上海医保报销政策

2024-04-21

上海医保报销政策（精选8篇）

篇1：上海医保报销政策

上海医保报销流程

报销范围

1、就医关系在本市的参保人在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发生的医疗费、《社保卡》或《医保卡》报损或报失期间的急诊医疗费。

2、就医关系在外省市的参保人在居住地发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。

所需材料

门急诊医疗费报销

申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损坏告知单》。

留院观察费用报销

申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。

门诊大病医疗费零星报销

申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。

委托他人报销

参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。

办理流程

参保人应按规定携带相关证件、资料至邻近的区县医保中心或服务点申请办理医疗费零星报销手续。

医院范围

1、就医关系在外省市的参保人，应当至当地医疗保险的定点医院就医;当地未实行医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医。

2、就医关系在本市的参保人在外省市发生急诊医疗的，按照上述规定执行。

费用范围

1、参保人按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的规定执行。能够提供当地医疗保险有关规定的，可参照当地的有关规定，但申请报销不得同时参照两个地区的规定。

2、医疗费用零星报销时，个人帐户资金的扣减、门急诊自负段标准、住院起付标准及最高支付限额，按照医疗费专用收据日期所处医保的相关标准执行。

篇2：上海医保报销政策

上海医保报销流程如下：

1.持《上海市医疗保险手册》(蓝本)到选定医院或开放医院(A类,中医,专科等)就医;

2,医院根据病情需要开具住院通知书;

3,医院确认患者单位是否足额缴费;

4,个人交纳部分住院预付金,办理住院手续;

5,根据患者病情需要填写《特殊检查,治疗,贵重药品审批表》(自费项目协议书);

6,办理出院手续时,医疗与个人结清自费和自负部分金额;

7,基本医疗保险报销金额报销金额由医院与区医保中心结算.如果是市外转诊申请及住院医疗的费用报销情况如下：

1,所需资料：

(1)身份证或社会保障卡的原件;

(2)财政,税务统一医疗机构住院收费收据原件;

(3)医院电脑打印的住院费用明细清单原件;

(4)疾病诊断证明书原件;

(5)出院小结原件及复印件;

(6)《上海市参保职工市外转诊申请表》原件及复印件;

(7)如代办则提供代办人身份证原件.2,申请人首先按以下规定办理申请市外转诊手续：

(1)市三级医院副主任以上医师提出申请,经医务科长审核,院长签字同意;

(2)所属社会保险经办机构的医疗保险待遇审核部门核准.3,申请人经批准到市外就医诊治的,其医药费由个人垫付,出院后凭所需资料到本市医保经办机构报销.4,申请人带齐所需资料到社保经办机构报销,资料齐全,符合条件的,即时办理.5,注意事项

篇3：上海医保报销政策

关键词：社区卫生服务,医保定点,政策成效

上海长宁区社区卫生服务注重与医保配合,早在2005年就根据市“三医联动综合改革”的要求,以区为单位实施了“保证基本医疗、减少资源浪费、促进协调运行、惠及人民群众”的综合性卫生改革。通过合理使用医疗保险预付资金,最大限度地发挥支撑社区卫生服务运行和提供公共卫生服务的作用。

1 社区卫生服务与医保联动的历程

从社区卫生服务综合改革到家庭责任医生制度的探索,长宁社区卫生服务和医保联动历经了四个渐进阶段。

1.1 实行社区医保总额预付。

医保和社区卫生服务改革第一阶段的政策目标聚焦于降低医疗费用,为百姓提供经济适宜的服务。2005年结合社区卫生服务发展的现实基础,制定了《长宁区实施医保基金分级管理和预付制的若干规定》,开始实施医疗保险基金区域预算包干预付制。以2004年全区社区卫生服务中心医保基金实际支付额为基准,按照年度合理增长幅度确定预付总量,同时考虑对因改革带来的超量服务给予适当补偿。实行“收支两条线”,设立专户,加强对社区卫生服务中心医保预付总量和统一收支经费的宏观管理及成本核算,严格控制和确定社区卫生服务的总成本,充分发挥社区卫生服务中心“六位一体”功能,保障其基本运作资金的平衡。

