后踝骨折

后踝骨折（精选八篇）

后踝骨折 篇1

1 分型

踝关节骨折及胫骨远端Pilon骨折均可以涉及后踝, 二者损伤机制不同, 因此遵循的分类方法也不同。临床上踝关节骨折常见分型为Lauge-Hansen和AO/Danis-Weber两种, Pilon骨折常用分型为Ruedi-Allgoewer分型和AO分型。但是, 以上分类方法侧重于对外踝、内踝及胫骨远端损伤进行描述, 对后踝骨折的治疗指导意义有限。

Haraguchi等[3]根据骨折线延伸方向将后踝骨折分为三型:Ⅰ型骨折线斜向后外侧, 骨折片呈楔形, 涉及踝穴顶部的后外侧;Ⅱ型为内踝延伸型, 即骨折线经腓骨切迹延伸至内踝;Ⅲ型为踝穴后方边缘的小撕脱骨折。此分型从病理解剖学角度对后踝骨折进行研究, 强调术前CT对评估骨折程度及形态的重要作用。正因为后踝骨折形态复杂, 无法通过单纯的X线片了解骨折的整体形态, 所以很难分析其受伤机制, 加大了临床分型的难度。虽然此分型并没有包含骨折的损伤机制, 但是此分型从病理解剖学角度描述了后踝损伤后的形态, 为后踝骨折的临床诊断提供了新思路。此外, 也有作者根据实验需要将后踝骨折进行简单的分类[4], 但仍然没有专门针对后踝骨折的分型。

2 治疗

对于单纯的、没有移位的后踝骨折通常可行保守治疗, 但此类骨折临床上很少见, 通常会伴随踝部其他部位或胫骨远端的骨折。目前缺乏单纯后踝骨折治疗与预后的文献, 因此对于此类骨折保守治疗的效果难以评价。对于需要行手术治疗的后踝骨折来说, 解剖复位坚强固定仍是治疗原则, 也是术后功能恢复的保证[5,6]。临床上由于缺乏针对后踝骨折分型的指导, 是否需要对后踝骨折进行手术干预往往难以抉择。目前关于后踝骨折手术治疗的报道中, 均强调后踝的重要作用, 但在手术指证及手术入路方面存在争议。

2.1 后踝骨折的内固定手术指证

目前, 是否对后踝骨折进行手术干预需要综合考虑骨折以及韧带结构的损伤情况。以往骨折块的大小被认为是重要的参考因素。1960年, Mc Laughlin的回顾性研究中首次提出以25%作为施行内固定术的分界线, 并得到了一定程度的认可[7,8]。而后有学者[9,10]从生物力学角度入手, 得出以后踝骨折片面积大于踝穴关节面25%~33%为分界线行内固定手术治疗的结论。在Tejwani等[11]研究中, 使用内固定手术的病例骨折面占关节面的比例平均为25.2%;对比于此, 不使用内固定的平均为16.1%。以上作者的研究均对25%这一分界线做出了修正。另外, Harper等[12]将38个后踝骨折片大于25%的病例分为两组, 并分别使用内固定和闭合复位治疗, 结果发现如果后踝骨折片能够得到解剖复位, 两组预后并无明显差异。De Vries等[13]对13例面积大于25%的后踝骨折病例进行了长期随访, 其中5例未行内固定的病例与行内固定的病例预后无明显差异, 其中1例病例累及面积大于40%, 仍获得良好的预后。Mingo-Robinet等[14]回顾研究了45例行手术治疗的病例, 并使用Olerud-Molander评分[15]和美国足踝协会 (American orthopaedic foot and ankle society, AOFAS) 评分对预后进行评价, 结果显示累及小于25%关节面的病例与大于25%的病例预后结果并无明显差异。尽管以上作者认为25%并非后踝骨折手术与否的分界值, 但文献中的病例数较少, 结果有待于进一步验证。关于骨折块大小的测量方法, 有作者[3]认为CT及三维重建技术是首选, 通过X线片或矢状位MRI成像均不能有效评估后踝骨折对胫距关节面损伤面积的百分比。

除了骨折的大小, 踝关节的关节面是否平整、关节结构是否完整、关节是否稳定也是考虑手术的因素。Hartford等[10]在尸体解剖中证实, 关节面的缩小会造成关节面最大应力的升高, 后期导致了关节炎的发生。而Fitzpatrick等[7]认为骨折面损伤后, 关节接触面应力将向前内方区域移动集中, 并导致创伤性关节炎。尽管对导致关节炎的原因存在分歧, 但以上两种观点均强调了骨折结构完整和骨折面平整的重要性。Xu等[16]回顾了102例后踝骨折病例, 认为对于后踝骨折, 尤其是涉及面积大于25%的骨折, 关节面是否平整是影响预后的重要因素。手术过程中应注意对小骨折片尽可能的复位, 避免关节面缺损;为了关节面平整, 可对骨折片进行适当修剪。Langenhuijsen等[8]报道在累及关节面大于10%的骨折中, 关节结构是否完整是考虑使用内固定的重要因素。前述的Haraquchi提出的分型[3]中, Ⅱ型骨折涉及了三角韧带深层的稳定性, 也需要手术治疗。Ogilvie-Harris[17]通过尸体解剖证实下胫腓后韧带维持了约42%的关节稳定性, 一旦后踝发生骨折关节稳定性也将下降42%。所以只需复位骨折并保证下胫腓韧带的稳定, 就能获得与内固定手术相当的预后。最后, 对于手法复位的病例, 复位外踝的同时后踝的解剖位置在下胫腓后韧带的作用下得到部分恢复, 如果复位不满意或软组织嵌入复位失败, 则需要手术治疗。

有学者在对OTA (Orthopaedic Trauma Association) 和AO-FAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) 成员的问卷调查结果中显示[18], 有29%的病例是单纯依据骨折片累及关节面大于踝穴25%作为指证, 而有56%的内固定手术是根据关节稳定性及其他因素决定的。在骨折块面积大于关节面50%的后踝骨折病例中, 有97%进行了内固定治疗;而对于累及10%的踝关节骨折只有9%的病例进行手术内固定治疗。除此之外, 骨折块面积约为20%的以及粉碎性、内踝延伸型等特殊类型的后踝骨折存在的争议最大。另外, 某些胫骨中下1/3螺旋形骨折时常合并隐匿的后踝骨折[19], 容易漏诊, 需要行CT筛查。

2.2 后踝骨折的手术入路

部分后踝骨折可以尝试进行闭合复位, 并在复位后经皮置入螺钉。由于后踝骨折的骨折线通常为斜行, 自前方置入的螺钉需要对后外侧骨折块有足够的把持力, 所以需要严格掌握进钉方向。若选择从后方置入螺钉, 由于后踝骨折位置较深且后方有跟腱存在, 复位和固定相对困难, 且复位后容易发生骨块再移位, 骨折块较小或合并骨质疏松时会影响恢复效果。Li等[20]实验表明若骨折累及后方关节面的1/4, 螺钉足以提供牢靠的固定;若骨折累及关节面大于1/4, 则使用解剖板的固定效果优于螺钉。

后踝骨折往往损伤严重, 病情复杂, 所以手术对骨折的显露要求更高。常见的入路包括后内侧入路、后外侧入路和后外侧切口联合内侧切口等几种。其中, 在足母长屈肌与腓骨肌之间的后外侧入路[21]能够直视后踝骨折, 因其优势越来越受到医生的重视。另外, 后外侧入路只需患者保持俯卧位后踝和腓骨骨折就能同时复位。手术中从后外侧切开皮肤, 然后牵引拉开足母长屈肌, 就可以直视后踝骨折, 同时可以避免在操作中损伤下胫腓后韧带, 寻找并清除踝关节内的骨碎片。若合并外踝骨折, 则需要考虑复位顺序:a) 如果先放置腓骨内固定板会遮挡外侧视野, 影响后踝骨折的复位和固定;b) 如果先复位腓骨可以恢复患肢长度, 会使后踝骨折的复位变得简单。在复位满意后, 可选择方头螺钉或后踝骨折专用支撑钢板进行固定。支撑钢板更有利于稳定, 骨折顶部放置解剖板可以对骨折有效的复位和加压。后外侧入路还具有有效避免对踝管内血管神经的干扰, 同时对外踝和后踝充分显露的优点。手术中需要特别注意保护腓肠神经, 有解剖研究表明[22], 约83%的后外侧入路手术中可观察到腓肠神经。其次, 后外侧入路选择了腓骨长短肌和足母长屈肌间隙进入, 避免了对神经止点的骚扰, 不会造成周围神经损伤[23]。在次, 当骨折类型为后外侧pilon骨折, 后外侧入路也可以作为辅助切口使用, 在充分显露、复位、固定后踝骨块及腓骨骨折的同时, 并为前方骨块的复位提供标志, 且操作简单、安全、有效[24]。后外侧入路的主要缺点在于不利于内踝手术的操作, 但是内踝的复位过程相对简单, 而外踝和后踝在的复位互相影响, 而且操作相对复杂, 从方便复位角度考虑后外侧入路的优势无疑远大于其劣势。

