突出现状（精选十篇）
突出现状 篇1
1 经皮穿刺腰椎间盘摘除术、自动经皮腰椎间盘切吸术 (APLD) 、LDH微切术
经皮穿刺腰椎间盘摘除术为治疗腰椎间盘突出的一种新的治疗方法。可通过降低椎间盘内的压力, 使椎间盘相对还纳, 缓解了突出物对神经根的压迫及刺激, 改变髓核突出方向。术中切口可使残留的髓核进入腰大肌, 减少了再次突出的可能性, 阻止椎间盘突出的发展过程。适用于腰痛向下肢放射, 经保守治疗无效;特定区域皮肤感觉异常, 腱反射异常, 肌肉萎缩, 肌力下降;直腿抬高试验阳性;一侧或双侧下肢活动受限或跛行的患者[7]。Oppenheim等[8]比较后路显微内镜下腰椎间盘切除术 (MED) 与经皮穿刺腰椎间盘摘除术 (PLD) 、胶原酶溶解术、经皮激光椎间盘减压术 (PLDD) 、经皮穿刺腰椎间盘切除术与胶原酶溶解术重叠疗法治疗腰椎间盘突出症患者疗效, 结果显示, MED术总优良率为87%, PLD总优良率为73%, 胶原酶溶解术总优良率为68%, PLDD总优良率为83%, 重叠疗法总优良率为81%。提示微创手术治疗腰椎间盘突出症效果好, 不良反应少, 可为临床治疗腰椎间盘突出症的主要手段之一。鄢安良等[9]探讨经皮穿刺腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的病例选择与疗效的关系, 结果显示, 影像学表现为原发性骨性椎管狭窄、椎间隙变窄、椎弓裂致椎体滑脱、椎间盘重度膨出、黄韧带肥厚、病程超过10年的患者, 行PLD手术的有效率为77.8%。提示PLD的最佳适应证为单纯“包容性”腰椎间盘突出症。
2 经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术 (AMD)
经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术为微创手术, 可通过摘除突出的椎间盘, 达到缓解症状的目的。适用于各种保守治疗无效、外侧椎间盘突出、单纯椎间盘突出无明显钙化及明显椎管狭窄患者、椎间盘突出术后突然复发的患者、发病突然, 以神经根症状为主的椎管狭窄及椎间盘突出由于其他疾病无法承受开放手术的患者[10]。Rajasekaran等[11]用此术式治疗腰椎间盘突出症307例, 治疗有效率达89.3%, 但存在可能并发神经根、血管损伤, 腰骶部血肿, 椎间盘炎及肠管损伤等并发症, 对手术操作要求较高, 对手术器械亦有一定要求, 仍需进一步改善。
3 经皮激光椎间盘减压术 (PLDD)
激光椎间盘减压术是在C型臂的引导下, 针对椎间盘髓核从纤维环破裂处突出, 压迫周围神经阻滞而产生一系列临床症状的病理, 采用独特的光导纤维将激光引入椎间盘, 利用激光放射的热量将部分髓核组织汽化, 减少椎间盘内压, 改善受压神经的血液循环, 消除炎性因子而发挥治疗作用。主要适用于CT或MRI上为限制性椎间盘突出, 无合并椎间盘钙化、游离及脱出, 直腿抬高试验阳性的腰椎间盘突出症患者[12]。Peltier等[13]比较了经皮激光椎间盘减压术与传统开放手术治疗腰椎间盘突出症的疗效, 结果显示, PLDD术中出血量、术后住院时间、下地时间及恢复日常生活时间显著少于传统开放手术治疗, 手术时间与传统开放手术无显著性差异。术后6、12个月随访, 两组均无复发及腰椎手术后综合征发生。提示两种手术方式术后3年内治疗效果相近, 经皮激光椎间盘减压术更安全可靠, 对患者创伤小, 手术时间、住院时间短, 患者术后下床活动及恢复日常工作、生活时间早。Parker SL等[14]观察采用经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症的中期治疗效果, 结果显示术后1、3、6个月及≥1年、≥2年、≥3年、≥4年、≥5年、≥6年的JOA优良率分别为55.17%、77.01%、81.61%、81.61%、85.06%、87.35%、85.71%、85.10%、84.21%。术后不同时期优良率与术后1个月比较, 差异均有统计学意义。治疗过程中未见并发症发生。提示PLDD术治疗腰椎间盘突出症中期疗效较好, 术后3~6年疗效稳定。
4 经皮椎间盘内臭氧气体注射术 (PIOI)
经皮椎间盘内臭氧气体注射术为结合微创及抗炎等机制为一体的新治疗技术, 可迅速氧化髓核内的蛋白多糖, 降低髓核渗透压, 使髓核水分丢失, 发生变性、坏死及萎缩。臭氧可通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连, 从而缓解患者疼痛。此外, 细针穿刺椎间盘时可刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质, 发挥镇痛作用。主要适用于腰椎间盘膨出及轻中度突出合并根性压迫症状患者[15]。Bae等[16]于透视下采用21G穿刺针穿刺病变椎间盘, 给予臭氧治疗腰椎间盘突出症, 并对患者给予3~84个月的随访, 结果显示, 治疗总有效率达77.1%, 无任何严重并发症发生。提示经皮椎间盘及椎旁间隙臭氧注射术安全可靠。
5 经皮化学髓核溶解术 (CNL)
经皮化学髓核溶解术是指将有特殊作用的药物酶注射至椎间盘内或突出物周围, 通过酶与椎间盘中成分发生化学反应, 使髓核中蛋白多糖解聚或溶解, 从而降低椎间盘内压力, 还纳回缩椎间盘。目前广泛使用的腰椎间盘髓核化学溶解术主要包括胶原酶及臭氧髓核化学溶解术两种。胶原酶为基质金属蛋白酶家族中的一种蛋白水解酶, 在生理温度及生理p H下, 胶原酶可溶解椎间盘中的胶原成分, 使突出物缩小甚至消失, 从而解除对神经根的压迫[17]。Ogbonnaya等[18]经皮CT椎间盘造影术对腰椎间盘突出症行病变椎间盘分型, 确定椎间盘化学髓核溶解方法, 包容型选择盘内外臭氧融核治疗, 突出型选择臭氧融核疗法联合胶原酶盘外注射治疗, 破裂型采用盘内外联合注射胶原酶溶核治疗。结果显示, 三组总有效率分别为93%、86.8%、79.1%, 提示根据分型选择椎间盘突出症髓核化学溶解术方法, 临床远期随访疗效满意, 避免了包容型及突出型腰椎间盘突出症胶原酶盘内注射的疼痛反应。
6 等离子消融髓核成形术
等离子消融髓核成形术通过双极射频产生的局部能量施加于射频头周围的电解液, 并转换为等离子体蒸汽层, 形成的电位差使钠离子获得巨大能量, 可破坏组织细胞的分子肽键而形成水、二氧化碳等小分子物质。该术式具有对患者损伤小、术中几无出血、患者疼痛轻微、手术时间短、不易损伤神经根及硬脊膜等优点。Yu等[19]采用经皮等离子消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症104例, 结果显示, 治疗总有效率达94.3%, 术后并发症为0, 术后ODI、JOA较治疗前显著改善。提示经皮等离子消融髓核成形术安全有效, 不良反应少。
7 椎间盘内电热疗法 (IDET)
椎间盘内电热疗法可通过局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩, 使分布于纤维环外层的痛觉神经末梢灭活, 失去接受及传递疼痛信号的能力。采用温度可控的近距离加热, 对周围正常组织的损伤较小。Guo等[20]采用椎间盘内电热疗法联合经皮腰椎间盘摘除术 (PLD) 治疗腰椎间盘突出症, 结果显示, 治疗有效率达87.5%, 术后视觉模拟评分较治疗前改善显著。提示PLD联合IDET治疗单纯腰椎间盘突出症疗效佳, 术后疼痛患者明显减少。
8 后路椎间盘镜下椎间盘切除术 (MED)
后路椎间盘镜下椎间盘切除术采用后方入路, 于内窥镜下直接切除突出的椎间盘, 可彻底切除椎间盘, 对患者损伤小, 利于患者恢复。适用于腰椎间盘突出症诊断明确, 行常规非手术治疗6个月无效的患者;反复发作, 腰椎间盘突出症临床症状严重患者;腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤患者;剧烈疼痛无法控制, 持续加剧患者;腰椎间盘突出、脱出及椎管内游离患者;腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄, 局限性椎管狭窄患者。MED手术为传统开窗法的微创化及内镜化的一种术式, 显著减少患者手术切口长度、术中出血量。缩短患者术后住院时间、缩短术后起床活动时间、改善直腿抬高角度、利于患者恢复。MED术通过内置光源及放大系统, 可获得比直视条件下更准确辨认及保护术野内神经根、椎管内血管丛、硬脊膜囊。清晰的输液可保证精确地完成椎管开窗、神经根通道扩大、病变髓核摘除及神经根周围粘连, 使神经根及硬膜囊获得充分减压, 从而减少手术创伤。在手术切口、剥离组织范围、对正常结构影响等方面具有独特的优势。Kim等[6]采用后路显微内窥镜下行椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症129例, 结果显示, 术后ODI评定显著低于治疗前, 手术优良率达89%, 术后MRI复查有3例腰椎间盘突出复发。提示单节段腰椎间盘突出症行内窥镜下椎间盘切除术后中远期疗效佳, 腰椎MRI影像变化与手术疗效一致。
