居民医保（精选十篇）
居民医保 篇1
7月5日,广西壮族自治区人社厅、财政厅联合印发《通知》,提高2016年城镇居民基本医疗保险财政补助标准。2016年各级财政对居民医保补助标准在2015年的基础上提高40元,达到每人每年420元。其中:中央财政补助300元/人•年,自治区财政补助77元/人•年,各市县财政补助不低于43元/人•年。自治区直属高校大学生属地参加居民医保的,按所在地规定的学生参保财政补助标准120元/人•年,全部由自治区财政负担。
《通知》还要求做好2017年居民医保个人缴费工作;暂按每年每人不低于150元缴纳。国家对个人缴费有新规定的,从其规定。个人缴费应在统筹地区规定的缴费期限内按年度一次性缴纳。(广西人社官网)
居民医保 篇2
要个人缴费！
居民大病医保个人缴费取消啦！接下来就和小编一起来看一看吧！参加居民医保的人员，大病医保不需要个人再缴费，原先缴费标准为成人25元/年，小孩8元/年。钱虽然个人不缴了，但居民大病保险年报销限额却由33万元提高到40万元。近日，国务院常务会议决定全面实施城乡居民大病保险：从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上。大病保险主要覆盖哪些人群?界定大病的标准又是什么?为何要全面推行这一政策?大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2012年以来，各地按照国家发改委等6部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，相继启动了大病保险的试点工作。截至今年4月底，31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，覆盖人口约7亿。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍说，目前大病保险主要覆盖的是城乡居民，不包括参加职工医疗保险的群体，此外，参保人不需再次缴费，“大病保险覆盖所有城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人。
再进一步说，当这些人群患病以后，经过新农合和城镇居民医保报销以后，如果个人支付的费用在一个内累计超过一定数额后，大病保险资金就可以予以支付。大病保险资金来源于新农合和城镇居民基本医保基金，个人不需要再次缴费。”
商业险 让居民医保更周全 篇3
2008年1月1日起，上海市开始正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(以下一律简称《试行办法》)。
该《试行办法》不仅覆盖人群广泛，让城镇各类无医保居民都有保可参，在制度上实现全覆盖；而且保障水平适宜，综合考虑疾病风险、各方承受能力，居民医保重点保住院，兼顾门诊医疗；更重要的是，由于政府给予普惠性补贴，个人为此仅需缴纳少量费用即可参与该医保计划(视年龄不同，最高需缴纳480元/年)，确实是一项真正利于百姓的“实惠”政策。
为此，近来不少朋友再度提起了一个老生常谈的话题：有了居民医保，而且现在保障更全面了，我们还需要商业健康医疗险吗?
答案是肯定的。
商业保险更扩大了保障范围
《试行办法》第十条明确指出，在国外或者境外发生的医疗费用，居民医保基金是不予支付的。此外，在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用，均是排除在医保基金支付的范围外。
商业健康险则能对以上各项费用有效地给予相应的保障。
据了解，虽然在境外发生的医疗费用，以及使用医保规定以外的药品，多数商业健康险也将其列为免赔范围，但目前市场上也有少数产品能做到给予相应的补偿。
如人保健康公司的大多数医疗险产品，都可以对居民医保外的费用，包括进口医疗器械、药品等进行补偿。又比如中意人寿的“乐温馨”，规定被保险人自出境之日起90天内，对于在境外因急性病或意外事故入住医院实际发生的医疗费用中的可承保费用可以赔付，对于不属于就诊医院所在地城镇职工基本医疗保险用药范围内的药品费用，也可以按80％进行补偿。还有不少保险公司对已经有社会医疗保险的客户，专门提供相应的产品，可以避免社会医保和商业医保补偿范围重叠。
此外，交通事故也属于居民医保的免赔范围，而商业医疗险，包括商业的意外医疗险，都没有将交通意外引发的保险事故列为除外责任，因此对个人的医疗保障而言是一个很好的补充。尤其春节前后江南地区连日的大雪造成了意外滑倒、摔倒、车祸的患者与日俱增。据不完全统计，其中，80％是老年人，其中又以女性居多，其他的患者则多为年轻的上班族。医保只能支付50％～60％的费用，如有商业险作为补充，则不仅可以弥补医药费用开支，而且还可以对于骨折、残疾等进行补偿和赔偿。
医保与商业保险结合有助于提升看病效率
《试行办法》鼓励参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心(或一级医院)就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心办理转诊。
一般而言，商业健康险从风险管控的角度考虑，指定医院大多是二、三级以上的医院。表面上看，和居民医保有点矛盾。其实参保人员如果仅仅是患了类似感冒发烧之类的小毛病，的确没必要到大医院花长时间排队去诊断，社区医院基本可以胜任。因此从效率角度看，这样做也是更合理安排了患者和医院的供求关系，而且小病小痛，往往也不在保险公司赔付的范围内。如果患有重病，或者需要住院治疗的疾病，则可以通过转诊到商业保险的指定医院，既能享受医保，也能得到商业保险的相应赔付。
