医疗保险有关知识问答

2024-06-09

医疗保险有关知识问答（精选8篇）

篇1：医疗保险有关知识问答

机关事业保险处有关政策问答

一、问：事业单位专业技术人员和管理人员的缴费工资如何确定？

答：事业单位专业技术人员和管理人员的缴费工资由以下几个部分组成：

（1）、职务工资；

（2）、津贴（按全额拨款、差额拨款和自收自支三种不同的经费来源，分别确定津贴占工资构成的不同比例，全额拨款单位为30%，差额拨款单位为40%，自收自支单位为40—50%）；

（3）、特殊岗位津贴（如地质、测绘系统的野外津贴，气象系统的艰苦气象台站津贴，以及教卫系统的教龄津贴、护龄津贴等），和政府特殊津贴；

（4）地方统一规定发放的津贴、补贴、奖金。

二、问：事业单位工人的缴费工资如何确定？

答：事业单位工人的缴费工资由以下几个部分组成：

（1）、技术工人的技术等级工资，普通工人的等级工资；

（2）、技术工人的岗位津贴，普通工人的津贴（额拨款单位占工资构成的30%，差额拨款单位占40%，自收自支单位占40—50%）；

（3）、国家和省规定的苦、脏、累、险等工作岗位的特殊岗位津贴；

（4）、地方统一规定发放的津贴、补贴、奖金。

三、问：国家机关工人的缴费工资如何确定？

答：国家机关工人的缴费工资由以下几个部分组成：

（1）、普通工人、技术工人包括技师的岗位工资；

（2）、技术工人的技术等级（职务）工资；

（3）、技术工人和普通工人的奖金（奖金在工人基本工资中的比例为30%）；

（4）、地方统一规定发放的津贴、补贴、奖金。

四、问：干部退休条件有些什么规定？

答：根据国务院国发[1978]104号文件规定，党政机关、群众团体、企业、事业单位干部，符合下列条件之一的，可以退休：

（1）、男年满60周岁，女年满55周岁，参加革命工作满10年的；

（2）、男年满50周岁，女年满45周岁，经医院证明完全丧失工作能力的；

（3）、因工或因公致残，经医院证明完全丧失工作能力的。

五、问：工人退休条件与干部相比有什么不同？

答：根据国务院国发[1978]104号文件规定，全民所有制企业、事业单位和党政机关、群众团体的工人，符合下列条件之一的，应该退休：

（1）、男年满60周岁，女年满50周岁，连续工龄满10年的；

（2）、从事井下、高温、高空、特别繁重体力劳动或者其它有害身体健康的工作，男年满55周岁、女年满45周岁，连续工作满10年的。

（3）、男年满50周岁，女年满45周岁，连续工龄满10年，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，本项规定也适用于工作条件与工人相同的基层干部。

（4）、因工（公）致残，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的。

六、问：办理退职有什么条件？

答：根据国务院国发[1978]104号文件规定，党政机关、群众团体、企业、事业单位干部，经医院证明完全丧失工作能力，而又不具备退休条件（包括没有达到规定的退休年龄，或者虽到达退休年龄但参加革命工作不满10年，或者年龄、工龄等均不具备退休条件），应当退职。全民所有制企业、事业单位和党政机关、群众团体的工人，不具备退休条件，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的，应该退职。

七、问：机关事业单位养老保险中列入养老保险统筹支付的项目有哪些？

答：根据江苏省人事厅社会保险与退休管理处1996年12月3日通知，支付离退休（退职）人员养老金的项目应该是国家和省规定的离休费、退休费、退职生活费，以及离退休（退职）后按规定可享受的津贴、补贴。（其它如离退休、退职人员死亡后的丧葬费、抚恤金和遗属生活困难补助费，离退休人员护理费、交通费、特需费，以及离退休人员的住房补贴、福利费，退休人员的活动经费等，暂按原开支渠道列支。）

八、问：事业单位1993年工资制度改革后离退休的专业技术人员、管理人员和工人，其退休养老金如何支付？

答：根据江苏省政府苏政发[1994]3号文件规定，事业单位1993年工资制度改革后离退休的专业技术人员、管理人员和工人，其退休养老金的计算办法如下：

（1）、离休人员的离休费，按本人职务工资与津贴之和全额发给。

（2）、退休人员的退休费，按本人职务（工人为技术等级或等级）工资与津贴之和的一定比例计发。其中，退休时工作满35年的，退休费按90%的比例计发；工作满30年不满35年的，按85%的比例计发；工作满20年不满30年的，按80%的比例计发；工作满10年不满20年的，按70%的比例计发；工作年限不满10年退职的，其退职生活费按本人原工资（含活的部分）的50%计发。

