复印病历委托申请书（共14篇）
篇1：复印病历委托申请书
复印病历委托书
今全权委托（系我的）前往 医院复印我本人在该院的病历资料（住院病历号）由此导致的所有结果均由我本人负责。
遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。
委托人：
（右拇指手印）患者身份证号：
被委托人：
（右拇指手印）被委托人身份证号：
日期：20 年
月
日
病历复印申请书
XXXX医院：
患者 于
****年**月**日在贵院住院治疗，住院病历号
。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料。
遵照《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。
申请人签名：
患者身份证号：
日期：20 年
月
日
篇2：复印病历委托申请书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
篇3：复印病历委托申请书
1 依据病历管理条例, 正常情况下复印病历要满足以下条件
(1) 患者出示身份证或户口本即可复印自己的病 (2) 亲属复印病历出示双方证件即给予复印。 (3) 公、检、法复印病历来人要出示单位介绍信、工作证, 同时是两人来取证方可予以配合。 (4) 保险公司出示介绍信、专职调查证、身份证、保险合同、被保险人的授权即可给予配合。 (5) 律师要出示介绍信、律师证, 要有患者或家属的授权书及证件的原件或复印件。
2 某些特殊情况下病历复印工作的具体操作方式
(1) 财产第三责任险, 最好有患者证件的复印件, 在无法找到患者及家属时, 来人要出示身份证、车险保单、交警队的事故认定书和调节书, 在看到来人承担费用的情况下给予复印。 (2) 保险业务员出示展业证, 双方身份证、授权书即可给予复印。 (3) 患者委托朋友复印其病历, 要有授权委托书, 同时还要有双方的证件, 询问相关内容相符后给予复印。 (4) 病人证件若与病历姓名不符, 要有户籍证明, 或由主治医生核对证件并出具证明即可予以复印, 并将证明复印后附在病历中。 (5) 因单位参保复印患者病历要有单位介绍信、来人身份证、患者授权书、患者证件、保单方可复印。 (6) 当患者家属携带证件不全时, 为方便患者, 可通过主管医生提供证明, 经询问病历中相关内容相符, 即给予复印。当来者有证件而没带患者证件, 病历中有其签字, 也可予以复印。有条件的还可通过传真提供复印病历所需的有效证件。 (7) 外伤住院的病历在有些证件不全时, 一定要仔细询问认真把握, 选择最佳方式解决。
3 进一步完善病历复印工作
(1) 公章由专人负责, 复印件加盖公章及封口章。 (2) 医护人员在工作中随时向患者介绍复印病历手续, 多处设立了复印病历指导、以免增加患者不必要的经济负担。 (3) 复印前仔细询问复印目的, 以便服务到位。 (4) 建立复印病历工作登记本, 将患者姓名及来人与患者关系进行登记。 (5) 良好的服务态度决定着工作成效, 通过耐心细致的讲解来达成一致取得合作。 (6) 病历的及时回收是及时为患者提供复印件的保证, 我院在此问题上下大力气, 保证了病历的及时回收。 (7) 复印病历时来人与工作人员同处一室, 当复印发生纠纷案的病历时, 为了确保病历的完整及人员安全, 要有多人在场保证复印工作的正常进行。按医疗病案管理条例规定, 严格掌握复印内容。8.未经患者及家属授权的律师, 不予复印病历。
篇4：理赔时能否用病历复印件？
李先生认为保险公司在这一点上存在“霸王”之嫌，没有充分考虑投保人的需求，保险公司应该提高工作效率，尽早还给病人病历卡，或者保险公司可以在收到原件后再复印所需资料，并用复印件代替。
亲爱的读者，请你先试着回答以下问题：
1．病历原件在理赔时有何重要作用？
2．理赔时必须要用病历原件吗？
保险点评： 林 瑜
1．按照保险合同条款的约定，客户申请理赔时之所以被要求提供病历等单据的原件，是因为原件更有说服力。比如病历上若有涂改，原件可根据墨迹情况，从某种程度上辨认出涂改的时间，从而判断其真实性，而复印件则无法辨认。另外原件比较完整，如医保病历就有页码，复印件则可以节选。保险公司希望投保人提供完整的信息资料，以便作出客观的判断，这对所有的保户是公平的。
篇5：复印病历授权委托书
授权委托书
委托人姓名：
性别：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□
（）自 年 月 日至 年 月 日在潮州市中心医院 科住院治疗的病历。
委托人签名：
受委托人签名：
篇6：病历复印申请书
武汉同人源中医医院
患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）
□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告 □医学影像检查资料 □化验单 □医嘱单 □特殊检查/治疗知情同意书 □护理记录 □体温单
□麻醉知情同意书 □书写治疗知情同意书 □其他辅助检查报告
申请人签名: 申请人与患者关系: 联系电话: 年 月 日 时 分 【必备有效证明粘贴处】
篇7：复印病历申请书
阿勒泰市中医医院：
我因需要，特申请复印患者病历有关资料。请给予批准及办理。患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院科室，入院时间，出院时间。
申请人签名及身份证号申请人与患者关系申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容；
二、申请复印须交纳一定的费用（单张0.5元）；
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
四、可复印或复制内容如下：
住院记录、出院记录（即入院记录）、手术记录、手术同意书、麻醉记录单、医嘱单、特殊检查同意书、化验单资料、特殊检查资料、病理报告、护理记录、体温单、门（急）诊病历、24小时内死亡记录、24小时内出院记录、再次或多次入院记录、医学影像检查单。
1、主管医师意见及所需复印项目（由主管医师填写）：
主管医师签名：
年月日
2、复印张数（由病案室填写）：共张，共计元。
病案室签名：
篇8：病历复印申请书勿删
患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：
复印原因：① 本地报销② 异地报销③ 保险理赔④ 申请慢重症⑤ 查阅病情，外出看病⑥ 纠纷，司法鉴定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申请复印病历份。
委托书：今委托（关系：）前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人及电话：申请日期：
主管医师签名：科主任签名：
复印时需提供：
1、患者及其代理人有效身份证明。备注：有效身份证明为①二代身份证（有效期内）；②户口本；③驾驶证（有效期内）。
2、若患者死亡，应有①患者的死亡证明；②患者的有效身份证明；③患者近亲属、近亲属代理人的有效身份证明；④患者近亲属与患者关系的法定证明。病历复印申请书
患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：
复印原因：① 本地报销② 异地报销③ 保险理赔④ 申请慢重症⑤ 查阅病情，外出看病⑥ 纠纷，司法鉴定⑦ 病退⑧ 其他的需要，特申请复印病历份。
委托书：今委托（关系：）前往驻马店市中医院复印我本人的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人及电话：申请日期：
主管医师签名：科主任签名：
复印时需提供：
1、患者及其代理人有效身份证明。备注：有效身份证明为①二代身份证（有效期内）；②户口本；③驾驶证（有效期内）。
篇9：病历查阅复印申请表
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：
身份证号码：
或其委托代理人，姓名：
身份证：，与患者关系：
申请将该患者自
****年**月**日至
年
日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为
的病历客观资料进行复印或查阅。
医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
****年**月**日
备注：
实际复印病历资料
项，共计
页。
病历复印人签字：