综上所述, 随着脊柱外科水平的不断提高, 手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效也逐渐提高, 手术创伤日渐缩小。微创手术具有对患者损伤小, 利于患者康复等优点, 但临床应用时需严格掌握适应证, 微创术的操作技巧、器械改进、远期治疗效果还有待进一步提高。
摘要：本研究就近年来的微创手术治疗腰椎间盘突出症的现状及进展做一综述, 以期为临床工作者选择合适术式提供理论依据。
突出现状 篇2
调研材料
气象局突出特色公共气象服务现状调研材料
公共气象服务是指气象部门使用各种公共资源或公共权力，向政府决策部门、社会公众、生产部门提供气象信息和技术的过程。
一、前言
发展公共气象服务，是中国气象局党组贯彻落实党的十七大和十七届三中全会精神、国务院3号文件和国办49号文件精神，总结改革开放30年来中国特色气象事业发展改革的经验而提出的战略任务，是防御和减轻气象灾害、应对气候变化和建设更高水平小康社会的迫切需要，是气象部门强化社会管理和公
共职能的有效途径，是增强气象服务在整个气象业务中主导地位、实现气象综合实力整体跃升的必由之路。
大力发展公共气象服务，不仅是党和政府以及广大人民群众对广大气象工作者的殷切期望，也是我们气象部门深入学习实践科学发展观的内在要求。我们作为发展公共气象服务的促进者和实践者，必须按照科学发展观的要求和“提高公共气象服务能力，保障经济社会发展和人民安全福祉”的目标，切实转变作风，不断提高公共气象服务的能力和水平。
二、调研方法
1、时间：4月21日—5月5日
2、地点：市气象台、市公共气象服务中心、怀宁县气象局、岳西县气象局
3、调查对象：在职职工及外聘人员
4、调研方法：座谈会与发放调查问卷
5、分析方法：定性分析与定量分析相结合
三、结论与建议
结论
通过调研发现我市气象事业发展面临着不少突出的问题。一是气象业务水平和服务能力与防灾减灾的需求不相适应，灾害性预报的准确率不高，特殊天气预报能力很弱,气象服务产品单一，专业服务产品精细化严重不足，服务缺乏针对性;二是气象现代化体系中业务、创新、人才三者不平衡，科研与业务服务不结合、人才结构与工作实际不适应，各个方面优秀人才缺乏，自主创新能力弱，气象科研实际应用不够;三是受区域经济、业务量、人员现状和历史原因影响，职工待遇与工作不一致，重点项目在争取地方支持力度不够，地方政府投入严重不足，一些县局多年地方支持没有变化，县局气象事业发展不平衡。
建议
继续深入学习实践科学发展观，以
服务需求为牵引，大力推进三个体系建设，加快气象现代化建设，增强公共服务能力，提高灾害性天气监测和预报服务能力，不断拓展业务和服务领域。
1、抓好现代气象业务体系建设，突出雷达工程
发展现代气象业务体系是提升服务水平、业务能力的正确方式和有效途径。要以公共气象服务为引领，以气象预测预报为核心，以综合气象业务为基础，加快现代气象业务体系建设步伐。
要完善决策气象服务和公共气象服务流程、服务规范，质量考核和效益评估，提高公众气象服务的精细化水平。深入开展政策性农业气象保险气象服务，逐步建立城乡规划、重大工程建设气候可行性论证工作和制度，加强交通、旅游、电力专业气象服务能力。要改进和完善以数值预报产品为基础的中短期精细化预报技术方法，提高降水预报水平，预报成绩要达全省较前水平;加强短时临近预报，完善业务值班、预警发布
等制度，加强重要天气过程预报技术总结分析;加强规范化建设，编制业务手册，服务手册，技术要规范，使每个业务人员都能很好地掌握地方天气特点进行针对性服务。
坚持加快气象现代化建设不动摇，提高气象的装备水平。要全力以赴抓好全国布点的新一代天气雷达建设，雷达楼要确保底前达到基本运行，确保工程建设质量，气象新区建设要同步进行。进一步加强专业气象观测站点建设，进一步做好望江、宿松风能观测及资料整理分析，争取省局在我市高速干线，布设包括能见度自动探测项目的多要素自动气象站。全面升级建设县级dvb-s数据接收系统，进一步发挥业务监控系统的作用。落实装备保障“三级管理、二级维修”业务工作体制改革，市保障中心要实质性开展工作，建立健全自动气象站、区域气象站的巡查、巡检、校标、维修等工作流程和管理制度。积极探索和建立气象观测业务信息化管理系统，对气
象站历史沿革、观测环境等进行信息化管理。要继续抓好气象探测环境保护和改善，年内专项规划要全面完成，对环境无法改善的县局要争取地方政府支持，进行站址迁移。
2、继续提高业务管理水平，突出保证基础业务质量稳定
继续加强规范化建设，提高工作效率;继续加强规章制度执行，提高服务意识，强化责任感;继续加强学习和岗位练兵，练好基本功。抓好日常仪器巡视维护、观测发报、报表审核、网络维护等关键环节，继续完善基础业务流程，搞好质量控制;建立业务管理员台站联系制度。每个业务管理员联系1-3个台站，负责所联系台站的业务指导和运行监控;建立全市业务质量分析会制度，监网科每月召开一次有分管领导参加的全市业务质量分析会，对前期业务运行情况进行分析，对下一步业务工作进行部署。切实保证地面测报、高空探测、农业气象业务质量的稳定，保证区域自动站、特种观测、网络传输等考核达到目标要求。
弘扬我市基础业务工作优良传统，提高管理水平。组织制定和完善综合气象观测业务急需的规范标准，积极研究开发市县气象业务服务系统平台。继续完善台站监测网络业务应急预案。加强探测业务及保障人员的业务技能培训。进一步规范预警信息发布，灾情直报流程及制度。健全应急响应机制，落实气象灾害应急队伍，加强预案演练，全面增强气象灾害应急处置能力。制定相关应急预案，适时开展应急演练。进一步做好区域站的评估和优化工作，完善区域站网布局。加强区域站的巡视、维护和维修，提高区域站资料的可靠性。
3、继续抓好气象服务，突出气象防灾减灾
做好气象防灾减灾是党和国家对气象工作提出的新要求，也是市政府对气象工作的需求，我们必须牢牢把握，面向民生、面向生产、面向决策，全力
以赴做好气象服务工作。以“一年四季不放松，一个过程不放过”为宗旨，努力实现气象服务“无所不在，无微不至”，做到服务准确、及时、优质、高效，切实当好决策气象参谋。
要始终坚持以需求为牵引，全面做好各项气象防灾减灾工作。始终坚持把气象服务放在气象工作的首位，秉承气象工作为经济社会发展和人民安全福祉服务的根本宗旨。毫不放松地抓好气象防灾减灾工作，始终把防御和减轻气象灾害、切实提高灾害性天气预报预测准 确率作为提升气象服务水平的首要任务。重点加强灾害性天气事件的会商分析，做好灾害性、关键性、转折性重大天气预报和趋势预测工作。切实加强汛期气象服务，全力做好重大社会活动气象保障，进一步提高气象灾害预警时效性和主动性。发挥气象灾害的监测系统效益，拓展预警时空。提高科研与业务结合能力，促进内在质量的稳定提高。
加强气象灾害风险评估、灾害调查，逐步建立多部门联动防灾减灾协调机制。加强雷电防护气象服务，积极做好国家农村中小学雷电防护项目;加快人影作业装备升级，抓住中央财政投资机遇，各县局积极争取地方配套资金，完成火箭人工增雨配备。
4、加强为“三农”服务，突出特色服务
把服务“三农”作为气象落实三中全会精神重要举措，提高灾害性天气监测预警水平，着力增强农村气象灾害预警接收能力。提升气象信息和农村综合经济信息服务能力，建立和完善气象协理员队伍，强化农村气象服务公益化。推进和实施安徽省《粮食增产气象服务工程》，为保障国家粮食安全服务。加强农业气象业务能力建设，促进农业气象预测预报和灾害预警等技术发展。加强农业应对气候变化能力建设，为农业结构战略性调整和可持续发展服务。
丰富我市为农服务手段，同时积极
参加全省农业气象科研交流。加强农业气象灾害监测评估预警和病虫害气象服务。加强森林火险等级气象预报服务。以农网、先锋网或政务网为依托，全面实施农村综合信息服务站建设，加强农村气象信息员队伍的建设、管理和培训，使气象信息员成为气象信息通讯员、气象灾害预报与警报接收传播员、气象灾情收集报告员
乡镇自动站日常巡视和维护管理员。继续加强对农村小学气象灾害防御知识教育，探索对不发达地区信息传输途径。
5、加强科技服务，突出部门合作和社会管理
突出强化部门合作，重点做好气候可行性论证和影视服务的拓展工作。要不断拓展气象影视服务资源,在县级力争不少于2个频，探索开展网络气象影视和手机气象影视服务项目。逐步完成市带县制作电视天气预报节目业务，推动建立市县广告集约经营机制。要积极培
育气候可行性论证依托气象业务和科技优势的新项目。按照《气象法》和《气候可行性论证管理办法》的规定和要求，加大投入，提高气候可行性论证的科技含量;加强市县配合，勇于承担重大论证项目;与发展改革、建设、规划等部门建立合作机制，推动气候可行性论证纳入规划或者建设项目可行性研究报告的审查内容。加强与环保等部门的合作，加大大气环境评价工作的力度，推进环境气象服务，包括风能、太阳能等气候资源和绿色能源应用服务，积极培育新的科技服务增长点。
突出强化社会管理职能，要继续加强地方气象规章建设，依法履行气象信息发布、防雷安全、气球施放安全、气候可行性论证、气象防灾减灾等社会管理职能。重点要发展防雷技术服务和信息服务工作。加强与职能部门合作，依法加强防雷社会管理，进一步规范防雷安全检测、雷击风险评估、防雷图审、跟踪检测、防雷工程管理、竣工验收等
