医疗安全整改报告

医疗安全整改报告（精选10篇）

篇1：医疗安全整改报告

绛县妇幼保健院

医疗安全存在的问题整改报告

2017年3月，我院接受县卫计局组织的医疗安全整顿专项检查，检查中发现了很多问题。我院积极行动，制定整改措施，现就问题整改情况汇报如下：

一、存在的问题与整改责任部门：

1、制度建立不健全，新制度更新不及时，各项记录不全面。该项工作由医务科主抓落实，10日内完成；

2、无继续教育“三基”“三严”培训及相关资料。该项工作 由陈风同信息科沟通落实，7日内完成。

3、安全预案不全面，医疗质量无内部公示，满意度检测不 到位。医务科两周内完成。

4、药品及一次性医用用品供应商证件不全。药剂科负责一 周内落实。

5、人流室管理不到位，环境脏乱差

6、卫生消毒管理不到位，医用垃圾处理不及时，生活垃圾 和医用垃圾混放。该项工作由当班护理人员随时落实。

7、药品管理不到位，过期药品未下架，无急救药品和高危 药品管理制度，碘伏、酒精、盐水无开启日期，器械设备、镊子用后处理不规范，设备厨业器用后未清理消毒、仪器表面有污渍、血渍。该项工作由主治大夫协调药剂科、护理人员10日内完成。

8、着装不整齐规范，各岗人员自查，医务科监督落实。

9、制度落实不到位：没有药事管理工作记录，无不良反应报告、分析、处理方案。该项工作由业务副院长落实。

10、培训不到位：无用药培训，无急救药品、无高危药品专柜。业务院长落实。

11、处方书写不规范。主治医师负责整改，3日内整改到位。

二、保证措施：

1、医务科将按照责任部门，每日一检查，一周一通报。

2、各科室要整改一条，上报一条，天天有进展，日日有 汇报。

3、建立责任落实与绩效考核、通告制度。

各部门各岗位要高度重视今年检查存在的问题，建立问题整改工作日记，利用自己所掌握的业务知识，规范工作和各人行为，创造合理规范的医疗环境和工作秩序。

2017年3月20日

篇2：医疗安全整改报告

医院医疗安全隐患排查及整改报告

我院根据卫生局下发关于“医疗安全隐患整改”通知的要求，认真组织广大职工学习通知精神，根据要求对医院各个方面的安全工作进行了专项整改活动。现将我院医疗安全存在的隐患及整改措施汇报如下：

存在的问题：

1、医疗质量方面存在的问题：

(1)部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

(2)医疗文书书写不够规范。处方书写不够规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不够规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是核心制度各项制度落实不到位。

(3)护理工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和分级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度不佳，患者时有反映。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

(4)无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。

(5)药房工作中存在的问题：

管理有隐患。药品管理工作不到位，药品养护差等情况仍存在。对相关药品调剂知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生。服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度

不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者时有反应。

(6)医患沟通存在缺陷，对病人的提问，回答的不够娴熟，不能洞察病人就诊及家属陪诊的心态。个别医生对疾病康复过程中，需要患者在日常生活中注意的事项以及饮食起居和日常锻炼的知识掌握的不丰富。

(7)各科室针对自己的科室工作需娴熟掌握的核心制度仍有欠缺。

2、服务态度方面存在的问题：

工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量较差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

3、工作作风、精神面貌方面存在的问题：部分医务工作者进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振，不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中。

4、环境卫生方面存在的问题：桌面物品乱堆、乱放等现象存在,影响医疗卫生单位形象。

5、消防安全隐患 ：

(1)、院内重要科室均配有灭火器，但职工对其使用方法不能够做到熟练掌握。

(2)、院内存在使用大功率热水器致使用电设备增加，耗电功率加大，导致供电线路负荷过重，部分科室下班时间出现不关电脑的现象，医院用电问题存在安全隐患。

整改措施：

1、提高认识，加强安全教育领导和管理工作。为进一步加强医院日常安全管理工作，牢固树立“安全第一”的思想，切实落实安全工作责任制，认真组织全院职工学习上级相关

安全教育文件，并吸取近期发生”医疗安全事故”的教训，制定了相关安全工作措施以及相应的应急预案。

2、加强对相关科室和人员进行安全教育和管理工作。进一步加强对职工的安全教育。通过晨会等形式进行安全教育宣传，全员树立安全意识，增强了各科室及人员的安全意识和自救自护能力。