商业保险能降低自费率
《试行办法》规定，超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50％；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50％。
1000元起付线是否过高，近日已有不少相关报道见诸媒体。事实上，虽然普通疾病的门急诊医疗费对于商业个险来说目前仍不予补偿，但意外门急诊医疗费则多数产品都能赔偿。
对于病患来说，如果因意外而引起的门急诊费用，完全可以在医保基金扣除50％后，剩余部分(包括医保不予支付的1000元起付线)继续由商业保险来赔付，具体视各个产品的赔付比例和免赔额不同而定，因此可以大大降低自己实际支出的费用。
此外，如果住院的话，医保能支付50％-70％的费用(视年龄而定)，但其他费用和损失都是自行承担。但如果患者还同时购买了商业的住院津贴保险，则可以根据实际住院天数获得一定金额的补偿，也能一定程度上弥补因住院而产生的护理费、缺工请假的损失等。
重大疾病需要商业险“帮忙”
《试行办法》的官方解释中提到，参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付。在居民医保实施初期，由于时间紧，部分参保人员一时不能持卡就医，只能现金支付医疗费后再报销，请参保人员能够理解。
一般重大疾病都需要大笔诊断治疗费用，即使医保按规定比例进行支付后，剩余部分也是不小的负担。而且，在4种情况下，是患者必须全额支付后，凭发票去报销的，这样或许更加造成患者及家庭的周转不便。这4种情况分别是1、未携带就医凭证或未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊发生的医疗费用；2、暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用；3、在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用；4、办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。而商业的重疾险则是给付型的，一旦患者诊断明确，完全可能在治疗前或治疗初期，就拿到应得的全部理赔金，以此来弥补医保支付后的剩余部分，或购买自费药品，这样会轻松许多。因此，商业的重大疾病保险对个人而言还是有很大的实际作用的，更能够对社会医疗保险做有效补充。
黄连社区居民获得医保补贴 篇4
黄连社区原属国营黄连农场, 前些年体制改革, 设为黄连社区, 划规黄水镇。黄连社区现有4个居民小组, 1357人。多年来, 黄连社区居民不种庄稼, 专业种植中药材黄连, 由于近年来黄连价格不景气, 居民的生活都比较吃紧。新上任的县人大代表、社区党支部书记彭平安想, 自已能担任社区领导, 除了组织的信任, 更多的是居民的拥护, 心里就应该时刻装着居民, 处处为他们着想, 力所能及地帮助他们解决生产生活上遇到的困难。于是, 他及时召开了社区领导班子会议, 决定把这些年存留下来的公共积累, 拿出一部分来用于补贴社区居民的医疗保险。
当前是居民医保收缴时段, 2017年医保标准为人均140元, 黄连社区居民经社区补贴后, 个人实际只缴90元。社区1357位居民, 实际获得了67850元的医保补助。钱虽不多, 却体现了新一届社区领导关爱居民的真心。
城镇居民医保问答 篇5
答：我县境内的中小学生由学生所在的学校统一组织，每年秋季学期开学时，由家长或学生本人执医保卡或户口簿等有效证件在班主任处登记。
2、中小学生参加城镇居民医疗保险需要缴多少费？ 答：中小学生参加城镇居民医疗保险每年缴纳二十元。
3、中小学生参加城镇居民医疗保险的保险期限是怎样规定的？
答：城镇居民医疗保险的保险期限是按自然计算，比如今年缴纳的医疗保险费是2013年1月1至2013年12月31日。
4、中小学缴纳城镇居民医疗保险后享受什么待遇？
答：缴纳医疗保险费用主要是享受因病、无第三方责任的外伤事故的住院医疗报销，个人缴纳的医疗保险费其中的十二元划入个人帐户？
5、为什么个人帐户怎么划这么低？
答：
1、门诊医疗一般家庭都基本上能承受；
2、住院费用一般家庭难以承受；每个中小学生缴费把中央地方财政配套补贴全部算上也只有两百多元，就是把这部分钱全部划入个人帐户也起不到保障的作用。所以城镇居民医疗保险保障住院报销为主。
6、中小学生参保后住院那些项目可以报销？
答：只要符合三个目录的费用都可以报销，通俗的说就是乡镇一级医院所有项目都纳入报销，县级医院有百分之九十的项目可以纳入报销。
7、中小学生住院报销在那些地方可以实行即时结算？
答：在我县的乡镇中心医院、县医院等纳入我局定点管理的医疗机构，均可实时报销。
8、中小学生参保城镇医疗保险后可以报销多少?
答：除开起付线以后，符合报销范围的在乡镇中心医院可以报销百分之九
十五、县中心医院报销百分之七
十五、因病情需要转诊的在州一级中心医院报销百分之四十。
9、中国乡村儿童大病医保如何报销？
答：从2012年7月1日起，我县乡村儿童大病医保由新华保险公司承保，凡是符合新华保险公司规定范围的在县中心医院达到条件后实行直接补贴，未在县中心医院发生由本人向新华保险公司申请报销。
10、如未参加城镇居民医疗保险是否可以享受中国乡村儿童大病医保的有关待遇？
透析居民医保工作面临的问题与对策 篇6
关键词：医保工作；城镇居民；问题与对策
1 现阶段居民医保工作面临的问题
