医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会工作制度（共15篇）

篇1：医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会工作制度

1.医院感染管理委员会设主任1名；副主任1～2名；委员若干名。由院长任主任,分管副任副主任；由部门、科室负责人任委员。

2.委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。3.院感公卫科为医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院感染管理委员会报告有关工作。

4.委员会依据相关法律及卫生部、卫生厅的有关规定，制定我院的感染预防和控制规划、标准、制度。

5.委员会要每季度督查院感控制工作实施情况。6.委员会每半年召开一次会议，讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。

7.会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。

8.出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。9.感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。

10.委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由院感公卫科负责编写会议纪要，并向各部门通报。

11.医院感染管理委员会的决议、决定提交院长或院党政联席会讨论决定后生效。

医院感染管理委员会职责

1.依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并监督实施。2.根据预防医院感染的行业标准和卫生学要求，对医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准，基本设施、工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

5.根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

6.研究确定重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在控制医院感染中的责任。

篇2：医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监

篇3：医院感染管理委员会工作制度

1 全面、正确评估眼科医院感染的危险因素

1.1 眼部解剖组织结构的特殊性

眼部的结构精细复杂, 眼球是裸露在外的器官, 极易受到外力、异物、细菌、病毒及真菌的侵袭而致感染。角膜、晶状体、玻璃体均无血管, 自身抵抗力较弱, 容易受到感染。

1.2 手术过程的因素

(1) 眼科手术时间短、连台手术多, 感染机会增加。 (2) 眼科手术操作精细, 对手术器械的要求较高:材质精密, 价格昂贵。重复使用的手术器械用品没有做到一人一用一灭菌。 (3) 眼科植入物如人工晶体、硅油等的管理不规范。

1.3 医务人员因素

无菌观念不强, 不能严格执行无菌操作技术及手卫生规范。

1.4 常用药品和物品的污染

(1) 公用的眼药水管理不规范, 如散瞳药、麻醉药等。 (2) 诊疗用品消毒不彻底等。

1.5 全身性疾病及长期局部应用激素

如某些慢性全身性疾病病人、某些与免疫有关的眼部疾病以及老年病人等。

2 有效预防和控制眼科医院感染的具体措施

2.1 建立医院感染管理组织机构

建立医院完善的感染管理组织体系, 由医院感染管理委员会、医院感染科、科室医院感染质控小组构成医院感染管理三级网络体系, 职责明确, 互相配合, 对医院感染的预防与控制起到积极、有效的监管作用。

2.2 健全医院感染管理规章制度, 明确职责

(1) 根据医院感染管理有关法规性文件的要求, 结合本院实际, 制定医院感染管理的各项规章制度、卫生标准、防控措施、工作流程、考核标准等, 下发到各科室, 使医务人员在医院感染控制活动中有章可循, 有据可依, 责任明确。 (2) 根据医院感染管理的最新要求, 对医院感染管理的工作制度不断更新, 让新的要求和规范及时落实到医院感染管理工作中, 让制度更结合临床, 让医院感染工作有正确适时的理论依据。

2.3 加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训

医院感染知识的培训是搞好医院感染管理工作的前提, 医院感染科与医务科、护理部等部门联合, 定期对医护人员、工勤人员进行医院感染管理知识的培训与考核;同时要求各科室医院感染质控小组, 结合本科室实际, 每月组织1次医院感染管理知识的培训, 使医务人员认识到积极主动防控医院感染的重要性, 增强防控意识, 认真执行无菌操作技术、手卫生规范及各项规章制度、操作流程与防控措施。特别要加大重点部门医务人员医院感染预防与控制措施的培训力度, 以提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力, 为保障医疗安全打下良好的基础。

2.4加强重点科室的医院感染管理

根据有关管理规范的要求, 对手术室、供应室、检验科、治疗室、换药室进行最大限度、科学合理的布局, 配备必要的消毒、灭菌、洗手及防护设施。并对这些重点科室分别制定了医院感染管理工作制度、消毒隔离制度、标准操作规程以及消毒灭菌效果的监测标准。加大对无菌技术操作、手卫生及消毒隔离、消毒灭菌等防控措施的落实力度, 切实保障医疗安全。

2.5 加强重点环节的管理

2.5.1 加强围术期管理

2.5.1. 1 术前

内眼手术前3d点抗生素眼药水, 每日4次~6次。术前1d洗澡、洗发, 冲洗泪道。术日晨起后用肥皂清洁颜面部皮肤;术前上厕所、洗手后冲洗结膜囊, 消毒术野皮肤 (切口周围15cm×20cm) 的区域, 盖无菌敷料, 做好术眼标记。

2.5.1. 2 术中

严格消毒术野皮肤两遍;医护人员严格执行手卫生规范及无菌技术操作规范;所有手术器械、物品必须达到灭菌水平, 保证一人一用一灭菌。

2.5.1. 3 术后

严密观察病情变化, 尤其注意观察72h内术眼的疼痛性质。术后为病人进行眼部检查、处置时, 严格洗手、无菌操作。滴眼液每人专用, 避免污染瓶口。医护人员向病人宣教时不可用手触碰术眼, 以防污染。

2.5.2 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作

消毒灭菌是预防和控制医院感染的重点环节及重要措施。必须按照《医院消毒卫生标准》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定, 切实做好手术器械、物品的消毒灭菌工作。进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具及物品必须灭菌;接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具及物品必须消毒, 从而切断传播途径, 达到防止交叉感染的目的。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品采用压力蒸汽灭菌。

2.5.3 加强一次性使用医疗器械及用品的管理

内眼手术使用大量的一次性医疗用品, 如注射器、人工晶体、穿刺刀、粘弹剂、硅油、缝线等, 应当符合国家有关规定, 要求证件 (生产许可、卫生许可和注册证) 齐全, 每批检验报告齐全, 保存备案, 便于追溯。使用时认真查对, 确认合格后方可使用。对消毒药械及一次性无菌医疗用品的购入、储存、使用及使用后的处理, 每个环节都必须把关, 加强相关资质的审核管理, 以保证医疗安全。

2.5.4 严格执行无菌技术操作规程

医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时, 应当加强无菌观念, 严格遵守无菌技术操作规程, 避免因医务人员操作不规范导致病人发生感染。

2.5.5 严格执行手卫生规范

根据《医务人员手卫生规范》要求, 制定《医务人员手卫生管理制度》、手卫生考核标准及方法, 不定期下科室追踪考核, 督促医务人员提高手卫生的依从性和正确性。手卫生促进策略:确保手清洁剂、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应。医务人员明确手卫生的意义、指证和方法。对医务人员手卫生的依从性与正确性, 需要监测与随时跟踪相结合。鼓励病人、探视者和医务人员合作, 共同促进医务人员手卫生。