3、发现安全隐患及时采取措施。

4、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。(2)建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照相关规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事。(3)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗质量与安全的会议制度，深入讨论、分析医疗质量与医疗安全管理中存在的问题。将存在的问题与个人考核相挂钩。

5、加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强

职工综合业务素质提高为突破口。今年计划选送 4 名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合医院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公平竞争、多劳多得、少劳少得的绩效考核制度。6、提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。(1)进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。(2)针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。(3)在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。(4)在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”(爱心、耐心、细心、责任心)教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达 100%以上。努力全心全意为患者

服务，树立白衣天使的形象。(5)加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医院的工作作风满意度明显提高。(6)重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、四平八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作“丢三拉四”，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。(7)加强管理提高各人素质修养，进一步强化人与人、科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以良好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医院医疗氛围。

7、加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。进一步改变医院卫生环境，各科室和人划分卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院、科室卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的改变。

8、进行消防应急演练，对在岗每位职工都进行灭火器使用培训，加强消防安全。在供电部门的指导下，进行院内线路改造，改各科室电热水为专人负责烧水，提高用电安全，增加工作效益。用电安全，各科室排查用电设备的性能，并要求休息、下班期间拔掉电源插头，关灯、仪器设备供电设施。加强安全用电教育，建立安全意识，养成良好习惯。

9、继续严格要求科室人员对核心制度的认识，做到娴熟理解、精通，并在临床工作中加以应用。

10、严格实行安全责任首问制。建立领导安全巡视制度和节假日值班制度，医院职工发现医疗安全隐患应在第一时间内进行处理和报告，严格实行安全责任首问制，医院领导将在第一时间处置并内向上级部门及其他相关部门报告。

下一步工作安排 开展安全隐患排查整改工作是对医院安全管理的一次促进和提高，是遏制事故、减少伤害的一种有效手段。今后我院将从以下几方面进一步强化医疗安全。

1、加大监管力度。医院的安全监管工作任重道远，不容掉以轻心，要加大对各科室监管的力度，强化日常检查和跟踪督促，建立安全隐患报告制度。采取有效的防范措施和切实的监控手段，掌握重大安全隐患的动态变化，认真做好医院的安全隐患排查、整改工作。

2、保持长效管理机制。督促各有关科室及人员按照国家法律法规的要求，全面落实主体责任，认真夯实基础管理工作，不断强化安全管理措施，从源头上杜绝各类医疗安全事故的发生。

3、加强监察。有效地防范医疗安全事故的发生，切实保障医疗安全。

由于多种其他因素的影响，我院医疗安全工作仍有待于进一步提高，对此，我们认真分析和勇于正视医疗安全工作中存在的隐患。我们将强化管理，采取有力措施，进一步深化专项整治，搞好医疗安全工作。

篇3：医疗安全整改报告

1 休哈特控制图简介

1.1 控制图背景

统计过程技术伴随着质量管理技术的发展而发展。1931年, 休哈特在总结他在20年代创建的过程控制理论的基础上, 写出了一本划时代的名著:《工业产品质量的经济控制》。其主要思想是:在产品的制造过程中, 产品的质量特性值总是波动的。他将这种波动分为两大类, 即偶然波动和异常波动。没有异常波动便是稳态, 这是生产过程所追求的目标, 因而在稳态下生产, 对于产品的质量有绝对的把握, 而且生产是最经济的[1]。这种方法最大的贡献在于保证了预防原则的实现。在所有的统计过程控制中, 应用最为广泛的就是休哈特控制图。

1.2 控制图的基本原理

休哈特控制图 (又称常规控制图) 是用于分析和判断工序是否处于稳定状态所使用的并带有控制界限的图形[2]。 它是预报工序中存在影响工序质量异常原因的一种有效工具。 按照数据的类型可分为计量值控制图和计数值控制图。控制图的设计原理主要由以下五个部分组成[3]:正态性假设、3ó准则、小概率原理、反证法思想和两类错误。

