完全胸腔镜手术

完全胸腔镜手术（精选九篇）

完全胸腔镜手术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选取68例纵隔肿瘤患者进行本次研究, 其中男39例、女29例, 年龄18~76岁, 平均年龄 (42.98±1.67) 岁, 疾病类型:皮样囊肿11例、胸腺瘤12例、良性畸胎瘤11例、神经源性肿瘤20例、心包囊肿6例、支气管囊肿8例;疾病部位:前纵隔27例、中纵隔11例、后纵隔30例。按照抽签方式将68例患者随机分为研究组 (34例) 与对照组 (34例) , 两组患者一般资料性别、年龄、疾病类型、疾病部位等差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

对照组采用传统开胸手术治疗;研究组采用完全胸腔镜手术治疗。观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、住院时间等情况, 给予统计学分析后得出结论。

1.2.2 手术措施

(1) 传统开胸手术:常规全身麻醉后将胸腔暴露, 将纵隔肿瘤组织周围切断后有效分离粘连, 摘除肿瘤后常规缝合; (2) 完全胸腔镜手术:常规全身麻醉后单肺通气, 取健侧卧位由胸壁处做皮肤切口 (3个, 长度约2 cm) , 钝性进入胸腔后在胸腔镜监视下将纵隔肿瘤切除, 之后常规冲洗胸腔 (温生理盐水) 上敷料。两组患者均给予有效护理配合。

1.3统计学方法

所有数据均使用SPSS13.0软件包进行统计学分析, 对于计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

研究组与对照组纵隔肿瘤患者经不同手术方式治疗后, 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间等情况对比分析, 具体结果见表1。

注:与对照组对比, 结果差异具有统计学意义, aP<0.05

由表1可知, 研究组纵隔肿瘤患者手术时间显著多于对照组, 但其术中出血量及住院时间均显著少于对照组, 两组对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 并发症

两组纵隔肿瘤患者经不同手术方法治疗后, 研究组术后并发症发生率仅为11.76% (4例) , 显著低于对照组32.35% (11例) , 对比差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者术后并发症包括术后切口感染、便秘、手术切口液化等, 经临床对症治疗后均好转或痊愈, 未造成死亡等严重后果。

3 讨论

研究表明, 纵隔肿瘤传统治疗方法为开胸手术, 该方法对患者造成较大创伤, 且术后并发症较多, 在治疗疾病的同时为患者带来身心伤害, 不利于其尽快恢复健康[2,3]。近年来, 随着临床医学水平不断发展, 电视胸腔镜技术得到推广使用, 已应用于纵隔肿瘤治疗过程中并取得显著效果。

电视胸腔镜手术 (video-assisted thoracic sugery, VATS) 属于微创治疗技术, 仅对患者造成较小手术切口, 术后一般无需缝合, 伤口可自行痊愈, 因此痛苦小, 利于患者接受治疗[4,5]。本文研究可知, 应用电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤虽需较多手术时间, 但术中出血量、住院时间、术后并发症发生率均显著低于传统开胸手术患者, 可获得满意疗效及预后, 与国内外相关研究结果相符。

综上所述, 纵隔肿瘤采用完全胸腔镜手术切除, 可有效保障患者疗效及预后效果, 使其尽快恢复健康, 治疗安全性较高, 值得今后工作中推广应用。但有研究显示, 临床医师在选择纵隔肿瘤患者手术方案时, 应根据其实际情况进行综合判断, 若患者病情复杂、疑似恶性肿瘤, 或在术中出现异常情况, 应及时选择 (或中转) 开胸手术治疗, 以免贻误病情造成严重后果。

参考文献

[1]冯世军, 郭伟.全电视胸腔镜下纵隔肿瘤手术35例临床分析.中国现代药物应用, 2013, 7 (8) :58-59.

[2]李海鹏, 张保平, 王军岐.胸腔镜在纵隔肿瘤切除术中的临床应用价值.实用临床医药杂志, 2013, 17 (1) :58-60.

[3]汪礼旭, 李志华, 李绍鹏, 等.胸腔镜下原发性肋骨肿瘤切除可行性分析.武汉大学学报:医学版, 2013, 34 (4) :599-601.

[4]朱雪娟.胸腔镜纵隔肿瘤术后不置胸管的护理体会.中国老年保健医学, 2013, 11 (4) :102-103.

微创腔镜不等于完全无痛 篇2

在人们的传统观念中，胸外科手术总是有着太多的风险和疼痛。如今胸腔镜微创治疗已成为一门比较成熟的常用手术技术，相对开胸“大手术”明显减轻了术后疼痛，但仍然存在胸管和肋间小切口的疼痛问题。尤其是术后胸管的留置，会出现较剧烈的肋间局部疼痛。

疼痛本身就是一种病症

疼痛是很多疾病的一种反应。对患者而言，有时难以忍受的并不是面对死亡的恐惧，而是难以想象的疼痛。疼痛对患者的循環功能、呼吸功能、免疫功能都有很大的影响，增加肺内感染和术中、术后并发症的危险。更严重的是，疼痛还会给患者造成“病情复发”或“病情加重”的不良暗示，使患者悲观、绝望，丧失治疗信心。

病人有免除痛苦的权利，无痛治疗也不单单是使用麻醉药品。临床上，胸外科手术镇痛领域有硬膜外镇痛、肋间神经冷冻、肋间神经阻滞等方案。早期的肋间神经冷冻治疗，镇痛效果优于镇痛药物治疗，但随着时间的推移，患者的身体会出现麻木、沉重感，导致另一种感觉的不耐受，影响生活质量。静脉镇痛药主要的副作用是患者可能会出现轻重不同的头晕、恶心、呕吐等不适症状，最后不得不停药，并且停药后疼痛会重新出现。硬膜外镇痛治疗效果虽然较好，但存在用量不易控制，个体年龄、代谢等因素不同导致个体化用药仍剂量不足等缺点，与预期值仍有一定差距。

胸腔镜手术与多模式镇痛

开展胸腔镜手术不可能完全“无痛”，但可以通过多模式镇痛组合治疗，将患者疼痛降至最低点。

多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛观念，也被称为平衡镇痛，是在硬膜外镇痛基础上，通过专门的止痛器械开展肋间神经阻滞，即在肋骨区域深层注入药液止痛。其原理是联合应用不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足及副作用，减弱疼痛及药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。实践中随访上百个病例，均取得较满意疗效。

完全胸腔镜手术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2012年1月~2014年1月收治的75例接受手术治疗的心脏病患者, 其中室间隔缺损41例, 房间隔缺损25例, 部分房室管畸形3例, 二尖瓣狭窄伴关闭不全4例, 瓦氏窦瘤破裂2例。患者年龄2~50岁, 平均年龄 (36.15±12.15) 岁;体质量14~78 kg, 平均体质量 (40.21±13.26) kg。

1.2 方法

常规麻醉、消毒后, 根据患者体质量插管 (>30 kg患者插管取右侧股动脉、双极股静脉, ≤30 kg患者取右侧股动脉、单极股静脉) 心脏大血管及胸腔内阻断带套管后, 经右侧腋中线肋间插入上腔静脉插管。第1切口 (长度1~2 cm) 取右腋中线第7肋间, 腹腔镜插入;第2切口 (长度1~2 cm) 取右锁骨中线第4肋间, 入下腔静脉阻断带及手术操作器械;第3切口 (长度2~3 cm) 取右腋中线第4肋间, 放入上腔静脉阻断带、主动脉阻闭钳、冷灌针、上腔静脉插管, 行二尖瓣置换术患者此处切口长度约为4~5 cm。

