2022年全市城乡居民合作医疗保险政策

2022年全市城乡居民合作医疗保险政策（精选6篇）

篇1：2022年全市城乡居民合作医疗保险政策

2012年全市城乡居民合作医疗保险政策（以下简称新政策）已于近日出台。与2011年相比，新政策在人均筹资标准、住院费用报销比例、住院补偿线、重大疾病的保障等方面均作了提升和调整。

在人均筹资标准上，新政策将人均筹资标准从2011年的400元提高到了500元/人·年。根据省卫生厅有关会议要求，全省2012年新农合筹资水平不低于470元。市本级人均总筹资额500元/人·年，其中：个人出资200元/人·年，市、区、镇（街道）财政安排300元/人·年（不含省级及以上财政补助）。市、区、镇（街道）出资比例按2011年标准执行。同时，合作医疗政策范围内住院费用报销比例则从2011年的60%以上提高到70%以上，门诊费用报销比例达到30%以上，五县（市）2012年统筹区域外住院人次构成比不超过30%。住院补偿线从2011年的10万元提高到12万元。县域范围内各级定点医疗机构报销比例全部达到70%以上，分别为镇（街道）80%（同比增加10个百分点），县级70%（同比增加5个百分点，基本药物提高5个百分点）。与2011年相比，补偿比例镇级由原来的70%提高到80%，二甲医院由原来的65%提高到70%，市级由原来的60%提高到65%。

根据卫生部要求，在全面推广提高儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平的基础上，从2012年起，全市选择终末期肾病、重性精神病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染6个病种，纳入重大疾病保障救治病种范围。重大疾病救治资金由财政另行单独安排。

在特殊病种门诊费用报销方面，新政策在2011年恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病和重性精神病7个病种的基础上，还增加了儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等3种疾病的门诊补偿，共10种。

此外，我市积极探索商业保险参与合作医疗保险试点工作。市本级2012年从合作医疗资金中提取人均10至15元，通过商业保险，对内参保人员因意外伤害发生的、符合条件的住院医疗费用给予补偿。

合作医疗政策出台

篇2：2022年全市城乡居民合作医疗保险政策

一、参保对象：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿，均应在户籍所在地以家庭为单位选择同一档次参加城乡居民合作医疗保险。

二、参保缴费时间：2012年9月1日至12月20日为2013参保缴费时间。超过以上缴费时间，最迟不得晚于2013年9月30日前完清当年全额费用（财政补助部分由个人缴纳）。母亲当年已参保缴费的，其新生儿自出生之日起自动随母亲参保，并在其母亲限额内享受待遇。新生儿可独立参保。

三、参保缴费标准：一档：个人筹资60元/人〃年；二档：个人筹资150元/人〃年。

四、医保待遇：

（一）待遇享受时间：参保缴费后从2013年1月1日起直至12月31日享受居民医保待遇。超过规定时间全额缴费参保的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

（二）普通门诊补偿标准。普通门诊实行定额报销，标准为60元/人〃年，当年未使用或有余额，可跨结转使用。对未连续参保缴费的，从未连续缴费的参保年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用（余额归零）。普通门诊在定额报销额度内不设报销比例。

（三）住院补偿标准。一档：一、二、三级医院补偿比例分别为80%、60%和40%；二档：一、二、三级医院补偿比例分别为85%、65%和45%。一、二、三级医院住院起付线分别为100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累计补偿最高限额：一档为7万元，二档为11万元。对孕产妇发生的费用`，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。

（四）特殊（重大和慢性）疾病补偿标准。取得城乡 1

居民合作医疗保险特殊疾病医疗证并在选定定点特病医院就诊的，享受特病门诊待遇。重大疾病门诊医药费执行与住院相同的报销比例和起付线，起付线一年计算1次（以最高等级医院计算），封顶线与住院合并计算；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。慢性疾病门诊医药费不设起付线，一、二、三级医院报销比例分别为80%、60%、40%，年报销限额为1000元/人〃年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

（五）补偿程序：市内定点医院发生的费用，在医院直接结算；市外发生的费用，每月20日至30日期间的工作日到县行政服务中心医保窗口报销，须提供当地财政或地税监制的发票原件，加盖鲜章的入出院证及出院记录、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等资料。