2.5.6 重视常用医疗器械 (物品) 的消毒工作

如挡眼板、吸水器、眼科A超探头、湿化瓶、下颌托、前额架、治疗车、体温计、止血带、水龙头、水池、肥皂盒、毛刷、床刷、毛巾、毛巾盆等器械、物品具体的消毒措施。

2.5.7关注重点人群

重点关注合并慢性基础疾病的病人、老年人、婴幼儿、免疫力低下、严重营养不良病人、频繁使用抗菌药物的手术后病人等易感重点人群, 严密观察, 合理治疗, 避免医院感染的发生。

2.6 加强医院感染监测工作

做好各种监测是搞好医院感染管理工作的保证, 根据《医院感染监测规范》要求, 我院开展的医院感染监测包括以下几方面。

2.6.1 定期进行器械、物品的清洗、消毒、灭菌效果监测

(1) 清洗效果的监测:每月抽查至少3个待灭菌包内全部物品的清洗质量, 器械表面及其关节、齿牙应光洁, 无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑, 并记录监测结果。 (2) 消毒效果的监测:消毒后直接使用物品应每季度进行监测, 每次检测3件~5件有代表性的物品如挡眼板、收水器、止血带, 监测方法及监测结果应符合《医院消毒卫生标准》。 (3) 灭菌效果的监测:对压力蒸汽灭菌的监测, 物理检测时每锅次对灭菌时的温度、压力和时间参数进行监测;化学监测时进行包外、包内化学指示卡监测;生物监测时每周监测1次。每年对灭菌器的压力和安全阀进行检测校验。环氧乙烷灭菌监测:物理检测和化学监测每锅进行, 生物监测每批进行。

2.6.2 环境卫生学监测

每季度对手术室、供应室、检验科、病区、门诊的空气、物体表面、使用中的消毒剂及医务人员手进行监测。

2.6.3 紫外线灯管照射强度的监测

督促使用科室做好灯管日常应用累计时间登记、使用人签名、灯管的擦拭等工作, 新灯管经测试合格后方可使用, 使用中的灯管每半年监测1次。

2.6.4 加强医院感染发病率监测

2.6.4. 1 手术部位感染监测

主要是对清洁切口手术感染的监测。要求手术室工作人员对清洁切口手术每天进行及时登记, 专职人员根据登记情况经常去病房了解被监测术后病人的情况, 与手术医生一起查看术眼情况, 及时发现问题及时采取措施, 预防并降低手术后眼内炎的发生。

2.6.4. 2 现患率调查

通过查看病历及床头询问相结合, 规定统一时间, 制定统一表格, 按照统一标准进行全院住院病人医院感染现患率调查, 了解在同一个时间点全院各科现患率及抗生素的使用情况。

2.6.5 做好抗生素使用情况监测

由医院感染专职人员与医务科、药剂科、医师协作, 对住院病人抗菌药物使用情况进行监测, 督促医生合理使用抗生素。做好多重耐药菌感染的目标性监测工作, 及时发现、早期诊断感染病例。

2.7 做好标准预防与安全防护工作

加强全院人员的职业防护意识, 切实做好职业防护。认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性, 需要进行隔离, 不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜, 接触上述物质者, 必须采取防护措施, 增添必要的防护用具及设施;熟练掌握职业暴露后的处理措施。

2.8 加强医疗废物的监管

根据相关制度与职责, 检查医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转运等各个环节, 检查交接记录、设施使用及清洁情况、对医疗废物管理的知识进行提问, 检查结果记入绩效考核, 要求医疗废物安全及时处置率100%, 以防止疾病传播, 杜绝医院交叉感染的发生。

2.9 做好传染病的处理

根据《传染病防治法》, 对传染病早发现、早上报、早治疗, 做好传染病人的消毒隔离工作, 同时做好传染病人医疗废物的管理工作。

2.1 0 医院感染会议

医院感染委员会会议每季度1次对上一季度的工作进行总结, 介绍监测项目进展情况, 用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。列出委员们讨论的议题内容:下一季度的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据, 评估推行该措施可能遇到的问题, 并提出解决问题的方案。医院感染小组会议每月1次, 报告本月医院感染监测及医院感染检查中存在的问题及改进措施。

2.1 1 监督与考核

篇4：医院感染管理委员会工作制度

医院感染是现在医学发展中的一个重要的方面，影响着患者的安危和医疗的安全。卫生部自从2001年开始相继出台了一系列与医院感染相关的办法及规范，医院感染管理工作的发展日新月异，可是对于一级医院来说很多医务人员甚至对医院感染管理工作的概念都很模糊，院感各项基础工作薄弱，有人甚至说一级医院是医院感染管理工作的死角，这句话毫不过分，这就显得如何提高医院感染管理工作非常紧迫和必要。

方法

对全院医务人员医院感染管理知识、手卫生、职业防护情况进行抽查，对重点科室医院感染管理工作进行全面检查。结果汇总如下：全体医务人员医院感染管理基本知识知晓率25%，工作中能进行正确防护中护士达95%，医生包括重点科室达23%，能进行正确洗手的医生不足10%，护士能达90%，由于全院没有干手设备，医护人员洗手后无法擦手。各有关科室没有配备手消毒剂，无法进行手消毒。口腔科、检验科、妇产科没有医院感染管理制度，消毒灭菌记录不全，口腔科没有规范清洗操作流程等等。由于消毒供应室没有正式投产，无法开展人流室及手术室的工作，由于检验科人员严重不足，没有微生物实验室，无法开展微生物监测工作。鉴于以上种种情况，如何开展一系列工作使医院感染管理工作走出困境，逐步进入正轨变得非常重要。

举措

完善医院感染管理体系建设，建立医院感染管理工作的基本框架：①完善医院感染管理组织建设，制定医院感染管理委员会及院感分管人员、院感小组成员职责，完善管理体系。②规范医院感染的发现和报告、诊断，制定突发医院感染应急预案。③进一步落实医院感染管理各项制度，制定医院感染管理制度、医院消毒隔离制度、病房医院感染管理度及重点科室医院感染管理制度。