3 功能康复及预后

通常情况下, 后踝骨折内固定术后应辅助使用石膏或夹板等外固定对患肢进行制动, 若伤口情况良好, 则尽早进行非负重锻炼, 一般术后6周后在踝关节中立位制动下负重锻炼3~6周。关节活动锻炼最早不应早于2周。Mingo-Robinet等[14]建议术后6~8周再开始进行部分负重或非负重锻炼。也有综述文章认为[25], 踝关节骨折术后早期的关节活动度与中远期的功能恢复有直接关系, 后踝骨折亦应如此。此外, 有学者[26]主张在后踝骨折术后早期进行中立位的负重锻炼, 但文献提供的证据不够充分, 并未得到广泛认同。

前文提到的Fitzpatrick等[7]研究结果显示, 后踝骨折经完全解剖复位内固定后的接触应力测试结果与正常踝关节并不相符, 反而接近不良复位后的后踝骨折。所以, 尽管损伤的踝关节已达解剖复位, 但生物力学已经发生改变, 可能这就是影响后踝骨折预后的原因。Stufkens等[27]对1 822例行手术治疗的踝关节骨折病例进行了4年长期随访, 结果显示仅有58%的后踝骨折病例具有良好结果。另有研究[21]表明三踝骨折的预后比单踝骨折和双踝骨折差, 其中骨折片较大的后踝骨折 (大于25%) 预后更差。Tejwani等[11]观察到合并后踝骨折的患者1年后的预后明显差于非后踝骨折的患者。笔者认为, 由于后踝骨折预后不良, 早期不当锻炼可能导致严重的远期并发症, 制定康复计划应当谨慎。

4 小结

后踝固定治疗踝关节骨折的临床疗效 篇2

关键词：后踝固定，踝关节，骨折，临床疗效

【中图分类号】R274.1

【文献标识码】B

【文章编号】1007-8231（2011）10-1710-01临床治疗实践中，骨关节内骨折一大主要类型就是踝关节骨折，并且容易导致继发性关节炎，对患者足部功能造成不利影响。对于踝关节骨折的治疗，重点在于解剖复位、内固定以及康复训练。本院对所收治的踝关节骨折患者采取后踝固定治疗方案，临床治疗效果显著，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取本院自2009年1月～2010年12月所收治的120例踝关节骨折患者为研究对象，其中男性81例，女性39例，年齡21～55岁，平均年龄34.2±1.5岁；30例内踝骨折，26例外踝骨折，40例双踝骨折，24例三踝骨折；以Danis-Weber分类标准，A型、B型及C型分别为25例、70例及25例。

1.2方法

1.2.1分析方法：随机将所选取的120例患者平均分为两组，分别为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄以及病情等方面差异不显著，P＞0.05，无统计学意义。

1.2.2治疗方案

1.2.2.1观察组治疗方案及护理要点。观察组采取后踝固定治疗方案：根据患者实际情况采取全麻或持续硬膜外麻醉；使患者保持俯卧体位；对于内踝骨折患者，用直径四毫米的半螺纹松质骨钉两枚进行固定；对于外踝骨折患者，选择直形型重建钢板进行固定，在此基础上对胫腓联合损伤进行修复；对于后踝骨折，在腓骨后缘与跟腱外缘间确定入路，对骨折块进行复位；先利用克氏针固定，之后置入腕关节T型钢板或用空心钉予以固定；对于多踝骨折患者按照先后再外再到内的顺序进行。在术后护理方面，为患者患者水肿症状，先用石膏进行先期固定；三天后进行适量活动；一周后根据患者恢复情况进行适度负重练习；一个月后负重行走。

1.2.2.2对照组治疗方案及护理要点。对于后踝骨折患者，首先进行复位，之后用石膏进行外固定；若为多踝骨折，先实施常规固定手术，内踝骨折用四毫米半螺纹松质骨钉两枚进行固定；外踝骨折先用直形型重建钢板固定，再对胫腓联合损伤进行修复；内踝、外踝骨折修复完毕进行复位、石膏固定。术后四周保持石膏固定，拆除石膏后逐步进行负重练习。

1.3疗效评价标准：以Philips踝关节评分标准为依据，临床100分，术后骨折复位35分，骨性关节炎15分；优：141～150分；良：131～140分；一般：121～130分；差：≤120分，优及良评价为有效。

1.4 统计学处理：用SPSS13.0统计软件。t检验做组间比较，χ2做计数资料比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者治疗效果详见表2-1.

表2-1 两组患者治疗效果对比（单位：例）

通过上述数据可以看出，观察组治疗后优39例，良9例，有效率为80.0%；对照组优31例，良10例，有效率为68.3%；两组患者治疗效果差异显著，P＜0.05，具有统计学意义。

3讨论

踝关节主要包括位于胫腓骨下的关节面以及距骨滑车。通常情况下，发生踝关节骨折，特别是伴有胫距关节脱位，会出现较为明显的踝关节肿胀症状，骨折处发生血肿，需要在出现张力性水泡之前及时实施手术，这样不但可以有效降低手术难度，同时有助于患者的及时恢复；张力性水泡一般会在1～3d出现，会在一定程度上增加手术难度；加之踝部骨性突出，软组织覆盖面低、皮下组织紧实度降低、胫距关节脱位以及距骨外移等方面的因素，骨折处会对皮肤形成压迫，导致周边皮肤由于缺血而出现坏死或溃烂等问题。所以，对于踝关节骨折患者而言，及时实施手术十分必要；如果确实无法实施手术，要进行石膏固定，并注意使患足保持内翻位，这样可以尽可能的降低对内侧皮肤形成的压力。待踝部皮肤起褶皱后，一般是7-10d后再行手术治疗。

笔者在临床治疗实践中发现，大部分的后踝骨折患者都伴有内踝、外踝及下胫腓韧带损伤情况，当前，医学界在内外踝骨以及下胫腓联合分离的处理方面已经基本达成一致，争议主要集中在后踝处理方式上。笔者此次研究结果表明，后踝固定治疗方案对于踝关节治疗的有效率达80.0%，效果显著，具有临床应用及推广价值。

参考文献

［1］李永舵,刘书茂,贾金生,周君琳.后踝骨折内固定方法的选择:生物力学及临床应用研究.北京大学学报(医学版),2011年 第05期

［2] 李军,柴卫兵,卢宏章,刘震宁,刘宪义,朱天岳.老年踝关节旋后外旋型骨折金属植入物内固定方式及内固定物选择.中国组织工程研究与临床康复,2010年 第26期

［3] 赵洪洲,王洪金,刘宝昆,刘丽民,宋永文.跟后石膏托夹板固定治疗踝关节骨折脱位.第十三届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文集,发表时间:2005-09-01

后踝骨折的解剖分型及治疗进展 篇3

1 后踝的生理解剖特点

解剖上后踝也称胫骨远端后结节, 由皮质骨、松质骨及关节软骨构成, 有增大胫距关节接触面积、降低胫距关节单位面积压力的作用。外、后踝及下胫腓后韧带是维持踝关节稳定及踝穴正常状态的稳定结构。

2 诊断与分型

2.1 诊断

明确外伤史, 高处坠落伤、交通伤、运动伤都可导致踝关节骨折。后踝骨折是由于在惯性的作用下, 胫骨随身体继续向前运动, 后踝与距骨发生水平剪切、撞击, 与同时存在的地面向上的反作用力形成向后上方的合力使距骨撞击后踝造成骨折[1]。单纯后踝骨折较少, 常合并内外踝骨折。骨折后患者表现为踝部疼痛, 踝关节活动受限, 伤侧踝肿胀, 局部压痛, 可有瘀斑, 常不能负重行走。后踝骨折的诊断通常不能仅限于X线摄片。对于高暴力型踝关节骨折术前踝关节CT可提高后踝骨折的检出率, 避免漏诊。Ferries等[2]对照研究采用常规X线片和CT片测量25例三踝骨折患者后踝骨折碎片的大小, 54%患者X线片与CT片测量结果不符, 由此认为侧位片在测量后踝骨折碎片大小方面是不可靠的。因此, 患者术前完善踝关节CT检查是后踝骨折分型必不可少的方法。

2.2 分型

后踝骨折脱位是临床上常见的踝部损伤, 目前有多种分型方法:Lauge-Hansen分型、Weber/AO分型、CT影像分型等。分型体系的主要作用是将踝关节常见骨折类型加以分组, 并根据分型指导治疗方案以重建踝关节的稳定性。

