历次基本养老金调整；纳入基本养老保险后我省再增加企业退休人员基本养老金时参与调整。

二、关于城镇个体工商户和灵活就业人员基本养老保险关系处理问题

城镇个体工商户和灵活就业人员参加城镇企业职工基本养老保险，从参保之月起缴纳基本养老保险费，不得向前补缴，但其参保前在城镇企业工作且符合国家和我省政策规定连续工龄的时段，可按照本意见第一条的有关规定补缴。这部分人员缴费年限累计满15年且实际缴费年限累计满5年，按照规定办理退休手续后，方可按月领取养老金。

三、关于达到政策规定退休条件时缴费年限累计不满15年的人员延续缴费问题

参加城镇企业职工基本养老保险的人员，达到政策规定退休条件时缴费年限累计不满15年的，可向后延续缴费至满15年再办理退休手续。延续缴费人员的基本养老金，按照其办理退休手续时的计发办法计发。

四、关于已参保企业和职工欠费处理问题

为积极应对经济形势变化的影响，切实帮助困难企业渡过难关，稳定就业局势，参保企业和职工过去欠缴的基本养老保险费，在2009年年内补缴的，补缴本金的同时，按照对应缴费的记账利率补缴利息，不再收取滞纳金。2009年年内没有补缴的，仍按照原规定执行。行政诉讼、劳动争议仲裁判定由企业补缴养老保险费的，以及经稽核、监察发现少缴、漏缴养老保险费责令补缴的，按照规定加收的滞纳金不得减免。

五、关于机关事业单位使用的临时工参加企业职工基本养老保险处理问题 现与机关事业单位（以下简称用人单位）保持劳动关系的临时工，应当参加

企业职工基本养老保险。《劳动法》实施前用人单位使用的临时工，从1995年1月起补缴养老保险费，之前不能补缴，也不作为视同缴费年限；《劳动法》实施后用人单位使用的临时工，从使用当月起补缴养老保险费。缴费基数和缴费比例按照当时当地企业职工基本养老保险有关规定执行，同时按照对应缴费个人账户记账利率补缴利息。计息和记账办法同本意见第一条第（三）项。

六、审核事项和工作要求

1、未参保人员办理参保补缴手续，须提供本人档案等材料。机关事业单位临时工参保，须同时提供历年工资发放表。

2、参保时已达到或超过政策规定退休年龄的未参保人员参保，由县级企业养老保险经办机构初审，省辖市企业养老保险经办机构复核，报省社会养老保险事业管理局核准后，方可纳入基本养老保险。

3、妥善解决未参保城镇企业和职工参保等问题，政策性强，涉及面广，是一项非常复杂的工作。各级劳动保障部门要高度重视，周密组织，认真审核。弄虚作假的，坚决追究有关领导和当事人的责任。

七、本意见自下发之日起执行，之前已按照当地有关规定办理的，不再重新处理。

篇3：关于推进城镇职工基本医疗保险

一、实现全国统筹需解决的“五个统一”

职工基本养老保险制度改革的关键在于渐进式统一五个统筹因素, 即统一社会统筹监管机构、统一缴费基数计算口径、统一缴费率、统一社会统筹基金收支、统一个人账户基金收益回报率, 核心是实现统收统支, 由中央政府统一管理, 最终实现职工基本养老保险制度统一标准。为推动“五个统一”改革落地, 需解决以下问题:

1. 明确全国统筹监管机构

职工基本养老保险制度实践现状是以省级为统筹单位, 各省按照本地区社会保障承担能力制定具体缴费实施政策, 这是地区经济社会发展不协调的国情所致。要破除无法统一的现状, 需要在制度管理上正本清源, 逐步建立以中央政府社会保障部门为全国统筹监管机构的管理制度, 全国统筹管理机构负责制定全国统筹改革实施方案并利用信息化手段实现网上统一管理, 各地区社会保障管理部门设立全国统筹协调工作组承担政策执行、宣传引导, 落实主管领导责任制, 制定各级政府政策执行层面的事权与财权规范。在统一管理上奠定组织保障。

2. 明确缴费基数的计算口径与缴费率

统一缴费基数和缴费率要面对地区发展不平衡的现实, 利用中央政府财政支付转移来解决短期的各地区社会保障强弱差距, 打破各省各自为战的局面, 在充分调研的基础上, 要推动全国范围内采取统一标准, 这也是促使全国统筹制度固化、成熟的核心条件。

3. 剥离个人账户历史欠账

应以“分类解决、分清责任、统一调度、渐进偿还”的原则妥善解决个人账户历史欠账。分类解决是指查明空账原因, 明确资金来源。利用国有资产和所在地区基本养老保险基金分类填补空缺。分清责任是指中央政府和地方政府财务支付要按地区财政状况按比例划分。统一调度是指全国统筹监管机构是个人账户欠账发放政策制定、监督管理的调度部门, 统一地区步调, 实现全国一盘棋。渐进偿还是指个人账户养老金发放要建立时间表, 根据我国建立个人账户制度20年的时间考虑, 设置合理欠款发放完成年限, 利用20年以内的时间彻底解决历史遗留问题。

