隐性知识医疗保险论文

20世纪50年代，社会保障精算的研究在国外的学术领域相继展开，经过几十年的发展，国外的精算技术的应用已经非常广泛了。美国的社会保障署每年都是通过精算技术对年度报告的相关内容进行审查。我国实行社会医疗保险制度的时间较晚，所以相对应的社会医疗保险精算事业一直处于引进状态。伴随着社会经济的高速发展，社会医疗保险制度有待提高。今天小编给大家找来了《隐性知识医疗保险论文(精选3篇)》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

隐性知识医疗保险论文 篇1：

强化医疗保险基金内部会计控制的策略

摘 要：在现代医疗保险基金管理制度中，财务管理制度的健全与否直接决定着医疗保险基金的生存和发展，要想实现医疗保险基金的良性发展，就必须努力构建健全科学的财务管理制度，其中医疗保险基金的内部会计控制制度就是重要的组成部分。本文中，笔者从医疗保险基金内部会计控制制度存在的问题为切入点，探究了目前的内部会计控制制度的现状，探究了一些解决问题的对策，希望能优化医疗保险基金的内部管理，实现医疗保险基金又好又快的发展。

关键词：医疗保险基金；内部会计控制；问题；策略

医疗保险基金内部的会计控制是指医疗保险基金管理部门为了实现会计的规范化科学化管理，确保医疗保险基金内部会计资料的完整和准确，保障医疗保险基金资产的安全和增值，实现医疗保险基金的良性发展。要想实现医疗保险基金的快速发展，强化内部会计管理制度是时代发展的要求和医疗保险基金发展的内在要求。但是，就目前的医疗保险基金内部会计控制来说，还存在一系列的问题，必须想方设法的给与解决才能确保医疗保险基金的生机与活力。

1.医疗保险基金内部会计控制存在的问题

1.1 医疗保险基金内部控制环境薄弱

医疗保险基金的内部控制环境是否完善直接影响着会计内控制度建设是否健全。从市场调研来看，有实力的医疗保险基金部门往往都是国有医疗保险基金或者大型医疗保险基金管理集团，在医疗保险基金管理和经营的过程中医疗保险基金领导一般对医疗保险基金财务管理和会计内控制度建设关切度不足，缺乏一定的责任感和使命感。医疗保险基金经济效益的提高与医疗保险基金业务的拓展是息息相关的，虽然医疗保险基金内控制的良性运行和现代化管理水平的提高也是经济效益提高的因素，但它并不能显示在相应的报表上的，所以说它是隐性的因素。换句话说，认为医疗保险基金管理层的内控意识较薄弱不是问题，觉得它只是辅助性工作，而对于书面报表、书面制度、以及公示栏上的信息比较关心，至于这些栏上的内容是否真实，是否有效并不真正关心。对管理方面的忽视势必导致整个医疗保险基金内控氛围淡薄，造成大量无章可循或有章不循的现象存在。

1.2 医疗保险基金内部控制制度不健全

现阶段，很多医疗保险基金的负责人都不能够对内部会计控制度引起足够重视，不仅自我防范意识差，而且内部会计控制制度不能得到规范。在瞬息万变的经济社会，医疗保险基金新生的业务会层出不穷，当新业务产生时，如果不能及时有效的制定出相应的控制制度，那结果就会导致医疗保险基金财务管理发展滞后，甚至会影响到医疗保险基金的正常运行，这些都是造成内部会计控制制度不健全的原因。总之，目前国内医疗保险基金内部会计控制普遍缺乏系统性和针对性，不能全面涵盖医疗保险基金整个经济业务活动的内控制度体系。一套完整的有效的内控制度体系应该既能满足纵向管理的需要，又能满足横向管理的需要，为此，医疗保险基金制定完善的控制制度势在必行。

1.3 从业人员的素质参差不齐

人是完善内控制度的前提，任何制度的运行归根结底都是靠人来实现的，执行人员的素质高低，决定了制度执行的效果和效率。会计是一门与时俱进的学科，由于经济形势的变化，会有大量新的经济业务和现象出现，这就要求从业人员必须经常参加培训，扩展知识面，以适应不断发展的业务需要。当然，现阶段大多数医疗保险基金每年都会组织会计人员进行继续教育培训，但仍有相当一部分基层医疗保险基金忽略了会计从业人员的继续教育，忽视会计新知识的培训，导致了会计人员工的知识结构陈旧，业务水平停留在原来的程度，不能适应经济形势的新变化，为内控制度的有效执行增加了阻力。现实中由于从业人员责任心不强，导致记账错误，差错频出的现象比比皆是。此外，由于工作人员缺乏敏感性和分析辨别能力，导致了医疗保险基金的贪污挪用舞弊行为的时有发生。