2.2.1 Lauge-Hansen分型

临床上最常用的是LaugeHansen分型。这种分型根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向和不同的创伤病理改变将踝关节骨折进行分类, 分为Ⅰ旋后-内收型、Ⅱ旋后-外旋型、Ⅲ旋前-外展型、Ⅳ旋前-外旋型、Ⅵ垂直压缩型[3]。旋前、旋后指的是受伤当时足所处的位置;内收、外展、外旋指的是距骨在踝穴内受到应力后的移动方向。旋前、旋后的判断:以腓骨损伤的平面为标准, 下胫腓联合平面及其下方的损伤为旋后型, 高于下胫腓联合平面的损伤为旋前型。旋后-内收、外旋型的判断:位于踝内侧与水平间隙交界处且骨折线呈较垂直斜向内上方的内踝骨折、外踝的螺旋型骨折是两型的特点。旋前-外展型的判断:踝关节水平间隙以下的内踝横骨折或三角韧带断裂, 腓骨的短斜或伴外侧有小蝶型骨块的粉碎性骨折。如腓骨折为螺旋型则为旋前-外旋。Lauge-Hansen分型中涉及后踝骨折常见于旋后-外旋损伤的Ⅲ、Ⅳ型和旋前-外旋损伤的Ⅳ型。此种分型基于损伤发生的机制, 故常用于指导闭合复位。赵景华[4]认为此型方法不仅能全面反映损伤的全部结构及损伤的程度, 而且能对治疗方案的选择及治疗技巧的应用起指导作用。Kolodziej等[5]通过Lauge-Hansen分型指导治疗旋后Ⅳ型骨折取得较理想的疗效。Pakarinen等[6]通过Lauge-Hansen分型选择相应的手术方案进行治疗, 结果认为一个稳定的后踝骨折分型系统可决定后踝骨折的治疗方案。

2.2.2 Weber/AO分型

Weber/AO分型用于指导手术治疗踝关节骨折, 但由于其提出的腓骨被认为是踝关节稳定的首要因素, 所以Weber分型主要基于腓骨骨折的水平。后踝骨折可见于AO分型的各型之中, 都与其他骨折合并存在, 在A3型中主要表现为后内侧骨折块, 常见于旋后内收损伤, 由距骨直接撞击后踝后内侧所致;在B3或C型中则主要是后外侧骨折块 (Volkmann骨折) , 除少数撕脱性骨折, 多数骨折块较大, 主要由于距骨过度外旋并向后半脱位时直接撞击后踝后外侧角所致。

2.2.3 CT影像分型

而Hermans等[7]通过对293例踝部骨折病例, 由3名医师互不干扰地分别应用三种分型方式进行分型, 其中有10%的病例在Lauge-Hansen分型中无法分型, 7%的病例在AO分型中无法分型。他认为这两种分型方式在指导选择治疗方案时存在分型涵盖不全, 从而影响治疗方式选择的缺陷。Mats等[8]认为, 对于后踝骨折LaugeHansen分型和AO分型都没有考虑每种骨折类型中严重程度的区别, 可信度较低。WANG Zhi-sheng[9]对2003—2006年治疗的88例后踝骨折, 根据后踝主要骨折块大小、部位和骨折线等进行CT分型, 并给于相应治疗, 所有患者均获随访, 平均随访时间2.6年。Baird-Jackson评分优良率为85.2%, 认为CT能够明确后踝骨折的组织解剖学变化, 对临床治疗有重要意义。目前借助CT检查将其分为Ⅳ型:Ⅰ1型:胫骨下端穹隆后缘的1个或多个小撕脱骨折;Ⅰ2型:胫骨下端穹隆后外侧的小楔形骨块, 所占胫骨下端穹隆面积小于20%;Ⅱ1型:胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块, 所占胫骨下端穹隆面积大于20%且小于25%, 无原始向后全脱位或半脱位;Ⅱ2型:胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块, 所占胫骨下端穹隆面积大于20%且小于25%, 并有原始向后全脱位或半脱位;Ⅲ型:胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块, 所占胫骨下端穹隆面积大于25%;Ⅳ型:骨块所占胫骨下端穹隆面积大于25%, 骨折线涉及胫骨切迹至内踝[9]。

3 治疗

踝关节骨折约占全身骨折的3.9%, 其中累及后踝的骨折占14%~44%[10]。研究表明, 伴有后踝骨折的患者发生创伤性关节炎的概率要明显增加[11]。因此, 伴有后踝骨折的踝关节骨折的正确治疗对降低创伤性关节炎, 帮助病患获得较满意的术后功能恢复有重要意义。后踝骨折的治疗分保守治疗和手术治疗。对于后踝骨折块累及关节面小于25%时一般采取保守治疗[12,13]。有研究指出, 后踝骨折小于1~2 mm的移位不复位与解剖复位的预后没有明显差异[14]。对于骨折块较小的后踝骨折在合并腓骨骨折的治疗中, 复位固定腓骨后的后踝骨折块常能自行复位[15,16]。

3.1 后踝骨折的手术指证

后踝骨折常累及胫骨关节面, 手术治疗可以解剖复位, 实现早期功能锻炼并防止创伤性关节炎的发生[17,18], 早期恢复关节活动、关节面解剖复位对恢复关节面的完整明显优于非手术治疗, 但术后关节病的发生率也较高[14,17]。因此, 后踝骨折的手术指证尚存较大争议。1960年, Mc Laughlin[19]回顾分析20多年中后踝骨折闭合复位的大量病例, 发现患者后踝骨折片累及关节面超过25%, 无论最初的手法复位如何精确、复位后采取怎样的外固定措施保持复位, 最终全部发生一定程度的距骨向后半脱位, 从而导致创伤性关节炎。为此, 作者首次提出以25%作为施行内固定术的分界线。这个观点后来得到大多数骨科医生的认同[20], 成为最广为接受的后踝骨折手术指证之一。LIU Zhi-qiang等[21]通过建立踝关节三维有限元模型对后踝关节面进行分区、切割, 模拟计算后踝不同骨折范围条件下施加正常应力时的关节软骨接触面积、最大接触应力、平均接触应力、最大位移等参数, 结果显示后踝骨折面积超过1/3时, 关节接触面积明显减小, 应力变化明显增加, 关节位移趋势增加, 预后不佳, 具有手术复位固定的指证。Vries等[12]研究分析13例后踝骨片大于25%的患者, 其中5例未行内固定, 平均随访13年并用多项指标进行评价, 结果显示行与未行内固定两组病例的预后没有差异。但这种闭合复位不固定的观点至今未成为主流, 主要有2个问题:a) 直接支持此观点的文献量太少;b) 文献中研究的病例数太少。Maeko等则通过生物力学研究表明对波及关节面25%以上的后踝骨折需要固定, 以避免关节面应力分布改变, 从而导致发生创伤性踝关节炎[22]。Langenhuijsen等[23]认为, 侧位片上后踝骨折涉及关节面大于等于10%时, 如果内、外踝复位固定后仍存在移位大于等于1 mm时, 则需要行复位固定治疗。Naoki等[24]研究发现, 后外侧斜行 (Ⅰ型) 骨折的骨折块平均涉及11.7%踝关节面, 而内侧延伸型 (Ⅱ型) 骨折平均涉及29.8%踝关节面, 向内延伸有时甚至包括整个内踝。他们认为, 对于Ⅰ型骨折, 只要在外踝固定后后踝骨折块仍存在移位时才行切开复位内固定。对于Ⅱ型骨折, 包括两部分骨折块时只固定内踝, 固定后的Ⅱ型骨折就等同于Ⅰ型骨折, 如在内外踝固定后Ⅱ型骨折的后外侧骨块仍存在移位时再行固定。对于全部只有一个骨折块的Ⅱ型骨折, 宜行切开复位内固定治疗。