4. 养老保险基金补充利用

针对地区利益失衡的改革现状, 建议可以允许地方政府利用结余养老保险基金适度补助缴费单位, 合理设置缓冲周期, 合理减轻企业压力。中央统筹基金要发挥支持保障作用, 面向资金收支紧张的地区统一进行财政支持, 保障全国31个省 (直辖市、自治区) 同步推进。

二、实现职工基本养老保险全国统筹的实施思路

采用渐进式改革策略, 即以“部分全国统筹”作为调整阶段, 逐步分层次、分步骤解决核心问题, 逐步形成“全国统筹全覆盖”的目标。

1.“部分全国统筹”调整思路

坚持以“制度统一、管理统一、技术统一”的设计原则, 中央统一调度部分地方统筹资金, 根据各省差异制定给付水平分层管理制度。

三个统一同步实施:

制度统一关键要制定统一的参保范围、筹资方式、对象、给付水平等指标。可以按照全国中等水平地区的标准制定, 对于贫困地区, 可以采取中央单独补助解决。

管理统一关键要形成垂直管理制度, 建立起中央主管部门对职工基本养老保险垂直管理, 收回地方原有政策制定权限, 改变地区分割现状。编制实施全国统一的基本养老保险基金预算, 明确省、市、县、乡镇等政府主管部门的预算执行责任。建立统一的职工基本养老保险业务办理规程和管理制度, 加大对地方执行情况的问责力度。

技术同步是指要利用信息化建立一套全国统一的职工养老保险信息系统, 废除原有的地区单独建立的信息系统。

2.“全国统筹全覆盖”实现思路

“部分全国统筹”受其基金省级管理的影响, 不充分符合社会保障公平性原则。全国统筹由“部分”到“全部”是改革的最终目标。实现这一目标需要在前期“三个统一”的基础上, 把地方统筹基金的收支全部列入中央预算, 由中央政府统一享有相关权利, 承担主体责任, 不再过多考虑地区差异。

(1) 地方统筹变为中央总管

地方统筹养老基金全部上缴中央财政是全国统筹全覆盖的本质要求, 上缴后由中央政府在地区间实行流动调剂。这一办法会缩小地区间社会保障水平差距, 对于政府体系收入分配职能得到整合优化。

(2) 基础养老金发放标准统一执行

基础养老金发放标准推行全国一个口径, 重点是不再考虑地区差异问题。倒逼地区间人才正向流动, 破解了社会保障水平差异化的后顾之忧。从长远看, 这也符合公平性和可持续性原则。

三、推进职工基本养老保险的辅助措施

1. 创建历史债务协同分担机制

现阶段, 各地区的历史债务数额差异很大, 在实行基本养老保险全国统筹的过程中必然会出现历史债务数额较低地区向较高地区转移, 从而导致资金转出地区产生利益纠葛, 阻碍职工基本养老保险全国统筹覆盖化。基于现状, 在改革过程中, 应积极寻求缩小职工养老保险历史债务的有效途径, 建立历史债务协同分担机制。第一, 个人账户空账做实所需支出应由中央财政承担。其次, 职工养老保险历史债务问题责任不在地方, 下一步应明确政府财政支出责任划分, 建议中央政府承担财政出资主体义务。

2. 建立全国养老保险信息系统 (统一版本)

加快建立全国养老保险信息系统, 各省分配有管理员账号可通过统一平台实现资源共享, 逐步停用各省所建信息系统。中央政府主管部门应通过信息系统实现地区监控和数据整合。对网上违法违纪行为通过技术手段时时监控, 及时发现处理。使责任压力通过信息化流程层层分解, 形成各级政府自上而下有机联动。

3. 合理制定延迟退休制度

随着我国老龄化趋势初步形成, 养老金资金储备已成为社会稳定、人民基本生活保障的核心问题。根据国际经验, 我国适时推行延迟退休, 可缓解养老金支付压力, 从而为全国统筹建立起坚强保障。预计我国将在2020年后择机落实65岁退休的延退政策, 妥善提升在职职工的社会保障福利水平, 有利于稳定劳动力整体质量数量, 保障代际抚养可持续开展。政府主管部门也应合理安排实施政策时间梯度, 加大政策宣传力度, 合理制定60岁至65岁期间工作的劳动者的工休权利保障, 使社会公平的杠杆处在动态平衡中。

4. 制定利于普通大众的养老金增长机制

养老金作为公民年老后重要的经济来源之一, 其增长机制的设定标准要以保障人民基本生活为核心要点。设定规则要遵循利于普通大众的政策导向。我们可以根据物价上涨率和国民消费价格指数来设定基础养老金的调整机制, 每年调整一次。真正让人民大众对于养老金增长机制有更多地获得感。

养老保险全国统筹是解决彻底摆脱制度实践困局的必经之路, 箭在弦上, 不得不发。应着眼于人民群众物质生活根本利益, 尽快推进职工基本养老保险全国统筹步伐, 最终实现改革破局。

摘要：我国城镇职工基本养老保险区域分割的现状使不同地区养老保险缴费率有所差别, 实行城镇职工基本养老保险全国统筹是保障养老保险制度公平性的本质要求。本文从城镇职工基本养老保险全国统筹需解决的问题入手, 重点分析并提出实现全国统筹的实施思路及辅助措施。

关键词：城镇职工基本养老保险,全国统筹,统一管理

参考文献

[1]郑功成.从地区分割到全国统筹——中国职工基本养老保险制度深化改革的必由之路[J].中国人民大学学报, 2015, 29 (3) :1-11.

