非计划性拔管率

非计划性拔管率（精选十篇）

非计划性拔管率 篇1

关键词：品管圈,脑卒中,非计划拔管

吞咽障碍在脑卒中患者中的发生率可达30%~65%[1], 为保证营养素及药物定时供给, 减少患者因吞咽呛咳引起肺部感染的发生, 部分患者通常在发病后24~72 h内插入胃管, 进行鼻饲。

非计划性拔管 (Unplanned Extubation, UE) 是指导管意外脱落或未经医护人员同意, 患者将导管拔除, 也包括医护人员操作不当所致拔管[2]。UE的出现会中断对患者的营养支持, 甚至造成更加严重后果的出现, 如鼻饲液反流引起吸入性肺炎等。因此, 如何降低留置胃管的UE, 成为临床护理人员急需解决实际问题。

本科针对脑卒中患者鼻饲管非计划拔管问题成立品管圈, 有效降低了鼻饲管的非计划拔管率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅2011年11月-2012年7月本科留置胃管患者的病历资料, 其中脑卒中患者留置胃管178人次, 留置胃管时间共为1311 d, 非计划拔管19人次, UE率为10.7%。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的创建

2012年9月, 通过自愿报名方式由10名护士组成品管圈, 其中设立辅导员1位, 圈长1位, 圈员8位, 建立明确的职责分工, 各司其职, 历时8个月。

1.2.2 确立活动主题

使用评价法初步确定主题, 即先列出圈员提出的备选主题, 圈员给备选主题打分, 将备选主题的分数相加, 得分最高者为本期品管圈活动的主题。评价的角度主要是:A、问题的重要性;B、圈员的能力;D、迫切性;E、达成的可能性。最终将降低脑卒中患者留置胃管非计划拔管率作为本次活动的主题。

1.2.3 制定活动计划

品管圈每月活动1~2次, 具体由圈长全面掌握活动进展情况, 及时听取、讨论圈员的意见、建议, 采纳积极成果。制定品管圈活动计划表, 包括:品管圈理论学习、主题确定、现状把握、分析原因、目标设定、对策拟订、实施对策、成果讨论、经验总结等内容。

1.2.4 现况把握、分析原因

查阅2011年11月-2012年7月本科留置胃管患者的病历资料, 结果脑卒中患者留置胃管178人次, 留置胃管时间共为1311 d, 非计划拔管19人次, UE率为10.7%。根据病历资料记录, UE原因见表1。

品管圈制作脑卒中患者留置胃管UE原因柏拉图, 通过柏拉图确定改善重点, 见图1。

从柏拉图可以看出, 缺乏有效固定、缺乏肢体有效约束和防范意识不足3项, 已到达UE原因的79%, 根据二八法则, 品管圈将此3项作为改善重点。品管圈通过讨论, 制作鱼骨图 (图2) , 从护士方面、患者方面、操作方法及其他4个方面对缺血性脑卒中患者留置胃管非计划拔管的状况, 进行了要因分析, 以便制定护理措施。

1.2.5 对策拟定和实施

针对缺血性脑卒中留置胃管患者多存在意识障碍, 或偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、精神情绪障碍等疾病方面的特征, 以及陪护人员多、更换频繁等特点, 品管圈按照改善重点, 集思广益, 采取了以下应对措施。

1.2.5. 1 护士防范意识不强

强化护理人员风险防范意识。 (1) 将预防留置胃管非计划拔管作为本科护士培训的专项内容, 进行学习, 让护理人员掌握UE风险评估技巧, 评估患者的意识状态、耐受程度、合作程度、管道固定情况, 并根据实际情况采取护理措施[3]。 (2) 交接班时段注意导管的交接, 患者交接完毕, 将胃管安置妥当, 防止脱出。同时, 通过调整班次交接班时间, 和交接班时段护理人员工作内容, 保证交接班时段护理人员充足, 减少交接班时的忙乱, 加强巡视, 及时发现UE隐患, 避免UE的发生。 (3) 在日常护理过程中和为患者留置胃管时, 有针对性地加强宣教工作, 让清醒患者及家属认识到留置胃管的重要性, 教会患者或家属胃管脱落的相关技能, 讲解注意事项。 (4) 由护士长对于护士防脱管技能、宣教落实情况进行量化考核。

1.2.5. 2 鼻饲管缺乏有效固定

本科以往所使用的传统固定方式已不适合临床留置胃管与后续护理的实际需要, 须改进。经查阅文献, 根据本科疾病特点, 采取新的固定方式:先用防水布胶布剪成“小”字型, 宽边贴在鼻头上, 而尾翼绕胃管1周再对折贴在鼻翼上, 以保证胶布稳固, 再用棉质系带打一个结先固定胃管, 从鼻翼两侧经耳廓上绕枕后一侧、耳后打活结固定, 松紧以能深入一手指为宜, 胃管末端纱布包裹置于患者枕边, 不再用别针, 可减少患者在活动度增大时 (尤其是烦躁不安, 已约束肢体的患者, 通过摇晃头部而导致脱管) UE的危险[4]。每天更换胶布, 及时擦去面部的油渍、汗渍。鼻腔内分泌物、汗多或分泌物多时随时更换。每次交接班时观察胃管的长度及胶布是否牢固, 尤其对于咳嗽患者更要增加巡视次数。

1.2.5. 3 患者肢体缺乏有效约束

规范约束管理制度, 组织全科护士学习约束管理制度, 进一步优化约束流程, 明确约束的方法, 约束固定和放松的指征。由责任护士对患者状况进行评估, 对有危险因素的患者采取双套结简便约束, 在约束患者肢体的基础上, 为其手上套干净棉袜, 以降低患者手指灵活性, 减少UE的发生[5]。

2 结果

2.1 品管圈活动结束

收集2013年4月-2013年11月脑卒中患者留置胃管UE资料。结果, 留置胃管149人次, 留置胃管天数为1058d。UE4人次, UE率为2.7%。按下列公式计算目标值。目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=10.7%-10.7%×79%×80%=3.94%。开展品管圈活动后, 脑卒中患者留置胃管UE率为2.7%, 达到预期目标。

2.2 品管圈活动前后脑卒中留置胃管UE率

对品管圈活动前后脑卒中留置胃管UE率进行了对比, 是否有品管圈的干预对缺血性脑卒中留置胃管UE率的影响差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

人次 (%)

3 讨论

品管圈活动有效的降低了脑卒中患者留置胃管UE的发生率, 脑卒中留置胃管患者UE的发生不但会造成其鼻黏膜损伤、更严重的是鼻饲液返流而引起吸入性肺炎等并发症, 这不仅给患者造成不必要的生理损伤和经济损失, 而且使病情加重影响预后, 延长住院日、增加经济负担, 甚至可能引发医疗纠纷。

通过此次品管圈活动有效降低了脑卒中患者留置胃管的EU率, 与此同时也就规避了以上脱管风险及附带损害, 从而提高了患者的满意度。

通过此次活动, 提高了护士对留置胃管UE的防范意识, 规范化了约束制度, 护理工作质量明显提升。

提高了护士的发现问题、分析问题、解决问题的能力, 初步培养了护士的批判性思维能力和科研意识。在品管圈活动过程中多采用头脑风暴法来寻找存在的问题, 要求每位护士自由发言, 充分参与, 合作过程中增强了护士的责任感和工作积极性, 提高了团队合作精神与配合程度。在寻求问题解决方案的过程中, 由护士自觉去查找相关资料, 激发并培养了护士初步的科研意识, 促使护士能不断积累文献检索等基本科研技能, 保障其知识结构的改善与积累同步递增。

总而言之, 品管圈的建立与施行, 丰富了护士的职业角色, 使其职责不再拘泥于临床护理的单项任务当中, 扩展了护士的职业眼界, 改善了她们的知识结构, 引导护士逐渐步入了“临床护理-研究-改进-应用于临床”的良性循环, 此举促使临床护理工作充分满足并适应了“211高校”教学医院的定位与要求。

参考文献

[1]Dunean P W, Zorowitz R, Bates B, et al.Management of ad, fit strok elnabilitation care:a clinical practice guideline[J].Stroke, 2005, 36 (9) :100-143.