2.完善医疗保险基金内部会计控制的对策探究

2.1 优化医疗保险基金内部控制环境

对于医疗保险基金会计的内控建设和管理来说，很大程度上取决于医疗保险基金部门的领导和决策者对其态度和重視程度。说的直观点，在我国现有的人事关系和医疗保险基金管理体制下，要想强化医疗保险基金内部会计控制制度建设，就必须得到领导的首肯，并且能吸引到决策者的注意力，只有医疗保险基金领导层给与了会计控制一定的重视，才能让医疗保险基金上下关心和关注此项事物，最好的方法就是将其纳入职工考核体系，这是改善医疗保险基金现阶段内部会计控制环境较薄弱的唯一办法。在具体的操作中，医疗保险基金相关部门可以选择知名专家开设讲座和培训，向中下领导层讲授先进的管理理念和管理方法；可以强化医疗保险基金内部的交流，实现资源和信息共享等。

2.2 完善内部控制制度

在我们国家，由于各种原因的限制和影响，人们对制度的建设与遵循还没有形成良好的习惯，其实，实现医疗保险基金的现代化发展最为重要的就是现实医疗保险基金的制度化和规范化管理。对于医疗保险基金内部会计控制来说，最好的构建策略就是要完善医疗保险基金内部的会计控制制度，确保医疗保险基金的各项会计活动都能有章必循，违章必究。具体来说就体现在以下几个方面：一是建立财务审批制度；二是建立内部控制机制；三是业务记录控制；四是建立票据管理制度。

2.3加强医疗保险基金财务会计人员的素质建设

人才是医疗保险基金发展最为依赖和依仗的力量，为此，对其会计控制建设来说，最为关键的仍然是打造一支强有力的高素养的专业化队伍。首先要做好人才的准入工作，选择那些拥有真才实学的专业人士来填充医疗保险基金财会队伍；其次，要完善医疗保险基金人才选拔机制，引入复合型的专业人才，同时要对财务会计人员队伍的专业知识等进行不断的优化；最后，为了更好的实施会计电算化必须要对财务人员的计算机能力进行加强，通过对财会人员进行计算机操作培训来加强财会人员对电算化系统的认知以及内部控制制度，增强其操作能力，对电算化会计信息能有比较好的思想认识以及对风险的防范意识，尽可能的减少因为认为操作失误而出先差错的可能性。另外，还需要强化医疗保险基金内控的监督力度，确保各项工作的有序开展。

参考文献：

[1]严玉梅.浅谈我国医疗保险内部会计控制体系[J].行政事业资产与财务，2013（03）

[2]王为、田松梅.论新形势下企业内部会计控制制度的建设[J].现代经济信息，201l（04）

作者：斯银碧

隐性知识医疗保险论文 篇2：

加强社会医疗保险精算

20世纪50年代，社会保障精算的研究在国外的学术领域相继展开，经过几十年的发展，国外的精算技术的应用已经非常广泛了。美国的社会保障署每年都是通过精算技术对年度报告的相关内容进行审查。我国实行社会医疗保险制度的时间较晚，所以相对应的社会医疗保险精算事业一直处于引进状态。伴随着社会经济的高速发展，社会医疗保险制度有待提高。本文通过对社会医疗保险精算的内容和重要性的论述，阐述了健全社会医疗保险精算系统的相关内容。

我国的医疗保险制度水平低于欧美国家社会医疗保险制度的水平。由于我国的人口基数大于欧美国家的人口基数。实施的过程中会出现各种各样的问题。而且，我国的医疗保险精算系统有待于提高。通过本文对社会医疗保险精算的相关内容的论述，提出了完善社会医疗保险精算系统的观点。

社会医疗保险精算的概述

社會医疗保险精算的含义。社会保障精算是为保证社会保障制度的平稳运行，以社会保障理论为基础，借鉴精算学和商业保险精算学的基本方法，分析社会保障风险，量化社会保障相关指标，为社会保障部门决策提供参考依据（决策支持）的一门应用学科。

社会医疗保险精算的内容。社会医疗保险精算包括社会养老保险平衡、社会养老保险基金隐性债务、社会养老保险替代率、社会养老保险影响因素敏感性分析、社会养老保险基金投资；还包括社会保障项目：失业保险、工伤保险、生育保险、社会救助。