****年**月**日
（委托代理人必须出具：
1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）
邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：
身份证号码：
或其委托代理人姓名：
身份证：，与患者关系：
申请将该患者自
****年**月**日至
年
日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为
的病历客观资料进行复印或查阅。
医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
****年**月**日
备注：
实际复印病历资料
项，共计
页。
病历复印人签字：
****年**月**日
（委托代理人必须出具：
篇10：病历借阅复印制度
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要借阅、查阅病历的，需提出申请，经医务处领导同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
3、关于病历的查阅仅限以下人员可查阅病历：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构、法律机关。
（4）本院因教学、科研需要的医务人员。
4、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
5、申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明。（4）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出示公安、司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
6、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
7、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
8、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
9、医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。查阅病历每人次收取10元，复印另加复印费10元。
篇11：病历复印须知
1、病程记录，是指继住院病历（又称为入院病历、入院记录、入院志或住院志）之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、转科或手术之后的病程记录、交班、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录以及没有单页会诊单的会诊意见等，往往是管床的住院医师书写；
2、上级医师查房记录，也记录在病程记录中，包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录，甚至还有医院领导的查房记录；
3、会诊记录，往往有专页单独记录，即治疗科室邀请本院或外院有关科室医师进行会诊的记录，记载名称不一，有的称为会诊记录，有的称为会诊单，没有专页单独记录的会诊意见即记录在病程记录中；
4、疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，可以记载在病程记录中，也可是专页；
5、死亡病例讨论记录，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，有专页单独记录。
篇12：病历复印规定
根据卫生部 国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构受理复印或复制病历资料申请有3种情况：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。我院制定了相应的规定：
患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印病历资料时，应向医院主管部门提出申请，并按照下列要求提供证明材料：
申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明（二代身份证）。
申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证
明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
医疗机构可以为申请人复印病历资料包括：门（急）病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、并不是报告、护理记录、出院记录。
申请人复印病历资料，应缴纳工本费。
篇13：病历复印告知书
一、根据2013年版《医疗机构病历管理规定》第17条、第18条、第19条、第20条规定，医院为患者提供复印病历服务。患者在办理出院手续 7 天以后，由质控科整理归档完毕后，再向患者提供复印服务，体现医院对患者病案资料负责任的态度。
二、申请复印病案资料时，除提供患者相关住院证明(如出院记录、出院证、住院收据等)外，必须出具以下原始证件：
1、申请人为患者本人的，须出具本人的身份证；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者的身份证和委托书、代理人的身份证、患者和代理人的关系证明材料；
3、申请复印不满18岁患者的病案资料，除提供上诉证件外，须出具法定监护人的身份证、户口薄和委托书。
4、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的身份证，患者本人的身份证和委托书；
5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病案资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
三、复印病案资料按规定收取复印工本费。
四、复印的病案资料加盖“延安协和医院医疗专用章”。
篇14：病历复印规定
根据 省中医管理局《医疗机构病历管理规定》，我院住院病历复印管理具体规定如下：
一、住院病历复印时间：
根据我院工作实际，我院住院病人复印病历的时间为患者出院 7天后，工作日、工作时间。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。
二、住院病历复印唯一合法地点：病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印病历。
三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者近亲属或其代理人；
3、保险机构；
4、公检法部门。
四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：
1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人居民身份证原件。
2、代理人申请复印病案应持患者身份证及代理人身份证原件、患者签名及按指印的委托书。
3、申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本或出生证原件。
4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料。如申请人为死者近亲属代理人，还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书。
5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院
史。患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
五、病历复印的内容：
医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是：住院病历中入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）。医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。