2010年慢性病防治工作计划

2010年慢性病防治工作计划（精选10篇）

篇1：2010年慢性病防治工作计划

2010年慢性病防治工作计划

根据国家、省、市级慢性病防治规划方案和要求，结合本区实际情况，以确保我区全民健康为目的，在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时，制定2010年我区慢性病防治工作计划：

一、工作目标：

1、逐步建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。定期对慢病报告工作进行检查、督导。

2、督促城市社区和农村基层卫生服务机构，对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，以提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以城市社区和农村基层卫生服务机构为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立我区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，城市社区和农村基层卫生服务机构随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、建档和健康管理目标：

1、辖区内居民健康建档率城市≥50%、农村≥30%。

2、辖区内高血压健康管理率城市≥50%、农村≥30%；规范管理率城市≥10%、农村≥5%，控制率城市≥30%、农村≥20%。

3、辖区内2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、农村≥30%；规范管理率城市≥10%、农村≥5%，糖尿病控制率城市≥30%、农村≥10%。

4、辖区内重性精神疾病患者管理率城市60％，农村50％。

三、实施计划：

根据国家、省级慢性病防治规划、方案和要求，组织指导城市社区和农村基层卫生服务机构开展慢性非传染性疾病综合防治工作，按照《国家基本公共卫生服务规范》中高血压、糖尿病患者管理规范要求，指导城市社区和农村基层卫生服务机构，对35岁及以上居民开展高血压、2型糖尿病筛查，（为35岁及以上居民首诊测血压，筛查高危人群，建议高危人群每半年至少测血压一次、每年至少测空腹血糖一次和餐后两小时血糖一次，并接受医务人员的生活方式指导）。发现高危对象与患者进行确诊，对原发性高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理，评估是否存在危急症状，根据评估结果进行分类干预，如（定期的随访，每年至少1次较全面的健康检查）。对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记，纳入健康管理；在专业机构指导下进行治疗随访和康复指导并做好相关记录，每年至少随访4次，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊。

四、培训：

定期地辖区内对城市社区和农村基层卫生服务机构的有关慢病专业人员进行业务培训和技术指导，以提高对高血压、糖尿病等慢病的管理质量。

五、督导和考核：

为促进慢病预防控制措施的有效实施，改善慢病预防控制的工作质量，每半年督导一次，并将督导意见及时反馈，以便改进工作方法。由区卫生局组织的结合基本公共卫生项目考核，每半年考核一次，并将考核结果进行通报，鼓励、表扬先进单位，批评落后单位。

篇2：2010年慢性病防治工作计划

根据本社区卫生服务中心2010年度制定的艾滋病、性病防治工作计划，结合县疾控年度、季度会议精神，开展了艾滋病、性病防治工作，并做了以下一系列的工作：

一、常规工作

㈠ 进一步加强组织领导，健全防治艾滋病工作机构

（1）制定了防治性病、艾滋病工作计划，及时成立了由镇分管镇长担任组长，镇卫生助理、卫生中心分管主任、卫生中心防保科长为成员的向化镇艾滋病、性病防治管理领导小组；成立了由卫生中心分管主任、卫生中心防保科长、防保科医务人员为成员的艾滋病、性病防治高危人群干预领导小组和工作小组，进一步明确各自工作职责，狠抓落实，做到领导到位、投入到位、保障到位、措施到位，扎扎实实地开展艾滋病预防工作。

（2）逐步完善性病、艾滋病防治工作组织网络，每季召开性病、艾滋病防治工作例会（全年4次），加强领导，统筹协调。

㈡ 多形式加强宣传教育，提高群众的艾滋病预防知识的知晓率 1.对一般人群的宣传教育：利用“3.24结核病宣传日”，“4.7世界卫生日”“禁毒月”进行宣传共3次，发放资料300份。“12.1”世界艾滋病宣传活动日，采取广播、黑板报、拉横幅、问卷调查、赠送防艾礼品、上街宣传、健康讲座、医务人员培训等形式，同时也提供咨询服务，这次宣传活动共发放宣传资料220份，安全套100只，宣传版面2块，受教育人数24175人。

2.对重点人群的干预

（1）至10月底，我们对工厂、窑厂等外来流动人口相对集中的地方进行了艾滋病知识的宣传，其中工厂1370人、窑厂187人、渔船民315，每季开展一次对一般娱乐场所（7所，共70人次），进行了有关艾滋病基本知识宣传与干预，干预率为100%、，发放宣传折页30份，安全套4个。

（2）对医务人员的教育：至10月我们对医务人员进行了3次艾滋病知识培训，共计59人。以提高自我保护意识。

（3）1月份我们对向化永冠厂、学生进行了一次艾滋病知识的教育，由卫生服务中心团队医生主讲，主要内容有艾滋病的定义、传播途径、预防措施和一些不会传播的途径，告诫学生们珍爱生命，远离艾滋病。4月份，我们又对向化中学的学生进行了一次艾滋病知识的教育，利用自习课，由卫生服务中心团队医生主讲，主要内容有艾滋病的定义、传播途径、预防措施和一些不会传播的途径，告诫学生们珍爱生命，远离艾滋病。

（4）按照县疾控时间节点，今年对4所高危场所，7人进行了哨点监测，完成率达70%。

（5）5月对涉及健康咨询点村卫生室北港村、米新村我中心张贴宣传折页于宣传栏、并放置宣传折页于咨询点宣传资料架上。

（6）根据县疾控中心下发的“艾滋病、性病”宣传版面，6月对春光村、阜康村、北港村、米新村、齐南村、红春和足道进行版面宣传，已覆盖到所有的行政村居委的50%。8月又对南江村、卫星村、六效村、花仓村进行版面宣传，覆盖到余下的行政村居委的50%。

