医院感染防控管理制度

2023-05-09

在当今社会，在很多情况下，我们都会接触到制度。制度对社会经济、科技、文化教育的发展对维护社会公共秩序起着非常重要的作用。如何制定一般制度？以下是小编收藏的《医院感染防控管理制度》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

第一篇：医院感染防控管理制度

导管室医院感染防控和消毒隔离制度

铜陵市立医院介入手术室医院感染控制制度

一、布局应合理，“三区”之间标志明确。根据手术的不同要求，心脏介入手术和肿瘤病人手术分室或分时段进行，器械由供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌。

二、手术室应保持环境清洁、安静。每日开始手术前和手术结束后对手术间墙面、地面和各种设施、仪器设备的表面进行湿式清洁、消毒，墙面擦拭高度为 2-2.5M,空气消毒≥2 次/d;每周对室内所有物品、墙面、门窗、空调、动态消毒机风口等进行彻底清洁;每月对动态消毒机与空调滤网清洗。

三、配备流动水洗手设施、皂液、手消毒剂等，严格手卫生管理。进入介入手术室必须更换工作衣、帽、鞋。无菌操作时应按外科手术要求洗手、手消毒、戴口罩，穿无菌衣和戴无菌手套。

四、严格限制进入手术间的人员数，尽量减少人员的出入。

五、介入手术器具及物品必须一用一灭菌，采用压力蒸汽灭菌。各种无菌物品注明开启时间，在有效期内使用，加强无菌物品保管。

六、隔离病人介入手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，手术间严格终末消毒。

七、感染监控小组负责对本室工作过程中可能存在与感染发生有关的各个环节进行监测，发现问题应立即采取措施，予以纠正。

八、消毒灭菌效果监测：空气、物体表面、医护人员手、无菌物品、使用中消毒液每季度监测一次。

九、严格遵守一次性医疗用品管理规定，一次性使用导管不得重复使用。

十、医疗废物按《医疗废物管理条例》执行，一次性使用后的导管毁形处理，和收集人员认真交接并记录。

导管室消毒隔离制度

1、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括：工作人员生活办公区;无菌物品储存区;医护人员洗手区、患者手术区域;污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

2、应设一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台;隔离手术间应靠近手术室入口处。

3、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。刷洗手用品和干手毛巾一人一用一消毒或灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

4、手术间的墙壁、地面光滑、无裂隙、便于清洁清洁消毒,排水系统良好。

5、手术室内应采光良好，空气清新，每日定时空气消毒，遇污染时即刻消毒(消毒后空气细菌总数应符合WS∕T368—2012卫生学标准)

6、手术用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

7、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

8、接送手术病人平车最好用交换车,并保持清洁，手术台上的铺单一人一换。

9、凡进入手术间的人员应当严格按照规定更换手术间专用的工作衣、鞋、帽、口罩;穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室;

10、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。

11、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，

12、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

13、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术间工作。

14、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

15、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

16、病人吸氧装置、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存;对可重复使用的手术器械应按院内规定集中供应。

第二篇：从医院感染暴发反思医院感染防控工作

一、我国近期若干医院感染暴发事件

(一)深圳市妇儿医院手术切口感染事件

1、事件情况：

1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。

事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。

2、事件原因：此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果 .

3、处理结果：院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理，赔偿患者损失。

4、反思：

(1)医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。

(2)没有及时报告，减少损失。

(3)对有关医院感染管理的各项规定执行不力。

(4)有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005% 。

(5)部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。 (6)没有感控专职人员，对消毒剂购进没有监督管理。没有对消毒药剂的购入、配制、使用和效果进行监测。

(7)深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书没标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。

(二)安徽宿州医院白内障手术感染事件

1、事件情况：

2005年，安徽宿州医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除。

2、处理结果: (1)取消宿州市立医院二级甲等医院称号 . (2)主刀医生被吊销执业证书 . (3)宿州市立医院院长被免职 . (4)重罚宿州眼球事件当事医院，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。对相关责任人做出严肃处理。

3、反思：

(1)手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局，流程、环境、设施等均不符合要求。

(2)手术器械清洗灭菌不合要求。 (3)对手术室感染管理缺乏。

(三)西安交大一附院新生儿感染死亡事件

今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。

(四)天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件

1、事件情况：

2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响 .

