硬脑膜下出血

硬脑膜下出血（精选五篇）

硬脑膜下出血 篇1

1资料与方法

1.1 临床资料

本组68例病人, 男46例, 女22例, 年龄20～80岁, 平均年龄52.5岁, 均有高血压病史。入院时嗜睡11例, 浅、中度昏迷41例, 深昏迷16例;一侧瞳孔散大38例, 双侧瞳孔散大8例, 肢体偏瘫52例, 言语障碍8例。卒中至手术时间6小时内48例, 6～24小时 16例, 24～48小时 4例。血肿大小及部位, 40～60mL 38例, 60～90mL 2例, 90mL以上4例;左侧基底节区脑出血33例, 右侧基底节区脑出血28例, 其他部位7例;出血破入脑室21例。

1.2 手术方式

所有病人均采用标准大骨瓣开颅术式, 53例采用颞瓣, 8例采用额颞瓣, 7例根据血肿部位选定切口。骨瓣大小均为7cm×9cm基底节区出血者均采用颞中回入路。将血肿彻底清除后, 血肿破入脑室者将引流管放入血肿腔内, 血肿未破入脑室者引流管放于硬膜下。所有手术均要用颞肌筋膜代替硬脑膜行减张缝合硬脑膜。

2结果

68例在术后1个月至半年内评定疗效, 依据GOS评定[1]:痊愈12例, 中残32例, 重残12例, 植物生存3例, 死亡9例, 死亡率13.3%。68例患者中均未发生脑脊液切口漏、感染、脑嵌顿和癫痫等并发症。

3讨论

高血压脑出血也叫出血性卒中, 其占全部卒中患者的10%～20%, 早期病死率高达49.4%, 1年内出血发生率达2%～6%[2]。脑出血后可出现一系列病理生理学改变, 使脑水肿逐渐加重, 加上血肿本身压迫, 这是患者死亡的主要原因之一。采取外科手术疗法清除血肿, 无疑是积极的治疗措施。早期手术不仅能清除血肿, 防止血肿进一步扩张引起脑损伤, 还可防止血肿本身释放各种毒性物质引起脑水肿。手术的目的就是在于清除血肿、减压, 减轻受压脑组织水肿、出血、坏死等继发损伤, 恢复脑血流, 促进脑神经功能最大限度的恢复。

目前, 高血压脑出血的手术疗效各家报道不一, 这主要与手术时机、手术指征的掌握及手术方法的采用有关[3]。手术方式的选择包括以下几种:立体定向血肿穿刺引流术, 小骨窗微创血肿清除术和大骨瓣开颅血肿清除术。立体定向技术是将穿刺针或吸引管精确至于血肿腔内, 将血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶等。这一技术对患者损伤非常小, 但其缺点也非常明显, 既无法在直视下止血, 也达不到充分减压的目的。所以, 立体定向穿刺血肿清除术只适用于出血量少、出血部位较深的患者。小骨窗微创血肿清除术手术切口一般3cm左右, 可在直视下清除血肿, 又基本上不加重脑组织损伤, 但因其骨窗过小, 不利于术中意外情况处理, 术中如遇血肿腔出血难以发现出血点, 也不能达到充分减压的目的。而大骨瓣开颅血肿清除术可在直视下彻底清除血肿, 达到减压目的, 而且止血可靠, 特别是对于血肿量大、CT显示中线有移位者, 或已有脑疝形成者, 这种术式更显其优越性。过去大骨瓣开颅清除血肿, 很少行硬脑膜缝合, 术后出现很多并发症。本组采用颞肌筋膜代替硬脑膜, 减张缝合硬脑膜, 既达到了减压的目的, 又重建了硬脑膜生理屏障, 避免了脑脊液切口漏、感染、脑嵌顿和癫痫等并发症的发生率[4]。

通过对68例高血压脑出血的手术治疗。我们体会: (1) 对于出血量少<40mL, 患者无意识障碍, 且生命体征平稳的患者, 可采用保守治疗或立体定向血肿穿刺术。 (2) 对于出血40～60mL, 出血部位表浅或年龄>65岁的患者, 可采用小骨窗开颅血肿清除术;年龄>65岁患者, 因其脑萎缩明显, 蛛网膜下腔较宽可减轻小骨窗开颅术后脑水肿的加重。 (3) 对于>60mL以上的出血, 患者有明显意识障碍或脑疝形成者, CT显示中线明显移位, 行大骨瓣开颅手术, 可明显降低患者的死亡率和伤残率, 大大减少术后再出血以及一些并发症的发生。本组患者行大骨瓣减压术, 其死亡率仅为13.3%, 而有报道小骨窗开颅血肿清除术, 死亡率高达22.2%～33.3%, 其中主要为术后再出血和脑疝形成死亡[5]。

高血压脑出血的手术治疗, 目前暂无统一标准, 寻找一种既能清除血肿, 又不增加手术创伤的手术方法, 已成为神经外科医师关注的热点[6]。我们认为, 标准大骨板开颅血肿清除术结合显微神经外科技术将成为高血压脑出血手术治疗的重要手段之一。

参考文献

[1]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社, 1992:243.

