保险理赔协议

2024-06-08

保险理赔协议（精选9篇）

篇1：保险理赔协议

保险理赔协议合同协议本书书方案范本

文件编号 TT-00-PPS-GGB-USP-UYY-0089

保险理赔协议书范本

保险理赔，是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作下面是保险理赔协议书范本，欢迎阅读。

【范本】

甲方：________________________

代理人：__________，_____________律师事务所律师

乙方：__________公司_____________支公司

甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案，现甲乙双方本着自愿公平的原则，经友好协商达成本和解协议，共同遵照执行。

第一条

乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历，加扣医疗费用的 X%，同时因甲方投保车辆系第二次出险，也须加扣相应金额的 X%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起 10 个工作日内一次性支付。

第二条

甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后，2 个工作日内，向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担，与乙方无关。

第三条

有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回，甲方保证不得短少，否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。

第四条

本协议签订履行后，甲乙双方无其他争执。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

甲方：______________________乙方：_______公司______支公司

代理人：_____________________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

篇2：保险理赔协议

甲方：永安财产保险股份有限公司重庆分公司

乙方：重庆金科物业管理有限公司

经甲乙双方友好协商，甲方（永安财产保险股份有限公司重庆分公司）就乙方（被保险人重庆金科物业管理有限公司）2010年3月15日10许，乙方业主杨世国在乙方所辖项目（即金科天籁城）区域内倒入水池致死事故保险理赔一案达成如下保险赔付协议：

1、本次杨世国人身伤亡事故属于乙方向甲方投保公众责任保险的保险责任，甲方对本次事故承担保险理赔义务。

2、就本次事故造成的被保险人对第三者杨世国人身伤亡赔付金110000元（壹拾壹万元整），甲方同意向乙方（被保险人）一次性赔付额为RMB 五万五千元整（55000元整）。

3、甲方向乙方支付完上述第2项款额后，该赔案（赔案号：ABAC0001ZAB2010A000012）即为完结。

本协议一式二份，甲乙双方各持一份，经双方签字后生效。

甲方：永安财产保险股份有限公司重庆分公司

乙方：重庆金科物业管理有限公司

篇3：保险理赔协议

中国石油集团总会计师王国樑、中国太平保险集团董事长王滨, 以及双方有关部门和单位负责同志出席签约仪式。中国石油股份公司财务总监周明春、中国太平保险集团副总经理彭伟分别代表双方在战略协议上签字。

根据双方协议, 中国石油与中国太平保险集团将发挥各自综合经营特色, 实现强强联合、优势互补, 在企业年金、企业财产保险业务、双方保险公司合作、员工福利和保险经纪五大领域开展合作, 在推动资源整合、搭建合作平台、创新营销模式和经营跨境业务等方面展开广泛深入的探索与实践。

篇4：保险理赔协议

按照协议，中国太平将依托自身在保险、企业年金、资产管理等领域的业务优势，为东风公司提供在企业财产安全运营、员工福利计划改善、汽车服务业发展、海外市场开拓、保险经纪业务提升等方面的服务。

徐平发言说，中央企业之间加强合作，是巩固党的执政地位、夯实国民经济基础的重要举措，也是做强做优中央企业、加快转变发展方式、实现科学发展的客观要求。东风公司是国务院国资委直管的中国汽车行业骨干央企之一。中国太平是四大国有保险集团之一，是历史悠久的民族保险品牌，也是由中组部直接管理、财政部全资控股的中央金融保险集团。本次东风公司与中国太平签订战略合作协议，是中央企业抱团合作、携手共进的重要举措之一，也标志着双方合作进入新阶段。希望双方在友好合作基础上，手牵手、心连心，充分利用好各类资源，加强沟通交流，开创双赢合作的良好局面，实现共同发展。

王滨表示，多年来，中国太平一直致力于打造世界金融服务业的杰出中国品牌，并且已经成为具有鲜明特色的跨国综合金融保险集团。中国太平十分重视与东风公司的战略合作。近年来，双方的主营业务都得到了快速发展，为双方战略合作、相互支持、携手发展打下了坚实基础。双方在坚持科学发展、打造民族自主品牌等方面肩负着相同的历史责任。本次签约将促进双方在企业年金、汽车后市场保险、企业财产保险、员工福利保障、保险经纪业务等多个领域开展更广泛的战略合作，也将为双方携手共进、和谐双赢提供重要平台。

