11.29造血干细胞移植一些常见问题

11.29造血干细胞移植一些常见问题（共5篇）

篇1：11.29造血干细胞移植一些常见问题

造血干细胞移植中一些常见问题

随着独生子女时代的到来，靠兄弟姐妹间配型来选择供者越来越困难，除父母子女间之外,现在主要依靠骨髓库来寻找与受者有人类白细胞抗原(HLA)系统相匹配的供者，并从供者体内采集出一定数量的造血干细胞。下面河南中科的小编就给大家整理了一些在造血干细胞移植过程中的一些常见的问题。

一、造血干细胞移植需要做哪些准备?

造血干细胞移植需要做移植前的预处理。这是为了使受者能够减少本身肿瘤细胞的负荷并为接受外来的造血干细胞腾出“空间”而采取的措施，同时也是为了清除外周血中能够自身反应和对移植后的供者骨髓细胞产生排斥反应的淋巴细胞。

二、造血干细胞移植有哪些类型?

造血干细胞可来自于骨髓、外周血和脐血，因此相应地造血干细胞移植也可以分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。同样地按造血干细胞来源分为患者自身还是供者，并且根据供者的基因与患者是否相同可分为自体移植、同基因移植和异基因移植。其中同基因移植是指患者与供者具有完全相同的遗传基因，如同卵孪生兄弟或姐妹间的移植。对急性白血病无合适供者的,在治疗完全缓解后，采取其自身造血干细胞用于移植，称为自体移植。

三、自体造血干细胞移植是怎么回事?

自体造血干细胞移植顾名思义就是把自己的造血干细胞从体内抽出后又回输给自体，这样 “一出一进”就能治自己的病吗?或许有些人会有此疑问。其实这不是简单的“一出一进”，这“出”指的是在患者缓解期骨髓或外周血中恶性细胞极少的特定时期采集的自体造血干细胞，采集后还要在体外进行净化和转基因扩增处理，使自己“不干净”的自体造血干细胞变成“干净的”，并且通过扩增使这种“干净的”造血干细胞的量增加，再回输给自体以促进造血恢复和造血重建。

四、造血干细胞移植有哪些相关并发症?

移植后，早期的并发症有：

1、感染，包括细菌、真菌、病毒感染和卡氏肺囊虫肺炎，其中又以巨细胞病毒(CMV)引起的间质性肺炎(IP)为最严重。

2、肝静脉闭塞病(VOD)，其临床症状为不明原因的体重增加、黄疸、右上腹痛、肝大和腹水。

3、移植物抗宿主病(GVHD)，即移植的排斥反应。

晚期的并发症有：

1、白内障，主要与全身照射有关，糖皮质激素和环孢菌素等药物的运用也可促其发生。

2、白质脑病，主要见于合并中枢神经系统白血病(CNSL)而又接受反复鞘内化疗和全身高剂量放、化疗者。

3、内分泌紊乱，表现为甲状腺和性腺功能降低。

4、继发肿瘤，少数患者数年后继发淋巴瘤或其他实体瘤。

五、造血干细胞移植的排斥反应指什么?

人体本身的免疫功能，都有一个“识己排他”的作用，自己体内的东西都可以和平共处，不是自己身体里面的东西都要千方百计的排斥出去。造血干细胞的移植，如果配型是全相合，则机体可以把这个“他”当作“己”而不予排斥，但供受双方即使HLA全相合，也是目前检测的6个位点相合，没有检测的其他次要位点有不合的，所以移植排斥或多或少都存在。那么就要应对这一排斥现象作出预防和处理，预防就是尽可能地寻找全相合的供者，处理就是用一些药物降低机体的“识己排他”的作用，然而一旦这种作用降低了也给病原菌的入侵和感染开启了通道，因为正常情况下通过“识己排他”的作用人体可以驱除病原菌。所以移植后的两大主要问题就是排斥问题和抗感染的问题。

六、造血干细胞移植后为什么会复发?

一部分白血病患者在骨髓移植后会因为各种原因复发，例如：

1、预处理不彻底，体内有微小残留病灶，即存在少量残留的白血病细胞，这也是移植后仍然需要放化疗的原因。若该患者对放化疗不敏感或耐受而使残留的白血病细胞大量复制，也可以导致复发。

2、移植术后抗排斥方案过于强大，虽然避免了移植物抗宿主病(GVHD)的出现，但同时也使自身体内的白细胞不能有效地发挥抗白血病作用。目前多通过输注供者的白细胞诱导移植物抗白血病(GVL)来达到清除体内残留病灶的目的。

七、骨髓移植后患者的血型会改变吗?

接受骨髓移植后，被植入的供者骨髓将参与患者机体的造血，故血型也将变得跟供者一样。如供者的血型和患者原先的血型不同，移植后患者的血型将变为供者的血型。比如患者原先是A型血，而供者是B型血，那么移植后患者的血型也将变为B型。

八、骨髓是怎样发挥造血功能的?

人体骨髓中存在一种多能造血干细胞，这种细胞不仅能源源不断地分化出各种更加成熟的细胞，如血细胞中的红细胞、白细胞和血小板等，同时也能复制出与它自己完全相同的干细胞。从而使得体内这种造血干细胞的量在一定程度上保持恒定并能发挥生成后续成熟细胞的功能，即发挥它源源不断的造血功能。

九、捐献骨髓对人体有害吗?

人体中细胞不断地进行着新陈代谢，骨髓中的造血干细胞也是如此。当一些造血干细胞受损时，健康的干细胞又很快出生以补偿之。捐献骨髓时，只抽出人体一小部分骨髓，多能干细胞也只失去一部分，剩下的多能干细胞会迅速复制，造血功能短期内完全恢复正常。所以捐献骨髓不会对人体构成危害。

十、捐献骨髓的具体过程是怎样的?

随着科学技术的发展，“骨髓移植”已渐渐被“造血干细胞移植”代替，即首先通过给配对成功的捐献者打

“动员剂”，让捐献者骨髓中的造血干细胞大量释放到外周血液中去。然后，通过血细胞分离机从捐献者的外周血中分离获得大量的造血干细胞，也就是说，现在捐赠骨髓已不再抽取骨髓，而只是“献血”了。

十一、怎样申请捐献骨髓?

年龄在18～45岁的健康公民都可以自愿到当地红十字会报名和申请捐献骨髓，报名后会安排你抽取5毫升血用以“安全”和“配型”的检测。安全检测指的是对供者是否生有某些疾病的检测，配型检测则是对供者骨髓的人类白细胞抗原进行检测。当你的血被检测确认为“安全”后，你的“配型”数据也将被记录到“中华骨髓库”中，于是你就是骨髓捐献者中的一员了。

十二、输血和移植会传播疾病吗?