[2]郑双胜.我国城镇职工基本养老保险制度研究综述[J].贵州财经大学学报, 2009, (3) :54-57.

篇4：关于推进城镇职工基本医疗保险

省委、省政府十分关心保健对象的健康。为体现党和政府对保健对象的关心和爱护，保证保健对象医疗照顾政策的连续性，根据中央和省委有关干部保健规定，现就我省参加城镇职工基本医疗保险的保健对象享受有关医疗照顾的要求通知如下：

一、保健对象在党和国家的各项事业中发挥着重要的作用。做好保健对象的医疗保健工作，既是体现组织关爱的需要，也是保持经济和社会发展的重要前提。各设区市应从全面树立和落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求出发，高度重视保健对象的医疗保健工作。对于已参加城镇职工基本医疗保险的保健对象既要体现医保政策，又要兼顾到保健对象的特殊性，保证保健对象原有的医疗待遇水平不降低。

二、各设区市对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象实行医疗照顾和补助，要与当地经济发展水平相适应，要综合考虑财政和企业的实际承受能力和医疗保险的管理能力，要制定切实可行、便于管理、易于操作的管理办法。医疗照顾标准和医疗补助标准还应动态调整，要随着经济的不断发展而逐步提高。

三、保健对象参加城镇职工的基本医疗保险后，原享受的年度健康体检、因病住干部病房等医疗待遇不变。其中年度体检经费可在公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中列支；干部病房住院床位费在医疗保险管理部门与医疗单位协议收费标准之内的列入医疗保险统筹基金支付，超出部分由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中给予补助。离休的保健对象其年度体检经费及干部病房住院床位费应列入离休干部医药费单独统筹经费支付和补助。

四、对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象，其个人账户支付完毕后发生的符合基本医疗保险开支范围的诊疗费、药品费及医疗服务费等门诊医疗费用；不能由基本医疗保险统筹基金支付但符合基本医疗保险开支范围的诊疗费、药品费及医疗服务费等住院（含特种慢性病）医疗费用（如起付线以下的费用、封顶线以上的费用、起付线与封顶线之间的费用中由个人自付的部分），应由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费给予补助。各设区市应制定有关补助标准和管理规定。

中共江西省委干部保健委员会办公室

江西省劳动和社会保障厅

篇5：关于推进城镇职工基本医疗保险

示

县政府并财政局：

我县城镇职工医疗保险工作自2003年启动实施以来，政策运行平稳，基金运行安全，在较好地保障广大参保职工基本医疗需求的同时，医保基金一直保持“收支平衡，略有结余”。但是，在经过对我县今年1-7月当期医保基金运行情况分析后发现，1-7月我县医保统筹基金当期缺口为258万元，收不抵支情况十分严峻。

出现收不抵支的原因：一是我县参保职工的缴费基数没有随我县职工工资总额的逐年提高而及时作出调整，影响了统筹基金收入的逐年递增。目前，全县各参保单位的缴费基数仍为2006年的工资基数，近几年来没有及时调整到位。目前，我县人均月缴费工资基数为805元，处于全市最低水平。二是2011年10月医疗保险实行全市统筹后，统筹基金的报销比例和最高支付限额得到大幅度提高。在提高统筹基金支付标准的政策作用下，统筹基金支出增幅高于基金收入增幅。三是随着医疗技术的不断发展和职工个人经济承受能力的不断提高，参保职工医疗需求呈上升趋势，人均住院医疗费用不断增长，从而使统筹基金支出增幅较快。这些问题的存在，对保障我县城镇职工基本医疗保险制度的正常运行，维护社会和谐稳定，产生了十分不利的影响。

篇6：关于推进城镇职工基本医疗保险

关于调整城镇职工基本医疗保险和生育保险

有关政策的通知

各参保单位：

为进一步完善城镇职工基本医疗和生育保险制度，合理使用医疗、生育保险统筹基金，根据《湖南省劳动和社会保障厅，湖南省财政厅关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见》（湘劳社政字[2008]17号）以及《怀化市劳动和社会保障局、怀化市财政局关于完善城镇职工基本医疗保险政策和调整医疗生育保险缴费率的通知》（怀劳社发

[2010]5号）文件精神，结合我县实际，经县人民政府同意，适当调整城镇职工基本医疗保险、生育保险政策，现将有关事项通知如下：

一、建立缴费年限制度。城镇职工基本医疗保险累计缴费年限最低为男满30年，女满25年。其中，2003年1月1日以前符合国家规

定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗缴费年限。2003年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。按法定条件、法定程序退休的职工，以及无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到法定退休年龄，且满足最低缴费年限要求的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的，以统筹区当年社平工资为基数按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