篇5：保险理赔协议

甲方（委托方）：

乙方（受委托方）：

应车主：要求，对关于车牌号为：,车辆识别代

码,发动机号：，车型:，于年月日发生交通事故的维修理赔委托事项。

现针对甲方保险委托乙方理赔协议如下：

1、乙方受甲方委托协助办理保险理赔，甲方事故车辆需在乙方维修，乙方提供协助理赔属免费增值服务，乙方不承担甲方应承担的相关法律责任

2、在车辆维修中或车辆交付后，甲方必须应乙方要求提供理赔手续及资料，其中包括但不限于机动车行驶证、本人身份证、驾驶证、车辆保单、事故责任认定书、银行卡等。如保险公司要求乙方需增补手续资料时，乙方在告知甲方后，甲方在三日内必须积极提供给乙方。若甲方无法提供齐全的理赔资料，造成理赔受阻所产生的差额费用由甲方承担。

3、乙方只负责代办理赔车辆的维修费用垫付，不承担甲方其他保险理赔不足的损失以及第三方保险的理赔费用，其他费用以保险公司赔付实际金额为准。此协议双方签署有效，同时具有法律效应。如产生疑义，可向仲裁部门申请仲裁。

甲方签字：乙方签字：

身份证号：公司签章：

联系方式：联系方式：

篇6：理赔款处理协议

甲方：刘家泉，男，1975年8月18日出生，汉族，齐河县胡官镇阴

河村人。身份证号：***619

乙方：郭仁胜，1970年4月27日出生，汉族，齐河县祝阿镇大林郭

村人。身份证号：***655

2010年10月16日22时，乙方驾驶吊车在山西大西高铁客运专线建设施工工地施工时，吊钩突然发生意外，将施工人员孙根虎致伤，后经抢救无效死亡。事故发生后乙方对死者家属进行了部分赔偿，因乙方所驾驶的鲁N62717号吊车在事故前在中华联合财产保险股份有限公司德州中心支公司投保交通事故责任强制保险，现甲方受死者近亲属的委托就交强险理赔款分割处理事宜与乙方达成如下协议：

一、甲、乙双方商定：中华联合财产保险股份有限公司德州中

心支公司所赔付的壹拾贰万元交强险赔偿款由甲方代表死者近亲属领取上述壹拾贰万元交强险赔偿款。

二、交强险赔偿款由甲方领取后，甲、乙双方自行进行进行分

配结算，甲、乙双方与中华联合财产保险股份有限公司德州中心支公司就交强险理赔事宜终结，甲、乙双方任何一方不得再向中华联合财产保险股份有限公司德州中心支公司主张任何权利。

三、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自甲、乙双方签

字之日起生效。

甲方：

乙方：

篇7：保险协议书

甲方：财产保险股份有限公司无锡分公司

住所地：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

乙方：无锡汽车销售服务有限公司

住所地：

邮政编码：

法定代表人：

联系电话：

甲、乙双方为建立、规范、稳定、提升双方的合作关系，以“平等、自愿、互利、诚信”为合作原则，为建设全方位、多领域的全面战略合作伙伴关系，实现资源共享，优势互补，促进共同发展，根据《中华人民共和国保险法》及中华人民共和国其他相关的法律法规，经充分协商，达成本协议。

一、合作总体框架

1、甲、乙双方将密切合作共同策划营销活动，制定基于甲方渠道客户，以客户关怀为出发点的客户服务营销规划，促进双方产品的销售，共同做好客户服务工作，以提高客户认知度、满意度。

2、双方在车辆保险业务、承保理赔服务、车辆维修、零部件报价、市场营销、品牌推广等方面展开全方位深层次合作。

3、甲方将根据双方保险合作深度，在以下但不限于以下方面提供更优质的互动服务：配件价格、喷漆工时、玻璃价格等。

4、甲、乙双方以诚信为本，忠诚合作，共同服务客户。共同提高双方品牌市场美誉度和核心竞争力，实现业务发展目标。

二、投保服务合作

1、甲方与乙方授权的分支机构签署兼业代理协议，乙方在销售相关的车辆以及进行客户保险续保提醒时，应优先推荐客户投保甲方车险产品。

2、乙方在代理销售甲方保险时，应严格按照甲方制定的保险产品费率表和承保规章计算保险费，并按乙方实务要求提供完备的投保资料，甲方需给予乙方相应的配合。

3、甲方指定专门的客户经理，负责乙方经销商店代理机动车辆保险业务的签单承保工作，通报有关行业性文件、并协助乙方处理相关的车险产品的销售及售后服务事项，努力拓展双方业务合作。

4、甲方承诺的送单时效：对于乙方当日传真至甲方的投保资料，甲方承诺于次日上午点前可将送至乙方。(如个别客户有特殊上牌时间要求的，可协商后个别处理)

5、甲方应按保监会的规定执行车险“见费出单”。

6、乙方经销商代理甲方车辆保险业务全年保险费金额达方应在乙方经销商店免费安装并及时调试更新“远程出单系统”，实现现场查询和出单功能。

7、甲方向乙方经销商代理的保险业务支付手续费，手续费按月结算。保险销售代理手续费采用法规统一比例，交强险为 %，商业车险为 %。甲方应按时根据协商确定的代理手续费比例向乙方支付代理手续费;如果年度因保险监管要求手续费率有所变化，甲方将及时通知乙方，在不违反监管要求的情况下，甲方根据双方重新协商确定的代理手续费比例向乙方支付代理手续费。