虽然输血和移植前都对供者血液和移植物作过很多传染性因子(例如病毒)的检测，但由于尚存在一些在目前医疗条件下无法检测的因子，或者供者所生的疾病还处于窗口期，其中的传染性因子无法被检测出，而被误认为供者的血液是

“合格”的，所以不能排除输血和移植会传播一些疾病。最常见有输血后肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾、输血相关性急性肺损伤等等。

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篇2：11.29造血干细胞移植一些常见问题

问题 白血病·淋巴瘤杂志 2013-11-30 分享

第39届欧洲血液和骨髓移植(EBMT)年会于2013年4月7日至10日在英国伦敦召开。年会论文内容涉及白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、移植免疫、移植物抗宿主病(GVHD)等诸多方面，现就半相合移植、移植预处理方案和GVHD专题方面的进展作一介绍。半相合移植的疗效和安全性得到改进

虽然近年来全球骨髓无关供者登记和脐带血库的工作不断取得进展，但只有50%需要进行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)的患者能够找到合适供者。与之相比，几乎所有患者都能很快找到半相合的亲缘供者，因此近年来对半相合allo-HSCT的研究越来越受到关注。

目前限制半相合allo—HSCT疗效和安全性的主要原因是移植后免疫重建慢、重度GVHD发生风险过高，导致移植相关死亡(TRM)增加。应用体外去除T细胞(以下简称去T)的方法可以有效减少GVHD的发生。

几家移植中心的研究结果显示，对于缓解期的高危急性白血病患者，半相合allo-HSCT可以取得与相合的无关供者(MUD)和脐带血(UCB)移植近似的疗效。

但去T后免疫重建延迟导致的高感染率和高复发率仍然是半相合allo-HSCT存在的主要问题。如何提高非体外去T的骨髓或外周血移植物的安全性成为进一步提高半相合allo—HSCT疗效的关键。

最近三项最新临床研究为半相合allo-HSCT的免疫抑制治疗提供了新的方向：(1)移植后使用大剂量环磷酰胺(CTX)，可以增加半相合骨髓移植物中T细胞输入的安全性；

使用以西罗莫司为基础的免疫抑制剂预防GVHD，可以进一步增加外周血移植物中T细胞的输注数量；

使用G—CSF预激的未去T的骨髓移植物，同时使用5种不同作用机制的免疫抑制剂，包括抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)、环孢素(CsA)、甲氨蝶呤(MTX)、吗替麦考酚酯(MMF)和抗CD 单克隆抗体，可以显著降低致死性GVHD的发生率。

来自法国和意大利的一项研究统计了47例难治和复发淋巴瘤患者接受半相合allo—HSCT的结果，预处理方案包括CTX、氟达拉滨(Flu)和低剂量全身放疗(TBI)(2Gv)，GVHD预防除应用他克莫司/CsA和MMF之外，在回输造血干细胞后加用了CTX(+3天和+4天)。

中位随访l0个月，Ⅱ Ⅳ度急性GVHD发生率为26%，其中仅有2例患者发生了Ⅳ度急性GVHD，慢性GVHD发生率低至4%。1年总生存(OS)、无病生存(PFS)和非复发相关死亡率(NRM)分别为70%、62%和15%。复发率为13%，中位复发时间为4．4(1．1～8．3)个月。

巨细胞病毒(CMV)和EB病毒的再激活率分别只有26%和23%，且两者均未导致患者死亡。通常情况下，半相合allo-HSCT感染发生率较高，是导致移植后死亡的首要原因。

来自韩国的一项研究则采用体外去T的方法对12例儿童和青少年重型再生障碍性贫血(SAA)患者进行了半相合allo-HSCT，其中9例为免疫抑制剂治疗失败者。预处理方案采用CTX、Flu和ATG，其中6例患者在此基础上加用了低剂量TBI(4 Gy)，GVHD预防采用他克莫司/CsA和MMF。

结果1例患者植入失败，2例患者植入后发生了移植物排斥，这3例患者经再次回输造血干细胞后均获得稳定植入，所有接受TBI预处理的患者均未发生植入失败或移植物排斥。3例患者发生了Ⅱ度以上急性GVHD(其中1例为Ⅲ度)。中位随访14．3个月，所有12例患者均生存并脱离输血。

但此研究未报告患者移植后感染的发生情况。虽然该研究病例数有限，但此结果显示半相合allo-HSCT是治疗SAA的一种安全可行的治疗方式。减低剂量预处理方案进一步改良

如何最大限度地减少预处理药物的毒副作用，从而降低TRM和GVHD的发生是近年来移植领域研究的热点。Flu具有免疫抑制作用强，髓外毒性小的优点，在预处理中用Flu替代CTX可避免CTX的髓外毒性。

来自美国的一项研究比较静脉白消安(Bu)+CTX(BuCy)和静脉Bu+Flu(BuFlu)两种方案用于髓系恶性血液病移植预处理的疗效。虽然BuFlu组患者中位年龄较大(49岁与43岁)、无关供者所占比例较高(53%与43%)，而移植后BuFlu和BuCy组患者的2年0s和DFS均差异无统计学意义，分别为56%tL 57%和50%比47%。

此结果说明，在使用静脉Bu的情况下，BuFlu方案的疗效不逊于BuCy方案，且可以避免CTX的副作用。日本的一项研究统计了1743例急性髓系白血病(AML)患者接受Flu为基础的减低剂量预处理移植的结果。

患者中位年龄58岁(16～82岁)，无关供者占65%(包括骨髓和UCB)。患者分为3组，分别为Flu+口服Bu(FB)组、Flu+静脉Bu(FIB)组和Flu+美法仑(FLP)组。

FIB组患者的3年OS和DFS(42．1%，37．6%)显著高于FB组(36．6%，32．6%)和FLP组(33．8%，30．1%)。3组患者的复发率(RI)相似(FB：38．6%，FIB：43．1%，FLP：38．9%)，但FIB组患者的TRM显著低于FB组和FLP组，分别为18．9%、27．6%和30．1%。

法国的一项Ⅱ期前瞻性多中心临床研究中，采用FB3方案预处理后allo—HSCT治疗80例髓系和淋系恶性血液病患者，预处理药物包括静脉Bu(总剂量9．6 mg/kg)、Flu(总剂量150mg/m2)和ATG(总剂量5mg/kg)。

其中48%的患者在移植时处于第1次完全缓解(CR)，52%处于CR 及以上。HIJA全相合同胞供者占35%，MUD占65%。Ⅱ～Ⅳ度急性GVHD发生率为32%，移植后1年RI为26%，NRM只有1O%，1年DFS和OS分别为64%和71%。

该结果显示，无论对于髓系还是淋巴系统恶性肿瘤，FB3方案都是一种安全和有效的预处理方案，其疗效有待在Ⅲ期临床试验中进一步验证。移植免疫研究的进展为GVHD的早期诊断和治疗提供了更多手段

肠道GVHD是allo-HSCT后的一种严重并发症，死亡率较高，因此对其早期识别、早期干预非常重要。美国的一项多中心研究显示，在出现肠道GVHD临床症状前14 d，患者血液中有两种生物标志物明显增加，分别是趋化因子配体CCL14和CD146。

CCL14可以结合T细胞的趋化因子受体CCR5，CD 表达于激活的T细胞和内皮细胞。与无GVHD和单纯皮肤GVHD患者相比，肠道GVHD患者外周血中CCR5+ CD146+T细胞比例明显增加。

研究者又根据CCR5+ CD146+T细胞的中位比例(2．3%)将肠道GVHD患者分为高危组和低危组，高危组患者的6个月NRM明显高于低危组(42%比20%)。研究同时还发现，CCR；CD。