患者均使用西京-87型鼓泡式氧合器, 预冲液包括血定安、贺斯、醋酸钠平衡盐、200 ml/L甘露醇、40 g/L Na HCO3、地塞米松, 患者心肌保护液采用冷晶体, 顺灌, 由主动脉根部进行, K+浓度控制在20~28 mmol/L, 保护液温度控制在6~8℃, 滚柱泵灌注, 流量控制在250~320 ml/min, 冷灌量为100~2100 ml, 其中灌注3次患者1例, 灌注2次患者3例, 其余71例患者均灌注1次。体外转流中肛温为29.0~36.0℃, 鼻温为26.7~36.0℃, 灌注流量为1.37~2.80 L/min, 平均灌注压为6.0~11.4 k Pa。

2 结果

2.1 75例患者手术均顺利进行, 体外循环时间45~320 min, 平均时间 (108.62±36.25) min;升主动脉插供血管时间20~120min, 平均时间 (42.55±21.16) min;患者术后胸腔闭式引流量3 0~2400 ml, 平均引流量 (223.26±135.98) ml。

2.2 75例患者术后出现4例右侧气胸、6例二次开胸, 并发症发生率为13.3%。

3 讨论

相较传统开胸手术, 完全胸腔镜辅助下进行心脏外科手术优势如下:完全胸腔镜下手术时图像经二维图像放大, 能够为医生提供更为清晰的图像, 手术切口小, 对患者机体创伤较轻, 术中出血量明显减少, 减少了切口在外暴露的时间, 术后切口感染等发生率明显降低[2];患者术后输血量明显减少, 恢复较快, 经济负担明显减轻, 因此在临床受到患者及医生的青睐。然而完全胸腔镜下手术治疗同时存在一些缺陷, 与三维图像比较, 手术视野不具有立体感, 同时手术术野较小, 临床操作难度较大, 术中需要在胸外打结, 之后需要将推结器推至胸内, 因此手术时间明显长于传统手术[3]。手术较为复杂, 对手术操作人员的要求较高, 术中操作不当极易造成心脏损伤或者大出血, 术中需要中转为常规正中开胸手术或者需要配合胸部小切口。同时临床常用的经右胸3孔胸腔镜手术在由右房切口操作时, 无法充分显露及处理右室流出道病变。

完全胸腔镜下体外循环心脏手术操作较为复杂, 同时体外循环及手术时间、转流时间较长, 国外相关报道显示与常规心内直视下转流时间比较延长1/4左右, 然而有报道显示患者主动脉阻闭时间及手术时间并未延长[4]。随着临床医学的不断发展, 体外循环技术不断成熟, 外科仪器的创新, 学术上公认的微创心脏手术可分为四级:Ⅰ级:直视状态下切口长度约为10~12 cm, Ⅱ级:在腹腔镜辅助下切口4~6 cm;Ⅲ级:完全胸腔镜辅助下切口为2 cm;Ⅳ级:机器人辅助下进行的微创手术。目前完全胸腔镜手术在临床使用最为广泛, 微创效果已经为学术界认可, 然而作为新型手术, 术者需要学习时间及过程, 临床已有报道显示, 在对二尖瓣和三尖瓣置换术的患者进行完全胸腔镜治疗时, 早期及长期的手术效果与常规正中开胸手术基本相同, 对于二次手术治疗的患者, 亦能有效减少心房颤动、心律失常等现象的发生。完全胸腔镜辅助下手术治疗, 患者胸廓结构不会受到损伤, 同时美容效果良好, 因此在年轻患者中更易被接受。

本次研究结果显示患者手术均顺利进行, 术后并发症发生率为13.3%, 由此可知, 完全胸腔镜下体外循环心脏手术效果显著, 术后并发症发生率较低, 然而本次治疗尚未对其远期康复情况进行追踪, 仍然需要进一步的深入研究。

摘要：目的 探讨完全胸腔镜下体外循环心脏手术的临床方法及价值。方法 75例完全胸腔镜下体外循环心脏手术治疗的患者, 其中房间隔缺损修补术41例, 不全性心内膜垫缺损矫治18例, 二尖瓣置换术16例, 观察患者手术情况及术后并发症发生情况。结果 所有患者手术均顺利进行, 平均体外循环时间、升主动脉插供血管时间分别为 (108.62±36.25) min、 (42.55±21.16) min;术后胸腔闭式引流量为 (223.26±135.98) ml;患者术后并发症发生率为13.3%。结论 完全胸腔镜下体外循环心脏手术安全可行, 通过加强体外循环的管理能够保证手术安全。

关键词：完全胸腔镜,体外循环,心脏手术

参考文献

[1]徐学增, 石广永, 陈亚武, 等.全胸腔镜下先天性心脏病手术1281例.中华胸心血管外科杂志, 2012, 28 (4) :195-197.

[2]杨剑, 徐学增, 金振晓, 等.小儿胸腔镜心脏手术所用静脉插管的改良设计.心脏杂志, 2008, 20 (1) :121.

[3]夏春秋, 仲崇俊, 王春战, 等.肥胖患者行全腔镜下心内直视手术的诊治体会.实用医学杂志, 2012, 28 (22) :3852-3853.

完全胸腔镜手术 篇4

[关键词] 腹腔镜；FAP；全结肠切除

[中图分类号] R735.5   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）24-63-02

Completly total colectomy under laparoscopy for familial adenomatous polyposis

SUN Xudong1  XU Wenguang2  SUN Zuocheng2  YU Wensheng2  XU Jiayou2  ZHENG Fuchang2 

1.Department of General Surgery,the Traditional Chinese Medical Hospital of Anqiu, Anqiu 262100,China;2.Minimally Invasive Treatment Center General Surgery,the Weifang People's Hospital,Weifang 261041,China

[Abstract] Objective To evaluate feasibility and safety of treating familial adenomatous polyposis(FAP) by completly total colectomy under laparoscopy. Methods Perioperative process and surgical outcomes of 68 FAP patients who underwented laparoscopic completly total colectomy were analyzed retrospectively. Results All of the 68 patients were received laparoscopic total completly colectomy successfully.The average incision length was 5.0 cm,The operative times were 120-340 minutes,The mean operative blood loss,flatus and hospital stay were 30-240 mL, 1-2 days and 6-9 days respectively.The follow-up time of the 68 patients were 3 months respectively and no cmplications were found. Conclusion Laparoscopic completly total colectomy for FAP can be performed safely and effectively with minimal invasion,but further investigation is required.

[Key words] Laparoscopy;Familial adenomatous polyposis;Total colectomy

家族性腺瘤性息肉病又称家族性多发性腺瘤病、家族性息肉症或腺瘤样息肉症。肠道内息肉数目超过100枚，形态不一，带蒂或广基，分布广泛[1]。降结肠、乙状结肠和直肠是最好发的部位。笔者所在医院2004年4月～2011年4月在腹腔镜下治疗68例家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）患者，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例患者中，男45例，女23例，年龄最小18岁，最大70岁，平均（46.7±15.9）岁。26例患者既往均有慢性肠炎病史，息肉病家族56例，脓血便17例，腹泻16例，肛诊未扪及息肉14例。68例患者结肠镜检查：进镜可见乙状结肠、降结肠、横结肠，升结肠、回盲部等十余枚0.6～2.0 cm的大小不等息肉。钡灌肠检查可见结肠大小不等的息肉。12例患者结肠镜、钡灌肠检查均疑息肉恶变。