9、信息提供和沟通：

甲方应定期为乙方提供专业化销售、营销礼仪、沟通技巧、车险产品、理赔流程等多项培训课程。

甲、乙双方应定期相互通报相关业务经营情况，反馈客户对保险产品的需求信息和保险服务方面的意见，促进双方业务持续、健康的发展。

三、理赔服务合作

乙方为甲方最高级别的重要客户，一切事宜均以第一次序优先处理，甲方为乙方提供绿色通道的服务模式，指派理赔服务专员全程协助办理各项手续。赔案“并发式”处理，同时启动多环节事故处理流程，缩短工作时间。

(一)出险报案管理

1、甲方提供24，为客户提供24小时的救援和接待服务。

2、客户出险后乙方可为客户拨打上述电话代为报案，顾客亦可直接拨打上述电话报案。

3、如顾客直接拨打上述电话报案，甲方的电话服务中心在接到报案后以电话或者短信形式通知乙方，必要时甲乙双方一同进行现场查勘和施救等;对于无需对第一现场进行查勘的出险车俩，甲方应将客户直接指引回乙方店内进行定损。

(二)甲方同意为乙方的保险客户提供理赔时限承诺。快速理赔的具体时间标准为：

四、事故车的派修和维修

(一)甲方在接到属于在乙方店内投保车辆报案后，负责向出险客户推荐乙方为首选维修厂家并及时向乙方提供出险客户信息，由乙方负责和客户的具体联系。

(二)甲方将从以下，但不仅限于以下几个方面，提高乙方经销商的回店维修率：

1、对于在乙方经销商承保的客户，甲方做到100%推荐回原店维修，并且使用原装备件。

2、对于非经销商承保以促进双方业务的合作与发展。

3、乙方应协助甲方有效控制客户的骗保行为。

(三)甲方承诺向乙方推修车辆金额不低于年乙方签单保费的 %，若甲方未达到上述比例，仍需按上述比例向乙方支付相关费用。

(四)甲方同意配件价格按价格作为保险事故车辆的理赔定损依据,乙方应为甲方查询相关价格提供支持和解释。

1、事故车辆开始修理前，甲乙双方须会同被保险人或车主三方共同就修理工时、更换项目进行核实确定。在维修过程中如发现需增加或更改的项目，乙方须及时通知甲方和被保险人，待共同确认并在定损协议中注明后，方可增加或更改。

2、配件价格价格不下浮，扣1%残值。

3、底盘、搁油底壳事故客户到店后能追述现场的，客户车辆不需返回事故现场。

4、车损在元以内的单方事故，案件属实情况下可免追溯现场。

篇8：保险理赔协议

1.1行政合同与民事合同的理论界说

我国至今尚没有独立的“行政合同”立法,因此“行政合同”目前这一名词仅出现在学术界的探讨中,在立法和司法实践中尚无据可查。所以如何认定行政合同以及其典型性特征等问题在理论界也存在不同的观点,尚不明晰。民事合同的概念在我国法律中有明确规定。《民法通则》第85条规定:“合同是当事人之间设立、变更、终止民事关系的协议。依法成立的合同,受法律保护。”《合同法》第2条规定:“合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。婚姻、收养、监护等有关身份关系的协议,适用其他法律的规定。”但通常认为,行政合同区别于民事合同有以下几点:

第一,行政合同的主体一方是行政机关,即具有法定行政职权,可以签订行政合同的行政机关或者法律、法规授权的组织,另一方是行政相对人,即公民、法人和其他组织。

第二,行政合同的内容是法律、法规规定可以使用合同手段或者不排除使用合同手段进行行政管理的公共事务,具有公益性。

第三,行政主体在行政合同中居于主导地位,在合同的履行过程中依法享有监督控制权、指挥权,在合同的变更、解除上依法享有行政优益权,对违约的行政相对人依法享有制裁权。

第四,行政合同是双方协商一致的产物,行政相对人对合同是否签订、合同内容有一定的选择权。

第五,行政合同内容具有可妥协性,行政相对人有权提出修正合同内容的建议,行政主体可以根据具体情况做出适当让步。

以上五点中前三点是行政合同的行政属性,第四、第五点是行政合同的民事属性。

1.2 基本医疗保险服务协议当事人的法律地位研究

从目前的法学理论来看,普遍认为行政合同的一个典型性特征是合同当事人一方是行政主体。所谓行政主体,是指依法享有行政职权,能够以自己的名义做出行政行为,并独立承担法律责任的组织。在行政合同中,一方是从事行政管理、执行公务的行政主体,另一方是行政管理相对人,行政主体处于主导地位并享有一定的行政特权,行政机关凭借国家赋予的优越地位,通过合同的方式行使行政管理权。那么基本医疗保险服务协议一方当事人医疗保险经办机构是行政机构吗?

