病例讨论：自闭症

病例讨论：自闭症（精选6篇）

篇1：病例讨论：自闭症

病例讨论：自闭症

患者，女性，20岁。可卡因成瘾且滥用大麻等药物；在不同医院进行过6次治疗，均不成功；曾遭受多次性虐待，被诊断为边缘性人格障碍。

在戒断治疗后，我们并未发现她存在人格障碍，但发现她存在严重焦虑，严重的注意力障碍（考虑为ADHD），以及强迫行为（1天洗澡4~5次，开始考虑可能为性虐待所致），同时，还存在社交障碍。

在治疗过程中，逐渐发现她的某些行为不符合ADHD表现。在治疗2年后，重新诊断为自闭症谱系障碍（ASD）。

讨论：自闭症常被认为是一种广泛性发育障碍，患者常存在社会交往障碍、交流障碍，且兴趣狭窄，存在刻板重复的行为方式等。自闭症的诊断存在性别差异。

2006年的一项研究显示，患有自闭症的男孩更易因外化性行为或攻击行为而被转诊，女孩则更常表现为被动人格，常在学校中被其他女孩控制或保护，在学校有表现良好的自我动机，甚至当表现不好时，会付出更多的努力，期望达到与其他女孩同样的程度，渴望参加戏剧团体，更常与爱幻想的朋友交往，关注动物（往往与正常女孩喜欢的动物不同）和古典文学。因此，在学校中并不容易发现这些女孩的问题。然而，到了青少年期，随着社会交往需求的增加，这些女孩开始出现交往障碍，各种问题也随之增加。

研究显示，患有自闭症的男孩常具有较高的智商，更常出现刻板行为；而女孩的交流能力更强；随着年龄增加，性相关的社交困难会逐渐显现；男孩更易出现注意力不集中；破坏性行为在男孩和女孩中也不同，男孩的破坏性行为多是为了达到目的，而女孩则是为了吸引照料者的注意。

我们在2007-2009年进行了一项队列研究，纳入278例ASD患者，其中，男性229例，女性49例。结果显示，男性患者更多表现为兴趣受限及刻板行为，而女性则更易专注于某些事物；女性遭遇的生活事件更多。

我们必须看到，对于那些症状明确、智商较低女性患者，诊断并不困难；而对于那些智商较高且症状较轻的女性，则常常不易被发现并被诊断。因此，对于那些存在严重焦虑、学习困难和情绪不稳定的女性患者，在诊断时要想到ASD可能。此外，ASD女性患者在生活中常遭受虐待或错待，且她们往往不能或不敢表达出来，在诊疗过程中也要予以注意。

篇2：病例讨论：自闭症

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。

疑难病例讨论制度

篇3：如何组织一次成功的儿科病例讨论

我国医学教育体制、医疗卫生事业的发展水平等情况均与西方发达国家明显不同, 但是, 作为我国医学生教育的未来方向, 医学研究生的思想道德素质教育同样非常重要。目前国际上共有三种流行的医学教学模式————以学科为中心、以器官为中心和以问题为中心。

临床实习是医学生巩固和加强理论知识, 培养临床技能的重要阶段, 也是其成长为一名医师的必经之路。学生由课堂转为临床, 由被动接受知识到主动运用知识, 这种换位来得突然, 致使部分学生初期难以适应。怎样引导学生把前期的基础知识很好地贯穿及应用于临床, 顺利完成从理论到实践的过渡, 这是实习生临床教学中的重要问题。“临床病例讨论”是通过适当的病例讨论教学, 即让学生更多地分析典型病例, 提高医生诊治水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法, 病例讨论收获大小, 与会议组织的好坏有直接关系。下面就如何组织一次新生儿黄疸病例讨论为例浅谈一下我们的经验。

1 病例讨论前的准备

1.1 挑选合适病例新生儿黄疸是新生儿最常见的表现, 分为生理性和病理性黄疸, 也是儿科教学大纲要求掌握的病种。此类的病例讨论大多已明确诊断, 且不过于复杂, 利于印证前期的基础知识, 并为以后的临床工作奠定良好的基础, 让其熟练掌握基本的临床思维方式、方法, 切实引导实习生层层推进, 去伪存真, 去粗取精, 发现真相, 正确诊断治疗该类疾病。

1.2 提供既简明扼要, 又要能说明问题的病历摘要:主诉能导致第一诊断, 但不能一目了然, 看了主诉即知诊断, 应适当笼统, 如“皮肤黄染多少天”, 如同时存在多种疾病, 每种病的症状均应描述, 以增加病情复杂性和病例讨论难度, 并适当留取相关鉴别资料及确诊资料在讨论过程中及讨论后再公布以助发散思维。适当布置思考题以利把握讨论不致太散, 漫无边际。

1.3 实习生提前准备, 至少提前1 d～2 d将病历摘要发至实习生, 人手一份, 要求每个同学要有书面的发言稿, 围绕思考题及自己的疑问点, 需进一步提出来讨论的相关问题。

2 如何成功地组织病例讨论

2.1 组织者要善于引导学生进行多方面多层次的思考、讨论, 以1～2名实习生为重点并兼顾每一个实习生, 鼓励实习生畅所欲言, 不要求实习生过于正确、准确发言, 允许错漏, 组织者需及时纠正, 加深印象。

