消化系统疾病健康指导

第一篇：消化系统疾病健康指导

消化系统疾病病例讨论

病例摘要

患者×××，男，43岁。职业：干部。

主诉：右上腹隐痛、进行性消瘦3月余，加重伴腹胀及黄疸10余天。

现病史：患者有乙肝病史10余年，3个月前自觉进食后时有右上腹隐痛，食欲下降，逐渐消瘦，体重减轻。近1个月来上述症状明显加重，且下腹有坠胀感，大便稀，每天2-3次。小便少，下肢浮肿。仅半个月来皮肤、巩膜黄染，尿黄，右上腹部疼痛及腹胀加剧。期间曾呕血，黑便各一次;保守治疗后未呕血，偶有黑便。

既往史：不详。

体格检查：T：36.3℃;P：80次/分;R：20次/分;BP：130/80mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚。皮肤、巩膜中度黄染，双手掌大鱼际和小鱼际发红。腹部：全腹膨隆，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音弱;肝脏触诊，右锁骨中线肋下3.5cm和剑突下5cm均可触及肝脏，质硬，有压痛，活动度欠佳;脾可触及。心脏：心率80次/min，律齐，各瓣膜区无杂音;叩诊：心界正常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。双下肢呈凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：白细胞4.9×109/L，其中中性粒细胞占0.6

8、淋巴细胞0.

26、单核细胞0.04和嗜酸性粒细胞0.02;红细胞3.0×1012/L，Hb：80g/L。肝功能：总蛋白40g/L，其中白蛋白(A)10g/L，球蛋白(G)30g/L，A/G;1/3; 门冬氨酸转氨酶(AST)486U/L，丙氨酸转氨酶(ALT) 61U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)186U/L，碱性磷酸酶(ALP)548U/L;总胆红素209.8μmol/L，直接胆红素148.3μmol/L，间接胆红素61.5μmol/L。乙肝两对半(病毒学)检测：HBsAg+，HBsAb-，HBeAg+，HBe Ab-，HBcAb+。血清学检测：甲胎蛋白(AFP)875 000ug/L。凝血功能检测：凝血酶原时间(PT)16.1s，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.5s、凝血酶时间(TT)26 s 和纤维蛋白原(Fbg)1.31g/L。

影像学检查

B超：大量腹腔积液。肝脏密布直径不超过1cm的小结节，肝右叶见一大小为14cm×13cm的球形阴影。X线：两肺多个圆形阴影，直径约0.8cm～1.5cm。 胃镜检查

食管下段静脉丛曲张，胃小弯近胃窦部见圆形溃疡，周围黏膜皱襞向溃疡集中。

住院经过：入院后给予护肝及支持疗法等仍觉右上腹疼痛、腹胀，皮肤、巩膜中度黄染，下肢浮肿加重。死前2天出现神志不清楚，烦躁不安，昏迷，救治无效而死亡。

尸体病理解剖所见(摘要)

体表检查：死者发育中等，营养不良，消瘦。皮肤、巩膜中度黄染。双下肢凹陷性浮肿。

体内检查：

(一)腹腔积液3500ml，透明，澄清。双侧胸膜腔未见明显积液。

(二) 各脏器病变：

1、肝脏 大体：肝脏重量2 320g(正常1 500 g)，表面见弥漫分布的细颗粒状，切面见弥漫分布的暗绿色圆形大小不等的结节，结节直径不超过1cm，结节间有灰白色纤维组织包绕。肝右叶见14cm×13cm大小的巨大结节，切面灰白，较疏松，结节中央可见出血坏死。肝门淋巴结肿大如核桃，切面灰白。镜下：肝小叶正常结构消失，被薄而均匀的纤维间隔包绕成大小不等的肝细胞团，其中中央静脉偏位或缺如，肝细胞排列紊乱，多数肝细胞胞浆疏松化和部分肝细胞胞浆内有大小不一的脂滴空泡，部分区域可见点、灶状坏死，部分区域见碎片状坏死。门管区、纤维间隔和肝细胞团中见大量淋巴细胞等炎细胞浸润。(巨大结节)镜下观，多数瘤细胞排列成条索状，部分区域成实性排列，瘤细胞异型性明显，病理性核分裂像多见，可见大小不等的出血坏死灶;间质血管呈血窦样。肝门淋巴结镜下观：淋巴结大部分结构被破坏，部分被膜和淋巴小结残留，可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图1-3。

诊断：

2.双肺 肉眼：双肺肿大，部分区域暗红色，切面双肺下叶质地较实，暗红色，部分区域有粉红色的泡沫液体流出。另外，近肺膜处可见多个大小在0.8cm～1.5cm的圆形结节，切面灰白色。镜下：多数肺泡壁明显增宽，其内毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内充盈均匀粉红染的水肿液体，未见有中性粒细胞。部分肺泡腔显著扩张，肺泡壁明显变窄、部分断裂。(结节)镜下可见与肝巨大结节相似的瘤细胞团。病例讨论图4。 诊断

3.胃

大体：胃小弯近胃窦处可见一直径1.5cm的溃疡，边缘整齐形如刀切，周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中，溃疡底部见少量暗红色血凝块。胃窦粘膜皱襞消失，表面见有细小颗粒。镜下：溃疡底从表面至深面见有炎性渗出层、坏死层、肉芽组织层和癍痕组织层，另外在炎性渗出层表面见有血凝块，癍痕组织层底部有增殖性动脉内膜炎。胃窦黏膜明显变薄，固有层腺体明显减少，腺上皮中可见较多杯状细胞，固有层中小血管充血，有较多的淋巴细胞浸润和明显的纤维组织增生。病例讨论图5-6。

诊断

4、脾脏

大体：脾脏肿大，重300 g (正常150 g)，包膜紧张，切面质地较实，暗红色。镜下：脾窦扩张充血，窦内皮细胞增生肥大，脾小梁纤维组织增生。 病例讨论图7。

诊断：

5.食管：大体：食管下段粘膜下静脉扩张。 镜下：食道下段部分粘膜上皮坏死脱落，粘膜下数个静脉高度扩张充血和出血，食道各层见少量中性粒细胞、单核细跑及淋巴细胞浸润。

诊断：

6.心脏

肉眼：心脏未见明显异常，镜下多数心肌细胞肿大，胞浆凝聚红染粗颗粒，横纹模糊甚至消失，心肌间质明显增宽，小血管扩张充血和水肿，未见明显的炎细胞浸润。

诊断

讨论题

1、本例患者的主要病理诊断及诊断依据。

2、结合本例的病理变化和临床资料解释腹水形成的原因。

3、本例肝脏病变的发生、发展过程。

4、肝脏巨大结节与肝门淋巴结肿大、双肺多个结节之间的关系如何?