关于医疗保险经办机构身份问题,在实践中存在着非常模糊的认识。从课题组的问卷调查的统计结果来看,40.0%的社保经办机构认为其属于政府部门,25.0%的认为属于政府部门委托的办事机构,35.0%的认为属于政府部门下属事业单位,可见即使是社保经办机构本身也认识不清。但无一例外的社保经办机构均认为自己对定点医疗机构具有管理的权力,许多统筹地区的社保经办机构以行政机构或者准行政机构自居,在与定点医疗机构订立的服务协议中赋予了自身许多行政处罚权,使得定点医疗机构怨声载道。那么,社保经办机构到底具有什么样的身份如何定位呢?

1.2.1《社会保险法》中对社保经办机构的界定。在课题研究过程中,一些观点认为,社保经办机构是法律授权具有行政职权的事业单位。授权的法律是《社会保险法》。其中第八条规定:“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”该条规定中提到了管理,因此其具有行政性质的行为。

但同时有观点认为,以上规定明确了社保经办机构的职能,即提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作,但其并不行使行政部门的职权。因为《社会保险法》第七条明确规定:“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”可见,国务院社会保险行政部门以及县级以上地方人民政府社会保险行政部门,负责社会保险管理工作,依法行使管理社会保险的行政权力。《社会保险法》第七十二条规定:“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要,经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准,可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用,由同级财政按照国家规定予以保障。”可见,社会保险经办机构依法由社会保险行政部门和机构编制管理机关批准设立,其成立的目的是从事社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等社会保险服务,其经费来源为国家全额拨款。至于《社会保险法》中第三十一条的“管理”两字,不一定就表达其是行政主体,民事行为中也有管理的需要。对于社会保险执行部门的定位,在各个国家也不尽相同,应该说我国《社会保险法》是通过立法选择了其服务部门的定位,但因其履行的职能关乎社会公共利益,所以只能由非营利性的社会公共机构来充当。

对于社保经办机构性质的认识,从实际情况上看,由于认识上的不同,以及各地统筹地区的情况不同,社保经办机构有的是公务员编制,有的是比照公务员编制,有的是事业单位编制,比较混乱。又由于社保经办机构有的就是社保行政部门成立的,或者其主要领导人员来自于行政管理部门,所以在其履行职能的情况下就会带有比较浓厚的行政色彩。

1.2.2《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)对社保经办机构的职能和性质的规定。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十六条规定:“社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。”第十七条:“劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。”

通过以上规定可见,社保经办机构的职能就是与定点医疗机构订立协议,并负责与定点医疗机构进行医疗费用的结算。对于定点医疗机构的管理和监督,其职能部门是社会保障行政部门以及卫生、物价等行政部门,而不是社保经办机构。

所以课题组倾向认为,基本医疗保险服务协议双方当事人的身份应是平等的。社保经办机构性质是提供社会保险服务的事业单位,虽然其具有浓厚的行政色彩,但其不应当是行政管理机构,不是行政主体。

2 基本医疗保险协议中行政优益权的研究

2.1 研究对象

在课题研讨过程中,许多人认为,根据收集的基本医疗保险协议的样本看,协议中存在行政优益权,而是否存在行政优益权是行政合同和民事合同的一个重要区别。课题组认为,由于各地协议样本差异较大,一个地方的样本不具有典型代表性,因此,课题研究应当以《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部发[1999]14号)中提供的协议样本为主要研究对象。

2.2 行政优益权的概念及其表现形式

理论界认为,行政合同中的行政优益权来自于行政合同的社会公共特性。因此,通过制度设计赋予行政主体在行政合同中享有行政优益权,以保障行政合同的顺利履行和公共利益的实现。其主要表现在:

2.2.1 合同内容的单方决定权。

行政合同因社会公共利益而存在,但不是在所有公共领域政府都需要运用行政合同进行管理。根据行政合同的理论与实践,政府一般在服务行政领域内采取行政合同方式让社会主体参与进来。对于行政合同的内容,政府仍然具有极大的自由裁量权,政府在法律范围内可以自主决定合同的标的、履行方式、履行时间以及交付等,“而不能取决于行政相对方的意志”。

2.2.2 对合同相对人的选择权。

合同相对人是符合政府特定的行政合同条件和资格的合同一方主体。在行政合同中,行政机关可以在法定权限范围内自主选择适合的合同相对人。当然,这并不意味着政府可以随意选择合同一方当事人,它应受到《政府采购法》等法律的制约。因此,在合同相对人的选择上,行政机关在法定范围内应该通过充分的协商,并让相对人能够对履行合同义务的成本和收益进行估价,从而择优选择。