社会医疗保险精算的重要性

精算技术与筹集资金的合理性。精算是通过数学、统计学和财务管理等方法进行社会保险的资金比例的运算。社会医疗保险在实施的各国中，都具有统一特点，即是政府承担一部分的保险费用，另一部分由参保人和用人单位承担。政府在社会医疗保险中的角色为社会医疗保险参保的个人和单位负责。政府可以提供参保人或单位适度的保障，也可以从投保人的一方筹集资金。当然筹集资金也是为取之于民用之于民，只是筹集资金的过多或不足，都会带来风险。社会医疗保险精算技术则是为更科学、更合理的筹集资金，运用资金提供了技术保障。

精算技术与政府的财政责任。社会医疗保险与政府的财政部门是息息相关的，社会医疗保险筹集的相关费用，如何运用和规定的设置，与政府部门的政策和财政机构的关系非常密切。社会医疗保险是政府实施的民用政策。虽然医疗保险的资金投入使用时不足，可以由政府的财政部门兜底。但是政府的钱是取之于民用之于民的，所以合理科学的财政机构，要合理运用百姓的税收和社会医疗保险的费用，以确保政府财政的收支平衡，医疗保险部门的平稳运行。

复杂的医疗保险精算技术与我国落后的保险制度。社会医疗保险的费用的运行机制，存在着很大的风险。因为医疗与每个人的生病就医有关，所以其中存在的变量就很大。我国的社会医疗保险制度存在严重的弊端，很多人认为医疗保险是无法精算的。近几年，国家对社会医疗保险的研究注意力在医疗保险的费用支出上，而不是在筹集资金上。医疗保险的的合理运用需要与精准的医疗保险精算技术在相结合，才能更好的运用在民众生活中。

健全社会医疗保险精算系统

医疗保险要加强定量分析。社会医疗保险精算系统是具有复杂性的特点。建立健全的社会医疗保险的前提是需要增强社会医疗保险的定量分析。为增强社会医疗保险制度的科学合理性，政府应选取试点进行集中的定量分析，根据不同地区和不同的文化背景，政府应加大力度，对社会医疗保险制度的合理化，进行精算的分析，从而进行精准的决策，提高社会保险制度的应用程度。

医疗保险的数据应用。由于我国的人口的基数大，在实行社会医疗保险的过程中，我国已经积累了大量的医疗保险的数据。精算的基本手段就是利用数学、统计学的方法进行数据的整合和分析，进行风险的裁定。所以，对医疗保险的数据的重视，是完善社会医疗保险精算系统的前提。政府部门要积极借鉴其他国家的经验，组织相关部门的专家进行社会医疗保险数据的搜集、整合和应用。

培养医疗保险精算技术的人才。社会医疗精算技术于我国社会医疗保险制度的有关部门仍然是陌生的，我国没有这方面的技术人才，严重阻碍了社会医疗保险行业的发展。社会医疗精算技术对于社会医疗保险行业的决策者是至关重要的，决策者一定要了解相关的精算知识，知道定量分析的相关内容，才能更好的在运行社会医疗保险制度时做出做出科学的决策。

建立社会医疗保险精算的技术报告制度。在完善社会医疗保险精算的制度过程中，专业技术人员是其发展的前提，精算技术报告是提供正确决策的关键。例如：企业在正常的运行过程中，需进行重大决策时，审计部给出的会计报表和报告，为企业开拓市场还是稳步发展，提供了坚实有力的依据。同样的道理，社会医疗保险部门在运行过程中，也同样需要提供决策的依据。所以，建立完善的医疗保险精算技术报告制度是完善医疗保险精算系统重要部分。

我国现行的相关的社会保险法中，没有一条法律是对社会医疗保险精算进行合法的阐述的。甚至翻阅相关的法律条文，却找不到与精算有关的任何内容，包括“精算”二字。这说明我国社会整体的保险制度急需规范化、合法化、科学化。我国社会医疗保险的受益人员很多，其资金量也是很大的，在没有社会医疗保险精算技术的辅助的情况下，社会医疗保险制度是不能健康有序的进行发展的。依据我国上述情况，进行完善社会医疗保险精算系统的过程中，政府和有关人员不能急于求成，要积极主动采取上述科学、合理的方法逐步进行。