控制图是假设过程处于受控状态时, 总体分析数据的质量特性呈正态分布N (μ σ2) 。由正态分布性质可知, 质量指标值落在±3σ以外的概率只有0.3%, 这是一个小概率。按照小概率事件原理, 在一次实践中超出±3σ范围的小概率事件几乎是不会发生的, 如果发生, 例如一旦控制图上的点子越出界, 则判断原生产过程出现异常, 生产过程不稳定, 必须查找原因并进行消除。利用控制图分析和判断过程是否处于稳定和受控状态实质上是一种统计推断的方法。进行统计推断, 必然会犯两类错误:将正常判为不正常的错误称为第一类错误, 反之, 将不正常判为正常的错误称为第二类错误。为了提高控制图的检出力, 减少一二类错误的发生, 目前主要采用两种判断异常波动的准则:点出界就判断为异常;界内点排列不随机判断为异常。

2 休哈特控制图在医疗安全信息报告中的适用性

2.1 休哈特控制图的适用性

根据美国医疗卫生机构认证联合委员会 (简称JCAHO) 的认证标准, 只要是适合的统计技术均可以用来分析数据[4]。换句话讲, 任何过程, 凡需要对质量进行控制的场合都可以应用控制图, 如前文所述, 过程质量控制方法在医疗领域的应用也很广泛, 但具有预警作用的休哈特控制图在卫生服务管理领域的应用并不很多, 目前主要用于控制出入院诊断不符合率、制剂产品不合格率、漏诊和误诊率、交叉感染率、无菌手术感染率、医疗差错事故发生率等影响医院管理质量的指标。这些成功的例子足以说明休哈特控制图在卫生服务质量管理方面的重要性和实用性, 同样, 医疗安全监控系统作为医疗安全质量控制的重要手段, 休哈特控制图的预警作用必然有其广阔的应用前景。以往的控制图大多是经过手工绘制, 并且没有一种满意的方式使控制图适用于亚组样本量不等的情况, 因而严重限制了控制图应用, 但随着计算机技术的发展, 这些问题都将不复存在。

2.2 休哈特控制图在医疗安全信息报告中的应用

本次研究中采用简单移动平均法和休哈特控制图相结合的方式, 将最近k期的数据作为历史数据, 计算移动均值undefinedt和标准差St, 在此基础上计算控制图上控制界值undefined和下控制界值undefined, 并将此作为下一个月数据的控制标准, 若下一个月的实测数据在上下控制界限内, 则说明下一月数据无异常, 并将该月数据归入历史数据, 进行移动。若该月数据异常, 则相关人员需查找原因, 消除造成异常的因素, 进而保证工序的正常运行。

3 实证分析与应用

表1资料来源于“上海市医疗安全监控系统”信息收集系统中2007年4月至2008年3月间上报的11家试点单位资料, 根据均方误差最小化的原则, 通过试验的方式得出最优步长值为4, 然后以4为单位进行移动, 算出移动平均值和标准差, 计算出上下控制界限, 考虑到控制图的检出力, 经过相关人员讨论, 控制限初步定为85% (详见表1) 。

从图1中可以看出 (日期栏依次代替2007年4月至2008年3月收集的信息数) , 有三个点超出下控制界限, 分别为2007年10月和2008年1月、2月。根据控制图的判断准则, 这三个点为异常点, 说明过程不稳定, 存在异常因素的影响, 必须对过程进行检查, 消除产生异常波动的因素。

4 讨论

4.1 数据来源的局限性

本次研究中用于实证分析的数据主要来源于抽取的11家试点单位每个月上报的不良事件例数, 在进行数据分析的时候, 忽略了由于各种原因导致的漏报数据, 换句话说, 默认所上报的数据就是该院实际发生的不良事件数。根据这些数据的分析结果进行预警, 存在一定的局限性, 为此, 卫生行政部门、卫生服务管理者以及相关人员必须加强宣传管理力度, 提高医务人员的保障病人安全意识, 通过医疗安全监控系统如实上报各院发生的不良事件数, 通过分析发现医疗过程中出现的异常波动, 及时发出预警, 切实落实“查出原因, 采取措施, 保证消除, 纳入标准, 不再出现”的20字方针, 进而达到预防的目的。