2.2.3 合同履行的指挥权与检查监督权。

行政合同制度设立的目的就是更好地行使行政职能,增进公共福祉。因而,为了履行行政职责,促进社会公益的实现,行政机关在行政合同的实施过程中,享有行政指挥权与检查监督权,包括发布指示、指导检查、监管约束、采取措施等。设立这种权力制度,其目的在于保证合同相对人能够按照政府预期的基本方向、基本模式进行,以防偏移合同的基本目标。

2.2.4 合同单方变更权与解除权。

在一个纷繁复杂易于变动的社会中,政府在制订行政合同过程中不可能事先就预见合同履行所发生的各种事件和问题,而且政府的政策也是需要随着社会变迁和行政改革、法治发展而不断修正、完善。因此,由于情事变更或者不可抗力等法定事由,行政机关在合同过程中享有单方变更权与解除权。“如果撤销一个合同对于防止或消除某种对社会的一般福利的严重危害是必须的,那么在任何时候,则授予作为合同当事人一方的行政机关最终的撤销合同权力和单方面的解除合同的权力”。当然,政府的单方变更与单方解除,需要在遵照公共利益的基础上,充分考虑相对人在合同过程中已履行的程度、已投入的成本、已支付的对价,以最大限度地保障相对人的合法权益。

2.2.5 对违反合同的制裁权。

制裁权是对合同相对人违反合同有关约定所采取强制方式的行政权能,它是体现行政合同中行政优益权的重要标志。赋予行政机关对相对人违反合同的制裁权是行政合同有效实施的基本保证。但是,由于行政机关享有公共权力,掌握着充分的信息和关键的资源,相对于另一方当事人,处于突出的优势地位,从而在实践中往往随意动用行政制裁权,极大地侵害相对人的合同利益。因此,行政主体对合同相对人实施制裁必须具备以下条件:(1)必须具备法定条件和法定理由;(2)制裁内容为法律所明确规定;(3)必须给相对人以救济方式(途径);(4)依照法定程序;(5)具备法定形式。

2.3 基本医疗保险协议中行政优益权研究

通过以上对行政优益权的分析和定义,从目前劳动与社会保障部提供的指导性协议文本来看,其中的规定不构成行政优益权。其理由如下:

2.3.1 协议主体不是行政主体。该协议甲方为统筹地区社会保险经办机构,而不是社会保障行政部门,其不是政府机构,也不是法律或者法规授权的具有行政职权的社会组织。

2.3.2 协议内容不是单方决定的,而应当是协商的结果。虽然就目前执行情况看,很多医院反映对方的态度强硬,协议内容不能有任何改动,但就目前所颁布的规范性法律文件来看,协议内容不但不是不可有任何变动的,而且鼓励分级管理,充分协商。

2.3.3社保经办机构统筹确定定点医疗机构,不是行政职权的行使。行政合同的订立中,政府首先要选择符合特定的行政合同条件和资格的合同另一方主体。通常这种选择不是任意的,而是要通过特定的方式,如招投标确定的。

我国《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)第六条规定:“愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:(一)执业许可证副本;(二)大型医疗仪器设备清单;(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;(六)由劳动保障行政部门规定的其他材料。”第七条规定:“劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保人员选择。”可见,虽然定点医疗机构资格也是由行政管理部门认定的,但这种认定是一种行政许可。依据我国《行政许可法》第十二条第三项规定:“提供公众服务并且直接关系公共利益的职业、行业,需要确定具备特殊信誉、特殊条件或者特殊技能等资格、资质的事项,可以设定行政许可。”同时第七十四条规定:“行政机关实施行政许可对不符合法定条件的申请人准予行政许可或者超越法定职权作出准予行政许可决定的,或者对符合法定条件的申请人不予行政许可或者不在法定期限内作出准予行政许可决定的,由其上级行政机关或者监察机关责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。”可见,行政许可认定的资格不是行政部门选择的结果,只要符合条件的医疗机构提出申请,行政部门就要认定,否则视为违法行为。但是在实践中,医疗机构经过资格审核后,还需要由医保中心进行选择确定。医保中心人员认为,医疗机构能否作为定点医院,不仅是资格合格,还有参保人员是否选择,以及医保部门的确定。

我国《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第七条规定:“劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保人员选择。”第八条:“参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区社会保险经办机构,社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。”通过此条规定可以看出,定点医疗机构选出,在行政部门确立资格后,还需要参保人员选择,最终还要由社保经办机构统筹确定。那社保经办机构行使的确定权是否是行政权?在美国、德国的医保公司也会根据情况确定与其合作的医疗机构,这种权利的行使不是来自行政权力,而是管理的需要。同样我国社保经办机构不是行政部门,不具有对定点医疗机构行政审批权,但其作为独立管理经费机构,仍然可以在行政资格审查和参保人员选择的基础上,统筹确定定点医疗机构,但绝不是行政职权的行使。