（作者单位：山东财经大学）

作者：王霄

隐性知识医疗保险论文 篇3：

试论医保监管工作的现状及对策

摘 要：医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，是关系国计民生的重要工作，是维护社会安定的重要保障和促进社会文明的重要手段。文章以浙江省苍南县的医保监管现状为例，全面分析当前医保监管工作的问题和原因，提出只有加强医保监管，进行严密的会计核算，才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，正确执行医保政策，推动医保监管工作的不断进步的对策建议。

关键词：医保监管 现状分析 存在问题 对策建议

文献标识码：A

医疗保险是针对全社会成员的健康需求所设定的保障制度，以改善社会群体的健康状况、维护社会稳定，通过物质补助、政策优惠等满足群众健康问题的需求。我国医疗保险经历了多年发展已经初具雏形，但多年的实践表明医保控费是全世界的共同难题，如何控制医保费用在合理区间，保障医保基金的安全和可持续性是医保监管的核心。

温州市苍南县地处浙南沿海，全县人口133万，该县1999年开始实施公费医疗改革，2004年开始建立新型农村合作医疗制度，截止2015年底，全县城镇职工基本医疗参保人数为11.3万人、城乡居民合作医疗保险参保人数108万人。作为人口大县，该县的医疗保险工作开始时间较早，对该县的医疗监管现状进行深入分析，对解决浙江省乃至全国医保监管问题具有典型意义。

一、苍南县医保工作现状

1.参保情况。目前，苍南县的医疗保险工作实行县级统筹，医疗险种分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险。城镇职工基本医疗保险缴费标准为缴费基数2600元，缴费比例11%，每人每月缴纳291元，其中单位负担9%，每人每月234元。城乡居民合作医疗保险缴费标准为每人每年680元，其中各级财政补助480元，个人缴纳200元。截止2015年12月，该县城镇职工基本医疗参保人数为113321人（其中灵活就业人员人数26185人），享受待遇人数73346人；城乡居民合作医疗保险参保人数1080066人，享受待遇人数675919人。

2.就医情况。全县共有定点医疗机构207家及定点药店34家，日均就医人次达22000余人数，日均交易金额320余万元。苍南县于2012年4月1日开通实施医保“一卡通”工程，实现了城镇职工基本医疗保险参保人员可进行跨统筹区的实时刷卡就医。2014年12月实现了城乡居民合作医疗保险参保人员全市“一卡通”实时刷卡就医。全县119万参保人员均可在全市338家异地就医联网结算定点医疗机构与定点药店实时刷卡就医，其中城镇职工基本医疗保险参保人员已经纳入全省“一卡通”异地就医平台，已实现参保人员跨地市实时刷卡就医。

3.医保基金运行情况。2015年基本医疗基金总收入40853.31万元，总支出31461.5万元，本年结余9391.81万元，累计结余64405.44万元。城乡居民合作医疗保险参保人数1080066人，享受待遇人数675919人，2015年合作医疗基金总收入73852.78万元，总支出84124.77万元，本年结余-10271.99万元，累计结余9199.25万元。2015年该县医保基金费用总支出达11.5亿。据统计，近几年该县通过医保系统结算的基金，呈现出快速增长的情况，2013年、2014年、2015年医保费用年增长率分别达31%、23%和20%，使全县医保基金面临着巨大的压力。

二、医保基金面临巨大压力的原因

1.事业发展带来医保基金快速增长的压力。医疗保险覆盖面不断扩大，参保人员不断增加，医保基金压力随之加大。医疗机构不断增加，方便快捷的全市联网刷卡结算的实施，释放了参保人员医疗需求，增加了医保基金的压力。

2.医疗监管工作不到位。由于监管力量不足和监管手段落后，导致定点医疗机构过度治疗、乱开大处方、虚假住院现象的发生，甚至出现医院与参保人员串通开具假住院证明，让医疗保险替他们出钱，加重了医保基金的压力。

3.医保工作信息管理水平较低。虽然一些定点医疗对医保网络管理有一定投入，但信息系统建设不完善，各医院普遍缺乏医保业务的统计分析，未能为医保工作提供宏观与微观数据支持。

4.医保会计核算方法对医保监管作用的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。

三、强化医保监管的策略建议

1.启动医保反欺诈“亮剑“行动。近年来，医保欺诈案件时有发生，严重破坏全省医疗保险管理秩序，造成医保基金的大量流失。必须加大稽核力度及全民监管力度，使骗保行为受到应有的法律制裁。2013年，全省76个统筹区日常稽核发现的医保违规案件达2000余件。2015年5月，浙江省启动了专项行动，各地共突击检查了3000多家定点医院和定点药店，确定违规行为500多起，追回基金或罚款金额近千万元。省人社厅通报了20多家违规的省级定点医疗机构，人社部门也将15起涉案金额较大的案件移交公安部门做进一步处理。