防雷各项管理、业务、检测和工程服务，加强全社会，特别是农村、学校、社区、医院等人员密集场所的防雷减灾宣传教育，推进城市社区和乡村的防雷技术性服务。推动雷击风险评估和雷电灾害调查鉴定工作，体现气象高科技含量，不断拓展防雷技术服务新领域。
6、加强气象人才体系建设，突出优秀人才的培养
继续重视和加强气象人才队伍的建设，发挥人才对支撑气象业务科技发展的主导性作用，不断增强气象事业发展后劲。努力为专业技术人员创造成长、成才条件，引导鼓励他们积极参与省内外学术交流，在科研业务实践中不断提高发展现代气象业务的自主创新能力。认真做好科技带头人、中青年科技骨干、青年科技新秀的选拔推荐工作;加强首次设岗聘用后的管理考核工作，建立健全相应的岗位考核办法，建立岗位考核档案;不断完善对中青年科技骨干、青年科技新秀、高级职称岗位的业绩评价。通
过录用和选调的途径，进一步充实业务队伍，加大业务岗位培训力度，健全完善新进人员岗前考核、上岗资格审核以及培养工作。
加强领导班子和干部队伍建设，切实提高领导能力。继续坚持正确的用人导向，加快培养选拔德才兼备的优秀年轻干部。更加关注年轻干部的思想品德修养和科技素养的提高，注意在最需要的岗位上磨练、培养和选拔后备干部。要通过调整，使科级领导班子结构有改善，知识水平、业务能力有明显提高，形成一支知识层次较高，年龄、专业结构合理，具有创新活力和发展潜力的科级干部队伍。
继续合理控制队伍总量，提高气象职工队伍整体素质。编制内外气象职工总量都要合理控制，聘用人员素质能力要符合岗位要求，聘用程序要符合有关法规。市县级业务单位新进人员必须具备大气科学及相关专业背景的本科以上人员，外聘人员必须符合外聘人员管理
办法规定身份。积极探索充满活力的人员流动机制，加大市局专业技术空缺岗位从县气象部门择优选拔聘用力度;市局机关要进一步补充有业务工作经历素质优秀的管理人员，注重从气象事业单位发现、培养、选拔优秀专业技术和管理人员，依照公务员法以及公务员调任规定，通过调任的方式补充到市局机关担任科级领导职务。要继续加强编制外用人管理，充分发挥各类人员的积极性和创造性。
7、加强基层台站建设,突出市县一体发展
全面落实《安徽省气象局关于进一步加强基层台站工作实施意见暨行动计划》，加大工作力度，全力推进“一流台站”建设。利用现代通讯技术实现一体化、网络化综合管理和远程监控，进一步完善市县一体综合管理，全面规范科技服务管理，实行合同、申报网络远程控制，加强综合预算，解决“县财市管”的问题，理顺资金收支关系。
一是加快基础设施建设。桐城业务楼装饰和整体改造年内必须完工;切实推进枞阳新址建设，年内要达到基本完工要求;潜山观测场搬迁要有整体改善规划，年内要完成土地办证及项目可行性论证，随时做好项目申报;宿松、太湖完成综合改善扫尾工作。二是按照省局加强县局十件实事，根据本单位实际切实做好落实，特别对要争取省局支持的有关单位和县局要做好对接。三是县财市管要严格按照市局财务部门要求，加强综合预算和分类核算，建立相应帐户和账套，在实践中完善中央帐套、地方帐套、科产事业帐套、科产企业帐套核算，坚决杜绝一个户头一本帐，完善和全力推进“县账市管”具体操作方法。四是充分发挥科技服务平台的作用，实行科技服务管理网络化管理，《科技服务综合管理平台》投入日常业务运行并完善细化，重点加强合同管理，流程管理，财务公开;加强科技服务项目成本控制，增收节支;加大科技服务督查检查监督力度，通
过平台完善对市及各县科技服务各项目流程、合同、财务的监管，确保科技服务稳定健康发展。要加强科技服务资金的分类核算，规范管理，提升综合预算和综合管理水平。五是积极探索市县工作联动机制，充分发挥各自的优势，实现共同发展。
突出现状 篇3
关键词：腰椎间盘突出症 手法治疗 现状 展望
【中图分类号】R244.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0068-01
腰椎间盘突出症是临床常见病、发病，是临床上引起腰腿痛症状的最常见疾病之，有人统计其发病率约占腰腿痛病人总的15%。中国传统医学对该病早有认识，《内经》中曾有：“…脊痛腰以折，脾不以曲，如结，月如裂，是踝厥”。手法是中医的重要组成部分，属中医的外治法，在我国有数千年的历史，广为流行，效益显著。在非手术疗法中，手法具有重要价值，有着简便、无需特别设备、能重复施行和疗效较为迅速等优点，深受患者的欢迎，掌握得当，安全可靠。
1 治疗腰椎间盘突出症的主要手法分类
治疗腰椎间盘突出症的手法很多，但按其对腰椎活动的影响大致可分成几类［1-5］。
1.1 拔伸类之牵抖手法。患者取仰卧位或俯卧位，术者在助手的配合下牵引双下肢同时抖动摇摆。
1.2 屈伸类手法。①单（双）腿后伸按腰法：患者取俯卧位，术者用力抬起患侧（或双侧）下肢，使腰曲加深，同时按压腰椎。②屈膝屈髋旋压法：患者取仰卧位，屈膝屈髋，术者用力下压小腿前部，使腰椎过度前屈。
1.3 侧屈手法。患者侧卧于特制检查床上，患肢在下，腰以下躯干探出床头外，下肢固定于床上，在术者辅佐下使躯干探出床头外，下肢固定于床上，在术者辅佐下使躯干向下方运动以矫正腰椎向健侧的侧弯，术者同时稳定患椎局部。
1.4 旋转类手法。①坐位定点旋转复位法：患者取坐位，腰前屈，助手固定其一侧大腿或患者跨骑于特制治疗椅上。术者立于患者身后，一手助其旋腰，一手拇指按一定方向顶推受累椎节棘突或横突。施术时可感觉到受累椎关节的错动且常伴有响声。②牵扳手法：患者俯卧位，在骨盆牵引（50～70 Kg）10 min后，术者于侧位向上扳动患肢使腰曲加深，同时另一手拇指朝一定方向推旋患椎棘突。③侧卧 位斜扳法：患者取侧卧位，术者用两肘附着于患者一侧髋和肩部，反向用力，使躯干以腰3、4、5为中心旋转。
1.5 复合手法。许多医生实施手法时同时运用上述多手法，以图到好效果。较有代表性的：①半麻下大推拿：患者在手术室内实施静脉麻醉后，顺序施以直腿抬高、屈髋屈膝前压、俯卧单（双）腿后伸按腰、牵抖双下肢等一系列手法。②三整一垫法：按顺序施以俯卧按腰、侧卧斜扳、仰卧抬腿（三整）及仰卧腰部垫枕10～15 min（一垫）。
2 手法治疗腰椎间盘突出症的可能机理
腰椎间盘突出症是椎间盘由于不同程度变性或遭受外力而引起软骨纤维环破裂，髓核突出、刺激脊神经根而造成腰痛及坐骨神经痛。有关手法治疗机制的研究众多，主要有：
2.1 利用生物力学原理使突出髓核组织还纳。在影像学论断飞跃发展前，许多人根据生物力学原理推测手法治疗有使突出髓核还纳的效果。如旋转复位法、屈髋直腿抬高复位法及牵扳法等，可使后纵韧带紧张、逼迫突出髓核向前复回；此时后椎间隙正好因腰前屈而增大，通过施加旋转椎体的手法加大回纳力以助其复位。后仰按腰法则通过前纵韧带紧张，后纵韧带松弛，使神经根与突出髓核间紧张缓解，加上在腰椎的后方施压迫手法，使突出髓核复位。
2.2 改变神经根与突出髓核的位置关系，松解粘连。郑效文等［7］在手术直视下做斜扳手法发现，朝特定方向斜扳，可以使相贴挤粘连的神经根组织与突出髓核组织分离达1 cm左右；相反方向斜扳则加重挤压粘连。这一发现基本肯定了手法的松解神经粘连和改变其与突出髓核关系的作用。
2.3 改善椎管内局部血运状态 Qischults等［13］用手法成功地治疗了21例腰椎间盘突出症患者，CT复查发现大部分病人突出髓核形态并未有变化，进而认为突出髓核组织并非诱发根性刺激体症的直接因素，而是继发压迫或刺激了椎管或椎间孔内的动静脉丛，由此引起的软组织的水肿，或神经根的刺激压迫症状。手法治疗加强了局部血液循环，促进了炎性反应物的吸收，减轻了水肿症状。
3 存在的问题
3.1 手法的病理基础研究存在争议。腰椎间盘突出症病理基础尚存争议，影响对手法治疗研究提供依据。比如，关于椎管内突出间盘组织是否与神经根刺激体征直接相关的问题尚未彻底阐明；椎管内神经根刺激体征与椎管外软组织继发反应及脊柱结构力学紊乱引起的症状有混淆不清的论述报告；髓核自身免疫炎变理论尚未最后证实等。
3.2 手法的临床和基础研究水平较低。在临床报道中普遍存在缺少必要的对照和随访，临床文章缺乏客观性，而基础研究上虽然近年来有一些形态学、生理学、生物力学和一些其它的研究，但文章少且零乱。并且目前手法机制的研究缺少令人信服的指标和方法，如CT扫描很难精确重复定位，常常无法说明手法治疗后导致的细胞微结构变化；普通MRI扫描因经济等方面的原因，很难实际成为研究指标等。
3.3 手法命名上的混乱。目前手法命名复杂无序，有的是以“南派”、“北派”束称之，有的则以人名称之，但大多数是以手法的形态来命名的。手法命名的混乱不利于手法的发展和交流，从业人员的素质参差不齐、固封自守以及管理上的混乱等也影响了手法的发展。
4 展望
由于上述种种原因，科学、严格统计学设计、多学科参与的临床与实验研究，才是将来手法治疗的发展方向。提高从业者的专业素质，加强管理，加强交流，才能使手法的研究更上一层楼。相信通过一定时间的研究和大家的共同努力，手法治疗腰椎间盘突出症必将形成其特有的理论和治疗体系。
参考文献