（7）充分利用大众媒体开展健康宣传教育，如镇广播，至10月共向镇文化中心送稿7篇，获得的较好的社会效应。

3.重点关注高危人群艾滋病预防，实行跟踪随访管理

（1）5月份，利用对吸毒人群体检工作，委托中心镇社区卫生服务中心对前往中心镇社区卫生服务中心向化辖区内的吸毒人群进行了宣传，共干预35人次，共发放资料35份。

（2）组织人员每月深入辖区发廊等娱乐场所开展高危干预，进行了有关艾滋病基本知识宣传与干预，共75人次，干预率为100%、，发放宣传折页75份，安全套451个。

四、严格执行疫情报告制度。

1、根据县疾控要求，每月开展辖区内疑似性病疫情自查、漏报调查及复查，为病人的咨询、转诊、健康教育和安全套推广使用等方面提供服务。

2、积极开展HIV监测与咨询，至10月孕妇的HIV抗体检测91人，均为阴性；孕妇梅毒监测147人，检测率99.32%，其中1人为阳性，阳性率99.32%。孕妇HIV监测147人，检测率97.96%，阳性率0%。

接收性病、艾滋病条线工作仅为10月，但本人深刻体会到：做好艾滋病防治工作是我们义不容辞的职责，在政府的领导下，认真履行职责，加强与各部门的协调与合作，加大防治工作力度，加强健康教育和行为干预，健全监测网络和报告制度，准确掌握疫情，为有效地遏制艾滋病的传播和蔓延，维护人民身体健康和生命安全，促进经济社会持续健康发展，建设大而强、富而美的城镇做出应有的贡献。

篇3：2010年慢性病防治工作计划

关键词：示范区,艾滋病,综合防治,效果

平江县位于湖南省东北部, 地处湘、鄂、赣三省交界的革命老区, 总人口106万, 外出务工流动人员高达30余万。估计全县有不安全性行为人员、注射吸毒人员、男男同性恋人员、性病患者约8000余人, 艾滋病累计感染率为0.01%, 是艾滋病潜在发病的重点县区。2009年3月卫生部批准为全国艾滋病综合防治示范区, 2010年整合为全球基金艾滋病项目工作县。2010年, 是平江示范区艾滋病综合防治5年周期项目工作启动实施第2年, 也是艾滋病大众宣传教育持续年。

1 大众宣传教育创新亮点

2010年, 平江示范区项目办与县委组织部远程教育管理中心合作, 在省市疾控中心项目办的大力支持下, 邀请李岳玲副县长亲自参与接受采访, 县疾控中心艾滋病防治专家接受“面对面”交流访谈, 完成电视专题访谈节目“2010直面艾滋病”的现场录制工作;与县结核病防治中心合作组织开展“3.24”抗痨防艾大型宣传咨询活动;与县委党校合作开办2期副科级党政领导干部防治艾滋病政策倡导培训班;与团县委合作开展少年儿童“6.1”预防艾滋病宣传周活动;与县公安局合作开展“6.26”禁毒防艾大型宣传月活动;启动党政机关事业单位防治艾滋病宣传活动;与长沙和平江电视台合作连续录制播放7期《以“艾”和爱的名义送走女儿》电视专题节目, 追踪报道平江一个艾滋病家庭跨省寻亲的典型事例[1];与县妇联合作启动平江示范区妇女防治艾滋病“面对面”宣传教育4年周期项目;设置防治艾滋病大型宣传海报18处和墙体标语20条;与县教育局合作举办全县中学政教主任宣讲艾滋病师资培训班, 下发防治艾滋病宣传画报150份到各乡镇中学;180余家公共娱乐场所设置艾滋病宣传海报和不干胶标语380余份;与县总工会合作, 开展全县基层工会主席防治艾滋病“面对面”政策倡导宣讲活动;组织邀请县政府领导和县防艾委成员单位负责人及党员志愿者、同伴宣传员共200余人, 参加第23个“世界艾滋病日”上街游行宣传活动;12月10日, 平江县委机关报《平江通讯》以“遏制艾滋病, 你我共参与”为题[2]。

2 患者关怀救助取得突破

2010年, 平江新发艾滋患者和感染者38例, 累计确诊108例, 已死亡21例。年龄最大的52岁、最小的只有2个月 (在18月龄确认) , 分布在全县21个乡镇。性接触感染为主, 女性多于男性, 男男同性恋者高发, 已经发现17对夫妻感染, 13个同性恋者感染, 2个村7人相互感染, 5个家庭15人感染, 5名婴幼儿感染, 2名国家公职人员感染, 1名在校大学生感染, 也出现了艾滋病致孤儿童。主要为外出务工人返乡人员感染输入所致, 已经发病和潜在发病的形势十分严峻, 防治工作的压力相当沉重[3]。

2010年, 平江示范区项目工作办公室积极主动向县委、县政府及民政局建议, 切实解决艾滋病特困家庭救助问题。与县民政局和财政局协商确定:将艾滋病住院治疗患者作为特病救助对象, 按10%的比例给予医疗费用救助;每年对20个艾滋病特困家庭给予1000元的社保救助。县委彭先政书记主持召开常委扩大会议, “同意对特别困难的艾滋患者给予适当救助, 并提高比例报销住院治疗费用, 对符合条件的艾滋患者亲属优先解决低保。”县委和政府及主管部门领导切实关怀艾滋患者及其家庭, 多方体现政府的关爱和社会的温暖, 切实解决重病艾滋病患者住院治疗问题, 建立艾滋病与结核病双向转诊治疗制度, 及时拯救双重感染患者, 连续2年无艾滋病死亡病例发生, 有效降低发病率和病死率。

3 人群咨询检测范围扩大

2010年, 按照国家示范区和全球基金项目工作要求, 超额完成802名自愿咨询人员、601名性服务者402名吸毒人员的艾滋病检测任务, 发现阳性感染者7例;持续开展每3个月一次的看守场所羁押人员艾滋病检测, 全年共计完成4次检测344人, 未发现阳性感染者;县人民医院完成住院患者艾滋病检测10724人次, 确认阳性感染者6人;县妇幼保健院完成检测8655人次, 为发现阳性感染者;全县共完成艾滋病检测21594人次, 确认阳性感染者13人, 网络直报治疗管理15人, 安定等6个重点乡镇卫生院艾滋病筛查实验室开始筹建, 人员培训和选址工作已经完成。