五、就医管理：

（一）参保人员在本县定点医院和市内二级及以下定点医院住院，由本人自主选择。

（二）在市内县外三级定点医院住院，报当地社保所（合管办）同意，或由诊治定点医院出具转诊证明；参保人员长期居住市外，可在居住地定点医院住院，并在住院之日起5个工作日内，向县医保中心申请办理外诊登记手续。以上情形，对未申报登记或未经同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

（四）外伤病人提供由所在村（居）委会出具的外伤证明（说明外伤时间、地点、经过以及村委会联系人电话等，同时加盖村、居委会及乡镇社保服务机构鲜章）及本人承诺书，县内医治交医院，市外医治交医保中心。

六、基金不予补偿范围：在国外或港、澳、台地区治疗的；在非定点医院发生的医疗费用；不符合城乡居民合作医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义眼等康复性器具费用；因违法犯

篇3：2022年全市城乡居民合作医疗保险政策

1.2012 年8 月24 日,六部委(国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会)共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605 号),在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。

2.2014 年1 月28 日,国务院医改办发文 《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知(国医改办发[2014]1 号),总结了一年多大病保险工作的成果,并提出了继续开展工作的任务和要求。

3.2015 年8 月2 日,国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见(国办发[2015]57 号),提出在2015 年年底全面实施大病保险,2017 年建立较完善大病保险制度的目标。

与此同时,截至2014 年末数据显示,大病保险已在全国27 个省市开展了392个统筹项目,覆盖人群7 亿人,参保群众保障水平普遍提高了10~15 个百分点1。

纵观城乡居民大病保险的政策历程,具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面,一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行,是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面,一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解;城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试,对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战,这些都将直接影响政策执行的效果。

二、大病保险政策始终面临的争议

1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费,从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此,学术界一直争论不休,主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为,大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”,且采取政府负责、强制参与的方式,属于社会保险范畴,可以从社保基金中提取资金。另外,不额外征缴保险费用,不增加参保者缴费负担,也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰,同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升,从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为,大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销,且由商保机构承办,具有商业补充保险性质,不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用,且要为商保机构的“微利”买单,这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定2。

2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导,专业运作”原则,采用市场化运作方式,由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点:第一,我国基本医保总体上存在经办机构网点不足,经办人员数量和能力不足,经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准,如服务网点数目和医学专业背景人员配备量,通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务,能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时,降低政府成本。第二,有效监管医疗机构和患者的医疗行为,控制飞涨的不合规医疗费用,是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用;凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核;凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三,商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验,全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴,商保机构承办大病保险是可行的。第四,政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求,可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而,在政策初现和推行过程中,争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有:第一,社保经办机构具备经办大病保险的能力;第二,商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作,商保机构会从中渔利“占便宜”;第三,商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异,更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。

3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”,学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”(PPP项目/ 公私伙伴民营化合作)。学者认为界定大病保险的性质至关重要,这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题,应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点:第一,大病保险属于商业保险还是社会保险?按照既有概念,报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是,政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二,大病保险真是“市场化运作”吗?持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理3,是市场化/ 民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则4,不能称之为“市场化运作”。

三、大病保险实施过程中的突出问题分析

1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则,商保机构和政府共同承担经营风险,以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明,商保机构微利难得,亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲,2013 年大病保险业务收入25.14 亿元,利润总额亏损2.47 亿元。2014年半年大病业务收入38.93 亿元,利润总额仅为500 万元。5业务亏损的原因是多方面的,其中主要的有:第一,隐性医疗需求爆发,医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面,医疗报销费用随之增长。第二,合规医疗费用管控风险只增不减,违规医疗费用管控难度大。第三,承办价格不合理。招投标中,政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等,商保机构擅长的精算分析很难实现,科学合理的经营成本和赔付预测难以获得,由此得来的投标报价等不合理。与此同时,为争夺市场份额,商业保险公司不惜一切,无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。

2.筹资机制单一。事实上,抛开大病保险基金来源争议,寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用,使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观,微利很难,亏损不小。同时,社保基金的承受压力也在加大,社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是,多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道,如何筹集充足资金,怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。