2.2 总结病例特点。新生儿皮肤黄染出现的时间, 即生后第几天或多长时间出现黄疸, 黄疸变化情况, 有无进行性加重或减轻, 有无伴随症状, 一般情况如何, 喂养情况如何, 体查如何, 肝脾有无肿大, 胆囊可否触及, 据此提出一组待鉴别疾病, 应尽量包括凡有可能的疾病, 以免遗漏造成漏诊或误诊, 但也不要漫无边际, 可相互比较权衡, 使范围缩小, 直到留下几个可能性较大的疾病, 如考虑血液、肝胆疾病, 喂养性、代谢性疾病等。当确定其中一个为可能性最大者时, 如溶血致胆红素生成过多致黄疸时, 应首先考虑常见病和多发病如ABO血型不合溶血, G-6PD缺乏致溶血。只有用上述疾病不能圆满解释时, 才考虑少见病或罕见病。

2.3 为确定或排除相关诊断有待完善的相关检查, 如母婴血型、G-6PD、肝胆B超甚至CT、网织球、血红蛋白电泳甚至骨髓细胞学检查, 但如不能解释全部症状时, 尚需考虑同时患两种或多种疾病, 如地中海贫血和ABO血型不合溶血。

2.4 适当讨论如何治疗。新生儿黄疸的主要治疗方法及其基本机制, 结合病例及临床治疗效果给实习生以感性的认识, 光疗的适应证及副作用禁忌证需掌握, 在讨论时可加以强调以加深印象, 印证前期的基础知识。

2.5 疾病临床表现要用“一元论”解释病情, 不管多么复杂曲折, 如果能用一个疾病解释, 就不要用两个或多个疾病解释, 这样可以最大限度地减少误诊, 是诊断疾病时应遵循的基本原则, 只有用一个疾病不能圆满解释时, 才能用“多元论”解释。

篇4：病例讨论：自闭症

近年来，未婚先孕做药物流产的比例越来越高，她们在进行药物流产的过程中，大多情绪抑郁、心情紧张，有较多心理负担。现就我们进行的38例未婚妇女药物流产过程中的心 理护理和宣教分析总结如下。

1临床资料和方法

1.1对象：本组38例，年龄16-25岁，停经50天内身体健康，经B超检查确诊为宫内妊娠，无慢性肝、肾疾病、高血压、青光眼及药物过敏史，均采用米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠。

1.2方法：3天给药法：第1天晚饭后2h口服米非司酮50mg，之后两小时内禁食水，第二天第三天服药方法相同，第4天早饭后2小时来院口服米索前列醇0.6mg，观察6-8小时。

1.3结果：38例中完全流产32例（84.2%），不完全流产5例（13.1%），失败1例（2.6%），流产结局与停经天数无明显关系。5.例不全流产和1例药流失败者均行清宫术，嘱术后注意事项。

1.4存在的护理问题：本组38例未婚妇女，普遍缺乏生殖保健避孕知识、担心家人熟人知道、焦虑、担心发生并发症等。提示对此应针对上述问题制订护理措施，以预防并发症的发生，对存在的健康问题及时给予帮助和指导，使病人处于接受药物流产手术及康复的最佳状态。

2护理措施

2.1知识宣教：本组38例均为未婚女青年，普遍缺乏生殖保健避孕知识。护士在做好常规护理的同时，要适时地教育她们自尊自爱，使其认识到药物流产对身心的危害。同时宣传常用避孕方法，以及意外怀孕后的补救措施，使她们认识到药物流产不是避孕方法。鼓励她们树立康复的信心，消除恐惧心理，早日走进正常生活和工作当中去。

2.2心理护理：在整个接待过程中，医护人员要对其不歧视，不冷淡，给予温情与关心，对她们的询问均给予耐心细致地解答，以消除其恐惧、紧张心理。针对其担心家人熟人知道，社会舆论嘲讽等心理问题，要从各个方面为其保守秘密，尊重其隐私权，争取获得她们的信任，对担心发生并发症的心理问题，给她们介绍药物流产的优点：与人工流产相比具有痛苦小、对宫颈、子宫的直接损伤小，减少了宫颈，宫腔粘连，月经不调，继发不孕，宫腔感染的机会等优点，以消除其顾虑，使其做好相关准备，放心接受手术。

2.3服药后的护理：第3天空腹口服米索前列醇0.6mg后留所观察，。仔细观察病人服药后反应，如阴道出血量的多少、腹痛的程度，宫内排出物是否见到绒毛及胎囊。全程安慰病人，监测病人的各项生命体征。对个别出血过多，流产不全药流失败的病人，必要时行清宫术。 胎囊在医院排出后观察2小时，阴道出血不多可回家休息，按医师处方定时服药。嘱患者两周后复查，禁性生活及盆浴一月，如有发热·腹痛·出血多于月经量或淋漓出血超过14天等异常情况，及时来院就诊。未见孕囊排出的及时检查原因，如果出血不多可在家观察，一周后B超复查，必要时行清宫术 。

2.4康复指导：药物流产后，待病人无头晕、恶心、走路不稳等情况后方可允许在有人陪伴下离院。离院时，指导其康复治疗，出院后注意用药、饮食、休息、禁止盆浴以及1个月内禁同房等。告知病人，如有阴道流血量多于月经量或下腹疼痛明显，或白带出现异常（量、颜色、异味等）应及时复诊；向病人交待术后常见症状、自我护理方法、月经恢复时间等。告知病人科室电话，若遇到问题可随时电话咨询。

3 讨论

3.1米非司酮是人工合成的孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素受体的作用，能与子宫内膜的孕酮受体产生亲和，竞争阻滞孕酮作用，引起蜕膜和绒毛变形，导致子宫出血胚胎脱离，诱发宫缩软化宫颈，有利于孕囊的排出。米索前列醇有刺激子宫收缩，软化宫颈，使坏死的胚囊及绒毛排除宫腔而达到流产的目的。其与人工流产相比具有痛苦小、手术危险率降低，虽有胃肠道症状，但能避免人流综合症、宫颈、子宫的直接损害、及术后穿孔，无子宫粘连等严重并发症。临床实践证明米非司酮配伍米索前列醇药物流产方法简便，不需特殊设备，无技术性困难，安全可靠，成功率高。药物不进宫腔，无宫腔操作，减少了宫腔感染机会，避免了器械可能造成的副损伤。