1.2 手术方法

根据手术进程调整患者体位、操作器械和移动监视器的位置，在游离回盲部和升、降结肠时，要先用电刀剪开侧腹膜T01dt线，距结肠壁约2 cm用Ligasure直接离断结肠系膜，包括进入结肠的结肠右、中和左结肠动脉。在游离的过程中游离一段，检查一段，确保无出血后，转换另一术野，避免重复暴露同一术野，有助于缩短手术时间。在整个结肠游离过程中，由于结肠的肝曲和脾曲位置深在，周围韧带、脏器多，游离时速度相对慢些，防止损伤肝脏、十二指肠、肾脏和脾脏。游离完结肠后，延长脐下的戳口至6 cm，提出全结肠，进一步游离盲肠和末端回肠的系膜，切断回肠和闭合器闭合直肠的上段，取出全结肠标本。用吻合器行回肠直肠J型储袋吻合，缝合系膜，腹腔放置引流管1根。

2 结果

本组60例患者术后病理均诊断为结肠黏膜多发性息肉。8例镜下见的3 cm×3 cm菜花状肿物为高分化腺癌侵及肠壁深肌层。手术时间130～340 min，术中失血约30～240 mL。术后前3 d的腹腔日平均引流量约30 mL，术后1～2 d排便排气，住院时间6～9 d。无腹腔内继发出血，腹腔感染，肠粘连性梗阻等并发症，出院后大便稀薄，6～9次/d，给予易蒙停治疗后缓解。全部患者术后3个月复查全消化道钡餐造影显示小肠代结肠未见扩张及狭窄，未见充盈缺损及龛影，随访3～72个月，无近期及远期并发症发生，大便每天2～3次。

3 讨论

肠息肉泛指隆起于肠道黏膜表面，向腔内突出的局限性病变。根据息肉所处部位的不同，分别有小肠息肉、结肠息肉和直肠息肉等，其中结肠息肉较常见。组织学上息肉可分为增生性、炎症性、错构瘤、腺瘤等类型。临床上息肉有单发、多发及有蒂、无蒂之分。肠息肉病系指至少有5枚以上多发性肠道息肉汇集，可分为家族性或非家族性两大类。

结肠息肉可因部位、大小、数目、有无合并症等因素，而有不同的临床表现。息肉早期或较小、单发的息肉往往无明显症状。结肠息肉最常见的临床表现为便血，但便血常不明显，粪便隐血试验可呈阳性；偶有便血量较多时，粪便表面或手纸上有暗红色血。直肠息肉的便血常呈鲜红色。结肠息肉尚可产生炎症、糜烂、溃疡等，并可出现腹部隐痛等相应的症状。

直肠指检可了解直肠内有否息肉或息肉的大小、部位、形状、质地、有无蒂柄、活动度、距肛缘距离等。肠镜检查可分别选择乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，除直视下了解息肉的大体形状、部位、数量等，还可取活检进行病理学诊断。气钡双重对比X线造影有助于多发性结肠息肉的诊断。在20世纪70年代以前，除直肠、乙状结肠的息肉外，其他部位的息肉均需做剖腹手术治疗。在1971年Classen和Woilff相继报告内镜下配用高频电成功的切除胃和大肠息肉，为消化道息肉的治疗带来了划时代的变化。现今，内镜下息肉切除已广泛为人们接受，是消化道息肉治疗的首选方法。但也并非所有的息肉都适于在内镜下治疗，应全面考虑其适应证、禁忌证及患者的年龄与全身情况后，决定其治疗。

在禁忌证方面有内镜禁忌者，直径＞2 cm无蒂息肉和腺瘤，多发性腺瘤和息肉，局限于某一部位密集分布，数目较多者。家族性腺瘤病，内镜下形态已有明显恶变者。对于上述的禁忌证，有些是为了避免并发症产生而制定，故也可属于相对性的禁忌证[2]。例如，已有大量研究提示＞2 cm的无蒂息肉，切除后的残端溃疡深达肌层甚至浆膜下层，易合并出血与穿孔的并发症；再有，＞2 cm无蒂息肉多为绒毛状腺瘤，癌变率高达50%以上，故列为禁忌证。但针对癌变的鉴别，日本学者新近提出可通过在息肉的基底部注射生理盐水，如息肉基底部无纤维化或癌变侵润，便可将息肉抬起，称为基底征阴性；否则周边黏膜隆起，而息肉明显的凹陷下去，称为基底征阳性。也有对6 cm无蒂绒毛状腺瘤采用分块切除方法成功的个案报道。因此，随着内镜下激光、微波、剥脱活检等新技术发展，综合患者的情况，＞2 cm无蒂息肉和腺瘤也可不归于禁忌证的范畴。

大肠息肉内镜下切除术的并发症主要有：穿孔、出血、灼伤、浆膜炎和气体爆炸。减少并发症的发生，一般建议有一定内镜诊断操作经验者（5年以上），才能开展息肉摘除。有条件者最好参加一定的培训。

有关各种并发症的发生，我国的资料以及亚洲资料明显少于西方。而Matthews等[3]报道1 642例，总的并发症发生率为1.09%，各种并发症的比例未见大宗与详尽的报道。从总并发症上看，与日本相比（0.61%，115/18 688），我国大肠息肉切除的并发症总的发生率高于日本，较西方国家相同或略低（1.0%～4.8%）。各种并发症中，出血多于穿孔，但穿孔基本需手术治疗，而出血多可经保守治疗或介入栓塞治疗而愈。因此，穿孔较出血的后果更为严重。无论何种并发症，及时发现与处理最为关键。并发症死亡率大致在0～0.1%。

[参考文献]

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[2] Marcello PW,Milsom JW,Wong SK, et al.Laparoscopic total colectomy for acute colitis：a case-control study[J].Dis Colon Rectum,2001,44(10):1441-1445.

[3] Matthews BD,Pratt BL,Backus CL,et al.Effectiveness of the ultra-sonic coagulating shears, Ligasure vessel sealer and surgical clip application in biliary surgery：a comparative analysis[J].J Am Surg, 2001, 67(9):901-906.

（收稿日期：2011-12-15）

（上接第62页）

3 讨论

重度子痫前期是导致孕妇以及围生儿死亡的重要因素，有学者研究表明，对于孕期为34周的子痫前期叫做早发型子痫前期[4]。早发型重度子痫前期是妇产科应当相当重视的疾病，由于其具有并发症多，对胎儿以及新生儿的危险度高，对该类患者分娩应当选择具有对母婴抢救均可的医院。刘小艳等[5]指出对于早发型重度子痫前期的治疗应实施个体化治疗方案，并严格选择患者，并对产妇的相关情况进行监控，给予适当的期待治疗。在对患者终止妊娠时应当考虑孕周、孕妇情况、胎儿的发育情况以及其他妇科相关疾病和治疗医院对新生儿的抢救水平，从而期待改善妊娠结局。本研究中，笔者发现3组患者在相关并发症的发生比较中无明显差异（P＞0.05）；A组患者期待治疗的时间明显高于其他两组（P＜0.05）；3组患者围生儿死亡率有明显的差异，胎儿生长3组患者受限率也存在明显的差异（P＜0.05）。故笔者认为期待治疗应当严格控制其适应证以及期待治疗最长时间分娩方式等选择，从而提高母婴的存活机会。

[参考文献]

[1] 龚云辉，胡蝶，吕东昊，等.早发型重度子痫前期妊娠结局分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（3）：191-193.

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[3] 乐杰. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：132，415.

[4] 兰淑海，牛秀敏.早发型重度子痫前期78例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26（12）：1793-1795.

[5] 刘小艳，王琳，常青.48例早发型重度子痫前期临床分析[J].重庆医学，2010，39（24）：3415-3417.