[2]陈爱萍, 蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志, 2007, 42 (10) :934-935.

[3]李国萍, 顾巧华.脑卒中留置胃管患者非计划性拔管的原因分析和护理对策[J].中国医学创新, 2012, 9 (33) :68-69.

[4]朱红霞, 涂云.32例胃管意外拔管的原因分析及护理对策[J].吉林医学, 2013, 34 (21) :4381-4382.

非计划性拔管率 篇2

用

摘要：目的：探讨持续质量改进在降低非计划性拔管率中的作用。

方法：围绕ICU气管插管病人非计划性拔管发生率高存在的问题，分析查找原因，成立CQI小组，制定改进措施，实施效果评价。

结果：持续质量改进后患者非计划性拔管较改进前显著降低（P<0.05）。

结论：CQI的应用明显降低了非计划性拔管的发生率，提高了医疗护理质量，从而保证了护理安全。

关键词：气管插管非计划性拔管持续质量改进

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.180

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0116-02

非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是指不符合拔管指征或未经医务人员许可患者将气管插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管[1]。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是质量管理体系中得一个重要原则，它强调在提高产品质量的同时，更注重过程管理和环节管理的控制。我科针对2012年6～12月UEX发生率13.3%较高，存在很大安全隐患。自2013年3～10月用持续质量改进的方法对气管插管病人进行管理，取得了满意的效果，现报告如下：

1一般资料

某二甲医院重症医学科2012年6-12月及2013年3-10月所有机械通气患者171例为研究对象，其中2012年6-12月的患者作为对照组（90例）、2013年3-10月的患者作为实验组（81例）。

2方法

2.1成立CQI小组。CQI小组由本科护士长任组长，本科全体护理人员为组员。围绕ICU气管插管病人非计划性拔管发生率高存在的问题，分析查找原因，制定改进措施，实施效果评价统计学处理

2.2实验所得数据即实施CQI前、后非计划性拔管数，采用SPSS13.0医学统计软件对进行分析，组间比较采用X2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

3结果

实施CQI前非计划性拔管率为13.3%，实施CQI后为 3.7%，0.01

4讨论

4.1集体开会讨论实施CQI前12例患者非计划性拔管的原因。

4.1.1患者方面：①气管插管患者如镇静中断或者不足，气管插管对咽喉壁黏膜的刺激及局部的压迫、失音、无法吞咽等，造成患者不能耐受、烦躁而自行拔管。②患者对治疗失去信心，放弃治疗而设法自行拔除气管插管。

4.1.2导管因素：①导管气囊充气不足和气囊破裂是导管脱落的主要因素。②缺乏有效的导管固定。

4.1.3医疗护理不当意外拔管：①翻身、整理导管或搬运患者时，过度牵拉导致气管插管意外脱落。②进行口腔护理、吸痰等操作时，患者难以耐受，出现烦躁而自行拔管。③有研究显示43%的UEX发生在夜间，77%发生在护士不在床旁时[2]，与护理人员疲劳、责任心不强，出现意外拔管有关。

4.2改进措施。

4.2.1气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观、敌对等情绪，护士应开展心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒者，护士必须主动耐心、仔细地向患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性，避免自行拔管，同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方法，如深呼吸、勿用力咬管等。对于清醒且有表达需求的患者，采用图片写字等交流方式，并将手语引入到护理工作中。必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患者紧张情绪。

4.2.2适时的镇静与镇痛，减轻患者的不适，减少人机对抗，有利于提高通气治疗的效果，同时减轻患者焦虑、躁动甚至谵妄、改善睡眠。护士要准确及时用药，保证镇静效果而又不过量。

4.2.3合理有效的肢体约束 凡行机械通气的患者，无论是否使用镇静剂，都应适当采取保护性肢体约束。

4.2.4选择良好的固定方法和有效的气囊管理。气管插管由原来的交叉固定改为“一”字型绕颈固定。护理人员应每班检测并记录气囊的压力，气管插管的深度。

4.2.5医护人员加强学习有关导管护理操作的流程及注意事项。在搬运患者、翻身扣背、口腔护理、医生治疗及床边拍片时妥善固定气管插管，应2人甚至多人配合，指定1人负责气管插管，保持头颈部与气管导管活动的一致性，注意适当调节呼吸机管道，防止牵拉插管，损伤患者气道黏膜，牵拉严重者可致气管插管的脱出。

4.2.6加强责任心。护理人员加强巡视，气管插管采用高危导管红色标签，标签上注明名称，日期，刻度，以防护理人员粗心或者疲劳时操作不当剪断气囊连线而导致UEX的发生。

4.2.7加强有效的气道管理。进行气道温湿化，及时评估患者的通气效果，按需吸痰，做好肺部物理治疗，保持呼吸道通畅，防止痰痂堵管而致UEX。

4.2.8及时评估，掌握拔管时机。护理人员密切观察患者的生命体征、意识、自主呼吸是否有力、氧饱和度、血气分析结果，做好记录，及时反映病情，配合医生做好程序化脱机实验，符合拔管指征的及早拔管。

4.2.9合理安排人力资源。依照患者数量、患者病情，适时调整值班人数，加强对特殊时间、特殊患者的护理人员的投入，对有可能发生UEX的高危患者必要时增加看护人员，防止UEX的发生。

5小结

加强气管插管患者的管道安全是医院护理质量管理的重点，也是卫生部提出的患者十大安全目标的其中之一，气管插管患者发生UEX直接关系到患者的安全和有效治疗，一旦发生将延长住院天数、增加住院费用甚至危及生命，给患者及家属带来极大的身心痛苦，在患者法律观念和维权意识增强的今天，还有带来医疗纠纷的隐患[3]，所以在平时的护理工作中必须严防非计划性拔管。而用持续质量改进的方法对气管插管病人进行管理，可以降低气管插管病人的非计划性拔管率，使医疗护理质量得到提高，保证患者安全第一位的同时也保证了自己的人身安全。

参考文献

[1]朱胜梅，金钰梅.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志；2009，44（3）：256-258

[2]林蕾蕾，颜美琼.气管插管患者非计划性拔管的护理进展[J].上海护理，2008，8（5）：69-71

ICU非计划拔管的应对及护理 篇3

[关键词] ICU非计划拔管；应对；护理；效果

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.422 文章编号：1004-7484（2014）-03-1540-02

ICU（Intensive Care Unit的缩写）即重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。由于ICU的病人都是重病或者病危的患者，因此，患者在ICU内进行治疗和恢复时，都要在患者身上放置各种管子，有呼吸管、引尿管、引流管、鼻饲管等，这些管子维系着患者的生命，为患者补充着营养，而当这些管子因意外脱落时即是ICU非计划拔管的情况发生了[1]。该种情况严重的威胁着患者的生命安全，可为患者带来各种损伤，损伤的严重情况不一而足，实在是威胁ICU病人的一大隐患。本文就这种情况的发生、应对与护理的方法进行了讨论，以期可以为这方面的护理工作提供参考。

1 非计划拔管的威胁危害

一旦发生非计划拔管现象，如果不能够及时的发现和处理，就有可能会导致患者出现感染、窒息甚至是死亡等情况。在发现较晚的情况下，通常医护人员会采取延长患者在ICU的监护时间，延长患者输氧的时间，这就从某种程度上加大了患者家属的医疗费用的负担，有可能会引起不必要的医疗纠纷现象。

2 护理方法

2.1 非计划拔管的紧急应对

2.1.1 保证患者的呼吸 一旦发生了非计划拔管情况，首先要做的就是保证患者输氧量的正常，改输氧管式的输氧方式为面罩式输氧方式，同时检测患者的血液中氧饱和浓度，观察患者皮肤的变化，在患者出现肤色变黄的情况就要加大输氧时氧气的浓度。