［1］ 王福根.牵扳手法治疗腰椎间盘突出症—附42例临床分析.中国中医骨伤杂志1988
［2］ 刘润田等.脊柱外科学.天津科学技术出版社1981
［3］ 李国衡.魏指薪伤科手法与导引.上海科学出版社1982
煤与瓦斯突出防治措施研究现状综述 篇4
瓦斯突出是煤矿生产中存在的一种极其复杂的地质动力现象,执行防突措施的主要目的是降低或消除煤层的受力状态并排出煤层中的瓦斯,使煤层中瓦斯含量或瓦斯压力降低到不会发生突出的安全水平。为此,结合《防治煤与瓦斯突出规定》及煤矿防治突出的大量实践研究,论述了防治突出的原则、分类及局部性与区域性防治突出的方法。
1 防突措施的基本原则
煤与瓦斯突出是煤矿动力现象之一,基于当前对突出研究的理论知识,煤层(包括围岩)中地应力和瓦斯压力是突出的主要原动力,煤层是受力体,是破碎和抛出的对象,采掘工艺条件是突出发生的外部诱导因素。根据《防治煤与瓦斯突出规定》要求及在开采突出煤层时的“四位一体”的防治突出措施,一般遵循以下几个基本原则[2]:
(1)部分卸出煤层区域或采掘面前方煤体的应力,使煤体卸压并将集中应力区推移至煤体深部。
(2)部分排放煤层区域或采掘面前方煤体中的瓦斯,降低瓦斯压力,减小工作面前方煤体中的瓦斯压力梯度。
(3)增大工作面附近煤体的承载能力,提高煤体稳定性,如金属骨架、超前支护和注浆加固煤体等。
(4)改变煤体的性质,使其不易突出,如煤层注水湿润后,煤体弹性减小,塑性增大,煤的瓦斯放散初速度降低,使突出不易发生。
(5)改变采掘工艺条件,使采掘工作面前方煤体应力和瓦斯压力状态平缓变化,实现工作面自我卸压和排放瓦斯。
2 防治突出措施分类及特点
防治突出措施一般分为2类:区域性防突措施和局部综合防突措施。
区域综合防突措施是针对突出危险煤层采用的能够较大范围、较大幅度、较长时间降低或消除突出危险性的综合防突措施。区域性防突措施的目的是消除煤层某一较大区域(如一个采区)的突出危险性。属于该类措施的有开采保护层、大面积预抽煤层瓦斯和煤层注水等措施。局部综合防突措施是对采掘工作面采取的边防突边采掘的补充措施。“四位一体”局部综合防突措施具体包括:突出危险性预测、防治突出措施、防治突出措施效果检验、安全防护措施。其作用在于使工作面前方小范围煤体丧失突出危险性,仅在预测有突出危险的采掘工作面应用,具体包括超前钻孔、松动爆破、水力冲孔、金属骨架等。
区域防突措施的优点[3]是在突出煤层开采前,预先采取防突措施,措施施工与突出危险区的采掘作业互不干扰,且其防突效果较好。因此,在具体实施时,一般优先采用区域防突措施。
3 区域防突措施
3.1 开采保护层
迄今为止,开采保护层是防治突出最简单、最有效、最经济的区域性措施。但是该措施的应用受到煤层赋存条件的限制,在开采单一煤层、煤层群中层间距很大以及各开采煤层都具有突出危险的情况下,将没有或没有合适的保护层可供选择。近年来,抽放瓦斯技术的改进和完善,使得大面积预抽煤层瓦斯这种区域性防突措施得到了迅速发展,且取得了良好的效果。
保护层开采(表1)后,岩体中形成一个空间,破坏了原岩应力的平衡,地应力重新分布,岩体向采空区方向移动,发生冒落、下沉、底鼓等现象。同时岩体发生膨胀,产生大小不同的裂隙,使透气性增加。而透气性增加以后,瓦斯便易于流动,大量瓦斯通过裂隙流入采空区和巷道中。经过一定时间的排放,煤层中瓦斯含量减少,瓦斯压力也就降低。瓦斯压力降低后,瓦斯在煤层内部所造成的破坏力减小,相对增加了煤层强度。
国内外的考察资料证明:保护层开采后,被保护层的应力变形状态、煤结构和瓦斯动力参数发生显著变化,从发生变化的时间顺序看,卸压作用是最先出现的,有些卸压过程甚至在保护层工作面前方10~20 m开始。一般在工作面后方,当膨胀变形速度加快时,瓦斯动力参数才发生显著变化。安排开采次序时,一般优先考虑采用下行开采,这样既便于维护巷道,又利于安全开采。上保护层能使全阶段的煤层都得到解放(图1)。多煤层逐层向下开采时,则每层都处在保护带内,如果不是危险层,地应力也大为减轻,有利于维护;如是危险层,经过多次采动,也能得到充分保护。
3.2 预抽煤层瓦斯
经过几十年的不断发展和提高,根据不同地点、不同煤层条件及巷道布置方式,人们实施了各种各样的瓦斯抽放方法[4]。 ①按抽放瓦斯来源分类,有本煤层瓦斯抽放、邻近层瓦斯抽放、采空区瓦斯抽放和围岩瓦斯抽放。②按抽放瓦斯的煤层是否卸压分类,有未卸压煤层瓦斯抽放和卸压煤层瓦斯抽放。③按抽放瓦斯与采掘时间关系分类,有煤层预抽瓦斯、边采(掘)边抽和采后抽放。④根据开采关系分类,有煤层预抽瓦斯、工作面抽放瓦斯、采空区抽放瓦斯和地面钻孔抽放瓦斯。从工业气流获得量分析来看,因突出煤层的透气性小,预抽煤体中的瓦斯是没有实施价值的。但从防治煤与瓦斯突出来看,在没有保护层开采的条件下,它确实是一个好的防治突出的措施。由于实施工程量大,因此,预抽瓦斯不可避免地使成本增高。但预抽煤体中的瓦斯降低了突出煤层瓦斯压力和瓦斯含量,煤体瓦斯潜能得到释放;由于煤体瓦斯排放,煤体发生收缩变形,煤体应力得到缓解而卸压,部分地释放煤体的弹性潜能;此外,由于瓦斯的不断排放,透气性大幅度增高,煤体强度提高,增大了煤体抵抗突出的阻力。预抽煤体中的瓦斯防治煤与瓦斯突出的作用机理如图2所示。预抽煤层瓦斯区域防突措施,按工程类别分为地面井预抽、穿层钻孔预抽和顺层钻孔预抽。
3.3 水力冲孔
该措施在实施时,借助石门工作面与煤层之间的保安岩柱作为安全屏障,自石门工作面向煤层钻进钻孔,然后采用一定的水射流自钻孔中冲击煤体,诱导煤层的喷孔现象,形成连续的小型突出。由于钻孔较小及保安岩柱的安全屏障作用,喷孔突出的强度能够得到控制,避免造成事故及大规模的突出。在石门前方一般要进行多个水力冲孔,连续性的水力冲击使煤与瓦斯大量喷出,从而使钻孔一定范围内的具有突出危险性的煤体失去突出能力,从而达到防治突出的目的。
4 局部综合措施
4.1 石门揭穿煤层
国内外研究证明:石门揭煤工作面发生的危险性最高,发生的事故也较多,发生的突出强度最大。石门揭穿煤层是突出矿井最危险的工序,发生突出的概率大、强度大、危害性高。我国在石门揭穿突出煤层时,发生突出强度在1 000 t以上的特大型突出为数不少。由于揭穿煤层时,多使用震动性放炮或远距离放炮,未能达到一次全断面揭穿或揭开煤层,或煤层被揭穿出的面积很小,在清理未揭露部分,或煤层已经全部做完进入顶、底板岩体中时,极容易发生突出,且强度较大。因而,石门揭穿煤层要严格按照要求进行:①距煤层垂距10 m之前,要打钻探明煤层赋存情况和预测煤层的突出危险程度。②地质构造复杂、岩石破碎地区,石门距煤层(垂距)20 m时,必须在石门断面轮廓线外5 m范围煤层内布置一定数量的钻孔,以确保能掌握煤层赋存瓦斯情况。③在石门与煤层垂距不足5 m且大于2 m时,为防止石门或石巷误穿煤层,必须采取探明煤层的探测措施,保证岩柱厚度不得小于2 m。④石门掘进面与煤层之间应保持一定厚度的岩柱。应当指出的是,当措施使用不当,未能一次全断面揭穿或揭开煤层时,在清理或过煤门的整个过程中,如不采取相应的补充防治突出措施施工,发生突出的概率最大。其治理措施使用最广泛的是预排瓦斯。预排瓦斯的作用机理与抽排煤层瓦斯的作用机理相同,其钻孔布置如图3所示,该措施是我国石门揭煤使用最广泛的防治突出措施。该措施适用于煤层透气性较好的煤层,并有较长的可排放时间。
4.2 煤巷掘进防治突出
煤巷掘进工作面的防突措施是通过向工作面前方的煤体打钻孔使煤体卸压和排放瓦斯,或在钻孔内装入炸药爆破和注入高压水等产生动力,使孔周围煤体破坏而造成更大范围的煤体卸压和瓦斯排放,从而起到防突作用。
(1)超前钻孔(图4)。
预先在工作面前方煤体内布置一定数量的钻孔,并始终保持一定的超前距离,使工作面前方煤体卸压、排放瓦斯,从而减弱和防止突出危险。有突出危险的煤巷掘进工作面应当优先选用超前钻孔(包括超前预抽瓦斯孔、超前排放孔)防突措施。
(2)松动爆破。
煤巷探孔控制卸压爆破防突技术原理为。在煤层掘进工作面正前方煤体中,布置若干个钻孔,其中有爆破孔和控制孔。通过一定的爆破作用,煤体内产生破碎松动圈带,使地应力峰值发生转移及降低,同时加速排放高压瓦斯,从而降低瓦斯压力梯度,减小突出危险,实现空间和时间上的超前防护作用,从而达到防治突出的目的。
(3)水力冲孔。
扩大钻孔直径,增加煤层的暴露面积,增大钻孔的卸压范围,加大钻孔的影响半径,增加抽、排瓦斯量,以达到防突的目的。
5 结语
煤与瓦斯突出是地应力、瓦斯压力、煤岩物理力学性质等多因素综合作用的结果。在地应力越大、瓦斯压力越高、煤强度越低和构造影响越大的区域,突出危险性就越大。在井下采掘过程中,根据引起煤与瓦斯突出危险性主要因素,选择适当的突出危险性预测敏感指标及突出敏感指标的临界值,研究可靠的突出预测手段和方法,并实现对突出危险性的准确预测,是指导防突工作的重要技术基础,是有效防治突出灾害并开发利用瓦斯资源的关键基础。
参考文献
[1]梁爱堂.矿井防治煤与瓦斯突出实用措施[M].北京:煤炭工业出版社,2010.
[2]华福明,王树玉.防治煤与瓦斯突出培训教材[M].北京:煤炭工业出版社,2009.
[3]程五一,张序明,吴福昌.煤与瓦斯突出区域预测理论及技术[M].北京:煤炭工业出版社,2005.