3.2 手术方式

对于后踝骨折, 采用何种手术入路往往取决于后踝骨折片的位置。常见的手术入路包括后外侧入路、后内侧入路和后外侧切口联合后内侧切口等几种。

3.2.1 微创闭合复位

近年来微创手术越来越受到广大医师的青睐, 苏文先等[25]随访9例 (平均随访时间17个月) 采用4.0 mm钛质空心螺钉经皮内固定治疗的合并后踝骨折的患者 (旋后外旋7例, 旋前外旋2例) , 所有患者后踝骨折块大小在侧位X线上均超过胫骨远端关节面的25%, 且移位程度大于2 mm。术中首先复位并固定外踝和内踝, 根据术前CT情况选择术中导针的位置与方向。结果9例后踝骨折均骨性愈合, 从而认为经皮微创空心钉内固定是治疗后踝骨折较为理想的内固定方式, 具有创伤小、固定可靠等优势。Tornetta等[26]则提出从前向后的松质骨螺钉固定后踝骨折不够牢固, 推荐沿腓骨后缘的切口, 并用3-4孔1/3管形钢板及松质骨螺钉固定后踝骨折。Thomas[27]则认为后踝骨折属于胫骨干骺端骨折, 固定该骨折块的目的主要是对抗骨折块潜在的轴向滑移应力, 传统的闭合间接复位多采用空心拉力螺钉固定, 其固定强度常常是不够的。Li Yong-duo等[28]通过31例三踝骨折中的后踝骨折进行固定, 其中对14例后踝关节骨折波及胫骨远端关节面小于等于25%者行2枚拉力螺钉内固定, 对17例后踝关节骨折波及胫骨远端关节面大于25%者行钢板螺钉内固定术治疗, 结果显示后踝关节骨折块波及胫骨远端关节面小于等于25%时拉力螺钉内固定能提供良好的稳定性, 大于25%时钉板固定是一种有效的固定方法, 能提供更为牢固的稳定性, 满足早期功能锻炼的需要。Gardner等[29]通过临床实践调查报告显示, 临床上更多的是采用直接地显露骨折块并钢板固定而非间接复位后螺钉固定的手术方式。LEI Lei等[30]回顾分析2006—2012年间应用空心钉内固定术 (48例) 及钢板内固定术 (36例) 治疗后踝骨折患者84例, 结果所有患者均获随访, 平均16.2个月, 前者AOFAS评分平均85.4分, 后者平均89.6分, 有统计学差异。因此得出结论, 对于复杂的后踝骨折 (Ⅲ、Ⅳ型) 的治疗, 钢板固定可以提供比空心钉更好的治疗效果, 使踝关节功能最大限度地得到早期恢复。

3.2.2 后外侧入路

后外侧入路近年受到临床的重视有所增多, 多数学者[31,32]认为此入路更适用于后外侧型后踝骨折。Naeder等[31]提出对于后外侧型后踝骨折片, 如果不能随腓骨一起复位, 则采用后外侧入路, 因为此入路具有容易、安全、快速的特点, 且易于在后踝放置支撑钢板, 防止二次移位。Abdelqawad等[33]采用后外侧入路对12例后踝骨折患者进行治疗, 10例获得随访, 无感染病例, 其中2例关节面发生2 mm移位, 其余病例均骨性愈合。因此, 作者认为后外侧入路固定后踝骨折是一种有效的、可直视下完成复位并给予坚强内固定的手术方式。Forberger等[34]对45例后踝骨折患者行后外侧入路进行固定, 其中AO分型A3型1例, B3型35例, C1型7例, C2型2例。术后随访25个月, 5例存在软组织问题, 其中1例需二次手术, 2例术后出现复杂性踝关节疼痛, 所有病例均未出现骨折块再移位。随访病例用改良后的韦伯足踝功能评分系统评分, 平均得分93分。得出结论:后外侧入路能够较好地暴露骨折端, 利于解剖复位和完成稳定的内固定, 使患者术后得到较好功能恢复。邓建华等[35]对17例后踝骨折患者 (旋后外旋型11例, 旋前外展型3例, 旋前外旋型3例) 均采用改良的后外侧入路即后外侧跟腱-腓骨间入路行切开复位内固定, 术后平均随访14.2个月。所有获得随访的患者无切口愈合问题, 无骨折再移位, 无内植物松动、切出, 所有骨折患者均获骨性愈合, 步态正常, 无需借助辅助工具。因此认为采用改良的后外侧人路治疗后踝骨折, 安全简便、显露清晰, 可直接精确地复位关节面, 并进行稳定的固定。

3.2.3 后内侧入路

Bois等[36]研究分析17例全部采用后内侧手术人路的Ⅱ型后踝骨折, 术后平均随访9.4年, 患者获得较好的临床预后。作者将后内侧入路描述为皮肤切口沿着胫骨远端的后内侧边缘和内踝、胫后肌腱朝向距跟关节的方向, 认为这样的切口可以很清楚地显露整个后踝骨折片。传统上对Ⅰ型后踝骨折之所以先复位固定外踝, 是因为下胫腓联合韧带的作用常可使后踝也获得复位, 而这对Ⅱ型后踝骨折很难做到, 固定外踝的钢板螺钉反而会影响术中透视, 从而影响对胫骨远端的复位固定。所以, 手术顺序为后内侧切口至后踝、内踝, 外侧或后外侧切口至外踝。Mizel等[37]也描述了该入路, 提出从内踝近侧5 cm处切开, 绕过内踝顶点弯向前方, 理想情况下切口应置于内踝的前缘和后缘之间。

3.2.4 后内侧联合后外侧入路

张士波等[38]报道认为若后踝后内方和后外方骨块均较大, 则联合使用后内侧与后外侧两种人路, 使用这种联合切口处理cotton骨折可取得良好疗效。Weber[39]报道, 对10例有后外侧、后内侧2个后踝骨折片的患者 (其中后内侧骨片较大并累及内踝后丘) , 先采用标准后外侧切口临时固定后外侧骨片, 然后沿胫后肌腱做后内侧切口并用2.7 mm 1/4管形钢板固定后内侧骨折片 (为避免损伤胫后肌腱及骨折片血供, 固定置于该骨片周围) , 最后用防滑钢板及拉力螺钉固定后外侧骨折片。最终9例患者获得满意疗效, 1例畸形愈合患者经再次手术后疗效满意。邓建华等[35]也认为后外侧入路联合后内侧入路可完成三踝骨折的内固定, 操作简便, 解剖复位关节面, 固定可靠, 可获得满意的治疗效果。

Miller等[40]通过对9例后踝骨折患者行直接固定后踝骨折块, 对14例只固定下胫腓韧带的患者术后足踝功能评分发现, 只固定下胫腓韧带可以达到与直接固定后踝同样的效果。

4 结语

后踝固定治疗踝关节骨折的临床疗效 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年8月至2016年3月我院收治的116例踝关节骨折患者作为研究对象。采用随机数字分组方式, 将116例患者分成观察组及对照组, 每组58例。观察组中:男性39例、女性19例;年龄15~56岁, 平均年龄 (32.3±2.5) 岁;致伤原因:车祸致伤28例, 摔伤21例, 其他原因9例;骨折分型:Ⅰ型7例、Ⅱ型18例、Ⅲ型25例、Ⅳ型8例。对照组中:男性41例、女性17例;年龄14~57岁, 平均年龄 (33.4±2.3) 岁;致伤原因:车祸致伤26例, 摔伤21例, 其他原因11例;骨折分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型17例、Ⅲ型26例、Ⅳ型9例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

本研究骨折分型依据为, Ⅰ型:单纯后踝骨折, 未见脱位, 骨折块上移距离在2 mm以内[1]。Ⅱ型:三踝骨折, 外踝骨折线处于踝关节水平的下方;后踝骨折块上移距离在2 mm以内, 且小于1/4胫骨关节面。Ⅲ型:三踝骨折, 外踝骨折线处于踝关节水平的下方;后踝骨折块上移距离不小于2 mm, 且不小于1/4胫骨关节面。Ⅳ型:三踝骨折, 腓骨下1/3骨折, 下胫腓韧带损伤产生分离;后踝骨折块上移距离不小于2 mm, 且不小于1/4胫骨关节面[2]。

1.2 治疗方法

对照组患者采用手法复位配合石膏外固定治疗。针对单纯后踝骨折患者, 执行C臂X线机透视, 并开展手法复位;待复位完成后, 行石膏外固定。针对多踝骨折患者, 待全麻显效, 需行常规手术入路固定;固定成功后, 在C臂X线机下, 采用手法闭合复位后踝骨折块;待复位完成后, 行石膏外固定。

观察组患者给予后踝固定治疗, 患者取俯卧位, 并施以全麻;待麻醉显效后, 采取后外侧手术入路;复位骨折块, 使用T型钢板进行支撑固定。多踝骨折手术执行顺序:先是处理后踝固定;然后外踝行常规入路, 采用直型重建钢板进行固定;最后是内踝行常规入路, 使用半螺纹松质骨钉进行固定。术毕采用石膏进行临时固定, 以缓解水肿。