2.3.4 社保经办机构不具有协议履行的指挥权与检查监督权。对于定点医疗机构的监督检查权,《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)第十七条规定:“劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。”同时,第十五条规定:“社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。”第十六条规定:“社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。”可见,对于定点医疗机构的监督检查权应当属于劳动保障行政部门、卫生、物价等有关部门,社会保险经办机构只是负责对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。

为了更好地说明问题,笔者再举两个地方性部门规章加以说明。北京市劳动和社会保障局北京市财政局北京市卫生局北京市中医管理局关于印发《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知(2001年2月28日京劳社医发[2001]17号)第三条规定:“市劳动和社会保障局主管全市基本医疗保险费用结算管理工作;区、县劳动和社会保障局负责本辖区内基本医疗保险费用结算管理工作。市医疗保险事务经办机构负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查;区、县医疗保险事务经办机构负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算。市和区、县社会保险基金管理机构负责参保人员基本医疗保险费用的支付。”该通知已经非常清楚地划分了基本医疗保险费用结算的管理权。对于市级医疗保险事务经办机构其负责本市基本医疗保险审核结算工作的业务指导和监督检查,这里的业务指导和监督检查是针对区、医疗保险事务经办机构而言的,而不是针对定点医疗机构。而区、县医疗保险事务经办机构只负责本辖区内参保人员基本医疗保险费用的审核、结算,对定点医疗机构也不具有检查监督权力。

另外,上海市基本医疗保险监督管理办法(市政府令第60号)第三条(医疗保险监督管理部门)规定:“市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门,负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托,具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作,并根据监管工作需要,充实加强监督检查力量。发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内,配合做好基本医疗保险监督管理工作。”以上规定,充分说明劳动保障行政部门、卫生行政部门、物价等部门是定点医疗机构的监督检查机构。而社会保险经办机构仅负责医疗费用的检查与审核,作为购买医疗服务的一方决定支付、部分支付或者不支付等事项,它对定点医疗机构不具有检查监督的权力。

2.3.5 协议中社保经办机构的单方解除权与民事合同中的一方根本性违约,另一方的合同解除权无异。《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部发[1999]14号)第三项规定:“在协议执行中,社会保险经办机构应严格履行协议规定的职责,并监督定点单位遵守协议的有关条款。定点医疗机构或定点零售药店如果严重违反协议且影响到公共利益时,社会保险经办机构可以单方面解除协议,并做好有关善后工作。”同时在该通知提供的附件1《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》中第九条规定:“参保人员在乙方就诊发生医疗事故时,乙方应自事故发生之日起×日内(具体期限由各统筹地区规定)通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的,甲方可单方面解除协议。”

对于以上规定,许多人认为这是协议中行政优益权的体现,但对此课题组持异议态度。因为行政优益权单方解除合同的基础是情势变更原则,而不是严重违约。也就是说,在行政合同发生情势变更时,受制于公共利益的需要及其限度,行政主体一方可以单独解除合同,但同时必须给予对方相应的补偿。但我们从基本医疗保险协议上看,甲方单方解除协议是以乙方严重违约为条件的,这与一般的民事合同一方根本性违约,另一方享有合同解除权并无二致。

需要说明的是,虽然在基本医疗保险服务协议中强调的是社保经办机构的合同解除权,但这不是说合同解除权专属于社保经办机构。根据《合同法》的基本原则,定点医疗机构亦有解除合同的权利。这点在劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局关于印发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知中也有明确的规定,其第十一条规定:“社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。”2.3.6社保经办机构没有对违反协议的制裁权。课题调查和研究过程中,有一个非常突出的现象值得关注,这就是社保经办机构对定点医疗机构是否有处罚权的问题。虽然目前的样本不够全面,但20所医保中心均表示在协议书中存在社保经办机构对定点医疗机构有处罚规定。18所医院中,除1所医院未答外,有16所(94.6%)医院表示社保经办机构对定点医疗机构有处罚规定。这往往成为双方矛盾冲突的焦点,也成为人们认为基本医疗保险服务协议双方当事人身份不平等的一个重要依据。