3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题,也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一,商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中,商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二,商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三,以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表,一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下,监管困难的原因。

4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式——公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断,商保机构争相挤入大病保险市场。由此,为了将业务揽入囊中,不计成本,恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前,大病保险市场中国人寿一家独大,人保财紧随其后,两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区,以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”,形成了实际的垄断。在招投标整个过程中,政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门,集中采购机构或委托采购机构,或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险,也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。

四、思考与设想

1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫,因病返贫”现状的政策设计,不论其是否是一项制度安排,不论其本质属性几何,不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题,它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠,成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视,各地积极推进落实,学术界密切关注研究的良好施行环境中,将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程,促进社会公平。

2. 大病保险政策面临的争议和问题彼此独立,贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善;公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。

3. 大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性;筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况;研究PPP模式,完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。

参考文献

[1]熊先军.这算哪门子市场化.中国医疗保险[J],2014(10)

[2]吴海波.大病保险筹资与控费机制改革研究.中国卫生经济[J],2014(5)

篇4：2022年全市城乡居民合作医疗保险政策

【关键字】企业家属医疗；基本医疗；衔接；对比

随着国家医疗体制改革的不断深入，基本医疗保障制度逐步全面覆盖城乡居民，在“人人享有基本医疗保障”的同时，国务院《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》指出：“在进一步巩固全民医疗保障体系中，适当提高城镇居民医保和新农合的支付（以下简称城乡居民）待遇。”政府建立统一的城乡居民基本医疗保险制度不仅是医疗保障制度城乡统筹发展的重要内容，也是保障人民群众基本健康的需求，是社会和谐文明发展的体现。从国家铁路系统看，现行的铁路企业家属半费医疗制度与国家实施的城乡居民基本医疗保险制度无论是在筹资机制，还是补偿效果上都有着较大的差异。

一、铁路企业家属医疗制度历史沿革

铁路企业家属医疗的发展，源自上世纪50年代，国家政务院对铁路等18个行业依据中华人民共和国《劳动保险条例》及《劳动保险条例实施细则修正草案》等法规政策，建立了职工劳保医疗制度，并对职工家属实行半费医疗管理制度。此项制度的实施，一方面改变了职工家属看病缺医少药的历史，提高了职工家属的健康水平，成为我国基本医疗保障制度初具的雏形；另一方面也极大解决了职工家属就医的后顾之忧，促进了职工安全运输生产的积极性，维护了职工队伍的稳定和社会和谐发展。近年来，随着国家对城镇职工基本医疗保险“全覆盖”的制度实施，北京铁路局在2003年参加统筹地基本医疗保险的同时，建立了企业补充医疗保险制度，家属医疗也顺势转换为企业补充医疗保险制度下的半费医疗管理。

二、现行铁路企业家属医疗的管理弊端

随着我国医疗保险制度的发展，传统的铁路家属医疗管理也显现出一些弊端，主要是：家属医疗在企业补充医疗保险嵌入式的管理制度中，缺少与统筹地逐步规范的城乡居民基本医疗保险的制度整合衔接，原先计划 经济模式下的传统家属医疗制度已不能满足市场经济下日益增长的职工家属健康医疗保障的需要。具体表现在以下几个方面：

一是职工家属医疗费用由企业全部包揽，缺乏合理的医疗费用筹资机制和承担责任，不能体现权利与义务对等、医疗保障互助共济原则。

二是医疗保障管理和服务社会化的程度较低，覆盖面相对较窄，尤其是2004年铁路所属医疗机构全部移交属地管理后，北京局家属医疗由原來的单一服务转变为协议服务管理，职工家属能够选择的医疗机构资源匮乏，造成就医的局限性，特别是铁路沿线职工家属的就医条件更为困难，如不能解决这些问题，将增加不稳定因素。

三是运作模式未能顾及制度效率，现行支付方式是职工家属在企业指定的协议医疗机构就医发生医疗费用后，一部分基本医疗保险范围内50%医疗费用先由协议医疗机构垫付，再由企业医疗保险业务管理部门审核清算；另一部分完全由个人承担的是范围内剩余的50%医疗费用和基本医疗保险范围之外的费用。此种支付制度，不能有效对医疗机构进行监督管理，容易出现不合理救治而产生不合理的医疗费用，致使医疗费用支付浪费，成本超耗，不利于基金安全使用。