1.1 城镇居民医疗保险制度存在缺陷 从1978年起，城镇职工基本医疗保险制度开始在我国建立，之后为了适应社会发展的需求，2007年起又开始启动城镇居民基本医疗保险试点的计划，无论从哪个角度讲，我国居民医保工作起步的时间都比较晚，相应的，有关居民医疗保险制度肯定存在缺陷，有待进一步的健全和完善，这也使得城镇居民医疗保险不能发挥它真正的优势与作用。例如现阶段，部分地区的城镇医保只有在患有大病时才能够入院并享受相应的医疗待遇，但是有关部门并没有设置医疗补助这一项目。正是因为医院不存在门诊医疗补助这一医保项目，导致很多城镇居民虽然参与了医疗保险，但是在患病住院后并不能真正意义上得到医疗保障所应给予的医疗待遇，使得很多居民认为参与医疗保险并没有太大的意义，很大程度上打击了他们继续参保的热情与积极性。如果不能处理好这些制度政策之间的相互转化，会让医疗保险工作变得非常混乱，导致有些人会享受双重待遇，而有些人会覆盖不到问题的出现。
1.2 相关的监督管理机制有待健全 现阶段，城镇居民医保制度中不健全的监督与管理机制阻碍了居民医保工作的进一步推进和发展，主要体现在部分定点医疗机构开大处方、销售用药目录之外的药物以及没有必要的、不合理的大型检查等情况，这些问题不但降低了城镇居民应获得的补偿金，让他们遭受经济上的损失，而且导致居民与医保工作关系紧张，使居民医保工作很难有大幅度的推进进度。同时人员构成和社会经济条件的复杂也为居民医保管理工作加大了难度。城镇居民医保主要的工作对象是城镇非从业人员以及其他的没有被职工医疗保险所覆盖的人群，它包括老年人、小学生、残疾人以及少年儿童等，而且这些城镇居民的经济情况差异比较大，贫富差距相对悬殊，所以就要根据他们的实际情况确定其缴费能力和政府所要做出的具体补助额，因此居民医保工作的个性化很强，也在无形中增加了工作量。
1.3 城镇居民医保工作统筹层次有待提高 城镇机敏如果是在省、市、县参与的医保，那么他到省、市、县以外的定点医院就不能够享受有关的优惠政策，而且很多药品和项目都不在要报销的范围之内，报销的比例设定的相对较低，居民享受到的优惠待遇和范围就比较小，这与他们的期望值存在差距。低水平的统筹层次不仅不能对风险进行防范，而且也不能让医保资金的互助共济作用得到充分的发挥。其次流动性、分散性很强的城镇居民，社区医疗机构落后的基础设施、薄弱的医疗水平、之后的人员配备以及有待改革的机构机制等等不同程度地影响着城镇居民的舒心就医，也为居民医保工作带来了严峻的挑战。
2 有效推进居民医保工作的对策
2.1 加大医保宣传力度，提高城镇居民参保的积极性 现阶段，有相当一部分城镇居民对医保的认识还停留在表面，并没有认识到医保对于他们的重要性以及受惠作用，想当然的认为医保可有可无。居民对医保的这种偏差认识很大程度上要归咎于宣传工作做的不到位，所以要加大宣传力度，增强居民的参保意识。此外，还应组织相关人员深入社区免费为居民提供咨询服务，开通医保热线，编印相关的医保资料，全方位的让城镇居民认识到医保的优越性以及它对自身和整个家庭的重要性，让参保意识在居民脑中如影随形，从而有效提高城镇居民参保的热情与积极性。
2.2 完善城镇居民医保制度，实现相关政策无缝衔接 首先要根据城镇居民的实际情况制定严格有效的医疗报销制度，尤其是审核方面，按照报销制度有序的开展医疗报销工作，贯彻落实医疗报销制度，从而使医保制度真正的做到惠民、利民。当然还要加强对医保金的管理、审核以及监督力度，做到每一项医保金的去处都详细可查，都能发挥它互助互济的作用。在完善医保制度方面，最值得重视的是职工医保、居民医保以及新农合医保之间各项医保政策的无缝衔接。在制度建设的过程中，一定要考虑到城镇居民身份的多样性以及居民类型的不间歇转换性，尽可能的实现医疗保障制度能够覆盖到不同的人群类别，使各项政策制度之间可以互通互转、衔接顺畅，从而有效完善城镇居民医疗体系，在制度上使居民看病难、看病贵的问题得到有效解决。同时还要使卫生计划和医疗资源规划科学、分布合理，让医疗卫生本身的改革得到进一步的深化，从而有效规范医疗卫生市场，完善定点医院的医疗制度和信誉等级制度。当然在补助方面，对于经济收入不同的城镇居民尤其是领低保的人员，政府要适当提高医疗补助标准，以便让每一位参保的城镇居民都可以享受到医疗政策的优惠待遇。
2.3 提高城镇居民医保服务质量 首先是加大财政投入力度，提高医保经办水平，尽快的建立起医保信息系统，实现职工医保信息系统和基层社区服务平台之间的互联，为城镇居民医保搭建一个行之有效的医疗服务平台。同时还要注重提升统筹层次。为了那些行动不便、分散性以及流动性比较强的城镇居民也可以享受到优质的医疗服务，一定要加强有关服务平台的建设，使基层服务平台网络布局合理，尽可能的兼顾到所有参保的城镇居民。而且根据实际情况一步步的提高统筹层次，让参保的城镇居民即使在异地也可以享受到医疗政策的优惠服务。其次，加强对相关工作人员的培训，让他们不但熟悉了解和掌握有关的专业知识，还要树立以人为本的服务态度，此外还要注意改善城镇居民医保的工作条件，从而用热情友好的服务态度得到参保居民的信任，激发并保护他们参保的积极性，用良好舒适的医保条件让广大城镇居民舒心就医，为推进城镇居民医保工作做出贡献。
参考文献：
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[2]杨辉，曹亚飞.医保关系转移接续中存在的主要问题与对策[J].行政与法，2013（12）：55-60.
[3]郑志博，孟园，王昕.关于城镇居民医保的思考与建议[J].医院院长论坛，2010（06）：48-50.
[4]曹翠平.城镇居民基本医疗保险问题及对策研究[D].山西财经大学，2013.