4 高危行为干预更加深入

艾滋病高危人群的行为干预一直是我们工作的重点。2010年, 我们在吸毒人员最多的城关地区持续实施清洁针具交换, 与同伴宣传员签订合作协议, 扩大针具发放范围, 共计免费发放清洁针具5000付, 回收4900付;继续开展男男同性恋干预工作, 新发展同伴宣传员3名, 对同性恋人员进行艾滋病检测, 发现感染者2名, 继续开展吸毒成瘾人员美沙酮维持治疗, 入组人数达190人, 维持治疗40~50人;加大公共娱乐场所暗娼人群的行为干预力度, 高危行为干预工作队员上门入店到180余家重点场所开展大面防治艾滋病宣传教育, 免费发放安全套;预防阻断母婴传播工作进入实施阶段。县妇幼保健院对2名阳性孕产妇实施终止妊娠和抗病毒药物治疗干预, 有效预防控制艾滋病的高危行为和母婴垂直传播。

一年来, 由于多方面的原因所致, 平江示范区艾滋病防治工作还存在以下突出性的问题和不足:一是外出务工返乡人员的防控工作很难落实, 潜伏着输入性传播艾滋病的高危险性;二是娱乐场所暗娼和男男同性恋的行为干预, 特别是安全套的使用还设有安全到位;三是美沙酮门诊吸毒成瘾人员的维持治疗与国家要求在治人数200人的目标相差甚远, 定期检测和网报数据迟缓滞后。

后段工作重点为:全面实施宾馆酒店、休闲会所、卡拉OK和洗浴桑拿等10种公共娱乐场所艾滋病行为干预工作, 安全套推广使用率达100%, 暗娼、同性恋和吸毒人群艾滋病检测率达90%以上;注射吸毒人员针具交换率达85%以上;美沙酮维持治疗人数力争达到200人;母婴传播阻断率达90%以上;利用远程教育平台, 开展外出务工返乡人员和城乡居民“直面艾滋病”多媒体播放教育;完成党政机关事业单位公职人员和15~49岁妇女群体艾滋病防治知识“面对面”宣讲教育;公安干警预防处置艾滋病职业暴露感染“面对面”宣讲教育达100%;大力开展高危人群、住院患者, 孕产妇、新婚人群, 性病患者和结核患者的艾滋病检测工作, 积极推进艾滋患者及其家人的关怀救助工作;动员组织社区志愿者和好心人参加艾滋病宣传和关怀救助艾滋病特困家庭活动, 鼓励支持工商联, 个协、科协、关工委、红十字会和基督教会等非政府组织和民间团体机构, 广泛参与艾滋病综合防治工作。

参考文献

[1]张万宏.艾滋病流行状况与防治策略[C].武汉市首届学术年会论文集, 2003:311-314.

[2]吕繁.我国AIDS监测及其发展策略[J].传染病信息, 2004, 17 (4) :151-152.

篇4：2010年慢性病防治工作计划

【中图分类号】 R181.81

【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0191-01

为了解2010年海西州性病流行病学特点，分析流行因素，提出完善我州性病预防控制策略的相关意见和建议。现对海西州2010年性病流行情况分析如下。

1 资料与方法 资料来源于全州八个地区疾病监测信息报告管理系统。

2 结果 

2.1 发病情况

2010年全州共报告4种性病190例，报告发病率为51.24/10万，较2009年上升75.93%。其中4种性病发病数较2009年均有所增加，因沙眼衣原体感染缺乏实验室诊断，全年网络没有报告病例。（见表1）。

表1 海西州2008年性病报告情况与2009年的比较

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* 2009年海西州总人口数370698，2010年总人口数370822。

2.2 病种分析 全州共计报告性病190例。其中梅毒、尖锐湿疣居病种构成的前两位。梅毒、尖锐湿疣、淋病和生殖器疱疹发病率(单位/10万)分别为22.65、14.29、7.55和6.74，与2008年相比梅毒上升104.88%，淋病上升33.33%，尖锐湿疣上升51.43%、生殖器疱疹上升127.27%。

2.3 地区分布 报告病例中本地常住人群135例，占71.05%，流动人群55例，占28.95%。各地区登记报告病例数极不均衡，有些地区存在严重漏报现象。

2.4 年龄分布 性病发病主要集中在20-39岁年龄组，共138例占总病例数的72.63%；其他年龄组40-49岁23例，占12.11%；15-19岁组15例，占总病例数的7.89%；50岁以上者12例，占6.32%。

2.5 职业分布 全年190例性病患者，职业主要以工人、农牧民、商业服务为主，分别占23.32%、17.62%和10.36%，其它职业均有少量病例。

2.6 性别分布 在190例中，男性134例，女性56例，男女之比2.39:1。

2.7 主要报告病种发病特点：

2.7.1 梅毒:报告发病84例，发病率为22.65/10万，较2009年病例报告增加104.88%。其中报告隐性梅毒最多53例，占梅毒发病总数的63.10%；Ⅰ期梅毒次之29例，占34.52%；Ⅱ期梅毒和胎传梅毒各1例，分别占发病总数的1.19%。男女之比为1:1。发病年龄以20～39岁组为主，占梅毒发病总数的71.43%。农牧民发病较多31例，占36.90%。报告病例来源以本地为主72例，占85.71%。

2.7.2 淋病：报告发病28例，发病率为7.55/10万，较2009年病例报告增加33.33%，全部为男性。发病年龄以20～39岁组为主，占淋病报告发病数的75%。各职业均有病例报告，报告2岁幼托儿童1例。报告病例来源以本地为主，占64.29%。

2.7.3尖锐湿疣：报告发病53例，发病率为14.29/10万，较去年上升51.43%。其中男女之比为2.79：1。发病年龄以20～39岁组为主，占79.24%，但40岁以上人群报告8例，各职业均有报告。

2.7.4生殖器疱疹：报告发病25例，发病率为6.74/10万，较去年上升127.27%，全部为男性。发病年龄以20-49岁年龄段为主，占88%。除学生外各职业均有报告病例。