2.1.2 吸痰 在患者经过一阶段的输氧后，检查患者的恢复情况，如遇患者出现黏痰阻塞气管的情况必须要立即为患者进行吸痰，以免造成患者的二次窒息。患者如果不配合医务人员的话，可以采用牙垫将患者的嘴撑开，避免患者伤害到自己[2]。

2.1.3 重新插管 一般情況下，如果患者在非计划拔管紧急处理后没有出现较严重的症状时，是尽量不予以重新插管的。但是患者一旦出现了如：呼吸道不畅、肺部肌肉障碍、肺水肿以及药物残留阻塞等现象时，就必须要为患者重新插管，保证患者的生命安危。

2.2 非计划拔管的护理措施

2.2.1 心理护理干预 一般患者在意识清醒时，对于插管治疗还存在着一定程度的心理恐惧，尤其是在发生了非计划拔管之后，患者的心率恐惧就会加大，这时就需要医护人员对患者采取心理护理干预了。通过与患者的交流告诉患者对于非计划拔管的相关知识以及将要采用的护理措施，让患者放下心理负担，配合医生的治疗。对于那些意识清醒，但却又无法通过言语进行交流的患者，医务人员就要采取手势和手写的方式和患者进行交流，尽最大程度缓解患者的心理压力，为其配合医务人员的治疗提供方便[3]。

2.2.2 导管的重新固定 在发生非计划拔管后又要为患者重新插管时，一定要注意新管的固定，一定要保证其位置的合理性，尽量避免压迫皮肤，减少皮肤溃烂的情况发生。在固定后还要帮助患者活动身体，避免患者自身活动时将导管带掉。固定用的胶带要保持卫生，避免患者出现感染的情况。

2.2.3 合理使用镇静剂和肢体约束 对于那些身体痛苦比较大，情绪比较烦躁的患者，在病情稳定时，应为其合理使用镇静剂，如巴比妥、苯巴比妥、苯二氮草类等。对一些肢体动作较大的患者还要采取合理的肢体约束方法，固定住患者的双手，但是要注意不能太紧，防止皮肤出现水肿的情况，约束带要每个两小时松开一次，医务人员在松开约束带时还要帮助患者进行适当的肢体活动[4]。

3 结 果

在经过一阶段的护理后，护理组的患者恢复的非常好，没有出现死亡的情况，而且护理组的恢复率也要高于对照组。通过对以往患者病历的整理，发现，当患者出现非计划拔管，而又没有及时发现并采取相应措施时，其死亡率高达25%，而且在发现后对其采用了相应措施后吗，其恢复率也不是很高。而护理组的死亡率是0%，恢复率达到了87.29%，除了恢复的患者，其他的患者的病情均有所好转。

4 结 语

ICU的患者都是一些重症患者，他们的身体体征一般都不太稳定，经不起任何刺激，而非计划拔管对于这些患者来说就是一类很大的刺激。因此，在对ICU患者进行护理时，一定要注意到这方面的问题，避免发生非计划拔管情况，而且要对患者进行严密的监护，一旦发现患者出现此类情况，就必须要采取紧急应对措施，为患者的生命安全带来保障。

参考文献

[1] 姜玲君.气管插管患者非计划性拔管的预见性护理[J].河南外科科学杂志，2010，16（5）：22-23.

[2] 周丽锦.ICU气管插管患者非计划拔管的原因分析及护理对策[J].医学信息（上旬刊），2010，23（9）.

[3] 于波，汤淼等.ICU气管插管患者非计划拔管的原因、影响因素分析及护理对策[J].现代生物医学进展，2011（19）：126-127.

关于非计划性拔管高危因素的探讨 篇4

1 FOCUS-PDCA程序

FOCUS—PDCA程序是美国医院组织 (HCA) 于90年代创造的一项持续质量改进的模式, 此程序为PDCA循环的进一步延伸, 它分为寻找 (find) 、组织 (organize) 、澄清 (clarify) 、理解 (understand) 、选择 (select) 、计划 (plan) 、实施 (do) 、检查 (check) 、执行 (act) 等9个步骤。

2 方法

2.1 寻找

寻找需要改进的程序, 找出问题所在, 即ICU气管插管患者非计划性拔管的管理。

2.2 组织

成立一个特别小组, 拟定计划, 分析2008年全年我科发生的非计划性拔管的病例, 找出高危因素, 并进行分析改进。设组长1人, 负责主持会议。副组长1人, 负责小组成员的组织与调度, 安排会议时间和地点, 做好会议记录和书写。组员5人, 其中ICU医生2名, ICU护士3名, 负责实施计划。

2.3 澄清

我科2008年全年发生非计划性拔管的病例共22例, 其中男患者12例, 女患者10例, 年龄33~89岁。其中单纯呼吸衰竭12例, 重新置管11例;MODS患者3例, 重新置管1例;先心病术后2例, 重新置管0例;脑外伤术后2例, 重新置管0例;脑出血1例, 重新置管1例;意外拔管2例, 重新置管2例。

非计划性拔管分为患者蓄意拔管和在诊疗过程中由于操作不当由医护人员造成的意外拔管。据报道, 不同种类的ICU中, 非计划性拔管的发生率在7%~25%, 其中蓄意拔管占69%~87%。可见, 分析蓄意拔管的人群是非常重要的。据报道, 镇静程度低和GCS评分较高的患者是蓄意拔管的高危人群, 但其中高达85%的患者无须重新置管, 从这个数据中可以看出有许多患者机械通气是不必要的。据报道GCS评分<11分、意外拔管、氧合指数<200、拔管前高氧浓度 (>50%) 等是重新置管的指标, 单纯的呼吸衰竭是拔管后重新置管的主要因素。综上所述, 影响非计划性拔管的关键因素与患者的诊断、病情危重程度、患者意识状态、镇静状况、蓄意拔管与否、给氧方式、呼吸机参数等多项因素有关。

2.4 理解

经过特别小组统计, 我科2008年全年非计划性拔管中, 蓄意拔管20例, 占90.9%;意外拔管2例, 占9.1%。单纯呼吸衰竭的患者12例, 占54.5%。插管重置15例, 占68.2%, 其中11例 (73.3%) 是单纯呼吸衰竭的患者, 提示单纯的呼吸衰竭是拔管后重新置管的主要因素, 9例 (60%) GCS评分<11分, 8例 (53.3%) 氧合指数<200, 12例 (80%) 在拔管前的给氧浓度≥40%, 提示对呼吸机高度依赖的患者是重新置管的高危人群;未重新置管的7例患者中, 4例 (57.1%) 为手术术后的患者, 提示手术术后撤机时间长, 对术后患者应该及时的评估麻醉苏醒状况, 避免增加待机的时间, 延误撤管的最佳时机。22例非计划性拔管的病例中16例 (72.7%) 的患者没有合理有效的镇静治疗。意外拔管的2例患者中1例发生在护士为患者翻身操作时, 1例发生在医生为患者实施诊疗操作时, 因此, ICU医护人员的规范操作也是十分关键的。在22例非计划性拔管的病例中, 16例 (72.7%) 的患者没有插管史, 因此对初次插管患者的有效沟通也是十分重要的。

2.5 选择

评估我科2008年全年非计划性拔管的上述高危因素, 选择有效的改进措施。将GCS评分<11分、氧合指数<200、给氧浓度≥40%的气管插管患者列为重点管理人群, 对手术患者及时评估麻醉苏醒情况, 避免人为增加置管的时间;规范常规护理操作, 避免意外拔管;改善初次插管患者沟通技巧。

2.6 计划

该特别小组, 拟定计划, 通过医护人员的共同学习, 共同合作, 降低非计划性拔管的发生率。

2.7实施

ICU的医护人员对高危人群须引起足够的重视, 包括常规约束、班班交接、选择合适的有效的固定方法、加强巡视、规范使用镇静药物等措施。在翻身、医生治疗及床边摄片时妥善固定气管插管, 并提醒相关操作人员注意插管的移位, 避免意外拔管。改善与初次插管患者的沟通技巧。