1.3 观察指标

观察两组患者的骨折愈合时间、住院时间、骨折复位评分、骨性关节炎评分、临床评分及并发症发生率, 并对临床治疗效果进行评估。采用Phillips标准对两组患者的踝关节进行评分, 包括术后骨折复位、骨性关节炎以及临床评分[3]。上述3个指标各项评分的最大值分别为35分、15分、100分。治疗效果判定标准:1痊愈:压痛、肿胀以及瘀斑等不良症状彻底消失, 无功能障碍;2显效:压痛、肿胀及瘀斑等不良症状基本消失, 可以自由活动;3有效:压痛、肿胀以及瘀斑等不良症状有所好转, 存在运动受限;4无效:治疗前后临床不良症状无明显改善迹象, 甚至肿胀程度、压痛感等存在恶化趋势, 存在明显运动障碍。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析和处理, 计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 计量资料用±s表示, 用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较

观察组患者治疗后的总有效率为96.55%, 对照组的总有效率为72.41%, 观察组明显高于对照组, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.01, 表1) 。

2.2 两组患者临床疗效评定指标及并发症发生率比较

治疗后, 观察组患者的骨折愈合时间、住院时间明显短于对照组 (P<0.05) ;骨折复位评分、骨性关节炎评分、临床评分等各项评分均明显高于对照组 (P<0.05) ;且观察组患者的并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

踝关节是运动过程中极易发生损伤的部位[4]。当发生踝关节骨折后, 部分患者会出现血管破坏, 发生出血、渗血情况, 从而导致局部肿胀, 自觉疼痛加剧, 严重者甚至出现无菌性炎症, 增加治疗难度。此外, 踝关节骨折若不及时采取有效的治疗策略, 易导致踝关节紧张程度降低, 致使以后运动过程中更易发生扭伤。

临床对踝关节骨折患者进行治疗时, 需重视关节面的平整度及关节间隙的宽度, 以防患者出现创伤性关节炎等并发症。治疗踝关节骨折的方式不止一种, 但并非所有治疗方式均能达到理想的临床疗效。因此, 需根据患者临床实际情况选择合适的治疗方案。临床实践证实, 手术措施是治疗踝关节骨折较为理想的方式之一[5]。而后踝固定是一种非常有效的手术措施, 其在治疗踝关节骨折方面表现出较好的临床效果。当患者发生踝关节骨折后, 通过后踝解剖并采取骨折复位及强劲的固定, 可使踝关节的负重区域显著改善, 并能够促进关节滑液的流动[6]。此外, 行后踝固定还能够提高踝关节的稳定性, 从而有效避免发生胫距关节面非正常移位的现象。临床上后踝固定的实施可显著改善患者的临床不良症状, 并能够缩短恢复时间, 促进关节功能的复原。因此, 后踝固定可作为治疗踝关节骨折的首选。

本次研究中, 观察组患者给予后踝固定方式进行治疗, 对照组给予石膏外固定治疗。研究结果显示, 与石膏外固定治疗方式相比, 后踝固定方式能够显著缩短患者的骨折愈合时间及住院时间 (P<0.05) , 并且在继发创伤性关节炎等并发症的发生情况方面, 观察组患者并发症发生率更低 (P<0.05) 。观察组Phillips的骨折复位、骨性关节炎以及临床评分, 均优于对照组 (P<0.05) 。观察组总有效率为96.55%, 明显高于对照组的72.41%, 组间比较差异有统计学意义 (χ2=12.89, P<0.01) 。由此可见, 后踝固定的治疗方式对促进患者踝关节骨折的恢复具有积极意义。

综上所述, 采用后踝固定治疗踝关节骨折患者的临床疗效显著, 可有效降低并发症发生率, 缩短骨折愈合时间及住院时间, 值得临床应用与推广。

摘要：目的 探析后踝固定治疗踝关节骨折的临床效果。方法 选择2014年8月至2016年3月在我院接受诊治的116例踝关节骨折患者为研究对象。随机分成观察组及对照组, 每组58例。观察组患者给予后踝固定进行治疗, 对照组患者给予手法复位和石膏外固定治疗。对比两组患者的治疗效果。结果 观察组患者的总有效率为96.55%, 明显高于对照组的72.41%, 差异具有统计学意义 (χ2=12.89, P<0.01) ;治疗后, 观察组患者的骨折愈合时间、住院时间明显短于对照组 (P<0.05) ;骨折复位评分、骨性关节炎评分、临床评分均明显高于对照组 (P<0.05) ;观察组患者的并发症发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。结论 采用后踝固定治疗踝关节骨折患者的临床疗效显著, 可有效降低并发症发生率, 缩短骨折愈合时间及住院时间, 值得临床应用与推广。

关键词：后踝固定,踝关节骨折,骨折复位

参考文献

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后踝骨折 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22 例, 男性15 例, 女7 例;年龄29～58 岁, 平均年龄38 岁。左侧15 例, 右侧7 例。胫骨为螺旋形骨折, 内下外上型;2 例腓骨中段骨折, 20 例为腓骨近端螺旋形骨折;内踝骨折1 例, 均为闭合性骨折。受伤后2～4 h入本院摄胫腓骨全长和踝关节X线片, 没有踝关节的CT和MRI检查。2～5 d内手术。

1.2 诊治方法

本组病例均在连续硬膜外麻醉下手术, 采用胫骨髓内钉固定8 例, 胫骨下端前侧钢板1 例, 胫骨前外侧钢板13 例;2 例腓骨中段骨折采用重建钢板固定, 其余腓骨均未固定;6 例有显性的后踝骨折采用经钢板由前向后拉力螺钉固定。术中有4 例患者在固定钢板最远端时发现后踝骨折并发生分离, 予改变螺钉型号或克氏针结合固定 (见图1～9) , 回顾术前踝关节X线片, 仍无法观察到骨折线位置和骨折移位情况;其中1 例予以做后外侧切口复位后踝骨折块, 再进行螺钉固定。术后早期行膝关节和踝关节的功能锻炼, 无伤口感染和骨髓炎的发生。

2 结 果

本组病例均获得随访, 时间3～24个月, 平均11.2个月术后摄片确定有骨性连接后, 逐步负重。其中1例采用胫骨髓内钉固定的患者术后1个月复查X线片发现后踝有骨折线, 移位小于2 mm, 骨折块大小占踝关节的1/4, 予立即短腿管型石膏固定4周后功能锻炼。回顾本例术前和术后X线片均未发现后踝的骨折线。所有病例在随访期间均未发生创伤性关节炎。

术前胫腓骨X线片示右胫骨下1/3螺旋形骨折伴腓骨骨折, 无后踝骨折

3 讨 论

胫骨下1/3螺旋形骨折伴后踝骨折发病率不高, 伴有隐匿性后踝骨折更是少见。相关的报道不多, 而且数据有一定出入。Kukkonen等[2]利用X线片回顾性研究发现胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率25%。郑移兵等[3]利用X线片回顾性研究发现, 胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率为36.68%。殷耀斌等[4]利用X线片和CT检查发现胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率54.2%。郭智萍等[5]利用CT、MRI回顾性研究发现胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率83.0%。可以发现, 不同的检查方法是造成数据偏差的原因, X线片检查发现骨折率低, 而CT和MRI检查骨折发现率高。单纯的X线片检查是产生后踝骨折漏诊的主要原因, 也是隐匿性后踝骨折存在的因素。

新鲜的裂纹骨折和软骨骨折在X线片上很难显示;同时踝关节的侧位片上由于腓骨的重叠, 很容易漏诊或忽略;X线片的组织分辨率和密度分辨率低;医师对胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的认识度不够。这些都是造成后踝被漏诊或成为隐匿性骨折的原因。本组病例术前只有X线片检查, 均没有CT检查, 合并后踝骨折50% (11/22) ;其中胫骨下1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折27.2% (6/22) , 合并隐匿性后踝骨折22.7% (5/22) 。隐匿性后踝骨折中, 4 例为术中发现, 是由于应用胫骨下端前外侧解剖型钢板, 螺钉由前向后置入, 螺钉远端顶起已有隐匿性骨折的后踝, 并有明显分离 (见图2～3) ;1 例是胫骨应用髓内钉固定, 术后踝关节功能锻炼1个月后发现后踝有骨折伴分离。我们体会, 22 例胫骨下1/3螺旋形骨折病例中, 着重关注于胫骨的螺旋形骨折和腓骨骨折, 没有充分注意到踝关节受损情况;对胫骨下1/3螺旋形骨折伴隐匿性后踝骨折这一类型的病例认识度不够, 术前没有及时加做CT及MRI检查。