3 讨论 海西州2010年性病发病率虽然较2009年增长75.93%，但近几年性病疫情呈现波动状态，造成这种特点的原因主要是近几年流动人口的增加，人们的性观念、性行为发生了改变，尤其是牧业区多性伴人群不安全的性行为，使性病疫情没有得到有效控制。另一方面由于加强了性病防治知识宣传和对高危人群的干预工作，使性病报告进一步规范。同时也存在性病漏报现象，主要由于某些性病（如沙眼衣原体感染）报告必须要有实验室诊断，目前我州许多地区实验室还不具备检测条件，造成病例漏报。在性病性别分布上看，男性多于女性，男女之比2.39:1，但在农牧区的梅毒感染病例中，女性所占比例较大，女性感染人数增加，不仅危害妇女健康，同时增加了梅毒经母婴传播的危险，影响下一代的健康，社会后果严重。研究显示，孕产妇人群中隐性梅毒占66.25%^[1]。隐性梅毒因没有临床症状而危险性更大，诊断主要依据血清学改变，因此，早期对孕妇进行产前保健，普及梅毒筛查，做到早发现、早治疗，可减少胎传梅毒的发生。另一方面，梅毒孕妇大多在20～39岁，正值性活跃期，其配偶必须同时进行梅毒检测和治疗，才能有效杜绝再传播。

患病群体以青壮年的农牧民为主，这一群体文化层次偏低，缺乏性病防治知识，自我保护意识淡薄，无保护性行为较为普遍，因而感染概率较高，因此为他们提供方便、安全舒适的咨询和就医环境，开展性病艾滋病的健康教育和行为干预工作已刻不容缓。传播途径以非婚性接触为主，提示应大力宣传性病的危害，加强道德规范教育和推广安全套使用，避免婚外性行为和不安全性行为。

控制性病流行应贯彻“预防为主，防治结合，综合治理”的方针，通过各种媒介，针对各类人群，加强性病防治知识的宣传教育，扩大性病重点人群的监测范围，及时了解性病发病动态并及时调整防治对策。加强对病人及其性伴的跟踪随访，控制传染源。加强对各级医务人员进行性病防治知识培训，提高对性病的临床诊治水平，建立高效的宣传防治医疗队伍是十分必要的。

参考文献

篇5：2011年慢性病防治工作计划

按照市疾控中心战线工作要求，结合本中心实际情况，本中心制定2011年慢性病防治工作计划，具体内容如下。

一、健全工作制度

制定慢性病防治工作计划并组织实施，健全各种工作制度，明确慢性病报告责任人。

二、慢性病管理工作

（一）利用健康体检、门诊病例资料和主动上门服务等方式，为居民建立健康档案并录入微机管理，建档率达到100%。制定查阅、保密等工作制度，并专人负责保管；档案书写规范，再上填写完整，做到定期更新。

（二）监测工作

1、慢性病发病与死亡监测

对慢性病（糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病及肿瘤）的新发病例和当年死亡病例进行登记，掌握慢性病的发病率和死亡率，将监测结果进行汇总、分析并上报。

2、危险因素监测

制定危险因素监测实施方案，对门诊患者存在的危险因素进行登记，将监测结果进行汇总、分析并上报。

（三）健康状况调查

掌握辖区人口自然情况及慢性病患病与发病资料，对数据进行整理、分析和评价，做出社区诊断报告。

（四）慢性病管理

1、高血压患者管理

接诊医生对35岁以上病人测量血压，并登记其基本资料，要求首诊测血压率达到100%;规范管理高血压患者，制定完整的诊疗方案;分组管理定期随访，及时调整治疗方案，预防并发症等，半年对高血压管理和控制情况进行汇总、分析和评价。

2、糖尿病患者管理

对糖尿病高危人群测量血压和血糖，并将筛查结果进行登记。规范管理糖尿病患者，分类管理定期随访，监测血压和血糖，指导患者药物治疗和非药物干预等，半年对糖尿病管理和控制情况进行汇总、分析和评价。

（五）健康教育与健康促进

根据本社区慢性病发病情况及存在的危险因素有针对性地开展讲座、咨询等形式多样的健康教育与健康促进活动，以进一步普及居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，增强广大居民的健康意识，提高自我保护能力。开展高血压和糖尿病健康教育讲座各2次以上/年，同时利用高血压日、脑卒中日、心脏病日、糖尿病日和世界卫生日等进行主题宣传活动，提倡健康生活方式，降低患病风险，及时上报宣传总结和照片。

三、社区诊断报告

收集、汇总本社区的自然情况，了解辖区主要的健康问题和卫生服务利用情况。

四、业务培训

定期开展对本社区人员的培训。不断提高相关专业人员的业务水平，不断提高慢性病防治工作质量。

五、工作检查

六、每月开展自查，及时发现工作中的存在的问题并结合实际，提出相应整改措施加以解决。

七、报表 按时上报半年慢病防治工作报表

八、工作总结

及时汇总全年慢性病防治工作情况，填写《社区慢性非传染性疾病防治管理档案》。并于2011年1月20日前上报并备份存档。

篇6：2010年慢性病防治工作计划

2013年，我市慢性病防治工作将以贯彻落实全市卫生工作会议精神为主线，继续全力实施两大提升工程，全面推进慢性病防治体系建设，构建慢性病防治机构与医疗机构、社区健康服务中心的衔接机制，将慢性病防治工作向公共卫生纵深推进。

一、继续推进慢性病防治体系建设，完善“防治管”服务模式

继续强化各级慢性病防治机构综合防治的组织协调功能和疾病监测功能，进一步发挥医疗机构、社区健康服务中心在慢性病防治工作中的重要作用。市慢性病防治中心通过建章立制，建立以市区慢性病防治机构为枢纽，医院和社康中心为网络的联动防治体系；通过项目推广，加强防治网络中机构之间的联系；通过加强研究，制定工作机制，发挥好医疗机构和社康中心在慢性病防治中的诊疗优势和管理优势。

进一步完善《慢性病防治工作规范》，抓好新增防治项目落实和推进工作。突出防治结合、专病专管的特点，将病人发现、诊断、治疗、管理和行为干预等环节流程重组，完善“防治管”服务模式。