1.2 重构城市医疗服务体系。

医保和社区卫生服务改革第二阶段的共同政策目标是重塑区域医疗服务体系,引导病人合理分流,实现医疗资源纵向整合。一是通过医保经济杠杆的引导作用促进病人下基层,实现分级诊疗。根据上海市城镇医疗保险的相关政策,不论门(急)诊或住院,到社区卫生服务中心看病,医保都设置了高于二、三级医疗机构10%-15%的报销比例,通过政策优惠来吸引百姓到社区就诊。二是探索如何发挥医疗服务资源的最大效益。着力构建以社区卫生服务为基础的三、二、一级医疗机构协同服务的“三二一”体系。通过政府搭台,将全区范围内的10家社区卫生服务中心纳入“三二一”体系范围,形成了以区域医疗中心、区域公共卫生中心和社区卫生服务中心协同服务的格局,建立相互依赖、相互支持的协同服务关系,使社区居民人人享受良好的基本医疗和基本公共卫生服务。

1.3 深化社区卫生服务内涵。

医保与社区卫生服务改革第三个阶段的共同目标是发挥社区卫生服务“两个网底”的功能,实现社区卫生服务预防为主、防治结合的功能,缓解群众“看病难、看病贵”问题。一方面,医保将资金总额预付给社区,通过签约来激励全科团队提供有价值的服务;另一方面,社区卫生服务机构通过构建以全科医生为核心的全科服务团队模式深入到社区和家庭,承担起基本医疗和公共卫生服务两个网底的功能,为居民提供经济适宜、安全有效的服务。通过签约服务的形式建立起稳定的医患关系,逐步实现社区首诊。

1.4 探索家庭责任医生制度。

医保与社区卫生服务改革第四阶段的共同目标是实现社区居民的健康管理,为居民提供综合性、连续性、个性化的基本医疗和健康管理服务。长宁选取了周桥社区卫生服务中心进行家庭责任医生试点。从社区居民健康服务需求出发,为每个居委会配备1名家庭责任制医生,逐步探索建立以社区居民健康服务为核心,以健康全程管理为服务理念,以重点人群为主要服务对象,以“家庭健康伙伴行动”为主题的社区卫生“家庭责任制医生”服务模式,取得了良好的政策成效。2009年制定了《长宁区家庭责任制医生工作实施方案》,在全区推广家庭责任医生制度。2010年进一步深化家庭责任医生工作,成为上海市家庭责任医生制度的试点区。目前社区卫生服务机构正在积极进行家庭责任医生制度的探索,对于医保部门而言,政策的响应在于转变理念,逐步由医疗保险扩展到健康保险,实行家庭责任医生按人头预付方式,推进居民健康保险。

2 社区卫生服务与医保联动的政策成效

2.1 医疗费用不合理增长得到控制,强化了社区卫生服务的公益性。

新医改最重要的政策目标取向就是公益性。实行医保预付和“收支两条线”后,社区卫生服务以数量、质量和效率的政策导向取代过去追求经济利益的导向机制,彻底扭转了医疗机构的“趋利”行为。医疗费用快速增长趋势得到有效的遏制。

从改革初期的政策成效看,在社区卫生服务综合改革前的2005年1-6月,社区卫生中心超过总额预算指标的15.3%(达到1125万元)。2006年同期,虽然总控指标增长了9.5%,但没有超标。9家卫生服务中心共结算医疗费1.6亿(门诊1.4亿,住院1500万,家庭病床500万)(见表)。

从改革的中长期效果看,在复诊率不上升的情况下,社区卫生服务门诊次均费用由2004年的131.56元下降到2009年的106.04元,同比下降16.62%;而门诊人次由原来的143.04万人次,增加到235.72万人次,同比增长69.6%。自2007年开始,上海市统一实行社区门诊7元诊查费减免政策,长宁区已累计为766万人次减免社区门诊费,累计减免费用5362万元,减免的费用由医保、市财政和区财政按照12:1:1的比例分担。以强化社区卫生服务公益性和非营利性为目标的运行新机制的建立,有效控制了医疗费用的不合理增长,减少了医疗资源的浪费,为减轻居民医疗费用负担提供了一个“平价”的社区基本医疗服务系统,政府、医生和患者形成“同利同心”的机制,改善了医患关系。

