理赔常见问题

理赔常见问题（共8篇）

篇1：理赔常见问题

车险理赔常见问题解答

1，主车挂车连接且主挂为同一被保险人的情况下，主车与挂车相碰，造成主车挂车损失，是否属于保险责任？

答：此情况造成的损失在车损险、三者险、交强险项下均不能赔偿。具体原因如下：1，被保险人的财产部属于三者范围，因此交强险和商业三者险不能赔偿。2，主挂连接时车辆视为一个整体，因此本车上的物体将本车碰坏，不属于车损险的碰撞责任，因此本车车损险不能赔偿。2，主车与挂车连接使用时发生内部互碰，分别属于不同被保险人的，对于主车和挂车损失该如何赔偿？

答：主车与挂车连接使用时发生内部互碰，分别属于不同被保险人的，按互为三者的原则处理。3，主车挂车连接且主挂为同一被保险人的情况下，造成三者财产损失，对三者财产损失部分如何赔偿？

答：主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车、挂车分别在各自的交强险责任限额内承担赔偿责任，主车、挂车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算赔偿。在主车和挂车交强险限额均使用完毕的情况下，损余损失在主车商业三者险项下进行赔偿，且赔偿金额不能超过主车商业三者险限额。4, 使用商业三者险赔偿时，如主车与挂车由不同保险公司承保的，三者险该如何赔偿？

答：按主车、挂车责任限额占总责任限额的比例分摊赔款。挂车只投保了交通事故责任强制保险的，不参与分摊在商业三者险项下应承担的赔偿金额。

5, 被保险机动车投保一份以上交强险的，如何界定出险时使用哪一份？

答：保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责任，起期在后的不承担赔偿责任。

6, 交强险对精神损害部分的赔偿是如何确认的？

答：对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，原则上在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。涉及诉讼纠纷等特殊情况下，可按照精神损害抚慰金核定承担金额占死亡伤残费用赔偿项目下所有核定损失承担金额总和的比例，计算交强险对精神损害抚慰金的赔偿金额。

7, 交强险对于财产损失部分的施救费核定及赔偿限额的确认 答：受害人财产损失需要施救的，财产损失与施救费赔款累计不超过财产损失赔偿限额。

8, 判断被保险机动车全部损失的条件是什么？

答：（1）核定修理费用≥被保险机动车出险时的实际价值。（2）（估计施救费用＋核定修理费用）≥被保险机动车出险时的实际价值。

（3）估计施救费用≥被保险机动车出险时的实际价值。9, 车辆出险时实际价值是如何计算的？

实际价值＝出险时新车购臵价×（1-已使用月数×月折旧率）10，营业用车辆损失险，根据出险次数加扣免赔是从第几次开始计算，每次加扣多少，最高上限是多少，那些情况是不计入出险次数的？

答：自第三次起开始加扣免赔，每增加一次增加5％，营业用车多次出险加扣的免赔率，在实务中掌握最高为30%。因自然灾害引起的不涉及第三者损害赔偿的单纯车损险案件，不扣免赔。但对被保险人未尽到妥善保管或及时施救义务的案件除外。

11，摩托车、拖拉机条款对于无主的免赔是多少？ 答：10％。

12，特种车条款对于无主的免赔是多少？ 答：20％。

13，营业用车辆损失险关于违反安全装载规定的赔偿原则是什么？

答：违反安全装载规定是造成事故发生直接原因的，车损险部分不予以赔偿。违反安全装载规定不是造成事故发生直接原因的，车辆损失加扣5％的免赔。

14，商业三者险关于违反安全装载规定的赔偿原则是什么？ 答：违反安全装载规定的，加扣免赔率10％。

15，特种车条款关于违反安全装载规定的赔偿原则是什么？ 答：违反安全装载规定是造成事故发生直接原因的，保险人不承担赔偿责任。违反安全装载规定不是造成事故发生直接原因的，加扣5％的免赔。（此处需要注意的是特种车条款及包括三者也包括车损的内容）

16，车辆折旧率计算时的原则是什么？

答：折旧按月计算，不足一个月的部分，不计算折旧。最高折旧金额不超过投保时被保险机动车新车购臵价的80％。

17，特种车在吊升举升货物的过程中，货物造成的车辆损失是否属于保险责任？

答：不属于（特种车条款第7条第13款的规定）。18，互碰自赔成立的条件是什么？

答：同时满足以下条件，适用“互碰自赔”方式处理: 1．两车或多车互碰，各方均投保交强险；

2．仅涉及车辆损失（包括车上财产和车上货物）、不涉及人员伤亡和车外财产损失，各方损失金额均在2000元以内；

3．由交警认定或当事人根据出险地关于交通事故快速处理的法律法规自行协商确定各方均有责任（包括同等责任、主次责任）；

4．当事人各方对损失确定没有争议，并同意采用“互碰自赔”方式处理。

单方肇事事故、涉及人员伤亡的事故、涉及车外财产损失的事故，以及任何一方损失金额超过交强险财产损失赔偿限额的事故，都不适用“互碰自赔”方式处理。

19，互碰自赔的特殊情况交警调解各方机动车承担本方车辆损失时如何赔偿？

答：对被保险机动车的车辆损失在本方机动车交强险赔偿限额内计算赔偿，超过限额部分在本方机动车商业车险项下按条款规定计算赔偿。

20，互碰自赔案件系统录入的操作要点是什么？

答：在查勘、立案环节，应在“赔案类别”栏选择“特殊互碰”；并在“商业险赔偿责任”栏选择“互碰”，方可在交强险财产损失限额项下赔偿本车损失。系统将自动加注“互碰自赔”标识。21，交强险无责代赔的适用条件是什么？

答：同时满足以下条件的双方或多方事故，适用“无责代赔”处理机制：

（一）两方或多方机动车互碰，各方均投保交强险；

（二）交警认定或根据法律法规能够协商确定事故责任，“一方无责、一方全责”或“多方有责、多方无责”；

（三）无责方车号、交强险保险人明确。22，无责代赔的处理原则是什么？

答：

（一）“无责代赔”仅适用于对全责/有责方车辆损失部分的赔偿，对于人员伤亡损失不进行代赔。

（二）对于应由无责方交强险承担的对全责/有责方车辆损失的赔偿责任，由全责/有责方承保公司在单独的交强险无责任财产损失代赔偿限额内代赔，不占用普通的交强险赔偿限额。

事故涉及多方车辆的，代赔偿限额为无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和，在各有责方之间平均分配。