应当说明的是,由于认识上的不同,部分社保经办机构或者定点医疗机构可能混淆了违约责任和处罚的概念。但在课题组收集的一些统筹地区的基本医疗保险服务协议的样本中,确实存在着一些行政处罚的条款。比如《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》专门有一章是关于社会保险监督管理的,其中不仅规定了甲方即社保经办机构对乙方即定点医疗机构诸多的行政管理权,而且还规定了行政处罚权。其中第七十四条规定:“乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款情形的,甲方除追回违规金额、拒付相关费用外,视情节轻重、违规次数、造成影响及基金损失程度,有权对乙方及其违规部门(科室、门诊部或社康中心)分别作出如下处理:警告、限期整改、通报批评、暂时中止或终止社会保险服务协议、承担相应违约金;同时可对违规事项直接责任人作出要求其书面检查、警告、通报批评、暂停或取消其社会保险处方权等处理。情节严重构成犯罪的,移交司法机关处理。”第七十五条规定:“乙方有下列违规行为之一的,甲方根据其违规行为和违规情节,予以警告、限期整改或通报批评等处理,并纳入信用等级评定综合考评:(一)提供医疗服务时未开具由财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据(发票)的;未提供门诊或住院医疗费用明细清单或提供的清单不符合要求的;(二)处方书写不符合《处方管理办法》规定以及未登记社会保障卡卡号或电脑号的;(三)参保人委托他人代开药或综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的,未按要求在所开具处方背面留下委托人或就诊者(或监护人)姓名和联系电话等内容的;(四)未将离休人员、一至六级残疾军人、门诊大病参保人、综合医保参保人个人账户用于其父母、配偶、子女门诊就医的、农民工医疗保险和住院医疗保险绑定社康的门诊处方、治疗单、检查报告等分类存放的;(五)以各种借口推诿参保人(尤其是急、危、重症者)的;(六)参保人在办理社会保障卡期间或因电脑系统故障等原因而现金垫付门诊或住院费用后,拒绝为其办理补记账手续的;参保人在住院期间经医院同意在院外进行各类检查、治疗(含大型设备检查治疗)或在医院门诊或院外购买社保目录内药品后,拒绝为其办理现金报销手续的;(七)未遵守逐级转诊规定,将不应转诊的病人转出,或应该转出的病人不予转诊的;农民工医保参保人门诊转诊的,转入医院接诊医生未在转诊证明左下角空白处签字并盖医生代码章的;(八)在招标采购药品时,同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例超过2O%的;定点医院社保目录内药品种类数与医院库存的所有药品种类数之比低于85%的;各定点社康中心的国家基本药品目录(包括广东省增补基本药品目录)内药品低于100%的;(九)药品进货、退货发票、明细清单不齐全,提供药品盘点表和药品台账账目不全的;(十)未及时对社会保险药品、诊疗项目、科室及医院基本情况等信息库进行变更和维护的;未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的。”

从以上合同内容看,深圳市社会保障基金管理局以协议书的方式为自己设定了行政处罚的权力、种类以及处罚的幅度等。但应当指出的是行政处罚的权力、种类以及幅度等依据我国《行政处罚法》的规定,都是不可以通过合同的方式来约定的。如果没有相关法律规定,即使双方签字盖章,该处罚条款因违反法律规定也应当属于无效条款。

依据我国《行政处罚法》第十七条规定:“法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织可以在法定授权范围内实施行政处罚。”根据该条规定,管理公共事务职能的组织具有行政处罚权的必要条件是经过法律或者法规的授权。然而,至目前为止我们尚未看到有全国人大及其常委会颁布的法律,或者国务院颁布的行政法规对社保经办机构给予行政处罚的授权。

《行政处罚法》第十八条规定:“行政机关依照法律、法规或者规章的规定,可以在其法定权限内委托符合本法第十九条规定条件的组织实施行政处罚。行政机关不得委托其他组织或者个人实施行政处罚。”委托行政机关对受委托的组织实施行政处罚的行为应当负责监督,并对该行为的后果承担法律责任。受委托组织在委托范围内,以委托行政机关名义实施行政处罚;不得再委托其他任何组织或者个人实施行政处罚。”同时,第十九条规定:“受委托组织必须符合以下条件:(1)依法成立的管理公共事务的事业组织;(2)具有熟悉有关法律、法规、规章和业务的工作人员;(3)对违法行为需要进行技术检查或者技术鉴定的,应当有条件组织进行相应的技术检查或者技术鉴定。”通过以上规定,我们看到如果社保经办机构具有第十九条规定的条件的时候,是可以被行政机关委托实施行政处罚的,但实施该处罚是要以委托行政机关的名义,而不是自己的名义,其处罚的法律责任也是由委托机关承担的,而不是实施机关。依据《行政处罚法》的规定,社保经办机构对定点医疗机构没有行政处罚权。

3 基本医疗保险服务协议订立目的与法律性质关系分析

对于基本医疗保险服务协议是行政合同还是民事合同,在课题研究中,许多人都注意到了它与一般意义上的民事合同还是有所不同的。提出从该协议订立的目的来看,其不是为私利而产生的,而是为公益订立的合同,所以应当属于行政合同。

课题组认为其从订立的目的来看,是不同于一般交易关系的合同。我国《社会保险法》第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”从我国基本医疗保险服务协议的产生以及以上国家最高法律效率层面上的表述上可见,基本医疗服务协议是根据国家管理服务的需要而订立的,其目的在于规范医疗服务行为,而不是合同主体为了达到一定的交换目的而自愿订立的。换言之,在订立合同与否的问题上协议双方都没有选择权,是必须订立的。