城镇居民医保财政补助再提高 篇7
近日,人社部、财政部联合印发《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》要求,2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元,达到人均380元。其中,中央财政对120元基数部分按原有比例补助,对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助,对东部地区按一定比例补助。
同时,为平衡政府与个人的责任,建立合理分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年的基础上提高30元,达到人均不低于120元。新增筹资将主要用于提高城镇居民医保参保人员待遇水平,完成医改“十二五”规划的提待目标,落实基本医保和大病保险待遇政策,实现居民医保政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。
摘要：<正>近日,人社部、财政部联合印发《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》要求,2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元,达到人均380元。其中,中央财政对120元基数部分按原有比例补助,对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助,对东部地区按一定比例补助。同时,为平衡政府与个人的责任,建立合理分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年的基础上提高30元,达到人均不低于120元。新增筹资将主要用于提高城镇
按制度规则规治居民医保 篇8
毋庸讳言,从“制度规则”上考量,居民医保制度的确存在一些“先天不足”的缺陷。所谓制度规则(规则,有成文的,也有不成文的,即约定俗成的),主要指一项制度在适用范围、参保原则、筹资机制、保障范围与方式以及责任分担等制度的基本架构上都应有明确而具体的规定,使制度的内涵与功能有较为清晰的界定。而现行居民医保制度与一般意义(或传统意义)上的社会医疗保险制度的确存在不少差异,或直说不像是一个现代社会医疗保险制度,更像(或更接近)政府对居民(无业者、困难者,也就是常说的“一老一小”)实施的一种基本医疗保障计划,因此,它和较为规范的职工基本医疗保险制度之间存在许多不可比的因素。既然社会保险法已将居民医保定性为基本医疗保险制度,就应该按照基本医疗保险制度应当遵循的基本原理、基本规则予以规治,并使之逐步臻于完善、成熟和定型。
按制度规则规治居民医保,使之成为真正意义上的基本医疗保险制度,为实现医保的良好治理,提高保障质量和绩效,为建立更加公平可持续的全民医保制度夯实基础,就要切实解决好关涉“制度规则”的五个关键问题。
一、要明确居民医保制度的适用范围
任何一项制度都是根据客观需要,为解决特定人群的实际问题作出的安排。因此,制度的适用范围是什么(或曰“边界”是什么)就是一个首要的基本的问题。
职工医保制度的适用范围是明确的,就是城镇所有的企业、单位和职工。居民医保制度适用范围是什么?一种说法是没有(尚未)就业者(但这种说法如果仅限于城镇,还算说得过去,如果延伸到农村,就不准确了,农民在自己的土地上劳作,难道不算就业吗?);另一种通俗的说法是“一老一小”(“老”和“小”如何界定?有无就业还算不算一条标准?)。两种说法都较为含糊。边界不清,是造成一些人在参保问题上犹豫不定的制度性根源,也是经办部门年年扩面、费力费事,还是搞不清还有多少“面”可扩的一个重要原因。
应该将居民医保制度的适用范围明确为两部分人群:一是城镇中没有就业者(已就业者不在此列),即儿童、学生和因老弱病残而未就业者;二是农村中从事农业生产的农民(已在城镇就业者不在此列)、儿童、学生和因老弱病残而未就业者。制度的适用范围明确了,边界划定了,就可以排拒其他人群进入,那些想占制度“便宜”的人自然就没有“空子”可钻了,良好的参保秩序才可能形成。
二、居民医保制度要实行依法参保的原则
一项制度在明确了适用范围以后,就要明确参与制度的原则(就医保制度而言,就是“参保原则”),这是关涉制度兴衰存废的基本问题。
2007年,国务院20号文件中明确城镇居民医疗保险实行自愿参保的原则。在这项制度的试点阶段,也就是这项制度安排是否合适、是否可行,还没有把握、需要通过试点的实践加以检验与校正的情况下,作为居民医保试点的“指导意见”让居民自愿参加,是可以理解的,也是符合认识论的。笔者也曾针对地方同志对此自愿原则的困惑与不解,作过如上的解释与疏导。
随着居民医保制度的普遍实施,地方、基层对自愿参保原则的反映更加强烈:一是认为它不符合社会保险制度的基本属性和国际上的通行做法;二是认为它与全民参保登记计划和“全覆盖”的方针相悖(“全覆盖”即百分之百,哪有什么事情百分之百都“自愿”的?);三是认为它使参保人群缺乏稳定性、连续性(为了完成扩面指标,必须年年动员,年年从“零”开始,费力耗时,社会成本巨大);四是认为它诱导一部分人“投机性”参保,即无病时不参保、有病时才参保、病好后又退保。总之,自愿参保原则人为地使医保制度的实施增加了不小的工作量和制度成本,而且使制度运行出现一定程度的失序甚至混乱的局面。