二、转院以及异地安置人员医疗费的异地自付比例。经批准转省内医院的，由个人先自付5%、转省外医院的由个人先自付10%后纳入统筹报销。退休异地安置人员，按程序办理了相关登记手续的，其住院医疗费用，无论省内、外住院无须先自付5%或10%的比例，凡未办理相关手续所发生的住院医疗费用，按转院规定报销。

三、尿毒症病人的门诊透析治疗，肾移植术后抗排异治疗，超定额门诊医疗费用，按相应医院级别的住院费用结算办法报销。

四、调整住院床位费支付标准。医疗保险住院床位费可按以下标准执行：

五、适当提高体内置放材料限额标准。使用没有明确规定支付标准且价格在30000元以内的内置材料，按50%的金额标准纳入统筹支付范围。

六、建立省内基本医疗保险关于跨统筹地区的互认制度。在职（在岗）参保人员在省内跨统筹地区转移时，可由原参保统筹地区开具参保缴费的证明，新统筹地区即认可其原缴费年限，如没有间断缴费，应视同连续缴费，不再作“新参保”处理。

七、调整城镇职工生育保险统筹支付项目及支付标准如下： 表<一>

表<二>

表<三>

八、本通知从公布之日起执行。此前下发的与本通知有抵触按此文件执行。

沅陵县劳动和社会保障局沅陵县财政局

篇7：关于推进城镇职工基本医疗保险

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)：

《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》(国发〔1997 〕26号)实施以来，全国城镇企业职工基本养老保险(以下简称养老保险)制度已实现了 基本统一，养老保险覆盖范围进一步扩大，企业离退休人员基本养老金社会化发放率逐步 提高。近年来，随着我国经济结构调整和国有企业改革深化，养老保险工作出现了一些新 情况、新问题，需要尽快明确相关政策。根据完善城镇职工社会保障体系建设的要求，现 就有关问题通知如下：

一、参加城镇企业职工养老保险的人员，不论因何种原因变动工作单位，包括通过公 司制改造、股份制改造、出售、拍卖、租赁等方式转制以后的企业和职工，以及跨统筹地 区流动的人员，都应按规定继续参加养老保险并按时足额缴费。社会保险经办机构应为其 妥善管理、接续养老保险关系，做好各项服务工作。

二、职工与企业解除或终止劳动关系后，职工养老保险关系应按规定保留，由社会保 险经办机构负责管理。国有企业下岗职工协议期满出中心时，实行劳动合同制以前参加工 作、年龄偏大且接近企业内部退养条件、再就业确有困难的，经与企业协商一致，可由企 业和职工双方协议缴纳养老保险费，缴费方式、缴费期限、资金来源、担保条件及具体人 员范围等按当地政府规定执行。失业人员实现再就业，新的用人单位必须与其签订劳动合 同，并按规定参加养老保险。自谋职业者及采取灵活方式再就业人员应继续参加养老保险，有关办法执行省级政府的规定。

三、城镇个体工商户等自谋职业者以及采取各种灵活方式就业的人员，在其参加养老 保险后，按照省级政府规定的缴费基数和比例，一般应按月缴纳养老保险费，也可按季、半年、合并缴纳养老保险费；缴费时间可累计折算。上述人员在男年满60周岁、女年 满55周岁时，累计缴费年限满15年的，可按规定领取基本养老金。累计缴费年限不满15年 的，其个人帐户储存额一次性支付给本人，同时终止养老保险关系，不得以事后追补缴费 的方式增加缴费年限。

四、参加养老保险的农民合同制职工，在与企业终止或解除劳动关系后，由社会保险 经办机构保留其养老保险关系，保管其个人帐户并计息，凡重新就业的，应接续或转移养 老保险关系；也可按照省级政府的规定，根据农民合同制职工本人申请，将其个人帐户个 人缴费部分一次性支付给本人，同时终止养老保险关系，凡重新就业的，应重新参加养老 保险。农民合同制职工在男年满60周岁、女年满55周岁时，累计缴费年限满15年以上的，可按规定领取基本养老金；累计缴费年限不满15年的，其个人帐户全部储存额一次性支付 给本人。

五、破产企业欠缴的养老保险费，按有关规定在资产变现收入中予以清偿；清偿欠费 确有困难的企业，其欠缴的养老保险费包括长期挂帐的欠费，除企业缴费中应划入职工个 人帐户部分外，经社会保险经办机构同意，劳动保障部门审核，财政部门复核，报省级人 民政府批准后可以核销。职工按规定的个人缴费比例补足个人帐户资金后，社会保险经办 机构要按规定及时记录，职工的缴费年限予以承认。

六、对于因病、非因工致残，经当地劳动能力鉴定机构认定完全丧失劳动能力，并与 用人单位终止劳动关系的职工，由本人申请，社会保险经办机构审核，经地级劳动保障部门批准，可以办理退职领取退职生活费。退职生活费标准根据职工缴费年限和缴费工资水平确定，具体办法和标准按省级政府规定执行。