3.2 本组38例药物流产病人，是一个特殊的群体。她们多年龄偏小，有些还是在校学生，性卫生知识普遍缺乏，不敢公开化，术后往往得不到很好地休息，由于害羞，对药物流产并发症不能及时治疗，身心创伤可能会持续很久。虽然不提倡婚前性行为，但在临床护理的过程中，除常规的护理工作外，我们加强了对她们的生理和心理上的“护理”，尽量减少药物流产术对其生理和心理的影响。本组经我们的精心护理、手术均顺利安全完成，未发生严重并发症及后遗症，也获得了病人及亲友的一致好评。在我所定期对病人进行的满意度调查中，护理服务满意度均为100%.本组未婚妇女有强烈的了解避孕知识的愿望，很多病人还希望了解术后营养、保健等知识。诸多的心理问题和知识需求在忙碌的门诊医生那里是难以得到解决的，护士解决这些问题责无旁贷。通过护士全程陪护和人文关怀，主动提供多方面帮助，给予适当的情绪疏导和情感支持，对于减轻病人的心理压力，促进药流手术顺利进行，和术后康复有重要意义。

篇5：疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未确诊、病情不稳定、治疗效果不佳、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险者；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例等均应组织会诊讨论。

二、会诊讨论由科主任或医务科或院领导召集有关人员参加，若病情需要或因患者家属请求，也可邀请上级医院专家参加。

三、举行疑难危重病例讨论前应当充分做好准备工作。经管医生应当系统收集讨论病例资料，必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给讨论会成员。

四、讨论时由经管医生简明介绍病情及诊疗经过。责任医生详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点、疑点及重点要解决的问题。

参加讨论的人员应当针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，最后由召集人进行总结，尽可能明确疾病诊断，确定下一步诊疗方案。

五、经管医生应当作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、召集人及参加人员的专业技术职务、入院诊断、病情报告及讨论目的、参加人员发言的重点内容、讨论意见、确定性或结论性意见等。

疑难病例讨论记录本中记录内容要与病历记录相符，并经责任医生审核后交会议召集人签字确认。

篇6：5下肢病例讨论

临床解剖学问题

·你认为不能触诊到腘动脉搏动的最可能的原因是什么? ·再次触诊腘动脉搏动之前，你会使患者处于何种体位? 病例5．

2在临床查房时，带教医生问你是否愿意见习腰椎穿刺，你热情地回答道：“愿意。”但在进行腰椎穿刺前，医生问了你3个问题。

临床解剖学问题

·腰椎穿刺时，髂骨的哪些部位是重要的体表标志? ·成人脊髓通常在何处终止? ·穿刺应在何处进行? 病例5．3 一青少年在距髌骨底近侧约5cm处被刀刺伤，由于伤势不重并没有就医。两天后大腿下部出现肿胀和压痛，病人因剧痛而来看急诊。

临床解剖学问题

·此区大腿深部是何结构发生液体积聚? ·此区外伤与膝关节有何关系? 病例5．

4足球比赛中，一运动员膝部的外侧面被重重踢到。教练知道你为一医学院学生，遂让你触诊该运动员的腓骨头。临床解剖学问题

·如何触诊腓骨头?

·什么骨性标志可被用来触诊腓骨头?

·为什么能够触诊到腓骨头是重要的? 病例5．5 一52岁妇女大腿上部出现一梨形肿块，位于腹股沟韧带下方。体格检查发现肿胀物位于股三角区，通过隐静脉裂孔而膨出。

临床解剖学问题

·隐静脉裂孔与耻骨结节的位置关系如何? ·为何此位置关系对于鉴别诊断疝有重要意各? ·股疝在女性中的发病率是否高于男性? 病例5．6 一青年膝部内上方发生表浅穿刺伤，紧邻腓肠肌内侧头的一条圆索状肌腱被切断。

临床解剖学问题 ·可能是何肌腱被切断? ·此肌腱与股骨内侧髁有何关系? ·怎样检查被切断的肌腱的肌肉? 病例5．7 一年轻女运动员在篮球比赛中踝关节受伤，她说“我只是轻轻扭了一下脚。”而经过教练的详细检查后，表明她发生了严重的踝关节扭伤。

临床解剖学问题 ·患者最可能撕裂的是何韧带? ·还有其他哪些韧带有可能被撕裂? ·患者可能合并何处骨折? 病例5．8 一患者自述足部疼痛，并且鞋底磨损不均匀。患者站立时经医生检查发现其足纵弓较正常扁平。

临床解剖学问题

·你认为医生可能的诊断是什么? ·患者发生不适的原因是什么? ·患者的鞋会在何处发生过度磨损? 病例5．9 足球比赛中，一20岁前锋被后卫阻挡犯规，后卫踢到前锋小腿部的后外侧，前锋扶住膝部并感剧烈疼痛。

临床解剖学问题

·足固定站立于地面时，如膝部外侧受到外力撞击可能发生何种损伤? ·在其他哪些运动中常发生此类膝部损伤? ·此膝部损伤的机制是什么? 病例5．10 足球运动员的膝部呈适当角度屈曲时，胫骨受到指向前方外力的作用。教练检查其膝关节时发现前“抽屉征”呈阳性。