（三）事故涉及多个无责车辆的，所有无责方视为一个整体。

（四）无责代赔后，各保险公司之间不进行清算。23，通赔案件的抢救费用支付流程是什么？

答：由出险地公司负责收集支付所需要的资料，联系承保地公司缮制计算书并由承保公司对赔款进行支付。案件资料由出险地公司邮寄至承保公司。

24，立案注销所必须满足的条件是什么？

答：立案注销必须满足以下条件之一：（1）不属于保险责任；

（2）属于保险责任，但客户放弃索赔；

（3）客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件（无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签字）；

（4）无效数据（垃圾数据）。25，重开赔案所必须满足的条件是什么？

答：

（一）涉及法律诉讼案件，法院最终判决结果与我公司原处理情况存在差异；

（二）被保险人根据保险合同，对原本拒赔案件重新提出索赔，或要求提高赔付金额和赔付项目，且被保险人理由成立；

（三）涉及对商业车险与交强险案件赔款或费用的重新归集；

（四）原赔案处理出现差错。

系统中车险赔案最多只能重开三次。业务系统自动保留重开赔案的轨迹，并能够进行单独统计。

26，立案后拒赔的案件处理流程是什么？

答：1.查勘定损人员现场查勘后，发现不属于保险责任，应向客户讲明拒赔意向并反馈给95518专线人员或理赔内勤并上报主管人员，缮制《机动车保险拒赔案件报告书》。

2.赔案理算、核赔过程中发现不属于保险责任的情况的，应向客户讲明拒赔意向，并缮制《机动车保险拒赔案件报告书》，上报主管人员。

3.主管人员应对拒赔理由和有关证据材料进行复审，并签署意见。对超越本级管理权限的案件，按业务管理权限报上级审批。

4.经最终审批确应拒赔的案件，向被保险人发出《机动车保险拒赔通知书》。

拒赔案件统一归档管理。

27，现场查勘照片的拍摄要求是什么？

答：查勘现场照片拍摄的要求。拍摄第一现场的全景照片（能正确反映现场所处的位臵）、痕迹照片、物证照片和特写照片；拍摄能反映车牌号码与损失部分的全景照片（为使车牌号码与损失部分在一张照片上反映出来，一般按受损部位一边的45度角对全车进行拍照）；拍摄能反映车辆局部损失的特写照片；拍摄内容与交通事故查勘笔录的有关记载相一致；拍摄内容应当客观、真实、全面的反映被摄对象，不得有艺术夸张；拍摄痕迹时，可使用比例尺对高度、长度进行参照拍摄。

28，立案的处理时限要求是什么？

答：

（一）一般情况下应于查勘结束后24小时内立案。

（二）最晚于接报案后3日内，进行立案或注销处理；查勘所涉及的单证可在立案同时或之后收集。29，查勘对于损失项录入的要求是什么？

答：1.涉案损失项必须录入明细

（1）查勘员需要进入损失项明细录入界面，录入“查勘估损金额”和“施救费用”。

（2）注意选择“交强险责任类型”，会直接影响到理算计算方式。（3）选择“无损失”时，本损失项查勘后将不会发起定损任务。2.如在查勘处理页面中“新增车辆”，标的车(即主车)只能录入一辆（如原查勘项已经有主车，不能再新增），三者车可以录入多辆。30，关于施救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出是否赔付的要求是什么？

答：施救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出，如果该施救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该施救车辆是有偿服务的，则不予赔偿。31，需要按照比例进行分摊施救费用的情况有哪些？ 答：保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公司承保的挂车）同时被施救，其救货（或施救其他保险公司承保的挂车）的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。32，车损险和三者险对车辆施救费用核定的差别是什么？

答：车辆损失险的施救费是一个单独的保险金额，但第三者责任险的施救费用不是一个单独的责任限额。第三者责任险的施救费用与第三者损失金额相加不得超过第三者责任险的责任限额。33，定损方式有哪几种选择？

答：1.修复定损

“修复定损”是一般定损方式，选择“修复定损”需要进入第三方定损工具定损，损失确认单有详细更换项目和维修项目的明细。

2.协议定损

“协议定损”只分别录入换件金额和工时费的总价，选择“协议定损”不能进入第三方定损工具，不录入更换项目和维修项目的明细。

3.推定全损

“推定全损”只录入总定损金额。选择“推定全损”也不能进入第三方定损工具。

34，定损环节对车辆信息录入需注意的事项有哪些？

答：1.“车辆信息”一栏里的“损失类别”、“交强险责任类型”、“承保情况”直接影响理算的计算，需要特别注意其选择录入的正确性。

2.注意核对“车辆信息”所对应的“车牌号”和“损失方标志”，分清楚正在定损的标的是“主车”还是“三者车”。“车牌号”由查勘环节自动带入，不要随便修改。

35，定损修改功能使用时的注意事项是什么？

答：1.核赔通过以前定损岗可以对定损进行修改。定损结束后，定损修改可通过“车辆定损”中选择“车辆定损修改处理”进行操作。

2.如果进行定损修改时，理算计算书已经处理完毕或者已经作暂存处理，必须在定损修改完成并核损通过后，在理算环节选择“理算刷新”提取定损修改结果重新进行理算。

3.已经核损通过的任务要进行“定损任务注销”，必须先进行定损修改，使定损任务处于“定损修改”状态下，才能进行“定损任务注销”。

4.已经核赔通过的案件，可以在调度环节发起“追加定损”任务。36，有定损任务未结束的情况是否能发起理算任务？

答：不能。核损完成后将向定损岗返回一条确认定损结束的任务，定损员必须处理这个任务确认定损结束。所有定损任务结束后，才能发起理算任务。

37，重开赔案的提交要求是什么？

答：各单位在按照要求上报重开赔案申请表的同时，应在结案菜单项下，使用重开赔案申请的选项，并按照要求写明重开原因后，移交分公司重开赔案审核。此处需要注意的是，除诉讼案件的重开外，其余的重开赔案均回受到分公司处罚。

38，立案注销时遇见单证未初始化的原因造成分公司不能做注销退回的案件该如何处理？

答：首先在注销审核申请项下进行处理，退回注销任务。将机构代码进行修改，改为和承保机构一致的机构代码。在资料收集任务下，进行立案修改操作，保存立案后，再次提交分公司注销审核，并在注销原因处注明上报的文号。