七、城镇企业成建制跨省搬迁，应按规定办 理企业和职工养老保险关系转移手续。在 职职工个人帐户记帐额度全部转移，资金只转移个人缴费部分，转入地社保机构应按个人 帐户记帐额度全额记帐。企业转出地和转入地社会保险机构，要认真做好搬迁企业养老保 险关系及个人帐户的转移、接续工作，按时足额发放离退休人员基本养老金。如搬迁企业 在转出地欠缴养老保险费，应在养老保险关系转出之前还清全部欠费。

八、加强对特殊工种提前退休审批工作的管理。设有特殊工种的企业，要将特殊工种 岗位、人员及其变动情况，定期向地市级劳动保障部门报告登记，并建立特殊工种提前退 休公示制度，实行群众监督。地市以上劳动保障行政部门，要规范特殊工种提前退休审批 程序，健全审批制度。社会保险经办机构要建立特殊工种人员档案和数据库，防止发生弄 虚作假骗取特殊工种身份和冒领基本养老金问题，一经发现，要立即纠正并收回冒领的养 老金。

九、做好机关事业单位养老保险试点工作。已经进行机关事业单位养老保险改革试点 的地区，要进一步巩固改革试点成果，不能退保，要完善费用征缴机制，探索个人缴费与 待遇计发适当挂钩的办法，积极创造条件实行养老金社会化发放，加强基金管理，确保基 金安全。按照劳动保障部、财政部、人事部、中编办《关于职工在机关事业单位与企业之 间流动时社会保险关系处理意见的通知》(劳社部发〔2001〕13号)规定，认真研究做好 职工在机关事业单位与企业之间流动时养老保险关系转移衔接工作。

劳动和社会保障部

二○○一年十二月二十二日主题词：劳动养老保险通知

抄送：各计划单列市、新疆生产建设兵团劳动和社会保障局。

篇8：关于推进城镇职工基本医疗保险

按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (国发[1998]44号) 和《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》 (冀政[1999]12号) 文件精神, 确定了泊头市城镇职工基本医疗保险改革的原则和任务、有关政策规定, 时间安排和实施步骤, 组织领导和整体情况看, 制度运行平稳, 基金收支基本平衡, 参保人的基本医疗保险权益得到了有效维护。

二、面临的突出问题及原因分析

城镇职工基本医疗保险制度运行以来, 虽然在制度上覆盖了所有的城镇职工, 但是仍存有一些共性的问题有待解决, 主要表现在以下几个方面:

(一) 部分历史遗留问题未能妥善解决。

泊头市是历史上有名的“铸造之乡”, 在上世纪六、七十年代轻工产业比较发达, 国有和集体企业也比较多。进入八十年代以后, 随着个体和私营企业的不断发展壮大, 市场竞争日益激烈, 加之生产设备落后、产品单一、管理体制不灵活、资金运转困难、企业人员多、包袱重等因素, 许多企业逐步停产、停业。特别是近几年来随着政策性关闭破产的一些国有企业尚有部分退休人员不能参保, 更何况关闭破产的集体企业人员较多, 缺乏稳定的资金来源, 因而这部分人群也无法纳入现行的城镇职工基本医疗保险制度范围。由于改革在前, 实施城镇医疗保险在后, 多数企业在破产、重组、转制过程中没有预留医疗保险资金, 虽然政府采取了一次性缴费先建统筹基金的办法解决了部分有缴费能力企业的退休人员3700人的参保问题, 但是经营困难的企业仍无力支付参保费用, 造成参保率不高。

(二) 医疗体制改革和药品流通体制改革滞后。

目前, 医疗保险制度改革面临着“单兵突进”的困境, 医疗保险管理体制和机制已基本健全, 具体政策和管理规范也是可行的, 但由于缺乏法律规范和强制力, 协调难度大, 管理成本高, 对医保定点医疗机构违规行为难以查处。主要原因是医疗卫生和药品流通体制改革滞后。医疗机构为了追逐经济利益, 尤其是不规范的医疗行为、欺诈现象, 再加上医院管、办不分, 药品流通环节过多, 价格失控, 这就形成了医疗消费居高不下, 加重了参保人员的负担, 造成了医疗保障资源的消耗, 制约了医疗保险事业的全面协调和可持续发展。

(三) 医疗保险机构管理服务能力技术手段不能满足需求。

虽然基层医疗保险经办机构的管理水平在不断提高, 但是管理能力仍显不足。首先在硬件上医疗保险机构人员编制紧缺, 经费投入和支持不足, 基础设施 (业务厅、室等) 紧张, 其次对医疗保险基金的支出缺乏有效的监控手段, 对违规、违法行为查处缺乏强有力的法律手段。特别是城镇职工医疗保险扩面工作的开展, 人员大量参保, 管理工作量日渐增加, 造成管理人员队伍长期高负荷工作, 医疗保险经办机构在扩面、控制医疗费用、监督医疗质量等方面都显得有些力不从心, 难以适应工作需要。