加强医院感染防控知识的培训，提高全体医务人员防控意识：⑴认真学习新知识、新理论、努力提高业务水平和管理能力带领医院感染管理专职人员、护士长、监控医生和监控护士参加上级医院感染管理知识培训，增强了对控制院感重要性的认识，有效带动了医院感染控制工作的发展。⑵开展业务培训：①每个月开展业务培训：月初制定培训内容，下发给全院各科室，采取科室集中组织学习的方式学习。②对新分配医务人员进行岗前培训，重点培训医院感染管理制度、无菌技术操作原则、医疗废物管理、医务人员职业防护等，增强其院感防控意识。③加大培训考核，每季度进行一次理论和技术操作考试，对考试不合格的人员进行补考，逐步提高全员学习的氛围。

以重点科室工作为突破，加强管理，认真落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行无菌技术操作规程，有效预防和控制医院感染的发生。①医院感染管理工作在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期对各科室的医院感染控制工作进行督查，对查出的问题现场指导整改。②加强对医院感染管理重点部门的监管。对重点科室每月进行质控检查。根据医院现状将口腔科、检验科、妇科检查室等列为重点科室。首先针对检验科院感控制薄弱环节，根据上级部门《检验科医院感染管理质控自查评估标准》重新进行规范和整改。其次对口腔科的清洗消毒操作流程进行规范，对清洗消毒间的布局及无菌柜物品摆放重新进行统一要求，对高压蒸汽消毒灭菌记录及紫外线消毒记录进行指导、改进，完善了口腔科医院感染管理各项工作。在我们的指导下，检验科、口腔科医院感染管理工作有了很大进步，同时取得科室负责人的认可和肯定，对未来工作起到很好的促进作用。

其次通过加强手卫生管理工作，完善手卫生设施，加大手卫生知识培训，逐步提高医务人员手卫生依从性。在全院洗手池上张贴七步洗手法挂图；更换洗手肥皂为洗手液；配备干手纸、手消毒剂等一系列措施提高医务人员的手卫生。

考虑医院现状及将来发展，及时向上级领导提出合理化建议，为领导做好参谋，对未来即将启用的手术室及消毒供应中心的建筑布局和流程进行规划，及早进行人员培训，做好前期准备的工作。积极建议引进检验科人员，争取早日建立微生物实验室。对医疗废物、传染病管理等工作逐步进行规范，不断进行持续改进。

讨论

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院患者、医院工作人员、门急诊就诊患者、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊患者、探视者和患者家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。医院内有各种疾病的患者，其免疫防御功能都存在不同程度的损害和缺陷。同时，患者在住院期间，又由于接受各种诊断和治疗措施，如气管插管、泌尿道插管、內窥镜、大手术及放射治疗、化疗等，又不同程度的损伤并降低了病人的免疫功能。加之医院中人员密集，有各种感染疾病的病人随时可能将病原体排入医院环境中。于是医院内的空气受到严重污染，成为微生物聚集的场所。细菌、病毒、真菌等微生物在医院的空气、物体表面、用具、器械等处皆可存在。这样，处于抵抗力低下的各种患者，又活动在微生物集中的环境里，时刻都有遭受医院感染的危险。医院感染的危害不仅表现在增加患者发病率和病死率，增加患者的痛苦及医务人员工作量，降低病床周转率方面，还给患者及社会造成重大的经济损失。

篇5：医院感染管理委员会工作计划

1、充分发挥临床科室监控小组的作用，临床科室监控小组在科室发挥着指导、监督、协调、监测、落实等作用。医院感染各项制度需要这个组织贯彻落实，同时他们是现场管理者，是感染环节控制中的重要力量，现场的违规操作可以得到及时的纠正。实践证明只要临床科室监控小组发挥好职能，医院感染率明显降低。

2、按标准完成全院临床科室环境卫生学监测、灭菌效果、消毒剂、空气、物体表面及手卫生监测。全年轮流抽查个临床科室重点部门重点科室至少三个月一次，普通科室半年一次。各临床科室紫外线灯管强度监测每季度一次。重点监控重点科室(手术室、产房、新生儿、内镜室、血液透析、供应室等)每月进行检查、督导、整改。

3、采取前瞻性监测方法监测感染病例，开展目标性监测与现患率调查。检查全院住院病人感染发病率行现患率调查。并做好我院外科手术切口、手术部位感染监测分析和气管导管相关性感染的监测分析，减少医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。

4、由医务科或科教科安排对全院职工分层次进行院内感染知识培训。加大医院感染管理知识的宣传力度，提高职工对院感管理工作重要性认识。专职人员参加院外院感培训一至两次充实专业知识和技能，提高专业素质。

5、加强医务人员手卫生督查管理，推广手卫生在感染控制中的重要地位，提高手卫生依从。每月对洗手、手卫生进行抽人考核，考核成绩不合格计入科室绩效。

6、配合检验科进行常规院内感染、耐药率及多重耐药菌与菌谱调查，将调查结果每半年公布一次。

7、加强医院污水处理及医疗垃圾规范管理的督导管理。

8、建立院内感染监控，及时发现问题向院领导及分管负责人汇报与反馈，提出整改意见。每季度按时完成“医院感染简讯”。

篇6：医院感染管理委员会工作计划

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，医院感染管理委员会在医院领导班子的正确领导下，根据《医院感染管理办法》、《医院消毒卫生标准》和《医疗废物管理办法》的有关规定，结合本院实际情况，特制定工作计划如下：

一、主要任务：

1、在院长的领导下，定期协调和解决有关医院感染管理方面的问题，负责制定降低院内感染的各种措施和制度，检查督促，贯彻落实，全面负责院内感染的监测和控制。

2、每季初召开医院感染管理委员会会议，研究协调解决有关医院感染方面的重大事项，对院感科开展的各项工作进行考评，对检查情况进行总结，并制订整改措施，将存在问题及时反馈科室，督促落实整改。

3、按照医院的统一部署，定期对医务人员进行医院感染管理有关的法律法规、技术规范、医院感染诊断标准等相关知识的培训学习，并进行考核。

4、负责检查各科室消毒措施的落实情况。开展经常性督促检查，医院感染管理科每月末进行一次院感质量检查，委员会每季度进行一次质量检查，并把检查结果进行汇总、分析、评价及反馈，重点抓薄弱环节，抓好预防性消毒、常规性消毒和终末消毒。检查消毒效果，解决消毒过程中的问题，有效地控制医院感染率，提高医疗质量。

5、掌握院内感染的监测、控制动态，经常分析监控情况。有计划地开展院内感染流行病学的分析，查明原因，提出整改意见。

6、联同医务科、药剂科对临床抗生素的使用情况进行调查研究，掌握临床用药情况，查处不合理用药、无指征用药，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物。