2、发生原因：新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷

(1)漠视工作要求，存在安全隐患

(2)责任意识淡化，管理工作松懈(该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患，新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂 )

2 (3)建筑布局不合理，基本条件不完善

(该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要)

(4)忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识

(未按照《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施)

(5)消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷

(该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷 )

处理：

3、免去蓟县卫生局局长、党委书记职务;撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务;免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。

4、反思: (1)增强责任意识，提高工作执行力

(2)加强医院管理，确保医疗安全

(3)强化院感防控意识，提高工作应对能力

(4)规范行政审批，加大管理力度

(五)山西两医院发生患者因血液透析感染丙肝事件 :

1、事件情况：47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西

3 煤炭中心医院进行血液透析。

2、原因: (1)缺失有关规章制度 (没有针对血液透析感染管理，制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程，血液透析室的管理十分混乱 ) (2)我国近期若干医院感染暴发事件

(3)重复使用一次性血液透析器(重复使用一次性血液透析器，甚至重复使用一次性血液透析管路)

(4)存在诸多交叉感染的隐患(对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确)

3、反思：

依法执业、建章立制、规范管理;医院管理者和医务人员的医疗安全意识应增强，对预防和控制医院感染的工作措施应加大执行度力;加强对基层医疗机构、企业医院感染控制工作的监管。

(六)其它暴发事件

1、事件情况：

----1991年，11月某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡。

----1992年9月某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡。 ----1993年3月，某市医院14名新生儿苛萨奇B型病毒感染，10名死亡。 ----1993年，某市妇儿医院44名新生儿苛萨奇B型病毒感染，15名死亡。

一、我国近期若干医院感染暴发事件

----2001年，某医院儿科心脏手术后，18例肺炎克雷伯杆菌血液感染。 ----2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。

----2008年，10月吉林大学第一医院ICU综合病房8名患者陆续发生鲍蔓氏不动杆菌感染。

2、暴发事件分析： (1)引起感染的病源菌 ----鼠伤寒沙门氏菌 ----苛萨奇病毒 ----结核分支杆菌

4 ----绿脓杆菌 ----鲍蔓氏不动杆菌 (2)感染的科室 ----新生儿室 ----重症监护室 ----手术室 (3)感染的途径接触传播为主传播方式 ----共同来源 ----带菌者传播 ----交叉感染

(4)以新生儿感染发生率最高

⊕感染来源广(新生儿免疫功能低对病源体普遍易感) ⊕易感因素多

内在：免疫功能，生物屏障，胎龄，出生体重，病情严重程度。外在：静脉内置管，全胃肠外营养，机械通气，药物，病房环境。 ⊕病情变化快

⊕易聚集或流行(与共用医疗器材，环境，生活用品接触机会多) ⊕医院配备工作人员少，工作忙，未进行前瞻性监测。 ⊕流水线护理操作，忽视手卫生

⊕病房空间狭小，空气不流通，病人密度大 ⊕医护/患儿比例

3、医院感染是难免的关键是： ----早防范 ----早发现 ----早控制

(二)从感染暴发看监测、预防和控制

5 监测：是防控医院感染的“眼睛” ----医院感染病例监测系统 ----病区医生，护士报告 ----临床微生物室报告 ----其他

(一)监测的目的：

1.发现危险因素，通过针对性干预降低医院感染率，减少获得医院感染的危险因素。

2.建立医院感染发病率的基线。

3.发现暴发，一旦确定散发基线,可以据此判断暴发。 4.评价控制效果。

5.利用调查资料说服医务人员遵守感染控制制度。 6.调整和修改感染控制制度。 7.为措施的有效性提供证据。 8.进行不同医院间控制效果比较。

(二)预防和控制

1、制定规则，全员参与 (1)与器械相关的感染 1)血流感染 2)尿路感染 3)呼吸机相关肺炎 (2)与操作过程相关感染手术切口感染

(3)与环境污染相关感染

----针对相关因素制定预防、控制措施 ※控制感染经诊疗器械、器具的传播 ----减少不必要的侵入性操作 ----确保诊疗器械、器具的消毒、灭菌 ※控制感染经医务人员诊疗活动的传播 ----实施标准预防