T细胞主要表达效应记忆T细胞的表型(CD ccR)，同时高表达T细胞激活标志ICOS，而且循环CCR；CD T细胞的增加早于肠道GVHD临床症状的出现。

由于CD 和CCR 是T细胞迁移的重要标志，研究者还进一步验证了肠道组织中CD 和CC 的表达，与对照组相比，肠道GVHD患者肠道组织中CD 表达显著增加，而CCL4也有增加趋势。

据此，研究者认为CCR5+ CD146+T细胞比例是肠道GVHD较特异的细胞生物学标志，对疾病发生和预后都有预测价值。CD 也是与T细胞迁移相关的重要分子，使用抗体阻断此抗原可以减少T细胞在内皮屏障中的迁移。

意大利的一项研究采用抗CD 单克隆抗体治疗20例激素治疗无效的Ⅲ ～Ⅳ度急性GVHD患者。结果完全有效8例(40%)，部分有效10例(50%)，无效2例(10%)，结果令人鼓舞。

另一项研究显示，使用JAK1/2抑制物可以干扰JAK1/2介导的细胞因子反应，从而抑制细胞因子导致的组织炎症损伤。该研究使用体外实验和移植动物模型验证了这一设想。

在体外实验中，加入JAK1/2抑制物可以阻断CD：T细胞生成干扰素(IFN)γ和白细胞介素(IL)-17，同时可以减少培养上清中IFNγ、IL-

17、IL-

2、IL-6和IL-4的产生。

体内实验结果显示JAK1/2抑制物可以减少GVHD的发生并延长小鼠存活时间。由此研究结果可见，JAK1/2抑制物的应用可能为GVHD的治疗提供一个新的思路。

篇3：造血干细胞移植护理进展

1 临床观察

1.1 感染

感染是造血干细胞移植病人常见的并发症和主要死因之一[1],临床上一般分为早期、中期、晚期,其中移植早期并发感染最多[2],常影响移植的效果。梁金清[3]通过对97例术后病人观察认为,在移植全过程中重视全环境保护、口腔黏膜护理、肛周护理及中心静脉导管护理,有效预防或减少了感染并发症的发生。侯彩妍等[4]认为,造血干细胞移植有其特殊性和复杂性,感染的临床表现与免疫功能正常人群有许多不同之处:①感染表现常不典型,不易形成局部化脓病灶;②进展迅速,病情凶险,病死率高;③感染易扩散,败血症、肺炎等感染发生率高;④混合感染多;⑤常规抗菌治疗效果差,近年来真菌感染成为干细胞移植后致死性感染的主要原因。在临床上,作为移植专科护士,应熟悉移植病人感染的特点,在密切观察感染症状的基础上应注意对潜在的、非特异性症状及各种用药的不良反应的观察。

1.2 皮肤损伤

皮肤损害是造血干细胞移植后,移植物抗宿主病(GVHD)最早出现的症状,首先出现在手掌、足掌、耳后、面部和颈部,亦可发生于躯干和四肢等处。皮疹往往扩散而融合成片。严重病人皮肤显著充血,类似阳光灼伤样改变,皮肤疼痛甚至表皮坏死、皮肤剥脱和水疱形成,最严重者发生皮肤广泛大疱性表皮松解坏死[5],给病人造成巨大的身心痛苦。主要对策:治疗原发疾病;局部对症处理;避免皮肤长期受压;保持皮肤清洁干燥;局部换药;用细胞刺激因子加生理盐水局部湿敷,促进创面愈合。对于重度的急性移植物抗宿主病导致的皮肤损伤,可用0.5%碘伏灭菌油纱布外敷创面,并定期换药,具有良好的效果[6]。

1.3 口腔黏膜炎

口腔黏膜炎是造血干细胞移植中常见的毒副反应之一,主要与预处理所致的毒副反应有关,表现为口腔黏膜充血、水肿、溃疡、疼痛,多出现于移植后7 d～10 d。严重的黏膜炎不仅降低病人生活质量,而且增加感染发生率,延长住院时间,增加治疗费用。主要策略:在病人敏感期,常规口腔护理后,选择无刺激性消毒漱口液,并延长消毒液含漱的时间;疼痛严重时,可给予四氢叶酸钙加丁卡因局部含漱5 d～7 d后,再使用消毒液含漱;必要时遵医嘱应用紫外线治疗仪照射治疗[5]。有研究认为,上皮细胞生长因子Palifermin是一种重组人类胶质细胞生长因子,能够降低严重口腔炎的发生率,缩短病期,可作为口腔炎预防性使用的首选[7]。

1.4 营养治疗

经研究证实,造血干细胞移植病人早期存在严重的代谢应激和基础能量消耗及伴随并发症,严重影响病人营养成分的吸收。合理的营养支持是影响造血重建和免疫重建的关键因素之一[8]。侯彩妍等[9]对47例病人肠内营养支持平衡膳食的比较研究指出,平衡膳食支持前后,白细胞、血红蛋白、白蛋白、总蛋白、体重、血小板均有显著性增长。童本德等[10]通过对47例移植后病人3种不同营养方式的比较研究认为,经口饮食优于完全肠内营养,完全肠内营养优于肠外营养,护士作为营养支持小组的成员,必须及早地对病人的营养状况进行评估,根据评估结果选择适合病人的营养支持方式,对是否更改移植日期提出建议并在整个移植过程中监测与营养相关的各方面的治疗,进行营养干预。合理的营养支持也是造血干细胞移植术后,提高病人生活质量,使其尽早康复的重要保证[11]。

2 护理管理

2.1 全环境保护

全环境保护(total environmental protection,TEP) 是一项综合性措施,是通过对空间环境和人体环境(病人及工作人员)全方位净化,使病人处于高度洁净状态,从而预防和减少感染发生。包括:①层流无菌室(laminar air flobioclean room,LAFR)的应用;②病人体表的无菌化护理;③病人肠道净化;④医护人员自身净化;⑤系统的微生物监测[12]。目前,全环境保护已作为造血干细胞移植后病人预防感染、安全度过骨髓空虚期的重要保证而被广泛应用。有研究认为,移植病人进入层流无菌室并非进入保险箱,只有对LAFR进行严格的消毒隔离与科学的护理管理才是达到全环境保护、降低感染率的关键[13]。

2.2 层流病房标准化管理

练英莲推行ISO 9000系列标准指导思想,按照ISO 9000《质量管理和质量保证》系列标准,根据《医院感染管理规范》的原则,针对层流病房环境特点,对传统的护理操作、消毒隔离技术和护理过程中的每个环节进行优化设计,制订层流病房标准化管理制度和操作流程,科学化、规范化的管理方案对提高层流病房护理质量和保证病人安全具有重要的现实意义[14],也是移植护理专业发展的需要。廖映红[15]认为,临床护理路径在造血干细胞移植过程中的应用,可以有效地减少护理差错的发生,提高了护理质量,避免了医疗纠纷,改善了医护、护患关系,增强了医务人员团队精神,增强病人自我护理意识,是一种高效的医疗服务模式。2种护理管理模式均值得临床借鉴。