[2]Vermeer SE, Algra A, Franke CL, et al.Long-term progno-sis after recovery from primary intracerebral hemorrhage[J].Neurology, 2002, 59:205-209.

[3]夏国道, 姚建仕, 包平, 等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析[J].中华神经外科杂志, 2003, 19 (3) :231-232.

[4]方乃成, 邵高峰, 向玉领, 等.带蒂标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤[J].中华神经外科杂志, 2005, 21 (9) :545.

[5]吴勤奋, 张文德, 郭怀革, 等.高血压脑出血的小骨窗手术治疗分析[J].临床神经外科杂志, 2004, 1 (2) :81.

急性硬脑膜下血肿清除术的护理配合 篇2

【摘要】 本组18例急性硬脑膜下血肿清除术，处理较满意。临床病例18例病人中，男16例，女2例，年龄49至83岁，平均69.6岁，15例有明确头部外伤史，3例外伤史不详。其病因均是急性硬脑膜下血肿所致的颅内压增高，因此急需手术清除硬脑膜下血肿，减低颅内压，挽救病人生命。

【关键词】 硬脑膜;血肿;清除术;护理配合;颅骨

【中图分类号】 R445

【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0117-01

1 临床资料

1.1 一般资料：患者的姓名、性别、出生年月、民族、文化程度等，本次住院的主要原因与要求，入院方式及医疗诊断。

1.2 影像学资料：CT检查可助诊断。急性硬脑膜下血肿可示颅骨内板与脑组织表面之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。

2 手术方法

2.1 消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。

2.2 头皮注射肾水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。

2.3 弧行切开皮肤，皮下及腱膜层。

2.4 游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板。

2.5 切开及剥离骨膜，显露颅骨。

2.6 于血肿骨板上方钻孔。

2.7 切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。

2.8 轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块。

2.9 锯开骨瓣，在需切开骨瓣的边缘上钻一小骨孔，再用电铣刀切开颅骨瓣，扩大硬脑膜切口。

2.10 检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血。

2.11 硬脑膜下放置引流管。

2.12 缝合切口。

3 护理

3.1 术前病护的心理护理：病人及家属对急性硬脑膜下血肿清除术存在一定的忧虑，担心手术是否成功，成功后能否适应今后工作，生活是否受到影响等。此时应向家属及患者做好沟通，为了降低颅内压保全生命，清除颅内血肿是最有效的治疗方法。

3.2 护士自身准备：参与手术的护士应保持身体清洁，进手术间前应换上手术室专用鞋，除去身上的任一饰物，内外衣尽可能都换下，内衣不换者应避免衣领、袖外露，穿好专用洗手衣和裤，将上衣扎入裤中，防止衣着宽大影响消毒隔离；戴上专用手术帽和口罩，要求遮盖住全部头发及口鼻，要求遮盖住全部头发及口鼻，检查自己的指甲不长且无甲下积垢。手或臂部皮肤无破损及化脓性感染，方可进入手术间准备手术。

3.3 器械物品准备

3.3.1 常用手术器械及物品：脑外器械包，脑外盒包，脑外敷料包，1号、4号丝线，绷带卷。

3.3.2 特殊器械及物品：颅骨电钻全套，冷光源全套，高频电刀，电动吸引器，双极电凝，骨蜡，脑棉，止血纱布，明胶海绵，头圈，脑室引流管，脑室引流袋，颅骨锁，脑外手术薄膜。