6 ----在标准预防基础上实施额外预防 ----规范各种与感染相关的诊疗操作 ----合理使用抗菌药物和免疫抑制剂

2、控制感染的环境危险因素 ----建筑(分区、流程、材料) ----通风、空气流向、红旗净化 ----医院环境卫生 ----医疗废弃物

3、预防和控制要求

应建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

----应当严格执行对医疗器械，器具的消毒隔离工作技术规范。

----应当制定具体措施保证医务人员手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业防护降低感染危险因素。

----应当制定医务人员职业暴露防护工作的具体措施，提供必要的防护用品，保障职业安全。

----使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具符合国家有关规定。 ----按照抗菌药物应用原则加强抗菌药物的合理使用与管理，加强耐药菌的监测。

----制定感染暴发的报告、控制、处理流程。

4、注重人员培训

----应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度。 ----医院感染专业人员应当掌握医院感染预防与控制工作的专业知识并能承担医院感染管理和业务技术工作。

----制定并实施对各级各类技术人员，管理人员、工勤人员的培训计划，对全体人员培训医院感染相关法律法规，工作规范和标准、专业技术知识。 ----医务人员必须掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实感染管理制度、工作规范和要求。工勤人员必须掌握有关部门医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确应用。

第三篇：ICU医院感染防控要点

一、

 

二、



 

三、 ICU的主要医院感染是什么? VAP

CR-BSA

CR-UTI

耐药菌感染力

ICU感染控制的重点环节

控制医院感染的技术规范、标准

完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制严格执行有关规章制度和技术操作规范

导管相关血流感染

1、常见的类型

2、发病机制

     发病机制穿刺部位的皮肤细菌异性至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料

 感染菌的内在特性

静脉导管的防护

• • • •

1、严格无菌技术操作

2、输液导管、三通及接头更换1次/天

3、静脉导管一般情况下不可做其他用途，如抽血标本、输血等

4、无菌透明敷贴3天更换1次，出汗较多时及时更换。更换时先用安尔碘消毒导管入口及周围皮肤二遍，待干后贴膜

•

5、滴注完毕后用肝素稀释液(5O单位/mI )5～1o mL正压封管，病人有出血倾向时单用生理盐水封管

•

6、观察局部皮肤：如果局部感染出现皮肤发红、肿胀、温热、触痛及分泌物流出;全身轻微的发热颤抖、不明原因的持续高热。一旦出现相关的感染迹象即予拔管并送检。

四、呼吸机相关肺炎(VAP)

1、发病机制与危险因素

口咽和胃腔细菌吸入

气溶胶吸入

直接接种与交叉污染

血道播散

2、预防VAP的方法

保暖

室内通风

翻身拍背

增加抵抗力

注意营养和休息

加强消毒隔离工作

(1)、呼吸机的护理

a)联接呼吸机的管道上的冷凝水要及时引流、倾倒，保持积水杯处于最低位，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手。湿化器内使用无菌用水，每天更换一次。 b)危重病人如无禁忌症，采用半卧位，将床头才高30-45° c)做好口腔护理，每日2次,高危患者，可以使用0.2%的氯已定(洗必泰)进行口腔护理 (2)机械通气患者吸痰

• a吸痰前后均给予100%纯氧吸1～2min，以免出现吸痰后低氧血症 • b、操作者必须戴无菌手套，动作要轻、稳、准、快，减少气道损伤 • c吸痰时应先吸净口

• d、先吸咽部分泌物，更换吸痰管，先将导管浅部痰液吸尽，吸痰前要注意气囊的压力( 25～30cmH2O )，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。 • e吸痰管要关闭负压插入至适宜深度再打开负压，左右旋转上提吸净痰液，避免在气管内反复上下提插而导致气管损伤。每次吸痰最多连续3次，并且每次持续时间不超过15 s，如痰液未吸尽，休息2～3 min再吸。

