机动车保险与理赔案例

机动车保险与理赔案例（精选8篇）

篇1：机动车保险与理赔案例

机动车道路交通事故保险责任纠纷中

典型案例研究

一、交通事故中，交强险及商业险的基本处理原则

《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条规定：“机动车交通事故责任强制保险在全国范围内试行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额，医疗费用赔偿限额，财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。”

目前，全国统一标准交强险责任限额为，有责限额总额12.2万元，无责限额总额11100元。在总限额之下还试行分项限额赔偿。其中，机动车一方（被保险人）在交通事故中有责任的情况下，死亡伤残赔偿限额为11万元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元；机动车一方（被保险人）在无责任的情况下，死亡伤残赔偿限额为1万元，医疗费用赔偿限额为1000元，财产损失赔偿限额为100元。

1、分项责任赔偿范围：

死亡伤残赔偿限额限额项下负责赔偿：丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。

精神抚慰金，根据请求权人的诉请，优先在交强险中支付，保险公司主张精神抚慰金不赔偿的，一般不会得到法院支持。（最高人民 法院关于交强险中精神损害抚慰金赔偿问题的复函（2008）民一他字第25号复函：《机动车交通事故责任强制保险条例》第3条规定的“人身伤亡”所造成的损害包括财产损害和精神损害。精神损害赔偿与物质损害赔偿在强制责任保险限额中的赔偿次序，请求权人有权进行选择。请求权人选择优先赔偿精神损害，对物质损害赔偿不足部分由商业第三者责任险赔偿。）

医疗费用赔偿限额项下负责赔偿：医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。

二、如何理赔：

1、单方事故无第三者损失：

本车的车辆损失由车辆损失险赔偿，本车车上人员的人身损失由车上人员险赔偿（附加险）。由于交强险是对第三者损害的赔偿，交强险不赔偿本车的损失，包括人损和物损。

2、有第三者损失（人损和物损）

单方事故：先在交强险范围内赔偿，交强险不足部分由第三者责任险（人损物损均赔）赔偿，如果没有三者险，则由侵权责任人承担赔偿责任。

双方事故：互相赔偿。先在对方交强险责任限额内赔偿，不足部分，按责任比例，对方三者险赔偿

多车事故对第三人造成损害：各肇事车辆先在交强险内赔付，不足部分按责任比例在三者险内赔付。

三、特殊情况:

1、对方没有交强险，或交强险不在保险期限内，本车在交强险的责任限额内免赔，剩余部分在三者险内承担，如果没有三者险或脱保，则由侵权责任人承担赔偿责任。

2、被撞后找不到肇事车辆：本车的车辆损失（物损），在交强险财产限额2000元内免赔，超过部分可以主张本车的车损险赔偿。但由于

3、多车连环事故对第三者的损害：交强险的理赔不应考虑损伤参与度，商业险应当按照责任比例赔偿

四、宋智勇案例，拒赔案件 拒赔理由：

1、准驾车型不符，交强险不承担赔偿责任

法律依据

《交强险条例》第二十二条：“有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：

(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；

(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；

(三)被保险人故意制造道路交通事故的。

有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。

《道路交通安全法》第十九条第四款规定“驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车。” 《机动车驾驶证申领和使用规》（公安部123号令）第八条规定“机动车驾驶人准予驾驶的车型顺序依次分为：大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车、普通三轮摩托车、普通二轮摩托车、轻便摩托车、轮式自行机械车、无轨电车和有轨电车（附件1）。”，其中“附件1《准驾车型及代号》”明确“重型、中型全挂、半挂汽车列车”属A2车型。

问题：交强险条例22条，规定的“未取得驾驶资格”是否属于“无证驾驶”，准驾车型不符是否属于“未取得驾驶资格”，是滞所有准驾不符情形均应认定为无证驾驶，有必要通过司法解释明确。

2、商业险将该“准驾车型不符”列为免责条款，已经尽到提示义务，法律禁止性规定只需尽到提示义务，免责条款即为有效。

法律依据

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释

（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释

（二）》第十一条规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提 示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”

问题：关于免责条款效力问题

保险合同，尤其是车险合同，是非常典型的格式合同，往往设置了很多免赔、拒赔的条款，或者将一些损失排除在保险赔偿范转围之外，而这些免责、免赔、拒赔的条款都是在保险条款中规定，在实践中，保险公司常会以保险条款中规定为免赔事由，而拒绝承赔偿责任，但在司法实践中，保险公司的抗辩很难得到支持，纠其原因，就是其很难举证证明在签订合同时，对格式条款履行了提示、说明义务。

（1）“提示”义务：我国目前使用的保险条款，并非纯粹的格式条款，它是由保险监管部门审批、审查备案的，一定程度上体现了国家意志，实际使用的条款是各种利益平衡的结晶，实践中，对提示义务的履行一般不存在问题。

（2）“说明”义务

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

国家设立保险的目的是为了补偿损失，但该损失是基于投保人或被保险人的过失行为造成的，而对于因法律明确禁止的违法行为所造成的损失，应当视为公众对法律禁止行为是明知的，保险公司只需向投保人告知保险合同将该禁止行为列免责条款即尽到相义的提示义 务，而无需对法律明确禁止的行为进行解释和说明，而司法解释的立法精神也是如此。对法律明确禁止的行为免责也是顺应了立法的精神，如果对于该种违法行造成的后果，理应由行为人身身承担，如果保险仍然进行赔偿的话，无形中放任违法行了，也不利于交通安全和管理，也违背了立法者的本意。

3、受害人为车上乘客，不应当适用第三者责任险进行赔偿 法律依据

《交强险条例》第三条、第二十一条，均将本车人员和被保险人排险在外

《交通事故损害赔偿司法解释》第17条，将投保人为本车人员排除在交强险赔偿范围之外

保监会《关于机动车辆保险条款第四条第三款解释的批复》，车上乘客被甩出车外，落地后被所乘车辆碾压造成自身伤亡怕情况，属于车上人员责任险的责任范围。

问题：车上人员何时可以转化为“第三者”

我国对“车上人员”与“第三者”之间转化的问题没有明确的法律规定，但是此类案件确不在少数。在没有明确法律规定的情况下，各地法院的对此类案件受害者身份的认定便是通过对法律制定的基本原则和法律的精神进行综合的判断和考量。司法实践中，是以“事故发生时受害者是否在车上”为判断标准。

车上人员在发生交通事故时摔出车外导致人身伤亡，被保险人或受害人要求保险人按照责任强制保险和第三者责任保险合同承担责 任的，人民法院不应支持。但实践中，如果有证据证明车上人员在被甩出外后又受到本车的二次伤害，法院一般会认定受害人为第三者，而适用第三者责任险赔偿。

篇2：机动车保险与理赔案例

实习名称：车险案例解析

实习目的：能够正确的运用汽车保险条例对案例做出合理的解释和分析 实习内容：汽车保险案例分析

材料：车主甲为自己的车投保了交强险、商业三者险、车上人员责任险，之后某日，甲驾车时车辆突然失控，车上人员乙被甩出车外，并被车上滚落物体砸中致死。交警认定该事故为甲全责。甲赔偿乙的家属20万元，并要求保险公司按三者险理赔，但保险公司认为，乙不符合第三者身份，只同意按车上人员责任险理赔。因为，依据车主所投保的商业险条款，保险公司三者险不负责赔偿车上人员的人身伤亡或本车上的财产损失。同时，该条款：“释义”部分规定，车上人员指发生意外事故的瞬间，在保险车辆车体内的人员，包括正在上下车的人员。甲不服而起诉，你认为法院应如何判决，为什么？ 操作规程材料分析结论及原因