二、巩固示范区创建成果，不断提升慢性病综合防控水平

（一）提高高血压、糖尿病患者规范管理率。一是按照全省2013年医改任务要求，将高血压、糖尿病患者的发现、登记、管理任务分解下达各区（新区），并加强对各区（新区）的督导

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和完成情况的通报反馈；二是将医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压作为重点工作，抓实抓到位，总结推广信息化水平高、流程优化简便、措施有效的医院的经验，提高人群筛查率。三是通过总结示范区创建工作经验，分析各区亮点特色，通过交流经验，全面促进高血压、糖尿病规范管理率的提高。

（二）建立由市慢性病防治机构、医疗机构、社康中心专家组成的慢性病综合防控专家团队，在人群防控、临床诊疗、社区综合管治等方面提供技术支持和指导，同时为健康管理提供技术支撑。

（三）构建社区慢性病综合防治平台。一是继续全面推进全民健康生活方式，扩大示范点建设覆盖面；二是大力抓好患者自我管理小组建设，在扩大自我管理小组覆盖区域和覆盖人群的同时，加强技术指导和个体化干预，充分发挥公共卫生志愿者在社区综合防控中的作用。三是探索建立健康管理网络社区平台，将全民健康生活方式、患者自我管理、适宜技术推广、专家交流互动、患者经验交流等服务功能加载到网络社区中，促进提高患者和高危人群健康管理意识和依从性，提高人群综合防控的覆盖面。

三、组织实施《深圳市结核病防治规划》，提高耐多药结核的防治能力

着力推进《深圳市结核病防治规划》实施。根据规划要求，分解目标任务，逐年组织实施。一是加强对人群预防控制结核病的健康教育，督促指导学校等人群密集场所落实各项防控措施，－2－

及时规范处置疫情疫点；二是进一步提高结核病的诊疗水平，规范各级督导服药点的建设和管理，进一步完善电子网络服药卡功能，扩大覆盖面；三是针对耐多药结核的工作难点问题，着力提高耐多药结核的诊治水平，加强耐多药病人的规范管理力度；四是加强TB/HIV双重感染防控力度，提高TB/HIV双重感染患者双向筛查率。

四、加强恶性肿瘤、心脑血管疾病监测，提高监测质量 科学设立监测点，加强恶性肿瘤、心脑血管疾病监测，提高监测质量。通过监测，发现高危人群及患者，同时提供后续管理，探索恶性肿瘤病人主动随访模式，研究建立监测点的补偿机制。组织实施国家和广东省关于城市人群重点肿瘤早诊早治工作，探索建立筛查、反馈、双向转诊和随访机制。

五、探索性病规范诊治归口管理模式，提升性病防治服务能力和服务质量

重点抓好性病防治服务能力和服务质量的提升，出台《深圳市重点性病控制规划》，做好实施规划的相关基线调查。进一步完善深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目信息管理模式,重点提高性伴追踪随访率，在育龄人群中加强宣教工作。研究实施预防与控制梅毒传播项目，提高城市居民梅毒防治知识知晓率，做好孕产妇人群、献血人群和术前人群的梅毒筛查工作，进一步扩大性病筛查的人群覆盖范围。逐步开展“梅毒规范诊治归口管理试点”。加强主要性病的监测与实验室筛查，扩大监测人群及监测面。加强全市主要性病实验室检测的质量控制与质量管理，提高检测率和准确率。

－3－

六、启动“健康口腔，幸福家庭”项目，拓展口腔卫生服务内涵

以家庭为单位开展牙病防治工作试点，各示范区至少创建1个项目点，每项目点要求达到建立200户以上家庭，对家庭成员实施口腔检查、问卷调查、牙病治疗指导及治疗、干预等工作。

七、进一步加强麻风病畸残预防与康复工作

继续加强综合医院麻风病例发现工作，培训工作常抓不懈，巩固低流行状态成果，预防畸残，开展现症麻风病的神经炎、麻风反应及药物不良反应等的监测；培训、指导及训练麻风病人自觉开展自我护理工作。

八、加强实验室分级管理

按照市区分级建设原则，完善市区慢性病防治机构实验室分级管理，从运行管理质量、人员准入培训、室间评审、技术水平等方面分级建设，分工协作，资源共享。继续加强慢性病机构实验室ISO17025质量管理体系运行管理工作；规范实验室建设，扩大检测项目，加强质量控制，提升检测能力，提高科研水平，更好地为综合防治工作服务。

篇7：2010年慢性病防治工作计划

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，根据我国慢性病流行和防治情况，特制定《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。

一、背景

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。30多年来，我国经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识提高，为做好慢性病防治工作奠定了基础。多年来在我国局部地区和示范地区开展的工作已经积累了大量成功经验，并初步形成了具有中国特色的慢性病预防控制策略和工作网络。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配臵不合理，人才队伍建设亟待加强。“十二五”时期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门合作、社会参与。以深化医药卫生体制改革精神为指导，逐步建立各级政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。

（二）坚持突出重点、分类指导、注重效果。充分考虑不同地区社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，制定适合不同区域的具体防治目标和控制策略，关注弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

（三）坚持预防为主、防治结合、重心下沉。以城乡全体居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。

三、目标

进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到2015年达到以下具体目标：

——慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

——全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。

——全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

——高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；

——30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。——40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。——适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

——全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。

——慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。

四、策略与措施

（一）关口前移，深入推进全民健康生活方式。充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识，寓慢性病预防于日常生活之中，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。卫生部门建立国家和省级慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康核心信息，配合广电、新闻出版等部门，组织主要媒体设立健康专栏，科学传递慢性病防治知识；各级工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。

科学指导合理膳食，积极开发推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品。农业部门调整和改善食物生产结构，引导生产安全、营养、方便、多样的农产品；工业和信息化部门引导并支持食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则，促进健康食品开发和生产；商务部门倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品；食品企业、集体供餐和餐饮单位组织业务骨干人员学习掌握合理营养膳食知识并知晓不良饮食危害，逐步推行营养成份标识，提供健康食品和餐饮。

积极营造运动健身环境。体育部门加强群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育部门保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；环境保护部门加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；机关、企事业单位建立工间操制度；社区积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员工作模式。