临床解剖学问题 ·什么是前“抽屉征”? ·当膝部呈适当角度屈曲并且胫骨受严重外力而向前移动时，可导致何种膝关节损伤? ·在什么运动中常发生此类损伤? ·此类损伤常合并其他什么膝关节损伤? 病例5．11 一青年在斗殴中小腿前外侧被严重踢伤。数小时后小腿疼痛逐渐加剧，并发生肿胀。患者不能伸伤侧足趾，亦不能背屈。在行走时出现足下垂，而胫、腓骨均未发生骨折。

临床解剖学问题

·解释患者出现上述体征和症状的解剖学基础。·上述体征和症状的名称是什么? ·在检查中，可能还会发现哪些其他的体征? ·应怎样缓解患者小腿的严重疼痛? 病例5．12 一老年妇女遭抢劫并被踢倒，因疼痛和股骨近端的骨折不能站立，大腿由于血管破裂出血而发生肿胀。

临床解剖学问题

·为何此类骨折伴随大腿的肿胀?何时股骨颈骨折时大腿不会发生肿胀? ·患者下肢可能处于什么体位? ·通过保守治疗，股骨此区的骨折能够得到良好愈合吗?(需要进行内固定吗?)·如果通过保守治疗可得到良好愈合，你认为其原因是什么? 病例5．13 一人每天慢跑数千米，其中要上好几段台阶。自述其右侧股骨大转子后方有点压痛，疼痛可向大腿放散。在检查时如对抗大腿的外展和外旋，则可加剧疼痛。

临床解剖学问题

·你认为导致患者髋部疼痛的原因是什么：是髋关节的炎症还是转子囊的炎症? ·你所做诊断的解剖学依据是什么? ·为何在对抗大腿外展和外旋时疼痛加剧? 病例5．14 一身体虚弱的40岁男子开始进行壁球(软式网球)运动，主要在周末进行。最初在其跟腱处感到疼痛，然后突然出现小腿肚的疼痛。疼痛消失后又开始进行运动。其后患者又再次感到小腿肚疼痛，并听到一声弹响，随之患者既不能掂脚尖，亦不能上台阶，但踝关节的背屈运动较为容易。

临床解剖学问题

·你认为引起弹响和小腿肚疼痛的原因是什么? ·你认为在检查时可能观察到哪些体征? ·患者不能掂脚尖和上台阶的原因是什么? 病例5．15 一老年妇女在前厅光滑的地面上滑倒后，仰卧在地面上并感到疼痛剧烈。患者自述在摔倒时听到一声较大的弹响，其右下肢处于外旋位，并且较左下肢短。患者无法站起，不能从地面抬高患肢，当试图这样做时感到剧烈疼痛。患者被立即送往医院急诊室。

体格检查

患者右下肢较左下肢显著缩短，并呈外旋位。触诊时患者髋部有压痛，但肿胀不明显。大腿的被动运动可导致剧烈疼痛。对患者髋部进行x线摄片检查。

X线检查报告

示股骨颈囊内骨折，股骨远端外旋并向近侧移位。诊断股骨颈骨折。

临床解剖学问题

·老年人股骨最易发生骨折的部位在哪里? ·为何这部分骨在老年人如此脆弱? ·患者伤肢较对侧缩短的解剖学基础是什么? ·此类骨折常发生的并发症(骨不连和缺血性坏死)的解剖学基础是什么? 病例5．16

在进行老式曲棍球比赛时，一名55岁男子右小腿外侧面正对膝部下方处被冰鞋刀意外踢伤。表皮的撕裂伤经处理后，患者由于伤处的疼痛及小腿和足的无力而无法继续比赛。患者小腿外侧面和足背有麻木和针刺感。当活动下肢时发现其右足和足趾不能背屈。其后患者被立即送往医院接受诊治。

体格检查

当患者步入诊疗室时，医生注意到患者存在异常步态——抬右脚时较正常为高，落下时较沉重而发出扑扑声。检查中医生发现在患者的腓骨头和腓骨颈部位有压痛，并且小腿远端外侧面及足背感觉丧失。对患者膝部进行X线摄片检查。

X线检查报告

示腓骨颈骨折。

诊断

腓骨颈骨折合并外周神经损伤

临床解剖学问题

·患者足部感觉缺失和功能丧失的解剖学基础是什么？ ·可能是何神经发生了损伤?

’ ·此神经与腓骨颈的关系是怎样的? ·如冰刀锋并未切断神经，患者继续比赛可能会发生怎样的损伤? ·患者在行走时所显示的是什么步态? 病例5．17 一26岁搬运工正在工作时，一沉重的板条箱砸在其膝部上。患者感到剧烈疼痛，不能起立。急救人员立即将其用担架送到医院后。体格检查后，对患者膝部行了x线摄片检查。

X线检查报告

可见胫骨近侧端粉碎性骨折，合并腓骨颈骨折。

诊断

胫骨近侧端和腓骨颈骨折，合并外周神经损伤。

临床解剖学问题

·胫骨骨折后什么动脉可能发生损伤? ·运用解剖学知识说明如果要判断这些动脉是否发生了损伤，应在何处检查患者的脉搏? ·腓骨骨折可能合并什么神经的损伤? 病例5．18 一32岁男性不慎在冰上滑倒，被搀扶站起后，其右足不能承重，且踝关节开始肿胀。患者自认为发生了严重的“踝关节扭伤”而到医院就诊。

体格检查

检查中医生发现患者的踝关节由于疼痛和压痛几乎不能移动，特别是外踝处疼痛和压痛更为剧烈。对患者的踝关节进行x线摄片检查。

影像学检查报告

可见外踝在距骨关节面上方苫横骨折。

诊断

外踝骨折伴严重的踝关节扭伤(韧带撕裂)

临床解剖学问题 ·何种过度运动常导致踝关节扭伤?