实训二：（日期11.22）

实习名称：运用汽车保险费率计算保险费

实习目的：能够正确的运用汽车保险费率确定各种车险保险费。

实习内容：汽车保险费的计算

材料：

某国产非营业个人用新车，购置价18万元，投保第三者责任保险（15万元）、车辆损失险（足额）、全车盗抢险（15万）、车上人员责任险（共5座，司机2万，乘客每座1万）、玻璃单独破损险、车身划痕损失险（5000元），计算该车总共需要交纳的保险费用。

篇3：机动车保险与理赔案例

一、国内车险市场特点分析

近年来机动车保险业竞争日趋激烈, 经过多年的发展, 目前国内车险市场形成了以中国人民保险公司、太平洋保险公司、中国平安保险公司等三大保险公司为主, 多家保险公司共同竞争的局面。

国内车险发展的特点:1.保险市场大。截至2010年底, 全国汽车保有量8500多万辆, 这将培育一个巨大的车险市场。以平安车险保费为例, 到2010年, 全国保费收入将不少于3000亿元人民币。2.保险意识强。国内各级政府在处理交通事故中都增强了保险意识, 第三者责任险已经成为法定的险种。车辆保险在我国已成为保险保障能力最强、保险覆盖面最广的一个险种。实践已证明, 全社会保险意识增强是业务发展的基础。3.同业竞争激烈。车险已成为产险公司的一个龙头险种, 成为产险公司能否完成全年计划任务和利润的一个决定性险种, 保险市场主体的多元化, 使得异常活跃的汽车市场竞争更加激烈。4.保险费率市场化。自2002年起, 车险费率完全市场化, 各保险公司根据车险经营情况自主确定费率。各家保险公司要想在激烈的竞争中站住脚, 必须推出自己的特色产品、提供特色服务。

二、承保和理赔环节的分析

相对于国外车险市场的发展, 国内车险起步比较晚, 从细节服务、人性化服务、以及各流程环节等方面与发达国家相比, 存在一些问题。承保与理赔是机动车保险业务的两个重要环节, 对保险业务的开展产生重要影响。

(一) 承保环节

1. 风险控制水平低。

在承保过程中, 由于被保险人未履行告知义务, 所以存在两种风险:一种是“逆选择风险”。这种风险是指受利益的驱使, 被保人总是以高风险标的向保险公司投保, 保险公司由于调查的高成本而放弃风险的评估, 这种风险的存在导致保险公司承保质量低, 赔付率高, 容易造成车险的亏损。另一种风险是道德风险, 是指以欺诈为目的签订保险合同、被保人丧失道德观念蓄意制造事故或者因保险合同的签订被保人在车辆操作中不负责任疏忽大意。道德风险的存在给保险公司带来了巨大的损失。

在承保过程中的风险控制存在下列问题:目标导向单一, 缺乏风险选择, 以保费的增加作为车险发展目标, 忽视了承保质量, 导致赔付增加。风险管理理念不强, 风险管理的观念尚未真正融入到保险公司的管理中去。同时风险管理缺乏实际的措施, 管控人才的缺乏以及风险管理的高成本也成为制约风险管理的瓶颈。

2. 承保中存在诸多违规操作。

擅自承保超额标的、高风险标的。实务操作不规范, 承保不验标的、不作风险评估、投保单填写不规范, 造成赔付率增高, 保费流失。盲目实行“包干赔付”和“无赔款退费”, 违规支付手续费, 擅自降低费率, 跨地域承保, 越“界限”承保, 无条款承保, 接受非法中介业务等, 造成车险业务混乱, 诈保骗保行为屡见不鲜。

(二) 理赔环节

1. 缺乏对被保险人的索赔指导。

公司业务人员在开展业务过程中往往只重视对机动车辆保险条款的宣传, 而忽视了对索赔程序的讲解, 因此许多客户在发生事故以后不清楚如何快速报案、收集索赔资料。这样, 客户在理赔的过程中产生的一些问题不能得到及时有效的解决而影响了保险公司的声誉。

2. 理赔审批环节多、速度慢。

平安保险公司的每个赔案要通过全国统一的后援中心进行核损核价, 重大赔案还要报经省分公司审批, 万元以上案件要经过多次核损核价, 理赔时还有复核环节。如果赔案在任何一个环节出现拖延都会造成赔付不及时而引起客户投诉。

3. 理赔工作透明度差。

定损理赔的过程涉及很多方面, 零件的价格, 修理的工时费, 零件换修, 关系到各方面的利益, 因此理赔的公正性无法保证。只有本公司人员自己定损理赔就好比本公司既是“裁判员”, 又是“运动员”, 公正性得不到切实的保证。

4. 核定损失不恰当。

审定保险责任应遵照条款及条款解释的有关规定, 全面分析主客观原因, 以确定是否属于保险责任。而有些理赔人员, 不去认真、细致分析灾害事故发生的原因、性质、后果以及连锁反应, 不能够准确划分责任界线。对于赔偿或拒赔, 不是根据条款列举的责任范围或责任免除来确定, 而是凭“老经验”、“想当然”来处理。这样就造成损失的不确定性, 无法保证被保人的利益。

5. 理赔规程和统一监管标准缺失。

由于车险在我国发展时间比较短, 因此尚未形成统一的理赔规程, 各家保险公司遵循自己的理赔手续, 同时也无统一的保险行业监管条例。这样即使在理赔过程中出现利益纠纷, 也没有确定的理论依据来解决纠纷。

6. 定损理赔投入少。

要保证服务的质量必须保证一定的投入。定损理赔作为车险的售后服务重要内容, 服务的质量关系到保险公司的声誉, 进而就会影响到公司的发展。以平安南京分公司2008年为例, 南京地区每天平均案件量约为600件, 定损查勘人员只有18名, 平均每位定损人员日接案件量为30件, 人员相对缺乏。

三、解决承保及理赔环节问题的对策

通过上述对国内外车险现状以及对国内车险承保与理赔环节存在问题的分析, 借鉴国外发达国家车险发展经验, 结合国情, 对解决上述问题提出了部分解决办法。

(一) 完善风险控制的经营策略

主要从内在风险和外在风险控制两个方面来进行。内在风险控制策略有:加强行业之间的合作, 通过行业协会的协调对部分险种价格进行调整, 避免行业之间的恶性竞争。建立以效益为中心的考核机制, 放弃粗放型的经营方式, 放弃单纯的以业务量为考核标准的机制;建立科学的核保体系, 建立险种的核保工作流程, 核保规则, 各级核保人员严格按照权限核保, 对高风险的投保车辆采取相应的措施, 拒保或者在保单中添加特别约定。外在风险的控制包括:定损人员要把好现场查勘关, 对有争议的案件应当聘请专业的技术人员进行鉴定;提倡双人定损和一次性定损, 避免案件的争议;提倡以修为主的原则。外在风险的控制策略主要包括:对不同的投保车辆根据车型、年龄、行驶区域、使用性质制定相应的等级费率。根据驾驶员的职业、年龄、性别、保险经历制定相应的等级费率。