2010年,我国出台了社会保险法,正式将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度定性为国家举办的基本医疗保险制度,这是一个具有里程碑意义的历史性进步。按说,随着社会保险法的颁布施行,居民医保的自愿参保原则就应淡出,让位于依法参保(国际上称为社会保险的强制性原则)。然而问题并未如愿解决,因为该法在规定职工参加基本医疗保险时的表述是“应当”,而关于居民参加基本医疗保险(新农合)的表述是“可以”。从法律用语上考究,前者是强制性,后者是选择性,也就是“自愿性”。居民医保评估专家组在评估报告中曾提出废除自愿参保原则,实行依法参保原则,但一直没有得到回应。所以,强调居民要依法参保,则于法无据。这个问题又这样被拖延下来了。
根据党的十八届四中全会精神,我们要善于用法治的思维和方法研究解决改革中面临的矛盾和问题。因此,应该乘十八届四中全会的东风,抓紧用法治的办法把这个问题解决了。或者对社会保险法作必要的法律解释,或者在制定医疗保险条例中加以明确:居民应当依法参加“居民基本医疗保险”(法定保险是不可自愿选择的)。俗话说,当断不断反受其乱。此事久拖不决,势必给居民医保制度的有序实施、稳健运行和可持续发展造成不良的影响和伤害。
三、居民医保要建立科学合理的筹资机制和责任分担机制
基本医疗保险、基本养老保险等社会保险制度都是建立在国家、用人单位和个人共同出资、共同分担保障责任基础上的一种社会共济制度。所以,科学合理的筹资方式和机制(亦包括保障机制和责任分担机制)则是构成制度框架,并支撑其稳健运行、持续发展的基石和基础性机制,也可以说是医保制度最基本的制度规则之一。纵观国际社保领域,凡是选择社会保险模式的国家和地区,首先考量的也是这个问题,否则就不成其为社会医疗保险制度。
观照我国居民医保制度的现实状况,恰恰是在这个常识、常规问题上考量不够、研究不深,没有作出一个符合制度规则的、定性与定量都比较明晰的规定。在实施过程中居民个人只缴少量的(如一年30、50元)钱,有些地方还存在“先缴后退”或由“集体经济”代缴的现象。如果说初始阶段在财政补助较少(每人每年20、40元)的情况下,还可以称作“责任共担”的保险制度的话,那么随着财政补助连年大幅度提高(2014年已达到人均320元/年),个人缴费的占比就越来越小(大体占15%左右),居民医保的社会保险性质就越来越弱化,而泛福利化倾向则越来越明显、越来越突出。其导致的不良后果是:居民的自我保障意识、共济意识、费用意识不强,而福利意识、依赖意识增强;财政补助的增多,平均主义式的补助方式,既使财政支出的压力不断增大,又形成一种“逆向收入再分配”效应,使制度的不公平性有增无减;筹资与保障水平不匹配造成对职工医保制度的严重冲击(职工医保个人缴费是居民的几倍甚至十几倍,而保障水平(通常说的报销比例)仅高出居民五个百分点左右,特别是实行“城乡居民大病保险制度”以后,两项制度待遇差距进一步缩小),使得一些本应参加职工医保的人群弃“职”从“居”,既加大了财政的负担,又增加了医保治理的成本和难度;泛福利化的倾向还导致部分人群医保需求的过度释放(有人形容为“井喷”式。统计资料显示,2013年,城镇居民医保就诊人次、医保基金支出、医疗费用,比2010年分别增长2.4倍、2.6倍、2.1倍。年均增长率分别为50.1%、53.8%、45.2%),使医保基金的支出风险不断加大,不少地方已出现了收不抵支的局面,使居民医保的可持续发展受到严重挑战,等等。
按照制度规则,建立健全科学合理的居民医保筹资机制(包括保障水平、责任分担机制)已是刻不容缓,应摆到完善全民医保制度更加突出的位置。本着筹资水平与经济发展水平相适应、居民个人缴费和政府补助合理分担、确保基金长期收支平衡的原则,在总体设计思路上宜把握四点:一是建立居民医保筹资水平与当地经济发展水平相协调的联动机制和居民缴费水平与其家庭可支配收入挂钩的机制;二是建立居民个人缴费与政府补助合理分担的预算管理机制(据调查测算一般以1:3的比例较为适宜);三是建立分档式的财政补助机制(可以家庭人均可支配收入为依据确定政府补助档次,收入低的多补,收入高的少补,对困难家庭,也就是“低保户”,确无缴费能力者,实行全额补助等);四是建立责任与权利相对应的保障机制和责任分担机制,做到适度保障和合理分担,并使之与职工医保的保障水平保持一个合理的梯度关系。
四、建立健全相对独立的重特大疾病保障和救助制度
目前实施的所谓“大病保险制度”,如果作为一种探索和过渡形式,是可以理解的,但要作为一项制度并保持常态化发展,其难度很大。直白地说,由于某些方面对此视之易、举措急,调研论证不充分,准备工作不周全,从概念内涵、功能定位到路径选择、主体责任都有些含混不清,显得不伦不类。从居民医保基金中切割一块交由商保公司运营、解决居民大病保障,无论从理论上、制度规则上,还是从社保与商保的属性上,其公平与效率都难以令人置信。这样的“制度设计”既“肢解”了居民医保(使本来就还不够规范的基本保险制度变得更不规范,使本来就不甚强劲的医保基金变得更加式微),又进一步模糊了商业健康保险的属性和功能定位,弱化了商业健康保险开发产品和开拓市场的内在动力。其结果并非社、商“两保双赢”,而很可能是“两保俱伤”。当下,一些地方反映,“商保的优势”并未显现,而居民医保基金却陷入“捉襟见肘”的窘境;一些经办医保业务的商业保险公司又抱怨“盈利太低”甚至报出“亏损”等等。这些都是值得警醒和反思的。
社会保险的历史和现实都昭示我们,尊重常识、遵守常规,才能实现常态化发展。从规范完善制度上考量,一是把“大病保险”从居民医保中剥离出来,也不要再从居民医保基金中划出一块给商保公司,确保居民医保制度的完整和医保基金的安全。二是按照党的十八大和十八届三中全会的要求,借鉴国际上的成功经验,建立一个由政府负主体责任的、发挥托底功能的、相对独立的重特大疾病保障和救助制度(财政要“出点血”,即拨出专款,居民也需要缴一点钱),专门对那些发生“灾难性卫生支出”的困难家庭进行救助性保障(至于经办途径的选择和保障救助对象的认定,可根据成本效益原则再作讨论)。可以肯定,“桥归桥路归路”的两个制度同向发力、并行不悖,无论是经济社会成本,还是公平性和保障绩效都会比当下两者混杂在一起要好得多。