九、问：事业单位1993年工资制度改革后，机关事业单位合同制职工的退休养老保险待遇有些什么规定？

答：根据江苏省人事局苏人险[1994]12号文件规定，机关事业单位合同制职工（含劳动合同制工人、非在职人员中的聘用制干部、1976年以前参加工作的计划内临时工、乡镇聘用制干部，下同）缴费年限（包括实行养老保险制度改革前可视同缴费年限的连续工龄）满15年以上的（含15年）的，参照国家和省规定的有关固定职工的同等待遇执行。

合同制职工缴费年限满10年不满15年的，按低于固定职工10个百分点的退休待遇执行。

篇2：医疗保险有关知识问答

工伤保险待遇的特点

1、强制性，国家立法强制执行的。2、非营利性，即是国家对劳动者履行的社会责任，也是劳动者应该享受的权利。3、保障性，是指劳动者在发生工伤事故后，对劳动者或其遗属发放的工伤待遇要保障其基本生活。4、互助互济性，通过强制征收保险费建立工伤保险基金，由社保机构在人员之间、地区之间、行业之间对费用实行再分配，调剂适用基金。

应由工伤保险基金支付的工伤保险待遇项目

参加工伤保险的用人单位职工发生工伤，经劳动保障行政部门认定工伤或作出劳动能力鉴定，以下项目符合规定的从工伤保险基金中支付：

(1)工伤医疗费：治疗工伤、职业病所发生的符合国家规定的相关目录或标准的全部费用。

(2)辅助器具配置费;

(3)一次性伤残补助金;

(4)伤残津贴;

(5)生活护理费;

(6)丧葬补助金;

(7)供养亲属抚恤金;

(8)一次性工亡补助金。

(9)劳动能力鉴定费。

篇3：有关艺术品保险的探讨

据统计去年中国仅艺术品拍卖总额就高达83亿美元, 已成功挤掉英国和美国, 成为全球第一大艺术品交易市场。调查显示, 如此巨大的市场却鲜有保险介入, 目前大多数国内博物馆、美术馆、私人收藏家并没有建立艺术品的风险管控和购买保险, 大部分藏品处于“无保”状态, 也就意味着, 这些昂贵的艺术品一旦发生意外, 风险将全部由投资者承担。

据了解, 近几年, 不断有中国人保、中国平安、中国太保等大保险公司推出艺术品保险的消息, 但随即又不了了之, 很少有人知道艺术品保险真正的销量和买家, 据笔者调查, 这些保险公司对于艺术品保险并不热心。

据悉, 中国人保日前宣布, 作为国内首款艺术品专属保险, 在推出半年后, 终于获得首个签单。中国人保将为某金融公司承保其拥有、保管的价值高达1.2亿元的艺术品, 保障从馆藏、展览到运输各个环节的盗窃、火灾、自然灾害的艺术品综合保险。但相关人士就此询问人保时, 人保称还不确定该保险未来会有多少人投保, 另外条款设置上还在摸索, 不希望媒体进一步宣传和采访。同样, 其他几家试水艺术品保险的保险公司也都采取了低调态度。

体量曾经如此庞大的中国艺术品市场为何不断在艺术品保险方面处于空白和滞后状态?概括起来问题基本来自于两个方面:一方面是内因, 博物馆、艺术机构和藏家普遍没有这种风险认识, 因而常常会不投或意味性地投保;另一方面是外因, 从事艺术品保险业务的国内保险公司百里挑一, 可以提供的保险产品也非常有限, 普通只针对大型机构, “而且还要国字头的才给保。”从保险本身的角度来讲, 也会有两个方面的具体原因, 首先, 艺术品保险多采用“定值保险”, 而书画作品等艺术品的市场价格浮动很大, 不同的评估机构给出的估价也相差甚远, 因此保险公司和投保方很难在保险金额上达成共识。而艺术品市场上的市价跌落也可能使保险公司面临损失;其次是技术上的难题, 由于基础数据的缺失, 保险公司很难计算损失率从而制定费率, 而这与保险公司经营的稳定性是相挂钩。同时, 虽然近年来, 我国艺术品投资规模快速扩张, 超过1亿元的拍品不断涌现, 但因国内博物馆、拍卖行等保险意识不足造成的低投保率, 也使得按照大数法则运行的保险业不敢接单。艺术品参展时往往是将价值几十亿的展品集中到一起, 如此巨大的保险金额常常令保险公司望而却步, 多寻求共同保险或再保险来转嫁风险。由于安全措施不够完善, 艺术品被盗或参展失窃事件屡有发生, 使得保险公司更加谨慎。