39，如何确定是否赔偿营养费及如何确定营养费的赔偿标准？

答：（1）营养费的赔偿，应经治疗的医院或法医的鉴定，确认受害人需补充营养食品作为辅助治疗的，可以酌情赔偿。

（2）营养期间原则上仅限于住院治疗期间，或治疗医院或法医在营养证明中注明的营养期间。

（3）营养费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

（4）评残后不再支付营养费。

商业险不赔偿营养费，交强险在医疗费用项下对营养费进行赔偿。40，赔偿时交强险和商业险均涉及时赔偿原则是什么？

答：先交强后商业。此处的商业险不单包括商业车险，还包括意外险，承运人责任险等其他商业险。特别是在交强险无责的情况下。对于人员部分，无责方式需要进行赔偿的。交强险人员无责赔偿的限额如下：医疗费用1000元，死亡伤残11000元。41，人伤案件中误工费核定的依据是什么？

答：根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地或出险地相同或者相近行业上一职工的平均工资计算。受害人死亡其亲属办理丧葬事宜误工的，误工时间应当遵循合情合理的原则酌情确定。

42，人伤及死亡伤残案件可能涉及的损失项目有哪些？

答：医疗费用主要包括医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、后续治疗费、整容费、必要的营养费等。其他费用主要是指死亡伤残费用。包括丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理交通事故支出的合理交通费用，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、交通费、被扶养人生活费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金等。

43，人伤案件中交通费用审核要点是什么? 交通费按照交通事故发生地国家机关一般工作人员的出差车旅费标准计算，交通工具以普通公共汽车，火车普通硬席为主。

剔除未提供正式票据，或正式票据与就医地点、时间、人数、次数不相吻合的部分；剔除超普通公共汽车、火车普通硬席以上的交通工具的票价标准的部分。

受害人死亡的，受害人亲属因办理丧葬事宜所支出的交通费赔偿，一般以两人为限，特殊情况最多不超过三人。时间一般以三天为限。次数以每天三次为限。注意剔除三张以上的连号。

篇2：理赔常见问题

目前，我公司通常对99％的客户都会通过各种方式给予赔付，拒付的比例只有1％左右。一般来讲，拒付有以下几个原因：1）不属于条款责任；2）属于条款除外责任；3）故意制造保险事故，企图骗取保险金的行为；4）在投保时没有明确告知保险公司被保险人的一些健康情况与经济情况（这些情况通常对保险公司作出是否同意承保或以何种方式承保的决定有影响）；

5）其他。

2.先天性疾病作何解释？

答：先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。由于先天性疾病是投保之前就存在的风险，不具有可保性，因此一般而言先天性疾病都属于保险条款的责任免除项目。

3.猝死是意外死亡吗？

答：猝死应该属于疾病死亡，而非意外死亡。

平素健康或有严重器质性疾病但病情已基本稳定，而突然产生的非人为因素的死亡，称为猝死。猝死往往发生于即刻、数小时，一般不超过6小时。猝死的死亡原因必为自然性疾病或机能障碍，暴力死亡不属于猝死范畴。

4.法院宣告死亡属于保险责任范围之内吗？

答：在保险合同有效期内，法院宣告死亡属于保险责任范围内死亡责任的一种。

5.发生事故后，可以在多长时间内申请赔付？

答：索赔时效一般在保险合同的条款上都有明确载明。客户应该尽快到保险公司报案，否则由于报案迟延而增加的查勘、调查费用，应由投保方负责。人寿保险的索赔期间是从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起5年之内。人寿保险以外的其它保险的索赔期间是从被保险人或受益人知道保险事故发生之日起2年之内。在上述索赔期间经过后，被保险人对保险人请求赔偿的权利消灭（《保险法》第26条）。

6.什么叫做免赔额,为什么要规定免赔额?

答：免赔额是指在保险合同中规定的损失在一定限度内保险人不负赔偿责任的额度。免赔额的规定主要是为了减少一些频繁发生的小额赔付支出, 提高被保险人的责任心和注意力,避免不应发生的损失发生，同时也可以降低保险公司的经营成本。（这个规定是国际和国内保险公司的通行做法。）

7.发生保险事故后可采用的报案方式及报案人？

答：报案人可采取：

1.亲自到公司报案；

2.电话报案 可以通过95519咨询电话报案（365天*24小时服务）；

报案人可以是：

1.投保人、被保险人或受益人或其亲属；

2.代理人；

3.当事人所在单位；

4.其他受委托人。

8.发生保险事故后，客户的报案内容一般有哪些？

答：1.出险人姓名、性别、年龄、身份证号码、身份（是投保人还是被保险人）

2.出险时间

3.出险地点、就诊医院

4.出险的简要经过和结果（门诊？住院？死亡？）、医学诊断

5.出险人所持有保单的险种、保单号等

6.出险人本人或其家庭联系电话

7.报案人姓名以及与出险人的关系。报案后，本公司将在报案登记本上记录以上所有内容。

9.报案是否等于“保险索赔”的开始？

答：不等于，报案只是“客户”应尽的通知义务。保险公司接到申请人提供的完整索赔资料后，受理并予以立案，“保险索赔”才真正开始。即客户提交完整索赔资料，公司“立案”才是“保险索赔”的开始。

10.申请理赔需要哪些资料？

答：不同的险种，在申请理赔时所需要的资料是不完全一样的。

一般来说，理赔时需提供：保险合同及最近一次缴费凭证、理赔申请书、受益人的身份证或继承人的身份证明和关系证明、被保险人的身份证明、如委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明等基本资料。

申请寿险死亡理赔时，另需提供：本公司指定或认可的县级（含）以上的公立医疗机构出具的医学死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明、法医的尸体检验报告以及殡葬部门出具的火化证明（此点对未实行火化殡葬管理的农村地区可适当放宽处理）、依案情需要可要求投保方提供原始住院病历（复印件）或门诊病历等。

当申请短期险死亡理赔申请时，需提供：公司指定或认可的公立医疗机构出具的诊断证明，公安、司法部门出具的户籍注销证明、尸体检验报告或判决书及殡葬部门火化证明。如为疾病死亡，还需提供住院病历（复印件）或门诊病历；如为意外死亡，还需提供意外伤事故证明材料：交通事故应有交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》、工伤死亡应有劳动部门出具的工伤死亡事故证明、刑事案件应有公安刑侦部门出具的案情证明。

申请医疗费用险理赔申请时，需提供：本公司指定的或认可的医疗机构所出具的病历、出院小结、疾病诊断证明、医疗费收据原件（住院者要出具住院病人明细结账清单）、转院证明。如因意外伤害发生医疗费用，还需提供发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。

当申请重大疾病理赔时，需提供：被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病有关的各项检查报告。

11.假设我买了保险后出国，保险合同是否有效？在国外发生了保险责任事故，是否可以理赔？

答：投保人或被保险人出国前应告知保险公司，被保险人职业变更，需经保险公司核保部门审核，决定是否加费或签订特约协议。

（一）不含医疗责任的险种，被保险人出国期间，除另有约定外，已经生效的保险合同仍然有效，保户需按期交付续期保险费。客户在出国前应告知保险公司，保险公司将出具《批单》，明确提示客户：被保险人在境外期间发生保险事故时，需提供保险公司认可的理赔资料，即若被保险人在国外死亡，应出具所在国领使馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料，并附相应的中文译文。