3 护理服务

3.1 外周血干细胞移植病人全程护理服务模式的建立

造血干细胞移植病人治疗时间长,预处理过程痛苦,在诊疗过程中,与其接触最多最密切的是护士。护士的服务态度、服务行为影响病人的诊疗效果。对病人从入院前的导诊,住院时的接待到出院后回访,进行人性化的全程护理服务,其核心就是体现高层次的护理理念和人文关怀,病人不仅在住院期间能享受到高质量的全方位服务,而且在出院后也能得到无微不至的关怀[16]。通过全程护理服务,使病人树立战胜疾病的信心,提高治疗依从性,提高病人生活质量和满意度,从而促进移植效果。

3.2 心理护理

造血干细胞移植是个系统工程,过程复杂、时间长,病人会在移植不同阶段出现焦虑、抑郁、恐惧等心理反应。作为造血干细胞移植的护理人员,不仅要具备扎实的理论知识、精湛的操作技能、严格的无菌观念,还要具备良好的心理素质、丰富的心理护理知识和精细的护理技能,将心理护理贯穿始终[17],严密观察病人心理变化,掌握移植前、中、后不同阶段的心理反应特点,并实施护理干预,为病人提供身心、社会和精神的全方位护理[18]。

3.3 居家护理

居家护理是病人在熟悉的家庭环境中接受医疗和护理,是为充分地满足病人的医疗和护理需求而提供的服务,是适应大众需求的一种主要的社区护理,是住院服务的补充形式,在提高社会效益和减轻病人经济负担方面发挥着重要作用[19]。瑞典斯德哥尔摩Huddinge大学医院的Britt-Marie[20]通过对36例接受移植后回家护理,54例选择住院病人进行比较性研究,回家护理组移植后住院中位天数为4 d,在家护理中位天数为16 d;进行多因素分析发现,在家护理组病人解除特护日期早于住院病人(P=0.03),移植相关病死率也低于住院组(P=0.04),花费也显著低于住院组(P<0.05)。因此,接受异基因造血干细胞移植后出院回家护理是一种安全的方法。居家护理可使病人的治疗护理得到连续性,增强其自我照护的意识及能力,防止并发症的发生,延缓疾病恶化,降低复发率及再住院率,减轻经济负担,也是目前我国医疗体制下移植病人延长生存期、提高生活质量的一种护理方式。

摘要：从临床观察、护理管理、护理服务方面综述造血干细胞移植护理进展。

篇4：造血干细胞移植

[关键词] 造血干细胞移植；白血病；淋巴瘤；大剂量化疗

[中图分类号] R457   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2011）21-09-04

Hematopoietic blood stem cell transplantation

YU Shoucheng1  YE Jianping2  LIU Jiazhao2

1.Department of Radiation,Academy of Military Sciences,Beijing 100071,China；2.Department of Radiation,the Second Artillery General Hospital of the People's Liberation Army,Beijing 100088,China

[Abstract] At the beginning of 1950s, hematopoietic blood stem cell transplantation began to rise. As the development of medical technology, high-dose chemotherapy with hematopoietic blood stem cell transplantation had provided effective support for some advanced cancer and the treatment of cancer. Currently, the source, type, collection and activity determination of hematopoietic blood stem cell, the matching of allogenic-hematopoietic blood stem cell, the effect of mobilizing agents, the pollution treatment of bone marrow cells, the diagnosis and treatment of complications after transplantation, the indicators of disease observed, the clinical indications and the assessment of treatment, etc. are going to the gradual normalization. There are many report cases of successful treatment.

[Key words] Hematopoietic blood stem cell transplantation; Leukemia; Lymphoma; High-dose chemotherapy

随着以攻克癌症为目的的实验肿瘤学、血液学、细胞生物学和免疫学等基础医学研究的成果应用临床，促进了肿瘤的治疗和疗效的提高，除经典放、化疗外，使用以粒细胞集落因子（G-CFS）或粒细胞-巨噬细胞集落剌激因子（GM-CSF）所代表的细胞因子所进行的大剂量化疗和造血干细胞移植术+超大剂量化疗最具代表性。现应用造血干细胞移植治疗后，疗效明显提高。

1 造血干细胞移植的现状

造血干细胞从胚胎干细胞发育而来，其特征：①高度自我更新、有自我复制能力；②进一步分化为各系祖细胞；③可长期维持在非增殖状态；④随干细胞分化逐渐减弱和消失。

造血干细胞就其来源有4种，分别是骨髓（自体和异基因）、外周血液（自体和异基因）、脐带血和胎肝细胞（现已不采用）。骨髓作为造血干细胞来源，在基础研究和临床应用方面均有重要进展，尤其是自体造血干细胞移植，是当前实体瘤治疗中的重要研究内容。究其原因，系造血系统被瘤细胞侵犯相对较少，移植成功的几率较高，且无移植物抗宿主病（GVHD）发生。

提高肿瘤化疗剂量和强度是现代肿瘤内科治疗进展之一，已为各国学者所认可。但免疫功能低下、骨髓抑制，又是强烈化疗后不可避免的并发症，由此造成的严重感染和出血可导致患者死亡。造血干细胞移植正是解决这一重要问题的有效途径，它能使患者在强烈化疗后加速造血和免疫功能重建，缩短住院日期，拯救一部分标准化疗无效的患者。

2 造血干细胞移植（HBSCT）的方法

2.1 骨髓造血干细胞的采集

采集包括：①采集前准备；②采集所需之器械和药品准备；③骨髓采取。

2.2 外周血造血干细胞动员和采集

2.2.1 外周血干细胞（PBSC）动员 人体循环血（外周血）中造血干细胞的数量明显较自体骨髓细胞为少，远不能满足移植需要。动员剂的应用可使静止在骨髓中的造血干细胞进入外周循环血中，常用的动员剂有：①骨髓抑制性细胞毒（cytoreduction）药物；②细胞生长因子（如G-CSF）。迄今为止仍普遍应用大剂量化疗作为外周血干细胞移植（PBSCT）的动员手段。大剂量化疗+细胞生长因子不仅有动员造血干细胞的作用，同时亦有利于大量杀伤肿瘤细胞。细胞生长因子又可使粒细胞缺乏时间缩短，减少感染机会。

2.2.2 外周血干细胞采集 将由计算机控制循环血量的连续血细胞分离机管道的两端连接在患者的肘静脉或内踝静脉，注入ACD抗凝剂，沟通循环后，开动辅助泵，按血液成分的不同比重进行离心，就可以自动分离出各种不同的血液有形成份，把收集到的造血干细胞放入保存袋内备用。现在越来越倾向由骨髓造血干细胞采集向PBSCT过渡。采用外周血干细胞移植以代替骨髓干细胞移植（CBMSCT）是基于下列4个特点：①PBSCT不需麻醉及手术室，使用血细胞分离机可简便地分离出造血干细胞及其前驱细胞（progenitor cell），患者无痛苦；②因骨髓转移或接受放射线照射后不能从全身造血组织提取骨髓的病例也可分离；③具有在血液学上恢复早于BMSCT的优点；④有较少的肿瘤细胞污染，因而冒“复发”的风险亦较骨髓移植为少，目前肿瘤细胞对骨髓组织污染的处理有多种方法均在探索之中，包括理化和生物学检测[1]，这些在临床应用中都取得了一些成绩。