5、.本例患者的死亡原因。

附图

病例讨论图1

病变肝脏大体

病例讨论图2

病变肝脏镜下

病例讨论图3 病变肝脏镜下

病例讨论图4 病变肺镜下

病例讨论图5

病变胃黏膜面大体

病例讨论图6

胃黏膜缺损镜下

病例讨论图7

病变脾大体

附：部分实验室检查指标的正常参考范围及临床意义

1、白蛋白/球蛋白(A/G)

白蛋白由肝脏产生,肝功受损, 白蛋白产生减少, 其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。慢性和重型肝炎及肝硬化患者血清白蛋白浓度降低。白蛋白在体内起到营养细胞和维持血管内渗透压的作用。当白蛋白减少时，血管内渗透压降低，患者可出现腹水。球蛋白是机体免疫器官产生的, 当体内存在病毒等抗原时,球蛋白产生增加。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。

血清总蛋白的正常值为60～80g/L。

血清白蛋白的正常值为40～55g/L，球蛋白为20～30 g/L，A/G比值为1.5～2.5。 2.ALT与AST 丙氨酸转氨酶ALT(或称谷-丙转氨酶，GPT)与门冬氨酸转氨酶AST(或称谷-草转氨酶，GOT)主要分布在肝脏的肝细胞内。如果肝细胞坏死，ALT和AST就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致，因此是目前最常用的检测肝功能的指标。这两种酶在肝细胞内的分布是不同的。ALT主要分布在肝细胞浆，AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。因此，不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽有肝细胞的损伤，肝细胞的线粒体仍保持完整，故释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，所以，肝功能主要表现为ALT的升高，则AST/ALT的比值<1。重型肝炎和慢性肝炎的中度和重度，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT≥1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此，AST升高明显， AST/ALT>1，甚至>2。酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。

ALT正常值均为0～40 U/L。AST正常值均为0～40 U/L。 3.ALP和GGT 碱性磷酸酶(ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(GGT或γ-GT)是诊断胆道系统疾病时常用的指标。 碱性磷酸酶几乎存在于机体的各个组织，但以骨骼、牙齿、肝脏、肾脏含量较多。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从胆道系统排泄。因此，淤胆型肝炎和肝外梗阻时此酶明显升高。

γ-谷氨酰转肽酶在体内分布很广，如肾、肝、胰等脏器均有此酶。但血清中的γ-谷氨酰转肽酶主要来自肝脏，因此具有较强的特异性。肝胆系统疾病时，此酶升高。当肝炎恢复期时，ALT和AST已经恢复正常后，γ-谷氨酰转肽酶仍未降到正常。因此，目前常以此酶作为患者是否可恢复正常工作的标志。酒精性肝炎和阻塞性黄疸的患者GGT明显升高。

ALP的正常参考值 成人53～128U/L GGT的正常参考值7～32U/L

4.总胆红素(T-Bil)和直接胆红素(D-Bil)

人的红细胞的寿命一般为120天。红细胞死亡后变成间接胆红素(I-Bil)，经肝脏转化为直接胆红素(D-Bil)，组成胆汁，排入胆道，最后经大便排出。间接胆红素与直接胆红素之和就是总胆红素(T-Bil)。上述的任何一个环节出现障碍，均可使人发生黄疸。如果红细胞破坏过多，产生的间接胆红素过多，肝脏不能完全把它转化为直接胆红素，可以发生溶血性黄疸;当肝细胞发生病变时，或者因胆红素不能正常地转化成胆汁，或者因肝细胞肿胀，使肝内的胆管受压，排泄胆汁受阻，使血中的胆红素升高，这时就发生了肝细胞性黄疸;一旦肝外的胆道系统发生肿瘤或出现结石，将胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，而发生阻塞性黄疸。肝炎患者的黄疸一般为肝细胞性黄疸，也就是说直接胆红素与间接胆红素均升高，而淤胆型肝炎的患者以直接胆红素升高为主。

总胆红素的正常值为1.71-17.1μmol/L(1-10mg/L) 直接胆红素的正常值为1.71-7μmol/L(1-4mg/L)。 间接胆红素的正常值为1.7-13.7μmol/L。 5 AFP 甲胎蛋白是一种糖蛋白，英文缩写AFP。主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平(低于30μmg/L)。

在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的升高。 6 凝血功能检测指标参考范围：凝血酶原时间(PT)11.74～14.74s，活化部分凝血活酶时间(APTT)32.16～46.03s、凝血酶时间(TT)13.85～21.75 s 和纤维蛋白原(Fbg)1.69～4.10g/L。

第二篇：消化系统疾病诊治进展培训(修改) 2

喀署卫函发【2014】293号 关于举办“消化系统疾病诊治进展培训班”的通知

各县市卫生局、地直各医疗机构：

为提高广大医务人员消化系统疾病诊断与内镜下治疗的新进展认识，不断提升诊疗技术水平,地区第一人民医院决定举办一期地区级继续医学教育项目“消化系统疾病诊治进展”(项目编号:20140303KSA-023),现将有关事宜通知如下：

一、报到时间及地点

2014年7月4日下午在地区第一人民医院消化科医生办公室报到。

二、 培训地点

地区第一人民医院(喀什市迎宾大道120号)中五楼学术厅。

三、授课时间

2014年7月5日至6日10:30---19:00(北京时间)

四、培训目标

采取专题讲座、示教、观摩交流等方式完成培训课程，使各级医务人员提高对消化系统疾病诊断与内镜下治疗的新进展认识，运用于临床,不断提升消化科医务工作者的诊疗水平,保证医疗质量。

五、培训内容

1. 溃疡性结肠炎诊断及治疗 2.克罗恩病的诊断与治疗 3.ERCP在消化系统疾病诊断及治疗中的应用 4.NBI在早期消化道肿瘤中的应用

5.止血钛夹的使用方法及常见问题的解决方法 6.消化道异物的内镜处理

六、授课师资

李明松 南方医院消化科教授，博士后 主任医师 郑浩仟 南方医院消化科副教授，博士 主任医师 阿孜古 地区第一人民医院消化科主任 主任医师 古丽萨热 地区第一人民医消化科 副主任医师 阿米那 地区第一人民医院消化科 副主任医师

七、其他事宜

本次培训费60元/人(包括学习资料、学分，食宿自理)。学员学习结束经考试合格,授予地区级继续医学教育II类学分3分，请培训学员携带IC卡。

联系人：地区卫生局科教科 徐冬梅

电话：0998-2832060 地区第一人民医院科教科 熊丽君

电话：0998-2962704 地区第一人民医院消化科 阿孜古

电话：13579308894 地区第一人民医院消化科 阿米那

电话：15999230131

喀什地区卫生局

二O一四年七月二日

第三篇：内科学 消化系统疾病 复习总结 考试重点

第三章、消化系统疾病

胃炎

急性胃炎

临床表现：

症状：

上腹饱胀、疼痛、厌食、恶心、呕吐等，伴肠炎者可腹泻，呈水样便。 呕血和黑便

体征：上腹部压痛，肠鸣音亢进

诊断要点

病史：应激，药物，饮洒等。

临床症状：上腹部不适、疼痛等

胃镜检查：发病后24-48小时可确诊

慢性胃炎

临床表现：

上腹部不适，上腹痛，反酸，嗳气，恶心呕吐等

自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等

诊断要点：

胃镜和胃黏膜活检 幽门螺杆菌(Hp)测定

免疫学检查

消化性溃疡

消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，其临床表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛

临床表现：

上腹部疼痛：

特点：慢性周期性节律性

性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适感

部位：中上腹，胃溃疡偏左，十二指肠溃疡偏右

其他症状：反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状

消化性溃疡并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变

消化性溃疡药物治疗包括：

1、抑制胃酸分泌

2、根除Hp

3、保护胃粘膜

胃癌

诊断：

诊断要点：胃镜活检和X线钡餐检查

对下列情况应及早和定期胃镜检查：

1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者

2、良性溃疡但胃酸缺乏者

3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者

4、胃溃疡经正规治疗2月无效

5、大于2cm的胃息肉

6、胃大部切除术后10年以上者

胃癌治疗方法：

1、手术治疗

2、内镜下治疗

3、化学治疗

4、免疫疗法

5、中医药治疗

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症疾病，临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便

肝硬化

肝硬化是由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病，其特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形成假小叶，逐渐造成肝脏结构的不可逆改变

临床表现(失代偿期)

(一)肝功能减退：

1、全身症状：乏力，消瘦，低热等

2、消化道症状：腹胀，纳差，恶心，呕吐等

3、出血倾向和贫血

4、内分泌失调

(二)门静脉高压症：

1、脾脏肿大。

2、侧支循环建立和开放：食管和胃底部静脉曲张;腹壁和脐周静脉曲张;痔静

脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张

3、腹水

并发症：

1、上消化道出血

2、肝性脑病(最严重，最常见的死亡原因 )

3、其它如肝肾综合征

治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗

原发性肝癌

临床表现：

症状

1、肝区疼痛

2、消化系统症状：食欲减退

3、转移灶症状

4、全身症状：发热、消瘦、乏力

体征：进行性肝肿大

甲胎蛋白是诊断肝细胞癌最特异的标志物

原发性肝癌需鉴别诊断的疾病有：

1、继发性肝癌

2、肝脓肿

3、肝硬化

4、肝脏临近脏器的肿瘤

5、肝非癌性占位性病变

原发性肝癌的治疗：

1、手术治疗

2、化疗

3、放疗

4、介入性治疗

5、生物导向治疗

急性胰腺炎

急性胰腺炎是指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症，临床表现以急性腹痛、恶心、呕吐、发热及血尿淀粉酶增高为特点 临床表现：

症状：

1、腹痛：

2、恶心、呕吐

3、发热

4、黄疸

5、休克

6、水、电解质及酸碱平衡紊乱

体征：重症见脐周青紫征、两侧腹青紫征

血尿淀粉酶测定(诊断的重要方法)

诊断：暴食和饮酒后突然发生上腹疼痛、恶心、呕吐、发热及血尿淀粉酶增高者，可诊断为急性胰腺炎治疗：

1、禁食

2、胃肠减压

3、静脉补液

4、止痛

5、抗感染

6、抑制胃酸

上消化道出血

大出血是指在短时期内的失血量超过1000ml或循环血容量的20%

诊断要点：

1、大出血诊断的确立：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭，呕吐物和黑便

隐血试验呈强阳性及选择性动脉造影等检查

2、估计出血量：提示严重大出血的征象是：收缩压低于80mmHg，或较基础压

降低25%以上，心率每分钟大于120次，血红蛋白小于70g/L

3、判断是否继续出血

4、病因诊断

治疗：

1、一般急救措施

2、补充血容量

3、止血措施

第四篇： 消化内科疾病护理常规

目录

一、消化内科疾病一般护理常规(修订)----------------------2

二、消化

性

溃

疡

护

理

(

修

订

)------3

三、消化

道

出

血

护

理

(

修

订

)------5

四、急性

胰

腺

炎

护

理

(

修

订

)------7

五、 肝

硬

化

护

理

(

修

订

)----------8

六、溃疡

性

结

肠

炎

护

理

(

修

订

)---9

七、消化道肿瘤化疗护理(新制订)10

八、内镜下胃肠道息肉摘除术护理(新制订)---------------13

九、 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)护理(新制订)---16

十、纤维胃镜检查术护理(修订)20 十

一、纤维结肠镜检查术护理(新制订)----------------------21 十

二、 食管癌支架置入术护理 (新制订)-------------------22 十

三、

腹

腔

穿

刺

术

护

理

(

修

订

)-25 十

四、 肝动脉栓塞化疗术(TACE)护理(新制订)-------28 十

五、危重患者护理常规(修订)------------------------------30

2 2

消化内科疾病护理常规

一、消化内科疾病一般护理 (一)按内科疾病一般护理常规

(二)一般护理

1. 休息 合理安排生活，避免精神紧张、劳累，急性发作期应卧床休息，恢复期酌情适当活动。

2. 饮食 给予清淡易消化饮食，避免刺激性食物和饮料，少量多餐，忌烟酒。

3. 掌握各种检查术前、术后护理和注意事项，以便配合。 4. 备齐抢救药品和物品。

(三)病情观察

1.观察呕吐物及大便颜色、性质及量，必要时送检。 2. 注意并发症早期症状，如疼痛部位、性质及有无便血等。

(四)健康教育

1.指导患者保持情绪稳定。 2.养成良好的饮食习惯，禁烟酒。 3.遵医嘱按时长期服药。

4.指导患者掌握发病的规律性，防止复发和出现并发症。 5.定期复查。

一般疾病护理常规

1、按内科疾病一般护理指南执行。

2、加强对常见症状的观察，包括厌食、恶心与呕吐、嗳气与反酸、咽下困难、胸骨或剑突后烧灼感、腹胀、腹痛、腹泻与粪便性状、便秘、呕血、便血、皮肤与巩膜黄染等。

3、对呕吐者，应观察与记录呕吐次数与量、呕吐物性质、气味、颜色、有无隔宿食物。必要时留取标本送检。

4、对腹痛者，应观察疼痛的部位、程度、性质、时间与饮食的关系。

5、对腹泻者，应观察与记录排便次数与量、粪便性质、颜色、气味、有无里急后重的表现等。必要时留取标本送检。

6、加强对营养状况的评估，包括体重及皮肤弹性等。加强饮食管理，指导病人注意饮食卫生，进食应定时、定量、少食或忌食生冷、刺激性、油煎或油炸的食物。

7、嘱病人戒除饮酒、饮浓茶及吸烟嗜好。

二、消化性溃疡护理

【一般概念】

消化性溃疡是指发生在胃或十二指肠球部的慢性溃疡，也可发生在食管下段胃空肠吻合口周围。溃疡的形成与胃酸胃蛋白的消化作用有关，故称消化性溃疡。十二指肠溃疡多见于青少年，胃溃疡发病年龄较晚，男性多于女性，十二指肠溃疡多见。