（二）合同中明确指定医院的，保险公司对被保险人在出国期间发生的医疗方面的保险事故不承担保险责任。合同中未明确指定医院的，按照保险条款的规定处理。

12.保险金领取时什么人可以作为领款人？

答：领款人可以为保险合同被保险人、受益人、法定继承人或投保人。

1、被保险人身故的，领款人为保险合同指定的受益人；所有受益人依法丧失、放弃受益权或保险合同未明确指定受益人（如“法定”）的，应由被保险人的所有法定继承人作为领款人；对领款人身份及领取金额有争议的，由公证部门出具公证书或由法院确定保险金领款人及份

额；

2、如保险事故为被保险人高度残疾、意外或疾病住院或重大疾病，则领款人为被保险人本人；

3、如领款事项为退还保费、现金价值、未满期保费、预交保费，则领款人为投保人；

4、为了保障上述领款人的权利和保险金的安全，一般情况要求领款人亲自到保险公司领取保险金。如果领款人为未成年人（18周岁以下），则由其法定监护人代为领取；如果上述领款人不能亲自到保险公司领取保险金，需提供合法的书面委托书和相关身份证件委托他人办理；

13.被保险人做伤残鉴定有时间限制吗？

答：有。

被保险人因意外伤害或疾病造成身体高度残疾，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人身体残疾的资料；若保险合同任何一方对残疾程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。

14.非指定医院住院治疗，如何申请理赔?

答：投保我公司医疗费用报销型或津贴型险种的被保险人因意外或因急性病，在非合同约定医疗机构治疗的，在申请理赔时，除提供正常理赔资料外，还需提供情况说明（说明被保险人在非指定医院住院的原因）。

15.假设我买了保险后出国，保险合同是否有效？在国外发生了保险责任事故，是否可以理赔？

答：投保人或被保险人出国前应告知保险公司，被保险人职业变更，需经保险公司核保部门审核，决定是否加费或签订特约协议。

（一）不含医疗责任的险种，被保险人出国期间，除另有约定外，已经生效的保险合同仍然有效，保户需按期交付续期保险费。客户在出国前应告知保险公司，保险公司将出具《批单》，明确提示客户：被保险人在境外期间发生保险事故时，需提供保险公司认可的理赔资料，即若被保险人在国外死亡，应出具所在国领使馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料，并附相应的中文译文。

篇3：重疾险理赔难问题研究

关键词：重疾险,理赔难,风险把控

一、重大疾病界定及理赔难问题

(一) 重大疾病险是指被保险人在保险期限内, 被确诊患有保险条款规定的重大疾病, 或者因疾病身故保险公司一次性给付保险金。

重大疾病的来源:最初来源于非洲, 一位医生发现许多经历了心脏移植或其他重大手术的病人虽活了下来, 但承担了大量债务无法偿还, 岁存活下来却相当于破产。在这种背景下重大疾病产生了。可见重大疾病的初衷是为解决患有重大疾病而背负巨额的医疗费用设定的, 后来演变为今天的重大疾病。在保险业发展相对完善的香港 (在香港叫“危疾”) 和台湾 (台湾也叫特定伤病) 认为重大疾病是为了治疗重疾提供经济补偿。

(二) 理赔难问题分类。下面将通过几个案例来研究重大疾病理赔过程中反应出来的问题:

案例1:存在骗保行为不赔

一位保险从业人士何先生于两个月内向9家保险公司连续投保重大疾病保险, 累计保额高达95万元。但没有经过一次体检就投保成功了。两年后, 当投保人出险索赔时, 保险公司才展开大调查, 最终一致认为投保人带病投保、恶意欺诈, 并做出拒赔决定。

案例2:治疗方式不符合保险条款规定不赔

2004年, 佛山市民刘某不幸身患急性淋巴白血病, 不得已在佛山市第一人民医院接受了自体外周血液细胞移植手术。在长达1年多时间的住院治疗中, 包括住院费和医疗费, 刘家前后为此花费了10多万元巨款。因此手术后, 刘先生向其投保的保险公司提出了理赔申请。然而该保险公司却以自体外周血干细胞移植手术, 不属于骨髓移植术为由拒赔。

案例3投保人对保险条款误解引起的拒赔

案例:投保人邢某于2007年8月4日在某保险公司为其女儿郭某购买了5份两全保险并附加重大疾病险。2009年12月13日至2010年1月8日, 被保险人郭某因原发肾病综合症 (肾炎型) 在北京儿童医院住院治疗, 2010年2月18日, 被保险人身故后, 邢某向公司申请理赔。公司经调查以原发肾病综合症 (肾炎型) 不符合条款中的终末期肾病而拒赔。

(三) 理赔难的核心问题。从上述三个案例可以看出重疾险在理赔过程中暴露出来的问题很多, 主要有:第一, 风险把控不严。保险公司在投保过程中本着最大诚信的原则, 选择让投保人自己填写身体健康状况。而大多数消费者并没有本着诚信的原则, 一旦发生理赔, 保险公司才开始搜索资料, 必然会引起纠纷。第二, 条款设计严苛, 与医学界不一致。消费者对医学专业名词并不了解, 而且保险公司的条款规定往往滞后。与现实有一定的差异经常会引起纠纷。第三, 保险行业缺少信息平台。

三、理赔难问题解决建议

(一) 加强保险公司风险把控。主要在于在承保之前的体检环节, 这是最有效、最直接的把控途径。当然如果投保重疾险都要参加体检, 最终会提高重疾险的费率, 这样对于诚信的消费者是一种不公平。在目前诚信缺失的阶段, 体检是唯一能减少因不如实告知而引起纠纷的途径。

(二) 培育诚信环境。保险行业应当加强诚信宣传, 一方面公司要讲诚信, 不期满消费者;另一方面也要让投保客户清楚不讲诚信可能导致的不利后果。培育诚信环境有效的方法是通过法律法规的威慑性, 让保险公司以及消费者了解到一旦违背诚信原则将要带来的法律后果。对保险行业发展初期的国家来说, 通过立法的手段加强诚信环境的建设, 是行之有效的方法。

(三) 条款应具有灵活性。目前巨大多数的纠纷是由条款的理解偏差引起的, 也就是保险公司的条款内容往往与实际的治疗过程不符。《健康保险管理办法》规定, 保险公司拟定医疗保险产品条款, 应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利, 不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。同时, 保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准, 并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后, 被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的, 保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。所以保险公司应聘请医学专业人员严谨制定合同条款, 使其更加合理、灵活。