7、掌握医院感染报告情况，查处迟报、漏报现象，发现问题及时整改，并按相应的规定处理。

8、规范医院感染重点部门的管理。ICU、手术室、血液透析室、新生儿病房、产房、供应室、胃肠镜室、口腔科的医院感染管理达到国家有关要求。

9、降低医院感染重点环节的风险。通过对重点部门、重点环节进行风险评估，贯彻落实各项医院感染防控措施，使医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低。

10、切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性。全院手卫生设施配置符合要求，医务人员手卫生依从性应达到60%以上。

二、加强重点科室医院感染管理

1、加强对重点科室、重点部位、环节管理，进行风险评估：

按照《医院感染管理质量检查标准》对重点科室进行检查：供应室、手术室、重症监护室、血透室、产房、新生儿病房、腔镜室、感染性疾病科、微生物实验室及医疗废物等进行随机检查与专项检查相结合，发现问题，并采取有效的干预措施，降低危险因素，有效控制医院感染发病率。

2、月完成目标：对重点科室医院感染检查考核评分应达到＞90分；

三、参与医院抗菌药物合理应用监管

1、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物应用管理有关问题的通知》《抗菌药物管理办法》《抗菌药物临床应用专项整治》等规定进行严格管理。

2、加强多重耐药菌、广泛耐药菌的实时监测监控，每季度发布耐药菌监测的药敏率，指导临床合理选用抗菌药物。

3参与预防使用抗菌药物的管理，做好预防使用抗菌药物的管理，进一步规范手术科室围术期抗菌药物的合理应用。

4、每月开展对I类切口手术围术期抗菌药物后感染率的监测，做好月汇总工作。

四、要求临床科室继续提高无菌采集标本的送检率

完成目标： 治疗性应用抗菌药物前病原送检率达＞30%，感染病例微生物检验样本送检率50%以上。根据不同病例有以下情况者，必须送标本做血培养：

（1）发热≥38℃伴有：发生VAP；深静脉留置导管48小时以上。

（2）发热≥38℃，血象高，首次使用抗菌药物治疗之前。

（3）初始使用抗菌药物治疗72小时后无效者，应重复病原学检查。

严格掌握血培养指征，每月检查考核、通报，以提高治疗性应用抗菌药物前病原菌送检率。

五、加强耐药菌监测和管理

完成目标：每天专人监控多重耐药菌，发现多重耐药菌立即采取有效控制措施，每季度发布一次细菌培养的耐药菌情况，有效控制耐药菌导致医院感染的暴发流行。

1、按照《多重耐药菌预防控制管理指南》对ICU、血透室、新生儿病房等检出耐药菌病例的科室进行重点监控。明确、追踪耐药菌阳性的感染或定植病人，监督相应的消毒、隔离措施、标识等制度和措施的落实情况。

2、高度重视多重耐药菌的医院感染管理，针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制订并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度与技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

3、建立和完善对多重耐药菌的监测机制，微生物实验室采用规范方法对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VER）、产超广谱β﹣内酰胺酶（ESSLs）的革兰氏阴性杆菌、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌、多耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等的目标性监测和反馈，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者.建立临床、微生物实验室、感染管理科的有效合作机制，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

4、预防和控制多重耐药菌在医院内传播。遵循《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》，实施手卫生和隔离措施，切实遵守无菌技术操作规程，加强医院环境清洁卫生管理等。

六、环境微生物监测

目标：环境微生物监测合格率＞95%；灭菌效果合格率100%。

加强消毒灭菌效果监测，依据循证医学原理制定《医院2014年环境微生物监测计划》，采取科室定期自查与院感不定期的抽查相结合，按时监测，发现问题及时分析整改，确保医疗安全。

七、加强重点环节与流程管理

目标：提高手卫生的依从性，严格执行无菌技术规程。

依据《医务人员手卫生规范》，全员掌握手卫生指征及七步洗手法。加大现场检查频率和考核力度，按医院感染预防控制的标准操作规程进行管理。

八、创建院感管理最新文化

篇7：医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，也可以视工作情况适时召开。

二、所有委员会务必按时参加，会议实行签名制度，不迟到、不早退、不缺席。

三、会议的主要任务：

1、学习卫生部、省、市、县卫生部门关于医院感染控制精神和要求；

2、研究、协调和解决本院医院感染管理方面问题；

3、研究、制定医院内部感染管理制度；

4、总结每季度（半年或一年）工作情况，研究部署工作。

篇8：医院感染管理委员会工作制度

7日,换届改选工作会议在上届主任委员高居忠院长主持下召开。中国医院协会曹荣桂会长出席了会议。在广泛征求意见的基础上经民主投票选举产生了第二届医院经济管理专业委员会,新一届委员会由98名委员组成,其中常委34名,卫生部中日友好医院许树强院长当选为主任委员,江苏省人民医院王虹院长、复旦大学附属中山医院王玉琦院长、华中科技大学同济医学院附属同济医院陈安民院长、北京大学第三医院陈仲强院长、广东省人民医院曾国洪副院长等5人任副主任委员。会议决定专业委员会挂靠在卫生部中日友好医院。新的一届专业委员会由实践经验丰富的全国大型综合性医院的院领导及专业素养深厚的国内经济界知名专家组成,而且特别注意选拔了一批优秀的中青年管理骨干进入专业委员会,使委员会充满活力,具有学历层次高、知识结构完备的特点,为医院管理事业的发展奠定了良好的基础,开创了更为广阔的前景。

8日,国际医院经济管理高峰论坛隆重召开。卫生部陈啸宏副部长、中国医院协会曹荣桂会长、卫生部规财司赵自林司长、中国医院协会章友康副会长等领导出席了会议。来自全国各省市知名医院的院长、国内卫生经济界专家及英国、日本、芬兰、香港等地区的医院管理专家参加了本次会议。大会开幕式由医院经济管理专业委员会主任委员、中日友好医院院长许树强教授主持。中国卫生经济研究中心副主任李玲教授、英国剑桥大学医院首席执行官Gareth J Goodier教授、日本医院管理研究协会常务理事中村彰吾教授等7位国内外知名专家分别围绕医院经济管理的主题做了精彩的报告。约350余人参加了大会。