三、结合城镇职工医保工作实际, 应采取的对策

(一) 拓宽筹资渠道, 妥善解决企业遗留问题

针对关停、关闭、破产国有企业退休人员, 以及国有困难企业职工和退休人员的具体情况, 分类解决医疗保险问题。由于城镇职工医疗保险是市县级统筹, 应积极争取地方政府出台扶持政策, 由地方财政适当投入一定的配套资金或补贴, 解决好关停、破产企业退休人员参保问题。通过督导企业, 多方筹资, 在此基础上降低缴费比例, 合理调整起付标准, 妥善解决困难企业职工和退休人员医保问题。

(二) 加大力度规范企业保障行为, 扩大参保面

目前参保人员多数为行政事业单位, 国有企业的职工及离退休人员。主要原因, 一是私企为节约成本不愿为职工参保;二是非公有制企业职工保护自身合法权益的意识不高;三是灵活就业人员对国家医保政策认识不足, 加之工作中断期间自己没有能力承担全额医保费, 认为参保意义不大。对此建议按照国务院有关文件规定, 制定行政规章, 使用行政手段规范企业行为, 为职工缴纳医保费用。同时制定多种参保方案供灵活就业人员选择, 可参加综合医疗保险, 也可以参加住院医保或大病医保等。不断改进医保的参保接续办法, 方便职工参保。

(三) 整合医保资源, 实现管理与服务的全市统筹。

按照国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见》 (国办发[2007]20号) 的有关规定, 结合地方实际, 应着手对医疗保障管理资源进行有效整合, 理顺社会保障管理体制的有关措施, 加快推进城乡一体化的医疗保障管理制度。将目前分散属于多部门管理的城乡医疗保障工作, 明确由一个部门实施统一管理并协调各险种的经办服务, 这样可以减少人为区隔, 降低运行成本, 防止资源的重复浪费, 真正建立起制度合理、运转规范、保障有力的医疗保障体系。

(四) 加强基本医疗保险服务管理制度建设

今后重点做好四方面的工作:一是探索加强医疗服务管理的机制。积极探索双向转诊制度, 引导参保人员到基层就医。完善费用结算办法, 探索建立保险经办机构与医疗机构协商购买医疗服务的机制;二是要提高统筹层次推动逐步实现地级统筹。建立医疗保险基金调剂机制。三是逐步统一城乡医疗保险经办管理, 提高效率, 以方便参保人员。暂时难以实现统一经办管理的地区, 也要统一信息平台, 建立沟通协作机制;四是充分利用社区 (乡镇) 劳动保障平台, 社区卫生服务机构和银行、邮局等社会化服务窗口, 为参保人员提供方便快捷的服务。

摘要：为了在城镇职工基本医疗保险的基础上, 更好的开展城镇居民基本医疗保险, 为全体居民提供病有所医的社会保障制度。对运转六年来的城镇职工基本医疗保险进行了一次全面的调查分析。本文对泊头市城镇职工基本医疗保险面临的问题和原因进行分析, 并给出应对的对策。

关键词：泊头,医疗保险

参考文献

[1]、张梅.关于我国医疗保险制度改革的探索. 西华大学学报.2007, 26 (6) :101-102

篇9：关于推进城镇职工基本医疗保险

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

篇10：关于推进城镇职工基本医疗保险

题的通知

京人社医发〔2010〕100号

2010年04月23日

各区县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：

为进一步提高我市医疗保险待遇水平，减轻群众就医负担，现就调整城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额的有关问题通知如下：

一、参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万元，住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万元。

二、参加城镇职工基本医疗保险的人员，住院（包括门诊特殊病）发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大额医疗互助资金最高支付限额以下的医疗费用，在职职工报销比例调整为85%，退休人员报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：住院大额医疗互助资金报销比例调整为80%）。

三、在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为70%。

四、70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：门诊大额医疗互助资金报销比例调整为80%）。

五、参加城镇居民大病医疗保险的老年人和无业人员，住院（包括门诊特殊病）发生的医疗费用，一个内大病医疗保险基金最高支付限额调整为15万元。

六、参保人员2010年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行，2010年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按本规定执行。

七、定点医疗机构申报的单次住院医疗费用，城镇职工基本医疗保险7万元（含）以上且有大额医疗互助资金支付的，城镇居民大病医疗保险7万元（含）以上的，由市医保中心审核。

八、本通知自2010年5月1日起实施。

北京市人力资源和社会保障局

篇11：关于推进城镇职工基本医疗保险

西藏自治区医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、农牧区医疗制度、城镇居民基本医疗保险三部分组成。长期以来，自治区党委、政府高度重视西藏自治区医疗改革和医疗保险事业，投入大量人力、物力、财力，通过出台各种政策，使西藏自治区医疗保险制度不断完善，以2007年10月西藏自治区出台的城镇居民基本医疗保险制度为标志，西藏自治区医疗保险覆盖率已达100％，率先在全国实现医疗保险全民覆盖。