突出，再突出 篇5
图片拍摄于孟加拉，人物的动态和表情整体都抓拍得很好。不足之处画面整体有些松散，很多复杂元素干扰了图片的整体表达。后期制作的方向通过黑白影调，弱化环境元素对主体干扰，然后强化主体的质感，让影调整体更加有立体感，画面更加有视觉诉说力。
技巧亮点提示：
1.双曲线循序渐进控制影调，达到完美过渡。
2.新建一个空白图层混合模式为叠加，然后用黑白画笔可以快速编辑图片明暗细节。
原图不足：
1.画面整体有些松散，主体还不够突出。
2.主体色调有些平庸，人物脸部和眼睛有些黯淡。
原图人物表情自然，神态生动。不足之处是画面色调过于平淡，主体突出程度略显不足。通过后期制作，使得画面主次分明，色调明快，画面的主体得到了有力的表现。
技巧亮点提示：
1.通过纯色调整图层，填充色彩。设置图层混合模式为柔光，设置较低透明度，调整色调。
2.使用Lab颜色模式锐化图像。
幸福 杨锦炎制作
1.把图片打开到Photoshop CC自带的Camera Raw插件，曝光调整+0.15、对比度调整+54、高光调整-84、阴影调整+100、饱和度-100。这一步骤的调整目的是为了让整体影调适中，通过降低饱和度调整黑白是为了更多保留图片的细节（这张图片如果用其他方式调整黑白，饱和度高的红色容易出现色调分离，造成细节损失）。
2.在Camera Raw插件工具栏中选择裁剪工具，裁剪画面的构图。这一步骤的调整目的是为了构图更加简洁，把人物放在构图下方增加画面整体的想象空间。
3.打开图像进入PS界面，执行新建曲线调整层命令，从曲线最高光编辑曲线到合适的亮度，再从中间影调定点稍微向下编辑曲线。选择渐变工具，在渐变工具属性中选择从前景色黑到背景色白的渐变，编辑曲线调整层蒙版让人物脸部的亮度恢复一些。
4.再次执行曲线调整层命令，从曲线最高光编辑曲线到合适的亮度，再从中间影调定点稍微向下编辑曲线。选择渐变工具，编辑曲线调整层蒙版让人物脸部的亮度细节再一次恢复回来。通过这两步曲线的调整目的是为了让影调过渡更加自然。
5.新建一个空白图层，图层的混合模式为叠加。选择白色画笔35%左右的不透明度，编辑人物的眼窝和暗部的区域对这些细节进行提亮。选择黑色画笔35%左右的不透明度，把门帘和衣服抢眼的地方进行压暗处理。通过这种方式可以快速编辑图片的局部细节，使得影调分布更加理想化。
6.合并图层后，再次执行一个曲线调整层命令，从中间影调定点拉一个S型加强图片的反差，让图片更加通透一些，最后拼合图像稍微锐化，保存完成。
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1.打开原图，在工具栏选裁剪工具，对画面进行二次创作，右下角古朴的拉手和主体相映成趣，且保留着一定的环境空间，作品的信息量也得以充分的表现，所以保留。
2.提亮人物脸部，突出主体。在图层面板下面单击创建调整图层图标，建立一个新的曲线调整图层，在弹出的菜单中选中曲线，调整脸部亮度。
3.把图层蒙版缩览图的白色填充为黑色。单击柔边橡皮擦工具，并设置前景色为黑色，背景色为白色，不断改变橡皮擦笔刷的大小和透明度进行涂抹擦除，突出主体，做到过渡自然。
4.新建一个曝光度调整图层，调整其数值为：曝光度-1.36；位移+0.0030。在工具栏中选橡皮擦工具，并设置前景色为白色，背景色为黑色，不断改变柔边橡皮擦笔刷的大小和透明度进行涂抹擦除，既压暗了周围环境，又进一步提亮了人物形象。
突出现状 篇6
一、医院综合档案管理现状
(一) 档案管理制度不完善
传统医院综合档案管理内容比较狭窄, 一般就是对医院医疗技术的研究, 医疗历史发展史与医院设备的存档, 而没有对患者的病历、X光射线等资料进行保管。针对档案管理工作, 没有设置明确的部门, 大部分资料都留在了有关部门手中, 没有将其上交到档案管理部门, 同时档案管理部门也没有对档案资料进行主动的搜集。针对档案管理部门而言, 医院也没有制定有关管理制度, 缺乏对管理工作的检查与监督, 导致管理工作没有落到实处。
(二) 档案管理人员素质有待提高
在医院档案管理工作中, 因为投入资金较少, 导致其办公软件与设备相对落后, 并且也无法聘请优秀的专业管理人才, 致使档案管理工作较为落后。同时, 档案管理队伍人员工作能力差异较大, 专业知识较为落后, 缺乏丰富的工作经验, 学历也比较低, 欠缺一些外语知识与先进的管理方法, 接受计算机网络化的能力较差, 导致档案管理工作的开展受到了阻碍。针对档案信息的收集而言, 还是传统表格收集模式, 档案袋管理, 手工录入等, 这些在一定程度上制约了档案管理的进步。所以, 档案管理人员素质、能力、观念均有待提高。
(三) 档案管理设备、手段落后
随着计算机技术、网络技术的不断发展, 在医院档案管理工作中得到了广泛的应用, 有效提高了工作效率。因为医院档案管理部门投入资金有限, 相应的管理手段与设备较为落后, 并且一些信息化设备与软件系统的信息储存量较小, 信息周期更新较长, 也不利于查阅工作的展开, 限制了档案的利用, 进而阻碍了档案管理的科学化发展。
二、医院综合档案管理的改进对策
(一) 强化档案管理制度建设
随着现代医学技术的快速发展, 档案管理手段越来越多, 并且管理水平越来越高, 建立与完善与之相应的科学档案管理制度, 是完善档案管理工作的重要所在。在医院内部设立档案管理部门, 安排专职管理人员, 明确其职责, 并且严格按照统一领导、分级管理的原则, 将医院各门类、各载体的档案进行收集整理, 予以统一的管理、归档。同时, 针对医院档案内容、特点等, 制定分行业归档、集中管理的制度, 加强对原有档案的管理与补充修订, 强调行业特色, 扩展档案归档范围, 提高档案利用效率。
(二) 提高档案管理人员的素质
档案管理人员素质对档案管理水平有着直接的影响, 强化档案管理人员的专业培训、计算机培训, 可以有效提高档案管理人员的素质, 保证管理工作的全面展开。在开展培训工作的时候, 可以由各部门或者档案所属科室按照行业要求对管理人员展开针对性的指导, 让档案管理人员可以了解不同行业档案的内容以及存档目的。将档案管理人员培训纳入到医院整体培养规划中, 通过专业培训、进修学习等方式, 逐渐提高档案管理人员的专业素质与业务水平, 进而实现档案管理的科学化、规范化、高效化。
(三) 强化信息化建设
在档案管理工作中应用信息技术, 可以为档案检索人员提供更加便利的条件, 并且在一定程度上提高了档案利用效率。通过信息技术的运用, 可以加快信息检索, 只要输入一些档案内容或者关键词, 就可以检索到有关档案, 进而为检索者提供有用资料, 为其工作开展提供依据。同时, 还可以建立数据库, 对档案资料进行全面、细致的记录, 并且保证了档案的完整性, 在档案管理人员开展具体工作的时候, 能够简化工作程序, 减少工作量, 进而节省了工作时间, 提高了工作效率。
三、结语
总而言之, 在医院发展过程中, 一定要不断提高档案管理水平, 深入分析档案管理现状, 转变思想观念, 强调管理制度的建设, 提高管理人员的素质, 加强信息技术的应用, 充分发挥综合档案的作用, 实现档案价值, 为医院相关决策工作提供可靠依据, 提高医院综合档案管理的经济效益与社会效益, 促进医院的可持续发展。
摘要：医院综合档案管理是医院管理中的重要组成环节, 医院档案不仅包括医院医疗历史发展资料, 同时病历作为基础医疗资料, X线胶片等检查资料均要存档, 针对特殊病例病史也要予以记录、存档。所以, 加强医院综合档案管理具有十分重要的现实意义。本文主要对医院综合档案管理的现状进行分析, 结合实际情况, 提出有效的改进对策, 为医院综合档案管理提供可靠依据。
关键词：医院,综合档案管理,现状,对策
参考文献
[1]王波.医院档案管理存在的问题与对策思考[J].淮海工学院学报 (社会科学版) , 2011, 09 (18) :101-103.
[2]李树明, 林雅彬, 赵丽艳等.关于做好医院档案管理工作的几点建议[J].中国煤炭工业医学杂志, 2010, 13 (09) :1414-1415.
腰椎间盘突出症的中医临床治疗现状 篇7
腰椎间盘突出症 (LIDP) 是临床多发病, 中医保守治疗是其重要治疗方法, 因此LIDP是中医骨伤科的常见疾病。为了解LIDP的临床治疗现状, 以便更好地指导临床实践, 现通过复习文献的方法, 将目前用于LIDP的治疗方法综述如下。
1 骨伤手法治疗
中医骨伤手法是LIDP非手术疗法首选的重要手段[1]。一直以来, 人们对其作用机制争论不休。腰椎突出髓核还纳复位的“复位”观点既往甚至一直都被视为合理的疗效机制, 其实这是一种误解[2]。事实上, 正确的骨伤手法治疗, 其作用主要表现在调整神经根管容积, 松动上下关节突, 使神经根管内容核小关节的粘连获得松解, 改善局部循环有利于缓解LIDP症状[3]。用于LIDP的手法较多, 主要分为放松手法与所谓的“复位”手法 (其实是活动关节类手法) 两大类。临床报道中多为上述两类手法的结合运用。雷龙鸣报道[4], 在腰椎间盘突出症常规手法治疗方法的基础上加用弹压手法较常规推拿方法好, 该方法既有利于解除肌肉痉挛和缓解疼痛, 又有利于促进腰椎关节内关节液的流动, 从而增加关节软骨和椎间盘无血管区的营养供给, 促进神经根水肿与炎症的消除。张军等[5]在科研工作基础上, 根据腰椎间盘突出症不同的病变节段, 使患者采取不同的摆放体位, 明确体现斜扳手法的应力集中部位, 从而规范出斜扳手法的系列操作步骤, 规范的手法操作具有操作简便、可重复性强、疗效明显、安全性高、作用部位明确的优点。当然, 尽管中医骨伤手法是LIDP非手术疗法首选的重要方法, 但对于中央型腰椎间盘突出症伴有轻微马尾神经受损, 腰突症合并椎管狭窄及游离型腰突症患者, 却不宜手法治疗或手法治疗效果较差, 此时应考虑手术治疗[6]。
2 牵引治疗
非手术疗法中疗效较为肯定的首推牵引疗法, 但仍需配合其他疗法, 临床中亦多配合手法、中药等治疗。腰椎牵引[7]不仅能缓解肌肉痉挛, 更重要的是, 通过增宽腰椎间隙使椎间盘内压下降, 椎管、侧隐窝容积增大, 黄韧带伸展、盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增加, 改善了局部循环和缺氧状态;从而有利于炎性介质及免疫复合物等的化学与病理生理学因素的消除, 有利于症状的缓解。牵引法[8]还有利于突出髓核不同程度回纳或改变与神经根相对位置关系。牵引的重量多为患者身体重量的1/2~2/3, 多采用持续牵引, 1次/d。石普斌[9]报道, 采用电脑腰椎牵引床行仰卧位间歇性牵引时, 初始牵引重量宜为患者体重的30%, 3d后再增加至体重的50%, 以后根据患者的耐受情况逐渐增加, 最大不超过体重的80%。