据统计, 艺术品40%的损害发生于运送与装卸的过程中, 38%源于盗窃, 18%起因于火灾、水渍、烟熏等因素, 其他风险还有光线、温湿度、道德风险、地震、台风、闪电等。在全球范围内, 由于艺术品失窃而造成的损失每年都在50亿美元以上, 就涉案金额来讲, 艺术品失窃仅次于贩卖毒品和走私军火。

2012年10月, 为期十天的中德艺术之旅顺利落幕。展位上的德国艺术品顺利地结束了中国之行, 与此同时, 阳光保险出具的保单正式完成了它的使命。

展会举行之前, 德国雕塑艺术家DAVID EVISON对自己的艺术品没有保险感到十分惊讶。这位艺术家的惊呼触发了阳光保险的一次艺术品保险之旅。该展会举办地在杭州的万象城, 作为商贸综合体, 不可能为多件艺术品提供诸如博物馆等专业展示机构的陈列设备和安防措施。谁为这些艺术品安全负责?会不会出现磕碰损坏?矗立在这些艺术展品后方的阳光保险“指定保险机构”展牌为这场“非合理性安置”做出了合理解答。

2012年10月18日, 人保财险与苏州博物馆签订艺术品综合保单, 为苏州博物馆11月份沈周画展中的6幅全球借展作品提供2400万元的保险保障。在此保险项目中, 中国人保财险除提供传统的艺术品保险服务外, 还在国内首次推出国际领先的艺术品保险专属风险评估与修复服务, 此举拓展了国内艺术品保险服务范围。

虽然, 国内艺术品保险领域存在这样那样的问题, 但就近段时间的发展而言, 艺术品保险已经开始逐渐被国内艺术品领域所接受。国内艺术品收藏领域的新兴热潮正在出现, 随着近两年来国内艺术品市场的火热, 关于艺术品保险的需求也自然随之发生改变。国外艺术品保险的兴盛很大程度上也是源于在艺术品收藏方面有这样的需求, 很多家族性质的收藏需要借助艺术品保险来进行保护和管理。以前因为国内艺术品领域没有这样的需求, 很多内资的保险公司也没有这方面开发的计划, 但随着市场的变化, 藏家和艺术机构开始意识到要为他们的艺术品购买保险, 形成了这方面的需求, 也促使国内的一些保险公司开始设立艺术品保险的项目。

篇4：医疗保险有关知识问答

问：为什么要将城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度进行整合？

答：2003年与2007年，我国针对农村人口、城镇非就业人口分别建立了新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）制度。制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。

近年来，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的弊端逐步显现，重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题日益突出。为深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和城乡经济社会协调发展，在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

问：目前地方探索整合城乡居民医保制度工作进展如何？实施效果如何？

答：目前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了城乡居民基本医保制度的整合。各地一般按照“先归口、后整合”的路径，理顺行政管理体制；按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度；整合经办管理资源，实行一体化经办服务；通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平；妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。

这些地方的探索取得了初步成效，制度更加公平，基金抗风险能力进一步提升，实现了城乡居民医保管理服务一体化，让城乡居民得到了实惠，也避免了重复参保、重复补贴、重复建设。同时，也为全国整合城乡居民基本医疗保险制度提供了有益借鉴。

问：当前。中央决定全面推进城乡居民医保制度整合的重大意义是什么？

答：整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民医保制度，是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。有利于推动保障更加公平，有利于实现管理服务更加规范，有利于促进医疗资源的高效利用。稳步推进城乡居民医保制度整合，将促进全民医疗保障体系持续健康发展，为全面推进基本医保制度整合奠定坚实基础。