五、尽快整合城乡居民医保制度、理顺管理体制
社会保险制度的统一性原则,是基本原则中的第一原则。没有统一性,公平性、可及性、适度性、可持续性等原则很难落实。这是自上世纪中叶《贝弗里奇报告》问世以来,所有选择社会保险制度模式的国家和地区都普遍认同并坚持的。
由于历史的原因和渐进式改革、梯次推进方式,使得我国医保制度出现了“三分格局”(制度分设、管理分割、资源分散)。这既是历史的局限性,也有其一定的必然性(不能苛责历史、苛责前人)。但实事求是地说,“三分格局”既影响了制度的公平性,也使治理成本加大,治理绩效受损。
党的十八大提出了整合城乡居民基本医保制度的要求,十八届三中全会又作了重申。随后,国务院的政府工作报告等文件又进一步明确并排出了时间表。令人遗憾的是,两年多以后的今天,这项改革举措还没有落地生根。当下城乡居民医保制度之所以出现“各吹各的号、各唱各的调”的不协调局面,导致乱象丛生与浪费严重等问题,在很大程度上都与制度、管理不统一有直接关系,也就是常说的制度性、体制性弊端和根源。
统筹城乡居民医保政策设计及建议 篇9
1 统筹城乡医保制度的必要性和可行性
推进城乡医保一体化建设,是制度内在机理的要求,是医保事业发展到一定阶段的产物。宁夏基本医疗保险制度建设发展较快,早在2008年就在全区范围实现了职工医保、新农合、城镇居民医保制度全覆盖,三项制度的覆盖率均达到90%以上。实现了医疗保险从无到有的城乡百姓,无不盼望从有到好。这里所说的“好”,其内涵不仅是指对保障水平的期待,也有对服务效率和质量的要求,但最本质、最核心的是盼望城乡间、制度间、人群间的公平享有。
新农合和城镇居民医保制度的分设、分建、分别管理和分头经办,使城乡居民只能根据所属户籍被动地加入相应的保障制度,强化了城乡户籍观念,固化了二元社会差距。这不仅与城镇化的发展趋势不相协调,而且老百姓感觉既不方便,更不公平。特别是随着城镇化的快速推进,城乡流动人员医疗保险关系难以转移接续,阻碍了人力资源的合理流动,还造成重复参保或断保、漏保并存的现象,既加重了财政负担,也极不利于维护城乡百姓的社会保障合法权益和制度的可持续发展。
自治区党委、政府审时度势,于2010年将新农合职能整体划转到人力资源社会保障部门统一管理,实现了城乡居民基本医疗保险管理体制的统一,为推进统筹城乡居民医保制度建设奠定了基础。之所以先抓城镇居民医保和新农合的并轨,是因为这两项制度在基本原则、保障要求、政府补助标准、经办方式等方面基本一致,具备整合的基础。目前,各县级新农合职能、人员编制整体并入同级医保中心;市辖区新农合经办机构更名为“社会保险经办服务中心”,具体承担城乡居民养老和医疗保险参保、登记和缴费等具体业务。
2 统筹城乡居民医保制度的具体政策设计
2.1 缴费档次及筹资标准注重两项制度平稳衔接
在参保缴费上,打破城乡户籍界限,不按身份参保,实行有弹性、能选择的政策。在筹资标准上,通过“一制三档”的路径,满足城乡居民不同层次的医疗需求和经济承受能力,同时与城镇居民医保、新农合现有政策平稳衔接,确定了三个缴费档次标准:一档340元、二档470元、三档600元。其中:财政补助标准统一为300元。个人缴费一档为40元,与新农合现行缴费水平持平,相当于2009年农民人均纯收入的0.74%,不会增加农村居民的缴费负担。二档170元,略低于城居医保现行缴费水平,相当于2009年城镇居民人均可支配收入的1.14%,居民能够承受。三档300元,相当于城镇居民2009年人均可支配收入的2%,主要是为重病患者及经济条件较好的家庭设计。
为了体现城乡公平,规定城镇成年参保居民按二、三档缴费,其目的在于避免城镇居民选择较低的缴费标准,依然享受城市较好的医疗资源就医,而医疗成本不会下降的现象,保证城镇居民原有的待遇不降低和基金收入的稳定;参保农民可选择一、二、三档缴费;为预防患病才选择高档缴费标准享受高待遇的行为,规定家庭中的成年人选择同一档次参保缴费。
2.2 政府补(资)助标准体现对城乡特困人员的公平性
统一财政补助标准。在财政普惠补助方面,将自治区财政对川区市县城镇居民的补助标准与对农村居民的补助标准拉平,减轻了市县财政负担;在对特困人员参保缴费补助方面,将自治区及市县财政对农村成年和未成年特困人员每人每年的参保缴费补助标准与对城镇特困人员的补助标准拉平,提高了农村特困人员待遇水平。
统一民政资助标准。对按照一、二档参保缴费的城乡低保对象、家庭经济困难的在校大学生、农村五保对象、二级以上重度残疾人员、享受民政高龄老人津贴人员、重点优抚对象的民政资助标准全部拉平;对选择三档参保缴费的城乡特困人员不予资助。
2.3 保障范围和待遇水平注重政策创新和新旧制度平稳过渡
2.3.1 住院待遇标准与原制度相当。
按照缴费义务与权利相对等、平稳过渡和充分向基层医疗机构倾斜的原则,在住院待遇上,按照不同缴费档次分别设定不同的报销比例。一档的住院待遇标准与新农合现有水平相当,二档的住院待遇标准与城居医保待遇水平相当,三档的住院待遇标准高于一、二档,但低于职工医保待遇。住院年度最高支付限额按一、二、三档缴费分别为5万元、10万元、14万元。为解决重病患者大额医疗费负担,规定基本医疗保险基金支付5万元以上,符合规定的住院费用可按70%报销。
2.3.2 门诊大病保障政策全区统一。
建立了城乡居民医保门诊大病统筹制度,全区首批公布了13个病种,要求各地可以增加病种,不能减少病种。门诊大病起付标准、报销比例、最高支付限额实行全区统一,即门诊大病起付标准为300元,起付标准以上医疗保险政策范围内的医疗费用,按照缴费档次,设置40%-55%不同的基金报销比例,年度最高支付限额不高于1.5万元。
2.3.3 开展城乡居民医保普通门诊统筹。