消化性溃疡的形成是与胃酸和胃蛋白酶分泌增多、幽门螺杆菌感染、胃运动功能障碍、十二指肠内容物反流、精神、遗传因素及其他因素如吸烟、药物、饮食习惯等因素有关。临床以慢性过程、周期性发作与节律性上腹部疼痛为主要特征。胃溃疡多在进食后半小时到一小时左右发生疼痛，持续1至2个小时才能缓解，下次进食后又可重复出现，故有进食，疼痛，缓解，进食的规律。十二指肠溃疡多在食后2至4小时发生疼痛，进食后则疼痛缓解，故有疼痛，进食，缓解的规律。

【护理常规】

一、一般护理

1、休息 避免过度劳累，注意劳逸结合，急性发作期应卧床休息。

2、饮食 定时进餐，少食多餐，避免粗糙、酸辣等刺激性食物，戒烟酒。

二、病情观察

1. 观察生命体征变化。

2. 观察疼痛的性质、部位、持续时间以及与饮食的关系。

3. 观察大便的性状及有无呕血、便血等情况。

三、并发症的护理

1、出血 保持情绪稳定，嘱绝对卧床休息，迅速建立静脉通道，输血，补液。

2、穿孔 禁食，建立静脉通道，胃肠减压等术前准备。

3 、幽门梗阻 轻者进流质饮食，重者禁食，胃肠减压，准确记录出入量，每日清晨或睡前洗胃，保留1小时后排出。

四、健康教育

1、生活有规律，注意休息，避免精神过度紧张。

2、饮食要合理，定时进食，少食多餐，戒烟酒。

3、慎用或禁用致溃疡药物。

4、坚持用药，定期复查。

5、若上腹疼痛节律发生变化或加剧及出现呕血、黑便，立即就诊。

5

三、消化道出血护理 【一般概念】

消化道出血是临床常见严重的症候群消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠空肠、回肠、盲肠结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血主要因消化道本身的炎症机械性损伤血管病变肿瘤等因素引起也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致临床上以呕血、黑便为主。 【护理常规】

一、一般护理

1、口腔护理，出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。

2、便血护理，大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。

3、饮食护理，出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;出血后3d未解大便患者，慎用泻药。

4、使用特殊药物，如生长抑素、垂体后叶素时，应严格掌握滴速，不宜过快，如出现恶心、呕吐、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

二、对症护理 (一)出血期护理

1、绝对卧床休息至出血停止。

2、烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3、耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。

4、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

5、迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血。

6、注意保暖 (二)呕血护理

1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

2、行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。

三、病情观察

1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

2、在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。

4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

四、健康指导

1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2、注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3、适当的体育锻炼、增强体质。

4、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

5、在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6、对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利福平、保泰松等。

7、定期复查

四、急性胰腺炎护理 【一般概念】

急性胰腺炎是指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。常由于胆道疾病、胆管阻塞、大量饮酒、暴饮暴食、手术创伤、感染等因素引起，以青壮年多见。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高，重症伴休克、腹膜炎等为主要特征。腹痛，为最早出现的症状，往往在暴饮暴食，或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，同时很快即出现轻重不等的休克，腹痛在仰卧时加重，病人常取屈髋侧卧位或弯腰前倾坐位，藉以缓解疼痛。

【护理常规】

一、一般护理

1、休息 急性期绝对卧床休息，疼痛剧烈辗转不安时应注意安全，必要时加用床档，防止坠床。

2、饮食 急性期禁食，必要时行胃肠减压;恢复期先试验饮水，逐渐给予低脂、低蛋白饮食，应少食多餐，忌高脂饮食。

二、病情观察

严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，如出现脉速、出冷汗、血压下降等休克表现，应及时协助处理。

1、注意腹痛部位、性质、有无腹膜刺激征，警惕急性出血性坏死性胰腺炎的发生。

2、注意有无水、电解质及酸碱平衡失调。

3、观察药物的作用、副作用。

三、健康教育

1、及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等与胰腺炎发病有关的疾病。

2、注意饮食卫生，禁酒，禁高脂饮食，避免暴饮暴食，以防疾病复发。

3、定期复查。

五、肝硬化护理 【一般概念】

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。主要由病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积循环障碍、工业毒物或药物、代谢营养障碍等引起。临床以肝功能损害和门静脉高压为主要特征，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症

【护理常规】

一、一般护理

休息 肝功能失代偿期应卧床休息，伴大量腹水时取半卧位。 饮食 给予高热量、高蛋白、低脂肪、多维生素易消化饮食，有腹水或浮肿时应给予低盐或无盐饮食;肝功能显著损害或血氨偏高应限制或暂时禁食蛋白质;有食管胃底静脉曲张时，应严格戒烟，避免进坚硬及粗糙食物。

二、病情观察 观察生命体征变化。

1、注意有无精神、性格、行为改变，以便及早发现肝性脑病。

2、观察呕吐物及大便颜色、性状改变，警惕消化道出血发生。

3、应用利尿剂时应注意水、电解质平衡情况。

4、大量腹水、全身浮肿者保持皮肤清洁、干燥，防止压疮发生。

5、准确记录出入量，每日测量腹围与体重，以了解腹水增减情况。

三、健康教育

1、生活有规律，保证充足睡眠。

2、禁酒及刺激性食物的摄入。

3、保持大便通畅，防止便秘。

4、避免应用对肝脏有害的药物。注意个人清洁卫生，防止感染。

六、溃疡性结肠炎护理 【一般概念】

溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是指一种病因不明的慢性结肠炎性疾病，可能与感染、遗传、免疫三大因素及其相互作用有关。临床以腹泻、粘液脓血便、腹痛为主要特征，发作期与缓解期交替，可发生于任何年龄，以青壮年多见，男性多于女性。

【护理常规】

一、一般护理

1、休息 急性发作期和重症患者应卧床休息，轻症患者可适当活动。

2、饮食 给予高热量、低脂、少渣、无刺激性、富有营养的饮食，慎用牛奶和乳制品，腹泻严重者禁食，病情好转后进流质或半流质饮食。

3、保持肛周皮肤清洁，便后温水擦洗或坐浴，必要时外涂鞣酸软膏

4、需行药物保留灌肠时，宜在临睡前进行，灌肠前排便，取左侧卧位，灌肠后抬高臀部，腹部放松，使药物保留时间延长

二、病情观察

1、观察生命体征变化。

2、观察腹泻的次数和大便的性质，严重腹泻注意有无脱水及电解质紊乱情况。

3、观察腹痛的部位、性质，注意有无中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔等并发症。

三、 健康指导

1、生活有规律，情绪稳定，避免劳累、紧张。

2、合理饮食。

3、坚持服药，定期复查。

八、内镜下胃肠息肉摘除术的护理

(一) 术前准备

1、术前应详细了解病情，询问有无出血性疾病病史，常规测定出凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数。年龄大于60岁或原有心脏病患者应作心电图检查，必要时行心电监护。