那么,合同订立的目的是否能够决定合同的性质?基于国家管理或者公益需要而产生的合同是否就是行政合同?是否不再需要考虑合同的一方是否是行政主体以及行政优益权的问题?课题组认为,这是对行政合同的扩大性解释。其实,理论界一直有一种观点,即除了认为行政主体之间、行政机关与其所属下级机构或者工作人员之间也可能存在行政合同关系外,还坚持认为非行政主体之间也可能存在行政合同,认为这时当事人虽然不是行政主体,但其签订合同是根据行政机关的命令或者有行政机关监督,合同的目的是公共利益。课题组倾向认为这种观点也不妥当,它混淆了民事合同和行政合同的界限。当事人双方均为非行政主体之时,所签订的合同当然为平等主体之间签订的合同,也就是民事合同。双方为履行合同而发生争议时,当然也应当运用《合同法》加以解决,完全没有必要将其列入行政合同。以往这类的供用电、水、气、热力合同、农村土地承包合同等在1999年《中华人民共和国合同法》、2002年《中华人民共和国农村土地承包法》中分别被专章或者专条明确其民事合同性质。因此把行政合同的主体过于扩大是不符合行政合同概念所指称的社会现象的本质的,其主体只能限定在行政主体和行政相对人之间。

通过对基本医疗保险服务协议性质的研究,课题组倾向认为,该协议是一个平等的民事主体间的合同,而不是行政合同。

在查找资料的过程中,课题组找到了1999年12月28日时任劳动保障部医疗保险司司长乌日图就《定点医疗机构管理暂行规定》答记者问,其中有一部分为“记者:对定点医疗机构管理与监督的主要措施是什么?乌日图:基本医疗保险实行定点医疗机构管理主要有三个层次:一是对参保人就医进行管理。在保证参保人选择若干定点医疗机构就医权利的基础上,明确参保人在非定点医疗机构发生费用不列入基本医疗保险支付范围;鼓励参保人就医应逐步建立相应的转诊制度。二是对定点医疗机构进行管理。主要考虑是不越及卫生、物价等部门职权范围,重点是在劳动保障部门的职权范围内,对定点医疗机构提供的基本医疗保险定点医疗服务进行管理。一方面对定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的管理人员提出要求,另一方面由社会保险经办机构与定点医疗机构签订合同,从提供定点医疗服务、进行医疗费用结算和审批等方面,明确双方的责任、权利和义务,建立平等的民事关系,而不是行政管理关系,通过合同规范管理。三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督。主要明确以下措施:定点医疗机构资格审查并实行年检制度;劳动保障行政部门要会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构的管理与监督,定期对其定点服务与管理工作情况进行检查和考核;建立社会公众和社会保险经办机构对定点医疗机构定点服务和管理情况的不定期评议制度,完善监督机制;对违反规定的定点医疗机构视情节给予警告、取消定点资格等处罚。”

以上回答,应当说比较充分说明了我国劳动保险行政部门对基本医疗保险协议性质的认识。但需要说明的是,对于社保经办机构没有行政职权,是从事社保服务的事业单位的观点,在实践中是比较受争议的。据有关部门反映,即使在立法过程中对其是否有行政管理职能也是存在不同看法的。而就我国目前事业单位的现状来讲,它本身就存在着政事不分的现象,所以即使社保经办机构的工作人员对该机构的定性也存在不同看法以及比较模糊的认识。而且在整个课题讨论中,社保经办机构的相关人员也呼吁,法律应当明确界定社保经办机构的性质,与社保经办机构的相关法律关系也才能更明晰,问题解决起来更顺畅。

篇9：保险理赔协议

【关键词】养老保险；缴费；协议解除合同；养老金

1.基本情况

一协议解除劳动合同人员，男，出生日期1951年12月29日，参加工作时间1970年12月1日，养老保险开始缴费时间1996年1月1日，退休时间2011年12月1日（满60岁），退休类别为正常退休。2001年9月与单位协议解除劳动合同，以后的缴费根据山东省公布的上年度的省直管企业职工平均工资的60—300%之间选择基数缴费。

2.计算所需要的公式

累计缴费年限=总月数/12

视同缴费年限=从参加工作到1995年12月31日前的总月数/12

缴费指数=当年缴费基数/当年养老保险省直管企业在岗职工平均工资

平均指数=历年指数之和/年数

指数化月平均工资=平均指数/上年度月平均工资

基础养老金=（上年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资）/2*1%*缴费年限

个人账户养老金=个人账户储存额/计发月数

过渡性养老金=本人指数化月平均工资缴费工资*1.3%*视同缴费年限

3.分三种情况缴费情况核算养老金

根据山东省的有关政策，不再按零指数计算。

第一种情况：协议解除劳动合同后一直不缴费，个人账户总额：11299.25