4.2 控制图系数值的确定

利用控制图判断工序是否处于稳定状态实际上是进行统计推断, 这就有可能发生两种错误:第一种错误会增加不必要的检查费, 并会对医疗过程造成不必要的干扰, 使医疗控制费用增加;第二种错误会因失去调整机会, 导致不良事件的发生, 给患者带来不必要的损伤。而随着控制界限宽度的增加, 发生第一种错误的概率将减少, 而发生第二种错误的概率将增加。目前国内外企业通常是套用“±3δ”原则来确定控制界限。休哈特控制图的设计并没有根据两类错误所造成的总损失最小这点来进行, 虽然自上世纪80年代以来, 随着经济质量管理的兴起, 有人提出用两种错误造成的总损失最小原则来设计控制图与抽样方案, 但基于其计算的复杂性, 在各领域中的应用不是很广泛。本次研究在将休哈特控制图运用到医疗安全报告系统进行预警时, 在基于原有控制图原理的基础上, 结合医疗领域的特殊实际, 对控制界限进行了调整, 采用85%的控制限, 由于是尝试, 这个控制界限会随着研究的不断进展做适当的调整, 以达到合理控制医疗机构不良事件的目的。

4.3 控制图自身的优越性

休哈特控制图之所以能够在各个领域得到广泛的应用, 主要由于其自身有许多优越性:⑴使用简单。不需要记录数据, 绘图简便, 计算简单, 并可以根据所控制的质量特性值事先画好控制界限, 省时省费用, 易于被操作人员接受;⑵预防性强。休哈特控制图本身并不能起到预防的作用, 但其能及时反映医疗过程控制的状况, 对突发或潜在的变化因素所引起的质量波动能得到及时反映, 从而能够进行有效的分析, 达到迅速控制或事先预防不良事件的目的;⑶规范操作。能解决长期以来医疗质量控制人员仅凭经验操作 (估计) 的现象, 可以不断启发控制人员思维和自主控制的积极性, 而且可以逐步完善本岗位的标准化操作。

4.4 控制图的预警作用

基于病人安全受到威胁的严重性, 卫生行政部门、卫生服务管理者以及临床医生必须意识到提高医疗质量保障病人安全的必要性。然而以往对不良事件的处理都是事后处理, 具有一定的滞后性, 而实际上, 针对不良事件进行预警, 及时发现问题, 采取措施, 从源头上进行预防才是关键, 实现这一目标的重要方法就是运用休哈特控制图对卫生服务行为进行常规监测, 发现不良事件的发生是由于偶然因素还是异常因素引起的, 进而制定合理的方案来改善医疗服务, 真正实现“预防为主”的原则。

医疗安全监控系统被广泛认为是解决病人安全问题的一个重要途径, 利用休哈特控制图对医疗过程中由于的不良事件上报情况进行预警, 减少医疗过程中不良事件的发生, 降低医疗损害, 进而保障病人的安全。但是, 针对休哈特控制图在医疗安全信息报告中的应用性研究仍处于初步探索阶段, 需要投入大量的人力、物力、财力对其进行深入的探讨, 及时发出预警, 达到预防的目的。

参考文献

[1]孙静.最新国家标准GB/T4091—2001《常规控制图》理解与实施[M].北京:中国标准出版社, 2002:5.

[2]秦丽娜.X-控制图的特性和检出力分析[J].沈阳工业学院学报, 2000, 2 (19) :83-86.

[3]钱夕元, 荆建芬.统计过程控制及其应用研究[J].计算机工程, 2004, 19 (30) :144-145.