2.8 检查

通过半年的有效措施的实施, 我科非计划性拔管的发生率明显降低, 从原来的4.5%降低到1%, 重置管发生率更从原来的68.2%降至21.6%。

2.9 执行

执行实施改进后的措施, 保持成绩, 并进一步改进, 有效降低了非计划性拔管的发生率。

3 讨论

ICU非计划性拔管的问题是全球关注的问题, 它不仅危及患者的生命, 延长患者的住院天数, 增加住院费用, 还增加医护人员不必要的工作量。通过FOCUS-PDCA程序的有效应用, 帮助我们有效地找到了非计划性拔管的高危因素, 通过医护人员的共同努力, 有效地降低了发生率, 从而提高了ICU患者的安全性。

摘要：目的 探讨ICU患者非计划拔管产生的高危因素, 改进护理措施, 减少非计划性拔管的发生, 保障患者生命安全。方法 成立特别小组, 运用FOCUS-PDCA程序探讨我科2008年全年发生非计划性拔管的高危因素。结果 我科2008年全年发生非计划性拔管22例, 其中蓄意拔管20例, 占90.9%;意外拔管2例, 占9.1%。单纯呼吸衰竭的患者12例, 占54.5%。插管重置15例, 占68.2%, 其中11例 (73.3%) 是单纯呼吸衰竭的患者, 9例 (60%) GCS评分<11分, 8例 (53.3%) 氧合指数<200, 12例 (80%) 在拔管前的给氧浓度≥40%;未重新置管的7例患者中, 4例 (57.1%) 为手术术后的患者。22例非计划性拔管的病例中16例 (72.7%) 的患者没有合理有效的镇静治疗。意外拔管的2例患者中1例发生在护士为患者翻身操作时, 1例发生在医生为患者实施诊疗操作时。22例非计划性拔管的病例中, 16例 (72.7%) 的患者没有插管史。结论 影响非计划性拔管的关键因素与患者的诊断、病情危重程度、患者意识状态、镇静状况、蓄意拔管与否、给氧方式、呼吸机参数等多项因素有关。

关键词：ICU,非计划性拔管,高危因素,改进护理措施

参考文献

[1]王晓弥, 沈富女.ICU气管插管病人非计划性拔管的原因分析及对策[J].中华护理杂志, 2001, 36 (6) :433-434.

[2]秦红.ICU患者自行拔管的危险因素及护理[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :53.

非计划性拔管的原因分析 篇5

１患者方面a意识不清b患者病情c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素

2.医护方面a忽略舒适的插管途径b缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识 ３.时间方面 ４.导管方面

非计划性拔管的护理对策： １.加强技术的培训 ２.制订管理方案：

1、镇静。烦躁患者按医嘱给与适量的镇静剂，进行镇静评分，使患者保持适当的镇静程度。但是，单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。

2、约束。用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束，防止病人自主拔管。我们还要改良现有的约束带。单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管。

3、宣教 大多置管的患者是可以与医护人员交流的。我们应尽可能通过交流了解患者的感受并对其进行相关宣教以及相关措施，从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管。向患者置管的目的，说明配合治疗的重要性，鼓励并增强病人的信心，减轻患者的心理压力，指导患者配合。

4、在进行护理操作：翻身、搬运时，先进行评估，避免意外拔管。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管, 操作完毕均要将管道固定牢靠才可离开。

5、各种管道的标识、刻度。有刻度的记录刻度，没刻度的用油笔做个标记或度量外露长度。及时发现管道有无脱出。

6、管道的固定方法。尿管不要固定在躁动侧，应选择偏瘫侧。用多条胶布固定。固定管道留有一定的活动空间, 防止患者燥动时导管发生滑脱。呼吸机支架固定: 呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度, 避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向,以保证呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动。

非计划性拔管率 篇6

ICU主要收治各类危重症及多器官功能衰竭的患者，其中多数患者需留置胃管。有研究报道[1-2]，留置胃管患者经常出现非计划性拔管。对胃肠减压患者，意外拔管可致腹胀、恶心、呕吐等不良反应，加重患者痛苦，延长恢复时间，增加患者经济负担，术后非计划性拔除胃肠减压管，再次盲目置入又有可能导致吻合口破裂出血、吻合口瘘等并发症[3]。因此要充分了解非计划性拔除胃管的原因，进而采取积极有效的措施来预防。通过2012年9月-2013年9月在我科住院期间发生非计划性拔出胃管的7例患者进行分析，现总结如下：

1 临床资料

2012年9月-2013年9月，留置胃管99例患者中发生非计划性拔管7例，男性，年龄都在65岁以上，其中3例是胃肠术后第3天拔管，且都发生在中夜班。

2 原因分析

2.1 患者方面

2.1.1 舒适度的改变 患者咽部疼痛，有异物感并伴有恶心感难以忍受，再加上ICU特殊的环境，各种仪器的声音或报警声，容易出现烦躁、悲观，不配合治疗，甚至自行拔除。

2.1.2 年龄因素 多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定、固执、缺乏适应性，影响其对问题的理解能力，对异物刺激敏感性高，易自行拔管。

2.1.3 患者意识状态 意识障碍与患者的自我拔管密切相关。术后麻醉初醒，意识模糊状态下拔除胃管。夜间迷走神经兴奋，中枢神经敏感性降低，患者易出现神志恍惚，大部分患者是在睡眠状态，无意识的将胃管拔除。范河谷等[4]提出谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，原因在于谵妄状态的患者清醒期与谵妄期交替出现，昼轻夜重，夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，导致患者自行拔管。

2.2 医护方面

2.2.1 固定方法不当 主要是因为胶布被患者的汗液污染而失去粘性，护士没有及时发现并更换。

2.2.2 约束不当 患者在躁动过程中约束带松脱或者清醒患者拒绝约束，导致自行拔管或自我活动时不慎意外脱落。

2.2.3 评估能力及宣教不到位 我科年轻护士较多，工作经验不足，对拔管的高危人群缺乏足够的警惕性，未正确评估患者情况；且老年人居多，无法跟患者有效沟通或未认真细致的宣教，患者认知不足，导致非计划性拔管。

2.2.4 观察不到位 本组都发生于中班及夜班，主要是中夜班工作忙，人员少，主动巡视不够所致。

3 护理措施

3.1 提供舒适的治疗环境 病房温湿度适宜，操作动作轻柔，监护仪的报警声能及时查找原因并消警。在夜间不影响治疗的前提下关闭相应的灯，有两个单间病房利于患者休息。

3.2 改进固定方法 良好的固定方法既可以防止管道滑脱又可以增加患者自行拔管的难度。我们采用双固定方法：一固定用3M胶布固定于鼻翼上，并用一根鞋底线牵拉住位于鼻尖部的胃管，线的另一头向上反折用胶布固定于额头；二固定用橡皮筋、别针将胃管末端固定于床单或枕套边。每班交接胃管长度及固定是否妥善。

3.3 及时有效约束肢体 选择正确有效的约束方式、松紧适宜、约束带的打结处不能让患者的手触及，注意观察末梢循环情况，长时间约束注意肢体位置变换。

3.4 合理使用镇静剂 对于术后疼痛的患者积极给予正确处理，对于烦躁不安的患者，根据病情适当给予镇静剂。

3.5 加强健康宣教 对入住ICU的患者耐心向其介绍环境及探视制度，减轻患者焦虑感；向其解释胃管的重要性，告知翻身及进行其他活动时动作要慢，以免牵拉胃管，防止管道扭曲受压，如有不适及时通知护士；告之亲属探视时勿自行松解约束带，避免患者在此时自行拔管。

3.6 加强巡视 中夜班护士加强巡视。护士长合理排班，特别是中夜班、节假日、双休日、危重抢救病人时。

3.7 加强培训提高护理质量 制定规范化培训计划，加强对年轻护士、新入科护士、进修护士的培训，提高防范意识。

4 小结

非计划性胃管拔管可能造成严重的并发症，是ICU临床风险不容忽视的重点问题。因此要充分认识到其危害性，在工作中要加强工作责任心，改进固定方法，加强巡视力度，加强宣教，提高安全意识，才能有效预防非计划性拔管的发生，保证患者安全。

参考文献

[1]王惠.留置胃管患者非计划性自行拔管的相关因素分析及對策.华西医学，2009，24（8）：2183-2184.