胫骨下1/3螺旋形骨折伴隐匿性后踝骨折, 胫骨骨折多为内下外上型, 腓骨大多为上段螺旋形骨折, 相关报告有腓骨中段、下段骨折[6]。对此类骨折受伤机制相关文献表述较少, 且样本量少, 没有系统准确的阐述。张英泽等[6]和侯志勇等[7]认为受伤机制是由于运动中足踝部固定, 患肢由于惯性继续向前运动, 并向外旋转外力持续作用于胫骨干造成胫骨下1/3螺旋形骨折, 胫骨向前运动与距骨发生剪切或由于下胫腓骨后韧带牵拉造成后踝骨折。本组病例中, 1 例同时伴有内踝骨折, 相关报告也有合并前踝、内踝骨折的病例[4,5], 这样就很难用上述的受伤机制来解释合并前踝、内踝骨折。我们对上述受伤机制进行补充:在外旋转力持续作用于胫骨干造成胫骨下1/3螺旋形骨折的同时, 踝关节处于旋前位, 踝关节内侧极度紧张, 持续作用造成内踝的骨折, 距骨继续收到外旋的应力, 以外侧为轴向前外方旋转, 引起下胫腓前韧带断裂或撕脱性骨折, 外旋转力继续作用, 导致胫腓骨骨间膜撕裂, 腓骨中上段骨折, 下胫腓后韧带牵拉引起后踝骨折。

胫骨下1/3螺旋形骨折伴显性的后踝骨折临床上容易诊断和治疗;对于伴有隐匿性的后踝骨折, 术前和术中又没有及时发现, 术后再进行补救处理就相当棘手。首先, 要避免漏诊, 其次应选用合适的治疗手段和恰当的内固定。胫骨下1/3螺旋形骨折或伴有腓骨骨折的病例应高度注意踝关节的受损情况, 单纯的X线片检查是不可取的, CT检查是减少漏诊的一个重要的手段。CT断层扫描与图像的后处理技术相结合能准确的显示隐匿性骨折的位置、骨折块的大小和类型[8,9]。我们也要认识到CT并非能绝对准确诊断隐匿性骨折, 郭智萍等[5]报到与MRI相比, CT的准确率为94.9%。MRI检查因检查条件和费用问题, 并不能用于每一个病例。在不能完全排除有隐匿性骨折的情况下, 我们建议使用胫骨下端前外侧钢板作为首选内固定, 特别是只有X线片检查时。使用胫骨下端前外侧钢板可以有效的固定隐匿性的后踝骨折, 同时还可以发现潜在的隐匿性后踝骨折 (见图3, 见图7～8) 。如使用髓内钉和内侧钢板, 在没有确定后踝是否有骨折、骨折类型, 特别是骨折块占踝关节面积的大小时, 这是极为盲目的, 很有可能术后产生后踝的移位和创伤性关节炎。本组病例中有1 例术中应用髓内钉固定胫骨, 术中、术后摄片均没有发现后踝骨折, 直到术后1个月复诊时发现有后踝骨折。我们考虑可能是胫骨固定术后踝关节功能锻炼, 距骨的剪切力引起后踝骨折移位。

总之, 胫骨下1/3螺旋形骨折合并隐匿性后踝骨折的比率高、漏诊率高。术前没有CT、MRI检查能够确诊后踝骨折类型和大小时, 胫骨下端前外侧钢板可作为首选的内固定。同时, 由于本组样本量小和相关报道的病例也少, 在骨折的受伤机制和骨折分型方面有待进一步商榷。

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后踝骨折 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院64例踝关节骨折患者作为研究对象, 按照患者治疗方法不同, 将其分为观察组32例 (采用后踝固定术) 及对照组32例 (采用手法复位+石膏外固定) 。观察组, 男20例, 女12例;年龄16~58岁, 平均 (40.12±4.97) 岁;其中, 5例外踝骨折、8例内踝骨折、13例双踝骨折, 6例三踝骨折。对照组, 男21例, 女11例;年龄17~55岁, 平均 (40.67±5.14) 岁;其中, 4例外踝骨折、9例内踝骨折、12例双踝骨折, 7例三踝骨折。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[3]:首次单侧踝关节骨折;受伤至治疗时间不足3 d;知情同意。排除标准:合并其他骨折者;手术前患侧踝关节已合并严重病变者;合并严重肾、心、肝疾病者。

1.3 方法

对照组采用手法复位+石膏外固定。麻醉后, 协助患者取仰卧位, 然后, 对患者外踝或内踝骨折行常规入路手术固定, 采用2枚半螺纹松质骨钉 (4.0 mm) 固定内踝, 采用直型钢板固定外踝, 修复胫腓损伤, 在C臂X线机辅助下手法复位后踝, 复位满意后行石膏外固定。

观察组采用后外侧入路后踝固定术。麻醉后, 协助患者取侧卧位, 沿跟腱外侧与腓骨后缘之间作一长8cm左右的纵行切口, 然后, 逐层分离患者皮下组织, 寻找腓肠神经及小隐静脉并加以保护, 沿着拇长屈肌及腓骨长肌间隙钝性分离, 掀起拇长屈肌, 牵开腓骨长肌, 充分暴露后踝骨块。直视下手法复位, 由后向前打入数枚克氏钉行临时固定, 在C臂X线机确认复位满意后, 选择合适的螺钉及钢板进行固定, 再次检查、调整, 确认复位满意后拧紧螺钉 (取出临时固定克氏针) 。向后牵拉腓骨长肌, 常规固定外踝, 联合内侧切口, 常规固定内踝。

1.4 观察指标

两组患者均获随访8~12个月, 平均 (9.06±3.48) 个月;比较两组末次随访功能优良率、骨折愈合时间、住院时间及并发症发生率。功能优良率:采用AOAFS[4,5]评分评价患者踝关节功能, 该量表共包括疼痛、踝关节功能、骨折力线3个分量表, 满分100分, 分数越高表示踝关节功能越佳;优:90分以上, 良:75~90分, 一般:50~74分, 差:不足50分。

1.5统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用 (n, %) 表示, 采用χ2检验。

2 结果

2.1 比较两组功能优良率

观察组优、良、一般、差分别为17例、13例、1例、1例, 对照组分别为11例、13例、4例、4例, 观察组优良率达93.75% (30/32) , 显著高于对照组75.00% (24/32) , 差异有统计学意义 (χ2=4.267, P=0.039<0.05)

2.2 比较两组平均骨折愈合时间及住院时间

观察组骨折愈合时间及住院时间分别为 (11.36±1.58) 周、 (10.44±5.97) d, 均显著短于对照组 (14.21±1.89) 周、 (15.69±6.26) d, 差异有统计学意义 (t=6.545、4.743, P<0.05)

2.3 比较两组并发症发生率

观察组浅表感染1例;对照组浅表感染2例, 延迟愈合4例;观察组并发症发生率为3.13% (1/32) , 显著低于对照组18.75% (6/32) , 差异有统计学意义 (χ2=4.010P=0.045<0.05)

3 讨论

踝关节属鞍状关节, 具有接触关节面多、活动度大、解剖结构复杂、运动形式多样等特点, 对关节的稳定性要求较高[6,7]。因此, 踝关节骨折后恢复患者关节稳定性是手术治疗的关键。近年来, 随临床医学不断发展, 踝关节骨折固定技术不断趋于成熟, 然而, 后踝固定仍是踝关节骨折的治疗难点。

手法复位联合石膏外固定是治疗踝关节骨折的常见术式, 然而, 该法常在C臂X线机辅助下进行后踝闭合复位, 复位效果多不甚理想。后外侧入路后踝固定术有效规避了这一缺点, 采用后外侧入路可充分暴露患者后踝, 直视下进行后踝骨块复位, 复位效果更佳;诚然, 该法对患者软组织破坏较大, 然而, 该法更利于坏损软组织及局部血肿的清除, 可减少延迟愈合、感染等并发症, 加速患者康复进程。该研究应用后外侧入路后踝固定术的观察组功能优良率为93.75%, 明显高于对照组75.00%;并发症发生率为3.13%, 显著低于对照组18.75%;骨折愈合时间及住院时间显著短于对照组 (P<0.05) , 与梁就积[8]研究结果一致。

综上所述, 采用后外侧入路后踝固定术治疗踝关节骨折具有愈合时间及住院时间短、功能优良率高、并发症发生率低等诸多优点, 值得推广应用。

摘要：目的探讨后踝固定对踝关节骨折的临床治疗效果。方法 2013年2月—2015年1月整群选取该院64例踝关节骨折患者作为研究对象, 按照患者治疗方法不同, 将其分为观察组32例 (采用后外侧入路后踝固定术) 及对照组32例 (采用手法复位+石膏外固定) , 比较两组功能优良率、骨折愈合时间、住院时间及并发症发生率。结果 观察组患者功能优良率为93.75%, 明显高于对照组75.00%;观察组骨折愈合时间及住院时间均显著短于对照组;观察组并发症发生率为3.13%, 显著低于对照组18.75% (P<0.05) 。结论 采用后外侧入路后踝固定术治疗踝关节骨折具有愈合时间及住院时间短、功能优良率高、并发症发生率低等诸多优点。