数据来源:胡善联,叶露.长宁经验:一级政府积极归位[J].中国医疗前沿,2007,(3):36-38

2.2 社区卫生服务利用率明显提高,实现了病人的合理分流。

医保门诊统筹使得社区卫生服务机构能够凭借倾斜政策和自身的便利条件,吸引参保人员来社区就诊,居民对社区卫生服务的看法有了初步改变。从服务量来看,居民对社区卫生服务的利用率不断提高,门(急)诊人次由2004年的143.04万上升到2009年的235.72万,大病小病直奔大医院的现象明显改变,社区卫生服务中心向二、三级医院转诊的人数不断增加。这表明社区卫生服务在逐步发挥其城市公共卫生和基本医疗的网底、居民健康“守门人”的作用。

从居民就医选择来看,社区卫生服务中心已经成为首选。从2006年42.1%的社区首诊率上升到2009年的58.3%。而同期的二级医院首诊率只有22.3%,三级医院仅为19.4%。“小病进社区,大病到医院”的合理就诊格局初步形成(见图)。

2.3 医保资金使用效率明显提升,体现了社区卫生服务的优势。

定点医疗机构是医保与社区卫生服务联动改革的载体和功能平台,在医保和社区卫生服务改革共同政策目标的推动下,社区定点医疗机构的建设取得了良好的政策成效。作为基本医疗和公共卫生服务网底的社区卫生服务,具有便捷性、连续性、综合性和个性化的服务特点和优势,与二、三级医疗机构相比,费用低且能及时控制病情。2009年上海市二、三级医疗机构的门诊次均费用分别为228.38元和244.63元,同期长宁社区卫生服务中心门诊次均费用为106.04元。由此可以测算出在不同级别医疗机构定点门诊对参保人员保障水平影响:假定门诊服务量和基金支付比例不变,门诊定点在二级医疗机构,医保支付总额需要增加24503.08万元,定点在三级医疗机构支付总额需要增加38208.75万元;假定医保支付总额不变,同样的医保费用,定点在二、三级医疗机构,能够保障的门诊服务量分别为948568人次和710920人次,可保障人次分别比社区卫生服务下降48.8%和69.9%。

由此可见,门诊统筹定点在社区能够充分发挥社区卫生服务价格低廉且防治结合的服务优势,不仅能够节约大量医保基金支出,还可以保障更多参保人员的基本医疗需求。

3 社区卫生服务与医保联动的政策路径

稳定的医保总额预付解决了社区卫生服务的长期激励问题,为社区定点医疗机构的可持续发展提供了制度保障。社区卫生服务与医保联动所取得的政策成效也证明二者存在相互影响、相互促进的关系。医保支付方式改革能够引导和促进社区卫生服务和家庭医生制度的发展。相反,如果没有医保预付的政策支持和配合,则会影响基层医疗卫生服务体系的完善。而唯有建立守门人制度,确立社区首诊制,方能同时解决社区卫生服务体系和医疗保险的发展问题。因此,通过政策试点,形成医保与社区卫生服务机构互动发展格局具有十分重要的政策意义。

目前依靠公立医院改革来实现新医改的政策目标依然存在着重重障碍。在新的医改形势下,家庭医生制度的探索已经成为新医改的重中之重。医保支付方式改革和家庭医生制度改革存在着联动关系。医保支付方式改革在社区的落脚点最终需要走向按人头预付,而实现社区按人头预付的前提在于有一批合格的家庭责任医生。因此,家庭责任医生的试点必须和医保支付方式的改革紧密结合在一起。随着社区卫生服务与医保联动的政策思路越来越清晰,部门相互利益的一致性将使得改革成功的几率大大增加。加强医保对社区卫生服务尤其是家庭责任医生制度的支持是不可或缺的配套政策。长宁家庭责任医生制度的探索,已经具备了较高的服务水平,赢得了居民的信赖,初步实现了社区首诊,为医保按人头预付的政策试点奠定了基础。在进一步深化改革中,医保部门可通过按人头预付促进家庭责任医生“防治结合”服务模式的形成,从而真正实现参保人员的健康保险。