• f)痰液粘稠不易吸出时可注入无菌生理盐水5—10 ml或间断雾化吸入，使痰液变稀有利于吸出

• g严格无菌操作，吸痰管应每次更换，吸引过口、鼻分泌物的吸引管禁止进入气道

五、导尿管相关尿路感染

1、感染类型

导管病菌定植

局部感染

导管相关型血液感染

输液相关的血液感染

2、发病机制

细菌入侵、操作过程中引起粘膜损伤、导尿管表面细菌定植。

3、预防与控制方法

感控教育

插管选用

洗手

无菌操作

闭式引流

避免膀胱冲洗

尿流不受阻断

尿道口护理

不要定期换管

细菌学监测

4、尿管的护理

(1)保持尿道口清洁。彻底地进行会阴擦洗和尿道外口护理。用生理盐水棉球擦拭。 (2)尿袋每日更换，即使排空集尿管，并记录尿量。 (3)固定尿管并保持通畅，保持充足的液体入量。

(4)训练膀管反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每2-3h开放一次，使膀胱充盈和排空，促进膀胱功能恢复。

5、评价留置导尿管的必要性

严格掌握留置导尿管的指征。只有在充分考虑不同处理方法无效的情况下，才考虑使用留置导尿管。不能因为病人护理上的方便就采用。对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或间断性插管等。经常评价病人继续留置导尿的临床需要，不需要时尽早拔除导尿管。

第四篇：医院感染防控科工作总结

20××年在忙碌中度过，今年的工作仍然紧紧围绕“医疗质量万里行’这个主题，切实开展医院感染的预防与控制工作，服务临床，为提高医疗质量，保证医疗安全保驾护航。

◆ 根据工作要求，开展全方位的监测工作：紫外线强度检测:216次，环境监测：3696次;还对物表、消毒液、透析液、空气消毒机、灭菌器、各种内镜进行检测;对工作人员手卫生加强监测，提高了手卫生的依从性，使工作人员更加认识到手卫生规范的重要性。对于在监测过程中发现的问题，及时反馈，监督整改。

◆ 每月下病区监督、指导工作，发现问题立即整改。向各病区发放《消毒隔离反馈表》，对每个季节流行病及防控方法进行提醒，通过护士长会进行沟通，对各项工作起到了促进作用，使工作人员更加了解和认识到消毒隔离工作的重要性，提高了院感防控意识。当病区在收治传染病人或发现疑似院感患者后，能及时报告院感办，接到报告后，立即下科室指导、落实防控工作，杜绝了医院感染的流行爆发。

◆ 今年，先后接受了市体检质量控制与改进中心对我院体检中心的检查，区卫生监督所、CDC对我院供应室的检查，市口腔专业质量控制与改进中心对我院口腔科的检查，区医疗机构医疗废物管理大检查，市内镜质量控制与改进中心对我院胃镜室的检查等，检查前都做了充分准备，各项工作得到了专家的认可，对专家提出的建议均进行了整改。特别是对胃镜室的改造进行了全程的监督，提出了建议，规范了清洗流程，添置了酸化水检测笔，使我院的胃镜室符合了规范要求，在11月1日的“医疗质量万里行”回头看检查中，得到了专家的好评。

◆ 今年，参加了市医院感染质量控制与改进中心组织的岗位培训，根据所学到的精神，结合我院的实际情况，安排了保洁员培训、护士岗前培训、实习护生入科前培训、内镜清洗培训、空气消毒机使用及监测培训，器械的规范清洗流程的培训、职业防护培训，使工作人员在工作中有据可依，知规范、用规范，将规范落实在平时工作中，保证医疗安全。

◆ 受医院、科室委派，参加了区卫生局组织的“医疗卫生机构废物管理”，“开展三好一满意活动”的督导检查工作，对多家一级医疗机构进行了检查，让我增长了见识，并从中学到了知识。

20××年的工作还有许多不足之处，需要完善的地方有很多，我将继续努力工作，不断提高专业技术水平，为我院早日升入“三级医疗机构”行列做贡献。