问：全面推进整合城乡居民医保制度的总体思路是什么？如何把握工作目标和基本原则？

答：整合城乡居民医保制度的总体思路，是从政策入手，遵循先易后难、循序渐进原则，“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”。突出整合制度政策，实行“六统一”；突出理顺管理体制，整合经办机构，提供城乡一体化经办服务；突出提升服务效能，实现逐步过渡和平衡转轨，建立统一城乡的居民基本医疗保险制度。

整合城乡居民医保制度的工作目标是：推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医疗保障体系的持续健康发展。

整合城乡居民医保制度的基本原则：一是统筹规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，突出三医联动，加强制度衔接。二是立足基本、保障公平。立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇。三是因地制宜、有序推进。加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保基金安全和制度运行平稳。四是创新机制、提升效能。坚持管办分开，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

问：如何突出整合制度政策。实行“六统一”，对统一城乡居民医保制度作出设计？

答：从政策人手整合城乡居民医保制度，重点是要整合其筹资和待遇保障政策。在研究比对原有两项制度差异并总结各地实践经验的基础上，提出了“六统一”的政策整合要求。

一要统一覆盖范围。城乡居民医保覆盖除城镇就业人口以外的其他城乡居民，允许参加职工医保有困难的农民工和灵活就业人员选择参加。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，完善筹资动态调整机制，改善筹资分担结构。城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。妥善处理整合前后特殊保障政策的衔接，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。四要统一医保目录。各省根据国家有关规定，遵循』临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，健全考评机制，实行动态准入退出。对社会办医采取一视同仁的政策。六要统一基金管理。执行统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，强化内控管理、外部监督制度，推进付费总额控制，健全基金运行风险预警机制，合理控制基金结余，防范基金风险，提高使用效率。

问：如何突出理顺管理体制。为城乡居民提供一体化经办服务？

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答：理顺管理体制，实现一体化经办服务，有利于解决不同部门管理不协调、难衔接等问题，有利于提高经办管理服务效率，增强基金的安全性和管理的规范性，避免重复建设、重复补贴，实现公共服务均等化，为参保人员提供高效便捷的经办服务。《意见》对理顺管理体制，提供城乡一体化医保经办服务提出了要求：一是整合经办机构。鼓励有条件地区理顺管理体制，统一行政管理职能。充分利用现有经办资源，对经办机构、人员、信息系统等各类经办力量进行整合，规范经办服务流程，补足经办服务短板，提供城乡一体化经办服务。二是创新经办管理。通过完善管理运行机制，提升服务手段，改进管理办法，进一步提升管理效率和服务水平。同时，鼓励有条件的地区创新经办服务模式，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托商业保险机构参与基本医保经办服务。

问：如何突出提升服务效能。不断提高基金效率和优化医保服务？

答：提升服务效能，对推进制度整合实现整合目标有重要意义，有利于提高基金效率和优化医保服务，实现制度的平稳可持续发展。《意见》对此提出了四方面要求。一是提高统筹层次。原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。要根据地区经济发展水平和医疗服务水平加强基金分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。二是整合完善信息系统，为城乡居民医保制度运行和功能拓展提供支撑，推进信息交换与数据共享，强化信息安全与隐私保护。三是完善付费方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务，推进分级诊疗制度建设，引导建立合理有序的就医秩序。四要加强医疗服务监控。完善定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务的监控。充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

问：整合制度对城乡居民参保缴费和保障待遇等会有什么影响？

答：通过整合城乡居民医保制度，实现制度政策“六统一”，整合经办管理资源，提升服务效能，城乡居民将获得更多实惠。一是制度更加公平。城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原则，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，统一保障待遇、医保目录和就医管理，同时适度提升了群众保障待遇，城乡间、地区间居民医保待遇更加均衡。三是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保群众可以享受到城乡一体化的经办服务。同时，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。同时，因制度整合工作是一项复杂的系统工程，各地在推进相关工作时，也要采取有力措施确保制度顺畅衔接、平稳过渡，避免因个别特殊保障政策的调整而导致参保人员待遇的暂时l生下降。