(二) 建立专业的损失评估标准

车险损失评估主要涉及三个方面:车辆损失、人伤损失以及其他财产损失。车辆损失在定损理赔过程中经常存在争议, 车辆的修理中, 零件是否更换, 工时费的确定究竟是谁说的算, 在目前国内车险市场中不存在这样的标准。

(三) 采取措施加快理赔速度

加强对索赔程序、索赔资料准备的宣传、指导, 推行赔案专人负责、跟踪制, 建立有效赔案处理时间控制体系。

(四) 引入车险公估人机制

就是由专营的保险公估公司接受保险当事人的委托, 负责机动车的损失检验和定损工作, 这是国际上通行的做法。通过没有利益关系的第三方负责车损的确定, 保证了定损工作的公正、公平, 同时提高了理赔的工作效率, 节省了保险公司的人力、物力、财力。

(五) 建立和完善风险信息共享系统

目前市场中存在客户与修理厂骗保和恶意赚取保险公司赔付的现象, 这不仅严重损害了保险公司的利益, 而且形成了非常恶劣的社会风气。目前国内各大保险公司虽有风险记录的功能, 但是各保险公司之间的风险记录不能共享, 有必要建立一个由政府如保监会管理的风险记录共享系统, 以此来规范车险市场。

(六) 建立和完善汽车配件信息系统

目前存在保险公司定损员与汽修厂和不正规汽配商私下串通, 多报、虚报价格, 以次充好损害被保人利益的现象, 提出建立统一规范的汽车配件信息系统的理念。这一系统由保险公司自主管理, 保险公司与各供应商形成合作关系, 将各种配件的型号、价格、货源地等信息做成数据库系统。

四、结论

加强承保和理赔环节的管理, 完善相关制度, 从而带动我国机动车保险业的快速发展。总的来说, 国内机动车保险市场要进一步做好以下工作:1.以人为本。以客户的需求为指导, 针对性地提供服务。2.加大技术含量, 包括管理技术和精算技术, 由粗放转为集约型经营, 可以建立网上车险投保及理赔系统、人员业绩评估、分险种核算等系统。3.不断提高车险服务人员的综合素质。4.注重信息技术开发环节的合作。5.发展车险公估制度。

参考文献

[1]高飞.浅谈汽车保险与理赔[J].内蒙古科技与经济, 2008 (3) .

[2]江海.从四川车险市场透视车险市场化改革的初步成效、主要问题及其对策建议[J].上海保险, 2004 (4) .

[3]杨世东.我国汽车保险理赔中存在问题及对策研究[J].现代经济信息, 2011 (9) .

[4]斐光.中国保险业监管研究[M].北京:中国金融出版社, 2003.

篇4：机动车保险与理赔案例

[案例一]2011年8月，代理人陈先生向杨先生推销保险，简单磋商之后，杨先生决定为岳母购买定期死亡保险，保额8万元，保险期5年。填写保单过程中，由于二位平时关系很好，所以杨先生很麻利地将所有事项填完。期间。代理人向杨先生询问其岳母身体状况如何。杨先生答复说，岳母以前得过肺结核，现已康复。但代理人担心核保中会出现其他问题，便未在投保单中如实填写，就让投保人签字，杨先生便在投保人和被保险人处均签了名字，2014年6月f保险合同的有效期内1杨先生岳母因病去世。杨先生便拿着保单到保险公司要求理赔，但保险公司在核查了所有事件后，发现其岳母在生前患有陈旧型肺结核，而在投保单中并未如实告知，便发出了拒赔的通知。

[案例二]赵女士是外企白领，2012年夏天通过保险中介代理公司为一家三口办理了投保手续。2014年7月下旬，她发现乳房有肿块，随即去医院检查。经过诊断，医生建议住院手术。10月中旬，赵女士如期住院，手术后进行活体检验，病理报告显示：左乳房浸润性导管癌，还有一些部位有纤维瘤、组织增生。住院10天完成了第一阶段的治疗：保乳手术加化疗，总计花去医疗费14929.66元，其中超社保費用948元，扣除’医保部分，自负4637.9元，后续还要定期随访。

赵女士之前购买了三份保险——人保健康“关爱专家定期重疾”20万元，平安财险“蕙质兰心女性重疾”10万元、重疾住院津贴100元/天，天安保险“女性安康保险”1万元，年交保费仅1697元。这些保险都已过了等待期，对照保险条款并得到医生的确认：病情达到重疾相关定义。在投保过程中赵女士做到了如实告知，出院后按照保险公司的要求，提供了完整的理赔申请资料，经过调查之后，最终获赔31.1万元。

上述两则正反两方面的典型案例告诉人们，要想成功规避保险理赔难，必须注重以下三个环节。

（一）投保环节

选择适合自身的产品

保险产品种类繁多，保障类产品包括寿险、健康险（住院险、重疾险）、意外险（意外伤害+意外医疗），不同的产品具有不同的保险责任。例如，寿险保障疾病/意外导致的身故、全残，如果因意外导致部分残疾，只能在意外伤害险中按照比例赔付。购买重疾险，则不报销住院医疗费用。

在投保之前，代理人有责任提醒投保人详细阅读保险条款c投保人自身也应加强认识），重点了解保险责任、免责条款、等待期以及相关名词释义，保险行业协会官方网站现在可以查阅各家保险公司的保险条款。前期多花点时间了解，买错保险的概率就明显下降。

如实告知健康状况

由于工作压力，环境因素。很多人都处于亚健康状态，甚至已经患病。在填写保单健康问卷部分，某些代理人不仅没有重申如实告知，甚至教投保人利用新保险法中的“两年不可抗辩”条款，刻意隐瞒既往病史。以为两年之后保险公司只能认命，承担责任。其实这是断章取义，曲解了相关规定。

《保险法》第十六条明确规定：订立保险合同，保险人就保险--标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

应特别注意，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的。保险公司不得解除合同，发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿或给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于合同解除前发生的事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。但应当退还保险费。保险公司在合同订立时已知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同，发生保险事故应当承担赔偿责任。

在此提醒投保人，切忌钻空子，聪明反被聪明误，最终导致拒赔。

（二）理赔环节

确定是否达到理赔标准

保险代理人不是医学专家，所以，需要第一时间找医生了解病情，在此基础上确定是否需要准备理赔资料。

理赔资料是重要依据

有时病人不经意的几句话，被医生记录下来，随即成为证据，势必会影响保险公司的理赔结果。在提交理赔资料之前，一定要事先检查并再次核实，避免产生不必要的麻烦。

理赔内容的完整性影响结果

案例二提及的赵女士理赔，最重要的资料包括相关病历、活体检验报告、手术前各项检查报告以及出院小结。在提交全部资料之后，其中一家保险公司还要求补充提交整本病历卡复印件，调查既往病史。由此可见，如实告知以及资料完整非常重要。