2、按常规做好胃肠道的清洁准备，禁食禁饮8～12h。胃息肉治疗者，前一日晚进清淡饮食，行肠息肉治疗者，术前3天进无渣半流质，术前1天进流质;术日晨口服硫酸镁。肠道准备充分无粪水残留可使视野清晰，利于操作的成功。预防并发症的发生。

3、进行腹部检查，向病人说明操作过程，消除顾虑，以良好的心理状态配合治疗。

4、仔细查看患者上次检查报告，根据息肉类型，具体情况做好仪器及附件的准备，选用合适的胃(肠)镜，高频电发生器、微波手术器，圈套器及氩离子凝固器导管等。术前妥善连接各导线，测试性能完好。

5、术前用药。胃息肉者，口服利多卡因胶浆10ML，肠息肉者，术前30min肌肉注射杜冷丁50mg、654-210mg，必要时给予镇静剂。术前针的应用、咽部充分麻醉可使胃肠蠕动减慢，利于手术顺利进行。

(二)术中配合

1、术中配合要默契，特别是收圈时要慢慢收紧，用力均匀，切忌用力过猛、速度过快而引起机械切割导致出血。并发症发生率的高低除与息肉的大小、形态，选择的治疗方法是否得当、还与操作者熟练程度密切相关。

2、按常规行内镜检查，发现息肉后，根据息肉的形态、大小和蒂的长短采用不同的摘除方法。有蒂、亚蒂和分叶状息肉宜用圈套器电凝电切。在合适的时机、部位放圈、收圈，和医生密切配合。在收圈过程中要逐步收紧，切忌用暴力和操之过急，同时要观察病人的一般情况和反应。

3、息肉摘除后，对残蒂观察数分钟，若出血，找准出血点，从血管侧面以肽夹夹住阻断血管以彻底止血，。宽蒂的息肉宜采取微波灼除。将微波探头先行预热，再接触到息肉组织，通电使表层组织发生凝固坏死。创面观察直到无出血为止，对于广基无蒂，直径小于1.5cm者，经内镜活检孔插入氩离子凝固器导管，使导管头端距离病灶上方0.3～0.5cm，启动脚踏开关进行氩离子凝固治疗，每次1～3s。效果较好。密切观察患者一般情况，若息肉数量多，可分次进行治疗。必要时可开放静脉通道补液支持。

(三)术后护理

1、术后密切观察病人情况，有无呕血、便血、腹痛等症状，对于一般情况好，创伤小的患者平稳后方可离开，必要时留院观察1～3天。注意观察术后并发症如出血和穿孔。如有发生，应进行对症处理。

2、胃肠道息肉套切后，患者术后24小时应卧床休息,年老体弱及创伤较大者,卧床休息时间应保持2天～3天,一月内避免长时间用力下蹲或做屏气动作。不做重体力劳动。

3、饮食与休息：术后合理的饮食与休息是预防迟发出血的关键。息肉切除后一般先禁食24小时,其后24小时内给予温凉流质,随后根据大便情况逐渐改为半流质或少渣饮食，肠息肉套切后无渣饮食1周，以后过渡到普食。少量多餐，3周内患者饮食仍以清淡、易消化食物为主,同时,保持大便通畅,必要时用缓泻剂,并避免剧烈活动。

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禁水8小时。造影剂一般采用76%复方泛影葡胺加生理盐水稀释至25%。检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。术前30min肌注阿托品0.5mg，50%GS40ml静脉推注。安定10mg、杜冷丁50mg肌注，术前30分钟口服利多卡因胶浆20ml，并建立一条留置针静脉通道。

3、术中配合

①取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。

②协助患者将牙垫咬好并固定，防止恶心、呕吐时牙垫脱出。 ③尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。

④有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳 ⑤操作过程中会有异物感、恶心等，但可耐受，禁忌屏气或向外吐出及自行拉出内镜，以免引起咽喉黏膜擦伤和消化道大出血等。

⑥检查过程中密切观察患者的血压、心率及血氧饱和度，必要时给予氧气吸入，如发现异常情况及时报告术者。

二、术后护理

1、 心理护理

医护人员及家属更要热情细心体贴患者，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。

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2、 饮食护理

术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食，避免粗纤维食物摄入，防止十二指肠乳头摩擦导致渗血，一周后可进普食。

3、 病情观察

密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化;密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体症;密切观察大便的颜色、量、性状以及可能会有结石排出;及时检测血淀粉酶，于术后6小时抽血查淀粉酶，24小时复查血淀粉酶，对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。为防止胆管继发感染，一般术后给予抗生素3～5天。

4、 鼻胆管引流管的护理

要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压引流袋，连接处用无菌纱布包裹，避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。引流初期，引流量较多，每日可达500～1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，应调整体位，保证引流通畅。定期更换引流袋，协助医生用甲硝唑100ml 1次/天鼻胆管冲洗，预防胆道内沉渣堵塞鼻胆管，并可控制胆道感染的发展，冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如胆汁澄清，每日引流量在300～400ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗。

5、并发症的观察和护理

术后应严密观察低血糖、急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血、穿孔等并发症。

三、出院指导

指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。一般每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况应及时到医院就诊。

十、纤维胃镜检查术护理

(一)目的

1、明确食道、胃、十二指肠疾病病变部位及性质。

2、治疗息肉、止血及取异物。

(二)术前准备

1、了解检查目的方法及注意事项，更好的配合。

2、检查前禁食2小时。

3、幽门梗阻者检查前3日予流质饮食，当日禁食，必要时洗胃。

4、术前查肝功能及乙型肝炎病毒表面抗原。

(三)术中配合

1、检查前15分钟口服含有利多卡因和消泡剂的润滑麻醉胶10ml作咽部麻醉。

2、松开衣领、腰带，取左侧卧位，头部稍向前驱，两腿屈曲，放松身躯，患者咬住牙垫。

3、当胃镜进入咽部时，作吞咽动作，如有恶心，稍事休息，作深呼吸，好转后再插。

(四)术后护理

1、术后咽喉部麻木感消失后即可进食。

2、行纤维胃镜活切者，术后1-2小时应予温凉流质。

3、观察有无呕血、便血及腹痛情况。

4、术后1-2日内出现短暂的咽喉部疼痛，给予漱口液及含片，并告之不可强行咳出分泌物，减少出血。

十一、纤维结肠镜检查术护理

(一)目的

1、明确下消化道疾病病变部位、性质。

2、治疗息肉、止血及取异物。

(二)术前准备

1、了解检查目的方法及可能发生的并发症，更好的配合。

2、检查前三日开始吃少渣饮食，检查当日上午禁食，检查前4小时口服甘露醇250ml。

3、疑有肠梗阻者，需行清洁灌肠。

(三)术中配合

1、取左侧卧位，裤子褪至膝部，双腿屈曲。

2、身体放松。

3、插镜过程中根据需要变换体位。

(四)术后护理

1、活检或息肉摘除者术后给予无渣饮食3日。

2、观察血压和腹部体征，警惕出血、穿孔等并发症。

十三、腹腔穿刺术护理

1、目的 ①抽取腹水进行化验检查，明确腹水的性质，协助诊断。②放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。③腹腔内注入药物