，·讨论“扭伤”一词的含义。

·运用解剖学知识解释此骨折是怎样发生的。·什么结构可能发生撕裂或断裂? ·患者是发生了通常所说的Pott骨折吗? 病例 5．1 一轿车发生正面碰撞时，一名22岁妇女正坐在前排位上。除述头部外伤外，患者主述右髋部疼痛且因此无法站立。因怀疑可能发生了髋部骨折，患者被立即送往附近医院就诊。

体格检查

检查发现患者右下肢轻微屈曲、内收和内旋，并且明显短于左下肢。对患者髋部进行X线摄片检查。

X线检查报告

右髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折 临床解剖学问题

·运用解剖学知识来解释损伤可能是怎样发生的。·可能损伤了什么神经? ·当此神经完全麻痹后，哪些肌肉可能会发生瘫痪? ·何处的皮肤感觉可能丧失? 病例 5．20 一62岁男子述左臀部持续性疼痛，并可沿大腿后面放散。

体格检查

在检查中，患者指出疼痛最剧烈的区域位于坐骨大切迹处。以患者股骨大转子尖和坐骨结节之间的中点与到膝部约1／2处的大腿中线作一连线，沿此线进行压迫也可引起疼痛。在坐位时，患者左小腿由于剧烈疼痛而不能完全伸直。在患者呈仰卧位时，检查者以一手抓住其左踝关节，另一手置于其左膝关节前面，使患者小腿伸直。检查者缓慢升高患者左下肢，当与水平面达到近75°角时，可引起患者的疼痛。此时如使患者足背屈则可加重疼痛。对患者腰下部行MRI检查。

X线检查报告

可见L5／S1椎间盘突出。

诊断

L5／S1椎间盘突出并合并第1骶神经根受压

临床解剖学问题

·为什么当足背屈时疼痛可加剧? ·何种腰部损伤可产生臀部和股后部的疼痛? ·你认为在解剖学上还有哪些损伤(由疾病或创伤引起)可导致病人产生这些症状? 病例5．21 足球比赛中，一运动员被一前卫从后方铲倒，前卫的髋部从侧面撞到此运动员的膝部上。从重放的慢动作录像中显示此运动员在被铲倒时膝部微屈，而足部牢牢固定在草皮中。当其紧握膝部倒在地上时，很明显地感到剧烈疼痛。被送到场边后，你对朋友说：“恐怕他膝关节的韧带断了。”由于不知道他膝关节的功能如何，你朋友说：“那么可能是哪条膝关节韧带断了呢?”

临床解剖学问题

·假定你朋友基本上无膝关节的解剖学知识，你应该怎样向他解释此运动员发生的膝关节损伤? ·此运动员的哪条韧带可能会撕裂? ·此运动员的哪条韧带可能已经发生了撕裂? ·半月板可能会发生损伤吗?

病例5．22 一55岁男子因右侧腹股沟处出现球形肿块而来就诊。患者自述在躺倒时肿块可变小，但不会完全消失。偶尔肿块还可变大并突出于右侧大腿前面皮下，此时大腿深部下面可感到疼痛。

体格检查

检查中，医生注意到患者肿块位于耻骨结节外侧，腹股沟韧带内1／3的下方。当检查者将中指伸入患者的腹股沟管浅环中，并嘱患者咳嗽时，并未发现有肿块或肠管突出，然而肿块有所增大。当检查者让患者指出肿块首先出现的部位时，患者把手指放在了股环处。当让患者指出发生疼痛时肿块向下发展的方向时，患者的手指沿大腿指向了隐静脉裂孔处。在患者大腿屈和内旋时，检查者轻压肿块并不能使其缩小。

诊断

不可复位的完全性股疝

临床解剖学问题

·名词解释：股环、股管和股疝。·股管的正常内容物是什么? ·运用解剖学知识解释为何股疝会向上弯曲。

·你认为股疝的发病在女性中多于男性的解剖学原因是什么? ·从解剖学上解释为何股疝易发生绞窄。·股管中什么结构的肿大可被误认为是股疝? 病例讨论

病例5．1

如无法触及腘动脉搏动，可能是由于患者的膝关节处在伸直位，此时腘筋膜紧张。可让患者膝关节呈微屈位，并将双手的拇指放在髌骨上，而其余手指则放在腘窝上。患者膝关节也不能完全屈曲，因此时肌肉紧张，又可使动脉搏动难以触及。检查时，双手应紧压腘窝。由于腘动脉搏动较难触及，有时可让患者呈俯卧位，膝关节呈适当角度屈曲。此时在腘动脉通过股骨腘平面处紧压腘窝，即可触及搏动。病例5．2 从后面触及髂嵴的最高点，是腰椎穿刺中重要的体表标志。两侧髂崤最高点的连线正对L4～L5椎间隙，穿刺针进入蛛网膜下隙抽取脑脊液即以此为标志。成人脊髓通常终止于L1和L2椎骨之间的椎间盘处，但也可终止于T12和L1椎骨或L2和L3椎骨之间的椎间盘处。穿刺针通常由L3和L4或L4和L5椎间隙刺入。病例5．3 髌上囊位于此区大腿深部，几乎与膝关节腔自由相通。外科中常将髌上囊看作是膝关节腔的一部分。因此大腿远端前面的外伤常可引起髌上囊的感染，感染可蔓延至膝关节。病例5．4