篇9：做好医院感染管理工作的体会

关键词 医院感染 管理 体会

建立健全管理组织，明确管理职责，完善管理制度

在2001年省卫生厅印发了《医院感染管理规范（试行）》后，我院就针对医院感染管理问题，依据《医院感染管理规范（试行）》成立了医院感染管理委员会，院长任委员会主任，同时建立了临床科室医院感染管理小组，每个小组成员由科主任、科护士长、兼职监控医生和护士各1名组成。建立健全了院领导、医院感染管理专职人员、科室监控小组三级监控网络。

制定一系列规章制度，包括院科两级培训制度、医院感染管理专职人员工作制度、医院感染管理工作质量考核奖惩制度等，使各级管理工作有章可循。

任用专职人员

任用爱岗敬业、专业知识过硬的专职人员，是搞好医院感染管理工作的重要因素。专职人员应具备如下素质。

具有扎实的工作作风：热爱本职工作，具有强烈的事业心和责任感，严格要求自己，努力学习专业知识，认真按规章制度办事。实事求是、一丝不苟，严格把好监测、检查、反馈关，为院领导提供预防控制医院感染的可靠资料。

具有扎实的专业理论基础和熟练的监测技术：专职工作人员不仅要掌握本专业中的理论知识，还要熟练掌握本工作范围内技术操作要求，甚至应掌握诊断、检验、护理技术操作等相关专业知识。只有有了扎实的理论基础，才能指导实践。只有较强的工作能力，才能不断提高工作成效。在实际工作中，专职人员既应具备熟练的感染病例监测和环境卫生学监测、消毒隔离及无菌技术操作规范执行情况的检查能力，还应做到“会看、会想、会做”。会看：有敏锐的观察力，能对照上级部门制定的规范，看出工作中的薄弱环节，看出问题的实质、关键所在。会想：有活跃、灵敏的反应能力，发现问题，及时想办法、订措施、堵漏洞。会做：实施想到的，改正不足的，变想法为实践，身体力行，主动进行常规监测和随时监测，搞好协调，及时总结、汇报给院领导，反馈给科室。

具有宣传讲解意识，当好宣传员，提高全员防感染意识。专职人员要注重宣传讲解工作，经常利用各种形式给全院各科有关工作人员讲解医院感染管理知识，保证医院感染得到有效预防和控制。

发挥监控员的管理作用

各项规章制度、各种消毒、灭菌技术和隔离制度的落实都是通过科室每个工作人员来实现的，只有充分发挥监控员在科室的监督管理作用，才能保证医院制定的各项管理措施正确实施。监控员具体工作内容如下。

每月填报一张科室感染病例报告表，医护两人都签名。对本科室发生的医院感染病例进行调查、分析，查找感染原因，提出并实施控制感染措施，发现感染苗头及时采取消毒隔离措施，并上报科主任和院感专职人员。

监控护士负责本科室消毒灭菌效果和环境卫生学监测，按规定项目和时间进行采样送检，保证采样方法正确，发现“阳性”报告单要进行原因分析并采取相应措施；负责消毒液配制浓度是否合格，使用范围是否正确，更换是否及时的检查登记；负责科内各区域、各种物品的消毒灭菌工作落实情况的检查；负责紫外线灯管等消毒器械的维护保养、照射时数的检查。

篇10：医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院感染管理部门，医务部门，护理部门，临床科室，消毒供应室，手术室，临床检验部门，药事管理部门，设备管理部门，后勤管理部门及其他有关部门主要负责人组成。主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任

主要成员：主任：周国强委员：

一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；医院感染和卫生学要求，设施和工作流程进行审查并提出意见；理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；染管理方面的问题；委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；要事宜。

柯洁 王咏梅医院感染管理委员会职责对本医院的建筑设计、(六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感(七)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理 刘馨远重点科室建设的基本标准、(三)研究并确定本医院的医院感染管(八)李来章(四)研究并确定本医院的(陆才赋 何忠

(二)根据预防基本)研究并制定本

黄田军 黄素芬 尹进学祥等

篇11：医院感染管理委员会职责

1、制定全院医院感染控制规划、管理制度及实施细则并组织实施。

2、医院感染监测、管理监督、评价效果、发现问题，提出对策。

3、对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。

4、组织医院感染管理有关人员进行业务培训，并提供技术咨询。

5、定期召开医院感染管理委员会，研究、协调、解决有关医院感染管理方面的重大事项，提出对策。遇有紧急问题，随时召开。

6、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

7、组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。

8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

医院感染管理职能科室职责

1、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。

2、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准、拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。

3、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

4、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

6、参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处于是进行监督、检查、指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

8、开展医院感染的专题研究。

9、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

农村医疗废物管理制度

1、各乡镇卫生院的医疗废物知规划起统一由取得卫生行政部门和环保部门颁发有卫生许可证、经营许可证的集中处置单位集中处置，村卫生所、个体诊所的医疗废物按相关要求统一送乡镇卫生院医疗废物暂存室，然后由乡镇卫生院交由有资质的集中处置单位处置。

2、医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物，要进行分类收集。

3、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

4、使用过的一次性医疗用品职一次性注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形。

5、锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器。

6、建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；村卫生所两天一次送当地乡镇医院暂存室；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

7、要使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送到暂时贮存地点。

8、医疗卫生机构要对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

9、医疗卫生机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排放污水处理系统。

10、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

11、生活垃圾按有机垃圾、非有机垃圾分类，并就近送当地生活垃圾处理机构进行处理。

医疗废物分类目录

1、被病人血液、体液、排池物污染的物品，包括： ——棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；

——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械； ——废弃的被服；

——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原休的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

——致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

——可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； ——免疫抑制剂。

3、的疫苗、血液制品等。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

篇12：关于成立医院感染管理委员会的

关于成立医院感染管理委员会的

通 知

院属各科室：

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理条例》及《医疗废物管理条例》等法律法规的规定，结合我院的具体情况，经院长办公会研究决定，成立医院感染管理委员会；现将委员会成员及职责通知如下：

一、委员会成员

主 任：刘俊清

副主任：张晓红 宋智英

委 员：曾艳娟 卓力平杨妮 赵仕文 何从芳 熊楠 何红丽 肖仁泉 程坤强 周吉林

陈必恒 陈光惠 任娟芝 李玲 杨宇。

二、委员会职责

（一）负责全院各科消毒，感染控制管理及监控工作

（二）负责协助院感科的日常督查

（三）负责全院关于院感耗材的采购、管理及监控工作

（四）各科主任护士长负责各科室的感染控制工作

（五）检验科负责常规的医院监测的各种标本的微生物学标本检查。每月定期到各病区采集监测标本

（六）中心供应消毒中心负责全院器械消毒、回收、发放、消毒监测的管理工作及感染控制工作

（七）制定医院控制院感标准与流程。委员会下设办公室，办公室主任由曾艳娟兼任：负责院感委员会的日常工作，监督一次性医疗耗材的采购与临床使用，定期组织召开院感委员会。