篇4：安全整改没有“第二次”

据《工人日报》报道，贵州省副省长孙国强在日前举行的全省安全生产工作会议上要求，对没有排除安全隐患的单位必须停止生产，并且一律不准安全监督部门对存在安全隐患的单位下发第二次整改通知书，安全整改没有“第二次”。

有的单位，收到安全整改通知书一大把，就是不落实整改，今后，谁下发第二次整改通知书，将追究谁的安全监察责任。

这一要求,一针见血，切中时弊，透视国内近年来发生的一些重特大事故，有不少是在整改隐患时因种种原因，拖拖拉拉，失去机会，最终导致灾难的到来。

2004年10月4日，广西浦北特别重大烟花爆竹爆炸事故，造成34人死亡，55人受伤，900多平方米生产厂房被毁，直接经济损失达130多万元，事故调查时发现，仅当年年初县安全监管部门就对该厂发出了6份事故隐患整改通知书，据该县代县长说：“8月24日，县里开展了一次检查，发现这个厂存在6个方面的事故隐患。到9月20日复查时，该企业整改了5个，有1个还没整改，我们要求两天内整改完毕。‘十一黄金周前，县里又布置了一次大检查，9月28日白石北镇的安全监督人员在该厂检查时，又发现了5个问题，有的问题是以前整改过的。”就在这拖拉扯皮之间，10月4日，这起特别重大烟花爆竹爆炸事故发生了。

2005年3月14日，黑龙江七台河矿业精煤集团公司新富矿三区一采矿井特大瓦斯爆炸事故，造成18名矿工死亡，重伤1人。调查时黑龙江省副省长刘海生说：事故发生前，七台河矿业精煤集团公司安监局，黑龙江煤矿安全监察局佳合分局分别于2004年10月3日，11月22日和2005年2月15日三次向该矿下的停产整改通知书，但监管人员却没有及时跟踪，致使事发矿井仍在冒险作业，直至事故发生。

总结这些事故教训，究其种种原因，安全监管的缺失，不能不说是一个致命的缺陷，而造成这一致命缺陷的症结，首先是对隐患整改的认识不到位，有的安监部门和安监人员对国家有关安全生产的法律法规学习领会的不够，认为发现了隐患，下达了整改通知书，其职责已尽，整改不整改，整改的怎么样是企业的事，出了事也是企业负责，把隐患整改的希望寄托在集团企业摇摇晃晃的自律意识上，造成监管的缺失；其次是由于认识的不到位，造成隐患整改的措施不力，下发了隐患整改通知书，好像是抓了对隐患的整改，但是督查不到位，跟踪不到位，抓而不紧，实质上等于不抓，以致时间长了，一些企业将隐患整改该这样的刚性硬任务，当作了弹性软任务，于是有的企业对隐患整改就有了“虚心接受，坚决不改”的搪塞之举。

篇5：医疗质量安全自查报告及整改措施

为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，现将我院医疗质量安全管理过程中存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，流于形式。

3、医患沟通及知情同意书告知存在签字不规范。

二、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，医疗质量管理才能更好的开展。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了晨会上通报外对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实。

篇6：医疗安全整改报告

签定日期：

****年**月**日

卫生院医院医疗器械安全自查整改报 告

为保障我院病患安全用药及安全使用医疗器械，根据上级下发的《县药品医疗器械监督管理局开展对医疗机构使用药品医疗器械专项检查工作方 案》，通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。针对此次 医疗器械 的检查，我院高度重视，认真布置，落实到位。由院长晓李飞刀牵头，全院职工共同配合，在全院范围内开展了一次医疗器械安全专项检查，现将情况汇报如下：

一、健全安全监管体系、强化管理责任 医院成立了以院长晓李飞刀为组长，各科室主任为成员的安全管理组织，把药品、医疗器械安全管理纳入医院工作重中之重。建立完善了一系列药品、医疗器械相关制度，医疗器械不良事件监督管理制度，医疗器械储存、养护、使用、维护制度等，以制度来保障医院临床工作的安全。

二、建立药品、器械安全档案，严格管理制度 制 定管理制度，对购进的药品、医疗器械所具备的条件及供货商所具备的资质做出了严格的规定，保证购进药品、医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格药品、医疗器械进入医院。保

证入库药品、医疗器械的合法及质量，认真执行出入库制度，确保医疗器械安全使用。

三、做好日常的维护保管工作 加强储存药品器械的质量管理，有专管人员做好药品器械的日常维护工作。防止不合格药品医疗器械进入临床，特制订不良事故报 告制度。如有药品医疗器械不良事件发生，应查清事发地点，时间，不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报区药监局。