普通门诊统筹主要用于支付在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的费用。从参保居民筹资标准中每人每年拿出40元,不设起付线,在基层医疗机构就医的门诊医疗费用报销比例为50%-60%,年度最高支付限额为260元。实行“总额预付、超支自付、结余留用”的结算办法,定点医疗机构门诊总费用年度增长幅度原则上不超过5%。建立医疗费用风险共担机制,调动基层定点医疗机构和医生主动参与管理的积极性,控制医疗费用不合理增长。同时,取消城镇居民医疗保险个人账户。
2.3.4 统一“三个目录”管理。
城乡居民医疗保险统一执行城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施及耗材目录,实现了与城镇职工医保资源共享,可选择的定点医院更多,大幅增加了农村居民用药品种。
2.3.5 统一未成年人缴费标准。
原城镇居民医保未成年人和成年人实行分别费率,但未成年人享受成年人同等待遇,整合制度中将农村和城镇未成年人缴费与待遇标准保持一致,明确城乡未成年人及大中专学生按一档标准缴费,享受二档医疗保险待遇,大幅提高了农村未成年人医保待遇。
2.3.6 推进社会保障“一卡通”。
组织研发全区统一的城乡居民医疗保险信息系统,搭建城乡统一的医疗保险信息管理平台,统筹城乡居民医保软件已上线运行,2011年已发卡150万张,2012年持卡人数将达到450万张,2013年实现全覆盖。
目前,全区城乡居民参保人数达到458.8万人,参保率为97.2%,有10.2万多名农村居民选择了二、三档缴费,城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%,较整合前原制度均有较大幅度提高,参保居民从改革中得到的实惠明显增加,受到广大群众的普遍欢迎和拥护。
3. 实施中存在的问题和建议
3.1 中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦
由于城镇居民医保和新农合两项制度管理职能仍分属人力资源社会保障部和卫生部,各级医疗保险经办机构统计和财务报表仍然要对原有城镇居民、新农合参保和基金使用情况进行分别统计,分别核算中央补助资金,分别报送相关部委,增加了各级经办机构的工作量。建议加强国家顶层设计,按照社会保险法要求,将基本医疗保险实行统一归口管理。
3.2 基层医疗机构服务能力弱
引导参保人员到基层就医面临诸多实际困难,最主要的是缺乏群众信任的医务人员,基本药物品种少,再加上筹资标准低,基金规模小,提高医疗保险保障水平空间有限。推进城乡医保制度并轨,特别是建立城乡居民医保门诊统筹制度,亟待提高基层医疗机构服务能力,扩大二级及基层医疗机构药品目录中治疗门诊慢性病的药品品规,引导群众就医下沉,降低门诊大病患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。
3.3 基层经办能力亟待加强
目前,基层医保经办人员配置及专业结构不合理,随着参保人数倍增,人均管理服务对象达到近1.5万人,服务范围从城市扩大到村卫生室。对定点医疗机构服务监管力量不足,成为制约医疗保险可持续发展的瓶颈。建议按照医疗保险经办机构承担的工作任务配备相应人员和给予经费保障。
摘要：宁夏是全国率先推进统筹城乡医保制度建设的省级地区之一。自治区党委政府的高度重视,科学的政策设计和稳健的实施步骤,使整合后的城乡居民医保制度凸显公平性、可及性和可持续性。目前,全区城乡居民参保人数达到458.8万人,参保率为97.2%,城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%,较制度整合前均有较大幅度提高,受到广大群众的普遍拥护。但中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦,亟待加强顶层设计。
关键词：城乡居民医疗保险,政策,建议
参考文献
[1]王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越[M].北京:化学工业出版社,2011:1.
城乡居民医保患者住院费用比较分析 篇10
1 资料和方法
1.1 资料
资料来源于安徽省某地级市三甲综合性医院医保管理信息系统,提取2010年1月1日到2010年12月31日,在该院就诊的本市[含所辖县(区)范围内常住居民中全部的新农合、居民医保患者的住院费用详细信息,共得到12085例。其中,新农合患者7825例,居民医保患者4260例。为了保证两类医保患者住院费用之间的可比性,将住院费用分为床位费、西药费、中药费、检查费、治疗费、材料费、护理费和其他费用,共8类,所收集的资料用Excel建立数据库并进行统计分析。
1.2 方法
运用spss13.0对新农合、居民医保患者住院费用及其构成进行统计描述,运用方差分析比较两类医保患者住院费用、各部分费用均值及实际补偿水平的差异性。
2 结果与分析
2.1 基本情况
该市新农合与居民医保的《基本医保药品目录》一致,从某三甲综合性医院医保管理信息系统获取12085例有效数据,其中,新农合占64.7%,居民医保占35.3%。两类医保患者年龄、性别结构比较均衡,患者年龄主要集中在60岁以上,比例分别为46.7%、47.7%,详见表1。
2.2 次均费用比较
根据表2统计分析结果显示,两类医保患者的西药费、检查费、治疗费、床位费、护理费及中药费等,具有显著性差异;从住院费用构成上看,新农合患者药品费用平均为1918.6元,占住院费用构成的31.8%,其中西药费1865.8元,占药品费用的97.2%,中药费52.8元,只占药品费用的2.8%;居民医保患者药品费用平均为2123.0元,占住院费用构成的33.3%,其中,西药费为2062.0元,占药品费用的97.1%,中药费为61.0元,只占药品费用的2.9%。由此看出,新农合与居民医保患者的药品费用均占较大比重。