腓骨头位于膝部后外侧皮下，与胫骨粗隆位于同一水平。能够触诊到腓骨头非常重要，因为当有严重外力作用于膝部外侧面时，腓骨颈常发生骨折。而且腓总神经绕腓骨颈走行，在腓骨颈骨折时常致腓总神经损伤或离断。病例5．5 隐静脉裂孔位于耻骨结节外下方约4cm处。股疝在由股管向下通过隐静脉裂孔进入大腿皮下组织中时，可在耻骨结节外下方形成肿块，而腹股沟斜疝穿腹股沟管浅环进入阴囊，因而所形成的肿块位于耻骨结节上方。因此股三角处的肿块不可能是由于腹股沟疝形成的。妇女由于股环较大，股动、静脉较小，并且在怀孕时周围的支持组织常发生改变，因而股疝的发病较男性多见。病例5．6 显而易见，此例中是半腱肌肌腱被切断。半腱肌的肌腱位于半膜肌肌腱的浅面，从股骨内侧髁的后方经过。如欲检查半腱肌(非此例情况)，可让病人呈俯卧位以手压住患者小腿而嘱患者对抗阻力屈膝关节。如肌肉正常，则可在膝部近端内侧触及肌腱。病例5．7 在大部分踝关节外侧韧带扭伤中，距腓前韧带最易被累及。在严重的扭伤中，跟腓韧带和距腓后韧带也可发生撕裂，并可伴发腓骨远端的撕脱性骨折。病例5．8 显而易见，患者是发生了扁平足。扁平足病人的脚可磨损鞋底内侧，并可延至鞋尖。足部最重要的韧带是跟舟跖侧韧带，它对足内侧纵弓起着重要的支持作用。跟舟跖侧韧带主要附着于载距突和舟骨粗隆，此两点的连线即为韧带在足表面的投影位置。病例5．9 此种撞击或扭伤可致胫侧副韧带损伤。韧带的撕裂也可导致内侧半月板和前交叉韧带的断裂。当滑雪运动员的滑雪板卡在雪中，身体因惯性向前摔倒时，也可发生此类韧带损伤。病例5．10

前“抽屉征”是指膝关节不稳，当屈曲的小腿被向前牵拉时，膝关节向前运动。如果外力使胫骨相对于股骨向前方移动时，常可致前交叉韧带撕裂。这是在运动中，特别是滑雪运动中最常见的损伤。在一些更复杂的膝关节损伤中，常合并前交叉韧带的撕裂伤。腓侧副韧带和半月板也常同时发生损伤。病例5．11

这些体征和症状提示发生了急性小腿前筋膜间隙综合征，这是由胫前动脉出血所造成的。前筋膜间隙内的压力升高可压迫其内的腓深神经，这就可解释为什么病人不能伸脚趾和使足背屈了。胫前动脉和腓深神经受到严重压迫可导致足下垂和产生跨域步态。由于足背动脉是胫前动脉的终支，胫前动脉受压和出血也可导致足背动脉搏动的消失。产生的严重疼痛可通过筋膜切开术而缓解（切开小腿前肌间隔减轻筋膜间隙内的压力）。病例5．12 此妇女的骨折最可能发生在大转子和小转子之间或者是经过大转子和小转子的骨折。在骨因骨质疏松而变脆弱时，此类骨折尤易发生，且骨折常为粉碎性。由于转子间区有丰富的血液供应，且此类骨折位于关节囊外(囊外骨折)，因此血管损伤后血液常可流至腹股沟区或大腿。而股骨颈骨折均位于关节囊内(囊内骨折)，因而血液不会流入腹股沟区或大腿，而是积聚在髋关节腔内。和股骨颈骨折一样，发生囊外转子骨折的患者下肢常呈外旋畸形。由于股骨近端血供较为丰富，通过持续牵引的保守治疗即可使转子骨折得到良好愈合。病例5．13 此例中的症状和体征提示发生了转子囊炎(转子囊发生感染)。此损伤常由上楼梯或爬山等重复运动而引起。在这些运动中，臀大肌及其上部的腱性纤维在转子囊的上方反复前后运动而产生摩擦。转子囊炎以在大转后方出现点压痛为特征。由于髂胫束在其走行上得到臀大肌和阔筋膜张肌的腱性加强，因此疼痛可沿大腿向下放散。大腿被动外展或外旋时可增加转子囊上的压力而引起疼痛。病例5．14 根据患者疼痛部位和踝关节不能跖屈，可以判断患者发生了跟腱断裂。小腿肚的疼痛可能是由于跟腱炎产生的。跟腱断裂后，由于小腿三头肌缩短而使小腿肚变得鼓胀。由于比目鱼肌(强健的踝关节跖屈肌)通过跟腱附着于跟骨，因此患者无法掂脚尖和上台阶。病例5．15 股骨颈骨折在老年妇女中较为常见。股骨颈骨折常被误诊为髋部骨折(髋骨发生骨折)。当一老年妇女要跌倒时，为了支撑身体她可能会施一扭力作用于一侧髋部，从而使股骨最脆弱的部分股骨颈发生骨折。骨折发生后，此妇女跌倒在地。因此，骨折并不是跌倒后的结果，而是跌倒的原因。

伤肢的外旋和短缩畸形是股骨颈骨折的临床特异性表现。外旋是由于骨折时股骨头与股骨体相分离而使下肢的承重轴发生改变而引起的。下肢的短缩是由于附着于股骨和髋骨之间的肌肉向上方牵拉而引起，此牵拉作用是由肌肉痉挛(肌肉无意识地突然收缩)产生的。

发生骨质疏松时，整个身体的骨质会随着年龄的增加而逐渐减少。骨质疏松并不是由于新骨不能充分钙化，而主要是由于骨再吸收的速度超过了新的骨基质产生的速度。因此，整个身体的骨质就会逐渐减少。由于骨质疏松，股骨颈就变得更加脆弱。股骨近端的骨折可由轻微的外伤，甚至自发产生。绝经期后的妇女或老年男性发生骨质疏松时，骨的再吸收较骨的形成更为明显。