富顺华英医院

篇13：医院感染管理委员会工作制度

1 建立健全感染体系, 确保措施落到实处

建立完善的医院内感染管理组织[2]。建立以科室主任、护士长和1~2名护理骨干组成的科室院感监控小组, 每个月随时进行自我监测督查。护理部与院感科密切配合, 根据医院制定的质量指标, 不定期或定期对科室进行督查、考核, 及时制定措施, 限期整改抓好落实。重点抓好薄弱环节的控制, 实行分工负责制, 与奖惩挂钩。

2 加强教育培训, 提高医院感染控制意识

2.1医院应定期开展多形式、多渠道、多层次的全员培训, 加强护理人员对医院感染的认识和医院感染控制的相关知识[3]。

2.2定期选派重点科室护士长及护理骨干外出参加有价值的医院感染培训班及学术交流活动, 通过不断学习了解国内外新的院感管理信息, 掌握更多新的院感管理知识。对新分配、实习、进修护理人员做好岗前培训, 考核合格后上岗, 使医院感染知识的教育与实际工作紧密结合, 提高护理人员对医院感染预防的警觉性和知识水平, 为做好医院感染工作打牢了坚实的基础。

3 落实管理措施是预防医院感染的关键

3.1 严格执行无菌技术操作及消毒隔离措施

3.1.1护理人员应熟练掌握专业技术操作规程, 严格遵守消毒隔离制度。棉球、纱布、棉签全部实行小包装, 每天更换, 无菌储槽中的灭菌物品打开使用时间不得超过24 h。无菌持物钳干罐保存, 4 h更换一次。

3.1.2医疗护理用具必须严格消毒, 氧气湿化瓶、吸引器瓶 (管) 、螺纹管、雾化器、体温计、扎脉带、压舌板、测视力遮眼罩、呼吸机及其管道等用毕要终末消毒干燥保存;血压计袖带、听诊器、备皮刀架、手电筒保持清洁, 定期消毒。

3.1.3切实做到各类诊疗物品一人一用一消毒/灭菌[4], 侵入性诊疗用物一人一用一灭菌, 与患者皮肤直接接触的物品一人一用一消毒。能高压蒸汽灭菌的手术器械, 尽量不用化学消毒剂浸泡器械、丝线、刀片、剪刀。

3.2 加强重点部门、重点环节的管理

切实抓好重点部门、重点环节的医院感染管理, 手术室、供应室、产房、母婴室、重症监护室等均是医院感染管理的重点部门, 院感科与护理部密切配合, 按具体预防控制措施实施, 对管理相对簿弱的科室和危险环节采取“蹲点”方式, 使各重点部门的医院感染管理制度落到实处, 降低医院感染风险。

3.3 规范洗手, 提高手卫生依从性

3.3.1 医务人员的手是医院感染中十分活跃而重要的传播媒

介, 有资料显示, 医护人员手被污染是造成医院感染的重要途径, 因而医务人员应正确掌握洗手六步操作规程和洗手指征, 保证洗手效果, 认真彻底的洗手是预防医院感染最直接、简单、经济、有效的措施[5]。

3.3.2 手卫生设施

重点部门必须是非手触式水龙头, 增设足量洗手池, 配备皂液器以液体洗手液取代固体肥皂, 配备干手器或提供一次性纸巾;每个科室治疗车配备快速手消毒剂;当手没有受到患者血液、体液等有机物明显污染时, 可以使用速干手消毒剂消毒双手来代替洗手。

3.4 抓好病房管理, 减少感染隐患

各科护士长要狠抓基础工作, 严格落实做好病房管理和晨间护理, 床单位一床一巾一套湿扫, 直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等, 应一人一更换, 患者住院时间长时, 应每周更换, 遇污染应及时更换;地面无明显污染时, 采用湿式清洁, 当地面受到患者血液、体液等明显污染时, 先用吸湿材料去除可见的污染物, 再清洁和消毒[6];病房最简单消毒的方法就是自然通风, 病室通风每天2次, 每周清洗空调和消毒器的过滤网。

3.5管好消毒药械及一次性使用无菌医疗用品

可复用的医疗器具严格由消毒供应室统一进行回收-分类-清洗-检查-包装-灭菌-发放-使用流程管理, 一次性医疗用品由供应室统一管理发放, 护士长领取保管。在护理工作中, 每天都要使用各式各样的医疗用具, 在使用前除主管部门监测外, 护士是最直接的管理者, 其质量的好坏护士最先发现, 因此在使用时严格检查包装、生产日期及有效日, 如有包装破损、受潮、不配套、字迹模糊不清及过期的一律不准使用, 确保患者安全。

3.6 妥善处理医疗废物, 杜绝交叉感染

医疗废物是一类对人体及环境具有高度危害的废弃物, 处置不当将随时随地都有可能对健康甚至生命造成严重威胁[7]。护理人员按照医院统一规定和要求对医疗废物进行分类、收集、贮存、包装、运送、交接规范化管理。有专人负责收集全院的医疗废物, 各护理单元的医疗废物交接有记录、有签字。严禁将医疗废物混入生活垃圾中, 严防因医疗废物管理不善引起的交叉感染。

3.7 树立职业防护意识, 规范操作技能

锐器伤主要发生在护士、工作时间短、工作经验少的工作人员[8], 护士被锐器刺伤发生频率较高, 因此, 护理人员必须加强个人职业防护, 提高医务人员安全防范意识和规范操作技能, 发生锐器刺伤时应紧急正确处理, 填写锐器伤和职业暴露登记表, 将有助于减少医务人员的锐器伤, 降低医院感染发生率[9]。

4 讨论

预防医院感染工作应贯穿于整个护理工作的全过程, 因此, 要切实发挥护理人员在预防医院感染中的作用, 才能有效降低医院感染的发生率, 医院安全与护理质量也才有可能得以保障和提高。

摘要：本文探讨护理工作在预防控制院内感染工作中的重要性。通过严格制度管理、重点环节管理、加强人员培训、重视手卫生与标准预防, 规范技术操作、管好一次性医疗用品、正确处理医疗废物等方面, 使本院医院感染的预防控制工作取得了一定成效。说明切实发挥护理人员在预防医院感染中的作用, 才能有效降低医院感染的发生率, 医院安全与护理质量也才有可能得以保障和提高。

关键词：医院感染管理,护理工作,重要性

参考文献

[1]傅根莲.加强护理管理有效控制与预防医院感染[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (1) :116.