问：整合制度工作如何组织实施。确保平稳顺利推进？

答：整合城乡居民医保制度涉及10亿人民群众切身利益，涉及面广、政策性强。为做好制度整合工作组织实施，确保平稳顺利推进，《意见》提出了明确的要求。一是加强组织领导，各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认识制度整合工作的重要意义，切实加强组织领导，精心谋划，周密安排，抓好落实。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。二是抓紧制订实施方案，各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作做出规划和部署，明确时间表、路线图，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案。深化医改综合试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。三是加强部门分工协作，细化政策措施，各地人社、卫计、财政、保监、发改、编制和医改等部门要按照职责，完善相关政策措施，加强制度衔接，做好监管和跟踪评估，做好协调，确保制度整合工作平稳推进。四是加强舆论宣传，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导群众预期。

（来源：人力资源和社会保障部网站）

篇5：医疗保险有关知识问答

[有关北京有关医疗保险门诊报销和补充医疗保险的]

★ 海口医疗保险报销指南

★ 医疗保险报销有哪些程序

★ 农村合作医疗保险报销

★ 职工医疗保险报销流程

★ 重庆职工医疗保险怎么报销

★ 成都医疗保险报销新规定

★ 大额医疗保险的报销方式

★ 定州市农村合作医疗保险报销比例

★ (社保)医疗保险是怎样报销的?

篇6：医疗保险有关知识问答

1.注意保险责任

少儿意外险应有的保险责任包括意外身故/残疾、意外医疗(包括门诊和住院)，有的还包括意外住院津贴，通过不同的赔付方式对意外伤害带来的不同后果给予保障。

2.注意除外责任

除外责任即不在保险公司保障责任范围内的事项。另外有些家长会反映：“我买的是意外险，为什么小孩发烧住院保险不能报销呢?”应注意，单纯的意外险对于生病所导致的医疗费用并不保障。

3.注意投保金额

由于未成年子女基本不具有劳动能力，保监会明文规定，除航空意外保额以外，未成年人的投保身故保额不得超过10万。在为孩子选择儿童意外保险时，应当注意身故保额的限制，不要盲目地以为多投保多保障。

篇7：基本医疗保险知识问答

甘肃法律服务网作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位浏览者

1、基本医疗保险正在走进我们的生活，您知道它是怎么回事吗？

基本医疗保险是用人单位和职工共同参加的一种对参保人提供基本医疗服务的社会保险制度。基本医疗保险制度由政府制定，它是社会保障体系的重要组成部分，是社会主义市场经济体制的一项基础性建设。这项制度的主要内容是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

2、什么是基本医疗保险费？

基本医疗保险费是按法定或约定方式由参加基本医疗保险的单位和个人按规定费率或额度向社会保险费征缴机构缴纳的费用。缴纳基本医疗保险费是享受基本医疗保险待遇的前提。

3、什么是医保统筹基金？

医保统筹基金是基本医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金一般从单位缴纳的基本医疗保险费中按一定比例（国务院《决定》规定为70%左右）划入，由参保人共同拥有，调剂使用，体现基本医疗保险的共济性。

4、什么是医保个人帐户？医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分（30%左右）划入这一帐户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。具体到每个地区，各地个人帐户金的注入比例允许有所差别。

5、什么是社会保障卡？

社会保障卡是由医疗保险经办机构为参保人就医、购药而办理的用于验明身份，记录、储存个人帐户资金使用情况的电子信息卡片。参保人持本人社会保障卡，可在本市任何一家定点医疗机构就医或定点零售药店购药。

6、什么是起付标准？

起付标准是指在一个医疗内对住院和门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户或个人负担一部分的额度。

7、什么是最高支付限额？

最高支付限额是指在一个医疗内医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。如国务院《决定》规定以职工年平均工资的4倍左右确定统筹基金“封顶线”。封顶线设置的目的在于防止统筹基金的超支。

8、什么是定点医疗机构？

定点医疗机构是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

9、什么是定点零售药店？

定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格确认，医疗保险经办机构确定并与之签订协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方购药服务，并承担相应责任的零售药店。

10、什么是基本医疗保险“三大目录”？

基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必需、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中，通过制定基本医疗保险用药品目录来确定。

基本医疗保险诊疗项目是指在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。

基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。

基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济发展和人民生活水平提高及技术进步而调整。

11、什么是门诊规定病种？

门诊规定病种是指由政府确定，需长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性疾病。基本医疗保险门诊规定病种有28种：

1、恶性肿瘤的治疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、器官移植患者的抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、精神病；