4 手术配合

4.1 巡回护士配合

4.1.1 迅速与麻醉医生，手术医生共同做好手术前查对工作。

4.1.2 建立快速输液通道，必要时行中心静脉穿刺，确保输液输血及中心静脉压的监测。

4.1.3 协助麻醉医生做好麻醉：全麻+管插管。

4.1.4 摆好手术体位：一般病人平卧于手术台上，头和身体必须保持在同一水平面上，如果头放置过低可导致脑淤血，从而增加手术野出血，双手自然放于身体两侧，中单固定，双腿伸直，膝下垫一软方枕，避免双腿伸直时间过长而引起神经麻痹，床头抬高5°~15°，绑脚带固定于膝关节上面，如为仰卧头侧位，病人平卧于手术台上，头侧向健侧，颈部不要过度扭曲，保证气管导管的通常，患侧肩下垫一小沙袋，头略抬高约10°~15°。健侧的耳部应置于头圈内，防止耳部压伤，患侧的耳内塞一棉球，以防消毒液流入耳内，手术结束时取出。

4.1.5 接好颅骨电钻、高频电刀、冷光源、电动吸引器电源，检查其性能是否完好。

4.1.6 与器械护士共同认真清点用物，检查器械性能是否完好。

4.2 器械与护士配合

4.2.1 把所需物资准备齐全，提前15分钟洗手上台。

4.2.2 与巡回护士共同穿好手术衣后，戴好手套，整理器械台上用物。

4.2.3 与巡回护士清点术中用物，检查器械性能是否完好。

4.2.4 递海绵钳夹持碘酊，乙醇纱球消毒皮肤，递手术巾，布巾钳，协助铺巾，递脑外手术薄膜，干纱垫一块协助贴膜。

4.2.5 备0.25%普鲁卡因200ml+肾上腺素4~5滴，递20ml注射器及7号针头做皮下注射，再换长针头做腱膜下注射，固定吸引器管，双极电凝器。

4.2.6 递干纱垫2块于切口两侧，递20号刀切开头皮，递头皮夹钳夹持头皮夹止血，递3mm侧孔吸引头持续吸引。

4.2.7 递20号刀游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩牵开皮瓣，暴露骨板，递20号刀切开骨膜，用骨膜剥离子剥离骨膜，显露颅骨。

4.2.8 递颅骨电钻于血肿骨板上方钻孔，冲创器抽吸生理盐水边钻边滴于孔周，用骨蜡止血。

4.2.9 递脑膜钩勾起脑膜，11号刀切开硬脑膜，吸引器头吸除血块，递荣脑压板轻轻压下脑皮质，递电动开颅钻，开颅铣刀锯开骨瓣，骨蜡止血，递脑膜剪剪开硬脑膜。

4.2.10 递吸引器头吸出残余血块及碎化脑组织，电凝止血或准备不同大小的明胶海绵、止血纱布及脑棉随时传递用于止血，递脑室引流管，中弯钳协助放置于硬脑膜下。

4.2.11 与巡回护士共同清点棉片、缝针、纱布，纱球，器械数目。5×12圆针1号丝线缝合硬脑膜，用生理盐水冲洗后。递负压引流管置于骨瓣下渗血处，中弯钳协助盖骨瓣。递颅骨锁固定或递8×24圆针1号丝线间断缝合肌筋膜、帽状腱膜。

4.2.12 递8×24圆针4号丝线间断缝合皮下组织，递中弯钳取下头皮夹，海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤，递9×24角针1号丝线间断缝合皮肤（或用皮肤缝合器）；递海绵钳夹持乙醇纱球消毒皮肤，纱布，棉垫覆盖切口，绷带卷包扎。

5 术后护理

5.1 根据观察病人生命体征，意识状态，瞳孔及神经系统的动态变化，了解病人的营养状态，自理能力等。

5.2 观察内容包括：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等，其中意识观察最为重要。

5.3 昏迷病人应注意：保持呼吸道通畅，保持正确的体位（抬高床头15°~30°）营养的供给，预防并发症（压疮，泌尿系统感染，肺部感染，暴露性角膜炎，关节挛缩）。

5.4 躁动的护理：呼吸道不通畅导致缺氧，尿潴留导致膀胱过度充盈，大便干硬导致排便反射，冷热，饥饿等不舒适均可引起躁动，寻找并解除引起躁动的原因，不盲目使用镇定剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护，以防外伤及意外，若躁动病人变安静，或由原来安静变躁动，常提示病情变化。

结语

急性硬脑膜下血肿病人病情复杂多变，危险性很大，却又是可逆的继发性病变，由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变。若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。硬脑膜下血肿清除术的目的是为脑功能的恢复创造最优良的条件，预防和治疗并发症，以期保全患者的生命，争取最完全的康复。