在社区卫生服务比较薄弱、与医保联动机制还不够完善的地区,则需要积极探索医保向社区倾斜的支持政策。可以参考上海长宁的经验,通过医保总额预付和门诊统筹等政策措施来促进社区卫生服务的发展。同时注重对总额预付标准的科学性和超额分担机制的规范性进行探索。通过全科医师的培训、医疗联合体的构建、基本药物制度的完善、激励机制的设计,以及信息化技术等支撑条件和配套政策的完善来促进社区定点医疗机构的发展。最终形成“定点医疗,社区首诊,分级诊疗,双向转诊”的格局,实现新医改“保基本、强基层、建机制”的政策目标。

参考文献

[1]姚岚.社区卫生服务改革与发展中的难点解析[J].中国卫生政策研究,2010,3(9):1-3.

[2]胡善联,叶露.长宁经验:一级政府积极归位[J].中国医疗前沿,2007,(3):36-38.

[3]上海市长宁区卫生局.中国特色健康保障之路的探索—长宁社区卫生服务发展模式的演进历程与经验[M].上海:上海人民出版社,2011:7.

[4]张平,葛敏,赵德余.全力打造社区卫生服务公益性[J].中国卫生经济,2007,36(9):35-36.

[5]上海市长宁区卫生局.通往公共健康之路—解读城市社区卫生服务改革的“长宁模式”[M].上海:上海人民出版社,2007:24.

篇4：职工医保如何报销

个人帐户和使用方法

职工办理基本医疗保险后,医疗保险经办机构为职工建立个人帐户,并制发IC卡。个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。职工个人缴纳的保险费全额计入本人个人帐户;用人单位缴纳的保险费按比例(一般为人均缴费基数的1.5%左右)划入个人帐户。

个人帐户资金归个人支配,可用于门诊医疗费、医保定点药店买药等的支付,可跨年度结转使用,可随职工工作调动转移,可依法继承。

统筹基金的使用

首先,城镇职工医疗保险有一个起付标准,即所谓的“门槛费”,只有超出起付标准的部分才能报销。

统筹基金的起付标准是:

在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5%;

在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8%;

在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11%;

1年内多次住院治疗,起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。

医疗费在起付标准以上至5000元以内(含5000元)的部分,45岁以下的在职职工按70%报销,45岁以上(含45岁)的在职职工按75%报销,退休人员按85%报销;其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内(含10000元)的部分,45岁以下的在职职工按75%报销,45岁以上(含45岁)的在职职工按80%报销,退休人员按90%报销;其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分,45岁以下的在职职工按80%报销,45岁以上(含45岁)的在职职工按85%报销,退休人员按95%报销;其余部分自付。

城镇职工医疗保险的最高支付限额,不同省市的标准不一,目前一般为当地年平均工资的6倍以上。

篇5：上海医保住院报销比例是多少？

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为1500元。

在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。

在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

篇6：异地医保报销政策解读

对于新政策的解读如下：

1、城镇职工医疗保险实行市级统筹，全市统一政策、统一标准、统一经办流程。

2、缴费基数(每年调整一次)为职工为上年度月平均工资总额，低于省确定的最低缴费基数的，按最低缴费基数缴纳(2014年度月最低缴费基数为2300元)。

3、缴费比例：单位缴纳7%，个人缴纳2%;特别困难的，由单位提出申请，单位按7%缴纳，个人不缴费，不建立个人账户，只享受住院医疗待遇。

4、大额缴费标准：在职每人每月10元，单位和个人各负担5元;退休人员每人每月应缴纳的5元，从个人账户中扣除。

5、划入社会保障卡个人账户：在职人员按照缴费基数，45周岁以下的(含45 周岁)，划拨比例为2.4%，45周岁以上的，划拨比例为3.1%(缴费基数由财政、单位提供);退休人员以个人养老金为基数，划拨比例为4%。次月划拨上月的个人账户。