3 中药治疗
中药治疗也是本病的重要治疗方法, 临床中多采用辨证论治或采用经验治疗。如卜明等[10]根据中医辨证施治原则, 将腰椎间盘突出症分为气滞血淤、寒湿痹阻、寒湿痹阻及肝肾亏虚型, 分别采用血府逐淤汤、独活寄生汤、薏苡仁汤及六味地黄丸加减治疗。独活寄生汤是治疗本病应用最多的经验方, 疗效确切。如包春宇[11]采用本方并随症加减, 获得满意的疗效。李为安[12]认为本病以肝肾亏损, 气血不足, 劳作损伤致淤血痹阻经络, 气血运行不畅为主要病因病机, 选方补阳还五汤, 随症加减治疗30例, 总有效率93.3%。崔西泉等[13]认为阳和汤是治疗阴疽的代表方, 在治疗腰椎间盘突出症时对于证属虚寒者尤为适宜。其应用阳和汤加减治疗腰椎间盘突出症150例, 总有效率95.3%。林一峰等[14]经过多年的临床实践, 在中医平衡观、整体观和辨证施治的观点指导下, 提出肾虚是腰椎间盘突出症最基本的病因病机, 风、寒、湿三气为诱发, 血淤是重要的环节, 因而提出治疗LDH的主要原则是补益肝肾、通络止痛, 从内而治, 整体调节, 筛选中药组成补肾通络方 (鹿角胶、杜仲、补骨脂、骨碎补、牛膝、狗脊、白芍、全蝎、蜈蚣、乳香、川芎、威灵仙、泽泻、徐长卿、甘草) 。临床中也有按病情分期治疗的报道[15]: 急性期给予“大将逐淤汤” (平乐正骨经验方, 由生大黄、槟榔和生姜组成) , 亚急性期给予“身痛逐淤汤”, 恢复期给予“独活寄生汤”内服。梁倩倩等[16]通过对现代各类文献进行总结分析发现, 腰椎间盘突出症临床分型以血淤证、寒湿证、肝肾亏虚证为主, 治疗上以活血通经止痛、祛风除湿止痛、补肝肾强筋骨为主, 并随证略有偏重。代表药有当归、川芎、杜仲、独活、牛膝、地龙、桑寄生、没药、乳香等。
中药外用也是治疗本病的重要方法, 多采用中药外敷和中药熏蒸等方法。卜明等[10]采用自制中药外敷制剂, 将独活、秦艽、木瓜、千斤拔、红花、樟脑、生大黄、两面针、川乌、草乌、白附子、白芨、艾叶、当归、桑枝、伸筋草、透骨草、五加皮等40余味中药各适量研磨制粉, 加入葱白、食醋拌匀, 用纱布包好, 蒸热后热敷患处, 疗效较好。郑永育[17]采用中药煎剂熏蒸腰部, 疗效亦好。
4 针灸治疗
针灸疗法是治疗本病重要的非药物疗法, 疗效确切。针灸疗法治疗腰椎间盘突出症的作用机理[18]在于改善神经根周围的微循环, 消除炎性介质, 抑制伤害性信息的传导, 缓解肌痉挛, 减轻或消除神经根炎症、水肿。胡健[19]报道, 以L1~5华佗夹脊穴和肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞2组穴位为主穴交替取用, 再根据疼痛部位, 多取足太阳经穴为主, 兼取足少经穴为辅。采用针刺的方法治疗, 取得较好的疗效。何鹏宇等[20]以患椎及上下各一节夹脊穴为主穴, 以腰部阿是穴及神经走行路线的压痛点为配穴, 采用穴位埋线疗法治疗, 效果令人满意。
5 小结
突出现状 篇8
1 牵引对腰椎间盘生物力学的改变
1.1 降低盘内压力
在牵引力的作用下,椎盘内压随着牵引重量的增加而下降,即负压增加。陈欲光[2]牵引下腰椎间盘突出的椎间距及间盘内压测量研究表明:47个突出间盘内压牵引前大多为负压,均值为-1.3kpa,牵引下绝大多数压力下降,均值为-3.2kpa。
1.2 降低肌张力,缓解痉挛
Rydevik等[3]认为,神经压迫首先是静脉回流障碍,继之毛细血管回流障碍,最后影响动脉供血,无论是静脉充血还是动脉缺血,均会产生神经功能障碍,因此这些因素在引起腰腿痛的同时也产生反射性竖脊肌痉挛。而在适当的牵引过程中,肌肉有松弛、有紧张,可以促进痉挛肌肉周围的血液循环,减少水肿,缓解肌肉痉挛。
1.3 改变椎间盘的力学环境
在持续腰椎牵引下,硬脊膜、神经根松弛、位移。Spencer[4]尸解证实,神经根袖与椎管前壁通过韧带连接固定,受到牵拉时可在椎管内移动。当后纵韧带和黄韧带受牵拉而紧张,相对地扩大了椎管、侧隐窝的空间,增加了盘-黄间隙,减轻了对神经根的压迫,后纵韧带受牵拉产生的张应力将突出的髓核挤向腹侧,这就使其与神经根、硬脊膜之间的粘连逐渐分离,偏离突出髓核的高峰,建立新的、和谐的“根-盘”关系。
2 不同体位牵引治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较
仰卧位牵引、俯卧位牵引、自重倒悬牵引是临床治疗腰椎间盘突出症的常用牵引体位,三种不同体位牵引的治疗效果不尽相同,但究竟哪种牵引体位疗效好,尚无统一定论。仰卧位牵引不影响患者呼吸,体位舒适,多被临床医生采纳。为提高临床疗效,缩短治疗疗程,临床治疗腰椎间盘突出症一般不会仅采用单一的牵引治疗,多配合其他治疗方法。张彦军等[5]采用仰卧位牵引配合中药热敷等综合疗法治疗113例腰椎间盘突出症患者,总有效率为96.46%。房纬等[6]研究显示,患者在仰卧屈髋位牵引对急性腰椎间盘突出症疗效更好。有报道[7]称俯卧位牵引时椎间盘压力下降至-13.3Kpa,显著低于仰卧位牵引时的-4.7kpa,即俯卧位牵引下更利于髓核的回纳。赵轶群等[8]对86例腰椎间盘突出症患者分别进行仰卧位牵引和俯卧位牵引对比治疗,结果显示俯卧位组总有效率为95.35%,仰卧位组总有效率为81.40%。同时赵轶群等的临床研究表明[8]:腰椎间盘突出症的绝大多数患者会出现腰椎前屈,这使得腰大肌持续性痉挛缩短,腰背肌力失衡,腰椎失稳,而俯卧位牵引可拉长紧缩的腰大肌,纠正拮抗肌的失衡,从而达到脊柱力的平衡。陈光杰等[9]对134例腰椎间盘突出症患者做同样的治疗对比,结论是俯卧位牵引疗效好于仰卧位牵引。孙戴等[10]的临床研究表明俯卧位牵引治疗腰椎间盘突出症较仰卧位牵引平均改善率高。刘鹏等[11]等研究也证实俯卧位下腰椎牵引临床疗效优于仰卧位牵引。鲁雯等[12]认为应根据腰椎突出不同节段采用不同牵引体位:L4～5椎间盘突出症患者应采用仰卧位牵引,L5～S1椎间盘突出症患者应采用俯卧位牵引。这一结论在杨少华等研究中得到进一步证实[13],其对L4～5和L5～S1椎间盘突出症的患者进行临床观察,结果显示L4～5椎间盘突出症使用前屈位牵引方式的疗效优于背伸位的牵引,前屈位牵引优良率80%,背伸位牵引优良率45%;L5～S1椎间盘突出症使用背伸位牵引方式的疗效优于前屈位的牵引,背伸位牵引优良率80%,前屈位牵引优良率50%。刘永强[14]通过临床观察得出:应根据患者腰椎生理曲度的改变情况选择合适的牵引体位,当腰椎生理弯曲度呈平直或反弓状态时取仰卧位牵引,当腰椎生理弯曲度处于变大状态时取俯卧位牵引。而有学者认为,腰椎间盘突出症牵引疗效与椎间盘突出节段有关,L3～4椎间盘突出牵引疗效相对L4～5、L5～S1更好[15]。范德辉等[16]对比观察仰卧位、俯卧位、自重倒悬牵引三种体位下腰腿牵引治疗腰椎间盘突出症的疗效,结果表明三种体位下牵引对患者的VAS及ODI评分均有改善,而自重倒悬牵引疗效更显著。刘波等[17]临床观察得出,自重倒悬牵引与仰卧位牵引治疗腰椎间盘突出症均有较好疗效,而自重倒悬牵引疗效优于仰卧位牵引。另有文献报道[18,19];自重倒悬牵引治疗腰椎间盘突出症有效率较仰卧位牵引高。佟德民等[20]研究自体垂直悬吊牵引对兔退变椎间盘高度的影响,结果表明自体垂直悬吊牵引能够延缓和抑制椎间盘退变。
3 问题与小结
突出现状 篇9
1 臭氧消融治疗椎间盘突出症的机制
根据动物试验及临床研究, 目前臭氧消融治疗椎间盘突出症比较明确的作用机制主要有以下几个方面。
1.1 臭氧的不稳定性和强氧化作用
蛋白多糖是椎间盘髓核内主要的大分子结构之一, 使髓核内基质产生高渗透压, 当臭氧注入椎间盘髓核组织内, 臭氧作为一种不稳定的强氧化剂, 瞬时氧化髓核组织内的蛋白多糖, 使蛋白多糖的功能丧失, 髓核组织的渗透压力下降, 导致水分丧失而萎缩, 从而降低椎间盘内压力, 使症状消除[1];同时, 其强氧化作用, 能够改变细胞膜的通透性和细胞核内的染色体, 使髓核细胞变性, 坏死溶解, 致使蛋白多糖的合成和分泌减少, 进而水分丢失, 髓核体积缩小[2], 对脊髓和神经根的压迫消失, 而臭氧对纤维环和其他组织结构几乎无任何损伤[3]。
1.2 抗炎、镇痛作用
突出的椎间盘压迫脊髓和神经根周围的血管, 使静脉回流受阻, 出现组织水肿, 产生无菌性炎症反应, Iliakis等[4]通过研究表明: (1) 臭氧可诱导抗氧化酶的过度表达, 中和反应性氧化产物, 清除氧自由基而镇痛; (2) 拮抗炎症反应的细胞因子释放, 进而扩张血管, 改善回流, 减轻局部的渗出和水肿, 抑制前列腺素、缓激肽及致痛物质的合成和释放; (3) 刺激血管内皮细胞产生一氧化氮 (NO) 及血小板衍生因子 (PDGF) 等引起血管扩张, 促进炎症吸收, 进而起到抗炎、镇痛的作用。Bonetti等[5]通过研究认为O2-O3混合气体较抗炎药物具有更加确切的抗炎、镇痛作用。特别是O2-O3混合气体聚集在神经根管附近和硬膜前间隙内可以更加有效地缓解神经根受压所致的疼痛。另外, Bocci[6]还推测用细针注射臭氧治疗腰椎间盘突出症产生镇痛作用可能是一种类似于“化学针灸”的作用机制, 即抑制无髓损伤感受器纤维, 通过激活疼痛感受抑制机制, 从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而镇痛。
1.3 免疫调节作用
椎间盘突出患者突出的髓核释放的糖蛋白等化学物质以及血管长入突出的髓核, 均可使机体产生免疫反应, 而臭氧能调节免疫系统, 激活T淋巴细胞, 使细胞因子、干扰素、白介素等释放增加, 提高机体免疫功能[7]。
2 适应证和禁忌证
目前臭氧消融治疗椎间盘突出症的适应证和禁忌证尚无统一的标准, 且多为腰椎间盘突出症而设。2000年Andreula[8]提出适应证为:临床表现为腰背痛或 (和) 坐骨神经痛、神经根受压体征明显, 轻度神经功能缺失, 保守治疗至少8～12周以上无效者;CT或MRI检查显示为椎间盘轻度或中等度突出 (不大于1 cm) , 与临床定位症状一致, 且临床症状与腰椎退行性改变关系不大者。禁忌证为:影像检查示突出髓核形成游离块者, 临床检查示严重运动神经功能损伤者。2005年由何晓峰等[9]对经皮腰椎间盘臭氧注射术进行了规范, 适应证为:轻至中度的单纯性包容性腰椎间盘突出合并相应神经功能障碍, 经CT或MRI检查证实者, 非包容性中度突出者 (突出<5 mm) 亦在适应证之列。禁忌证为:髓核组织脱垂入或游离于椎管内;身体条件不允许或精神异常者;甲亢、葡萄糖-6-磷酸脱氧酶 (G6PD) 缺乏症, 出血倾向为绝对禁忌。李荣等[10]认为, 相对适应证包括退化性脊椎关节病、腰椎手术失败综合征, 禁忌证包括凝血功能障碍、穿刺部位感染、相关肢体的运动功能已受损、马尾综合征、游离的椎间盘突出、椎间盘突出并钙化、椎管狭窄、超过Ⅰ度的脊椎滑脱、妊娠。马剑等[11]认为禁忌证包括:椎间盘突出发生钙化;合并马尾神经压迫综合征;重度椎体滑脱;椎管内或脊柱其他疾病, 如脊柱结核、椎管内肿瘤、椎体转移肿瘤等;严重的肝、肾功能不全者。