切实加强烟草控制工作，履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》。推动地方加快公共场所禁烟立法进程和国家层面法律法规的出台。继续加大控烟宣传教育力度。全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位。鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。

（二）拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。

（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设臵专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到2015年，全国所有省(区、市)和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。

充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。

（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。

五、保障措施

（一）加强组织领导，推进规划实施。各地将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入当地经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理。中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、国家心血管病中心制订专项行动计划，指导各地推进规划实施。各地要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订本地防治规划和工作计划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府社会防治工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作部际联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。

卫生部门制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，做好新型农村合作医疗与公共卫生服务的衔接，实现防治有效结合。研究建立慢性病综合防控重大专项，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

发展改革部门将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。教育部门将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。

民政部门进一步完善贫困慢性病患者及家庭的医疗救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，积极纳入医疗救助范围。

财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。

人力资源社会保障部门积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。

体育部门贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划（2011-2015年）》，指导并开展群众性体育活动。

科技、工业和信息化、环境保护、农业、商务、广电、新闻、食品药品监督管理等部门要按照职能分工，密切配合、履职尽责。

（三）增加公共投入，拓宽筹资渠道。建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准，加大对西部和贫困地区慢性病防控工作支持力度，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。鼓励社会各界投入，引导国际组织、企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。

（四）加强人才培养，提高服务能力。实施卫生中长期人才规划，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

篇8：2010年慢性病防治工作计划

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2007—2010年昆明市全人群死因监测数据中常住居民发生的慢性病死亡个案为研究对象;人口资料由当地公安部门提供,采用2000年全国人口构成进行标化。

1.2 方法

由经过统一培训、考核合格的医务人员进行调查,专职人员根据国际疾病分类第10版(ICD10)进行编码录入网络,由市、县(区)各级疾病预防控制中心专业人员进行网络审核,昆明市疾病预防控制中心按照《国家死因登记报告信息系统数据转换工具》将网络数据转入Death Reg 2005软件再进一步全面复核、审查数据,收集慢性病死亡个案资料。

1.3 统计学分析

采用卫生部推荐使用的死因统计分析软件Death Reg2005和Excel 2003对2007—2010年昆明市居民慢性病死亡资料进行统计分析。减寿年数(PYLL)上限选择75岁。

2 结果

2.1 总死亡水平及死因顺位

2007—2010年昆明市居民全死因累计死亡87 305人,死亡率为626.38/10万,标化率为421.83/10万,其中男性累计死亡52 439人,死亡率为735.71/10万,标化率为486.85/10万;女性累计死亡34 866人,死亡率为511.96/10万,标化率为347.65/10万,男性死亡率是女性死亡率的1.44倍。全市居民前10位死因依次为循环系统、呼吸系统、肿瘤、伤害、消化系统、内分泌营养代谢、泌尿生殖系统、传染病、神经系统和精神障碍疾病。其中,男性除第9位和第10位为精神障碍和神经系统疾病,女性第9位和第10位为神经系统和起源于围生期的某些疾病外,其余顺位与全市居民死因顺位相同。

2.2 不同地区居民慢性病死亡状况及死亡谱

2007—2010年昆明市居民慢性病死亡率为450.22/10万(标化率为285.98/10万),占居民总死亡人数的71.88%。在慢性病死亡率中,居民前5位死因依次为心脑血管疾病、恶性肿瘤、COPD、糖尿病和肝脏疾病,占慢性病死亡总数的95.85%。城市居民慢性病死亡率为504.46/10万,标化率为290.11/10万;农村居民慢性病死亡率为404.94/10万;标化率为281.68/10万,城市慢性病死亡率显著高于农村(P<0.001),是农村的1.24倍。城市居民前5位慢性病死因顺位依次为心脑血管疾病、恶性肿瘤、COPD、糖尿病和肝脏疾病,农村则为心脑血管疾病、COPD、恶性肿瘤、胃十二指肠溃疡和肝脏疾病。其中糖尿病、恶性肿瘤分别是农村的2.38倍和1.87倍,胃十二指肠溃疡和肾脏疾病分别是城市的2.59倍和2.00倍。

2.3 慢性病年龄、性别死亡分布

2007—2010年昆明市男性慢性病死亡率为521.77/10万,标化率为319.47/10万;女性慢性病死亡率为375.33/10万,标化率为245.54/10万,男性慢性病死亡率显著高于女性(P<0.001),是女性的1.39倍,其中60岁以上人群糖尿病死亡率女性高于男性。不同年龄人群慢性病死亡率呈现随着年龄增长而明显升高的趋势,14岁及以下儿童主要死因是恶性肿瘤(白血病),其他慢性病无死亡病例,15~60岁以上人群慢性病死亡率随着年龄的增长逐渐上升,35岁后上升迅速,60岁以上人群达高峰,见表2。

2.4 慢性病PYLL分析

2007—2010年居民慢性病PYLL前5位早死原因由大到小顺序为心脑血管疾病、恶性肿瘤、COPD、肝脏疾病和精神障碍,分别占慢性病潜在寿命损失的40.34%、37.70%、6.87%、4.52%和3.57%;城市居民PYLL前5位依次是心脑血管疾病、恶性肿瘤、COPD、精神障碍和肝脏疾病,分别占城市居民慢性病潜在寿命损失的40.37%、39.76%、6.20%、4.10%和3.92%;农村居民PYLL前5位依次是心脑血管疾病、恶性肿瘤、COPD、肝脏疾病和肾脏疾病,分别占农村居民慢性病潜在寿命损失的40.31%、35.76%、7.50%、5.08%和3.14%。见表3。