(四) 强化核保内控建立信息平台。在案例1中, 投保人在没有体检的情况下同时向9加保险公司投保成功, 9家保险公司没有一家保险公司发现。一方面说明保险公司可能过度追求保费而忽视了其中的风险。另一方面则是因为保险行业缺乏核保内控信息平台。

目前各保险公司的投保信息互相隔离, 彼此并不能掌握客户全面的投保情况。建立信息共享平台, 让各保险公司共享客户资源的部分信息, 以便间接了解客户的投保、理赔情况, 决定承保的详细流程, 来进一步提高行业关于健康险风险管控的能力。同时实现与医疗机构系统对接, 参与到客户就医的全过程。目前仅有个别地区初步搭建了健康险信息平台, 但只是为医疗、报销等方面提供一些方便, 并没有用于承保方面来堵截道德风险方面的漏洞。

参考文献

[1]赵卫萍.对我国重疾险的分析[J].当代经济, 2007 (9) .

[2]崔启斌.95万元重疾理赔案引发行业思考[C].北京商报, 2013, 01, 23, E01版.

[3]王丽.重大疾病保险需要创新[J].中国保险, 2004 (5) .

篇4：我国保险理赔问题分析

关键词：保险理赔；理赔速度；对策

一、保险理赔的意义

（一）保险理赔是保险基本职能的具体体现

被保险人通过与保险人签订保险合同来转移自己所面临的危险，获得了一旦发生危险事故、造成经济损失即可获得经济补偿的权利。保险理赔是保险补偿职能的具体体现，是保险人依约履行保险责任和被保险人或受益人享受保险权益的实现形式。

（二）保险理赔能保障社会再生产的顺利进行

在社会再生产的过程中，各部门之间保持合理的比例关系，是社会再生产过程持续进行的必要条件。保险理赔工作是保险经营工作中的重要一环，通过保险理赔能及时的恢复被保险人的生产，安定生活，促进社会生产的顺利进行与社会生活的安定，提高保险的社会效益。

（三）理赔是保险公司控制经营风险的重要手段

保险公司专门从事风险的经营，因而对风险的防范与控制是其发展壮大的前提和基础，而理赔在很大程度上决定着公司长期稳健经营目标的实现。保险公司通过理赔，可以发现各种保险标的的风险状况，发现防灾防损工作中的薄弱环节，便于保险人进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，尽量做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能以及提高承保质量，保证保险公司的有效经营。

（四）保险理赔有利于提高保险公司的信誉

理赔质量的优劣直接影响着保险公司在市场上的美誉度，优质理赔服务带来的良好效应丝毫不亚于优质产品的开发问世。作为客户服务的最后一环，良好的理赔服务正是保险公司获取人心的最稳固手段。

二、我国保险理赔中存在的问题

（一）理赔速度慢

1.现场勘查的效率低。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%，一些保险公司勘查员却由于太晚而不愿意到现场。

2.调查取证的效率低。保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

（二）保险理赔中存在严重的不诚信行为

现行保险公司的理赔实际运行效果并不理想，这是保险人和被保险人双方面行为的结果。一是投保人方面，道德风险泛滥，骗赔现象严重，个别人不择手段的设法骗取保险金。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，无法准确赔付。二是有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对被保险人或受益人的索赔要求故意进行少赔、限赔或拖赔；一些保险公司则为了占领市场份额，塑造自己“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求一概赔付，以致滥赔。

（三）保险理赔纠纷增多

被保险人的合理索赔行为、非法行为以及道德问题等因素，都可能与保险人造成保险理赔纠纷。在市场经济得以发展、人们法律意识增强的情况下，被保险人在保险财产发生损失后依法追求应得权益的自觉性、主动性大大提高，已不再象以前那样，单单服从保险公司的决定和意见，一旦出了事故，被保险人或受益人就希望获得较多的赔偿。而保险人在赔偿时会根据原则进行赔偿，该赔就赔，该赔多少就赔多少，一切依据合同办事，这就使得保险人与被保险人在赔偿中产生分歧。

综上所述，我国保险公司在保险理赔中的问题主要表现为理赔难。涉及保险理赔问题中，投保人觉得应当赔偿而没有得到赔偿，赔偿数额较少而对理赔不够满意，而保险人则认为自己严格依据合同理赔，没有偏差。

三、造成我国保险理赔问题的原因

（一）保险公司经营管理不善

1.保险经营的指导思想上存在着重业务轻理赔的倾向。商业保险性质的保险公司在业务初期阶段“业务量决定一切”，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司的业绩考核指标单一，注重保费收入与赔付率。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险经营前期业务前期环节中管理不严增加了保险理赔难度。(1)保险条款有欠明确。目前寿险市场上部分产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，比如条款表达不清晰，界定不准确，在理赔工作中容易引起歧义；部分条款晦涩难懂，难以理解吃透；现有的部分险种的条款陈旧，已经不再适应当前的形势。(2)展业过程中的误导、诱导行为严重。销售人员为达成自己的销售目标，在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，甚至透露错误信息诱导客户购买产品。(3)核保环节把关不严。在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。

3.保险公司专业理赔人才匮乏导致理赔水平低。业务人员水平良莠不齐，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。目前更多的保险公司业务人员属于非在编职工，所以他们的道德水平不一也对保险人或投保人造成损失。

（二）客户对保险的认知不够

1.一些投保人在购买保险产品的过程中对条款理解不够。有一些客户对丰富而完善的保险产品以及自身对保险产品的需求没有充分的了解，在没有吃透保险条款的情况下就在合同上签字；有些客户对保险单及保险合同内容了解不够，出现了不按时缴费甚至造成保险合同失效。但是一旦出了保险事故，投保人就就要求保险公司对损失进行全额赔付。

2.对理赔程序不了解。一些客户在发生赔案时一味急切地要求赔付而不考虑保险公司在赔付前的调查、核赔等理赔工作，因为不能在案发当时得到赔付而闹情绪。有的赔案在理赔时需要的相关材料比较多，客户可能无法提供充足有效的理赔证据资料，这样理赔时间延长了，理赔调查的难度也增加了，多次反复不能与保险公司达成协议的时候，客户难免产生“投保容易理赔难”的感觉；有些客户在最后领取返还金、保险赔偿金时，因为自身原因不能得到赔偿，便到处散播理赔难的言论。