完全胸腔镜手术 篇5

1 资料与方法

1. 1 一般资料

本组共有21 例患者实施腹腔镜联合胆道镜保胆手术, 其中1 例术中中转开腹。患者中男14 例, 女7例, 年龄在23 ~57 岁之间, 平均 ( 36 ±10) 岁。其中胆囊结石患者19 例, 胆囊结石直径< 2. 8 cm; 胆囊息肉2 例, 息肉直径> 5 mm, 患者胆囊收缩功能均良好 ( ≥30% ) , 胆总管、胆囊管通畅, 患者有明确的保胆要求。

1. 2 手术方法

气管插管全麻下患者取仰卧位, 常规消毒铺巾。取脐轮上缘切开皮肤约1 cm, 气腹针穿刺成功后建立CO2气腹, 维持气腹压力在12 mmHg, 置入10 mmTroca, 放入30°腹腔镜镜头, 探查腹腔, 观察胆囊位置、大小及形态。另于剑突下及右肋缘下作1 cm和0.5 cm切口, 分别置入10 mm和5 mm Troca作为操作通道, 置入腹腔镜分离钳、无损伤钳, 探查腹腔及胆囊和胆总管。电钩切开胆囊底部0. 5 ~1 cm, 吸尽胆汁, 置入胆道镜检查胆囊内部, 保持一定的水环境, 结合术前B超检查结果, 检查胆囊腔内结石大小、数量、性质, 确认息肉位置及大小。对于泥沙样结石用吸引器吸出, 对于颗粒状结石用取石网篮套取, 用生理盐水冲洗胆囊腔内部。胆囊息肉用微波电凝处理带蒂息肉, 用活检钳取出息肉, 术中快速病理检查证实为良性息肉。通过胆道镜仔细检查胆囊内壁至胆囊管开口处, 见有胆汁流入胆囊、胆囊黏膜无出血、无胆囊黏膜下结石后, 方可用微乔4-0 可吸收线关闭胆囊底部切口[1]。腹腔镜下观察有无胆漏、出血及肝脏损伤。停CO2气腹, 微乔2-0 ( VCP602) 可吸收线缝合皮下组织, 组织胶水粘合皮肤切口, 小敷料粘贴切口, 手术结束。

2 结果

全组21 例患者中, 20 例在腹腔镜下经胆道镜完成手术, 手术时间为45 ~ 158 min, 平均 ( 110 ±10) min; 1 例术中中转开腹。 术中出血量50 ~100 ml, 平均出血量 ( 80 ± 10) ml。20 例均未放置腹腔引流管。患者术后平均住院时间 ( 3 ±1) d, 20 例患者均未出现胆漏等并发症。

3 围手术期护理

3. 1 术前准备

3. 1. 1 术前访视术前1 d下午访视患者, 进行术前评估。查看病历, 了解患者基本信息情况, 熟悉病情。访视时与患者面对面成45°角进行交流沟通, 以减少陌生感。首先向患者作自我介绍, 然后针对患者不同的年龄、文化程度、性格特征做好解释工作, 了解患者对腹腔镜联合胆道镜保胆手术的看法[2]。

3. 1. 2 术前患者准备手术前1 d晚餐进食低脂流质, 避免食用产气食物, 术前12 h禁食、6 h禁水。彻底清洁脐部皮肤, 去除积垢。进手术室前嘱患者解小便排空膀胱。

3. 1. 3 术前器械、仪器的准备术前1 d准备好腹腔镜、胆道镜、套石网篮、活检钳、微波电凝等器械, 保证消毒灭菌物品合格, 完好无破损。仪器设备有Stryker腹腔镜、Olympus胆道镜、爱博电外科、微波治疗仪、吸引装置等。检查仪器设备的性能, 使其处于完好备用状态。

3. 1. 4 术前手术间准备由于腹腔镜联合胆道镜保胆手术使用的仪器设备较多, 因此将手术放在较大的手术间。提前半小时开启层流, 调节适宜的温、湿度。

3. 2 手术日护理配合

3. 2. 1巡回护士配合 ( 1) 认真核对患者姓名、腕带、床号、住院号、性别、年龄、术前用药及带入手术室的物品。帮助患者安全过床, 避免身体活动幅度过大及坠床, 并给予保暖措施, 减少身体部位的暴露。根据手术安全核查单与麻醉师、手术医师三方核查确认无误后开展工作。 ( 2) 心理护理。手术当日热情接待患者入室, 向患者介绍手术间的环境, 消除患者的陌生感, 让患者有安全感。了解患者的需求并尽量给予满足, 消除其紧张的情绪。 ( 3) 建立静脉通路。评估患者的血管情况, 建立静脉通路, 术前30 min输入抗生素预防感染。测血压的肢体自然平放, 静脉穿刺的肢体不可过度外展, 避免受压或牵拉损伤臂丛神经[3]。 ( 4) 仪器设备摆放。腹腔镜、胆道镜放于患者右侧, 显示屏面对主刀医师, 高频电刀放在主刀医师一侧, 将负极板正确粘贴于远离心脏肌肉丰富平坦处。冲洗用的温生理盐水放于患者左侧、距手术部位60 cm高处输液架上[4]。 ( 5) 与洗手护士、手术医师的配合。与洗手护士清点纱布、缝针、螺丝, 完成各种设备的连接, 理顺各条导线, 避免相互缠绕而影响操作。打开仪器设备开关, 调节CO2气腹压力在10 ~12 mmHg, 根据需要调整电刀的输出功率。待操作通道全部建立好后调节体位, 取头高脚低位, 向左倾斜15° ~ 30°。术中使用胆道镜时使温生理盐水持续冲洗以保证视野清晰。 ( 6) 术中病情观察。密切观察患者生命体征, 协助麻醉师管理好患者的出入量, 及时发现问题并处理, 确保患者安全。 ( 7) 手术结束配合。关闭腹腔前与洗手护士清点用物, 手术结束时关闭气腹, 放尽CO2余气, 术后拆除各类仪器导线, 不可过度弯曲。整理好患者衣裤, 与麻醉师一起送患者至复苏室, 并与复苏室护士做好交接工作。检查标本登记情况。整理手术间, 督促护理员完成卫生打扫。

3. 2. 2 洗手护士配合洗手护士必须掌握手术步骤, 熟练使用腹腔镜、胆道镜器械。术前1 d检查手术器械准备情况, 缺少的物品及时补充到位。手术当日提前15 min上台, 完成腔镜器械的安装并检查螺丝、气帽的完整性, 与巡回护士共同清点物品。协助手术医师消毒铺单, 与巡回护士连接设备, 妥善固定各类导线。协助建立气腹、操作通道, 置入操作器械, 密切注视监视器, 主动、准确地传递器械、配合手术。术中特别注意胆道镜避免与硬物相撞受损, 保留好取出的结石或息肉标本, 术后检查标本送检情况。手术结束后与巡回护士配合拆卸各类导线, 妥善安放好镜头、光源, 避免过度弯曲碰撞受损, 手术器械打包并登记, 由专人送消毒供应中心清洗、消毒、灭菌备用。

3. 3 手术后访视

术后2 ~3 d回访患者, 了解患者的精神状态、活动能力及切口愈合情况, 了解患者对于手术室护理工作的满意情况, 收集意见或者建议。与手术医师沟通, 了解手术护理和器械设备使用满意情况, 征求合理化建议。整合患者和手术医师意见与建议, 制定改进措施, 并落实执行, 定期进行效果评价[5]。

4 体会

完全腹腔镜联合胆道镜保胆手术, 可以既清除胆囊结石, 摘除息肉, 又保留胆囊的功能, 减少术后并发症, 提高了患者的生存质量。此手术需要护士具有较强的操作技能, 能熟练使用各种微创仪器。由于我们术前物品准备齐全, 仪器性能良好, 护士配合熟练, 缩短了手术时间, 使手术进展顺利。

腹腔镜主机及器械价格昂贵, 且较精细, 应由高年资护士专人负责维护及保养。洗手护士术中传递各种光纤导线时应由专人接收、固定, 防止摔坏, 术毕缠绕时应采用正确的方法, 以防止光纤导线折断或损坏。总之, 手术的成功一方面取决于手术医师的技术, 另一方面取决于仪器、器械的优化组合、手术室护士的配合技巧。