（三）理赔途径的选择环节

代理人协助 由精通业务的代理人协助办理，相对而言流程处理会比较顺畅。

客服电话求助值得一提的是，代理人并非神仙，不排除比投保人先发生风险的可能性。另外，因为过不了业绩考核关，代理人转行的现象也屡见不鲜。在这种情况下，建议投保人打保险公司的客服电话求助。

事先查阅保险合同

如果自己可以抽空办理，建议事先查阅保险合同，里面有相关理赔资料明细，或者打客服电话询问清楚，然后去保险公司营业点办理申请理赔手续，避免因为资料不全而来回奔波。

篇5：《机动车辆保险投保理赔提示书》

《机动车辆保险投保理赔提示书》

印刷格式规范

一、公司在承保理赔过程中所赠送至客户的《提示》书：

纸张： A4纸张。

字体：标题为黑体2号加粗，消费者维权热线、保监局投诉电话、本公司投诉处理电话为黑体四号加粗，其他内容为宋体小四号。

印刷：双面印刷，无碳复写。

联次：一式两联，即客户联和公司留存联，客户联应设计为白纸黑字，公司联设计为蓝纸黑字。客户联及公司联应在纸张右侧予以标示。

二、公司在各营业场所（包括旗县支公司、营销服务部、分公司营业部、可出单的合作中介机构）张贴的放大版本《提示书》：

纸张：两开纸张，长度：760mm，宽度：530mm。

印刷：单页印刷，一联。

篇6：机动车保险与理赔案例

机动车交通事故责任强制保险出台后，就机动车强制保险的赔偿方式、受害人索赔等问题，存在一些理解差异，直接影响机动车保险理赔，传统的赔款理算方式也因为区分强制保险理算和商业保险理算而发生巨大变化。为此，结合《道路交通安全法》和《机动车交通事故责任强制保险条例》（以下简称《条例》），就强制保险实施后有关理赔的典型问题和赔款理算，制定如下指引，以期明确相关事宜。

一、机动车保险理赔须明确的疑异问题

机动车交通事故责任强制保险出台后，就强制保险和过渡时期商业保险的理赔，存在几个理解上争议较大的问题，引起较普遍的疑异，为了统一认识，明确相关操作，加以分析如下：

（一）强制保险赔偿的责任承担方式

机动车交通事故责任强制保险究竟是按责赔偿，还是无责赔偿？是否实行商业险所通用的责任比例原则？

按照《道路交通安全法》第七十六条的规定，强制保 1 险实行的是无过错赔偿，即强制保险的赔偿不建立在被保险人过错责任的基础上，只要发生事故，强制保险即在责任限额内予以赔偿。而按照《条例》，交通事故的责任分为一般事故赔偿限额与无责任赔偿限额，从这种区分来看，似乎又是按责赔偿。因此，需要对此有一个明确的认识。

其实，《道路交通安全法》和《条例》的规定是不矛盾的，结合两者的规定，可以理解为机动车强制保险突破了以往的比例责任，实行了简单的责任二分法，即将强制责任险项下的责任仅区分为有责任和无责任两种情况，不再细分主要责任、同等责任和次要责任，按照具体的责任比例来计算赔偿，而是只要有责任，即按照损失与一般责任限额的对比来确定赔偿。对于无责任的，则按无责任限额进行赔偿。举例说明如下：

例1：甲、乙两车互撞，甲车承担70%责任，车损3000元，乙车承担30%责任，车损5000元，则甲、乙两车强制责任险的赔偿分别为：

甲车赔偿：5000元>2000元，故赔款=2000元。而不是5000元×70%=3500元>2000元，故赔款=2000元。

乙车赔偿：3000元>2000元，故赔款=2000元。而不是3000×30%=900元，故赔偿900元。强制保险的这种责任承担方式，是由强制保险保护社会公众和受害人利益的主旨决定的，它可以避免因为事故责任不均而使受害人赔偿受到影响的情况，符合“不因被保险人过错程度差异而影响受害人赔偿”的强制保险基本原则，是强制保险与传统商业车险的主要区别之一。

（二）强制保险中“受害人索赔”的处理

强制险中，受害人可否直接向保险人索赔，如果受害人向保险人索赔，尤其是案件存在多个受害人时，保险人应如何处理？

《条例》第二十八条规定：被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险人申请赔偿保险金。因此，一般情况下，强制保险应由被保险人向保险公司索赔，而受害人不享有直接索赔权。但是，按照保险行业协会发布的强制保险理赔规程要点，下列情况下，发生人身伤亡的受害人可以直接索赔：被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力、书面放弃索赔权利或向受害人出具书面授权书；人民法院判决书或执行裁定书确定受害人可以直接索赔；法律规定受害人可以代位索赔等其他情形。

因此，对于强制保险的索赔，一般情况下应由被保险 人进行，受害人只有满足《规程》所列的特定条件时，方可直接向保险人索赔。对于受害人不满足相应条件而提出索赔的，应不予受理，并告知《条例》第二十八条的规定，要求其督促被保险人索赔。

受害人直接索赔，须提供以下特别材料：受害人有效身份证明；法院判决文或执行文书或交警的事故认定书和调解书等；证明被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力等的文件；被保险人放弃索赔权利或授权受害人索赔的文书。

事故涉及多个受害人，被保险人委托其中一个受害人索赔，可能损害其他受害人利益的，公司不予受理。已经受理的，不得将全部赔偿支付受委托的受害人，仅对其支付该受害人应得赔偿。

多个受害人并存时，受害人直接索赔的，应在所有受害人均提出索赔申请，且各受害人所有材料全部提交后，才可以进行赔款理算。赔款理算时，多个受害人的损失超过分项责任限额的，各受害人按照损失比例受偿。

当前，普遍存在一个误解，认为一般案件受害人均可以直接向保险人索赔，其依据主要是《条例》第二十七条和三十一条。第二十七规定：被保险机动车发生交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当立即给予答复，告知被保险人或受害人具体的赔偿程序等有关事项。第三十一条规定：保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。其实，这两个条文并未授予受害人直接索赔的权利。仔细分析可知，第二十七条是关于报案处理的规定，强调的是被保险人和受害人报案时，保险公司有指引和告知的义务，实际上，凡是知道保险事故的人，都可以报案，报案后，保险公司都应该受理，只是一般人员的报案，保险人无须进行指引和告知，只须记录报案信息以便下一步工作而已，而对被保险人和受害人的报案，则在受理的同时，需要进行一定的理赔指导，因为他们是理赔的利害关系人。而第三十一条则是关于赔偿支付的规定，强调的是保险公司决定赔偿并且明确了具体的赔偿金额后，可以选择被保险人或受害人作为赔款支付对象，但没有要求保险公司一定要向受害人支付赔款，更没有明确受害人可以直接向保险人索赔。

（三）强制保险中抢救费用的支付与垫付

《条例》对于抢救费用，有两方面规定，一是抢救费用的支付，一是抢救费用的垫付。此二者的联系与区别，有必要加以明确。抢救费用的支付，指的是对属于强制险责任的事故，保险人在正常理赔结案前，向受害人就治医院提前支付抢救费用，以便受害人得到及时抢救；抢救费用的垫付，则是指对不属于强制险责任的交通事故，在满足特定条件的情况下，由承保强制险的保险公司先行代为垫付抢救费用，以保障受害人得到及时救治，再向事故致害人进行追偿的制度安排。