1/10万

3 讨论

2007—2010年昆明市居民慢性病死亡率为450.22/10万,标化死亡率为285.98/10万,占居民总死亡率的71.88%。无论是城市慢性病死亡率504.46/10万(标化率290.11/10万),还是农村慢性病死亡率404.94/10万(标化率281.68/10万),均低于全国平均水平[1],不同地区慢性病死亡率存在显著性差异(P<0.001)。城市居民慢性病死亡率是农村的1.24倍,这可能与城市生活现代化水平较高、饮食结构的变化、体力活动的减少、环境污染、精神压力等诸多因素有关,提示慢性病对我市居民的危害日趋严重,已成为主要健康杀手,应加强对慢性病的早期预防和控制。心脑血管疾病、恶性肿瘤和COPD是昆明市居民慢性病死亡的前3位主要死因,占慢性病死亡的90.54%,表明脑血管疾病、恶性肿瘤和COPD已成为严重影响我市居民健康的主要疾病。因此,开展人群以高血压防治为切入点的心脑血管疾病防治工作,做好居民恶性肿瘤的监测工作,以及控烟、限酒、不良生活习惯等危险因素的行为干预和健康教育工作,是减少慢性病发生及死亡的主要措施之一。

人年

不同年龄、性别人群慢性病患病情况差异较大,男性明显高于女性(P<0.001),是女性的1.39倍,与国内报道一致[2,3]。从年龄分布特点来看,14岁及以下儿童主要是白血病死亡,应引起重视。15~60岁以上人群慢性病的死亡率随着年龄增加而呈明显升高趋势,尤其以心脑血管疾病、恶性肿瘤、COPD和糖尿病最为突出,而精神障碍疾病死亡率主要集中在35岁以上男性劳动力人群,严重危害着劳动力的健康。糖尿病死亡率在60岁以上人群是女性高于男性,与昆明市人群糖尿病患病年龄分布特点一致[4]。分析显示,慢性病死亡率在35岁以后迅速上升,表明慢性病主要影响中老年人群健康,同时也是一种男性高发于女性,并严重威胁人群生命和健康的主要疾病,应给予高度重视。

引起居民早死的疾病,不论在城市,还是在农村,均以心脑血管疾病、恶性肿瘤和COPD为造成人群寿命损失的主要疾病,占慢性病潜在寿命损失的84.91%。城市和农村居民除心脑血管疾病、恶性肿瘤和COPD是男性和女性寿命损失的主要疾病外,城市女性糖尿病和农村男性精神障碍疾病也是影响寿命损失的主要疾病。

由于慢性病的迁延不愈性不仅影响居民的健康和生活质量,而且死亡率属于上升速度最快的疾病,对社会经济持续发展产生一系列的负面影响。因此,加强慢性病的综合防治工作是一项重要的系统工程,需要政府大力支持和有关部门的密切配合,要充分发挥各级医疗单位和社会各界的力量,建立慢性病监测系统,针对不同目标人群,开展以健康教育与健康促进为主要手段的群体预防和个体干预与治疗相结合的防治一体化措施,降低慢性病各种危险因素水平,提高居民自我保健意识,遏止慢性病发病率和死亡率的上升趋势,减少其并发症的发生,对提高居民的生命质量和延长寿命具有重要意义。

参考文献

[1]杨功焕.中国人群死亡及其危险因素流行水平、趋势和分布[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:171-173.

[2]顾志兰,张宏,黄建萍,等.2004—2006年南通市港闸区主要慢性病死因分析[J].中国慢性病预防与控制,2009,17(1):8990.

[3]林敬德,刘军,曹淑红.1997—2006年徐州市居民慢性非传染性疾病死亡资料分析[J].预防医学论坛,2009,15(3):209-211.

篇9：2010年慢性病防治工作计划

进一步明确抗病毒适应证

针对到底什么时候应当进行抗病毒治疗这个问题，新版指南做了更明确的诠释。除了一般的抗病毒标准，新版指南中还建议HBV DNA持续阳性而达不到一般标准者行肝组织学检查，必要时进行抗病毒治疗。

新版指南中，对于代偿期乙肝肝硬化患者的抗病毒指征也有所变化：不论ALT是否升高，HBeAg(乙肝病毒e抗原)阳性者的抗病毒指征为HBV DNA≥10⁴拷贝／毫升(2005版指南中为HBV DNA≥10⁵拷贝／毫升)；HBeAg阴性者的抗病毒指征为HBV DNA≥10³拷贝／毫升(2005版指南中为HBV DNA≥10⁴拷贝／毫升)；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。

由此可见，新版指南对代偿期乙肝肝硬化患者更强调及早进行抗病毒治疗，以延缓或降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。

引入“优化治疗”概念

新版指南引入“优化治疗”概念，即选择符合适应证的患者，进行规范的抗病毒治疗，通过评估预测疗效并通过及时调整治疗方案获得更好的疗效。

如应用核苷(酸)类药物，应在治疗24周时进行评估，如果HBV DNA完全转阴，则继续原药治疗，如HBV DNA不转阴，则表明患者未完全应答，提示远期存在耐药风险且疗效可能较差，此时应当调整治疗方案进一步优化疗效。

如应用干扰素，治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型是预测疗效的重要因素，治疗12周或24周时，HBV DNA水平、乙肝病毒e抗原和表面抗原滴度也是预测疗效的指标。

由此可见，患者在进行抗病毒治疗时，早期、定期检测相关指标的变化，对预测疗效、调整方案进而获得更好的治疗效果意义重大。

强调耐药管理

耐药问题是患者长期以来一直非常担心的问题。新版指南中强调了对于耐药的预防，以减轻患者经济和疾病的双重负担，主要体现在以下几个方面。

·严格掌握治疗适应证。肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是<30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷(酸)类药物治疗。否则，不仅治疗效果不好，而且今后真正需要抗病毒治疗的时候，可能会因为已产生耐药而面临无药可用的困境。

·谨慎选择核苷(酸)类药物。如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物，尽量避免耐药的发生。

·治疗中密切监测，尽早对发生耐药者给予救援治疗，2005版指南中提到，对于一种核苷(酸)类药物耐药的患者，可以加用另一种药物或换用更强效的药物进行治疗。但通过实际临床使用，由于换用的药物与原治疗药物存在交叉耐药位点，随着疗程延长，同样会产生新的耐药，疾病进展仍然不能得到控制。因此，新版指南中对出现耐药如何换药做出了更明确的规定，这样会帮助很多患者少走弯路。