参考文献

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完全胸腔镜手术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者2008年1月~2011年6月回顾性分析于我院择期手术治疗的90例胆囊合并胆总管结石患者资料,根据手术方法的不同将患者分为三组:(1)微创联合组(28例):腹腔镜辅助胆道镜治疗;(2)完全腹腔镜组(31例):完全使用腹腔镜胆囊切除,胆总管探查,T管引流治疗;(3)传统手术组(31例):开腹胆囊切除,胆总管切开取石,T管引流治疗。所有患者术前均由B超和(或)磁共振胰胆管成像检查诊断符合胆囊合并胆总管结石。患者的一般临床情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 微创联合组

全麻下采用4孔法操作,取脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线、腋前线进行分别置穿刺Trocar,以剑突下为主操作孔。腹腔镜下进行胆囊管分离,胆囊颈处上钛夹,于胆囊管与胆管汇合约0.5 cm处横形剪开胆囊管的前壁和侧壁(约1/2周长),从剪开处插入左弯钳至胆总管内(适度用力扩张2~3 min)。于剑突下孔放入纤维胆道镜,进入胆总管,发现结石用取石网篮套入并拉出。胆总管内置T管,以无损伤缝线缝合切口,自右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出T管长臂,固定后T管内注生理盐水检查,无渗漏者即可取出胆囊、止血、冲洗腹腔,网膜孔置引流管,自腋前线肋缘下穿刺孔引出并固定。

1.2.2 完全腹腔镜组

全麻下采用三孔法操作,根据B超提示确定胆囊壁切口的位置、长度及形状大小。首先在预定切口中央穿刺减压。置入直针于预定切口两端各全层缝合囊壁1针,自腹壁穿出体外固定作悬吊牵引。右肝下放标本袋,胆囊底周围环绕干纱条,切口下缘置吸引器。准备就绪后根据结石大小用电钩切开胆囊底,进行取石,取尽后将吸痰管导入胆囊腔进行彻底的胆囊冲洗。沿原牵引线以可吸收线连续锁边缝合,去除牵引线。无胆漏、出血后取出标本袋、纱布。

1.2.3 传统手术组

全麻下按传统开腹方法操作,于胆总管前壁1~2 cm处切开,取石钳取尽结石,确认无残余后,置T管引流,关腹。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示,多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者均手术成功,无死亡。与传统手术组相比,微创联合组及完全腹腔镜组手术时间明显缩短(P<0.05)。微创手术组及完全腹腔镜组术中出血量少于传统手术组(P<0.05),见表2。结石取净率在微创手术组、完全腹腔镜组及传统手术组分别为100%、93%、100%,差异无统计学意义(P=0.109)。术后三组患者均无出血、感染、胆漏、腹腔积液、胰腺炎等并发症发生,胃肠蠕动及住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

注:与传统手术组比较,*P<0.05;与完全腹腔镜组比较,#P<0.05

3 讨论

1965年开始临床使用胆道镜,胆道镜的问世开辟了胆囊疾病的微创治疗的历史先河。胆道镜的主要优点在于其操作更容易,取石更直接,因为该方法下直接缩短了取石的路程。其次,还能够同时检查胆管残石及狭窄,避免了术后的胆管造影,同时大大降低了术后残石率。最后,与腹腔镜联合,提高了胆囊区域显现,大大提高了取石的安全性。胆道镜联合腹腔镜在胆管结石手术中的应用不仅提高了结石取净率,同时还能对胆管、Odd括约肌狭窄进行明确的诊断和治疗,另外对有功能的胆囊进行保留,维系了胆囊的生理功能,避免了因切除胆囊引起的一系列并发症。在基层医院,腹腔镜辅助胆道镜取石术也可安全开展,表现出高疗效、小创伤的优势。

本文分析结果显示,在治疗胆石症上,腹腔镜辅助胆道镜手术(微创联合组)的总体手术时间、术中平均出血量及住院时间均明显少于传统手术,且差异有统计学意义(P<0.05);且微创联合组的结实取净率与传统手术组比较没有差异(P>0.05),由此可见腹腔镜辅助胆道镜在保证了治疗效果的同时大大提高了手术的效率、减少了患者的出血量,有利于患者术后康复。与完全腹腔镜组比较,微创联合组术中结石取尽率有所提高。腹腔镜与胆道镜联合治疗,可减少损伤,达到传统手术同样的治疗效果,且创伤小,有利于患者术后恢复。腹腔镜辅助胆道镜在胆石症上的应用,既具备了腹腔镜在胆囊区域的清晰显现优点,同时又结合了胆道镜取石的优势,整个手术过程中为医师提供了胆囊内状况和肝外胆管全貌,为手术的顺利进行提供了安全可靠的保障,这在临床上已经得到了外科医师的一致认同[3]。

针对胆石症患者,临床在选择腹腔镜辅助胆道镜联合治疗方案时,首先要考虑患者胆管结石的大小(一般不超过1 cm)。因为较大的胆管结石不能经胆囊管取出,此类患者可先行碎石,然后取石。术中应仔细探查,存在盲点和不够满意时必须进行术中胆管造影,以防残余结石或其他并发症发生。文献报道腹腔镜辅助胆道镜的并发症很少[4],本次研究的这三组患者术后均未有胆漏、腹腔积液、急性胆囊炎等常见的并发症发生。

在基层医院,腹腔镜辅助胆道镜、完全腹腔镜及传统开腹手术均可安全有效地治疗胆石症,但腹腔镜辅助胆道镜治疗胆石症术中出血少、创伤小、手术时间短,术后患者康复快[4]。

摘要：目的 探讨腹腔镜联合胆道镜、完全腹腔镜及传统开腹手术治疗胆石症的效果。方法 2008年1月～2011年6月我院择期治疗的胆石症患者90例根据治疗方法不同分为三组,微创联合组(28例)采取腹腔镜辅助胆道镜治疗;完全腹腔镜组(31例)采取完全经腹腔镜手术治疗;传统手术组(31例)采取传统开腹手术治疗。结果 三组患者均手术成功,无死亡。与传统手术组相比,微创联合组及完全腹腔镜组手术时间明显缩短[(68.0±2.0)、(53.0±6.0)、(62.0±4.0)min,P<0.05]。微创联合组及完全腹腔镜组术中出血量少于传统手术组[(10.0±2.0)、(9.0±2.8)、(18.0±3.2)mL,P<0.05)。同时,结石取净率在微创联合组、完全腹腔镜组及传统手术组分别为100%、93%、100%,差异无统计学意义(P=0.109)。三组术后均无并发症发生。结论 腹腔镜辅助胆道镜,完全腹腔镜及传统开腹手术均可安全有效的治疗胆石症,但腹腔镜辅助胆道镜治疗创伤小,更利于患者恢复健康。

关键词：胆囊结石病,腹腔镜,胆道镜

参考文献

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完全胸腔镜手术 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年9月—2012年3月行TEP的102例病人, 其中男95例, 女7例;年龄23岁~87岁;腹股沟斜疝97例 (双斜疝6例) , 直疝5例;根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分型标准 (2003年) [3]进行分型:Ⅱ型73例, Ⅲ型19例, Ⅳ型10例。手术病人均采用静吸复合全身麻醉。