2.3 次均住院天数和药技比比较
通过次均住院天数和药技比的比较,新农合患者次均住院天数为8.19天、药技比为1.33,均低于居民医保患者的9.37天和1.51,两类医保患者的次均住院天数具有显著性差异。
注:药技比=(西药费+中药费)/(治疗费+护理费)
2.4 实际补偿水平比较
从次均总费用来看,新农合与居民医保分别为6045.6元、6383.8元,新农合略低于居民医保;或次均补偿的比较,新农合(910.1元)明显低于居民医保(3062.7元),两者差异具有显著性;或比较新农合与居民医保的次均个人付费,新农合(5135.5元)明显高于居民医保(3321.1元),两者差异具有统计学意义;新农合实际补偿比15.1%,居民医保实际补偿比52.0%,两者具有显著性差异。这可能与新农合过多地使用了医保目录外的药品、检查、治疗等服务有关。
2 讨论与建议
3.1 新农合与居民医保患者年龄高龄比重大,应重点监控高龄患者的住院费用
本次调查发现,某三甲医院2010年新农合患者7825例,居民医保患者4260例。总的来看,新农合和居民医保患者人群特征相同,医保患者的住院费用具有可比性。不同医保患者年龄主要集中在60岁以上,相关研究认为,老年人由于其生理和疾病的特点,所需医药费用大约为人群平均值的2.5倍[2],因此,医保管理部门应加强监控高龄住院患者的住院费用。
3.2 新农合和居民医保患者药品费和检查费比例大,尤其是居民医保,应重点监控药品费和检查费
在住院总费用中,不同医保患者的药费与检查费均占较大比重,分别为31.8%、33.3%,新农合的住院费用结构优于居民医保,而欧英美等发达国家药占比,则基本上在20%以下,因此住院费用结构仍需进一步调整改善。就体现医护人员技术劳动的价值[3]而言,应该提高治疗费、手术费和护理费等在住院总费用中的比重。研究结果表明,在最能反映医务人员劳务价值的药技比方面,新农合患者为1.33,比王庆宏[4]等人的研究结果要低,居民医保患者为1.51,比较高,反映了我国住院治疗过程中重药品轻技术的状况仍没有得到根本改变。要解决“以药养医”的现状,首先应加大财政投入,目前我国财政拨款占公立医院收入的比重平均不超过10%,而国外一般占25%以上;其次,尽快实行“医药分家”,规范用药,同时提高医务人员的劳务价值,促使医院费用结构合理,提高医疗服务质量。
随着科技进步,新检查设备得到广泛应用,虽然提高了诊断医疗水平,但也在一定程度上增大了患者的经济负担。此次调查结果显示,新农合和居民医保患者检查费用与住院费用的比值,紧随药品费用之后,分别为24.5%、26.2%。为防止过度检查,可考虑实行医疗设备和器械的误用赔付制,参照国内外某类设备和器械检查的显阳率分别制定误用赔付标准,进而达到降低医保患者过度检查的目的[3]。
3.3 居民医保的住院天数高于新农合,且均具有进一步降低的空间
新农合和居民医保患者的次均住院日分别为8.91天、9.37天,虽均低于全国平均住院日10.5天,但与英美国家平均住院日均不超过6.1天相比,仍有进一步降低的空间[5]。居民医保的住院天数高于新农合,且具有显著性差异。这可能与居民医保患者家庭经济情况比新农合好,健康需求比新农合高有关。王明慧[6]的研究结果表明,平均住院日是影响住院费用的重要因素,住院天数对临床治疗效果没有决定性的影响。一般随着患者住院天数的增加,医护人员对其治疗强度也在下降[7]。因为,患者的住院天数大致可分为治疗准备期、集中治疗期和临床康复期,准备期与康复期可转到社区医疗机构进而缩短平均住院日,降低住院费用。所以,可通过控制不同医保患者的住院天数,特别是居民医保,以在一定程度上降低患者住院费用。
3.4 新农合患者的实际补偿水平远低于居民医保,应重点监控其住院费用支出的合理性
根据规定,新农合患者在地级市三甲医院的住院费用补偿标准是55%,居民医保的补偿标准是60%。从调查的结果来看,新农合和居民医保的实际补偿标准分别为15.1%、52.0%。新农合实际补偿水平过低,农民患者经济负担大;居民医保水平较为合理。这可能有以下原因:首先,新农合是按项目付费;居民医保按总额付费。其次,新农合起付线比居民医保
高,分别为700元、400元;封顶线均为当地参保居民年平均收入的6倍,显然新农合比居民医保低。最后,这也可能与新农合使用过量的医保目录外药品、检查和治疗等服务有关。因此,建议新农合管理部门改革支付方式、降低起付线提高封顶线以及重点监控新农合目录外药品、检查、治疗等费用使用情况,从而进一步降低农民患者的经济负担,提高农民的保障水平。
参考文献
[1]刘娟.全民医保进程中-完善基金监管的路径[R].北京:中国医疗保险,2010:14-16.
[2]Kristiansen I,GyrdHansen D,N exe J,etal Number needed to treatEasily understood and in tuitively meaningful Theo retical considera-tion sand a randomized trial JC linEpidemio l 2002,55:888-892.
[3]宋燕,卞鹰.住院医保患者的医疗费用结构分析[J].中国卫生政策杂志,2010,12:24-27.
[4]王庆宏,毛瑛,田玉兔,等.不同医保患者住院费用比较研究[J].中国卫生质量管理杂志,2010,4:24-27.
[5]赖伟.国内外平均住院日比较分析[J].中国卫生质量管理,2010,2:21-24.
[6]王明慧,曹乾,陆广春.医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析[J].中国卫生经济杂志,2009,1:35-38.