2.3 同种异基因造血干细胞采集

與自体骨髓或自体外周血采集方法完全相同。因造血干细胞为供者所提供，故不必冷冻保存，需要时对供者采集和对患者输入同步进行。但供受者之间造血干细胞的组织相容性抗原-人白细胞抗原（HLA）必须相合，即所谓配型。

2.4 造血干细胞采集数量及其活性测定

造血干细胞移植成功之一，在于输入干细胞的数量及其活性。由于采集干细胞数量受各种因素制约，采集次数每例均不一致。骨髓采取一次完成，而外周血采取一般需3～5次，主要根据所收集的单核细胞（MNC）、GM-CFU和CD34+细胞（早期造血祖细胞）数量而定。测定GM-CFU集落数需1周以上时间，不能及时发现外周造血干细胞（PBSC）峰值的到来，而检测外周血中CD34+细胞数量能迅速估计PBSC产值，故有人主张以CD34+细胞作为采集干细胞的数量标准。移植所需的干细胞阈值，大多数学者认为MNC需＞2×108/kg（2×108 ～8×108/kg），CFU-GM＞0.5×105/kg（0.5×105 ～1.0×105/kg），而CD34+细胞至少在5×106/kg以上时，即可停止采集。

2.5 关于CD34+细胞

目前已经清楚CD34+细胞是分子量为115 000的高糖基化膜蛋白，主要存在于各系幼稚的造血细胞（造血祖细胞），部分為骨髓基质细胞和少量造血细胞表面。CD34+细胞指的是一个群体，各系造血干细胞大部分存在于此群体内。它具有很多亚型，往往呈现出非均一性。凡不表达CD34+抗原的细胞就无形成集落的能力，因而不能重建造血功能。凡表达CD34+、CD38-细胞这一抗原的组分细胞，可能是更为幼稚的造血干细胞，也就是维持长期造血的启动细胞。CD34+细胞及其亚群的比例在骨髓中最高，外周血中最低，脐带血来源的CD34+细胞及其亚群造血增殖能力最强。如能纯化CD34+细胞，这对了解造血干细胞的增殖，分化和移植后的造血恢复将有重要意义。采用自体外周血移植时难免会将少量肿瘤细胞回输给患者，增加复发的机会，利用CD34+细胞富集仪可以清除瘤细胞，达到净化外周血的目的。

2.6 造血干细胞保存和回输

按标准的操作程序进行：①采集后直接回输；②4℃冰箱内保存，采集后必须在3 d内回输，以维持其增值功能；③液氮内保存，保存时间可达数月之久。

2.7 各种动员剂效果

由于使用动员剂的种类，时间和剂量不一，各学者报告虽有差异，但其产率基本相似，均能满足移植要求。Stiff[2]报道13例小细胞肺癌，分别进行了自身骨髓移植和自体外周血干细胞移植。表1显示单纯用诱导化疗作为动员剂，两组提取的有核细胞数量相一致，均能满足移植需要。

表1  外周血和骨髓液分离采集后有核细胞产率比较

n有核细胞数/kgGM-CFU/kg BFU-E/kg

外周血8（3.8±2.0）×108 （11.4±9.9）×104 （11.9±14.1）×104

骨髓液5 （3.5±1.1）×108 （7.0±2.6）×104 （9.2±4.5）×104

Schwartzberg[3]报告用化疗药物和G-CFS作为动员剂观察乳腺癌，恶性淋巴癌及实体瘤共500余例的动员效果。分组很细，其结论是化疗+G-CFS动员效果最佳。

2.8 应用动员剂后的并发症

白细胞和血小板下降是化疗后常见的症状，一般在1～2周后降至最低值。细菌培养可检出G+和G-细菌。其他可见黏膜炎、腹泻、出血性膀胱炎、全身不适等症状，尤以注射大剂量CTX（7 g/m2）时更为严重。其他如恶心、呕吐、乏力常见，肝功异常和神经系统损害发生率低。

2.9 肿瘤细胞侵犯骨髓和污染外周血

造血系统内肿瘤细胞侵犯，这在白血病，恶性淋巴瘤以及多发性骨髓瘤患者中颇为常见。在实体瘤患者中，其被肿瘤细胞污染的程度与疾病类型、临床分期、进展程度、移植前有否化疗（可视作为体内净化）、动员造血干细胞的方法和移植造血干细胞的数量有关。有证据表明[4]，对晚期播散的实体瘤患者特别是神经母细胞瘤患者，在进行造血干细胞移植后约50%最终死于肿瘤复发，这可能与侵犯的瘤细胞未被彻底净化有关。

MOSS的实验表明：从外周血中采集的造血祖细胞被肿瘤细胞污染的程度明显的比骨髓为少，尤其在治疗后采集效果更好。Elias等[5]还发现APBSCT组血象回升比ABMT明显加快，从而减少了感染发生的机会和成分输血的次数。

3 造血干细胞移植在恶性肿瘤治疗中的应用

3.1 病种的选择

主要对象为放、化疗敏感的晚期癌症，常规治疗无效，复发或高度恶性的病例。病种除了白血病外还应包括恶性淋巴瘤，乳腺癌和儿童神经母细胞瘤等患者。此类文献材料甚多，而生殖系统肿瘤、小细胞肺癌等实体瘤报告较少。病情处在CR1和CR2状态时进行移植，效果最佳。无肿瘤负荷，可以减少并发症的发生，临床恢复顺利。

3.2 选择标准

①年龄在60岁以下；②一般状况尚可，KPS在80分以上；③心、肝、肾、肺等重要脏器功能无严重损害；④无严重或未控制的感染；⑤无严重药物过敏史；⑥无严重精神障碍史；⑦妊娠妇女禁忌；⑧儿童亦可进行造血干细胞移植。

3.3 造血干细胞移植前大剂量放、化疗方案的实施（移植预处理）

血液系统恶性肿瘤和实体瘤患者因病种不同，对放、化疗的敏感程度各异，很难用统一的模式进行治疗。即使是同一疾病，也因年龄、病变程度、骨髓侵犯与否、造血功能状态和既往治疗情况的差异，所采取的方案亦不相同，但可把过去各病种标准的常规治疗处方略作修改，加大剂量（常规量的5～8倍）或采取联合放、化疗作为超大剂量方案的参照。方案实施后，除了及时回输所采集的造血干细胞外，支持治疗极其重要，洁净病房的隔离、无菌饮食、皮肤沐浴、肠道消毒、抗生素和抗病毒药物的使用。血液制品的输注以及水电解质平衡等，都是移植治疗过程中缓解和控制肿瘤的重要保证，使患者顺利度过极期。已经证实白血病和恶性淋巴瘤能够用超大剂量化疗结合异体或自身造血干细胞移植而治愈。在实体瘤中亦存在剂量效应关系，可以使某些晚期实体瘤患者延长无病生存期。

4 临床应用概况

造血干细胞移植在临床应用上有半个世纪之久，发展很快。早期在血液肿瘤方面取得良好成绩，逐渐扩大到实体瘤治疗。主要应用在乳腺癌、恶性淋巴瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤和儿童神经母细胞等方面，其他如小细胞肺癌、软组织肉瘤、头颈部肿瘤等报告甚少，个别病种尚在探索之中。