两者的联系在于：两者都在强制险中发生的，都是为了保护交通事故受害人能够得到及时救治而支付的费用；两者都是按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准进行审核，最高限额都是强制保险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额；两者在程序上都是由交警部门通知，并提供医疗机构抢救费用清单供审核的情况下发生。

两者的区别在于：抢救费用支付的前提是事故本身属于强制险保险责任，抢救费用垫付则是在事故本身不属于强制险保险责任的情况下发生；支付的抢救费用不存在进行追偿的问题，而垫付的抢救费则可以向致害人（一般情况下是被保险人）追偿；两者的前提条件不同，抢救费用的垫付有着更为严格的条件，即仅在发生《条例》规定的4种特殊情况，即无证驾驶、醉酒、盗抢期间肇事或被保 6 险人故意等情况时适用；从公司的处理流程来说，抢救费用的支付走的是预赔的程序，而抢救费用的垫付则将适用单独的垫付程序进行处理。

（四）过渡时期商业保险的理赔方式

2006年的7月1日前投保商业保险，7月1日后没有重新投保强制险的，在过渡期内，是按照强制险承担责任，还是按照商业险承担责任，或者部分按照强制险、部分按照商业险承担责任？由于商业险和强制险的责任范围差异巨大，因此，对赔款的影响也将非常巨大，有必要加以明确。

在强制险实施前，部分地方司法机关将现行商业险当成强制险，按照无过错方式处理保险合同纠纷，造成商业险赔偿大量增加。强制险颁布后，应该可以很明确的看到，现行的商业险和强制险存在根本性的差异，按照商业运作方式签订的机动车商业第三者责任保险不应该承担强制险所承担的职责，不能够再将强制险的相关规定套用于商业三者险，因此，各地对于过渡时期的商业险，原则上均应按照商业保险的方式和合同约定的责任范围承担责任，不得自行按照强制险的责任方式进行理赔。如果当地司法明确将过渡时期的商业险当成强制险对待的，可以将相关情 况个别向总公司报告，经总公司同意后，根据当地司法环境，适当灵活处理，但按照强制险的方式承担责任的部分，最多不能超过强制险相应的赔偿分项限额，并应在赔偿后保留对被保险人的追偿权。

二、机动车保险理赔应遵循的基本原则

强制保险出台后，车险理赔按照下列原则进行：

（一）强制保险优先赔偿的原则。实行机动车交通事故责任强制保险后，交通事故损失应优先在强制保险项下赔偿，强制保险赔偿不足部分的损失，再纳入商业保险理赔，即使事故车辆没有投保强制保险，也应该按照该车投保强制保险的情况，拟算扣减强制险应付的赔款，剩余部分再纳入商业保险理赔。

（二）依照法律和保险合同理赔的原则。依照法律和合同理赔，主要体现为三方面内容，一是依法依约确定理赔的项目和内容。机动车保险的理赔将主要按照国家有关法律法规和保险合同的约定进行，对于超出法律规定和保险合同约定的项目和内容，不纳入保险理赔的范围。对属于法律规定和保险合同约定的项目和内容，全部纳入保险理赔的范围。商业保险合同约定赔偿范围比法律规定范围严格的，按照合同约定处理。二是依法依规确定理赔的标 准，人伤案件的医疗费用将依据国务院卫生主管部门制定的道路交通事故创伤人员临床诊疗规范和国家基本医疗保险标准进行，人伤伤残核定将主要依据道路交通事故人身伤残评定准则等标准进行。三是依法依规确定理赔的时限和要求。强制险实施后，对于保险理赔、抢救费用的支付与垫付，国家都规定了明确的时限，保险理赔须在法定时限内进行，否则将受到严厉的处罚。

（三）根据损失情况分项理赔的原则。机动车辆保险的理算，应该按照保险事故的损失情况和投保险种情况，在对应险种范围内，将强制保险、商业第三者责任险和车损险等险种项下的财产损失、人身伤亡费用、医疗费用分别对应理算，避免项目的交叉、重复和缺漏。

（四）公平合理均衡利益的原则。机动车辆保险理赔要兼顾保险人与保险之间、保险人与被保险人之间、保险人与受害人之间、被保险人与被保险人之间、被保险人与受害人之间、受害人与受害人之间的多重利益关系，特别是同一事故的不同承保公司之间，同一事故的多个受害人之间，要特别注意保持理赔上的利益均衡，本着公平合理的原则进行计付赔款，避免赔偿不均衡，引发其他事故。

三、机动车强制保险典型案件赔款理算

（一）不同责任承担方式下的理算

1、确定责任比例情况下的理算

确定了责任比例的，按照各项损失分别对应的责任限额进行理算，不再考虑具体的责任比例。

例2：甲、乙两车互撞，甲车承担70%责任，车损3000元，乙车承担30责任，车损2500元，则甲、乙两车强制责任险的赔偿分别为：

甲车赔偿：2500元>2000元，故赔款=2000元。乙车赔偿：3000元>2000元，故赔款=2000元。其中，甲车在强制险中未获赔偿的损失1000元，乙车未获赔偿的损失500元，纳入商业保险对应险种，按照责任比例，另行理算。

2、不确定责任比例时的理算

处理事故时，未确定责任比例，或者仅确定强制保险之外的责任比例的，按照普通责任限额进行理算。

例3：甲、乙两车互撞，甲车损失3000元，乙车损失5000元，则甲、乙两车强制责任险的赔偿分别为：

甲车赔偿：损失5000元>限额2000元，赔偿2000元。乙车赔偿：损失3000元>限额2000元，赔偿2000元。

3、无责任情况下的理算 处理事故时，已确定一方无责任的，则无责方承保公司按无责任限额赔偿。

例4：甲、乙两车互撞，甲车损失3000元，乙车损失5000元，交警认定甲车无责任，乙车承担100%责任，则甲、乙两车强制责任险的赔偿分别为：

甲车赔偿：损失5000元>无责任限额1000元，赔偿1000元。

乙车赔偿：损失3000元>限额2000元，赔偿2000元。

（二）不同损失种类中的理算

1、财产损失理算。财产损失区分受害人车辆损失和其他财产损失，在强制险中，受害人车辆损失应在其他财产损失获得赔偿后再行赔偿。

例5：甲、乙两车相撞，造成甲车损失3000元，乙车损失5000元。路产损失3000元，责任未定。则甲、乙两车强制险赔偿分别为：

甲车赔偿：路产损失核定为3000÷2=1500元。赔偿为路产损失1500元+乙车损5000元>2000元，赔偿2000元，其中乙车损赔偿仅为500元，另4500元未在强制险中获得赔偿。

乙车赔偿：路产损失核定为3000÷2=1500元。赔偿 为路产损失1500元+甲车损3000元>2000元，赔偿2000元，其中甲车损赔偿仅为500元，另2500元未在强制险中获得赔偿。