3.保险公司信任度降低。目前有关保险行业理赔难的言论还是存在的，在很多时候只要一遇到保险理赔的纠纷，很多人甚至是一些保险业内人士都认为是保险公司的过错。就比如去银行取钱排队和去保险公司排队理赔，等待时间相同，但是人们的反应却不同，在银行人们心甘情愿的排队等候，而在保险公司人们则没那么好的耐性，大声嚷嚷的大有人在。

（三）外部环境不完善

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了调查取证的难度，拖延了理赔时间。

2.保险监管及社会监管有待加强。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，忽略了保险公司日常经营活动的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。由于没有正规的信息披露渠道，对保险公司的经营情况和处罚情况不能及时对外公布，经营不善或违规操作的公司仍然继续在市场中存在，导致社会公众无法及时、完整的从权威、中立的机构了解关于公司、产品和市场的重要信息，这不利于对保险消费者权益的保护，在对保险事故的信息了解上，保险人处于信息劣势地位。

另外，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

四、完善我国保险理赔环节的对策建议

（一）保险公司应以客户为导向提高理赔质量

1.在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并落实到流程的各个环节，以客户为中心构建客户服务体系，不断改善与优化客户服务，树立良好的企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。一要保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下让保险条款通俗化，易于理解，二要加强展业管理，提高代理人的素质，建立诚信档案，完善对代理人的监管，三要加强核保管理，要严把关，最大限度的减少无效合同的产生，同时防范保险欺诈和犯罪行为。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质，同时加强从业人员的道德素质的提升。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

（二）保险消费者应该正确理解保险理赔

1.要了解保险公司理赔的流程，正确看待保险。保险理赔流程可以通过阅读保险条款有关理赔流程的说明，也可直接拨打保险公司客户服务柜台进行咨询而了解，同时也可以在理赔过程中向专门的保险理赔人员了解理赔具体步骤；客户应该了解在一些特定情况发生时保险公司做出拒赔的决定是合理合法的。在这方面不能一味的靠消费者自己去了解，保险业务员要认真做好保险条款的解释工作；保险公司要经常进社区宣传保险产品，讲解保险知识，帮助消费者了解保险相关知识。

2.消费者在投保时选择实力较强的公司。这样在客户服务方面获得更好的保障；选择优秀的保险代理人，根据自己实际情况正确选择保险产品；在购买产品时要仔细阅读保险条款，遇到不明白的地方要及时了解，特别要注意的是保险责任、如实告知以及理赔申请条款的了解，避免以后发生不必要的纠纷。在理赔时，一旦出险就要及时的向保险公司报案，在从业人员的协助下尽快收集好相关的单证，在需要投保人提供相关信息时，要及时的进行反馈。

（三）优化保险理赔的外部环境

1.与时俱进，完善法制环境。新《保险法》的实施无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。这部法律对规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，促进保险业健康发展，发挥了重要作用。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。

2.保险监管要加强。保险监管要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，还要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。保险监管还要提高保险监管的透明度.

3.同心同德，建设保险诚信。政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。

参考文献：

[1]周道许.中国保险业发展若干问题研究[M].中国金融出版社,2006.

[2]王化军.我国保险理赔现状[J].金融投资,2007,(1).

[3]王文春,李继东.当前我国保险理赔存在的问题及对策[J].现代管理,2008,(11).

[4]赵中孚.中国保险法律的修改和完善[J].法学杂志,2005,(3).

篇5：理赔问题整改报告

一、剖析跟踪，纳入员工绩效考核

财产保险公司根据客户提供的意见进行查摆剖析，制定相关的绩效考核制度，责任到人。在处理理赔事件的过程中，要求工作人员及时和客户沟通，并建立投诉箱、电话回访。对客户不满意的地方，确属我公司人员责任的，落实到个人，并纳入职工当月绩效考核，以此激励员工的工作热情和认真负责态度，从而提升服务满意度。

二、合理排班，提升现场达到速度

针对查勘反馈清单中的问题，公司经过细致研究，根据公司职工具体情况制定了科学的、详细的相关制度及排班表，确保工作人员在第一时间到达现场。通过合理的排班，加快了工作人员到现场的速度，同时对现场情况做到准确、及时的掌握，保护了广大客户利益，体现了公司的服务理念。

三、专业指导，减少理赔矛盾纠纷

理赔过程中公司与客户间也存在相应的矛盾纠纷，多数原因是工作人员引导服务不到位。针对此情况，公司加强对工作人员的查勘技能培训，要求职工全面掌握查勘专业方面的知识，还制定了考核标准，由单位领导进行抽查检验，并且系统学习了全省车险查勘定损人员第一期培训班的经验，确保在查勘时对理赔做到及时、准确的评估，减少因手续、流程、金额等多方面不满造成的矛盾纠纷。

四、端正态度，树立岗位服务意识

篇6：就保险理赔问题

假如有这么一个保险理赔案子，车辆碰撞是由于第三方的全部责任，而受害方已经购买了车损险，在理赔的时候，保险公司不予理赔，而是让被保险人自己去追究侵权人的赔偿责任，这样的做法是否经常遇到呀？我怎么感到保险公司的做法和保险法以及合同法的精神相违背，因为我搜索了车损险的理赔范围和程序，在理赔的范围中规定的其中一条件是“车辆碰撞”，在免责事由中也没有“第三方责任”的对抗规定。根据学理上来说，这种案子保险公司应该先行赔付，然后取得对第三方责任的“代位求偿权”向第三方索赔，当然被保险人有配合保险人的义务。但就目前很多现实案例中，很少看到这种理想化理赔程序，不知道是我认识上的片面还是事实就这么不完善。

[就保险理赔问题]

篇7：关于保险理赔效率问题的研究

【论文摘要】：目前，中国保险业的发展虽然说已经有一段时间，现在仍然有很多人很难接受保险，也许由于保险的宣传力度不到位，但更多的在于保险业发展的自身存在一定问题，其中最重要的就是“理赔难”的问题。这是我国保险业亟待解决的问题，文章主要通过保险理赔的概念，来界定以及理赔工作总的原则结合保险理赔存在的具体问题，提出了在理赔程序、公估机制以及理赔人员素质等方面，在当前还是有一点意义的措施。