4.1 白血病的异基因骨髓移植

异基因骨髓移植（allogeneic bone marrow transplantation,Allo-BMT）在当前白血病的治疗中占有重要地位。Allo-BMT是对患者进行超大剂量放化疗预处理后，将健康骨髓中的造血干细胞植入患者体内，使其造血及免疫功能获得重建的治疗方法。BMT始于20世纪50年代，Mathe在1963年首先报告了1例白血病用Allo-BMT成功的病例。70年代以后，世界各地相继建立了一批BMT中心，成立了一些国际性的BMT协作组织，国内大城市亦相继建立了骨髓库。到目前为止在世界范围内完成的Allo-BMT及Syn-BMT病例已超过数万例。307医院[6]亦完成上百例患者的治疗。Allo-BMT治疗各类白血病的长期无病生存率平均大约在50%左右。各医院都采取超大剂量化疗以彻底杀灭骨髓中的瘤细胞，个别单位再加用全身照射（TBI）。

4.2 白血病造血干细胞移植并发症

4.2.1 移植物抗宿主病（GVHD） 白血病细胞往往含有多种不同抗原，成分亦比较复杂，因此当输入供体的造血干细胞时，一旦HLA型不合往往发生移植物抗宿主病，严重时可致命。其临床表现主要集中在皮肤、肝脏和肠道。目前已有很多方法可减轻GVHD发生。

4.2.2 消化道毒性反应 包括恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、舌炎、食道炎和口腔溃疡等，一般发生在BMT两周以内，多数患者经对症处理可逐步自愈。

4.2.3 BMT后的感染 由于患者的造血及免疫功能极度低下，再加以免疫抑制剂的应用，患者发生感染的危险性极大。在病期不同阶段感染的病原菌亦有所差异。早期感染以细菌为主。中期则表现为病毒感染（以巨细胞包涵体病毒CMV最为多见）常合并水痘带状疱疹病毒（VZV）。霉菌感染在BMT后期亦是常见的并发症之一。这与患者粒细胞缺乏，长期应用广谱抗生素，中心静脉导管的设置，黏膜屏障的破坏等因素有关。

4.2.4 出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis HC） 发生率虽很低，绝大多数是由于预处理中大剂量环磷酰胺的代谢产物-丙烯醛（acrolein）对膀胱黏膜的毒性作用所引起。患者出现尿频，尿痛血尿等膀胱刺激症状。需大剂量输液，碱化尿液，应以预防为主。

4.2.5 肝静脉闭塞症（HVOD） 其是骨髓移植大剂量化、放疗处理相关的严重并发症和死亡原因。HV0D发病机制目前尚不清楚，普遍认为由细胞毒作用所致。临床表现为肝区痛、肝大、水肿、腹水乃至黄疸等，最后引起各脏器衰竭。因此其预防重于治疗。

4.2.6 间质性肺炎（IP） 其亦是BMT后早期严重并发症之一。发病率在35%~40%之间，近年来有所降低，其发生原因多数与感染有关。临床表现主要是进行性呼吸困难、紫绀、低氧血症，因此控制感染、采用分次TBI等可以有效减少IP的发生。

4.2.7 其他并发症 移植后晚期可出现白质脑病，这与TBI和颅脑照射有关，亦与髓鞘内注入MTX或Ara-c相关联，远期激发恶性肿瘤，儿童发育受阻，男女性功能减退都有可能。

鉴于ALLO-BMT带来的并发症严重，处理亦较为棘手，在20世纪90年代末期非清髓性异基因外周造血干细胞移植治疗恶性血液病开始兴起，它具有预处理强度轻，并发症少，安全性高，疗效好等优点，备受国内外学者广泛关注。艾辉胜等[7]研究报告其显著增加。

4.3 恶性淋巴瘤的造血干细胞移植

恶性淋巴瘤无论是霍奇金淋巴瘤（HD）或非霍奇金瘤病（NHL）都是造血干细胞移植合适的病种。

4.3.1 病例选择标准 ①中高度NHL的CR1、CR2或复发病例；②HD第Ⅲ期（复发或耐药）或第Ⅳ期（无骨髓侵犯）的患者。

4.3.2 HD-C（大剂量化疗）预处理方案组成 目前常用的药物有CTX、VP-16、BCNU、Ara-c等主要以烷化剂为主，包括TBI。药物的组成必须满足以下要求：①药物存在明显的剂量—效应关系；②标准用量时主要毒性限制因素是骨髓毒性；③大剂量应用时骨髓毒性不严重；④药物间毒性无明显增加，而疗效有相乘效果；临床有可能增加5倍以上的剂量。全淋巴区照射（TLI）也是预处理方案组成之一。预处理目的是为了增加抗肿瘤作用。采用烷化剂为主的原因：①烷化剂的剂量限制因素是骨髓抑制，在造血干细胞移植支持下可加大剂量。②烷化剂的抗肿瘤作用与剂量有依赖关系。③烷化剂之间无交叉耐药。

4.3.3 HD-C结合造血干细胞移植疗效 1978年Appelbaum首先报道1例进展性NHL采用ABMT获得成功，开创了HD-C+ABMT治疗淋巴瘤之先例。其在1983年采用HD-C+APBSCT治疗1例晚期（Ⅳ期）NHL，经长期随访一直健在获临床“痊愈”属国内首例报告。以后国内外学者相继有报道[8-10]。最后的结论是HD-C结合ABMT或APBSCT能治疗某些用低剂量无法治疗的进展性恶性淋巴肿瘤。不论是CR率和无病生存率均有所提高。

4.4 儿童肿瘤——神经母细胞瘤

儿童肿瘤2/3为神经母细胞瘤，少数为泌尿生殖系统肿瘤和脑肿瘤。儿童肿瘤的特点是具有很陡峭的剂量反应曲线，急性毒性的发生与年龄有关。此病早期难以诊断，加以恶性程度极高，发展迅速，早期即有转移，很快产生耐药，因此高剂量化疗结合造血干细胞移植受到人们的重视，根据欧洲BMT组、儿童癌症研究组、儿科肿瘤组分别统计[11]。5%～15%死于并发症，50%复发，其余患者缓解期可高达5年多。

4.5 乳腺癌——造血干细胞移植

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，采用常规的手术，放、化疗及内分泌治疗可使50%左右的患者治愈。因此乳腺癌采用HD-C+ABMT或APBSCT选择对象，定格在①初治的Ⅲ期，Ⅳ期及炎性乳腺癌，常规化疗达CR者；②复发乳腺癌对常规诱导化疗方案敏感（达CR或PR）者；③Ⅱ期腋窝淋巴结转移10个以上者。HD-C预处理方案以烷化剂为主，剂量比常规用药