关键词：后外侧入路后踝固定术,踝关节骨折

参考文献

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后踝骨折 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组80例踝关节骨折脱位伴后踝骨折, 依据Haraguchi分型[2], Ⅰ型56例, Ⅱ型17例, Ⅲ型7例。Ⅱ型中, 年龄19~75岁, 平均42.5岁;损伤原因:车祸伤6例, 扭伤5例, 摔伤4例, 砸伤2例;按Danis-Weber分类法, B型11例, C型6例;三踝骨折11例;17例均伴有踝关节不同程度后脱位;均为新鲜闭合性骨折;急诊手术7例, 择期手术10例。患者术前均进行了X线和CT检查, 通过X线与CT检查相结合, 依据Haraguchi等[2]后踝骨折的分型, 17例均符合Ⅱ型 (骨折线自后丘向内侧延伸波及至内踝前方或与内踝骨折相延续) 。其中后踝双骨折12例, 单骨折5例。

1.2 手术方法

采用腰、硬联合麻醉, 先健侧卧位, 后外侧切口位于腓骨后缘与跟腱外缘之间, 向外显露腓骨远端, 向内于腓骨肌腱与跟腱之间进入, 纵行切开骨膜及部分关节囊, 显露后外侧骨块, 直视下进行后踝外侧部分和外踝的初步复位和简单固定。再取仰卧位, 后内侧切口位于内踝与跟腱之间, 向内侧剥离可显露内踝, 打开踝管, 向外于胫后动、静脉、神经内侧或外侧肌间隙进入, 显露后踝内侧半, 切开骨膜, 骨膜下剥离, 并与后外侧切口贯通, 清除关节内碎片和软骨片, 通过两窗口观察两后踝骨块, 进行直视下复位固定。术中进行外旋50°位摄片, 如后踝复位固定满意, 则进行外踝、内踝固定, 最后判断下胫腓联合是否稳定做相应处理。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 消肿、消炎3 d, 伤口内置入负压引流管, 不用外固定, 术后2 d开始踝关节功能锻炼, 6~10周开始部分负重, 一般12周后根据骨折愈合情况进行完全负重行走。

2 结果

17例均获得随访, 随访时间11~24个月, 平均18.7个月。依据美国足踝外科协会制定的踝关节评定标准[1]评定, 优8例, 良7例, 可2例, 优良率88.2%。11~17周均达到临床愈合标准。全部病例均获得骨性愈合。无神经、血管损伤, 无伤口感染, 无内固定断裂和松动, 无骨不连, 无踝管综合征等并发症。2例长时间行走后有轻微疼痛表现。

3 讨论

3.1 后踝骨折固定的首要性和重要性

三踝骨折中比较难以复位固定的是后踝骨折[3], 后踝骨折向侧上方移位导致胫骨下关节面面积减少, 胫距关节面受力不均, 压力升高。近来有文章报道, 当后踝骨折块大于胫骨远端关节10%时, 必须准确复位和有效固定, 否则将改变关节内原有的接触应力, 增加创伤性关节炎的发生率[4]。俞光荣曾指出:后踝骨折块无论多大, 能固定则尽量固定。有研究显示, 约20%的患者在外踝复位后后踝仍不能复位, 在这种情况下, 即使外踝长度恢复, 仍可导致距骨持续性的半脱位, 而且由于外踝复位后对距腓关节面的挤压作用, 甚至可能加重距骨脱位, 从而减少了胫距关节的接触面, 容易造成创伤性关节炎[2]。这就说明后踝骨折块的解剖复位和可靠的固定可以极大地改善治疗结果, 能有效地降低创伤性关节炎的发生率。因此, 后踝骨折的复位固定是多么的首要和重要。

3.2 后踝的应用解剖及临床意义

临床上通过X线和CT扫描可以发现HaraguchiⅡ型骨折有后踝双骨折 (见图1) 和后侧单一骨块延伸至内踝 (见图2) 两种。本组17例中有11例为后踝双骨折。后踝双骨折即同时存在后内侧骨块和后外侧骨块。后外侧骨块与胫腓后韧带和部分后关节囊相连;后内侧骨块常与胫距后韧带及部分后关节囊相连, 但也有后内侧骨块仅与后关节囊相连的情况。另外后踝后方有胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫后静脉、胫后神经、足母长屈肌腱、腓骨长短肌及跟腱等重要机构。这些解剖结构决定了后踝骨折的复杂性、重要性和复位固定的灵活性。一般应根据骨折块与韧带复合体的损伤程度来决定复位固定的顺序。

3.3手术适应证

涉及后踝的HaraguchiⅡ型骨折是绝对手术适应证。康建国等[5]报道含有后踝骨折的HaraguchiⅡ型约23.8%, 本组比例为21.3%, 均进行了手术。针对后踝骨折的手术适应证:a) 后踝骨折块上移2 mm, 骨折涉及关节面大于25%。b) 骨折块大于10%, 小于25%, CT断层显示为骨块较大。c) 骨折线延伸至内踝前方。d) 后踝骨折块大于2块。e) 骨折断端存在游离嵌顿碎骨片或软骨片。其中b、c、d三点均指的是HaraguchiⅡ后踝骨折。故临床上凡是通过X线和CT断层扫描确诊为Ⅱ型后踝骨折, 均为手术指证。

3.4双切口手术入路的优点

后踝骨折手术入路视骨折块的位置, 踝关节损伤后处理所需的切口及术前设计的固定方式而定[6]。要充分暴露和解剖后踝, 必须采用较大的手术切口[7]。对于HaraguchiⅡ型后踝骨折采用双切口入路的优点:a) 后外侧切口可以同时提供外踝、后踝 (后外侧骨块) 及胫腓联合的充分显露[8], 后内侧切口可在不同肌间隙充分显露内踝、后内侧骨块及三角韧带深层结构。b) 通过后内、后外侧手术窗口, 能兼顾到后内、后外骨块, 防止骨块旋转, 可做到骨折块的解剖复位。c) 能彻底清除碎裂的骨片和软骨片, 为顺利复位清除障碍。d) 能有效避免对踝管内肌腱、血管、神经的干扰。e) 能提供各种不同内固定材料的灵活应用。f) 利于由后向前置入固定螺钉, 大大提高了后踝的复位及固定质量, 保证了固定的效果[9]。g) 能正确选择踝关节骨折脱位的复位、固定顺序。一般采用后踝-外踝-内踝-下胫腓联合。h) 能判定外、内、后踝固定的同时, 是否需要对三角韧带和下胫腓联合损伤的处理。

3.5 诊疗中的注意事项

a) 重视X线和CT扫描相结合, 以避免漏诊、误诊。应根据CT来决定病理分型、处理顺序。b) 应果断决定三角韧带和下胫腓联合损伤的固定, 以免造成踝关节不稳定。c) 注意保护肌腱、韧带、血管、神经, 避免医源性损伤。d) 避免打开胫后肌腱腱鞘, 防止肌腱黏连和退行性改变。e) 后踝骨折固定应一次成功, 避免造成新的骨折。f) 保存骨膜合页, 防止骨不连。纵行打开两处后关节囊, 可检查关节面完整性, 防止骨折块旋转及对位不佳。g) 重点显露后踝并同时兼顾内、外踝, 复杂踝关节骨折脱位应作为一个整体, 复位固定顺序应遵循个体化原则。h) 重视术中摄片, 准确判断后踝骨折的对位情况, 并作适当调整。判断三角韧带和下胫腓联合损伤, 作相应修复固定。i) 彻底清除碎裂的骨片和软骨片, 避免复位困难。j) 内固定材料选择应做到合适、牢稳。应根据骨折块位置、大小、方向、数目来决定。本组5例单一骨块用钢板或3枚以上螺钉固定 (见图3~5) 。12例后踝双骨折每一骨块至少用2枚螺钉固定。k) 注重渐进性康复锻炼。

通过术前X线与CT检查相结合, 双切口入路的充分暴露, 遵循灵活的复位措施, 选择合适的内固定。本组17例HaraguchiⅡ型后踝骨折优良率达88.2%。无漏诊、误诊, 无骨不连和畸形愈合, 无严重创伤性关节炎及关节不稳定, 无踝管综合症, 无内固定物松动和断裂等并发症。因此, 后内、后外侧联合入路虽然是一个经典的手术入路, 但对于HaraguchiⅡ型后踝骨折无疑是一个最简单、最直接、最有效、最实用的入路。

摘要：目的 通过后外侧联合后内侧入路切开复位内固定治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折, 探讨其较为合理的诊疗方法。方法 选取2009年1月至2012年6月踝关节骨折伴后踝骨折80例, 通过筛选符合HaraguchiⅡ型后踝骨折17例, 全部患者均采用双切口手术治疗。结果 术后随访1124个月, 平均18.7个月。临床骨折愈合时间平均12.5周 (1117周) 。依据美国足踝外科协会制定的踝关节评定标准评定, 优8例, 良7例, 可2例, 优良率88.2%。结论后外侧联合后内侧切口手术治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折, 能在直视下复位固定后踝骨折块, 具有显露充分、内外兼顾、固定方便、安全可靠等优点。