1.2 修补材料

美国Bard公司生产的各型3D Max生物补片。

1.3 手术方法

待麻醉成功后, 常规手术野皮肤消毒、铺巾。于脐下2cm偏左 (右) 行12mm长的小切口, 逐层切开达腹直肌后鞘前方, 分离出一间隙置入10mmTrocar, 充二氧化碳 (CO2) 入间隙, 压力为8mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 使之形成密闭空间。在患侧髂前上棘内侧2横指平脐处及脐与耻骨联合连线的中点分别穿刺, 置5mmTrocar各一个, 腔镜直视下分离出腹膜外间隙, 内至中线, 外至髂前上棘, 下至耻骨结节和耻骨梳韧带, 辨别腹壁下血管、内环口、疝囊和精索血管;明确疝囊经内环口入腹股沟管;将疝囊完整从精索 (或子宫圆韧带) 上剥离至腹膜外脂肪。根据缺损大小及分离的间隙大小置入相应大小的3D Max补片, 平整填补于腹膜外间隙, 有效覆盖直疝三角、股环、内环口, 下方进入耻骨后间隙, 内至耻骨结节中点, 外至髂前上棘, 即将补片完全覆盖患侧耻骨肌孔。

1.4结果

102例手术均获得成功, 术后均不用镇痛, 术后6h病人恢复正常饮食, 下床活动, 住院时间3d~13d, 平均5d。精索肿胀3例, 腹股沟积液2例, 抽液后好转。随访6个月至2年, 3例复发, 复发率为2.94% (3/102) , 为补片移动所致, 二次手术后治愈。

2 手术准备

2.1 病人准备

2.1.1 术前访视

专科护士术前1d下午访视病人, 向病人及家属解释此手术是一种新技术, 具有疼痛轻、恢复快、住院时间短、复发率低等优点, 详细介绍手术的方式和安全性, 告知参加手术的医护人员资历、成功病例等消除其紧张情绪, 增加其信心, 使之以良好的心态接受手术。应用图片介绍手术室环境布局、仪器设备等, 告知简单的手术步骤及注意事项, 对病人产生的各类疑问尽可能给予合理的解答, 对其担心的问题表示理解, 并详细了解病人全身状况, 特别是心、肺、肾、脑等重要脏器的功能状态, 正确评估病人对手术的耐受程度和术中可能发生的问题, 针对重点护理问题进行专业指导。

2.1.2 皮肤准备

术前2h剃除手术区域及切口周围15cm~20cm的毛发, 清除脐孔污垢, 依照液状石蜡-肥皂水-过氧化氢-碘伏的程序[4]做好脐部皮肤准备;对污垢较多、较深的脐孔, 液状石蜡浸泡时间需相应延长, 并轻柔擦拭, 防止因外力造成的皮肤损伤。

2.1.3仪器设备及手术器械准备

检查腹腔镜摄像系统、电视监视系统、冷光源、二氧化碳快速流量注气机、高频电刀仪性能完好, 二氧化碳的压力8 mmHg~10mmHg, 确保各种手术器械及配件齐全且性能良好。

2.1.4 手术间准备

鉴于腹腔镜疝修补术是无菌手术, 非特殊病人, 常规整个围术期不用抗生素, 但手术切口近脐孔、会阴部, 易发生感染, 为预防可能的感染, 手术中无菌操作应更为严格, 尽量安排在百级手术间, 术前1h开启手术室层流系统, 调节室内温度22℃~24℃, 湿度50%~60%, 限制参观人数, 减少人员流动, 尽可能减少手术间屏蔽门的启闭, 以减少室内空气直接流通次数。此外, 因腔镜手术所需的手术仪器及设备较多, 需安置在较大面积的手术间。

3 手术配合

3.1 巡回护士的配合

3.1.1 热情接待、严格核对

术日热情接待病人, 与其亲切交谈, 以缓解其紧张情绪。严格执行手术安全核查制度, 按照病人、病历、腕带和手术申请单“四位一体”的方式, 手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查, 正确核对病人姓名、床号、住院号、性别、年龄、手术侧别、手术方法, 核查手术部位标记, 检查术前各项准备情况、药物过敏史等。对病人采用开放式的提问, 并请病人用手指手术部位, 因疝修补术高龄病人多, 有的口齿不清而致表述不清。对双侧疝气只需一侧手术的病人尤要认真核对手术侧别, 我院曾发生双侧疝气拟行左侧疝修补术的病人手术部位标记错误, 病人入室后巡回护士核对立即发现, 及时与手术医生反复核实, 避免了手术部位的错误。

3.1.2 规范使用预防性抗生素、正确摆放体位

开放患侧上肢静脉通路, 用延长管将三通接头引至肩部以上位置, 对于特殊的需要使用抗生素的病人, 遵医嘱术前0.5h~2.0h开始预防性静脉滴注抗生素。协助麻醉师全身麻醉插管成功后取平卧位, 健侧手臂内收于手术床侧, 以利手术医生的操作, 床缘装肩托托住双肩, 健侧装倾斜托, 以防取头低足高健侧倾斜位时身体下滑、偏移 (肥胖病人尤为注意) , 于大腿或小腿肌肉丰富处粘贴一次性负极板并与皮肤完全接触, 防止电灼伤。同时因头低位易致眼部充血, 需加强眼部护理。

3.1.3正确连接各导线、管道及调试仪器

将腹腔镜设备安置于床尾, 手术开始前与洗手护士配合协助医生连接摄像头、气腹管、冷光源、电凝线, 根据手术需要及时调整各参数, 使图像色泽及亮度、电凝功率、气腹压力达到最佳状态, 手术在清晰满意的视野下进行操作。气腹机压力根据手术需要及病人的情况调节, 一般8mmHg, 应先慢后快, 缓慢充气, 待Trocar全部进入后调整手术体位, 取头低足高l5°~20°, 手术床向健侧倾斜30°, 使盆腔肠管移向上腹部, 显露腹股沟区。

3.1.4术中加强监护, 保证手术安全

CO2弥散快、吸收快, 可刺激迷走神经引起反射性心率下降[5], 且病人多为老年人, 因此, 巡回护士一定要密切观察心率、血压、脉搏、呼吸和血氧的变化, 有异常立即协助麻醉师处理。同时控制输液速度, 以防过快引起心衰和急性肺水肿。

3.1.5 注意手术动态, 及时提供所需物品, 严把补片关

手术开始后, 巡回护士不能离开手术间, 及时提供上手术所需的物品。因为巴德3DMax补片价格比较昂贵, 一般不宜提前拆上手术台备用, 待医生确定使用型号后由巡回护士及时拆至手术台上。补片是植入性物品, 巡回护士须严格把关, 查看灭菌方法是否符合卫生部灭菌规范要求, 质量是否符合要求, 确认包装完整无破损才能使用, 器械护士传递时需非接触式传递。在手术护理记录单的植入性物品一行内填入所使用的疝补片的名称、所属公司和规格等, 并将产品合格证粘贴于手术护理记录单背面。

3.1.6 按照操作规程正确关闭应用系统

术毕先关仪器开关, 待各仪器散热完毕后切断电源, 以免长时间使用突然断电而损坏机器。气腹机需在关闭二氧化碳开关后稍等片刻再切断电源, 使机器内的二氧化碳排出以避免损坏机器。冷光源需将亮度回复至零位后再切断电源, 避免下次开机时光源过亮而烧坏灯泡。所用导线需待切断电源后再拔出。

3.2 器械护士配合

3.2.1 备齐术中所需的器械及物品

术前1d与手术医生充分沟通, 确保手术日器械准备充分。术日检查器械物品准备齐全、灭菌有效, 提前20min洗手, 整理器械桌, 洗手护士应熟悉腹腔镜手术器械的名称及用途, 检查器械完整性、清洁度、装卸灵活、功能完好, 按手术顺序摆放, 并与巡回护士共同清点所有手术用物、器械、敷料。协助医生消毒手术野皮肤, 铺巾。在无菌操作下连接镜子与摄像系统, 整理各种皮线、导管并妥善固定, 注意勿将光纤扭曲或受压, 以免折断光纤。手术过程中所有操作必须严格按照无菌操作规范进行。