参考文献

[1] 曹伟新、李乐之主编 外科护理学（本科） 第4版 人民卫生出版社 2011年3月

[2] 钱蒨健、周嫣主编 实用手术室护理 第1版 上海科学技术出版社 2005年10月

慢性硬脑膜下血肿围手术期护理体会 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者50例, 男45例, 女5例, 年龄59～77岁, 平均年龄68岁。27例患者可忆起病前3周～1年间有轻微头部外伤史:其中碰伤19例, 打击伤8例, 原因不明的 (无法回忆伤情) 23例。入院时主要临床表现:单一以头痛、头昏为主要表现的24例;头痛、头昏+一侧肢体轻瘫痪19例;嗜睡+一侧肢体轻瘫痪3例;浅昏迷+一侧肢体轻瘫痪2例;颞叶沟回疝+一侧肢体瘫痪2例;全部病例均行CT或MRI检查, 单侧血肿42例, 双侧血肿8例。全部患者均在入院后12h内行钻孔引流术。

1.2 治疗效果

全部患者均行单侧或双侧钻孔引流术, 引流时间3～5d, 平均4.5d;平均住院时间3～15d, 手术后患者无死亡、无后遗症及并发症发生。出院后随访半年, 无复发病例, 患者均恢复生活自理或可参加一般劳动。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

针对患者心理特点, 对疾病具有恐惧及手术安全的顾虑, 存在紧张、焦虑。护理人员应在术前做好耐心、细心的解释工作, 消除思想顾虑, 配合手术治疗, 增强对手术治疗的信心, 并动员亲人多陪护老人, 以减少其孤独。

2.1.2 对意识不清或已有脑疝形成患者, 要严密观察病情变化, 积极

配合医师快速做好急诊手术的术前准备工作, 立即执行医嘱、输液脱水、导尿、抽血检查, 争分夺秒。同时向患者家属做好解释工作, 取得其信任与配合, 以利手术迅速顺利进行并能配合术后护理工作。

2.1.3 常规术前准备

配合医师完成术前各项检查, 备皮, 术晨禁食、禁水, 遵医嘱术前用药等。

2.1.4 加强病情观察, 由于老年人伴有不同程度的脑萎缩, 颅腔容积

代偿间隙较大, 血肿增加慢, 当血肿增大引起脑压迫及颅内压升高症状时, 占位效应已相当明显。因此应加强病情观察, 在完善术前准备的同时应严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化。本组有3例患者在术前准备期间, 病情加重, 及时报告医师, 急诊手术而痊愈。

2.1.5 有针对性的制定护理计划

慢性硬脑膜下血肿的老年患者多合并高血压、糖尿病及心脑血管疾病, 这些疾病不但影响患者的恢复, 而且处理不当还容易引起严重并发症, 更有甚者危及生命。责任护士术前应详细了解患者的疾病特点、营养状况等, 并根据具体情况有针对性的制定详细的护理计划及相关措施。

2.2 术中护理

2.2.1 术中精神支持

由于慢性硬脑膜下血肿钻孔引流多采用局麻, 患者术中能感知手术操作过程, 加上疼痛的刺激, 内心十分紧张, 因此自患者进入手术室后, 应由手术医师及护士向患者适当解释手术步骤, 并予以精神支持, 诱导患者放松, 以良好心理状态面对手术。

2.2.2 严密观察生命体征

老年患者心肺功能代偿能力差或合并有功能不全, 对引流术中颅压的急剧变化及手术创伤等耐受力差;部分患者还存在高血压、心脑血管疾患, 术中血压可能出现大幅度波动, 甚至引起脑出血、心肌梗死等严重并发症。因此术中应严密观察患者意识、生命体征的情况, 保持患者平稳。

2.2.3 舒适的手术体位

老年患者摆置手术体位时应动作轻柔, 慢慢移动, 防止过度外旋或外展避免过度牵拉造成损伤;老年人皮肤弹性减退, 皮下结缔组织减少, 骨隆突点受压应注意加软垫, 防止压伤、蹭伤。在保证手术操作方便的同时, 尽量使颈部位置恰当、体位舒适, 以免影响脑部血流或引起颈部肌肉受损, 确保患者能较好耐受。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

2.3.1. 1 严密观察意识、瞳孔、生命体征

术后大多数患者症状改善明显。但仍存在张力性气颅、血肿腔内压力下降过快导致硬脑膜外血肿、颅内感染等并发症。若术后再发颅内压增高, 意识、瞳孔改变, 及时告知医师。

2.3.1. 2 调控输液速度

为了促进脑组织膨隆, 减小血肿残腔, 术后补液量一般在2500～3000mL, 以生理盐水为主, 补液量大, 但又不能快速输入, 要求18～24h匀速滴入。对耐受性差的患者, 可能会自动调整输液滴速, 增加了诱发心肺疾患或脑水肿的风险, 因此要耐心劝导患者及其家属, 经常巡视病房。随时调整输液量及速度。