2、用物准备①常规消毒治疗盘1套。②腹腔穿刺包③其它用物。无菌手套、30ml注射器消毒长橡皮管，酒精灯、火柴、腹带、皮尺、盛腹水容器、1%普鲁卡因10ml等;

3、术中配合

①向病人说明穿刺的目的和注意事项,以解除病人的顾虑,取得其合作.②将备好的用物携至床旁，用屏风遮挡病人，协助病人排空尿液，以免穿刺时误伤膀胱。③根据病情，安排适当的体位，如坐位或半卧位。协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带，腹下部系好橡皮布及治疗巾。④如大量放腹水，应在放液前测量体重、血压、脉博。盛腹水的容器放手适当位置。⑤穿刺部位。宜取脐与左髂前上棘联线的内2/3与外1/3交界处或取脐与耻骨联合连线中点，左右旁开1～1.5cm.⑥打开穿刺包，协助医生常规消毒已选定的穿刺部位。术者戴口罩及无菌手套，铺无菌洞巾，以1%普鲁卡因自皮肤至腹膜壁层行浸润麻醉。用穿刺针自局麻点刺入皮下，徐徐刺入腹腔后，先用注射器取少许腹水，留取标本作常规检查及培养。须放液时，在针栓部接上已消毒的橡皮管，引腹水入容器中。⑦大量放液速度不可过快，液量不宜过多，随着腹水的流出，

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将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降而发生虚脱或休克。如需注射药物时，将药液注入腹腔内。⑧腹腔穿刺放液中，应密切观察病情，如病人出现面色苍白、出汗、心悸、头晕、恶心等症状，应立即停止放液，卧床休息，并予以输液等紧急措施。⑨穿刺完毕，拔出穿刺针后，局部碘酒、酒精消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，测量腹围，束紧腹带，协助病人平卧。如果用切口穿刺放液。完毕后应协助医生缝合切口，再次消毒局部后用纱布覆盖切口，并用胶布固定，测量腹围，束紧腹带。⑩整理用物，并详细记录腥腹水量、性质、颜色，及时送检

4、注意事项：①严格无菌技术操作,防止感染。②穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。 ③勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距子宫外缘1cm处穿刺④少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺， 拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢。⑤大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml(如有腹水回输设备则不在此限)。血性腹水留取标本后应停止放液。⑥腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。⑦术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。⑧大量放液者，应卧床休息8～12小时，并密切观察病情变化。⑨有粘连型结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包囊虫病、动脉瘤者应慎行或禁忌腹腔穿刺。

十五、危重患者护理常规 【一般概念】

危重患者即生理功能处于不稳定的病人，人体内重要器官功能任何微小改变即可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。 【护理常规】

1、根据分级护理制度、护理常规、护理操作规程落实相关护理措施。

2、认真落实抢救工作制度、危重病人抢救制度。

3、严密观察病情变化，发现异常情况及时报告医生;根据医嘱和病情监测生命体征、出入量，并做好基础护理与记录。

4、准确执行医嘱，完成各项治疗，及时评估护理效果。

5、备好急救药品和物品器械，配合医生进行治疗和抢救。

6、认真执行患者身份识别制度、压疮预防与管理制度、管道安全护理制度。

7、危重患者转运(检查)前向患者及家属解释转运目的，准备抢救药品及器械，与检查科室约定确切时间，医护人员全程陪同，途中做好观察及安全防护。

8、危重患者交接时执行危重病人、大手术病人转运交接程序。由护送护士与病房护士共同核对患者身份，说明病情、治疗、护理，全面评估患者情况，交接后认真填写危重患者转运交接记录单。

9、护士在接到“危急值”电话报告或电脑提示，需复述或复核报告结果，并在《“危急值”及医技科室重要检查报告结果记录本》

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上及时记录检验检查结果、报告医生姓名及报告时间(到分)。

10、经评估列为高危坠床/跌倒的危重患者，在床头放置高危跌倒警示牌，对患者及家属做好坠床/跌倒的预防宣教，并发放高危跌倒告知书。

第五篇：病理学-电子教案-第07章 消化系统疾病

第七章 消化系统疾病(Diseases of the Digestive System)

一、 消化系统解剖组织结构复习 ..................................................................................................................... 1

二、慢性胃炎(Chronic gastritis) .................................................................................................................... 2

三、 消化性溃疡病(peptic ulcer disease) ...................................................................................................... 4

四、 消化道常见恶性肿瘤 ................................................................................................................................. 6

五、病毒性肝炎(Viral hepatitis) .................................................................................................................. 10

六、肝硬化(liver cirrhosis) ........................................................................................................................... 16

七、原发性肝癌(Primary carcinoma of the liver) ........................................................................................ 20 复习题 ................................................................................................................................................................. 21

一、 消化系统解剖组织结构复习

1.组成 消化管：口腔→肛门

消化腺：涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺体

2.共同的结构特点 (1)粘膜层

(2)粘膜下层 (3)肌层 (4)浆膜层

3.胃的大体结构及组织学 贲门部 胃底部 胃体部

幽门部： 幽门窦(胃窦)、中间沟、幽门管 ※固有腺——胃底腺、贲门腺、幽门腺

※胃底腺——由主细胞、壁细胞、颈粘液细胞及内分泌C组成 主细胞——胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原壁细胞——泌酸细胞，分泌盐酸和内因子

二、慢性胃炎(Chronic gastritis)

(一)概述

1、概念：非特异的或原因不明的胃粘膜慢性炎症。

2、病变分布：胃窦部最常见，呈灶性或弥漫性。

3、类型

(1)慢性浅表性胃炎 (2)慢性萎缩性胃炎 (3)疣状胃炎 (4)肥厚性胃炎

4、病因和发病机制(Etiology and Pathogenesis) (1)HP感染 (2)慢性刺激 (3)十二指肠液返流 (4)自身免疫

(二)慢性浅表性胃炎(Chronic superficial gastritis)

1、概念(Conception)

2、病变(Morphology) (1)肉眼(Gross appearance) (2)镜下(Microscopic appearance)

3、分级(Grade)

(三)慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis)

1、概念(Conception)

2、病变(Morphology) (1)肉眼(Gross appearance) (2)镜下(Microscopic appearance)

萎缩、炎症、化生※肠上皮化生(intestinal metaplasia)