[2]马新梅, 姚桂莲.基层医院感染管理存在的薄弱环节及对策建议[J].中国实用医药, 2008, 3 (13) :208-210.

[3]丁国英.加强医院感染管理控制与环节的管理[J].中华医院感染学杂志, 2008, 18 (3) :403.

[4]邢红霞, 张红英, 武建英, 等.医务人员手卫生现状与管理[J].中华医院感染学杂志, 2002, 12 (8) :639-640.

[5]中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范[S].北京.WS/T367-2012.

[6]吴伟娟.医疗废物管理工作存在的问题及对策[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (12) :2557.

[7]程科萍.医护人员锐器伤的调查分析与防护对策[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (2) :321.

[8]乔建华, 梁勇, 叶继英.加强医院感染管理与控制[J].中国当代医药, 2010, 17 (16) :139-140.

篇14：医院感染管理委员会工作制度

【关键词】 医院感染管理；影响因素；干预措施

文章编号：1004-7484（2013）-12-7672-01

感染管理作为医院内部重点管理工作内容，其实施状况直接反映医院整体的管理水平，并影响到医院工作效率^[1]。相关报道显示，我国医院发生感染的比例大致为8.0%，这些感染的治疗成本达150亿人民币，且每一例受到感染的患者都会因感染而导致住院时间平均延长14d左右，既加大了医疗卫生事业投入，也为患者造成了实质伤害与经济、精神负担^[2]。医院感染已成为影响病人安全、医疗质量和增加医疗费用的重要因素，也是高新技术开展的主要障碍之一，近年来，现代诊疗技术迅猛发展，对医院感染进行控制与管理，开始受到医院管理者重视，成为医院发展重点考虑与解决的事项^[3]。本文以提高感染管理的水平为目的，对感染管理的影响因素、干预措施进行了分析，现报告如下：

1 医院感染管理主要影响因素

我院本次调查研究工作发现，感染管理中存在着法律法规及规章制度的形式化、医护人员感染控制意识缺乏、感染管理人员安排不当、管理费用与设备投入不足等问题。造成感染管理此种现状的原因如下：

1.1 管理制度滞后 目前，我院医院感染三级管理网络的管理效能滞后，部分人员尚未真正认识到感染管理的重要性及必要性，无法针对医院三级感染管理网络做出系统全面的工作规划与人员培养计划等方案，致使此项工作的制度无法与时俱进。同时，医院感染管理规章制度有制度、措施，但执行力度不够，未能细化奖惩标准，不能使每项、逐条切实可行。

1.2 资金设备匮乏 医院没有明确和落实对预防和控制医院感染、保证病人安全应有的责任，一味追求诊疗技术的发展，忽视感染预防措施的同步实施，认为该项工作“只花钱，不挣钱”，在人力、物力、财力方面投入不足，医院在侵入性诊疗器械的消毒灭菌、医务人员手卫生等基础性工作方面存在诸多安全隐患，同时感染管理需要开展大量感染监测工作，这些都需要各项设施设备提供坚实支撑，同样也需要足够的资金为设备的购置与管理提供支撑。但是，我院在开展感染管理工作时，面临着资金匮乏，设施、设备陈旧、重点科室分区不合理等均不符合感染管理要求，我院目前尚无微生物室，细菌培养及微生物采样监测均需送县医院或疾控中心，使临床工作中出现标本送检不及时、监测不精准等问题，这就造成了感染管理落后的现象。

1.3 人员素质不足 医院感染管理专业人员的知识和技术水平需要提高，医务人员预防和控制医院感染的意识需要增强，医院的工作人员因分工不同而有不同的工作重点，但如何让每名医务人员均意识到医院感染管理工作的重要性，已成为医院医疗质量管理的重要组成部分。医护人员在开展诊疗工作时，未能牢固树立感染控制观念，未能熟练掌握清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作规范、医疗废物管理等工作，不合理使用抗菌药物等，使医院感染管理工作存在安全隐患。

2 医院感染管理相关干预措施

2.1 优化感染管理制度 全院重视医院感染管理工作，有效发挥医院感染三级管理网络的作用，让每名医务人员均参与到医院感染管理工作中来，以进一步提高医疗质量，保障患者安全。具體如下：①建立感染管理责任制，明确医院感染管理委员组成及职责、感染管理科职责、临床科室感染管理小组成员及职责、医务人员在感染管理中应履行的职责，感染管理委员会主任及感染管理科科长与临床科室感染管理小组长签订感染管理责任书，科室感染管理小组长与科室人员再签订医务人员感染管理责任书。②认真执行院科两级日常检查制度，临床科室感染管理小组成员在日常工作中兼作为其科室医院感染控制人员，对该科室感染控制展开不定期抽查，以强化各科室内所有医护成员的意识。

2.2 加大资金设备投入 针对感染管理工作，医院感染管理委员会将做好以下工作：①建立专项资金，用于支持医院感染管理工作的开展，其用途如下：购置新设备成立微生物室、管理、更新、检修现有设备，培养专业人员，同时，还用于进行现代化信息化的感染管理建设，致力于应对预防、监督工作要求，提高感染控制效率。②根据预防医院感染和卫生学要求，对本院新建的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

2.3 提升工作人员素质 ①有效发挥医院感染三级管理网络的作用，让每名医护人员均参加到医院感染管理工作中来，提高医护人员感染控制的认知程度，重点提高医护人员合理使用抗菌药理念，严格执行无菌操作、消毒隔离、标准预防意识，以进一步提高医疗质量，保障患者安全。②医院感染管理考核奖惩制度由感染管理科拟定，感染管理委员会讨论通过，最后以医院红头文件下发相关科室对照实施。按照医院感染管理制度，采取多种形式的检查及考核工作，定期通过医院质量管理小组进行全院大检查，感染管理科进行不定期抽查或重点检查，与护理部或（和）护士长进行联合检查等，对不执行规定者加以惩罚，并建立监督与检举制度，对不良行为实施控制。

3 小 结

医院感染管理管理水平滞后，是新时期各基层医院普遍面临的问题，这一问题使医院不能有效预防和控制医院感染，严重威胁患者安全。而制度、人员、资金、设备是造成管理水平滞后的主要原因，因此，医院管理者应当立足于这几点原因，采取有效干预措施，对感染管理工作加以调控，以提高感染管理水平。

参考文献

[1] 陈洪艳.医院感染管理中存在的问题及对策分析[J].中国医学创新，2012，9（28）：159-160.