四是职工家属适用范围较窄，参保率不是很高，对医疗费用负担较重的家庭也不能给予更多的补助待遇，不能有效解决职工家庭经济负担，不具备医疗保障的可及性。

五是医疗保险具有较强的专业性，虽然铁路企业医保管理岗位工作人员最初都来自医疗机构，但随着铁路所属医疗机构移交属地之后，这种专业人才储备优势逐渐弱化，尤其是因年龄因素退休人数增多，专业人员无法及时补足，出现青黄不接现象，由此带来医保管理审核力量薄弱等问题，不能对医疗费使用进行强有力监管，缺乏研判识别各种风险因素的能力，增加了企业补充医疗保险基金管理的风险隐患。

六是鉴于铁路跨地区管理的特殊性和成本支出的承受力，在信息化建设上内部未能达到管理资源信息共享，外部未能实现完全的异地联网结算，造成职工家属发生的医疗费用申报过程繁琐、审核时间较长、手工处置迁延、部门之间重复交割等问题，由此降低了工作效率，延长了支付周期，同时也不利于企业补充医疗保险数据的统计分析和费用预算，不利于网络资源的科学合理布局。

三、企业家属医疗规定与国家政策的对比

1.权利和义务对比

（1）筹资机制和筹资方式

北京局家属医疗筹资机制尚未建立，所支付的医疗费用来源全部出自企业补充医疗保险基金；城乡居民基本医疗保险建立了具有统一规范的筹集机制，主要采用个人缴费和政府补贴的筹资方式，个人缴费采取“自愿原则”缴纳，政府补贴部分主要是通过“强制性”的自下而上“财政转移支付”方式筹集，就是在筹集基金支付不足时，由县级以上人民政府给予补贴，即承担基金财政兜底责任。另外筹资基金里也有社会团体、慈善机构等公益性的不同捐助。此外，城乡居民基本医疗保险树立的个人缴费理念，无形强化了参保人分担的责任意识。

（2）基金统筹层次

北京局家属医疗尚未建立缴费机制，只有待遇支付管理，且被分割成不同区域管理，不具备“大数法则”的社会保障效应，因而无法增强家属医疗互助共济和抗风险能力。城乡居民基本医疗保险是以市级为统筹单位，不仅扩大了筹资范围，强化了组织管理力度，而且大大提高了社会互助共济的意识。“数”越大，基金的归集规模就越大，抗医疗风险能力就越强，基金使用率就会提高，参保人得到的医疗待遇就更加有基础保障。城乡居民基本医疗保险统筹层次的优势是按照“大数法则”的社会保障基本法则，在整个社会范围内统一筹集和调剂使用资金，依靠全社会的力量均衡负担和分散风险，具有社会保障共济性特点。

（3）基金管理运行机制

北京局家属医疗运行模式为只支不收，不设起付线，支付比例一直维持在50%，支付待遇不尽相同，用“福利型”的医疗管理制度弱化了权利和义务的对应关系。城乡居民基本医疗保险实行“收支两条线”管理，统一了起付线、封顶线、支付待遇标准，避免了参保人的道德风险和逆向选择，体现了权利和义务的对等。

2.保障范围对比

（1）覆盖人员

北京局家属参保申报准入的第一条件就是“无收入来源”的直系供养亲属，范围局限在职工父母、配偶、子女直至祖父（母）。城乡居民基本医疗保险除了将社会“非从业”人员纳入参保范围内，还对社会的其他享受最低生活保障和生活困难补助人员、享受养老待遇的退养人员和退离居委会老积极分子，还有七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为等福利机构内由政府供养的服务对象，实施基本医保保障。可见，国家对城乡居民参保人员覆盖范围广，可及性高，基本形成“人人享有基本医疗保险”的格局，提升参保人员医疗保障的公平性。