股骨近侧端的血管大部分来自旋股内、外侧动脉。这些动脉的分支在髋关节纤维囊中的支持带中走行。闭孔动脉的分支，即股骨头韧带动脉，可营养一部分股骨头。在股骨颈骨折时此动脉可发生破裂。在老年人中常由于动脉硬化而使此动脉的血供并不充分。有时在股骨颈骨折时营养股骨头的其他动脉也可发生损伤。一般来说，骨折处越靠近近侧端，营养股骨头的血供发生中断的可能性就越大。

由于股骨头血供的特点，在发生股骨颈骨折时，可导致股骨头的骨不连和缺血性坏死(由于血供缺乏引起近端骨折碎片的坏死和崩解)。发生囊内骨折(股骨颈上端)时，近端骨折碎片的血供常遭到破坏，因而更易发生骨不连和股骨头的缺血性坏死。有两个原因要求必须对股骨颈骨折的患者进行严格和精心的护理，其中之一是为了更好地保持股骨近侧端的血供，另一个原因是此类损伤常引起剧烈的疼痛。病例5．16 由于腓总神经与腓骨颈关系密切，在发生腓骨颈骨折时，常可致腓总神经损伤。腓总神经绕腓骨颈的外侧面走行，表浅伤口即可损伤腓总神经。此患者的症状和体征明显地表明是腓总神经受到了损伤。硬物的持续压迫(如在睡眠时锐利的床边所造成的压迫)或过紧的管型石膏所造成的压迫也可引起相似的临床症状。

腓总神经的损伤可影响到小腿外侧群肌(由腓浅神经支配的腓骨长肌和腓骨短肌)和由腓深神经所支配的小腿前肌群。因而足不能外翻和背屈，足趾不能伸直。病人表现为典型的足下垂(足跖屈和轻微内翻)和跨越步态。病人在行走时，足趾拖后而足部拍击地面，为避免此体征的出现，病人在行走时必须尽量抬高足部。如患者腓总神经的皮支发生损伤则可导致小腿和足的感觉迟钝(感觉功能受到损害)。刀锋切断神经、骨碎片的压迫或挫伤均可导致此类损伤。尽管腓骨并不承重，但在发生腓骨近端骨折后，由于附着于其上的肌肉的牵拉可引起骨折碎片的移位，因而在行走时也可引起疼痛。病例5．17 由于腘动脉位于腘窝深面紧靠膝关节纤维囊，在发生胫骨和腓骨近端粉碎性骨折时，骨折碎片常可损伤腘动脉。腘动脉在腘窝下端分为终支(胫前动脉和胫后动脉)，因此在骨折时也可损伤上述分支动脉。同时，也可损伤由腘动脉发出的一支或数支关节动脉，这些关节动脉供应膝关节关节囊及其韧带。

在内踝和足跟的中点处可触及胫后动脉的搏动。足背动脉(胫前动脉的延续)的搏动可在其跨过舟骨和楔骨上方处触及。这些部位由于位置表浅且紧贴骨面而较易触诊到动脉搏动。动脉搏动的消失则提示胴动脉或胫动脉发生了损伤。

由于在腘窝内胫神经较腘动脉和腘静脉位置表浅，因而在此类患者中胫神经也可发生损伤。胫神经的离断可致腘肌和小腿后群肌(腓肠肌、比目鱼肌、踇长屈肌和胫骨后肌)以及足底的肌肉发生瘫痪。同时，部分至膝关节的关节支也可能发生离断。正由于腓总神经与腓骨颈的密切关系，使得在此部发生骨折时易损伤腓总神经。对于腓总神经离断后所产生的症状和体征可参看病例5．2的讨论。病例5．18 常见的踝关节扭伤是由于承重足的过度内翻所引起，并可致踝关节纤维囊的前外侧部和跟腓韧带及距腓韧带的损伤。扭伤一词通常表示韧带发生了一定程度的撕裂。严重的扭伤可导致韧带的大部分纤维发生撕裂，并且经常引起踝关节的不稳。此例中，患者由于体重的压迫而使得踝关节受力内翻并滑倒，从而引发了严重的踝关节扭伤和骨折。跟腓韧带和距腓前韧带可能部分或完全撕裂。在正常情况下，由胫骨远端和内、外踝所形成的深窝将距骨牢固固定。当踝关节韧带撕裂后，距骨被迫向外踝倾斜，并将外踝撕脱。

如果踝部受到相反方向的外力作用(即过度外翻)，强健的内侧韧带可将内踝撕脱。如外力持续作用，还可使距骨发生倾斜，并使距骨和外踝向外侧移位。由于胫腓骨间韧带起到枢轴的作用，近侧胫腓关节近侧段的腓骨也可发生骨折。

该患者的踝关节损伤可能并不是Pott骨折。“Pott骨折一脱位”一词常用来泛指发生于内、外踝的骨折或骨折合并脱位。因此，轻度的Pott骨折伤及内、外踝（或一侧踝部和一条韧带)；而重度的Pott骨折则包括内、外踝和胫骨后缘(或内、外踝和一条韧带)。病例5．19 由于髋关节较为稳定，其脱位并不常见。股骨头位于较深的髋臼窝中，并为特别坚韧的关节囊所包绕。当髋关节屈曲、大腿处于内收和内旋位发生车祸时，可能引起髋关节的外伤性脱位。当该患者右侧下肢处于所描述的位置时，其膝部可能撞在了汽车仪表盘上。因此外力沿股骨传递，使股骨头和髋臼后缘向后移位。由于在此体位时股骨头后方只有关节囊包绕而无骨组织，而关节囊的后、下方可发生破裂。这使股骨头向后脱位，并带有髋臼后缘和髋臼唇的碎骨片。最后，股骨头可位于髂骨的臀面。