2、人身损失理算。人身损害分死亡伤残赔偿、医疗费用赔偿。其中死亡伤残赔偿中，精神损失赔偿在其他各项损失获得足额赔偿后才能赔偿。

例6：甲、乙两车相撞，造成甲车1人死亡，医疗费用3000元，死亡赔偿各项费用50000元，精神损失10000元，乙车1人受伤，医疗费用30000元，残废赔偿各项费用48000元，精神损失5000元，甲车主责，乙车次责。则甲、乙两车强制险赔偿分别为：

甲车赔偿：

医疗费用30000元>限额10000元，赔偿10000元。死亡伤残赔偿48000元+5000元>50000元，赔偿50000元，其中精神损害赔偿2000元已纳入赔偿，3000元未纳入赔偿。

乙车赔偿： 医疗费用3000元。

死亡伤残赔偿50000元+10000元>50000元，赔偿50000元，其中精神损害赔偿未在强制险中赔偿。

（三）不同事故车辆情况下的理算

1、单车事故的理算。单车事故中，如果涉及多个受害人的损失，分项损失之和超过分项限额的，应该在受害人之间进行比例分摊。

例7：甲车撞自行车，造成自行车上乙、丙两人受伤，财物受损，其中乙医疗费用8000元，死亡伤残费用40000元，财物损失1500元，丙医疗费用6000元，死亡伤残费用30000元，财物损失1000元，甲车主要责任。则甲车在强制险中对乙、丙的赔偿分别为：

甲车对乙的赔偿

医疗费用8000/（8000+6000）×10000=5714.29元。死亡伤残40000/（40000+30000）×50000=28571.43元。

财产损失1500/（1500+1000）×2000=1200元。甲车对丙的赔偿

医疗费用6000/（8000+6000）×10000=4285.71元。死亡伤残费用50000=21428.57元。

财产损失1000/（1500+1000）×2000=800元。实务中，由被保险人进行索赔的，对甲、乙的赔偿可

30000/（40000+30000）×以不进行区分，只按照相应项目损失与责任限额的对比进行赔偿。

此处是否需要就出现精神损失赔偿的情况再举一例？

2、双方事故的理算。发生双方事故的，事故双方互为强制险的赔偿对象，分别分项按责任进行赔偿（未确定责任的按照不确定责任的方式赔偿）。

例8：甲、乙两车互撞，甲车70%责任，车损3000元，车上1人受伤，死亡伤残费用60000元，医疗费用70000元，乙车30%责任，车损5000元，车上1人死亡，死亡伤残费用80000元，医疗费用8000元，精神损害20000元。则甲、乙两车强制险赔偿分别为：

甲车赔偿：

死亡伤残费用80000+20000>限额50000元，赔偿50000元，其中精神损害未获强制险赔偿，死亡伤残费用尚有50000元未获强制险赔偿。

医疗费用8000元。

财产损失5000元>限额2000元，赔偿2000元。乙车赔偿：

死亡伤残费用60000>限额50000元，赔偿50000元 医疗费用70000>限额10000元，赔偿10000元。财产损失3000>限额2000元，赔偿2000元。

3、三方以上事故的理算。三车以上出现互撞的，各车均将除自身之外的其他车方作为赔偿对象，对其损失按照责任进行分项分摊赔偿。

例9：甲、乙、丙三车互撞，甲车70%责任，车损3000元，车上1人受伤，死亡伤残费用60000元，医疗费用70000元，乙车30%责任，车损5000元，车上1人死亡，死亡伤残费用80000元，医疗费用8000元，精神损害赔偿20000元，丙车无责任，车上1人死亡，死亡伤残费用80000元，精神损害赔偿20000元，医疗费用6000元，车损8000元。则甲、乙、丙三车在强制险项下赔偿分别为：

甲车赔偿：（1）对乙车赔偿

死亡伤残赔偿80000/（80000+80000）×50000元=25000元。因为死亡伤残费用超过50000元，故精神损害赔偿没有得到赔偿。

医疗费用赔偿8000/（8000+6000）×10000元=5714.29元。

财产损失5000/（5000+8000）×2000元=769.23元。（1）对丙车赔偿 死亡伤残赔偿80000/（80000+80000）×50000元=25000元。因为死亡伤残费用超过50000元，故精神损害赔偿没有得到赔偿。

医疗费用赔偿6000/（8000+6000）×10000元=4285.71元。

财产损失8000/（5000+8000）×2000元=1230.77元。乙车赔偿：

（1）对甲车的赔偿

死亡伤残赔偿60000/（60000+80000）×50000 =21428.57元。

医疗费用赔偿70000/（70000+6000）×10000=9210.53元。

财产损失赔偿3000/（3000+8000）×2000=545.45元（2）对丙车的赔偿

死亡伤残赔偿80000/（60000+80000）×50000 =28571.43元。由于死亡赔偿超过限额，故丙的精神损害未得到赔偿。

医疗费用赔偿6000/（70000+6000）×10000=789.47元。

财产损失赔偿8000/（3000+8000）×2000=1454.55 元。

丙车赔偿：

死亡伤残赔偿为25000元，其中对甲车赔偿60000/（80000+60000）×25000=10714.29元，对乙车赔偿80000/（80000+60000）×25000=14285.71元。

医疗费用赔偿为5000元，其中对甲车赔偿70000/（70000+8000）×5000=4487.18元，对乙车赔偿8000/（70000+8000）×5000=512.81元。

财产损失赔偿为1000元，其中对甲车赔偿3000/（3000+5000）×1000=375元，对乙车的赔偿5000/（3000+5000）×1000=625元。

四、机动车强制保险和商业保险的衔接

机动车强制保险作为第一赔偿序位的保险，对商业保险的赔偿将起到重要的先导作用，商业险将实际上起到强制险补充赔偿的作用，而且，商业保险的补充赔偿，将实行比例责任的赔偿方式，按照具体的责任比例计算保险赔款。因此，在强制险和商业险的赔偿上，要注意做好衔接。

（一）纳入商业险理算的损失将首先扣除强制险的赔款金额，已经获得强制险赔偿的部分，不再作为事故损失纳入商业险理算。

（二）强制险实行责任二分法，而商业险实行比例责任。因此，交警部门划定的具体责任比例，在强制险理算时不予考虑，但在商业险中必须予以考虑，实行按责划分，依责理赔。

（三）没有投保强制险的车辆，将视同已投保强制险，商业险仅负责对应在强制险项下获得赔偿以外的部分进行赔偿。

篇7：重庆机动车辆保险理赔服务标准

渝保监发〔2012〕62号

各财产保险公司重庆（市）分公司、利宝保险有限公司，各保险行业协会：

为改善保险公司的理赔服务质量，提高诚信、便捷、文明理赔服务水平，我局制定了《重庆机动车辆保险理赔服务标准（试行）》（以下简称《标准》），现印发给你们，并提出以下工作要求，请认真组织实施：

一、各保险公司要充分认识当前推行《标准》的重要意义，将此作为提升保险服务水平、树立行业良好形象的重要工作举措。各保险公司总经理室要指定专人抓好该项工作的组织和落实。

二、各保险公司在《标准》实施前，要加强和总公司的沟通协调，对照《标准》内容健全理赔制度，完善理赔流程，改造业务系统，建立不低于《标准》的服务标准或承诺，同时做好推进宣导工作，确保《标准》于2012年8月1日起施行。