（2）统筹待遇

北京局家属医疗管理制度中，北京地区延续了原有“职工劳保医疗”制度时家属的门诊就医管理，天津、石家庄地区未将门诊纳入统筹管理，只支付住院医疗费用。城乡居民基本医疗保险主要是以大病统筹为主，在保基本的同时，又将普通门（急）诊纳入医保统筹，门诊支付占比60%以上，住院报销比例达75%，大病报销比例超75%以上，总体保障标准高于企业现有的医疗支付待遇水平。

3.经办服务对比

（1）管理制度

北京局家属医疗实行京、津、冀三地分散管理模式、组织机构设置、经办业务操作流程、待遇标准等方面存在较大差异，经办服务体系呈碎片化的状态。城乡居民基本医疗保险是在政府统一领导下逐步实施管理办法，使参保管理、基金管理、经办服务体系建设等管理体制更为规范，特别是还建立了与城乡居民基本医疗保险衔接的医疗救助制度，使得城乡居民充分享受多层次的社会保障权利，增强参保人员幸福指数，利于社会和谐稳定。

（2）协议医疗服务

城乡居民基本医疗保险贯彻 “就近就医、方便管理”的原则，参保人员医疗机构选择数量多，极大方便了参保人员就医的需求；同时，加强医疗服务协议的法制化，明晰责权利，完善第三方付费谈判机制，既能约束不合理的医疗服务行为，控制基金支付，又是考核定点医疗机构服务质量的重要依据，尤其是处理纠纷与特殊事件归责的依据；另外，通过建立激励机制，提高了医疗服务性价比。

（3）岗位制度和管理职能

城乡居民基本医疗保险实行垂直管理体制，对经办机构的管理岗位按照不同的管理职能进行职责设置，并配备相应管理岗位的专业人员。科学合理的岗位设置和人员配备，使经办机构以管理为核心转变为“以人为本”的精干高效管理团队。

4.信息化建设对比

城乡居民基本医疗保险依托政府主导的“金保工程”信息化建设，按照统一规划、统一建设的原则，以社会保险信息化对医疗保险管理的支撑模式，协同部门间业务管理，提供统一服务，实现统一监管。主要体现在几个方面：一是统一参保管理，避免重复缴费和重复补贴，厘清参保信息身份间的转换，防止重复参保，保证参保信息的完整性和准确性。二是统一结算管理，实现各类就医费用的实时结算和部分跨异地医疗费用结算，同时实现与医疗救助的结算衔接。三是统一决策支撑，在对信息分析的基础上，实现对管理体制、经办成本、激励机制等宏观制度层面的决策分析，提供各种优化决策方案。四是统一基金监督与控制，及时了解和掌握各地社会保险基金收支的最新动态，准确掌握基金运行情况，对基金的宏观调控提供信息支持。五是统一服务渠道，充分利用现有的12333电话、网站、自助查询等平台，跨地区向社会和全体参保人员提供广泛快捷方便的公共服务，降低管理成本。

5.对比结论

通过对比铁路企业家屬医疗和城乡居民基本医疗保险管理制度，铁路企业家属医疗现有的管理制度和支付能力不能很好地解决患有重病、大病职工家属的医疗费用负担，缺乏统筹待遇的公平性和共济性，不能适应国家建立的多层次医疗保障体系。创新和改变横亘半个多世纪的铁路企业家属医疗管理，是顺应企业补充医疗保险发展规律和职工家属诉求，是从制度上与城乡居民基本医疗保险有效衔接的迫切需要。

四、建立职工家属参保缴费资金补助制度

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定：“有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助”，并且国家对单位补助给予制定税收优惠政策，就铁路而言，如何合理合规补助？怎么界定补助缴费的数额？一方面，要考虑从企业补充医疗保险基金中计提的比例是否符合国家审计要求；另一方面，如果从企业成本单独列支，是否会加大企业成本支出压力。

1.测算缴费补助标准

可以假设两个数据条件做为家属缴费补助标准依据，一是依据3个统筹地城乡居民基本医疗保险个人最低缴费的平均值计算缴费补助标准。二是依据企业上年度职工平均工资收入为基数测算企业补助标准，合理调节控制补助资金的支付率。制定合理的缴费补助资金额度，才能实现企业对参保家属个人缴费的补助公平，对超出当年界定补助资金的缴费费用以界定标准补助封顶，对未超过界定标准的以实际个人缴纳费用补助。