表2  SWOG传统化疗对照组与HD-c+ABMT治疗组Ⅲ期乳腺癌的疗效比较（历史性对照）

组别n ER(-)率（%）既往化疗率（%） 脏器转移率（%）中位无病生存期（月）中位生存期（月）2年无病生存期（月） 2年生存期（月）

治疗组24863 53 607.5～18.021～2417～26 36～60

对照组398026 774 10 510

大2～10倍，疗效见表2。表2显示，在无病生存期、2年无病生存期、2年生存率方面HD-C组明显优于常规化疗组，从而为HD-C治疗乳腺癌提供了有利的临床证据。

自进入21世纪以后，由于对乳腺癌发病机制的深入了解和许多药物的问世以及移植所造成的并发症使人们对乳腺癌治疗的理念发生改变，造血干细胞输注仅仅作为一种恢复造血功能的一种手段而已。

4.6 小细胞肺癌

由于小细胞肺癌对化疗药物敏感，增加剂量强度，疗效随之提高。这在临床治疗和实验肿瘤中均已得证实，故小细胞肺癌亦是造血干细胞移植+强烈化疗的适应证。目前有少量散在文献报道，疗效难以定论[12]。

4.7 卵巢癌

卵巢恶性肿瘤占妇科肿瘤的第3位，患病初期症状很少，确诊时已属晚期。目前对进展期卵巢癌（FIGO分类Ⅲ或Ⅳ期）采用紫杉醇加DDP治疗获得稳定疗效。应用造血干细胞移植可作为后期强化治疗[13-14]，是一种可望延长其生存期的有效治疗方法。

4.8 多发性骨髓瘤

多發性骨髓瘤多见于老年人，常规治疗效果极差。如果采用造血干细胞移植，CR率可达30%～50%，加大化疗剂量，强化巩固治疗缓解期可长达数年。毒性表现主要是进行性肾功能衰竭和感染。Bjorkstrand[15]指出，超大剂量放化疗结合造血干细胞移植可使极大部分骨髓瘤患者获得长期CR。

4.9 其他实体肿瘤

这类肿瘤包括的范围广泛，但适合于造血干细胞移植的患者有限，对睾丸肿瘤、黑色素瘤、头颈部瘤、软组织肉瘤等皆有过散在性的报道[16]，并在一定程度上改善其预后。

5 脐带血移植

脐带血代替骨髓进行造血干细胞移植是近年来又一重大进展。因其有明显特点而受到重视：①脐带血来源方便；②采集过程简单；③含有丰富的造血干细胞及其前体细胞；④增殖能力强，免疫活性较弱，容易克服组织相容性障碍；⑤对供者（新生儿和产妇）无任何影响。临床已开始应用多年，主要用于小儿白血病，取得满意的效果。自20世纪90年代以后，欧美各国已相继建立起脐血库。

脐带血移植有以下几个特性：①脐血移植后能够持久重建造血功能；②脐血中造血干/祖细胞的数量可以满足儿童及部分体重较低成人的需要；③脐血移植后造血恢复较骨髓移植慢；④脐血移植GVHD发生率及严重程度均较低。

脐带血含量（造血干细胞）丰富，但总数较少。脐带血所面临的问题：①单个胎盘脐带血干细胞数量有限；②极易污染母亲淋巴细胞发生致命的GVHD占3%；③易肿瘤复发；④发生遗传性疾病有较高的危险性。

6 造血干细胞移植研究的展望

近半个世纪来，造血干细胞移植的实验与临床研究迅速发展，从骨髓移植，外周血干细胞移植到脐带血的应用，有两个飞跃，然而移植本身亦带来了一系列急待解决的难题。

与异体造血干细胞移植相比，自身造血干细胞（骨髓和外周血）不受供体限制，并发症少，特别是GVHD基本不发生，尤其对单子女家庭有着特殊的意义，存在的问题是肿瘤复发率高，今后方向应朝向：①体外净化移植物中残留肿瘤细胞；②诱导移植物抗肿瘤效应；③调整预处理方案。减少与移植物有关的并发症。防止肿瘤疾病的复发，提高实体肿瘤患者的生存率。

异基因造血干细胞移植重点应放在：①移植物抗宿主病；②病毒和各种细菌感染的防止；③加强骨髓库和脐血库的建立。造血干细胞移植术正在迅猛发展，对这一新疗法如何在造血系统疾病和实体瘤的治疗中应用，怎样评价其有效性，尚需经过实验，研究和临床实践的考验，这正是肿瘤医生所肩负的重任。

（参考文献略，如有需要请与作者联系）

篇5：造血干细胞移植全程护理

1 全环境保护措施的实施

全环境保护 (total environmental protection, TEP) 指采取必要的措施, 达到体内外环境的高度净化, 从而预防和减少感染的发生, 包括空间环境和人体环境净化两个方面。空间环境指病人所处的整个外部生活空间, 尽管各医院根据具体环境与条件有不同的布局设置, 但基本要求相同, 即达到空间环境的最佳净化。人体环境包括病人的体表环境与体内环境, 凡是能与空气直接接触的人体部位, 如全身皮肤、指 (趾) 甲缝、毛发、眼、耳、鼻腔、口腔、咽部、呼吸道、肛周以及会阴部均属体表环境, 是微生物侵入机体的屏障;体内环境包括胃肠系统、循环系统、各组织器官及浆膜腔等, 是内源性感染的主要场所[1]。TEP的具体内容是:层流无菌室 (laminar airflow bioclean room, LAFR) 的应用;病人体表的无菌化护理;病人肠道净化;医护人员自身净化;系统的微生物监测[2]。已有研究显示, 对病人采取全环境保护措施, 能使总感染率下降, 感染日数缩短[3]。

1.1 LAFR的应用

LAFR的空气通过高效过滤器的过滤, 可以清除99.97%以上的直径大于0.3 um的微粒和细菌, 降低空气感染率, 但高效过滤器本身并无灭菌功能, 不能解决接触感染问题, 因此LAFR的应用效果与科学的管理密切相关。建立层流病房环境规范化管理标准, 对工作人员进行环境管理培训, 培训合格者方可进入LAFR单独上岗。

1.2 病人体表的无菌化护理

入住层流无菌室前1 d协助病人剪短指 (趾) 甲, 剃除全身毛发, 清洁沐浴;入室当天用1∶2 000氯己定液药浴20 min, 浸泡时注意擦洗腋下、脐部、外阴部及皮肤皱褶处;入室后每日用1∶2 000氨己定液擦浴, 更换无菌病号服、帽子, 每次便后用0.025%碘伏液坐浴, 饭前、便后用75%乙醇擦手。五官护理:呼吸道感染在很大程度上是病原体从鼻咽部下行引起的[4]。给病人用利福平和氯霉素眼药水交替滴眼, 呋麻滴鼻液滴鼻, 左氧氟沙星滴耳液滴耳, 用5%碳酸氢钠和复方硼砂漱口液交替含漱, 饭后行口腔护理, 每日3次。

1.3 病人肠道净化

入室前3 d开始进行肠道清洁准备, 口服诺氟沙星、小檗碱、氟康唑等肠道抗生素;入室后进无菌饮食:病人饭菜采用双蒸法消毒后食用, 每次餐具也同时消毒;水果用1∶2 000氯己定液浸泡30 min, 用无菌刀削皮后食用;口服药片用紫外线照射, 两面各30 min。