四、为诚信者创造良好的发展环境，对于失信行为予以惩戒加大行政、医疗问责力度，加强法律、法规、业务技能、工作作风、教育培训，落实责任，安全治理。

篇7：医疗安全整改报告

为进一步加强医院科学化管理，规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据2017年《昭苏县医疗质量安全管理和风险防范专项整顿月活动》要求，针对督查阶段的问题总结如下:

一、已完成的整改

（一）、落实各科室医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。

1.落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度及进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。落实护理十四项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。

3.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》文件要求，加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

4.据我院实际情况，对医院医疗设备进行养护及及时更换。针对我院电路老化，有发生火灾隐患风险，已要求后勤及时更换。

（二）、贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确了各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.严格控制I类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

(三)、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1.完善医院感染管理组织，要求医院感染管理部门职责加强管理。2．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

3.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

(四)、贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定确保临床用血安全。

2.建立健全临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。3.医院各临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理的使用血液。4.建立健全科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

二、正在解决的：

1、由于我院目前未取得相应资质的医护人员较多，要求各科室及医教科、护理部采取多种措施加强医护人员业务培训并进行考评以便顺利取得相应资质。

2、针对我院信息系统落后情况，我院正在筹备资金更换新系统，实现医院信息化管理，预计年底完成。

通过此项工作的开展，医院力争实现医院管理和医疗质量安全管理与风险防范控制逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗安全管理和风险防范”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展目标,不断提高医疗服务的水平和质量。

昭苏县中医医院医务科

篇8：医疗安全整改报告

本刊讯近三个月来,汉中市集中开展了医疗器械流通领域违法经营行为专项整治,37家企业被责令整改,23家受到警告。

从监督检查情况看,该市医疗器械流通领域质量管理总体情况良好,风险可控。对检查中发现的部分医疗器械经营企业管理制度不健全、岗位规程缺乏可操作性、购销存等质量控制过程记录不完整不规范、储存运输不符合要求、仓库堆放混乱等风险隐患,食药监部门分别采取了责令整改或警告的行政措施,并进行了后续跟踪督查和复验。

篇9：医疗规范整改报告

2008年7月10日东乡县卫生局、卫生监督所对我院行医规范进行了联合执法检查，根据检查组的督查意见，医务科协同相关部门对本次检查出的问题，做如下整改：、新调入我院的乐国华夫妇、口腔科医生吴党春、麻醉科医生李炳亮及B超医生李美爱，必须于2008年7月12日前上交相关执业变更资料到医务科，由医务科统一尽快办理，县局变更其执业范围。心电图医生俞小红具有《 心血管技诊资格证 》，是否具备出具心电图报告资格，由院部再与相关部门确认。周非凡停止出具脑电图报告。、已设置肠道门诊专用处方，严禁内科门诊收治肠道门诊病人。由肠道门诊专门负责诊治。、由护理部王琴凤主任及预防保健科何淑宁副科长督促胃镜室使用医疗废物专用袋及时完善消毒监测记录。设立急诊科医疗废物的防蚊蝇措施。

4、、严格执行东乡县人民医院职工行为规范，院周会上再次强调职工挂牌上岗，违者按规定处罚。、由夏新平副院长督促，万云辉主任联系办理《 放射诊疗许可证 》及办理放射工作人员个人剂量监测。、由程申远主任在科同再次强调布置：检查报告规范填写，杜绝漏签名现象再次出现。、由李四堂兼任预防保健科全科医生。、由医务科负责更换《 母婴保健技术服务执业许可证 》，负责复印并存档《 母婴保健技术服务人员岗位培训合格证书 》。、由院办公室负责将医疗机构执业许可证，悬挂医院门口。

医 务 科

篇10：医疗废物整改报告

一、总体目标要求

近期目标要求：以国家环保模范城市考核指标体系为标准，以市国家环境保护模范城市复核工作整改方案和现场复核专家意见为整改重点，完成具体问题的整改，确保通过后督察。长期目标要求：以科学发展观为统领，以复核和后督察为契机，对低水平达标环节进行全面巩固提高，进一步强化环境管理，深化环境综合整治，保障环境安全，完善环境基础设施，健全完善、持续改进环保工作机制。