明确抗病毒疗程

抗病毒治疗的疗程问题，即什么时候可以停药，不但是医生应掌握的内容，也是患者经常向医生提出的问题。新版指南明确了抗病毒的疗程，并指出延长疗程可以减少疾病复发。

HBeAg阳性的慢性乙肝患者，使用长效干扰素的疗程为1年，服用核苷(酸)类药物的疗程为达到血清转换后再巩固治疗1年，且总疗程不少于2年。

HBeAg阴性的慢性乙肝患者，疗程则更长，长效干扰素至少使用1年，核苷(酸)类药物总疗程不少于2.5年。

篇10：2010年慢性病防治工作计划

按照自治区xxxx年重点疾控工作安排和县疾控中心xxxx年慢性病综合防治计划，依照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，县疾控中心在区、市业务部门的指导下，在卫计局的领导下，开展以基本公共卫生服务和慢病综合示范区工作等，现将全年工作总结如下:

一、基本公共卫生服务工作

（一）居民健康档案管理

建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。截止xxxx年xx月xx日，累计建立电子健康档案xxxxxx份，电子建档率为xx.x%，建档率已达到基本公共卫生规范要求xx%的指标。个别社区建档率还未达标。档案中有动态记录的档案xxxxxx份，档案动态使用率xx.x%。

（二）高血压、糖尿病患者的随访管理

xxxx年管理高血压患者xxxxx人，高血压健康管理率xx.xx%。规范管理高血压xxxxx人，规范管理率xx.x%，血压控制人数xxxxx人，控制率xx.x%，管理糖尿病患者xxxx人，糖尿病健康管理率xx.xx%，规范管理糖尿病xxxx人，规范管理率为xx.x%，血糖控制xxxx人，控制率为xx.x%。高血压和糖尿病规范管理率均达到xx%的要求，控制率均达到xx%以上。

（三）老年人管理

xxxx年老年人建档人数xxxxx，接受健康管理人数xxxxx，健康管理率xx.x%，老年人体检xxxxx人，老年人健康管理率有x家社区未达标，其它医疗卫生单位均达标。

二、慢性病综合防控示范区建设工作

xxxx年慢性病综合防控示范区建设工作，按照年初制定的工作方案有序开展。

（一）xx岁以上人群首诊测血压覆盖率xxx%，首诊测血压率xx.xx%。重点科室放在各医疗机构内、外、妇科、中医门诊等科室。对筛查出来的高危人群都进行个体化评价和健康指导、动态监测及随访管理工作。

（二）全县成立了xx个慢性病患者自我管理小组，通过慢性病自我管理小组活动的开展，加强了慢性病患者自我管理意识，提高了高血压和糖尿病患者的规范管理率和控制率。

（三）全县建立xx家健康指标自助检测点，均对发现的高危人群进行个体化评价和健康指导，表格登记填写完整。

（四）高危人群的发现和管理工作:目前高危人群数量庞大，所有的医疗机构不能对发现的所有高危人群按照实施方案的要求开展动态监测和随访，只能开展部分高危人群的监测工作。

（五）心脑血管事件报告工作:全县心脑血管报告工作开展覆盖率xxx%，对发现的急性心脑血管疾病事件报告率大xx%以上。xxxx年共报告心脑血管疾病卡片xxxx张，其中心源性猝死x张，急性心梗xxx张，脑梗死xxxx张，颅内出血x张，脑出血xx张。心脑血管发病主要以脑梗死为主。

三、慢病防治宣传教育工作开展情况

充分利用“x.xx国际癫痫关爱日”、“全民健康生活方式日”、“全国爱牙日”、“世界高血压日”、“世界精神卫生日”、“世界脑卒中日”、“联合国糖尿病日”等慢病宣传日上街宣传，并通过在电视、电台、微信公众号等传媒体或举办各种专题讲座、发放宣传资料、组织义诊等形式向广大群众宣传普及慢性病防治知识，促进大众健康行为的形成。xxxx年慢性病宣传共设立咨询台xx余个，条幅xxx条，共向群众散发各种慢病防治宣传手册等多种资料近x万余份，接受群众咨询服务 xxx多人次，义诊xxxx余人次，深受广大群众欢迎。对普及慢病防治知识和提高全民的自我保护意识起到了积极促进作用。

四、积极开展慢病工作督导、考核

为了督促和指导我县基层医疗卫生单位规范开展慢病工作，县疾控中心每个季度对全县各乡镇、社区的慢病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇卫生院对辖区村卫生室、县级三家托管医院对社区卫生服务站每季度进行一次督导、考核。

五、加大培训力度

xxxx年全年共举办慢性病综合培训班x期，培训内容涉及到基本公共卫生服务项目、慢病示范区、死因监测、肿瘤监测、严重精神障碍项目、癫痫项目和心血管病高危干预项目等多项慢性病专业，县、乡、村三级共参加人员xxx人次。通过培训逐步提高了县、乡、村三级慢性病专业队伍能力和工作水平。

六、存在问题

（一）慢病防治队伍力量薄弱，村级慢病管理人员素质较差，人员年龄偏大，接受能力较低。

（二）社区人员变动频繁，工作衔接不上，严重影响工作进度。

（三）县级综合托管医院不够重视基本公共卫生服务项目和慢性病各项工作，对托管的社区卫生服务站的培训、督导和考核工作安排不到位，造成各社区卫生服务站xxxx年工作指标未完成，严重影响了全县的各项工作任务。

七、建议

（一）县级综合托管医院和乡级卫生院切实做好对社区和村级工作的培训、督导和考核，把绩效考核工作落到实处。

（二）必须加大经费投入。政府要落实慢性病防治工作经费，加大对社区卫生服务站投入力度，提高工作人员的积极性，以保证各项工作的顺利开展，提高全县慢性病防治工作整体水平。

（三）切实提高病人干预的规范化管理水平，扎实开展重点人群随访工作。

（四）按照计划开展重点人群年检工作，提高规范管理率。

（五）要进一步加大宣传教育力度。应大量做内容丰富、简短明了的公益性电视宣传节目，在电视台增加播放时间和频次，尽快使社会公众正常了解慢性病的危害和防治知识，提高群众的自我保健意识和能力。