※假幽门腺化生(pseudopyloric metaplasia)

3、分级(Grade)

4、分型

5、临床病理联系

(四)疣状胃炎(gastritis verrucosa)

(五)肥厚性胃炎(hypertrophic gastritis)

三、 消化性溃疡病(peptic ulcer disease)

(一)概述

(二)病理变化(胃溃疡)

1、肉眼

(1)部位 (2)数目

(3)大小 (4)形状 (5)深度 (6)边缘

(7)底部 (8)切面

(9)周围胃粘膜 (10)浆膜面 ※ 十二指肠溃疡特点

2、镜下(底部)

(1)Zone of inflammatory exudate(渗出层) (2)Zone of necrotic materials (坏死层) (3)Zone of granulation tissue (肉芽组织层) (4)Zone of collagenous scar (疤痕层)

(三)结局及合并症(fate and complications)

1、healing

2、hemorrhage 1/3

3、perforation 5%

4、pyloric stenosis 2%—3%

5、malignant transformation 1%

(四)病因及发病机制

1、胃液的消化作用

2、Hp感染

3、神经内分泌功能失调

4、其他因素 Barrett(巴雷特)食道:

因反流性食管炎等原因，食道下段的鳞状上皮由化生的腺上皮取代。在该基础上可发生消化性溃疡、非典型增生，癌变率约10%。

四、 消化道常见恶性肿瘤

(一)胃癌(gastric carcinoma)

1、概述

2、病理变化

(1) 早期胃癌(early gastric carcinoma) 肉眼： ① 隆起型、表浅隆起型 ② 表浅型、 表浅平坦型、 表浅凹陷型 ③凹陷型

组织学分型：管状腺癌最多见， 乳头状腺癌其次， 未分化癌最少。

(2)进展期胃癌(advanced gastric carcinoma) 肉眼 ：

① 息肉型或蕈伞型 ② 溃疡型 ③ 浸润型 ※ 革囊胃

良、恶性溃疡病的肉眼鉴别

特 征

良性(胃溃疡)

恶性(溃疡型胃癌) 外 形

圆、椭圆

不规则或火山口状 大 小

〈 2CM

〉2CM 深 度

较深

较浅 边 缘

平整、不隆起

不规则、隆起 底 部

平坦

凹凸不平

周围粘膜

皱襞向溃疡集中

皱襞中断、增粗、呈结节状 组织学类型

①乳头状腺癌 ②管状腺癌 ③粘液腺癌 ④印戒细胞癌 ⑤未分化癌

3、扩散途径 (1)直接扩散

(2)淋巴道转移 (3)血道转移 (4)种植性转移

※ Krukenberg瘤：粘液腺癌浸润到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的转移癌。如果种植到卵巢，则形成卵巢的转移性粘液腺癌，称Krukenberg瘤。

4、病因和发病机制

(二)食管癌(carcinoma of the esophagus)

1、概述

2、病理变化

(1)早期癌：无明显临床症状，钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬。 (2)中晚期癌：出现临床症状，如进行性吞咽困难等

肉眼形态：

①髓质型 ②蕈伞型 ③溃疡型 ④缩窄型

组织学类型：

鳞癌90% 腺癌5%～10% 小细胞癌 腺鳞癌等

(三)结、直肠癌(Colorectal cancer)

1、概述

2、病理变化

早期—肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移者进展期—肿瘤累及肠壁肌层者

(1)肉眼类型 ①隆起型 ②溃疡型 ③浸润型

④胶样型 (2)组织学类型

①腺癌：乳头状腺癌、管状腺癌 ②粘液腺癌：印戒细胞癌

③鳞癌 ④腺鳞癌

⑤未分化癌

结直肠癌与腺瘤的关系：

结直肠癌绝大多数来自于腺瘤，即所谓腺瘤-腺癌顺序，少数发生于正常粘膜。 1.增生性，幼年性息肉：与癌关系不大; 2.腺瘤：相关的癌前病变。 管状腺瘤：癌变率5%

管状-绒毛状腺瘤：癌变率26.5% 绒毛状腺瘤(>4cm): 癌变率40%

3.家族性腺瘤病：癌变率极高,一般在40岁前均会癌变。 Peutz-Jephers综合征 Gardner综合征

五、病毒性肝炎(Viral hepatitis)

(一)复习肝脏组织学 * 几个重要概念

1、肝小叶

2、肝板

3、肝索

4、肝窦

5、界板

6、胆小管

7、肝门管区

8、肝内血液循环途径 门V(功能血管) 肝A(营养血管) 门V→左、右支→肝叶V→肝段V→小叶间V→终末门微V→肝A →左、右支→肝叶A→肝段A→小叶间A→终末肝微A→肝血窦(混合血)→ 中央V→ 小叶下V→ 肝V→ 下腔V

(二)概 述

1、概念：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。

2、病原体：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV

3、传播途径及易感人群： HAV(儿童)、HEV——消化道 HBV、HCV、HDV、HGV——血道

(三)基本病变

变质 变性

(1)胞浆疏松化 (2)气球样变 (3)脂肪变 (4)嗜酸性变 坏死

(1)溶解性坏死 (2)嗜酸性坏死 (3)点状坏死(Spotty necrosis) (4)碎片状坏死(Piecemeal necrosis )

(5)桥接坏死(bridging necrosis) (6)亚大块坏死和大块坏死渗出 渗出细胞：

LC、MC为主 少量P、N 渗出部位： 汇管区、小叶内坏死区 增生

间质反应性增生

(1)Kupffer细胞增生肥大

(2)肝星状细胞(贮脂细胞Ito cell)肌纤维母细胞样C (3)肝实质细胞再生

(四)临床病理类型

Ⅰ、急性(普通型)肝炎(acute hepatitis)

1、镜下特点

(1)广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变为主; (2)坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死和嗜酸性小体; (3)肝细胞再生;

(4)汇管区及肝小叶内有不同程度的炎细胞浸润。

2、肉眼 肝体积↑，被膜紧张

3、临床病理联系

(1)肝大，肝区疼痛或压痛 (2)黄疸 (3)乏力、厌油、恶心、呕吐等 (4)血清谷丙转氨酶(SGPT)↑

4、结局

(1)完全恢复 (2)发展为慢性肝炎 (3)演变成重型肝炎 (4)病毒携带者 Ⅱ、慢性肝炎(chronic hepatitis)

病程持续半年以上者。根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、重度三类。

1、轻度慢性肝炎

(1)点(灶)状坏死，偶见轻度碎片状坏死;(2)汇管区周围纤维增生;(3)肝小叶结构完整。

2、中度慢性肝炎 (1) 坏死明显，除灶性坏死及更严重的碎片状坏死外，出现桥接坏死; (2) 肝小叶内出现桥形纤维带; (3) 小叶结构大部分保存。

3、重度慢性肝炎

(1)肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死; (2)坏死区出现肝细胞不规则再生; (4) 小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索，纤维间隔分割肝小叶; (5) 晚期可形成假小叶→肝表面不光滑，呈颗粒状，质地较硬(早期肝硬化)。 * 毛玻璃样肝细胞(ground glass appearance hepatocytes)