[2]谢佩月，陈亚玲.留置胃管患者自行拔管原因及对策.临床肺科杂志，2007，12（12）：1400.

[3]翟红英，朱长庚，康妙霞.食管癌术后胃管脱落的原因与对策.中国误诊学杂志，2006，6（6）：1155-1156.

非计划性拔管率 篇7

1 气管插管UEX发生现状

1.1 气管插管UEX发生频率

文献报道计算UEX发生频率方法主要有两种。第一种是每100例气管插管患者中发生UEX例数,即发生率,国内多采用此种计算方法。国内气管插管UEX发生率为:2006年沈梨等[2]对国内研究报道综述UEX发生率为5.4%~15.5%,2015年韩艳等[3]对国内近十年UEX发生率综述为0.2%~14.6%。国外气管插管UEX发生率:2004年Moons[4]报道UEX发生率为4.2%~8.3%,2013年Kiekkas[5]报道UEX的发生率为0.5%~14.2%。从UEX发生率来看国内外文献基本相符,并且呈下降趋势。葛向煜等[6]报道气管插管UEX发生率中位数,1990~1999年为10.8%,2000~2005年为8.5%,2006~2011年为7.6%。气管插管UEX发生率呈下降趋势,可能与近年来引进管理方法与理念,进行质量持续改进有关。第二种是每100个插管日中发生UEX例数,即发生密度。国外文献利用较多。近几年国内也逐渐有学者采用。国外文献报道气管插管UEX发生密度0.40~2.60例[7,8]。

1.2 气管插管UEX危害

UEX分为自行拔管和意外拔管,以自行拔管多见[9]。有资料统计[4],自行拔管占91.7%,意外拔管占8.3%。发生UEX后,重新置管率较计划拔管高,而意外拔管后再插管率较自行拔管高[6]。这可能因为自行拔管患者意识水平较高,部分患者可利用无创呼吸机辅助通气或吸氧。但意外拔管是患者在运送或护理操作时导管意外脱落,患者大多自主呼吸能力差,处于镇静或昏迷状态,因此再插管率就高。UEX重新置管患者病死率可达25%[10],比未发生UEX患者高7倍[11]。Lee等[12]报道,重新置管者较未重新置管者机械通气时间和入住ICU时间延长,重新置管者死亡率较未重新置管者高,但是重新置管2 h内两组在血压、呼吸频率、心率、吸氧浓度、PH值方面比较差异无统计学意义。很多研究报道UEX与医院死亡率无正相关[13,14,15],更有报道UEX无需重新置管者死亡率更低[14]。因此UEX的危害程度与是否需要重新置管有关,而是否会导致患者死亡主要与其当时状态、医务人员技术、插管难易程度、原发病等有关。

1.3 气管插管UEX发生高危人群

意识不清作为UEX发生高危因素,已引起重视。然而越来越多的研究证实GCS评分分值越高,患者自行拔管风险越高[4,16]。因此,对于意识水平较高的气管插管患者,更要严密观察,加强宣教。

通过研究发现[11,15,16,17,18,19],老人,A-PACHEⅡ评分高、急诊术后、慢性阻塞性肺部疾病、慢性神经系统疾病、医院感染患者等是拔管高危人群。而国外文献提及ICU中与疾病相关的高UEX发生率可能与置管时间长有关[20],APACHEⅡ评分与UEX发生无关,≤60岁患者发生率更高[21],长期在ICU男性更易发生UEX[11]。

2 气管插管UEX护理管理现状

气管插管UEX是评价护理质量的重要指标,《三级医院评审标准实施细则(2011年版)》,明确要求将人工气道脱出例数作为重症医学科质量监测指标。国内很多医院已经有了关于UEX预防措施、应急预案、上报流程及相关制度。2013年原卫生部颁布《患者十大安全目标》对UEX等不良事件提倡主动上报、无责上报。尽管如此,很多医院不良事件瞒报、漏报现象严重,尤其是县、民营医院[22]。造成这一现象主要原因可能是护士认为上报流程繁琐,上报工作没有价值,团队成员间无形的内部压力等。练敏等[23]提出护士感受科室安全文化越积极,不良事件报告执行意向越高,相反就越低。很多医院上报工作流于形式,管理者在分析原因时,往往归因于护士责任心不足,其实很多时候是管理体系问题。有资料调查显示[24],56%的被调查者认为医疗错误的发生是系统原因,而并非个人。因此管理者要检视UEX管理系统,优化UEX工作流程或环节,提升员工素质,形成良好的科室文化。

目前,国内外关于气管插管UEX管理,多是分析原因,针对原因进行持续质量改进,如改进固定方法,应用镇静-躁动量表,使用自我拔管风险评估工具,ICU气管插管患者交流需求量表,实施撤机、镇静和镇痛协议,改良约束方法等[25,26,27]。对UEX尚未形成系统化、规范化管理,尤其在约束等问题上还存在争议。国内和台湾学者多倾向使用约束,而在欧洲肢体约束被认为是UEX发生最主要因素[28]。这可能与国情不同有关,因此寻找适合我国国情,形成规范化、系统化的UEX管理体系可能是今后护理研究方向之一。

3 引进的管理方法及理念

随着医院管理理念进步和患者自主意识增强,对护理方面提出了更高要求。目前很多管理方法及理念被引入气管插管UEX管理,在不同程度上降低了气管插管UEX发生率,现将这些管理方法及理念分别介绍如下:

3.1 PDCA

PDCA循环是管理学中一个通用模型,依照计划(plan)、实施(do)、检查(check)和处理(action)科学程序进行质量管理。四个过程周而复始,一个循环结束,解决一些问题,未解决的问题进入下一个循环,这样阶梯式上升。运用PDCA降低UEX发生率文献很多。吕魏潇等[29]通过回顾性研究645例气管插管患者及其家属,报道实施PDCA循环管理法使气管插管UEX发生率由4.31%下降至1.78%,患者家属的满意度由67.26%提升至90.94%。

3.2 PDSA

戴明博士将PDCA中的第三步”检查”改成”学习”,提出既要重视质量改进,也要重视组织学习,认为"学习"比"检查"更恰当。Merkel等[13]报道应用PDSA,使UEX发生率降至0.58%。

3.3 品管圈(QCC)

QCC是由同一场所的人们自动自发组成小组,组员相互合作、集思广益,按照一定程序,应用各种品质管理工具,解决工作现场、管理、文化等方面存在的问题,以达到持续质量改进的目的。具体方法是成立品管圈小组,组员通过头脑风暴选定主体,然后对现状进行分析,设定目标,分析原因,制订措施并实施,效果确认,检讨及改进,最后制订下一步工作计划。QCC形式较活泼,可增强组员团队意识,鼓舞士气,目前很多医院已自发形成各种形式品管圈。黄彩云等[30]运用QCC使UEX发生率由6.97%下降至2.36%,且提高了圈员综合能力。

3.4 FOCUS-PDCA

FOCUS-PDCA程序主要包括发现(Find)、组织(Organize)、澄清(Clarify)、理解(Understand)、选择(Select)、计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和执行(Act)9个步骤,是PDCA循环进一步延伸。徐晓梅等[31]用FOCUS-PDCA分析ICU日常工作程序中影响UEX因素,采取措施并追踪评价,结果发现有效降低了UEX发生率。

3.5 危机管理

危机管理指对无法预知的突发事件进行处理和管理,包括事前、事中、事后。这种管理理念分为PPRR四个步骤,即预防(Prevention)、准备(Preparation)、反应(Response)、恢复(Recovery)。王亚莉等[32]对本院ICU 210例患者实施危机管理,最大限度地减少UEX的危害,全面提升ICU患者护理质量。

3.6 失效模式与效果分析(FMEA)