6、糖尿病；

7、高血压；

8、肺心病；

9、冠心病；

10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障碍性贫血；

14、癫痫；

15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；

16、股骨头坏死病；

17、心力衰竭；

18、结核病；

19、帕金森氏病及综合症；20、舞蹈病；

21、间质性肺疾病；

22、慢性支气管炎；

23、甲状腺功能亢进症；

24、痛风；

25、骨关节炎；

26、脑萎缩；

27、多发性硬化症；

28、慢性肾功能不全。

12、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户支付的范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围内的医疗费用，属于“三大目录”之内的可以由个人帐户支付，不足部分个人自付。

统筹基金的起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个门槛定为1000元，那么，一个人发生1000元以内的费用，不在统筹基金支付范围；只有发生1000元以上的费用，才能由统筹基金对超出部分的医疗费用按比例支付。

统筹基金的最高支付限额，即统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。

13、什么是处方外配？如何加强处方外配管理？

处方外配是指参保人在定点医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。

加强处方外配管理，一是定点药店要严格处方外配制度。外配处方必须是定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章证明。二是定点药店要建立健全配方责任制。处方配药要严格按照审方、配方、复核的程序进行，并保存处方两年以上以备核查。三是定点零售药店所配药品，必须经药师审核、签字后方可发药。除处方医师外，任何人不得更改外配处方药的配伍和剂量。四是定点零售药店应对定点医疗机构的专用印章和医师签名进行备案，定点零售药店应对定点医疗机构进行核对，并将有关情况报送医疗保险经办机构。

14、什么是医疗保险IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成电路）的缩写，它的大小、形状和厚度与一般的信用卡没有什么区别，较特别的是卡中间有一个孔穴，封装了非常小的集成电路芯片，这个集成电路芯片（IC片）被连接到一块含有电路腿的金色接触片上，IC卡读卡器（刷卡机）上的读写头可以通过与接触片的接触来阅读IC卡中的信息。在IC卡中，可以记录诸如持卡人的姓名、性别、年龄、身份证号、账号等个人资料和基本信息。

医疗保险IC卡是专门用于个人医疗保险管理的，卡上通常包括的内容除了一般的IC卡上要包括的基本内容外，还有持卡人的结算基金号、个人帐户余额、个人帐户使用情况登记等信息。持卡人可以在每次医疗消费后，直接在定点医疗机构或定点零售药店的刷卡机上将本次的费用划出。一旦卡上已无余额，不能像其他的信用卡那样可以透支，而必须自费。由于医疗保险IC卡携带方便、易于管理、信息存储量大等优点，现已被大多数的医改地区所采用。

15、参保人如何看门诊？

参保人到定点医疗机构看门诊时，一般的就诊程序是：

挂号：参保人就医时必须使用社会保障卡刷卡，挂号费用现金支付。

建立病历：定点医疗机构根据情况，在挂号室建立门诊病历，以方便医生记录病案及医嘱。

诊疗：参保人持挂号单、门诊病历到相应科室由经治医师诊断病情，填写病历，并开具处方和检查治疗单。

缴费：医师诊断病情后，凭医师开具的处方和诊疗单到定点医疗机构的划价收费窗口，使用社会保障卡或现金缴费。

取药：缴费后凭处方和收据到所在的定点医疗机构药房取药；也可持处方到定点零售药店用社会保障卡或现金支付药费并取药。

16、参保人如何住院？

参保人住院的程序：

住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。

住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。出院结算时多退少补。

医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供费用明细清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。

出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算个人自付的部分。定点医疗机构应打印收据及结算清单。

出院带药：参保人病愈出院一般不准带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。

17、参保人如何就医购药？

首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用。除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。

第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用。“封顶额”以上费用通过大额医疗费救助办法或参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户解决，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

18、什么是处方药？什么是非处方药？

所谓的“处方药”，是指必须持有执业医师或执业助理医师的处方才可以调配购买和使用的药品。主要是输液、粉针剂和毒、麻等药物。

所谓“非处方药”，标识为OTC（OvertheCounter），是指不需要凭执业医师或执业助理医师处方即可自行判断、购买和使用的药品。它们都是在临床上使用多年，经过科学评价、被实践证明由消费者自我使用，比处方药更安全的药品。如：阿司匹林、感冒通等。