2.界定享受补助资金参保家属范围

在遵循国家有关规定的前提下，区分清楚企业纳入家属申报范围的首要条件必须是“没有收入来源”，这与城乡居民基本医疗保险的“非从业”人员有本质区别，再结合企业实际情况，合理界定补助家属范围，力求做到公平、公正，尽量减少各地区间的差距。同时用好政府对部分人群实行免缴的惠民政策，使企业逐渐萎缩资金补助的人员数量，逐步实现职工家属过渡到基本医疗保险社会化管理。

3.风险防控

实行职工家属参保缴费资金补助制度，首先可以减少企业补充医疗保险基金使用风险，降低支付率，使补助资金管理安全可控；其次可以终止就医的各项管理环节，能够规避参保家属就医过程中出现的医疗纠纷，转移参保家属就医行为的道德风险；再次是企业每年一次性审核支付参保家属资金补助，减少了原有的复杂过程，可提高办事效率，防止职务道德风险问题发生。

4.存在不足

虽然建立参保家属个人缴费金额补偿制度，能很大程度降低企业成本负担，规避各种风险。但是，此种一次性资金补助单一，职工家属满意率短时间可能会下降。因此，还要考虑到职工家属心理上的“断奶期”如何过渡，这对保证职工队伍稳定很重要，是需要继续探索研究的课题。

五、结论

通过对现阶段铁路企业家属医疗管理模式的研究分析，现有的运行模式影响职工家属医疗保险待遇的公平性，职工家属的满意度不高，并且看病就医的可选择性受到限制，难以满足流动就医和参保的需求。同时，制度的协调成本大，运行效率低，风险发生率高，企业补充医疗保险基金医疗费用支付结构不合理。这些都给企业补充医疗保险基金安全管理带来了隐患，不具备可持续发展的空间。

因此，与城乡居民基本医疗保险制度衔接，建立公平、公正、可持续的新型铁路家属医疗管理制度势在必行。应从制度管理规范性、基金运行安全性、基金使用合理性、享受待遇连续性、信访工作稳定性等几个方面充分考虑，积极探索将铁路企业家属医疗逐步向社会化管理制度过渡，并从法制建设、制度设计、服务质量、协调管理等方面合理制衡，努力构建更加和谐稳定的社会保险管理关系，为推动铁路创新发展，实现全局建成小康社会目标做出应有贡献。

参考文献：

[1]《中国铁路总公司办公厅关于贯彻落实人力资源社会保障部等部门关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作通知有关事项的通知》，铁总办劳卫【2013】42号，中国铁路总公司，2013-11-18.

[2]《中国铁路总公司关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见》，铁总劳卫【2014】98号，中国铁路总公司，2014-04-11.

保障局，2011-01-01.

[3]王东进.整合城乡居民医保刻不容缓[J].中国医疗保险，2013（3）.

[4]武国丽、谢大为.医疗保险费应缴尽缴实证分析[J].中国医疗保险，2014（2）.

篇5：2022年全市城乡居民合作医疗保险政策

问：哪些人员应当参加我市居民医保?

答：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民(包括在黔高校、中小学校、中职学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿)和2017年出生并具有本市户籍的新生儿，均应参保缴费。

问：参加我市2017年居民医保的人员在什么时候缴费?

答：1.城乡居民集中缴费时间为：2016年9月至12月。错过集中缴费期的城乡居民可在2017年9月30日前参保缴费。

2.新生儿办理独立参保缴费时间为其出生之日起90日内。

问：我市居民医保2017年度个人缴费标准是多少?

答：城乡居民在2016年9月至2017年6月底(新生儿在2017年1月至2017年6月底)期间参保缴费的：一档：140元/人.年，二档：350元/人.年;在2017年7月至9月底(新生儿在2017年7月至12月底)期间参保缴费的承担个人缴费+财政补助标准(目前财政补助标准为420元/人.年)。

问：城乡居民怎么参加我市居民医保?

答：城乡居民以家庭为单位选择同一档次参保，在户籍所在地乡镇街道社保所参保缴费或交由村居委会工作人员代办参保缴费。对举家外出在市内其他区县异地居住的，可委托他人在其户籍所在地区县参保缴费，也可以在居住地区县以家庭为单位选择同一档次办理参保缴费。

新生儿独立参保，由其监护人在户籍所在地乡镇(街道)办理独立参保手续。

问：参保缴费后从什么时候享受居民医保待遇?