一、城镇职工基本医疗保险基本情况：

西藏自治区西藏自治区的城镇职工基本医疗保险制度于2001年12月正式启动，设计覆盖范围为所有城镇就业人员，但由于管理和技术等方面的原因，到2007年9月，实际覆盖范围为党政机关、事业单位和国有企业职工。截止今年10月，经过多方面的准备，将民营企业、私营企业及灵活就业者等城镇就业人员全部纳入了城镇职工基本医疗保险覆盖范围。目前，西藏自治区城镇职工基本医疗保险首次住院起付线标准为400元；医疗药费共付段报销比例平均已达到83％。关注民生使城镇居民基本医疗保险有了长足发展。2007年10月，西藏自治区出台了城镇居民基本医疗保险制度。制度规定，每个参保居民年筹资水平200元，其中，财政补助140元，个人缴费60元。享受城镇居民最低生活保障人员免缴，大中专学生缴半费。

二、2010年前医疗费用即时结算情况

自2001年西藏开展城镇职工基本医疗保险试点工作以来，执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，实行地(市)级统筹。2010年前，我区有七地(市)和区级总共8个职工医保局域网，参保职工如果因病产生费用，在各自所属区域内可实现医疗费用即时结算。随着西藏自治区医疗卫生体制改革的进一步深入，为了有效地提高城镇职工基本医疗保险统筹基金调剂能力，逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和区内异地就医结算机制。西藏将城镇职工基本医疗保险基金纳入自治区统一管理和调剂；建设全区统一的城镇职工基本医疗保险信息管理系统，统一全区城镇职工基本医疗保险业务经办流程。城镇职工医疗保险实现省级统筹以后，系统网络构架在现有的8个局域网基础上扩展为覆盖全区的广域网，达到数据向上集中、服务向下延伸的目的，从而最终实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡在全区范围内实现医疗费用的即时结算，而不再受局域网的限制。2010年年底我区参保职工实现区内‚一卡通‛。所谓‚一卡通‛区内异地就医医疗保险费用即时结算，就是让参保人员就医时只付个人应承担的医药费，不需先垫付其他费用再到社保机构报销，而由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算。比如说，那曲地区的参保职工李某在林芝地区出差时，突然生病且必须当场就医。如果在以前，他必须先垫付其在看病就医时产生的所有医疗费用，然后再到那曲地区医疗保险经办机构进行报销，而群众反映较突出的‚跑腿‛和‚垫付‛的问题也是这样产生的。我区实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡，在全区范围内实现‘一卡通’无障碍就医和医疗费用即时结算。也就是说，我区参保职工只要持有医保卡，不管在哪个地区就医，都可以就地只结算医疗费用中的个人应承担部分，区内医保服务质量将得到提高。进一步规范医疗服务行为，提高服务质量，经办业务流程将更加规范化、标准化、科学化，以为参保人员提供更优质的服务。另外，实现省级统筹以后，对解决区内医疗保险关系的转移将更便捷。截止2010年西藏城镇职工医疗费报销额度达22万人次。

三、各省内异地就医的即时结算工作展望

2014年，我国将全面启动各省内异地就医的即时结算工作，以逐步解决群众反映突出的报销医疗保险费用‘跑腿’和‘垫支’问题。‛这是全国医保即时结算的焦点问题。目前我们用的医保卡只能在区内使用，在内地就医都是自己掏现金，住院后回来才能补，不方便，加之当前，因为各省市医保政策的不同，各地区统筹层次高低不一，医保管理信息系统千差万别。要实现与内地省市跨省的对接连通，需要投资开发针对各个统筹地区对应的管理系统。2009年，根据我区特殊情况，为方便我区干部职工看病就医，经多方努力，我区实现了区内医保系统与自治区人民政府驻成都办事处医院医保管理信息系统的联网，实现了区内参保职工在成办医院看病就医的直接刷卡结算。2011年，又在成都市设立了西藏基本医疗保险驻成都服务中心，专门服务于区内参保职工出差、休假期间和退休职工在内地看病就医结算服务。这些措施的实施和落实，在一定程度上解决了参保职工外地休假、出差期间的看病就医需求。试点工作比较成功。

四、逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和全国异地就医结算机制的提议

篇12：关于推进城镇职工基本医疗保险

参保人员申请已公布的潍坊市城镇职工医疗保险门诊特殊慢性病，需提供医保定点医院加盖公章的住院病历复印件（部分病种可提供两年以上的门诊病历）、医院诊断证明书原件、近期一寸照片一张（特殊病种还应根据申报要求提供相应的材料）。单位填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗证个人申请表》（一式两份）并加盖单位公章。材料齐全后，单位统一组织申报参保地社会保险经办机构申请办理。参保人员可在当地人力资源和社会保障局公布的慢性病定点医院范围内自主选择一家医院就医，一个医疗内不得变更（每年4月至第二年3月）。

对申报Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）、冠心病（心功能Ⅲ级）、银屑病、白癜风、抑郁症（中、重度）、肾病综合征、风湿性心脏病（伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全者）、慢性青光眼、结核性脑膜炎、淋巴结核、结核性腹膜炎、泌尿系结核、丙型肝炎（限期一年）等19个病种的，参保地社会保险经办机构于每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检（县市区可根据申报人数半年组织一次）；其他病种用人单位可随时申报，参保地社会保险经办机构应及时组织认证，符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。