提到买保险，很多人很不屑。在很多老百姓看来，当保险公司请求你买保险的时候，可以毫不夸张的说你甚至比上帝还亲切，但等到问题真的发生了，你去要求索赔的时候，保险公司会找出很多所谓正当的理由，要么说你的情况不具备理赔的条件即是拒绝理赔，要么就是答应理赔但是想方设法理赔很少的一部分，这就是目前我们中国大部分老百姓对保险的感受和态度，虽然这种对保险的说法有点过于片面或者说是有点认识上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我国保险业存在的问题，简单的说就是“买保险容易，理赔难”的问题。人们买保险的目的就是能够对未来不可预测的风险起到一定的保障防范作用，其实我认为更多的是得到一种心理的寄托，毕竟风险出现的概率不是很大，但如果说保险公司在风险出现的时候他们不能给予快捷合理的理赔，那人们的心理肯定会受到一定的创伤和打击，也许他们的损失数额不是很大，但是我认为他们的创伤更多的就像是被曾经信任的人欺骗了他们，一种上当受骗的感觉，试想一下他们还会再次购买保险吗？中国的保险业要真是这样那还会有前途吗？要想使中国老百姓的观念改变，使他们觉得买保险就好像是找到一个可以信赖的朋友。我认为最重要的一点就是要完善保险理赔机制和效率。文章就是基于已经充分认识保险理赔的重要性，通过界定保险理赔的概念及其保险理赔工作的原则，结合我国当前保险理赔的问题和存在的原因，从而最终提出提高我国保险效率的应对策略。为中国保险公司在面对已经全面开放的保险市场，国外保险公司进入的激烈竞争态势的情况下提出一点参考意见。

一、保险理赔的概念及其理赔工作的原则

保险理赔是指在接受被保险人的索赔请求并进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任的审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。保险理赔工作从接受被保险人的损失通知开始，经过现场查勘、责任审定、赔款计算，最后向保险人（或收益人）支付或给付款项，是一项比较复杂而又繁重的工作。保险工作必须遵循一定的原则。

首先要树立为生产服务，为群众服务的知道思想。虽然很多人听起来也许觉得空话，但它必须作为保险经营与管理的重要原则和知道思想。当发生灾害事故后，保险人要急被保险人之急，千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时支付赔款，帮助企业或个人及早恢复生产或重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。

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其次要重合同、守信用、依法办事。保险人是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险方在处理陪案时，必须加强法制观念，严格按条款办事，该赔的一定要赔，而且要赔足；不属于保险责任范围的损失，不滥赔，同时还要向被保险人讲明道理。要依法办事，坚持重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。

最后要坚持实事求是，贯彻“八”字理赔原则。即“主动、迅速、准确、合理”，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。“主动”就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行调查和现场查勘，掌握出险的 情况，进行事故分析，确定保险责任。“迅速”就是要抓紧处理赔案，对赔案查的准，办的快，赔的及时。“准确”就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。“合理”就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合具体安庆进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的“八字”原则是辨证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却耽误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。总的要求应该从生产出发，为保户着想，又要讲效益。

二、当前我国保险理赔中的问题及原因

（一）风险意识淡薄，风险管理滞后。近几年来，国内保险市场过于强调业务导向，自上而下重业务、轻管理的意识相当浓厚。一是重业务收入指标，忽视理赔指标考核；二是媒体直传营销的事迹多，介绍理赔控制、风险管理的先进事迹偏少；三是以业务多少、保费收入大小论英雄。由于受风险认识能力和认识水平的影响，对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走，风险管理责任难以落实，风险管理工作相对滞后

（二）利益机制的影响。随着保险市场化进程的加快，保险业竞争加剧，保险理赔风险呈现出多元化特征：一是保险公司在处理理赔案件时，为了稳定自己的市场份额，对投保人提出的无理要求有姑息的成分，对不该赔款的采取酌情赔款、同情赔款，这种行为助长了一些投保人不正常的投保心理和索赔心态；二是实行工效挂钩，导致基层保险公司和业务人员不顾风险质量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素质不高的保险公司职员或代理人自律意识差，或内外勾结，损害保险公司利益。

（三）理赔人员素质不高，理赔专业人才缺乏。保险理赔是一项专业性极强的工作，不仅保险标的涉及面广，而且标的风险的成因十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、索赔单证审核、赔款计算等方面的人员，应具有相应的专业知识、丰富的理赔经验、较强的辨伪能力。而现有的理赔人员，大多数并不具有这些知识和能力，致使在理赔过程中“心有余而力不足”，办事效率低下，对道德风险的防范既缺乏信心，又缺乏强有力的手段。每当出现复杂案件时，往往难以做出准确判断。

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（四）外部环境的影响。我国保险业发展的时间不长，保险在社会中的地位不高，人们对保险的认识还停留在浅表层，从而在外部环境方面还存在许多不利于保险业发展的因素。一是每当遇到影响面广、损失程度大的索赔案件，政府都会出面“调解”，甚至强行保险公司赔款。而保险公司身处一方，在许多方面受制于人，不得不按政府的行为办事，保险业往往成为化解矛盾、稳定秩序的牺牲品。二是在市场竞争压力下，保险公司在处理理赔案时比较多地考虑外部效应及影响，放弃保险原则和保险准则，助长了一些人的侥幸心理，增加了理赔风险。[1][2]下一页

三、提高保险效率的应对策略

（一）严格理赔程序，把好最后关口。保险理赔工作是保险关系中投保人与保险人利益的直接体现，是维系保险关系的重要条件，无论对投保人还是保险人都很敏感。因此，在处理理赔案中除必须坚持公平、合理、准确、及时原则外，还应做到：第一，实行交叉审核制度，严格单证审核；第二，对每一笔赔款实行投保人、代理人认定制度，在未证实投保人与代理人真实关系之前，不得以任何方式向代理人给付保险金；第三，重大保险金赔付实行集中查勘，集中定损、估损，集中会诊制度；第四，对参与管理工作的一线人员应严格纪律，明确责任，增强理赔人员的责任心，提高理赔人员的自律意识；第五，搞好调查取证工作，全面、及时、准确、系统地掌握标的出险的真实情况。

（二）加快保险公估机构的培育和发展。将目前由政府或行政部门承担的有关事项剥离出来，由公估机构专门行使标的出险检验、估损，杜绝人情定损、关系定损。如在机动车辆保险中，交警只负责事故责任的认定与裁决，由公估机构对损失情况进行查验，对于人身险的赔付，应由指定的专门医院或经保险公司认可的医院出具证明。保险公司应与协作医疗机构签订责任书，以约束医疗机构的行为，避免滥用职权，谋取私利，增加理赔风险。

（三）提高理赔人员素质，增强实战能力。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化及隐蔽化趋势越来越强，理赔工作难度越来越大，对理赔人员素质要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身应付各种理赔风险的能力：一是具有应付各种突发事故的能力；二是具有从复杂的理赔案中去伪存真，由表及里的分析问题能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握识别各种欺、诈、骗手段及运用现代科学技术处理理赔案的能力；五是具有强烈的责任心、使命感，运用法律武器保护保险公司利益的能力。