答：1.在2016年9月至12月期间参保缴费的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为2017年1月1日―12月31日;在2017年1月、2月参保缴费的，享受待遇时间为缴清费用的次月1日―2017年12月31日;在2017年3月1日后参保缴费的，需等待90日后可享受居民医保待遇至2017年12月31日。

2.新生儿独立参保缴费的，享受待遇时间为其出生之日起―2017年12月31日。新生儿未独立参保缴费的，可从其出生之日起随参加居民医保的母亲享受当年的居民医保待遇。

问：居民医保的普通门诊费用如何报销?

答：根据市人力资源和社会保障局等3部门印发的《关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》(渝人社发〔〕237号)规定，自2016年1月1日起，我市城乡居民合作医疗保险普通门诊费用在定额包干使用的基础上，对参保人员在基层医疗机构的普通门诊费用实行统筹基金支付，按人头付费和定点服务管理。其2017年的政策为：

1.2017年城乡居民的普通门诊定额包干标准为80元/人，定额包干资金可以用于参保人员本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用，在定额包干额度内可全部使用并且报销比例100%，当年未使用的余额可跨年度结转使用(须在次年连续参保缴费后)。对没有连续参保缴费的居民，未使用完的定额包干资金不再结转和使用。

2.2017年，参保的城乡居民在享受门诊定额包干报销基础上，还可享受基层医疗机构普通门诊统筹报销。其报销办法和标准为：

(1)参保人员可在其参保地或居住地由本人自愿选择一家医保基层医疗机构(目前为已与区社保经办机构实现联网结算的各乡镇卫生院、社区服务中心(站)、村卫生室)为本人普通门诊的定点医疗机构并签约，在签约医院看门诊发生的符合我市医保支付规定的普通门诊医疗费，居民医保基金按60%的比例实行限额报销，全年报销限额为100元/人。

(2)未在基层医疗机构定点并签约的参保人员，在医保基层医疗机构看门诊发生的符合我市医保支付规定的普通门诊医疗费，全年只能享受60元/人的限额报销。

如参保人员对我市居民医保政策还有不清楚的地方，可拨打市人力社保热线电话12333了解社保政策知识查询。

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篇6：2022年全市城乡居民合作医疗保险政策

富劳社〔2008〕92号

关于开展全市基本医保、城乡居民 合作医保定点医疗机构及医保定点

药店检查考核的通知

各基本医保、城乡合作医保定点医疗机构和基本医保定点药店：

为进一步加强全市基本医疗保险、工伤保险、城乡合作医疗保险（原新型农村合作医疗保险）定点医疗机构及基本医保定点药店管理，切实保障参保人员的医疗需求，建立健全基本医保、城乡合作医保定点进入与退出机制，保证基本医疗保险制度和城乡合作医疗保险制度的安全运行，根据《富阳市基本医疗保障办法》（富政〔2008〕1号）规定，经研究，定于9月份对全市各定点医疗机构及定点药店开展检查考核。

请各定点医疗机构及定点药店按照《富阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》（富劳社〔2005〕73号）和《富阳市城镇基本医疗保险定点药店检查考核办法》（富劳社〔2005〕74号）要求进行自查自纠（原新型农村合作医疗保险定点医疗机构考核办法参照执行），并于9月10日前将自查自纠情况以书面总结材料形式分别上报市社会保险管理中心基本医疗保险科（联系电话：63349023）和城乡居民合作医疗保险科（联系电话：63123920），逾期不上报的，将作为考核不合格处理。从9月中旬开始，市劳动和社会保障局将会同财政、卫生、药监、物价等部门，对各定点医疗机构和定点药店进行检查和考核，发现有问题而尚未整改的将给予警告和通报批评；违规情节严重的，给予暂停定点资格直至最终取消其定点资格。希望各定点医疗机构及定点药店高度重视，认真开展自查自纠工作，迎接检查考核。

富阳市劳动和社会保障局

二○○八年八月二十五日