6、参保人员在市内定点医院住院的，异地医保报销最新政策规定持社保卡直接结算，只缴纳个人应当负担部分;在省结算平台内住院的，须先到县人社局医保处办理登记手续，能联网的直接结算个人负担部分;到省外定点医院就医的，须先到县医保处登记，出院后将报销所需材料交单位，由单位统一报医保处，每季度报销一次。

退休人员最低缴费年限为男满30年、女满25年，退职人员年满25年，启动医疗保险之前符合国家政策的连续工龄视同缴费年限。缴费年限不足的，须补费到最低年限，补费基数及比例按照现行补费规定理。

篇7：医保卡使用及报销政策

一、大学生参保后如何持卡看病？

大学生医保实行以定点校医院为主的首诊、转诊制。

1、门诊：大学生看病应首先到校医院就诊，若校医院不具备诊治条件的，需由校医院开据转诊单后方可到外院就诊，此时医保卡不具备支付功能，医疗费用需要自行垫付，后凭发票及校医院病历至校医保办审核后按相关规定给予报销。

2、住院：可直接持医保卡办理住院手续

未持《南京市民卡》或未经转诊自行到医院就诊发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。校医院病例不可丢，将作为报销的记账凭证

二、大学生参保后可享受哪些医保待遇？

学生参保后，医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用，按规定享受报销待遇。待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

1、门诊待遇。门诊实行学校包干制，即按照当期学校参保缴费人数及定额标准，一次性按包干经费拨付学校，由学校统筹使用。大学生发生的普通门诊、产前检查、人身意外伤害等门诊医疗费用由学校按规定给予报销。

我校目前执行的为一个结算门急诊90元/人的支付标准（含校医院产生的医药费用）。

参保学年内，门诊自付金额超过一定标准可享受南京工程学院大学生医保大额门诊医疗费用基金补助，详情参照《南京工程学院大学生医保门诊大额医疗费用资助基金管理办法》。

2、住院待遇。就诊时凭医保卡到定点医院就诊，发生的住院费用、门诊大病及生育费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医院结算；属于基金支付的，由市医保中心与定点医医院结算。未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、90%、95%。

3、生育待遇。住院分娩费用按照住院基金支付比例支付。

4、门诊大病待遇。不设起付标准，发生的医疗费用基金按85%支付。

5、基金最高支付限额。在一个待遇享受期发生的医疗费用，基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过36万元。

三、大学生在异地发生的住院费用如何报销？

大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后将医保卡、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交至所在学校医保办，统一报市医保中心按规定办理审核报销。

非假期期间回家乡所在地医院住院的，首先应前往校医保办登记，汇报至医保中心备案，出院后由所在院系出具学籍及赴外地住院的证明并盖章后，方可允许后期的报销。

南京本地三级医院不具备诊治条件的需提前办理转诊申请，转诊仅限于北京、上海两地。

四、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？

参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医保待遇直到享受期结束。

五、大学生医保与商业保险等之间的衔接有何规定？

城镇居民基本医疗保险是社会福利性质的社会保险，由政府组织参加，商业医疗保险可作为居民医疗保险的有益补充。如果大学生同时参加了居民医保和商业保险，就医时先按城镇居民基本医疗保险规定报销医疗费用，符合商业保险报销范围的费用，在享受居民医保待遇后，再到商业保险公司进行报销。

如住院期间已经先行参加过其他性质保险，医保中心将不再给与报销，例如新农合。参保大学生毕业后，如果在本市被用人单位录用就业的，可随用人单位参加职工基本医疗保险，享受职工医保待遇；灵活就业的，也可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，且没有6个月等待期，缴费次月即可享受职工医保待遇；未就业或无稳定工作，符合居民医保参保条件的，仍可继续选择参加居民医保，享受居民医保待遇。

六、哪些情况发生的医疗费用，不享受医保待遇？

1、在非定点医疗机构发生的费用；

2、中断缴费期间及等待期内发生的费用；

3、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、医药事故等。

4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；

5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；

6、应从工伤保险基金支付的；

7、参保大学生本人违法违规所致伤害；

8、整形、美容手术；

9、出国、出境期间；