由于坐骨神经(L4～S3)与髋关节后面关系紧密，在发生髋关节后脱位时易损伤坐骨神经。如发生完全性坐骨神经损伤(较少发生)，则腘绳肌和膝部远端的肌肉均可瘫痪。此外，除由隐神经(L3和L4，股神经的终支)所支配的小腿内侧皮肤外，整个小腿和足部的皮肤均发生感觉障碍。病例5．20 根据病人疼痛的部位及从大腿后部向下放散的特征，可清楚地推断是骶丛最大的分支—坐骨神经根受到了压迫。坐骨神经起自脊髓L4～S3节段，由分出后经坐骨大孔下部离开骨盆，从梨状肌下缘延伸至大腿远端1／3，此路径与患者疼痛发生的部位相一致。在直腿抬高试验中，当下肢被抬高时，由于坐骨神经受到牵拉可引起疼痛。足背屈时可增加对坐骨神经及坐骨神经根的牵拉而使疼痛加剧。

椎间盘向后外侧突出是坐骨神经痛的常见原因，最常受到累及的是第1骶神经根。L5和S1间椎间盘突出可压迫前根和后根而产生坐骨神经痛，并可合并腰下部的疼痛。坐骨神经痛也可由于坐骨神经或其在盆部、臀部及股部的分支受到压迫(如肿瘤)而引起。在神经发生炎症反应(神经炎)或其髓鞘发生炎症反应而影响到神经时也可引起疼痛。病例5．21 膝关节(特别在其处于伸直位时)是全身最为稳固节之一。尽管组成膝关节的各骨都由强健的韧带相互连接，但在发生严重扭伤时，特别是在接触性运动如曲棍球和足球中，也可使膝关节受到各种各样的损伤。在此病例中，当该运动员在奔跑且其足部正固定于地面时，其膝部的外侧面受到前锋髋部的撞击。此时运动员的小腿承重，外力可使膝部相对于固定的胫骨向内侧弯曲，导致胫侧副韧带被拉紧。如果只是部分韧带纤维发生断裂，患者只是发生了轻微扭伤。如受到剧烈的外力撞击，整个韧带可能在其股骨内上髁的附着处发生断裂。由于内侧半月板与胫侧副韧带紧密相连，此时也可致内侧半月板破裂。

以上描述可能就是该运动员所发生的全部损伤，除此之外，其前交叉韧带也可能被撕裂。此韧带可防止股骨相对于胫骨向后移位及膝关节过伸，有时当膝部外侧受到强力的外力打击时可能被撕裂。

总之，运动员的小腿可因外力作用而被迫外展和外旋，导致胫侧副韧带、内侧半月板和前交叉韧带同时发生损伤，即所谓的膝关节“三联损伤”。病例 5．22 股疝是脂肪、腹膜、网膜或一部分肠管通过股环进入股管而形成的突出物。如疝囊中有肠管存在时，可通过听诊器闻及肠鸣音。

股管是位于股鞘内侧部一短的潜在性盲管，是腹内筋膜(前为腹横筋膜，后为髂肌筋膜)向外的延伸。正常情况下，股管内含淋巴管，且至少含有一为结缔组织所包绕的淋巴结。

股管是腹壁较为薄弱的地方，因此当腹内压力急剧增高时(如慢性便秘病人正试图排便时)，可迫使腹腔内容物由股环进入股管内。肠管在降入股管并通过隐静脉裂孔时其外部形成一腹膜囊。疝囊在股管内下降的过冲受到大腿阔筋膜的阻挡，而向前、上方突出，在腹股沟韧带的下方形成肿块。当疝囊尚位于股管内时(不完全性股疝)通常较小；而当疝囊向前通过隐静脉裂孔进入股部松散的结缔组织后，疝囊体积可急剧变大(完全性股疝)。

由于部分类型的股疝所形成的肿块位于腹股沟韧带之上，因此腹股沟斜疝和完全性股疝之间的鉴别诊断有时会非常困难。股疝所形成的肿块位于腹股沟斜疝所形成肿块的外下方。

耻骨结节是区别股疝与腹股沟疝的一个重要骨性标志。腹股沟疝的疝囊颈在腹股沟管浅环处位于耻骨结节的内上方，而股疝的疝囊颈位于耻骨结节的外下方。此外，就如同此例中一样，如果在进行凹陷试验时在腹股沟管中未发现疝囊，则可排除腹股沟斜疝的可能。

将手置于疝囊上向下轻压，如是股疝的话，可观察到腹股沟韧带形成的反折位于疝囊的上方；如果是腹股沟疝，此时手向上轻压疝囊，可见腹股沟韧带形成的反折位于疝囊之下。

股疝在女性中较在男性中常见(约为3：1)，这是因为女性的股环较男性的大的缘故。女性的股环之所以大是因为女性盆骨的宽度较大，股动、静脉较小，以及在妊娠期间周围组织所发生的变化。

完全性股疝的绞窄常见。由于股环的边缘(如前方的腹股沟韧带和内侧的陷窝韧带)较为锐利，发生完全性股疝时可压迫股管，因而易造成绞窄。另外，隐静脉裂孔锐利的边缘也可引起绞窄。

由于股环和隐静脉裂孔相对较小，且周围结构较为坚韧，突入股疝疝囊内的肠管的静脉回流可被阻断。此时动脉血继续进入肠管内而引起充血，继之整个血液循环中断。如欲阻止绞窄的肠管发生坏死，必须早期进行外科手术。