FMEA是前瞻性研究,最早起源于美国航空业,在医疗行业发展历史较短。其具体操作方法是:成立FMEA小组,组员讨论所有相关危险因素,选择RPN最高的10个失效模式,并对其影响因素进行分析,同时制订改善措施并实施。应用FMEA时,常会出现组员意见不统一、讨论结果有失偏颇的情况,因此需收集资料全面,做好组员协调工作,参考多方意见,经过比较得出最佳结论。谷茜等[33]通过FMEA方法分析气管插管UEX发生原因,制订对策,指导临床护理人员工作,减少气管插管患者UEX发生。

3.7 集束化护理

集束化干预策略(bundles of care)是近年ICU专业新名词,意思是集合一系列有循证依据的治疗及护理措施处理某一种难治的临床疾患。集束化护理理念最早应用于ICU预防呼吸机相关性肺炎。陈媛媛[34]将集束化护理理念引入预防气管插管UEX中,为预防UEX创造最佳临床实践指南。集束化护理前提是采用高证据干预措施,而临床尚缺乏高质量证据支持,因此它的使用存在一定局限性。

3.8 根本原因分析法(RCA)

RCA是找出事件安全管理问题的根本原因,实施改进计划,它能够帮助利益相关者发现组织问题症结。有研究报道[35]应用RCA,降低了UEX发生例数及重置导管发生率,有效保障了置管患者安全。

3.9 Bow-Tie安全风险分析法

用绘制领结图的方式来表示事故、事故发生的原因、导致事故途径、事故后果以及预防事故发生措施之间的关系。它具有高度可视化、允许在管理过程中进行处理的特点。Monika等[36]引用Bow-Tie安全风险分析法,有利于UEX临床工作的改进。

3.1 0 其他

有文献报道FAST HUGS BID理念,风险管理、FMEA结合RCA、医护合作、六西格玛等方法及理念被应用于UEX的防范中,有效减少了UEX的发生,全面提高了ICU患者的护理质量。

4 小结

非计划性拔管率 篇8

关键词：非计划性拔管,相关因素,护理干预

非计划性拔管是指未经医护人员同意, 患者将插管自行拔出, 或其他原因 (包括医护人员操作不当) 造成的插管脱落, 又称意外拔管[1]。意外拔管可对病人造成危害, 甚至危及患者生命。在我科患者中, 由于病情危重常需留置各种管道以抢救患者生命和, 如气管插管, 气管套管、各种引流管、动静脉置管、鼻饲管、导尿管等。一旦发生非计划性拔管, 均可对患者造成不同程度的危害。现将非计划性拔管的相关因素及护理干预作一总结。

1 非计划性拔管的相关因素

1.1 患者及家属因素

由于留置各种管道后造成患者舒适的改变, 不能耐受, 要求拔管。患者及家属对置管目的及重要性不理解, 不能积极配合。患者意识不清, 烦躁不安自行拔出管道。患者穿衣吃饭等活动时不慎拔除。老年人、儿童缺乏耐受力自制能力差。患者及家属缺乏管道护理相关知识。

1.2 医源性因素

由于管道固定不牢靠, 连接处不紧密。固定带不合适, 固定太松。翻身、移动病人时, 活动幅度过大, 使管道受牵拉。重力因素使管道脱出。护理人员做其他操作时, 不慎将管道一起拉出。中夜班护理人员少工作繁忙致巡视不到位。健康宣教不到位, 评估不全面。对于不配合的病人未采取有效的肢体约束, 缺乏科学的镇静措施。

2 护理干预

2.1 评估患者置管部位、名称、外露刻度以及固定情况

评估患者的意识、合作程度, 向患者及家属讲解置管的意义及重要性以及置管后配合要点, 指导患者活动时幅度不要太大, 避免管道受牵拉, 脱出或移位。

2.2 意识不清, 烦躁不安的病人用约束带适当约束

使用前向病人及家属解释取得理解与配合, 评估约束部位皮肤情况, 约束带松紧适宜, 以放一指为宜, 肢体处功能位, 约束带q2h放松, 密切观察约束部位皮肤情况, 血运, 予功能锻炼。严格交接班。约束带可分为肩部约束带, 四肢约束带, 膝部约束带, 根据病情选择。约束带只能短期使用不宜长期使用。对于躁动不安病人应汇报医生, 适当使用镇静剂 (如丙泊酚、咪唑安定) 。

2.3 各管道均有醒目标识

高危管道如气管插管、气管套管、中心静脉置管、动脉置管、胸管、腹腔引流管、硬膜外引流管、脑室引流管、伤口引流管贴红色标签。导尿管贴黄色标签。胃管贴绿色标签。标签上注明名称、日期、刻度, 并每班检查。

2.4 妥善固定管道

硬膜外引流管、脑室引流管用别针固定于弹力帽上。胃管用Y型弹力胶布固定, 宽的部分贴于鼻上, 两条细的部分交叉贴于胃管上, 尾端反折, 无菌纱布包裹后, 用别针固定于衣领或枕头上。气管插管用两条长胶布交叉环绕贴于脸颊, 防止上下移动, 在导管固定时要放置牙垫, 防止病人双齿咬合时夹闭气管导管, 造成窒息。烦躁病人加用一纱带在气管插管处打结并固定于脑后。发现胶带松解潮湿时及时更换。气管套管纱带固定于颈部, 纱带打两个死结, 松紧以放一指为宜。经常检查套管是否在气管内, 若套管脱出未能及时发现可引起窒息。胸腔引流管宽胶布蝶型固定于穿刺处, 引流管置于病人上臂下。引流瓶应放在低于病人胸部且不易踢到的地方, 任何时候其液面应低于引流管胸腔出口平面60cm, 以防瓶内的液体反流进入胸腔[2]。床边备两把血管钳, 钳端套上橡胶管可避免夹破引流管。腹腔引流管、盆腔引流管可用别针固定于床单上, 引流袋系于床栏。留置导尿使用气囊导尿管, 将导尿管妥善固定于大腿上, 避免牵拉, 集尿袋低于膀胱出口40cm~60cm, 防止尿液返流造成尿路感染。动静脉置管用3M贴膜固定防止脱出。

2.5 严格交接班, 加强管道护理

各班护士交接班时均要评估管道位置、外露刻度、固定情况并记录在护理记录单上。尤其要加强高龄病人、神志模糊病人的评估。管道连接处加强固定, 翻身、移动病人时适当放松引流管, 注意管道长度, 防止牵拉, 翻身、活动后立即检查各管道, 防止管道受压、折叠、扭曲、移位。胸腔穿刺病人搬运时为防止管道脱出, 用两把血管钳夹住胸管, 水封瓶放于两膝之间。气管插管更换胶布时两人协作, 注意导管外露刻度, 防止插管插入过深或脱出。各班加强巡视及时发现拔管先兆。

2.6 加强心理护理与宣教

患者进入I C U病房时, 沟通与抢救同步, 以缓解患者恐怖心理。对于意识清楚的病人, 应加强宣传教育, 讲解其所置导管的意义、脱管的危害及床上活动的注意事项。老年病人情绪变化无常, 置管不适使病人处于易激惹状态, 有效地触摸能安抚病人的情绪。气管插管或气管切开的病人有语言障碍, 应多与病人沟通, 加强心理护理。对有插管或使用呼吸机的病人经常提出的问题如冷或热, 呼吸费力、疼痛、大小便, 卧位不适, 胸闷等, 对病人进行询问, 以点头或摇头表示是与不是, 以取得患者的配合;也可采用非语言交流, 如用简单的手语、卡片、写字板等载体, 丰富无声交流途径[2]。给意识清醒, 病情稳定病人听轻音乐, 可缓解紧张恐惧心理, 减轻置管所致的烦躁情绪, 降低自行拔管机率。家属探视时充分发挥其积极能动作用, 可有效减轻病人紧张恐惧心理。

2.7 提高护士安全意识

定期开展护理业务学习, 分析讨论发生非计划性拔管的原因、后果及防范措施, 发生者均列为护理缺陷, 进行专题讨论, 以加强护理人员的工作责任心[3]。

2.8 发生非计划性拔管的护理

发生意外拔管时, 护士在呼叫医生同时, 应立即采取积极有效的应对措施, 把危害降到最低。如气管插管脱出, 护士应给病人吸氧, 必要时予简易呼吸器辅助呼吸, 或协助医生重置气管插管;如胸管意外脱出时, 应立即用凡士林纱布覆盖伤口, 无菌纱布加压包扎防止空气进入胸腔, 同时汇报医生积极处理。密切观察病情变化, 做好心理护理。认真书写护理记录, 进行护理讨论, 总结经验教训。

3 结语

非计划性拔管存在医、护、患三方面的原因, 主客观多方面的因素。护理人员只有充分认识到它的危险性, 并采取积极有效的护理干预措施, 才能把非计划性拔管的发生机率降到最低限度, 保证病人安全, 减少医疗纠纷, 不断提高ICU护理质量。

参考文献

[1]黄俊, 刘莹莹.非计划性拔管的紧急处理及预防措施[J].齐鲁护理杂志, 2008, 14 (15) :53～54.