三、各保险公司要通过加强管理、合理充足配置理赔资源等措施，提升服务水平，并力争在理赔程序改进，理赔流程优化上成为行业先进。

四、行业协会要发挥行业自律作用，根据《标准》内容，研究制定实施细则，建立完善行业服务承诺、理赔自律惩戒等制度，督促保险公司达到《标准》要求。

特此通知

二〇一二年七月六日

重庆机动车辆保险理赔服务标准（试行）

第一章 总则

第一条 为改善保险公司的理赔服务质量，提高诚信、便捷、文明理赔服务水平，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，制定《重庆机动车辆保险理赔服务标准（试行）》

（以下简称《标准》）。

第二条 本《标准》涉及的理赔服务标准包括礼仪规范标准、告知义务标准、资料收集标准、理赔时效标准、定损标准、回访及投诉处理标准六方面。

第三条 本《标准》适用于依法在重庆市开展机动车辆保险业务的财产保险公司（以下简称“保险公司”）。

第四条 本《标准》的适用范围为出险地点在重庆市内的仅涉及财产损失的车险案件及涉及人伤车险案件中财产损失部分的处理。

第五条 保险公司应高度重视机动车辆保险理赔服务，按照本《标准》要求，建立不低于本《标准》的服务标准或承诺，并通过加强管理、合理充足配置理赔资源等措施，不断提升服务水平，为客户提供优质的服务。

第二章礼仪规范标准

第六条 保险公司应制定规范标准的客户服务礼仪和语言规范，加强对理赔服务人员的培训和管理，要求理赔服务人员做到诚信服务、及时服务、热忱服务、主动服务，体现出良好的保险职业道德和精神风貌。

第七条 保险公司理赔服务人员在现场服务的过程中，应着整洁、规范的工作装，佩戴工作牌。工作牌内容包括：公司名称、姓名、所在部门、照片等。

第八条 保险公司理赔服务人员在服务的过程中，应使用规范的服务用语，热情接待客户，做到有问必答，耐心、详尽、专业。

第三章告知义务标准

第九条 保险公司对客户的告知内容应包括理赔服务承诺、索赔须知（包括索赔程序指引、索赔需提供的资料等）、服务电话（包括接报案电话、咨询投诉电话、上门收集单证电话等）、理赔信息查询方式等。告知方式应包括在营业网点明显位置张贴、互联网站公布、宣传资料等形式。

第十条 保险公司在具体理赔环节应重点告知客户以下事项：

（一）在查勘环节，保险公司查勘人员应就不同的事故类型告知客户不同的查勘处理方式，并应一次性书面向客户告知其办理索赔所需资料以及索赔程序。

（二）在定损环节，保险公司应在损失项目、金额确定后，与客户签订损失确认单。

（三）在核赔环节，对于赔款金额1万元（含）以上的赔案，保险公司应采取电话、书面等法律法规认可的方式就赔付事项、赔偿金额等与客户达成赔偿协议。若客户要求签署书面赔偿协议的，保险公司应上门签署。

与客户达成赔偿协议的电话录音、书面协议等资料应作为重要业务档案按相关规定妥善保存。

（四）在赔款支付环节，保险公司向银行发出支付赔款的转账指令后，应通过短信、电话等方式通知客户。

第四章资料收集标准

第十一条 保险公司应结合理赔服务的实际情况，本着以人为本的原则，在规范理赔服务的基础上，尽量精简理赔所需单证，不得精简的单证包括索赔申请书（含领款人信息）、机动车行驶证正本及副本影印件、驾驶人驾驶证正本及副本影印件、维修单据等。

对于客户在其它环节已经提供且能满足赔案要求的信息，不应在索赔申请书中重复采集。

第十二条 对于查勘定损现场未采集到的索赔资料、书面赔偿协议等，保险公司应提供上门收取或送达服务。上门服务的方式可采取：

（一）保险公司工作人员上门收取或送达。

（二）保险公司委托快递公司、邮政单位等第三方服务机构上门收取或送达。

（三）客户和保险公司双方认可的其他合理方式。

第十三条 客户按要求准备并提交索赔资料（包括人伤车险案件的财产损失部分索赔资料）后，保险公司应向客户出具《索赔单证接收回执》，并不得以资料不全为由要求客户提供其它资料。

《索赔单证接收回执》至少应一式两联，一联客户留存，一联保险公司留存，同时应注明公司接收人、接收时间和公司咨询电话。保险公司留存联应作为重要业务档案按相关规定妥善保存。

第五章理赔时效标准

第十四条 保险公司服务电话应365天*24小时接受报案和咨询。电话应保持畅通，电话转人工服务后20秒以内接通率应不低于85%。

第十五条 保险公司接报案人员接到客户出险报案电话后，应及时完成报案登记，并在5分钟内完成查勘调度工作。

第十六条 保险公司查勘人员在接到查勘调度后，应在10分钟内主动与客户联系。第十七条 需要现场查勘的，保险公司查勘人员与客户确认事故地点后，应在以下时限内到达查勘现场：

（一）主城区、设有分支机构的远郊区县城区范围内应在接到报案后30分钟内到达。

（二）设有分支机构的远郊区县城区范围之外应在接到报案后1小时内到达。

（三）其它地区可与客户协商确定，按双方认可的时间到达。

（四）如遇到交通阻塞、上下班高峰、意外事故等不可抗力事件导致延误，查勘人员应主动电话告知客户并约定具体到达时间。对于确实无法赶赴现场的，应及时给予客户相应处理意见，以便客户办理索赔相关手续。

第十八条 保险公司应当自查勘工作完成后1日内，对事故是否属于保险责任作出核定。情形复杂的，按相关法律法规和保险合同的约定作出核定。不属于保险责任的，保险公司应当自做出核定之日起3日内向被保险人或受益人发出拒赔通知书并说明理由，将索赔单证扫描存入系统后，退还相关索赔资料，并办理签收手续。

第十九条 估损金额2000元（含）以内的小额赔案，除客户另有要求外应在查勘时做一次性定损处理。估损金额2000元以上的赔案，保险公司应于查勘工作完成后1日内联系客户进行定损，并原则上应在以下时限内确定损失项目、金额，与客户签订损失确认单：

（一）估损金额2000元至1万元（不含）以内的赔案，应在客户约定的定损时间之日起2日内完成。

（二）估损金额1万元至5万元（不含）以内的赔案，应在客户约定的定损时间之日起7日内完成。

（三）估损金额5万元至10万元（不含）以内的赔案，应在客户约定的定损时间之日起10日内完成。

（四）估损金额10万元（含）以上的赔案，应在客户约定的定损时间之日起16日内完成。

（五）对复杂案件（含涉及隐损的赔案、涉及特殊或稀有车型的赔案等）及存在严重分歧的案件，可与客户约定定损时间和期限。

第二十条 对于与客户约定上门收集索赔资料的案件，保险公司应当在接到客户通知后2日内完成上门收集索赔资料服务工作。

第二十一条 对属于保险责任且赔款金额1万元（含）以上的赔案，保险公司应在以下时限内通过电话、书面等方式就赔偿协议与客户进行协商：

（一）1万元至5万元（不含）以内的赔案，应在收齐索赔资料后的3日内进行协商。

（二）5万元至10万元（不含）以内的赔案，应在收齐索赔资料后的5日内进行协商。

（三）10万元（含）以上的赔案，应在收齐索赔资料后的8日内进行协商。

（四）若客户要求签署书面赔偿协议的，原则上应当在接到客户通知后1日内将书面赔

偿协议上门送达客户。

第二十二条 保险公司应在以下时限内向银行发出支付赔款的转账指令，并通过短信、电话等方式通知客户：

（一）赔款金额1万元以下的赔案，应在收齐索赔资料后1日内完成。

（二）赔款金额1万元（含）以上的赔案，应在与客户达成赔偿协议后1日内完成。

（三）对属于保险责任范围，但最终赔偿金额尚未核定的案件，应自收到索赔申请和有关证明及资料之日起60日内，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。最终确定赔偿数额后，支付相应差额。