二、重点整改内容及责任分工

(一)切实抓好环境安全保障工作

1.强化饮用水环境安全保障

(1)深入实施《门楼水库饮用水源地保护规划及实施意见》中确定的7大类26项重点工程，确保年度各类工程项目按期完成，出境断面水质符合功能区标准要求。完成时限：年底及长期。(责任单位：住建局、水务局、林业局、农业局、环保局、畜牧局、国土局、开发区管委、桃村镇政府)

(2)编制龙门口水库饮用水源地环境保护规划，制定年度实施计划和具体考核办法并组织实施。完成时限：年底。完善应急预案，定期组织开展饮用水源地应急演练。完成时限：底及长期。完善饮用水源地界标。完成时限：底。进一步加强水质监测工作，确保饮用水安全。完成时限：长期。(责任单位：环保局)

(3)在龙门口水库饮用水源地和门楼水库饮用水源地段白洋河流域和清阳河流域二级保护区范围内设置交通警示牌和宣传牌，在龙门口饮用水源地一级保护区内按规范要求设置围网。完成时限：底(责任单位：水务局)

2.强化环境安全整治

(1)加强对危险废物产生、贮存、转移和处置的全过程监管。以污染源普查和环境统计确定的企业范围，进一步完善危险废物申报登记工作。严格按照《危险废物贮存污染控制标准》建设危险废物暂存设施，完善危险废物标志牌设置。严格执行危险废物转移联单制度，杜绝危险废物随意处置现象发生。完成时限：底。(责任单位：环保局)

(2)督促医疗废物产生单位做好医疗废物暂存工作，杜绝医疗废物和生活垃圾混存问题。完成时限：底及长期。(责任单位：卫生局)

(3)对存在问题的以下单位实施限期整改。一是通达选矿药剂有限公司严格按照环保部创建国家环境保护模范城市现场复核专家意见底前完成整改任务。(责任单位：环保局);二是盘马金矿、庄子金矿、流口金矿、山城金矿按照环保部创建国家环境保护模范城市现场复核专家意见底前完成整改任务。(责任单位：市金兴矿业公司)。逾期未完成整改任务，一律停产整治。

3、开展重点行业专项整治

按照环境保护部《关于深入开展重点行业环保核查进一步强化工业污染防治工作的通知》要求，组织对全市所有电镀、制革、化工、有色金属采选冶炼和铅蓄电池企业进行环保核查。对存在污染防治设施不完备，重金属超标排放等严重环境违法行为的企业，责令停产整治，整改到位前不得恢复生产。完成时限：底。结合正在开展的环境安全百日大检查活动，督促有关企业开展环境风险评估工作，配套完善环境安全防控和应急处置设施。完成时限：底。督促重点企业按照《企业突发环境污染事故应急预案编制指南》要求，对应急预案进行修订和完善，切实提高应急预案的可操作性。完成时限：底及长期。(责任单位：环保局)

(二)切实加强工业污染防控力度

1、强化建设项目环境管理

(1)严格执行环评审批。对后建成且未办理环评手续的、降低环评等级的、未批先建的，属于编制环境影响报告表的项目，限期一个月编制完成环境影响报告表，报有审批权的环保部门补办审批手续;属于编制环境影响报告书的项目，限期二个月编制完成环境影响报告书，报有审批权的环保部门补办审批手续。其中，未批先建的责令停止建设;不符合国家产业政策的，一律淘汰取缔;不符合环保要求的，依法提出处理意见。完成时限：底完成责令停止建设和淘汰取缔工作。(责任单位：环保局)

(2)对前建成投产、未办理环评手续的项目，限期一个月编制完成环境影响后评价报告，报环保部门审查，出具审查意见。不符合国家产业政策的，一律淘汰取缔。完成时限：年7月底完成淘汰取缔工作;不符合环保要求的，依法提出处理意见。(责任单位：环保局)

(3)对批建不符的，限期一个月编制完成变更报告或环境影响后评价报告，报原审批机关补办审批手续。(责任单位：环保局)