[2]尤黎明, 吴瑛.内科护理学[J].北京:人民卫生出版社, 2006, 8:80～85.

[3]肖韶玲, 顾春甫, 肖灵芝.多元文化护理在ICU护理质量管理中的应用[J].护理研究, 2006, 20 (12) :1113～1114.

非计划性拔管率 篇9

关键词：留置胃管,非计划性拔管,原因

神经外科, 留置胃管主要用于鼻饲, 保证胃肠营养的供给, 对于无法经口进食的患者, 通过胃管注入适量的食物能够提供足够的热量及营养。非计划拔管后, 一般需要重新插入胃管, 很容易导致鼻粘膜损伤, 对患者的康复具有一定的影响。在神经外科, 留置胃管十分重要, 临床应给予高度重视, 帮助患者通过鼻饲治疗加强营养, 及早恢复健康。现方便选择2015年1—12月期间在该院神经外科接收诊治的80例留置胃管患者, 进一步探析临床非计划性拔管的原因, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择2015年1—12月期间在该科接收诊治的80例留置胃管患者, 包括44例男性患者, 36例女性患者。年龄范围22~91岁, 平均年龄 (60.75±5.27) 岁。其中, 颅脑外伤者32例, 脑出血者17例, 脑肿瘤者10例, 癫痫者7例, 动脉瘤者6例, 脑积水者4例, 脑梗塞者3例, 颅内感染者1例。全部纳入患者均在知情同意书上签字, 并经伦理委员会批准。

1.2 原因分析

1.2.1 患者不适自行拔管

(1) 患者刺激性咳嗽、感觉鼻咽部疼痛, 一般因插管时发生咽部异物感或鼻粘膜损伤;气管切开患者由于咽喉部的不适疼痛, 无法耐受, 从而拔出胃管。 (2) 胃部不适, 包括呃逆、恶心、灼烧感等症状[2], 因为长时间留置胃管对胃粘膜造成刺激。患者认为自身的不适感是因为留置胃管所引起的, 从而将胃管拔出。 (3) 长时间留置胃管进行鼻饲治疗, 可能伴有腹胀、腹泻等并发症, 患者失去治疗的信心, 从而自行拔管。

1.2.2 患者不慎拔出胃管

(1) 患者处于睡眠状态时, 没有意识拔出胃管, 尤其是老年人入睡后无意识的抓挠面部、空抓等手部动作, 唤醒后却说不知道。 (2) 模糊意识患者, 自行拔出胃管。 (3) 患者活动时, 不小心拔出, 尤其是术后1周, 由于心电监护设备、各个引流管道的放置, 患者主动或被动床上活动时, 没有注意各个管道, 从而出现胃管脱出现象。

1.2.3 胃管自行脱出

(1) 胃管固定不牢靠:因为胶布长时间粘贴, 鼻部油脂、汗渍的浸润, 导致粘贴不牢固, 护理人员未能及时发现、处理, 从而发生胃管脱出[3]。 (2) 患者恶心、呕吐时吐出。患者频繁呕吐, 护理人员没有及时发现、处理, 导致胃管吐出。 (3) 患者剧烈咳嗽、呃逆时, 将胃管咳出。一般发生于术后痰液刺激[4], 患者反复咳嗽, 或是伴有呃逆时, 症状未得到有效控制, 把胃管咳出。

1.2.4 不配合治疗而拔管

(1) 患者处于谵妄状态, 胡言乱语、烦躁不安, 不配合治疗, 把胃管拔出, 一般发生于意识障碍或老年患者[5]。 (2) 患者拒绝治疗, 自行拔出胃管。

1.2.5 健康教育不到位

医生及护理人员未向患者或其家属讲解留置胃管的重要性, 或是讲解的过于简单, 患者或其家属对留置胃管的意义缺乏认识[6]。护理人员未有效地教会患者改变体位时, 妥善保护胃管的方法, 没有较好的指导患者采取应对不适的方法。

2 结果

留置胃管患者非计划性拔管的主要原因包括:患者不适自行拔管、患者不慎拔管、胃管自行脱出、不配合治疗而拔管、健康教育不到位。该组80例留置胃管者中, 非计划性拔管的发生率为13.75% (11/80) , 其中健康教育不到位的发生率最高5.0% (4/80) 。详见表1。

3 讨论

留置胃管进行鼻饲饮食, 可帮助无法经口进食的患者有效补充充足的营养物质, 保证患者机体器官、组织功能及结构, 对患者的病情的康复具有一定的影响。但是因为诸多因素, 留置胃管患者常出现非计划性拔管的事件, 对患者营养供给造成了不利影响, 从而增加了再插管率。此外, 还可能导致患者出现医源性损伤, 增加了患者承受的痛苦, 影响临床治疗效果, 加重了患者的经济负担, 是临床护理问题存在的一项重要的安全质量管理问题。

留置胃管进行鼻饲是神经外科临床必不可少的一种护理操作[7], 对于颅脑损伤、脑卒中、脑肿瘤等各种神经外科疾病术后伴有意识障碍或吞咽困难而无法进食的患者均需要留置胃管。因为留置胃管的操作具有一定的侵入性, 长时间留置会引起患者的不适感, 年龄、舒适度、疾病的改变、健康教育不到位、不愿配合治疗等原因均会导致非计划性拔管的发生。所以, 在临床护理工作过程中, 应该针对相关因素进行相应的护理干预, 对留置胃管患者给予针对性的护理, 以减少非计划性拔管的发生率, 保证患者的顺利康复。该试验结果发现, 80例留置胃管者中, 非计划性拔管的发生率为13.75%, 其中健康教育不到位的发生率最高5.0%;以往郑洪杰等人在研究中, 调查120例留置胃管者, 非计划拔管的发生率14.17% (7/120) 与该结果基本相符[8], 进一步说明留置胃管患者非计划性拔管存在的问题, 针对这些问题我们必须提前做好措施, 避免或减少非计划性拔管事件的发生。由此我们认为, 临床应对留置胃管患者加强健康教育, 减少患者的不适感, 避免非计划性拔管的发生, 保证患者置管的安全, 以利于患者及早恢复健康。

参考文献

[1]李清, 刘燕飞, 吴少珠.35例留置胃管患者非计划性拔管的原因分析与护理对策[J].内蒙古中医药, 2013, 32 (8) :143-144.

[2]于冬芳, 章玉英, 李疆.胃癌术后非计划性拔出胃肠减压管的原因分析及护理对策[J].护士进修杂志, 2013 (18) :1710-1711.

[3]徐燕荣, 潘开菊.重症患者留置胃管非计划性拔管的原因和护理对策[J].中外医疗, 2013, 32 (27) :168-169.

[4]钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究, 2012, 26 (3) :480-481.

[5]李加平, 刘瑞洁, 沈芳.留置胃管非计划拔管78例原因分析与护理对策[J].山西医药杂志, 2014, 43 (22) :2706-2707.

[6]王惠.留置胃管患者非计划性自行拔管的相关因素分析及对策[J].华西医学, 2013, 28 (8) :2183-2184.

[7]朱胜春.住院患者意外拔 (脱) 管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志, 2013 (3) :43-44.