（四）加强理赔工作的监督管理。保险业，特别是寿险业是高风险行业，强化员工的内防意识至关重要。然而，现实中人们对此缺乏足够的认识。一是思想工作不够深入，对职工的思想状况和个人行为了解不够，使一些事故隐患长期潜伏，不能及时发现。二是偏重“能力效应”，以保费论英雄。三是内部员工相互监督不够，使一些有问题的员工更加有恃无恐。四是执行规章不严，对违章违纪人员的处理存在捂、盖现象。因此，保险公司应按照《公司法》的有关规定，逐步完善内控制度，明确核赔、理赔责任。对复核员、核赔员、会计、出纳应分开设置，避免混岗。强化各环节的责、权、利制衡要素，严格实行校赔、理赔责任追究制度，有效地建立起理赔风险管理新机制。[!--empirenews.page--]

篇8：浅议保险业的理赔难问题

《中华人民共和国保险法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议于2009年2月28日修订通过, 并将于2009年10月1日起施行。本次修订进一步明确了保险活动参与者的权利义务, 并加强了对投保人及被保险人利益的保护。值得注意的是本次修订规范了保险公司理赔的程序与权限, 明确了人身保险的特殊理赔原则。新保险法有关条例规定:保险事故发生后, 投保人、被保险人或受益人提出索赔时, 保险公司如果认为需补交有关证明和资料, 应当及时一次性通知对方;材料齐全后, 保险公司应当及时作出核定, 情形复杂的, 应当在30天内做出核定, 并将核定结果书面通知对方;对属于保险责任的, 保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款;对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

二、保险业中理赔难的原因

近年来, 各保险公司都着重于业务的开展, 忽视了理赔, 导致了理赔风险的加剧, 也在消费者中造成了消极的影响, 存在着“投保容易理赔难”的说法, 影响保险公司和保险业的形象。理赔, 对于保险这种特殊的商品来说, 相当于售后服务。对于保险市场竞争日益加剧的今天, 理赔成为竞争中不可轻视的重要一环, “理赔出品牌”成为当前许多保险公司的共识。但理赔仍然是困扰着消费者的难题, 究其原因, 有以下几个方面:

基于投保人的原因分析。其一、由于保险市场是一个信息不对称的市场, 投保人可能无意或故意的不履行如实告知义务, 保险事故发生后保险公司不进行赔偿时, 投保人会存在很大的不满, 逐步形成了“投保容易理赔难”的误解;其二、一些消费者认为买了保险, 当发生保险事故时可以全赔, 而当理赔时往往认为保险公司是强势, 蓄意让消费者不能获得全赔, 从而造成对保险公司的误解;本人在保险公司见习时就经常可以看见一些购买了学平险的学生家长在拿到赔偿金后觉得赔偿程度太低, 从而和保险公司发生纷争, 影响了保险公司的声誉。其三、由于大部分投保人缺乏保险知识, 在投保时没有仔细阅读保险合同的条款, 对部分重要条款, 特别是除外责任部分, 造成忽视或误解, 从而造成了理赔难的问题。

基于承保人的原因分析。其一、保险公司没有意识到理赔对提升企业价值的重要性, 一味的追求保费收入而忽视了理赔的风险管理。一般保险公司为了完成任务集中于开发市场, 忽视了理赔等客户服务的工作, 与顾客之间没有形成良好的沟通机制, 使理赔的客户服务工作形式化。其二、保险公司没有尽到说明义务, 对保险合同的解释不够全面细致, 使投保人造成误解, 在理赔时出现少赔或不赔的情形, 难免造成投保人理赔难的困惑。其三、保险理赔人员专业素养良莠不齐, 一些理赔人员不具备专业的理赔知识和能力, 在处理一些赔案是不能做出专业准确的判断。05年三井住友 (海上) 、明治安田生命保险公司等因严重的漏赔, 拒赔问题而被日本金融厅处以停业整顿两周的处罚。

保险监管方面。目前, 保险监管的主要思想是做大做强保险业, 从而出现了轻管理重发展的情况。由于现在保险业的监管透明度较低, 消费者不能及时如实的掌握保险公司的信誉度等情况, 影响了购买保险产品的行为。

外部环境方面。社会上“投保容易理赔难”的舆论致使群众一遇到保险理赔的纠纷就认为是保险公司的责任, 没有正确的态度面对理赔。法律制度中, 之前保险法没有明确规定理赔的时限和程序, 致使一些理赔存在拖欠的情况发生。最新的保险法已明确做出了规定, 相信在积极的监管下, 能使保险业的理赔工作有长足的进步。

三、针对理赔难问题的对策

通过对理赔难问题的简要分析, 我们可以据此做出相应的调整, 改革, 提高理赔服务的质量, 真正意义上实现“理赔出品牌”的规划。

投保人方面。投保人应加强保险知识的学习, 了解理赔程序, 以保障自己的合法权益;在订立合同时要谨慎, 仔细阅读条款, 充分理解条款所表达的意思, 并履行如实告知的义务;同时要正确的看待保险产品, 不要理所当然的认为买了保险, 发生保险事故后就能获得全额赔偿。

保险人方面。保险公司应当加强对保险理赔工作的重视, 培养卖方市场为导向的理念, 提高服务的质量, 从而提升企业形象, 进而提升企业价值。在保险理赔人员方面应加大培训力度, 挑选专业合格的理赔人员, 减小保险理赔风险, 在实现利润最大化的同时树立良好的企业形象。

保险监管方面。保险监管者应加大保险业的透明度, 及时公布保险公司的违规处罚情况, 让消费者能掌握保险公司的质量;建立快捷的沟通机制, 让消费者的声音能迅速传达;应引导保险公司加强保险理赔的风险管理, 不能为展业而忽视理赔环节。

外部环境方面。在保险法进一步完善的情况下, 应加强监督管理, 以保证法律的顺利实施;应建立良好的舆论导向, 加强舆论监督, 使之在理赔中起到促进其健康发展的作用。应完善保险中介机构, 如保险经纪机构、保险公估机构, 可以使保险理赔工作更加科学精确, 避免因理赔人员专业素养不高导致的错赔。

参考文献

[1]孙大俊、张永珠:《保险“理赔难”的原因及其解决对策》[J].金融理论与实践, 2005 (11) [1]孙大俊、张永珠:《保险“理赔难”的原因及其解决对策》[J].金融理论与实践, 2005 (11)

[2]王文春、李继东:《当前我国保险理赔存在的问题及对策》[J].理论界, 2008 (11) [2]王文春、李继东:《当前我国保险理赔存在的问题及对策》[J].理论界, 2008 (11)