(4)对未经试生产批复，即投入试生产的，立即补办试生产批复，不符合要求的，不予批复同意其试生产申请。对超期试生产、未取得延期试生产批复的，限期一个月内补办环保设施竣工验收手续。对配套的环境保护设施未建成、未经验收或验收不合格，主体工程投入生产或者使用的，责令停止生产或者使用，并处罚款。(责任单位：环保局)

2、深入开展强制清洁生产审核

(1)对照环境保护部《关于深入推进重点企业清洁生产的通知》要求，对全市企业进行新一轮梳理排查，制定今后三年清洁生产推进计划，提高清洁生产覆盖面。完成时限：年年底。(责任单位：环保局，经信局)

(2)对于本次复核中存在问题的清洁生产企业，要严格落实审核要求和具体措施，开展持续清洁生产审核。完成时限：底及长期。(责任单位：环保局，经信局)

(三)切实加大城市环境基础设施建设和运行管理力度

1、加快开发区污水处理厂、桃村镇污水处理厂主体工程及管网配套工程建设进度，确保年内投入运行。完成时限：底。市区污水处理厂配套中控系统，完善市区城市污水管网，强化雨污分流改造，进一步提高污水处理厂运营管理水平，确保出水水质稳定达标。完成时限：年底。(责任单位：住建局、开发区管委、桃村镇政府)

2、无害化垃圾处理场渗滤液收集池要采取防臭措施，抓紧时间申请验收。完成时限：底。(责任单位：住建局)

(四)切实提高环境监管能力和水平

1、深入开展机动车环保标志管理

(1)严格执行《省机动车排气污染防治条例》，落实机动车环检前置于机动车安检要求，确保年底前机动车定期检验率达到国家环保模范城市复核要求。完成时限：年7月底。(责任单位：环保局，公安局)

(2)适时开展机动车环保检验标志路检工作，禁止未取得环保检验标志的机动车上路行驶。完成时限：年年底。(责任单位：公安局)

(3)开展为期一个月的公交运营车辆排气专项整治活动，着力解决公交车冒黑烟现象。完成时限：底。(责任单位：交通运输局，环保局，公安局)

(4)建立健全机动车环保检验与安全技术检验数据共享机制，实行机动车污染投诉举报制度，开展联合执法检查，切实提高机动车排放达标水平。完成时限：年7月底及长期。(责任单位:环保局，公安局)

2、强化大气污染联防联控

(1)抓紧组织实施《市年度颗粒物污染防治工作计划》，以实现《省固定源大气颗粒物综合排放标准》中第二时段标准为目标，重点做好燃煤电厂、水泥生产企业和工业窑炉的颗粒物污染防治设施的升级改造工作。完成时限：年年底。(责任单位:环保局)

(2)深入开展城市扬尘污染综合整治工作。编制实施《扬尘污染防治工作方案》，强化城市扬尘污染联防联控，每季度开展一次城市扬尘污染源联合执法检查活动，切实减少扬尘污染。完成时限：长期。(责任单位：环保局，住建局)

三、整改保障措施

(一)提高认识，加强领导。国家环保模范城市是市上下倍加珍惜的一块“金牌”，落实复核组提出的整改意见，时间紧、任务重，各有关部门要以高度的政治责任感和使命感，加强领导，精心组织，把7月份作为集中整改月，将每一项整改内容都列为一把手工程，加大投入，落实措施，全力冲刺，确保完成各项具体整改任务，确保顺利通过国家华东督查中心后督察。

(二)细化方案，落实责任。各有关部门要对照整改工作内容，进一步细化工作方案和改进措施，明确各项具体工作的时间节点要求，将任务落实到具体部门和具体责任人员，倒排工期，攻坚克难，确保责任到位，整改到位。

(三)加强督查调度，严肃责任追究。建立整改情况周报制度，各有关部门于每周五向市政府督查科报送整改工作进展情况。将整改内容纳入市政府督查科督查重点，定期调度、核实、通报整改工作进展情况，提高整改工作质量和效率。环保、监察部门要组成联合督查组，每周开展一次现场督查。对整改工作不力的，通报批评;对延误整改工作，造成恶劣影响的，严肃追究有关人员的责任。