非计划性拔管率 篇10

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院自2011-04~2013-01 ICU收治的经口气管插管患者50例,随机分为观察组和对照组各25例,其中观察组男13例,女12例;年龄25~85岁,平均55岁;意识清楚15例,昏迷10例;诊断:心脏搭桥2例,慢性阻塞性肺病3例,重型颅脑损伤6例,呼吸衰竭8例,脑出血6例;对照组男15例,女10例;年龄26~80岁,平均50岁;意识清楚13例,昏迷12例;诊断:心脏搭桥4例,慢性阻塞性肺病2例,重型颅脑损伤7例,呼吸衰竭5例,脑出血7例;两组患者在性别、年龄、意识状态等方面比较,差异没有统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 护理方法

对照组给予ICU科常规护理。观察组在常规护理的基础上给予预防性措施,具体方法如下。

1.2.1 原因分析

1.2.1. 1 患者意识障碍未能及时采取肢体制动:

患者的意识障碍与非计划性拔管具有密切关系,ICU病人因各种原因导致意识障碍,意识越差,患者自行拔管的风险就越高,因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占20%,尤其是昏迷、躁动、麻醉未清醒的患者,在实施吸痰,翻身等刺激性操作时,要妥善固定肢体,避免烦躁情绪,自行将气管导管拔除。

1.2.1.2缺乏科学的镇静措施

对于清醒烦躁患者,拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管,若不能合理使用镇静剂,往往因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫,产生恐惧感,对约束肢体有强烈反感的患者,也可通过移动躯体、摆动头部、摩擦床沿等,因不能耐受气管插管而自行拔管。

1.2.1. 3 缺乏妥善固定:

经口插管的患者导管对口腔黏膜的刺激致唾液分泌增加,导管的胶布浸湿污染,胶布粘连性降低,固定不牢。若护理人员未及时更换固定带,患者转头时导管能上下左右移动,自行脱落。

1.2.1. 4 医疗护理操作不当:

导管固定方式欠妥,而护士在进行口腔护理、吸痰或翻身等常规护理时,操作动作不当或导管受到过度牵拉导致意外脱管。

1.2.1. 5 患者心理因素:

ICU重症监护室患者大多处于昏迷、意识不清,因此,护士对患者的健康教育工作相对薄弱,病人对全身各种管道的认识不足。从而产生紧张、恐惧心理,厌恶插管,同时,对大手术后患者给予被迫体位,疼痛刺激的本身,可引起患者烦躁,病人多因自觉不适而拔管。

1.2.1. 6 导管因素:

气囊破裂或漏气是导管脱落的主要因素之一,此时,应考虑重新置管对患者气道黏膜损害,一般拔除气管插管次日予以重新置管。

1.2.1. 7 环境因素:

ICU重症监护室环境蔽塞,限制了陪护,家属不在患者身边,护患沟通不良,加上患者病情危重,ICU的特殊环境仪器设备的嘈杂声,光污染,加重了患者焦虑不安的情绪。使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等不良心理,让已经清醒的患者感到孤独无助、恐惧,甚至引起不同程度的行为反常和睡眠异常,气管插管作为异物存在于患者气道,患者不能说话,从而导致非计划性拔管的发生。

1.2.2 护理措施

1.2.2. 1 加强心理护理:

对于意识清醒的病人,应加强宣传教育,使患者理解并真正意识到此插管的重要性。患者多伴有心理烦躁、抑郁,加强护患沟通,改善患者的舒适,告知插管的目的、重要性及自行性拔管的危害,借助家属的力量树立患者战胜疾病的信心。同时,向患者解释病情,表达对患者痛苦的理解,告知患者尽量避免用力咬导管或试图用嘴移动导管增加不适感,若插管过程伴有不适,可采用非语言沟通方式进行交流。如眼神、手势、点头示意、书写等。同时教会患者合理配合呼吸机,做到人机协调。麻醉清醒后的患者,护理人员应耐心地介绍环境、手术情况、插管的重要性,护理人员要注重患者的心理护理,通过与患者的沟通与宣教,尽量减轻患者插管不耐受,音乐疗法具有良好的心理治疗作用,减少其恐惧焦虑心理,科学有效的护理措施,减轻由于置管所致的烦躁情绪,降低患者自行拔管的机率。对无法耐受的患者,要适量给镇静剂;对于意识不清,烦躁不安的患者要使用约束带对患者适当的约束,体位的舒适护理,翻身不到位是引起体位不适的主要因素,因此,护士应适当缩短翻身时间,满足患者更换体位的需求。同时,妥善固定管道,保证患者管路的安全,减少医疗事故的发生。

1.2.2. 2 合理使用镇静剂:

合理的镇静是防止气管插管管道滑脱的重要手段之一,降低非计划性拔管及气压伤等并发症的发生。应遵医瞩使用静脉持续镇静剂,对于躁动不安、不能耐受气管插管的患者,结合其伴随的临床症状,选择最佳的镇静方案。使患者舒适、安全地度过不耐受期。对于气道反应较强烈、人机协调较差或异常烦躁的患者可给予丙泊酚或咪唑安定微量泵推注,在使用过程中,护理人员每隔4h进行镇静评分,可大大减少患者的不适感,使患者感觉舒适。提高护士吸痰技术,吸痰是呼吸道管理的重要一环,使每次吸痰都能彻底有效,减少反复吸引的次数。有效地减少患者自行拔管的发生率。

1.2.2. 3 合理分配人力资源:

目前,在护理人力资源较为短缺的现状下,ICU护理工作量应实行弹性排班制度,合理配置人力资源,对特殊时间段要求护士加强巡视,避免不良事件的发生。ICU护士应专业知识扎实、洞察能力强、应变迅速,强化科室业务学习,加强质量安全管理,对白天有拔管倾向的高危患者要重点做好交接班,增强护理人员的责任心,在夜间拔管的高危时段增加评估次数。观察气管插管的深度,评估患者的意识状态及约束的有效性,从根源杜绝非计划拔管的发生。如出现问题,应及时处理,有相应的补救措施,制定各项应急预案[2],对患者进行简易的辅助呼吸,应对可能出现的各种危急情况,保证患者的安全。

1.2.2. 4 及时有效的肢体约束:

护理人员在充分评估置管病人耐受程度的基础上,给予及时有效的肢体约束,以防意外拔管。有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm,松紧度以能容纳1~2根手指为宜,利用附有软垫的约束带,将患者的腕部固定在床栏上,约束带的绳结不可打活结,防止患者自行解除绳结。对躁动的患者,必要时使用约束背心,防止患者突然坐起。约束前向家属解释约束的目的和意义,并请家属签署知情同意书。

1.2.2. 5 妥善固定气管插管:

选择两根粘性较好的胶布以“x”交叉固定于颊部,定导管并记录插管深度,也可用3M贴敷贴于颊部胶布上,增加牢固度。如有固定带松动或污染时及时更换,每次口腔护理都要更换胶布,并随时检查有无导管移位,及时发现和减少危险。

1.2.2. 6 充分掌握拔管指征:

ICU气管插管患者非计划性拔管是严重的护理不良事件,不仅给患者带来了二次痛苦,同时可加重呼吸衰竭。医护人员要在全面评估患者意识,全面掌握拔管指征,充分认识其危害性,加强责任心,将非计划性拔管率降到最低限度,提高护理质量。

1.3 统计学处理

采用SPSS12.0统计软件进行处理,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组出现非计划性拔管的发生率约为0%,对照组出现非计划性拔管的发生率约为28%,观察组显著低于对照组,两组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

ICU是医院集中抢救危急重患者重点科室,从而对护理队伍的要求更高,充分体现以整体护理为基础的全面护理,本文在常规护理的基础上采取适当的预防措施,有效降低患者的非计划性拔管的发生率,有利于管道安全,降低滑脱的几率,减少护理不良事件的发生,提高ICU护理质量,值得推广。

参考文献

[1]吴欣娟.实用ICU护理及技术[M].北京:科学出版社,2008,11-12