3 治疗方法及临床疗效
3.1 臭氧消融治疗颈椎间盘突出症
臭氧消融治疗颈椎间盘突出症采用前入路穿刺至颈椎间盘。由于颈前区解剖结构复杂, 有许多重要的组织, 如颈总动脉、颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等, 穿刺过程中有可能损伤这些组织结构, 出现严重的并发症, 若穿刺过度则会造成脊髓损伤, 因此临床应用较少。南方医院采用臭氧介入治疗30余例颈椎间盘突出症患者, 有效率为78.1%。并指出对于颈椎间盘突出程度较轻, 根性症状为主, 无明显脊髓受压萎缩及骨质增生的患者治疗效果较好[12]。牟桂玲等[13]在CT和C形臂机联合监测引导下臭氧消融治疗颈椎间盘突出症30例, 行盘内及盘外椎间孔处注射, 治疗后1个月和6个月的有效率分别为70%和80%, 并指出臭氧消融术治疗颈椎间盘突出症的应用给颈椎间盘突出症患者提供了一种新的微创治疗手段。
3.2 臭氧消融治疗腰椎间盘突出症
相对于臭氧消融治疗颈椎间盘突出症而言, 臭氧消融术在腰椎间盘突出症中应用相当广泛, 且技术日臻完善。
3.2.1 单纯臭氧治疗
(1) 传统椎间盘内、椎旁间隙注射及临床疗效:传统椎间盘内、椎旁间隙注射治疗腰椎间盘突出症是最基本最常用的注射方法, 简便、准确、安全、有效。何晓峰等[14]在C形臂机透视下对600例椎间盘突出患者行经皮穿刺至腰椎间盘, 实施盘内及椎旁间隙臭氧注射术, 总有效率为80.2%。彭勇等[15]对80例临床有明确腰背痛及坐骨神经性疼痛, 经CT、MRI确诊为椎间盘突出患者, 在CT引导下行经皮穿刺椎间盘内及椎旁间隙注射臭氧治疗术, 80%术后立即症状缓解, 术后1周有效率达95%, 经随访3个月后, 有效率均上升至96.25%。 (2) 其他注射方法及临床疗效:为了更进一步提高疗效, 扩大治疗范围, 有报道采用其他的穿刺方法, 除了将臭氧注射到椎间盘内及椎旁间隙, 还进一步将臭氧注射到突出的髓核内, 实施靶点注射, 取得了很好的治疗效果。刘刚等[16]应用双针、直针、弯针等穿刺技术使穿刺针尖到达突出物及盘内的方法, 治疗椎间盘突出症256例, 有效率达88.7%, 并指出双针注射可使臭氧与髓核更充分接触以及弯针穿刺直达突出物, 以提高疗效。李继亮等[17]在CT引导下对50例腰椎间盘突出症患者, 采用盘内、椎旁及突出物内注射臭氧来治疗腰椎间盘突出症, 总有效率达92%。张振海等[18]采用CT介入盘内置管多次多点注射臭氧治疗腰椎间盘突出症120例, 总有效率为96.7%, 并认为CT介入盘内置管多次多点注射臭氧治疗腰椎间盘突出症既不增加患者的痛苦和经济负担, 又提高了疗效, 是一种较好的注射方法。郭伟丽等[19]在CT引导向下利用臭氧采用盘内、盘外联合注射, 治疗了78例腰椎间盘突出的患者, 其中, 盘外注射自骶管裂孔进针, 使导管沿骶骨后缘和硬膜囊之间上行达前间隙, 导管尖端直接接触到突出的髓核组织, 结果优良率为74.2%, 有效率为23.3%, 并指出, 盘内盘外结合应用臭氧操作简便, 成功率高;经骶骨孔置管并保留, 增加臭氧应用量, 可消除多节段椎间盘突出, 适应证广;由于导管与突出的髓核直接接触, 注药到位。
3.2.2 与其他治疗方法联合应用
由于每一种治疗方法都有一定的适应证和禁忌证, 同样一种疾病在不同的患者有不同的特点, 同一患者也可能有多种疾病或一种病变的多种类型, 因此, 应根据患者的病种、类型及特点选择最合适的治疗方法和最佳的治疗方法组合, 以取得更好的疗效。近年有报道, 臭氧消融技术联合其他的方法治疗腰椎间盘突出症。彭志康等[20]对临床与影像检查确诊为腰椎间盘突出的25例患者, 先行经皮髓核摘除术, 后行椎间盘内及椎旁注射臭氧, 结果治愈21例, 有效24例。并指出臭氧可弥补经皮髓核摘除术对于小部分患者由于髓核粘碎不成形或与神经粘连较紧, 突出部分难以摘除的不足, 同时, 经皮髓核摘除术后留下的残腔和裂隙可增加臭氧的分布, 充分发挥其氧化作用。张焕峰等[21]将210例腰椎间盘突出症患者, 随机分为两组, 分别采用自拟痛安汤治疗辅助CT引导下注射臭氧的方法和单纯臭氧治疗, 前者的治愈率和总有效率明显高于后者, 并指出中药辅助臭氧治疗腰椎间盘突出症, 患者各项症状体征缓解更为明显。
4 臭氧消融治疗椎间盘突出症可能出现的不良反应和并发症
臭氧消融治疗椎间盘突出症是一种相对安全、有效、微创的治疗方法, 目前, 尚未见严重不良反应及并发症的报道, 主要包括过敏反应、神经损伤、感染、出血、头痛、腹胀、硬膜囊损伤、肢体肌无力及肌萎缩等。王助英等[22]报道患者术中出现胸闷、呼吸困难等疑似臭氧致呼吸道过敏症状, 立即将患者脱离臭氧环境, 并给予吸氧等对症处理后缓解。李继亮等[17]报道术后部分患者出现腹胀、腰部酸困、排尿困难及神经根骚扰症状, 无需处理, 24 h后自行缓解。俞志坚等[23]报道了对101例臭氧消融治疗腰椎间盘突出症的患者随访中, 发现23例在康复中出现明显“反跳”现象, 并指出引起反跳现象的主要原因可能是腰椎间盘内注射臭氧后, 髓核组织变性、坏死, 进而水肿, 引起椎间盘内压力暂时性升高所致。
在各种治疗椎间盘突出症的方法中, 臭氧消融治疗是一种创伤小, 并发症少, 安全有效的一种治疗方法, 有广阔的发展前景, 应加强基础方面的研究, 进一步探索臭氧治疗椎间盘突出症的机理;加强治疗颈椎间盘突出症的临床应用;在准确定位的条件下, 确保进针到达病变组织—靶点注射, 对于纤维环破裂, 髓核突出、脱出者, 应将臭氧直接注射到突出物或脱出物内, 以提高临床疗效。另外, 进一步加强臭氧消融与其他治疗方法相结合应用的研究, 如臭氧与射频、经皮激光减压术、中药、推拿手法等相结合应用, 取长补短, 完美结合, 达到最佳治疗效果。总之, 臭氧消融治疗椎间盘突出症正沿着精确靶点注射及与其他治疗方法联合应用的方向发展。
摘要：通过对近年来文献的复习, 介绍臭氧消融治疗椎间盘突出症的原理、适应证、禁忌证、临床应用方法、疗效及不良反应和并发症等, 重点介绍临床应用方法及疗效的现状及进展, 提出臭氧消融结合其他方法治疗椎间盘突出症能够提高临床疗效。
突出现状 篇10
如何突出二级学科建设的特色和优势?我们认为, 首先需要对我国《授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录》[2] (以下简称《学科专业目录》) 中“二级学科”的性质有所认识;其次, 要对我国高校二级学科建设中目前存在的问题有所了解;在此基础上才能进一步探索二级学科建设突出特色和优势的有效途径, 并深刻认识二级学科建设突出特色和优势的意义所在。笔者拟选取“语言学及应用语言学”这个二级学科进行个案考察, 通过分析其结构特征和研究方向的分布现状, 对上述问题进行初步探讨。
一、从学科建设的角度看《学科专业目录》中的二级学科
“学科”与“专业”的所指是有差异的。“学科” (branch of knowledge) 指按照学问的性质而划分的门类, “专业” (an area of work or study) 指进行人才培养时, 按照社会职业分工和研究分工把学业分成的门类。由于专业人才的培养需要依托特定学科, “学科”与“专业”又是有密切联系的。因此, 国务院学位委员会和国家教育委员会颁布的《学科专业目录》中, 将“学科”与“专业”并列。
需要注意的是, 由于《学科专业目录》的功能主要是用于对高等学校研究生学位授予和课程体系建设进行规范和指导, 而不是从学术的角度构建学科的分类系统, 因此, 其中的“学科”已不是纯粹按照学问的性质而划分的门类, 而是一个以知识体系为基础、结合“通才”与“专才”培养需求和高校院系建制格局的广义的学科概念。不论是一级学科还是二级学科, 多有与狭义的学科分类结果不相对应之处。一个突出的表现是, 《学科专业目录》中的“学科”有很多是学术性学科的人为归并或捆绑。比如一级学科“新闻传播学”是“新闻学”与“传播学”的整合, “中国语言文学”部分覆盖了“语言学”和“文学”两个学科, “军事后勤学与军事装备学”对两个学科的归并更是一目了然。二级学科中的学科归并现象也很普遍, 比如“考古学及博物馆学”、“宪法学与行政法学”、“矿物学、岩石学、矿床学”等, 其中, 尤以“语言学及应用语言学”为典型。
在《中华人民共和国国家标准学科分类与代码表》[3] (以下简称“《国标》”) 中, “语言学”为一级学科, 其下有10个二级学科:普通语言学, 比较语言学, 语言地理学, 社会语言学, 心理语言学, 应用语言学, 汉语研究, 中国少数民族语言文字, 外国语言, 语言学其他学科。在《学科专业目录》中, “中国语言文学”为一级学科, 其下有3个二级学科与《国标》中的“语言学”有关:语言学及应用语言学, 汉语言文字学, 中国少数民族语言文学。两相比较, 《国标》中的二级学科“汉语研究”与《学科专业目录》中的二级学科“汉语言文字学”对应, 《国标》中的二级学科“中国少数民族语言文字”被包含在《学科专业目录》二级学科“中国少数民族语言文学”中, 《国标》中的二级学科“外国语言”被包含在《学科专业目录》另一个一级学科“外国语言文学”中, 而《国标》“语言学”一级学科下其余7个二级学科对应的是《学科专业目录》中的1个二级学科, 即“语言学及应用语言学”。这个学科的名称存在上下位概念并列的问题, “语言学”与“应用语言学”之间的逻辑关系不清晰, 学科的内涵与边界也难以确定, 因为“语言学及应用语言学”不是依据科学标准从知识体系中划分出来的一个特定类别, 它是部分语言学分支学科人为归并的产物。