非处方药的主要特点是：使用安全性高；消费者掌握该药品的功能与主治；避免了消费者到医疗机构就诊的烦琐。

需要说明的是，我国正在制定相应的药品管理制度，要求各零售药店将处方药和非处方药严格区分、管理，一般是两种药品分开摆放，并贴有相应的标签以示区别，方便消费者购买使用；消费者在购买和使用时，应仔细阅读药品的相关注意事项，看清标识，有疑惑或不清楚的，应及时向药店的工作人员或医疗机构的医师咨询；如果在使用时出现了某些问题，应及时与医疗机构的医师联系或直接去就诊，尽早治疗。

19、参保人就医有何规定？

参保人就医有如下规定：

（1）每次到定点医疗机构就医时，需携带可以证明患者身份的有关证件，不得冒用他人证件就医。

（2）参保人必须在定点医疗机构就医。除了急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构发生的费用不列入职工基本医疗保险报销范围。

（3）参保人在定点医疗机构就医实行双向转诊制度，在不同级别的定点医疗机构就医可采取不同的个人自付比例，越是在级别高的定点医疗机构就医，参保人自付的比例越高。鼓励参保人首选基层定点医疗机构。

20、参保后就医需要带什么证件？

职工参保后，到定点医疗机构就医，普通参保人应携带IC卡；离休人员应携带离休证、保健证；二等乙级以上革命伤残军人应携带革命军人伤残证；患门诊规定病种疾病的参保人应携带《门诊规定病种就医证》。

21、转诊有哪些程序？

由于医疗保险要求实行地市级统筹，因此转诊一般可分为市内转诊和市外转诊。其基本程序是：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难，要按规定为病人办理转院。参保人转入上一级医院应补齐转入医院起付标准的差额，作为一次住院结算。市外转诊应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议。医院医疗保险管理部门填定《兰州市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报医疗保险经办机构备案。未按规定程序报市医保经办机构备案私自转诊转院的，其费用由患者自负。

22、什么是基本医疗保险药品目录？

基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。其主要作用是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平稳。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。

区别一：“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”价格略高的药品。

区别二：“甲类目录”是由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

区别三：使用“甲类目录”药品的费用，由基本医疗保险基金按规定支付；“乙类目录”的药品费用，先由参保人自付一定比例的费用后，再按基本医疗保险的规定支付。

24、什么是基本医疗保险诊疗项目？

基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（1）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

25、基本医疗保险诊疗项目的范围是什么？

基本医疗保险诊疗项目的范围，主要是采用排除法分别规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床治疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。如各种健康体检、眼科准分子激光治疗仪治疗等。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。如核磁共振成像装置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本医疗保险的服务设施？基本医疗保险的医疗服务设施费用包括哪些主要内容？

基本医疗保险医疗服务设施是指定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、诊疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。

27、参保人员怎样支付基本医疗保险的服务设施费用？

基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。根据各省（市、区）物价部门的规定，住院床位费和门（急）诊留观床位费主要包括三类费用：一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆（桶）等的费用；二是院内运输用品如担架、推车等的费用；三是水、电等费用。对这些费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人单独收费。

28、医疗保险费用报销有何基本规定？

按照国家规定，统筹基金与个人帐户是分开管理和使用的，各自规定了报销的范围，一般个人帐户用于支付门诊或小额医疗费用；统筹基金用于支付住院或大额医疗费用。因此医疗保险费用的报销主要分为门诊费用和住院费用两个部分。

门诊费用：参保职工凭IC卡挂号，领取专用病历（或自带病历本）；在医院的门诊发生医疗费用后，门诊诊疗的检查费、药费等相关费用由个人现金支付或个人帐户IC卡支付。

参保人住院费用，按规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。

29、为什么要确定门诊规定病种？有哪些特殊报销政策？

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题，医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。

对门诊规定病种有以下特殊报销政策：

（1）经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。

（2）定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

（3）医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

30、参保人因急诊来不及到指定医院就诊，其急诊医疗费用能否报销？

参保人因急诊或危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应在住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应转回定点医疗机构治疗。无正当理由逾期不报告或经查实不属急诊、紧急抢救的，统筹基金不予支付。

31、退休后异地安置的参保人的医疗费用怎样报销？

退休人员异地安置的，其单位应当将人员名单报医疗保险经办机构备案。并应于到达后一个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件，每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。

32、在探亲或因公出差期间发生的医疗费能否报销？如何报销？

职工在探亲或因公出差期间临时在外地患急症住院治疗的，只能报销其中一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费用单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院登记手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单，不按规定办理登记手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。