第六章定损标准

第二十三条 定损应按照公开、公平、公正的原则，准确、合理、快速地核定保险事故的损失。

第二十四条 保险公司应制定统一的受损配件换修标准，原则上单个配件维修工时费达到全新配件报价60%（含）以上的应不再予以维修，而应直接更换全新配件。未经客户同意，保险公司不得将损余物资折归客户。

第二十五条 保险公司应确保客户自由选择维修单位的权利，不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。保险公司应协助客户跟踪维修质量与进度。

第七章 回访及投诉处理标准

第二十六条 保险公司应建立客户回访制度，在赔款支付后10日内完成对客户100%的回访。

保险公司应将理赔服务各环节客户满意度作为回访重点内容，服务环节至少包括报案、查勘、定损、索赔资料收集、赔款支付等环节。

回访方式应首先采用电话回访，电话回访不成功的，可以采用面访等其它方式回访。相关回访录音或其他回访记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于5年。

第二十七条 保险公司建立投诉信访处理机制，设立客户服务部门或咨询投诉岗位，热情接待、妥善处理接待处理客户电话、函件或上门投诉。

客户投诉能现场处理的，应即时答复。不能立即答复的，对一般投诉案件，保险公司应在3日内答复。对重大、疑难投诉案件，保险公司应在5日内给予书面答复。

第八章附则

第二十八条 本《标准》所指期间是指自然日。

第二十九条 受保险公司委托进行查勘、估损等理赔活动的保险中介机构，参照本《标准》执行。

第三十条 将查勘、估损等理赔服务委托保险中介机构的保险公司，应当与保险中介机构签订相关协议，协议中应对保险中介机构满足本《标准》有关规定提出要求。

篇8：汽车保险与理赔课程分析与研究

一汽车保险与理赔课程分析

汽车保险与理赔课程是西安航空职业技术学院汽车工程学院 (以下简称为“我院”) 汽车技术服务与营销专业的专业核心课程。随着汽车保险行业在我国的迅速发展, 我院自2009年以来对汽车保险与理赔的课程体系做了大量详细、系统的研究。该课程授课对象是高职汽车专业大二或大三的学生, 他们已初步形成一定的法律法规的基础知识体系, 且已经具备了一定的汽车专业知识结构。我院2014版教学大纲已经把该课程作为重点课程开设, 并督促授课教师在教学时注意理论与实际的结合, 以提高学生的实际操作能力。

在传统的教学中, 该课程以汽车保险的原则、制度、汽车保险条款等内容为主, 而忽略汽车保险具体知识的实际应用, 如新购买一辆汽车时我们如何购买保险, 交通事故发生后, 我们如何进行现场保护等等, 而这些正是需要学生熟练掌握并且应用到以后的实际工作中去的。

二目前我国汽车保险与理赔教学中存在的问题

1. 对保险行业的偏见导致学生学习动力不够

学生对保险行业在认识上的错误, 是学习动力不足的一个重要的原因。我国保险行业起步晚、发展慢, 人们对保险的认识少, 加上部分保险从业者素质较低, 导致人们对保险行业存在很多偏见。这种负面的影响导致部分学生对保险行业的不信任, 对课程学习不重视。

2. 教师缺乏实践经验导致教学效果不佳

笔者参加了广西柳州2014年汽车年会, 与会的一位专家指出, 目前中国汽车专业的教育就是一群不会修车的教师在教学生如何修车, 这句话引起了很大的共鸣, 并引发了我们对整个高职教育的思考。而汽车保险与理赔课程是一门实践性很强的课程, 很多教师不具备保险从业人员应有的素质, 同时对保险所涉及的最新动态也掌握得不够, 因此, 在教学过程中, 大部分教师以讲授理论知识为主, 考虑到保险理赔的实践性要求, 也有部分教师采取案例教学法, 但是由于教师本身缺乏实践经验, 所以在讲授过程中难以做到生动形象, 很难引起学生的共鸣。

三汽车保险与理赔课程研究

1. 教学内容的研究

选取的教学内容应适应不断发展变化的社会需求和人才培养需要, 体现现代教育思想, 符合科学性、先进性的教学规律, 能够促进学生的全面发展。课程的教学内容应根据汽车保险行业的实际经营情况, 在保证传统教材原有体系结构的基础上, 重点讲授学生承保、核保过程中的方法和技巧。在讲授的过程中, 应以实际案例为导入的方式对教学内容进行介绍, 重点阐述汽车保险与理赔的处理流程、事故车辆的现场查勘及事故车辆的赔偿计算方法。

2. 教学方法的研究

我院2014年的教学大纲采用的就是以“知识—能力—素质”为主线的结构和专业人才培养方案。经过多年的实践教学经验, 笔者发现结合实际的汽车保险与理赔案例, 引导学生置身于事故现场分析和解决问题, 这样学生在学习新知识的过程中就能做到有的放矢, 同时对本案例所涉及的知识点能够深入并充分地理解并思考。

这种教学方法的采用不仅可以调动学生学习的主动性, 还有利于培养学生的非智力因素, 从而促使他们养成良好的学习习惯。我们通常所指的案例教学法是为了培养和提高学生知识能力的一种教学方法, 对已经发生、即将发生或将来可能发生的问题作为个案形式让学生去分析和研究, 并提出各种解决问题的方案, 从而提高学生解决实际问题能力的一种教学方法。如我院2012级的一个学生在路灯显示绿灯的情况下过十字路口时被一辆左转弯的汽车撞倒, 经抢救无效后死亡, 这个事情作为学生安全教育的一个警示性案例, 针对这个案例, 教师提出几个问题: (1) 在本案例中谁是责任方? (2) 死亡学生假设在没有保险的情况下, 会获得哪些赔偿?让学生展开讨论, 同时记录在讨论的过程中大家不同的观点, 然后教师有针对性地对这些问题进行解答, 并对汽车保险的险种:交强险和三者险进行系统的讲解。这样就将汽车保险险种这样一个较为抽象、繁杂的知识点用生动、贴近实际的案例讲授了, 从而有效提高了学生的学习效果。

参考文献

[1]李景芝、赵长利.汽车保险与理赔[M].北京:国防工业出版社, 2010

[2]陈青.案例教学法在汽车保险教学中的运用[J].广东轻工职业技术学院学报, 2007 (4)

[3]黄鲁燕.汽车保险与理赔教学探讨[J].科技信息, 2009 (15)