Ⅲ、重型病毒性肝炎(severe hepatitis)

1、急性重型肝炎(暴发型) ◆ 镜下特点

①弥漫性大片融合性坏死(大块坏死) ②无明显肝细胞再生现象 ③肝窦明显扩张充血与出血 ④小叶内及汇管区炎细胞浸润

◆ 肉眼

①肝体积↓(左叶)，重量↓ ②被膜皱缩，质地柔软，可折叠

③切面呈黄色或红褐色(急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩)

◆ 临床表现 ①肝细胞性黄疸 ②出血倾向

③肝功能衰竭(肝性脑病) ④肾功能衰竭(肝肾综合征) ◆ 结局

①死亡率高：>70% ②渡过急性期→亚急性重型

2、亚急性重型肝炎 ◆ 镜下特点

① 既有大片的肝细胞坏死(亚大块坏死)，又有肝细胞结节状再生; ② 小叶内外有明显的炎细胞浸润; ③ 小胆管增生伴瘀胆、胆栓形成 ◆ 肉眼

肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色(亚急性黄色肝萎缩) ◆ 结局 ①停止发展 ②坏死后性肝硬化

③继续发展→肝功能衰竭→死亡

(五)发病机制 (乙型肝炎)

1、肝细胞的损伤机制

乙肝病毒→ 机体→ 病毒基因组DNA肝细胞核内复制、转录、合成→ 核心颗粒→ 肝细胞浆→ 释放入血→ 细胞免疫→ 免疫攻击→ 杀灭血中病毒、受病毒感染的肝细胞坏死

2、各种临床病理类型形成机制

TC

病毒量

肝损伤

肝炎类型 功能正常

多

少

急性普通型 功能增强

多

多

急性重型 功能不足

多

多

慢性肝炎功能缺陷 免疫耐受

病毒与宿主共存

病毒携带者

六、肝硬化(liver cirrhosis)

(一)概 述

各种原因→肝细胞弥漫变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生→损伤与修复反复交替→肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建 肝变形、变硬→ 门静脉高压症、肝功能不全

(二)病变

1、假小叶(pseudolobule) ◆概念 ◆镜下特点

2、肝内血液循环紊乱

(三)临床病理联系 Ⅰ、门脉高压症

1、脾肿大→脾亢

2、胃肠道淤血、水肿→食欲↓、消化不良

3、腹水

4、侧支循环形成

①食管下段静脉丛曲张→破裂 大出血 ②直肠静脉丛曲张→破裂→便血→贫血 ③脐周及腹壁静脉曲张→“海蛇头”现象

Ⅱ、肝功能不全

1、睾丸萎缩、男性乳腺发育

2、蜘蛛状血管痣

3、出血倾向

4、黄疸

5、肝昏迷

(四)分类

按病因分类：病毒性肝炎性、酒精性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、隐源性

按形态分类：小结节型(φ<3mm= 大结节型(φ>3mm)大小结节混合型 不全分隔型(早期肝硬化)

※ 结合病因及病变分类： 门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性、色素性 Ⅰ、门脉性肝硬化(portal cirrhosis)

1、病因

(1)病毒性肝炎—乙型及丙型

(2)慢性酒精中毒

(3)化学毒物—杀虫剂、CCL4等 (4) 营养缺乏—胆碱、蛋氨酸

2、病变

(1)肉眼：肝体积↓、重量↓、变硬

表面—颗粒状结节，φ0.15～0.5cm,φ≤1.0cm(苦瓜皮样外观)变)或黄绿色(淤胆)纤维间隔薄，厚薄均匀

(2)镜下 ①假小叶形成 ②慢性炎细胞浸润 ③小胆管内淤胆 ④新生的小胆管和假胆管 ⑤原有肝损害的病变

Ⅱ、坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis)

1、病因

①亚急性重型肝炎 ②药物及化学物质中毒

切面—结节大小相近，呈黄褐色(脂

2、病变

(1)肉眼：肝不对称缩小(左叶)、重量↓、质地变硬 表面—粗大结节 φ0.5～1.0m, 大者可达φ6cm 切面—结节大小不等，呈黄绿或黄褐色 ，纤维间隔厚且厚薄不一。

(2)镜下： ①假小叶形成

②肝C有不同程度的变性和胆色素沉着 ③炎细胞浸润及小胆管增生较明显 Ⅲ、胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis)

1、病因：胆道阻塞淤胆

2、分类： 继发性 原发性 (1)继发性

肉眼：肝体积↑，表面光滑或呈细颗粒状，中等硬度，呈绿色或绿褐色，切面结节较小，纤维间隔细。

镜下：

①网状或羽毛状坏死 ②毛细胆管淤胆、胆栓形成

③胆管破裂→“胆汁湖”④汇管区胆管扩张及小胆管增生 ⑤纤维组织增生及小叶改建轻 (2)原发性

非化脓性破坏性胆管炎→胆小管破坏→CT↑、 淤胆→假小叶形成 Ⅳ、色素性肝硬化

多见于血色病患者→肝细胞内有过多含铁血黄素沉着→肝细胞坏死→CT ↑→肝硬化

七、原发性肝癌(Primary carcinoma of the liver)

(一) 概念 (二) 病理变化 Ⅰ、肉眼类型

1、早期肝癌(小肝癌)---φ<3cm或结节数目≤2个，其直径总和<3cm。

2、中晚期肝癌 (1)巨块型

(2)多结节型

(3)弥漫型 Ⅱ、组织学类型

1、肝细胞癌

2、胆管癌

3、混合性肝癌

(三)蔓延和转移

(四)临床病理联系

(五)病因

1、病毒性肝炎

2、真菌及其毒素

3、亚硝胺类化合物

复习题

一、重要概念

假幽门腺化生、肠上皮化生、早期胃癌、革囊胃、单纯癌、Krukenberg瘤、胞浆疏松化、气球样变、嗜酸性坏死、碎片状坏死、桥接坏死、毛玻璃样肝C、急性黄色肝萎缩、肝硬化、假小叶、“海蛇头”现象、蜘蛛状血管痣、原发性肝癌

二、试述急性普通性肝炎的病变特点及临床病理联系

三、试比较门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化的异同

四、病案分析

患者自诉半年来消瘦明显，体重减轻约5公斤，常腹泻，每天2～4次不等，无发热史，经B超证实，在肝右叶有一约6×10cm大小的实质性肿块。

问：(1)可能性的诊断有哪些?

(2)为了鉴别诊断，在临床上应做哪些实验室检查，理论根据是什么?

(3)根据您提出的一些诊断，哪些实验结果(阴性或阳性)可以使您获得正确的诊断?