对患Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、脑出血、脑梗塞恢复期、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、肾、脑、眼并发症）、冠心病（心功能Ⅲ级）、精神病等9个病种的参保人员，可另从当地人力资源和社会保障局已公布定点的慢性病社区卫生服务机构中选择1家就医。

二0一二年四月六日 六十二种门诊特殊慢性病申报病历资料的要求

1.Ⅰ、Ⅱ型糖尿病：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院 病历复印件，相关检查化验单原件（如 血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。

2.脑出血、脑梗塞恢复期 ：近1年的医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单原件。（如CT、MRI报告单或胶片）。

3.慢性病毒性肝炎：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单原件，如肝功等。

4.尿毒症的透析治疗：历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单原件，如肾功测定等。

5.肾移植患者的抗排异治疗：医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含肾移植手术记录单），相应检查化验单原件。

6.恶性肿瘤放、化疗：医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，近期的放化疗方案，相关检查单、病理报告单原件。

7.系统性红斑狼疮：历年门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。

8.慢性再生障碍性贫血： 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如骨髓象、血常规、血小板等）

9.重症肌无力 ：历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。

10.活动性肺结核: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT报告单、胸片等）。

11.精神病: 精神病专科医院二次以上门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院系统治疗（3-4个月）的病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单（如脑电图、精神病简明评定量表记录单、心理CT报告单、躁狂量表（BRMS）记录单或抑郁量表（HAMD）记录单等），三级专科医院诊断证明。

12.多发性肌炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（肌电图报告单、肌肉活检报告单、心肌酶谱报告单等）。

13.强直性脊柱炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单（X片或报告单、血沉、C反应蛋 白）。

14.帕金森病: 历年门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单。

15.艾滋病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（抗HIV检测报告单、T细胞亚群分类）。

16.真性红细胞增多症: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（血常规、骨髓象等检查化验单）。

17.心脏瓣膜置换抗凝治疗: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含心脏瓣膜移植手术记录单），相应检查、化验单。

18.结核性胸膜炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片、结核菌素试验、胸水常规等）。

19.多发性硬化: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（颅脑CT、颅脑MRI、脊髓MR、脑电图等）。

20.肝豆状核变性: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血清铜、血清铜蓝蛋白检测、肝功、肾功、头颅CT等）。

21.韦格纳氏肉芽肿: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、C反应性蛋白、免疫球蛋白、类风湿因子、血沉、胸部CT、鼻窦CT等）。

22.自身免疫性肝炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。

23.肝移植患者术后抗排异治疗: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含肝移植手术记录），相应检查、化验报告单（肝功 乙肝五项 血沉等）。

24.骨髓增生异常综合症: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告等）。25.原发性血小板减少性紫癜: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告、出凝血时间等）。

26.原发性血小板增多症: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血常规、骨髓细胞形态学+图文报告）。

27.嗜鉻细胞瘤: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（CT报告单、尿儿茶酚胺测定、皮质醇测定等）。

28.脑垂体瘤: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（蝶鞍X片、颅脑CT、颅脑核磁共振等）。

29.运动神经元病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肌电图、新斯的明试验、脑神经诱发电位）。

30.高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。

31.慢性支气管炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。

32.慢性肺原性心脏病 : 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。

33.支气管哮喘: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。

34.冠心病（心功能Ⅲ级: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。

35.冠脉支架植入术后（限术后2年: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含心脏冠脉支架植入手术记录），相应检查、化验报告单。（动态心电图、心脏彩色多普勒等）。

36.类风湿性关节炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（X片或报告单）。

37.系统性硬化: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单。

38.心脏移植术后抗排异: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含心脏移植手术记录），相应检查、化验报告单。

39.骨髓移植术后抗排异: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件（含骨髓移植手术记录），医院诊断证明书、相应检查、化验报告单。

40.血友病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单

41.慢性肾功能衰竭（氮质血症期、肾功衰竭期: 历年来门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。如肾功测定。

42、脊髓空洞症: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

43、肝硬化: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持

44、干燥综合征（pSS）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持

45、银屑病: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

46、白癜风: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

47、慢性青光眼: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

48、风湿性心脏病（合并二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄或主动脉关闭不全者）:医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

49、冠脉搭桥术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单，手术记录等。

50、抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具的诊断证明书。

51、甲状腺机能亢进 : 历年来的门诊病历、医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

52、甲状腺功能低下: 历年来的门诊病历、医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

53、肾病综合征: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

54、结核性脑膜炎: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

55、淋巴结核: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

56、结核性腹膜炎: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

57、泌尿系结核: 医疗保险定点 医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

58、慢性丙型肝炎:近一年医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

59、颅内动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历中有颅内支架植入术病史，手术记录等。

60、颈内动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历中有颈内支架植入术病史，手术记录等。

61、椎动脉支架植入术后（限术后两年）: 术后两年内医疗保险定点医院盖章的住院病历中有椎动脉支架植入术病史，手术记录等。