通过分析“语言学及应用语言学”学科的内部构成使我们认识到, 《学科专业目录》中的有些“二级学科”可能是多个独立的学术性学科的组合体, 其研究范畴十分宽泛, 所包含的各学科的研究范式也迥然不同。从学科建设的角度来看, 组合体式的二级学科可以为学科建设提供更为宽广的平台, 但另一方面, 也会给二级学科突出特色和优势带来困难, 对二级学科提出了更高的建设要求。因此, 《学科专业目录》的调整工作怎样才能有利于二级学科突出特色和优势, 高校如何在广阔的学科背景上凝练方向、汇聚队伍、培养高层次专门人才, 以提升二级学科的学术创新水平和国际竞争力, 这是二级学科建设所面临的首要问题。
二、从“语言学及应用语言学”专业研究方向分布现状透视影响学科特色的主要问题
目前我国高校二级学科建设是否注重突出特色和优势?存在着哪些普遍性问题?我们以“语言学及应用语言学”学科 (专业) 为考察对象, 利用国内83所高校2008、2009、2010三个年度的研究生招生简章, 对该学科下设研究方向进行了调查分析, 发现其在结构上存在以下几个问题:
1. 研究方向繁多。
在2008、2009、2010三个年度中, 80余所高校语言学及应用语言学专业下设研究方向总数分别为265、290、292;排除重复的、且将名目不同的同一研究方向予以归并 (如将“对外汉语教学”、“对外汉语教学研究”、“对外汉语”等归并为一个研究方向, 将“句法、语义研究”和“语法学和语义学”归并为一个研究方向) , 研究方向的种数皆达百个以上, 且呈不断增加的趋势。统计数据如表1所示。跟同属《学科专业目录》“中国语言文学”一级学科下的另一个二级学科“汉语言文字学”进行比较, “汉语言文字学”学科近三年的招生高校有103所, 招生院系分别为101、104、111, 研究方向总数分别为361、365、353, 都高于“语言学及应用语言学”学科, 但研究方向种数历年都在100以下。语言学及应用语言学学科下设研究方向种数明显超过其他同类学科, 这表明其研究范畴较同类学科宽泛。
2. 上位学科与下位学科平列。
在《国标》中, 二级学科“普通语言学” (也称理论语言学) 和“应用语言学”下都列有多个三级学科。从高校研究生招生简章来看, 多有将这两个二级学科与其下三级学科 (甚至三级学科的分支学科) 平列为语言学及应用语言学专业研究方向的。具体情况如表2所示。更有甚者, 在2010年的招生简章中, 还有一所高校把《国标》中的一级学科“语言学”列为一个研究方向, 将其与三级学科“语言教学”的分支学科“对外汉语教学”平列在一起。
3. 部分研究方向轶出语言学及应用语言学的学科范畴。
按现行《学科专业目录》来衡量, 部分高校在“语言学及应用语言学”下列出的个别研究方向, 实际上超出了“语言学及应用语言学”的学科范畴, 应归属《学科专业目录》中的其他学科。例如, “现代汉语”、“古代汉语”、“汉语研究”、“汉语”、“汉语史”、“汉语语音学”、“汉语修辞学”、“现代汉语语法”、“现代汉语语法词汇”、“汉语词汇学”等应归属“汉语言文字学”二级学科;“维吾尔语”应归属“中国少数民族语言文学”二级学科;“英语应用语言学”和“英语语音学”则应归属“外国语言文学”一级学科。
4. 部分院校所设研究方向单一或彼此疏离。
近年来, 有些院校的语言学及应用语言学学科只在一两个研究方向上招生;还有一些学校, 在该学科下虽设有多个方向, 但各方向之间关系较远。例如, 某校所设“当代语言理论”、“对外汉语教学”和“语体学”, 另一所学校所设“语言信息处理”、“社会语言学”和“写作学”, 都属于这种情况。
语言学及应用语言学学科在结构布局上存在的这些问题, 对突出学科的特色和优势极为不利。
二级学科建设首先需要有较为清晰的学科定位作基础。从语言学及应用语言学学科研究方向繁多的整体状况来看, 该学科的研究范畴汗漫无际, 分支学科纷乱庞杂, 在学科定位上存在着严重的模糊性和发散性, 这势必会弱化、淡化学科建设者和管理者的学科意识, 至于怎样才能突出学科特色和优势, 就更难得到应有的关注和重视。
上位学科与下位学科被作为不同的研究方向平列, 并非真正意义上的凝练研究方向。这种结构布局或者导致不同研究方向在研究范畴和教学内容上有所重合, 或者导致上位学科狭义化, 甚至使原本较为清晰的学科间的层级关系变得模糊不清。例如, 《国标》在二级学科“应用语言学”下所列第一个三级学科是“语言教学”。如果对“语言教学”再作区分, 才可分为“汉语教学”、“外语教学”和“对外汉语教学”等。然而我国有十来所高校将“应用语言学”与“对外汉语教学”作为语言学及应用语言学专业的研究方向平列, 还有一所学校甚至在“应用语言学”后加括号注明“含对外汉语教学”。不知这些学校是怎样界定“应用语言学”的研究范畴的?特别注明“含对外汉语教学”是否意指“应用语言学”在一般情况下是不含第二语言教学的?殊不知“应用语言学”有一种狭义的界定就是“研究第二语言和外语的教和学的学科”[4]。“应用语言学”与“对外汉语教学”这两个研究方向的大面积平列, 影响了人们对“应用语言学”研究范畴和研究重心的准确把握, 也模糊了“对外汉语教学”的学科归属, 这正是我国应用语言学至今还缺乏成熟的理论体系的重要原因之一。
二级学科研究方向轶出本学科的研究范畴或彼此疏离, 显然无法凝练学科的学术方向。这样的学科结构布局从根本上限制了学科的建设和发展, 不可能形成学科的特色和优势。
三、二级学科建设突出特色和优势的有效途径及意义
二级学科建设突出特色和优势的首要前提是凝练学科方向, 因此, 《国家重点学科建设与管理暂行办法》[5]明确指出:“凝练学科方向是做好国家重点学科建设规划的核心”。怎样才能凝练学科方向?通过分析我国高校语言学及应用语言学学科 (专业) 下设研究方向的分布现状可知, 凝练学科方向有两条途径:一是合理设置二级学科;二是优化学科内部格局。
合理设置二级学科需要通过调整《学科专业目录》来实现。我们认为, 《学科专业目录》中二级学科的调整应当综合考虑与学术性学科分类体系的对应关系、同层级各学科的平衡性、人才培养需求及与国际通行的高等教育专业系统接轨等多个方面。像语言学及应用语言学这样的二级学科, 在这几方面都存在严重问题。其一, 作为一个二级学科, 对应《国标》“语言学”一级学科下的7个二级学科, 学科范畴明显过大;其二, 横向比较一下, 在《学科专业目录》中与之并列的二级学科“汉语言文字学”只对应《国标》中的“汉语研究”这一个二级学科, 这使语言学及应用语言学与其相邻学科在研究范畴的广狭上极不平衡;其三, 语言学及应用语言学专业中, 属于应用语言学范畴的“对外汉语教学”及其相关研究方向的招生规模异军突起, “语言信息处理”等方向也有明显优势, 在这种情况下, 将应用语言学与侧重理论研究的其他方向继续捆绑在一起, 不利于培养出真正满足现代社会需求的应用语言学专门人才;其四, “理论语言学”和“应用语言学”等在国际通行的教育专业划分中都有独立的专业地位, 难以与我国“语言学及应用语言学”这样的超大学科相对接, 这使得相关专业的中国学生海外深造或外国学生来华求学时, 在课程选择、学分互认和专业对口等方面殊为不便。这些问题归结到一点, 就是二级学科的学科范畴不能过于宽泛, 否则, 将难以凝练学科方向, 也不利于形成适应专业人才培养需求的特色和优势。因此, 建议此次《学科专业目录》调整应优先离析“语言学及应用语言学”这类归并不当的组合式超大型二级学科。
如何在现行 (或调整后的) 学科框架下优化二级学科的内部格局?这要靠高校的自主设计、合理规划来实现。我们认为, 优化二级学科的内部格局需要充分重视学科下设研究方向的平行性、关联性和互补性。研究方向的平行性是指, 各研究方向的研究范畴相对独立, 在学科体系中处于同一层级。也就是说, 各方向在学科地位上不存在总、分关系, 在研究范畴上不存在包含关系或大面积重合。部分高校语言学及应用语言学专业下设研究方向将上位学科与下位学科平列, 就没有顾及研究方向的平行性。研究方向的关联性是指, 各研究方向或同属某一学科的分支学科 (如“语法学”、“语义学”、“语用学”同属“普通语言学”的分支学科) , 或有彼此依托、相互为用的关系 (如天津师范大学所设“实验语音学”和“汉语语音学”;温州大学所设“语言接触研究”和“方言研究”) 。部分高校由于对研究方向的关联性重视不够, 使语言学及应用语言学专业下设的研究方向彼此疏离甚至轶出学科范畴。研究方向的互补性是指, 多个研究方向基本覆盖了同一上位学科的主要分支学科, 都是某一总体研究方向的有机组成部分。比如北京语言大学国家重点学科“语言学及应用语言学”所设“面向第二语言教学的汉语研究”、“对外汉语教学”、“第二语言习得”和“语言测试”等几个研究方向就具有高度的互补性, 涉及汉语作为第二语言教学研究的主要方面。而部分高校语言学及应用语言学专业下设研究方向单一或关系相远, 则无法形成研究方向的互补之势。
研究方向的平行性、关联性和互补性是有层级之分的。研究方向的平行性是设置学科结构的基本要求, 研究方向的关联性为凝练学科方向提供了基本条件, 研究方向的互补性则为凝练学科方向、突出学科特色和优势创造了理想条件。
合理调整二级学科, 实现学科研究方向布局的平行性、关联性和互补性, 逐步优化学科内部格局, 不断凝练学科方向, 突出学科的特色和优势, 其意义十分重大。首先, 有利于整合研究力量, 形成具有国际竞争力的主流方向, 在特定研究领域或重点方向上取得突破, 占据学科制高点, 提高学术研究的自主创新能力。过去, 有些学校为了“报点”或“保点”, 在一个极为宽泛的大学科范围内, 从本校遴选或从外校引进几位研究专长迥异的教授, 为其各立一个研究方向。这种做法根本不是建学科, 而是“凑学科”。置身于拼凑型学科中的学者在各自的方向上孤军作战, 彼此之间缺乏沟通与借鉴, 更谈不上合作攻关与集成创新, 这不仅无法突出学科的特色和优势, 而且学科各个方向的学术研究也都难成大器。其次, 有利于合理配置教学资源, 搭建培养高层次专门人才的知识平台。如果二级学科下的研究方向过于分散, 在基础理论、背景知识和研究范式等方面缺乏共通性, 不同方向的人才培养在课程设置上就要各搞一套, 这样, 必然会受到师资匮乏、课程体系不完备等方面的局限而影响人才培养的质量。反之, 如果二级学科下的研究方向相对集中, 在基础理论、背景知识和研究范式等方面有一定的共通性, 就有条件通过各方向专家教授的分工合作, 建立理想的课程体系, 搭建本学科人才培养的共有的知识平台, 扩大学生的学术视野, 使学生的知识结构更完善, 受到的学术训练更系统, 从而成为能够从事创新型科学研究或满足社会经济发展需求的高层次专门人才。
参考文献
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