关键词：后踝骨折,双切口,CT扫描,内固定

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后外侧入路治疗后踝骨折的疗效分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组54例, 男20例, 女34例;年龄20~85岁, 平均52岁;均为闭合性骨折。左侧24例, 右侧30例。致伤原因:扭伤39例, 交通伤15例。术前常规摄踝关节正、侧位X线片, CT断层扫描或三维CT重建, 了解骨折块的大小、粉碎程度及移位情况, 进一步明确骨折的类型及机制。根据Lauge-Hansen分类, 旋后外旋型Ⅲ度2例, 旋后外旋型Ⅳ度40例, 旋前外旋型Ⅳ度12例。后踝骨折的复位与固定取决于骨折块的大小及移位情况。如果后踝骨折块的大小大于后踝关节面的25%并且在闭合复位后移位程度大于2 mm时需要手术治疗。急诊常规予以骨折脱位适当手法复位、石膏托外固定, 同时予以消肿脱水、患足制动处理, 待肿胀明显消退, 出现皮纹征时进行手术。受伤至手术时间3~14 d, 平均7.7 d。后踝骨折内固定方式:螺钉固定40例, T型支撑钢板14例。外踝骨折用1/3管型钢板、重建钢板或腓骨远端解剖钢板固定。52例合并内踝骨折用拉力螺钉固定。

1.2 手术方法

连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔与连续硬膜外联合麻醉满意后取俯卧位或侧卧位, 上气囊止血带后常规消毒铺巾, 取外踝与跟腱中点处作纵形长8~10 cm左右的切口, 逐层分离组织, 注意保护腓肠神经及小隐静脉, 腓肠神经的解剖高度变异, 术者必须采取精确的钝性分离以免损伤腓肠神经。从外踝后侧剥离部分腓骨短肌, 显露腓骨骨折端, 清除骨折端嵌顿的软组织, 用复位钳纠正畸形错位, 选取合适大小的钢板放置于腓骨后侧或外侧, 用复位钳或克氏针临时固定, 螺钉依次固定即可。从腓骨短肌与足母长屈肌间隙进入显露后踝骨折, 在直视下复位骨折块, 恢复关节面平整, 根据骨折端的大小及粉碎程度选择螺钉或支撑钢板固定。固定完成后, 背屈、跖屈踝关节, 检查固定端及踝关节的稳定性。C型臂X线机透视确认关节面解剖复位、踝穴恢复正常。对于合并的内踝骨折可以运用标准的内侧切口。俯卧位治疗内踝骨折略有难度, 但是可以通过屈膝后完成。对于侧卧位, 可以取下患者背后的支架, 患者改为仰卧位, 内踝骨折可以复位并用拉力螺钉固定。

1.3 术后处理

术后常规使用镇痛泵及口服止痛药。石膏托常规固定踝关节于功能位4周。术后抬高患肢, 常规使用甘露醇及七叶皂甙钠等脱水剂至肿胀明显消退。术后第1天即行足趾被动活动, 术后第2天行足趾及踝关节主动及被动活动, 并逐渐加大锻炼幅度, 以轻度疼痛为原则。术后2周伤口拆线。术后3个月内每个月随访1次, 3个月后每3个月随访1次。术后6~8周开始部分负重, 术后8~12周X线片示骨折愈合后方可完全负重, 并鼓励患者逐步恢复日常工作。随访内容包括术后近期并发症、骨折愈合时间及踝关节背屈、跖屈活动度。采用Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统[6]评定疗效。

2 结果

术后X线片显示所有患者均达到解剖复位。所有患者均获随访, 随访时间6~36个月, 平均 (15.2±6.0) 个月。X线片复查示骨折均愈合, 愈合时间12~24周, 平均 (14.5±3.6) 周。术后伤口均愈合, 无浅部或深部感染发生。2例患者出现腓肠神经损伤症状, 口服营养神经药物治疗, 3个月后症状消失。随访期间未发生内固定松动或断裂、骨折不愈合或骨折畸形愈合。末次随访时患者踝关节活动范围:背屈15°~30°, 平均 (20.5±4.6) °;跖屈25°~50°, 平均 (38.7±7.9) °。根据Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统进行评价, 优 (91~100分) 32例, 良 (61~90分) 18例, 可 (31~60分) 4例, 优良率92.6%。典型病例影像学资料见图1~3。

3 讨论

尽管目前后踝骨折的治疗在学术界还存在争议, 但是当后踝骨折块的大小大于后踝骨折面的25%时, 大多数骨科医生会选择固定后踝骨折块[1,2]。不过根据最近的一个Meta分析结果[7], 究竟后踝骨折块的大小大于后踝关节面的多少百分比时需要手术固定还没有一个确切的结论。

后踝骨折的传统治疗方法是间接复位并由前向后置入拉力螺钉固定, 这种治疗方法相比后外侧入路直接复位手术创伤小, 但是这种复位不能使后踝骨折块有足够的暴露, 同样不能保证后踝关节面的平整。有研究报道[8], 与直接复位相比, 这种技术不能取得后踝骨折块相同程度的解剖复位。

后外侧入路有明显的优势。第一, 这个入路可以使后踝骨折块直接暴露和解剖复位。后踝关节面的解剖复位是骨折治疗的一个基本原则, 而后外侧入路正好满足了这个原则。Huber等[8]发现, 与由前向后置入拉力螺钉标准的间接复位相比, 后踝骨折通过直接复位可以获得更好的解剖复位, 前者的复位率为27%, 后者为83%。其次, 当后踝骨折块很大或者不稳定时, 负重时拉力螺钉不能抵抗轴向负荷或剪切应力, 容易导致固定失效, 后外侧入路可以使术者选择支撑钢板固定, 满足骨折固定的要求。第三, 后外侧入路可以为胫腓骨提供足够的软组织覆盖, 减少伤口感染的风险。本组研究没有浅部或者深部感染的发生, 与其他研究者的结果相似[2,4,8,9]。

目前关于运用后外侧入路治疗相对较多数量患者的研究还很少[2,8,9]。Abdelgawad等[5]报道运用后外侧入路仅治疗12例后踝骨折患者。本组研究运用该入路治疗54例后踝骨折, 治疗效果满意, 术后X线片显示所有患者均达到解剖复位, 骨折均愈合, 2例患者出现腓肠神经损伤症状, 口服营养神经药物治疗, 3个月后症状消失。根据Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统进行评价, 优良率92.6%。

如果内踝骨折是非粉碎性的, 患者可以取俯卧位。内踝骨折可以通过助手屈膝后固定。如果内踝骨折是粉碎性的, 俯卧位难以固定, 容易导致复位与固定不良, 患者应该取侧卧位先复位, 固定外踝与后踝骨折, 然后取下患者背后的支架, 患者改为仰卧位, 内踝骨折可以复位并用拉力螺钉固定。在本组研究中, 我们没有内踝骨折复位不良的病例。Huber等[8]报道了内踝骨折的复位不良, 原因是术中运用了俯卧位, 而在这个体位中难以精确复位骨折块。

后踝骨折的固定没有单一的手术指证。尽管后踝骨折块的大小经常被讨论作为是否固定的一个标准, 但目前后踝骨折的复位与固定还没有一个最佳的结论性认识。我们没有运用后外侧入路治疗所有的踝关节骨折患者。从2007年1月至2012年6月间, 我们治疗了近400例踝关节骨折患者, 其中大约有100例涉及后踝骨折。我们优先的治疗方法是外踝和内踝 (如果骨折) 的解剖复位与坚强固定。Gardnar等[10]的研究显示, 在踝关节骨折中, 当发生后踝骨折时下胫腓后韧带多数能保持完整。因此, 后踝骨折块会随着下胫腓后韧带与外踝骨折一同移位。所以, 当外踝骨折获得解剖复位后, 后踝骨折自然会一同复位。当后踝骨折块很小时, 我们并不固定后踝骨折, 运用石膏托固定踝关节。当后踝骨折块较大 (大于后踝关节面的25%) 并且没有移位时, 我们运用间接复位由前向后置入拉力螺钉固定。当后踝骨折块较大并且通过闭合复位仍有明显移位时, 我们运用后外侧入路拉力螺钉或者支撑钢板固定。

综上所述, 后外侧入路是治疗后踝骨折的一个有效入路, 该入路可以使骨折有效暴露并获得良好复位与固定。但是本研究随访时间短, 尚需进一步的观察研究。

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