3.2.2 熟悉手术步骤, 正确传递手术器械

洗手护士需充分了解手术步骤, 术中根据需要迅速做出反应, 稳、准、快传递所需器械, 并及时回收擦干血迹和焦痂, 将常用器械纳入腔镜器械收纳袋中, 以便医生取用, 术中及时用0.5%碘伏纱布擦拭镜头, 以保证术野清晰。监测和处理手术台上的术中常见问题, 观察好各管道是否扭曲、受压、脱落;套管针的注气阀是否关闭良好;默契的手术配合是手术顺利完成的良好保障。

3.2.3 严格清点

术前、关闭前后与巡回护士共同清点所有手术用器械、敷料, 腔镜手术器械的垫圈、小螺丝、保护帽等零件必须仔细清点。因腔镜手术小纱布比大纱布更有可能会进入腹腔内, 我院腔镜手术使用带有铅线的小纱布。

3.2.4 术后整理

术毕擦净摄像头线, 勿折叠、勿受压、无角度旋转, 然后置于收纳盒内;腔镜器械拆分后除去表面血液等残留物, 擦净光纤、电凝线表面血迹, 用无纺布连同器械盒包好后, 贴上专用贵重标签, 送供应室清洗, 供应室专人负责清洗、安装、消毒。

4 讨论

4.1 专人专科化手术配合

腔镜手术器械和仪器设备均属贵重物品, 繁琐精密, 不同手术需要进行针对性调试以及准备相应的器械, 使用时应轻拿轻放, 谨防碰撞、摔落, 光源线不能受压、打折, 同时术后正确的清洗、维护和保养直接影响仪器和器械的寿命, 我院从2006年起对腔镜手术实行专人专科化配合与管理, 腔镜器械专人负责清洗、安装、消毒, 提高了腔镜仪器设备和器械的使用率, 同样也提高了手术配合的效率和质量。

4.2 严防感染

3DMax补片是三维立体设计, 能与人体解剖贴合、无需固定, 能避免损伤髂血管、精索、生殖股神经、股外侧皮神经, 降低出血和术后疼痛风险, 同时能够完全覆盖耻骨肌孔, 术后复发率低[6]。但由于复合补片材料本身的特性, 一旦感染可能会导致手术失败。手术室护士需严格检查物品、器械灭菌有效性, 手术医生和器械护士严格外科洗手、严格执行术中无菌原则, 具有“慎独”精神, 巡回护士还应严格监督与管理手术人员的无菌操作。器械使用后专人认真清洗干净, 特别注意各个关节的清洁, 保证清洁彻底。

参考文献

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完全胸腔镜手术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共32例, 均为女性, 年龄20~47 (平均31) 岁。其中甲状腺腺瘤11例, 结节性甲状腺肿18例, 甲状腺癌3例。

1.2 手术器械

除普通内镜手术器械外, 需用10mm Trocar 1把、5mm Trocar 2把, 特制注水器、甲状腺分离器、可弯分离器及剥离器、无损伤抓钳、自动归位持针钳 (杭州康基医疗器械有限公司) , 超声刀5mm及机器一套 (强生公司) , 负压引流瓶 (贝尔公司) 。

1.3 手术方法

所有病例均采用气管插管全身麻醉。采用完全乳晕入路, “人”字体位。术者立于患者二腿之间。颈部体位同普通甲状腺手术体位。用生理盐水500ml+肾上腺素1支配制成膨胀液 (建议加罗派卡因2支, 局部止痛) , 向拟分离的皮下范围注射。先于右侧乳晕3点处做一约10mm皮肤切口至深筋膜, 血管钳游离皮下组织, 建立通道及部分空间。用特制的无损伤穿刺棒从小切口进入, 在该层次穿刺胸前壁皮下分离范围。置入10mm Trocar及30度10mm腔镜, 注CO2气体至4~6mmHg压力, 然后在右侧乳晕12点和左乳晕10点方向分别做5mm切口, 游离皮下组织, 分别置入5mm Trocar, 用于置入超声刀及抓钳等器械。直视下用超声刀或电疑钩分离胸大肌筋膜浅层。分离时尽量靠近胸筋膜, 以免出血及术后胸前皮肤青紫。沿颈阔肌深面继续分离至甲状软骨上缘平面, 两侧达胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头之间, 完成手术空间的建立。切开颈白线, 分开双侧颈前肌群, 显露甲状腺, 用超声刀行甲状腺腺叶切除或加同侧Ⅵ区淋巴结清扫, 疑有外侧区淋巴结转移者, 行外侧区清扫。标本放入标本袋从10mm切口取出。

2 结果

32例手术均于腔镜下顺利完成。手术时间50~180 (平均94) min。甲状腺结节直径1.0~5.5cm。行一侧全切18例, 一侧全切+对侧次全切8例, 双侧全切3例, 甲状腺癌根治术3例。术中冰冻病理报告结甲19例, 腺瘤10例, 乳头状癌3例。术后2~3d拔除引流管, 引流量20~110ml。1例术后出现声音嘶哑, 出院后4个月恢复正常发音。无甲状旁腺损伤及气管损伤、胸前壁积液等并发症发生。住院时间3~7 (平均4.5) d。所有病例均获随访, 随访3~13个月, 甲状腺癌患者无颈部淋巴结肿大;结甲患者无明显的结节残留;患者对手术的美容效果均非常满意。

3 讨论

甲状腺疾病好发于中青年女性, 传统手术在颈部留下疤痕, 给患者带来很大的心理负担, 影响生活质量。腔镜甲状腺手术可以做到颈部完全无疤的美容效果, 有87%的患者感到非常满意[1]。

初学者手术空间可适当大些, 随着手术技术不断提高, 手术空间适当缩小;如果要行颈外侧区清扫, 手术空间要适当扩大, 需分离到病侧胸锁乳突肌外侧缘。甲亢、甲癌和甲状腺比较大的肿瘤需要切开舌骨下肌群, 以便于手术操作。Ⅲ度肿大的甲亢及甲状腺肿可以行分次切除术。为了减少术后颈部粘连, 达到更好的美容效果, 我们目前不离断舌骨下肌群, 术中使用特制拉钩牵拉舌骨下肌群及胸锁乳突肌进行暴露。

临床上腔镜甲状腺手术引起喉上、喉返神经损伤有较多的文献报道[2~5]。喉返神经走行于气管食管沟内, 位置比较固定。在寻找暴露喉返神经时, 要尽量保持术野清晰, 防止出血及烟雾的干扰。游离甲状腺可先从峡部断开, 从中间向外侧及从外侧向中间游离“会师”。避免行成从单侧游离导致的视野盲区。处理下极时, 可将甲状腺向上翻起。应用超声刀进行血管和腺体的处理时应使到头远离喉返神经3~5mm以上。暴露好喉返神经后, 用细的纱布条保护, 再进行操作。本组有1例术后出现一过性损伤喉返神经损伤的症状, 考虑与超声刀对组织的热灼伤有关[6,7]。

上甲状旁腺位置较恒定于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处, 相当于环状软骨下缘平面, 靠近食管的后外侧缘, 此处紧靠喉返神经入喉处, 往往和甲状腺后外侧缘的Zuckerkandl结节有固定的解剖关系。下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近, 以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1cm为圆心、直径2cm的“甲状旁腺热区”内。利用腔镜系统的放大作用, 进行精细化操作。依次完整游离甲状腺下极、外侧、上极, 将甲状腺翻向内侧。于包膜内切除甲状腺, 保留甲状旁腺血供。对于术中误切, 经术中冰冻病理证实为甲状旁腺者, 将残余甲状旁腺剪成1mm×1mm×1mm大小, 种植于健侧胸锁乳突肌内。

对于术前穿刺证实或术中冰冻病理证实为甲状腺乳头状癌的患者, 常规清扫Ⅵ区淋巴结。对于术前颈部淋巴结超声提示有外侧区淋巴结肿大者, 同时行外侧区淋巴结清扫术。外侧区清扫采用胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头之间入路。用特制的拉钩牵拉舌骨下肌群及胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头, 一侧拉钩暴露欠佳时, 可双侧颈部同时置入拉钩进行牵开暴露。注意在打开颈动脉鞘时, 应避免损伤血管。

完全乳晕入路的甲状腺腺叶切除是一个新的入路方式的, 与其他腔镜入路甲状腺手术相比安全可行, 美容效果更佳。存在的问题主要空间分离时会层次不一, 喉返神经一过性损伤, 甲状旁腺的识别困难, 淋巴结清扫时的术野暴露欠佳等。相信随着操作的熟练和经验的积累, 以上问题可逐渐得到解决。

参考文献

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[5]Miccoli P, Berti P, RaffaelliM.Minimally invasive video-assisted thy-roidectomy[J].Am J Surg, 2001, 181:567-570.