[2] 王炎，宋晚晏.医院感染管理的新要求与新策略[J].中国医药指南，2012，10（24）：660-661.

篇15：医院感染管理委员会会议纪要

2013工作总结：

一、制定医院感染管理手册及医院感染质控检查标准，进行全院质控检查。

医院感染管理科于2012年8月至2013年10月间，对相关制度及感染管理规范，组织相关人员进行论证，制订了我院医院感染管理手册及临床科室的医院感染管理质控检查的标准，并于去年下半年进行了实施，反馈效果很好。

二、逐步在全院推广目标性监测，提高医院感染的预防与控制水平。

我院医院感染管理水平三年跨越三大步；从院感初步管理到院感系统性监测再到院感目标性监测，各级院感组织充分发挥其作用，使我院的医院感染管理水平居全市同类管理水平的首位。

医院感染目标性监测是今后我院医院感染预防与控制的重要内容之一，去年我们在部分科室实施的医院手术部位感染及抢镜室导管性关性感染的监测与控制，反馈效果不错，此项工作也受到领导的高度赞扬，今年要在全员进行培训与推广，使卫生部的这项要求得以落实。

三、提高对甲型H1N1、手足口病的院感防控管理。

在委员会的领导下，在各临床相关科室配合下，院感科对甲型H1N1、手足口病的防控工作进行了督导，指导受检科室如何更好地开展院感控制、消毒隔离、职业防护等工作。

四、加强医务人员的职业防护。

医务人员的职业防护是我们工作的重点之一，也是卫生部“百日医疗安全”检查中的内容之一。去年我院锐器伤人员8例，其中医生1例，护士6例，助产士1例，均得到有效及时的处理。

主要是医护人员自身的安全意识，杜绝非规范性操作的发生。

五、医院感染病例监测。

今年我院未发生医院感染暴发流行，医院感染率为1.1%，同比去年下降了0.8%，漏报率为1.25%。无菌手术切口感染上报4例，占总感染率的0.3%。13年1-3月份我们对全院11个临床科室进行医院感染普查工作，检查病例近200份，共查出迟报病例7例。

六、对全院重点科室、重点部门的消毒隔离及医疗废物管理进行指导性工作。

七、各科的院感科和传染病登记本近一步完善。

八、在全院重点科室环境监测、消毒隔离监控方面：

全院24个科室每月对本科空气、物表、消毒浸泡液、手细菌培养均进行消毒效果主动监测，监测合格率99%；感染管理科每月对重点科室的使用中的消毒液、处置室、换药室及手术室的空气、物体表面、医护人员的手、无菌物品进行抽查检测，合格率99%；感染管理科每季度对我院的高压灭菌器灭菌效果进行抽查检测，合格率100%；感染管理科每半年对全院紫外线灯管照射强度进行检测一次，合格率100%；市疾控中心去年上半年对我院的重点科室进行1次抽查监测，合格率100%。

九、病原菌的分布及耐药情况

我院最常见的病原菌依次是：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、阴沟肠杆菌、肠球菌等。对于铜绿假单包球菌等非发酵菌，头孢呋辛、舒萨林基本全部耐药。对革兰氏阳性菌，青霉素及红霉素以耐药近90%，如不控制医院感染及合理使用抗生素、下拉耐药菌谱，那么将会影响到我院经济及社会效益。

十、加强了医疗废物与医疗污水的回收和排放的管理。医疗废物回收率是100%。

2014年锡盟蒙医医院院感管理工作计划

2014年我院医院感染管理工作需要进一步加强，其质控重点：开展目标性监测、手卫生、MRSA等多重耐药菌株的检测与控制、SSI的预防工作、VAP的预防工作、腔镜室的感染质控工作、新生儿感染的预防工作。具体工作如下：

一、贯彻全年的基础性工作

（一）每季度医院感染病例的目标性监测；

（二）每月的重点科室环境监测；

（三）每月的质控检查

（四）医院工作人员职业防护；

（五）重点科室的医院感染控制的检测与控制；

（六）医疗废物处理的管理与监测；

（七）每季度抽查医院感染病例；

（八）认真执行医院感染管理的相关法律、法规和卫生部规范，完成上级下达的各项指令性工作。

二、加强指导工作，杜绝恶性医院感染暴发流行事件发生。进一步加强我院感染管理工作，充分发挥各级感控组的作用，以点带面，把医院感染管理延伸到全院各临床科室。认真贯彻落实《医

院感染管理办法》，要求狠抓医院感染的监测与控制工作，严格执行《消毒技术规范》、无菌操作及其他相关的技术规范，特别是侵入性操作，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工作，做好医疗垃圾的全程管理，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。

三、全面开展目标性监测，共创医院感染控制“零宽容”。认真贯彻医院感染监测规范，是我们的监测工作必须与预防、控制工作相结合，结合医院集体情况开展目标性监测。如医院感染管理专率调查、外科部位感染专项调查、耐药菌株感染的目标性监测等。目标性监测的项目不断深入，为感染的预防和控制打下科学的基础，使我们能运用循证医学的数据来进行医院感染预防与控制，共同营造医院感染的“零宽容”。

四、深入开展医院管理年工作，继续加强重点科室、部门的医院感染管理。

应充分重视重点科室和部门（血透室、内镜室、手术室、供应室、产婴室、新生儿病房等）的医院感染管理。各种侵入性操作如动静脉置管、内窥镜诊疗、人工呼吸机的应用、留置导尿、手术等都是导致院内感染的重要因素。要以循证医学为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术、隔离技术的应用，与相关部门配合进一步规范抗菌药物的应用，最大限度控制与减少医院感染的发生。

五、加强院感培训工作。

加强对医院感染管理人员岗位规范培训，及相关法规、新出台的行业规范培训与考核；加强手卫生工作，改善医务人员对手卫生的依从性；提高医务人员对手术相关感染的预防与控制技能。

去年医院感染管理科做了很多工作，也得到部分科室主任及护士

长的大力支持，今后，院感科将在院委员会的领导与支持下，继续完善医院感染管理组织作用，扩大监控范围，充分发挥监测作用，预防和控制医院感染，努力降低发生医院感染的危险性。

希望今年在院感科的带动下与各院感小组紧密合作，使全院医护人员联动，充分发挥我院的前沿作用，是我院医院感染控制工作能够跨越新的一步。更上一个新的台阶。