33、自杀急救的医疗费用能否报销？

自杀急救的医疗费用不属于职工基本医疗保险费用报销范围，因此，不能够在基本医疗保险费用中报销。

34、患有重大疾病的参保人医疗费用超过最高支付限额以上的部分，国家有什么政策来帮助解决？

目前，我国在全国范围内全面实施的城镇职工医疗保险制度只是基本医疗保险。即由个人帐户和社会统筹基金支付的医疗费用只能是有限的，也就是最高支付限额以下的部分。但是大多数的职工很关心超过“封顶线”以上的医疗费用。国发[1998]44号文件指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过大额医疗费救助等途径解决”，对于超过支付限额费用的支付，主要由以下几种途径解决：一是大额医疗费救助；二是公务员医疗补助；三是企业补充医疗保险；四是社会医疗救助；五是商业医疗保险。

35、什么是补充医疗保险？

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分之一。

补充医疗保险有以下几种方式：

1、企业补充医疗保险；

2、大额医疗费救助；

3、个人帐户过渡性补助；

4、公务员医疗补助；

5、商业医疗保险。

目前，我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面窄，全部农村人口尚在覆盖范围之外。因此，在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，有利于基本医疗保险的顺利实施，有利于提高城镇职工的医疗保障水平，有利于满足全体国民的医疗保障需求，从而促进社会的稳定与发展。

36、为什么要建立补充医疗保险？

目前，城镇职工基本医疗保险实行“低水平，广覆盖”的原则，实行统一的基本医疗保障缴费政策和支付标准，在主要体现普遍公平保障的基本医疗保险制度范围内，已很难满足不同支付能力和医疗保障需求的企业职工医疗保障需要。在实行基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，可以保障劳动者的不同层次的医疗需求，弥补基本医疗保险的不足，减轻国家或政府的社会保障责任，刺激劳动者的积极性；同时，建立补充医疗保险，还可以调节社会公平，引导健康储蓄和消费。

37、对企业补充医疗保险是如何规定的？

考虑到一些企业原有医疗待遇较高，如一些中央企业，为保持政策的连续性，保证这部分企业职工的医疗待遇不下降，在参加基本医疗保险的同时，作为一种过渡措施，允许这类企业建立企业补充医疗保险，今后随着经济发展和医疗保险水平的提高逐步取消。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

38、参保单位的权利和义务是什么？

参保单位的义务是：（1）按照有关法律规定在职工工资总额中提取一定比例，并按规定及时向社会保险经办机构缴纳医疗保险费，不得以任何理由拖欠、拒缴保险费用，否则按有关规定处罚。（2）按规定代职工扣缴个人应缴医疗保险费。其权利是：代表本单位职工利益，维护职工应享受的基本医疗保险待遇的合法权益。

39、参保职工的权利和义务是什么？

参保职工是医疗保险所要保障的对象，其义务是：按照国家有关规定缴纳医疗保险费。其权利是：当尽了缴纳保险费的义务后，就具备了在政策规定范围内享受基本医疗保险待遇的权利。

40、参保人哪些行为属于违规行为？

参保人以下行为是违规的：

（1）本人的医疗保险证件转借给他人使用的；

（2）持他人的医疗保险证件冒名就医的；

（3）私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的；

（4）用自己的医疗保险证件为他人开药的。

41、参保职工如果认为医疗费用过高，如何查阅？如何申诉？

在就诊过程中，如果参保职工认为医疗费用过高，可以向医务人员提出，并让医务人员就各种费用进行解释；如果是住院治疗，医院应为每位患者提供详细的各种住院费用清单，患者可就某些费用向医务人员咨询；如果从医务人员那里得不到满意的解释，参保职工可以向当地社会医疗保险经办机构提出申诉，由经办机构进行调查、核实。

42、参保人骗取基本医疗保险金怎样处理？

参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医、购药，伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款。情节严重的，医疗保险经办机构可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。

43、用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费用怎么办？

如果用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，则基本医疗保险基金将不能按规定划入职工个人帐户，职工则不能享受基本医疗保险待遇。

对用人单位不按规定缴纳、漏缴、少缴基本医疗保险费的，劳动保障行政部门将依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

44、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反有关规定怎样处理？

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员违反以上规定的，由医疗保险经办机构追回所支付的医疗费，由劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，取消其定资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

45、医疗保险经办机构及其工作人员违反规定怎么办？