[6]Meada S, Shimizu K, Minami S, et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Pharmacother, 2002, 56 (Suppl) :92s-95s.

完全胸腔镜手术 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共15例,男2例,女13例,年龄22～60岁,平均年龄30.4岁,单侧病变14例,双侧病变1例,体格检查及甲状腺彩超检查明确甲状腺肿物,术前检查甲功均未见明显异常,术中快速病例及手术后病理检查均为良性肿物。其中腺瘤6例,结节性甲状腺肿9例。

1.2 手术方法

气管内插管全麻,仰卧位,两腿分开。头后仰,颈部处于稍过伸位置,术者站在双腿之间。在胸骨前两乳晕连线中点做10mm横切口,达深筋膜浅层,用气腹针在拟作Trocar隧道皮下注射肾上腺素溶液50～100mL(0.9%氯化钠溶液500mL+肾上腺素1mg),分离棒潜行分离胸前皮下间隙,建立置管通道及部分空间。经此切口置入相应Trocar和腔镜,注入CO2维持压力6mmHg(1mmHg=0.133kPa),在左乳晕上方、右乳晕上方分别做5mm小切口,置入Trocar后在病灶对侧乳晕上缘置入5mm超声刀,同侧乳晕上缘置入抓钳。用超声刀在胸壁皮下和颈阔肌下疏松组织内分离解剖至甲状软骨上缘平面,两侧至胸锁乳突肌外缘,纵形切开颈白线。

甲状腺腺瘤切除术:寻找到甲状腺肿物后,用超声刀自下向上直接将肿物及周围部分腺体切除,位置较深的甲状腺腺瘤,用抓持钳探压,因腺瘤与甲状腺组织质地显著不同,一般容易发现,必要时可用超声刀纵行切开甲状腺组织显露瘤体。

甲状腺大部分切除术:先用超声刀切断甲状腺峡部,离断Berry韧带,向内上轻推甲状腺侧叶,游离甲状腺下极,用无损伤钳推开甲状腺下极脂肪,显露甲状腺下极血管,尽量远离腺体背面喉返神经区域,超声刀凝固切断下极血管。继续从下外侧向上游离甲状腺,超声刀切断甲状腺中静脉,无损伤钳将甲状腺向上推压,于真被膜内用超声刀切除甲状腺前侧大部分腺体,保留背侧少部分腺体组织。于内上方显露甲状腺上动静脉,超声刀凝固切断,标本袋取出标本。

等待术中快速病检结果,证实为良性肿瘤后0.9%氯化钠溶液冲洗术野,3-0可吸收缝线缝合颈白线,将一根剪有侧孔的引流管尖端从颈白线两缝线间插入至甲状腺窝内,尾端从对侧乳晕上方切口引出固定,接持续负压引流。

2 结果

15例均完成腔镜甲状腺手术,无中转开放手术,手术时间14例单侧90～140min,平均112.3min,1例双侧用时170min。术中出血15～25mL,平均18.7mL。肿瘤直径15～52mm,平均32.4mm。1例出现术后短暂声音嘶哑,1周后自行恢复,余未出现喉返神经短暂性及永久性损伤及甲状旁腺短暂性及永久性功能低下等并发症,无切口渗血、血肿、感染病例。术后引流1～3d,术后4～7d出院,平均5.4d。术后随诊,无复发病例。

3 讨论

甲状腺良性疾病在女性中发病率较高,甲状腺外科手术治疗是最有效的方法,传统手术不论是小切口,还是皮内美容缝合,都会出现不同程度的颈部瘢痕,瘢痕体质者,则瘢痕更加明显,严重影响颈部美容。随着医师腔镜手术水平的提高和腔镜手术器械的不断创新发展,腔镜甲状腺手术因其极佳的美容效果而获得了越来越多的认可。

4.1 手术适应证

腔镜甲状腺切除术的适应证[1]:(1)甲状腺结节最大径≤6.0cm。(2)肿大的原发性甲状腺功能亢进、继发性甲状腺功能亢进。(3)无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性甲状腺腺癌。甲状腺癌腔镜治疗尚存在争议:甲状腺癌进行腔镜的切除范围是否能够达到要求,腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。由于腔镜治疗甲状腺癌的时间还很短,病例数也很少,目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性,且腔镜下行甲状腺癌根治是很困难的,遂我们在选择病人时只做甲状腺良性肿瘤腔镜下切除。

4.2 如何减少术中出血

术中出血是导致中转开放手术最常见原因,出血原因有以下几种:(1)建立操作空间时,腔隙层次不明致肌肉血管损伤出血。(2)超声刀使用不当,误伤血管或缝合不全而损伤腺体血管[2]。在胸前壁皮下注射肾上腺素溶液,加大了皮肤和深筋膜间的距离,既有利于分离,又可明显减少预造空间出血。笔者认为用超声刀建立手术空间时,胸部在胸筋膜的浅面分离,颈部紧贴颈前肌群筋膜和胸锁乳突肌筋膜进行,该处血管相对较少,组织相对疏松,可减少出血。在用超声刀分离甲状腺上、下动脉和周围血管时,注意采用低能量输出档先凝要离断处两侧,后无张力离断。

4.3 如何避免神经损伤

喉上和喉返神经损伤是本手术严重并发症,其根本原因在于疏忽和盲目操作,文献报道内镜甲状腺手术后短暂喉返神经麻痹的发生率为2.2%～3.4%[3],仇明[4]指出在喉返神经区域进行手术操作时,选择钝性剥离较为明智。有学者认为用超声刀分离切断组织时,超声刀和喉返神经安全距离为5mm以上[3],本组出现1例声音嘶哑患者考虑超刀热传导损伤引起。笔者体会表浅、峡部及外侧病灶不常规解剖喉返神经,病灶位于腺叶后内侧及腺叶全切时一定要解剖喉返神经,充分利用腔镜术野清晰的特点和放大5～10倍优势全程显露,妥善保护,不要在血泊中盲目操作。在喉返神经附近使用超声刀时,将拟切除的腺体上翻,尽量让功能刀头远离喉返神经,先用慢挡凝固后再用快档切割,可有效地防止术中神经的损伤和组织的出血。

腔镜下甲状腺良性肿瘤切除手术,是一种安全的手术方法,与传统的甲状腺切除手术相比,具有很好的美容效果,值得进一步推广应用。

参考文献

[1]王存川,吴东波,陈鋆,等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志,2003,9(11):50.

[2]卢榜裕.腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理[J].腹腔镜外科杂志,2010,4(4):247-248.

[3]Maeda S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J].Biomed Phanrmacother,2002,56(1):92-95.