1.4 医护人员自身净化

为减少工作人员自身带菌率, 参考李芳等[5]的临床实践制订工作人员进入LAFR的流程:进入1室洗手, 更换无菌手术衣, 戴一次性口罩、帽子, 换鞋→入10 000级2室, 用免洗型手消毒液洗手 (着短袖手术衣时洗至肘上10 cm处) , 换鞋→入1 000级3室→再戴一层口罩、帽子, 再次用免洗型手消毒液洗手, 穿无菌隔离衣、脚套, 换鞋→入100级室执行治疗、护理。

1.5 系统的微生物监测

按医院感染管理科要求, 每季度对层流病房的空气、物品、使用中消毒剂和医务人员的手进行微生物检测, 要求达到Ⅰ类环境空气、物表、医务人员手卫生标准。另外, 每位病人药浴后均取口、鼻、耳、腋窝、肛周及会阴部位拭子进行微生物检测。

2 干细胞采集及回输的护理

外周血造血干细胞移植具有采集简单方便、病人造血和免疫功能恢复快、节省费用等优点, 已经成为越来越多恶性血液病病人的主要治疗手段[6]。但在采集过程中会有不同程度的不良反应发生, 主要有枸橼酸钠毒性反应, 低血容量, 发热反应, 继发性贫血、血小板减少性紫癜、感染等[7]。杨便红等[8]报道在外周血造血干细胞 (PBSC) 采集前给予有针对性的护理干预, 可以显著减少不良反应的发生率, 并且有可能减少采集的次数, 提高PBSC采集的质量, 为顺利进行干细胞移植奠定基础。对干细胞采集者提高采集前、中、后的全程护理, 以确保采集到高品质的造血干细胞。PBSC回输护理:依据供者不同可分为自体PBSC回输和异基因PBSC回输, 自体PBSC往往采集后需添加低温保护剂 (含有二甲基亚砜) 存放于-80 ℃冰箱冻存, 回输时经恒温水浴箱解冻后输入病人体内。解文君等[9]报道冻存的造血干细胞回输的副反应有恶心、呕吐, 呼吸困难, 胸闷、胸痛, 腹部不适, 咽部不适、咽部异物感, 粉红色尿及心率减慢、血压增高等心血管变化。防冻剂二甲基亚砜 (DMSO) 是输注时产生副反应的主要原因[10]。梁堃[11]、周雪琴[12]均报道自体PBSC回输过程病人出现过敏性休克, 值得重视。异基因PBSC采集后直接输入受者体内, 护理重点是观察有无过敏反应, 输注时避免浪费或损耗干细胞。

3 预处理期的护理

造血干细胞移植前, 受者需要常规接受一个疗程超剂量的化疗和 (或) 全身放射线照射, 称为“预处理”[13]。预处理的目的是尽可能地杀死体内的异常细胞或肿瘤细胞, 破坏免疫系统为造血干细胞的植入提供条件腾空造血细胞龛, 以利于移植[14]。预处理过程需要10 d左右, 病人的心脏、肾脏、肝脏, 尤其是口腔及食管黏膜均受到不同程度损伤, 此期间护士应评估病人的心血管、呼吸、消化系统功能, 合理安排输液顺序及输液速度, 同时教育病人坚持服药、呕吐后及时补药的重要性, 以增加病人依从性。

3.1 消化道症状的观察与护理

所有病人均有不同程度的恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道症状, 应遵医嘱于用化疗药前给予止吐剂, 指导病人使用放松术以减轻恶心症状, 同时调整饮食结构。

3.2 神经系统毒性反应的观察及护理

大剂量的白消安可以透过血-脑脊液屏障作用于中枢神经系统, 诱发癫痫[15]。因此, 病人服药期间, 护士应密切观察病人生命体征和意识状态, 注意有无肢体麻木、抽动等先兆, 仔细听取病人主诉, 及早发现异常并通知医生给予相应处理;在癫痫样发作时, 应立即采取相应措施, 避免病人自伤。

3.3 出血性膀胱炎的预防与护理

在输注CTX前后, 用超大剂量液体水化, 并用美司钠每次0.4 g～0.8 g, 每日分4次静脉注射, 定期监测尿常规, 应用呋塞米针10 mg～20 mg静脉注射每日1次或2次和碳酸氢钠碱化尿液保持尿pH值6.8～7.5。鼓励病人大量饮水, 24 h尿量2 500 mL/m2～3 000 mL/m2[14]。用药期间还应密切观察病人尿色、尿量、尿pH值及排尿时有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征, 及时发现异常并通知医生。

3.4 肝静脉闭塞综合征 (HVOD) 的预防及护理

HVOD的临床症状有黄疸、肝区疼痛、肝大、进行性体重增加、腹水、转氨酶增高等。在护理过程中应注意观察病人有无黄疸、腹痛、腹水等, 每天早晚定时测体重和腹围, 并详细记录[15]。对并发HVOD病人密切观察生命征、意识及黄疸的变化;对血氨偏高或有脑病的病人应限制蛋白质入量或禁食蛋白质;对伴腹水病人加强皮肤、黏膜护理, 预防皮肤擦伤、破裂;遵医嘱给予利尿剂, 减少腹水, 维持适宜的肾脏灌注。

4 移植后并发症的观察与护理

移植后并发症主要有感染、移植物抗宿主病 (GVHD) 、出血性膀胱炎 (HC) 、HVOD等。

4.1 抗感染的护理

病人在接受造血干细胞移植的预处理阶段经历了全身致死量的放疗、化疗, 免疫功能受到抑制是发生感染的主要原因, 感染机会明显增加, 既存在与正常人一样的普通感染, 同时又有机会感染的危险。虽然移植前病人已进行全身各系统检查, 清除全身感染病灶, 移植期间病人入住层流洁净病房, 实行全环境保护, 但由于移植治疗的特殊性, 骨髓空虚期长, 病人出现各部位的感染率仍很高。将抗感染护理措施放在首位, 重点抓以下环节:①严格执行全环境保护4项措施:即层流无菌室的应用及维护;病人体表无菌化及体内环境的净化;工作人员自身的净化;系统的微生物监测。②中心静脉导管护理。③口腔、皮肤、饮食护理。

4.2 GVHD的护理

GVHD见于异基因移植病人。通过移植治疗, 其移植物抗白血病 (graft versus leukemia, GVL) 效应对恶性疾病的治疗及防止移植后疾病复发发挥着关键作用, 但是随之而发生的移植物抗宿主病又是影响移植后生存的重要因素之一[16]。急性GVHD一般在移植后100 d内发生, 皮肤斑丘疹、瘙痒通常是GVHD最早出现的症状, 口唇黏膜干燥是GVHD病人最常出现的症状, 巩膜黄染、肝功能异常则是GVHD肝损害的表现, 腹痛、腹泻提示肠道GVHD发生。病人所发生的任何细微变化, 护士均需及时分析, 及时处置, 报告结果[17]。

4.3 HC的护理

HC是造血干细胞移植后一种常见的并发症, 早期 (30 d内) 多由药物损害膀胱黏膜引起, 如CTX、白消安, 全身照射亦可损害膀胱黏膜导致HC;晚期 (30 d后) HC与GVHD、腺病毒感染有关。护理内容与上述预处理期护理中HC护理相同。

4.4 HVOD护理

同上述预处理期护理中HVOD护理。

5 心理护理