2.加快阳光医保监管平台建设。围绕浙江省人社厅提出“阳光医保，规范医疗、控费控药“的目标要求，整合现有医保系统监管功能，借助科技、创新手段，全面加强阳光医保监管平台建设。通过对医疗服务行为事前提醒、事中控制、事后分析处理的全程监控，实现监管方法精细化、监管手段智能化、监管渠道多样化、监管效果社会化。根据省市政府的工作安排，软件开发和基础信息数据库由温州市统一建立，温州市于2014年投入建设资金1094万元，展开了对阳光监管平台（包括一个库、三个系统、一个平台、涉及医保医师协议管理、医保费用智能审核、就诊信息事前提示和事中控制、中药饮片专项治理、诊间结算、按病种付费和定点单位第三方审核等七大模块）的全面建设。该县投入建设资金为118.93万元，积极配合做好县市端网络设备、本地数据库、服务器的架设，同时完成该县的医疗结算系统与阳光医保监管平台数据接口开发，提升了该县医保监管水平。

3.加强付费方式改革。遵循社会保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，为控制医疗费用的过度上涨，医疗保险经办机构不断改变对医院的付费方式，对参保人的支付方式采取了起付线、共同付费和封顶线等方式。对服务提供方的支付包括按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预付等方式。我国现阶段医疗保险支付方式的改革趋势是“总额预付”的基础上的“按病种付费”、“按人头付费”、“按单元付费”、“按项目付费”等多种付费方式的有机结合。

4.加快医保管理体系建设步伐。进一步完善医疗保险，加强各系统间的信息联动，实现经办管理一体化，实现电子档案管理。完善阳光医保系统建设，提高社保基金监管信息化、智能化水平，保障社保基金安全。利用云计算、大数据分析技术，加大对业务数据资源的分析和利用程度，不断提高经办稽核、基金监管、分析决策的能力。提高医保管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为医保事业的健康发展奠定坚实基础。

5.提高医保财务人员的素质。加强对财务人员医保知识的培训，提高财务人员思想素质、业务素质和职业道德修养、树立严谨的财务工作作风，自觉维护财务法律法规，抵制各种违法、违规、违纪行为，为医保事业的持续发展提供组织保障。

6.深化医疗制度改革。推动公立医院改革，积极推动社会力量办医，增加街道、乡镇医院的技术和设备，扎实推进全民医保体系建设，完善基本药物制度，规范药品流通秩序，统筹推进相关配套改革，靠深化改革，为医保监管不断完善提供不竭的动力源泉。

7.发挥医疗机构职能，巩固医保制度基础。医疗卫生机构、医保经办机构、参保人员是社会医疗保险的三个当事主体，保障参保人员基本医疗需求的实现是根本目标。医疗卫生机构应在为参保人员提供优质高效服务的前提下，努力创造有利于自身运转的医保制度环境，实现自身生存与发展的条件，为医改目标的实现作出贡献。医疗机构要严格遵守医疗保险相关制度，遵循职业道德，强化医疗卫生单位的自律，提高公信力，努力树立让医保机构、参保人员放心信任的形象。医疗机构要提供真实可信的数据资料，认真细致地研究、分析、为相关部门制定医保政策提供依据。加强各医保制度之间的互动，统一主要支付方式和标准。要整合资源，减少医疗机构管理成本，给予医疗机构一个统一的医疗政策、市场环境，有利于医疗机构集中精力提升业务能力和服务水平，提供更好、更优的服务，从而实现医疗机构满足人民群众健康需求的宗旨。总之，医疗保险制度改革是医改的重要组成部分，是医改工作主要任务之一。医疗机构作为医疗保险制度中不可或缺的一方，其健康发展是医保良性运行的重要保障，应积极参与医保改革，为医改目标的实现作贡献。

参考文献：

[1] 孟庆跃.医疗保险支付方式对费用控制的影响分析[J].卫生经济研究，2002（9）

[2] 李曼妮.对医院医保结算方式的思考[J].现代商业，2008（29）

[3] 杨万霞.对医保基金会计核算及管理现状的思考[J].中国乡镇企业会计，2009（7）

[4] 李婷.应收医疗款中有关医保业务的核算与管理[J].现代经济信息，2011（10）

（作者单位：苍南县人力资源和社会保障局 浙江苍南 325800）

（责编：李雪）

作者：蔡美密