2.3.1. 3 监测血糖

因手术的刺激易引起机体一系列功能代谢变化, 如胰高血糖素增加, 胰岛素分泌减少, 对于伴有糖尿病的患者, 势必加重糖代谢紊乱。低血糖进行手术有危险, 而高血糖时又可能抑制白细胞功能, 并影响伤口愈合, 所以要监测血糖值。

2.3.1. 4 饮食护理

老年人消化功能减退, 据病情及时给予富含纤维素、营养丰富、易消化的食物, 并嘱患者多饮水, 防止便秘。

2.3.2 专科护理

2.3.2. 1 术后体位

术后患者平卧或侧卧, 并根据医嘱, 经常变换体位, 以达到体位引流, 减小血肿残腔, 促进血肿腔内外膜粘连, 降低复发的概率。

2.3.2. 2 引流管护理

随时检查引流管, 防止引流管扭曲、脱落, 保证引流通畅, 注意引流液的量及颜色, 并做好记录。一般引流液为暗红色陈旧性血性液体逐渐变淡, 如出现鲜红色或引流量明显增加则疑为新鲜出血或为脑脊液, 此为异常现象, 应立即报告医师处理。

2.3.2. 3 密切观察切口, 对术后切口渗血、渗液较多, 湿透敷料, 及时更换敷料, 保持敷料干, 燥谨防切口感染。

2.3.3 预防并发症

由于老年人重要器官发生退行性病变, 代偿能力差, 全身抵抗力下降, 容易出现多系统、多功能紊乱, 因此术后要严密观察病情, 防治各种并发症, 对康复起着重要作用。

2.3.3. 1 气道护理

因老年人支气管黏膜萎缩, 绒毛上皮细胞和纤毛运动减退, 使排除异物功能减弱, 再加上其体质虚弱, 咳嗽无力, 可使痰液积聚在肺内, 导致肺部感染。保持呼吸道通畅, 保持病室空气新鲜、流通。寒冷季节注意保暖, 防止感冒。协助翻身拍背, 利于痰液咳出。对痰液粘稠不易咳出者, 可予以雾化吸入, 必要时吸痰。

2.3.3. 2 泌尿道护理

由于老年男性患者生理特点, 脏器的退行性改变、免疫功能及应激能力下降等因素, 易发生泌尿系感染。因此, 对于留置尿管的患者, 每日消毒尿道口, 定期更换尿袋, 观察尿液颜色。遵医嘱行膀胱冲洗, 并应尽早拔出尿管。要鼓励患者多饮水, 预防泌尿道感染。

2.3.3. 3 预防褥疮发生

保持患者床单的清洁、干燥、无皱折, 无碎屑;定时帮助患者翻身按摩受压皮肤。

3 讨论

慢性硬脑膜下血肿, 是老年人颅内血肿最常见的一种疾病。目前, 对该病治疗意见已基本一致, 一旦诊断明确, 即应施行手术治疗, 首选钻孔引流术, 疗效堪称满意。因此护理的重要性尤显突出, 在护理中抓住重点:一是对意识障碍的危重患者严密观察病情变化, 同时做好术前准备;二是做好耐心细心的心理护理;三是围手术期均须密切观察病情, 防止疏忽而导致严重后果;四是要求术后输液量多, 因此, 要随时调控液速和观察输液反应;五是引流管的护理尤为重要, 要稳妥固定, 防止滑脱和拉脱, 随时观察、记录引流液的量和颜色;六是要及时观察和发现, 并预防各种并发症的可能。总之, 护理质量的优劣, 将直接影响其预后。我们要有高度的责任心、同情心;要以耐心和细心的态度对待患者;采取科学有效和人性化的护理措施, 达到最佳的护理效果, 使患者早日康复, 尽快恢复正常生活和工作。

摘要：目的探讨慢性硬脑膜下血肿围手术期的护理经验, 寻求更为有效的护理措施。方法对重庆市垫江县中医院脑外科自2004年6月至2009年5月收治的50例慢性硬脑膜下血肿患者围手术期进行护理分析。结果所有患者平均住院治疗9d, 住院期间无护理并发症发生, 康复快、预后佳。结论给予科学、完善、有效的护理措施, 可提高护理质量, 减少并发症的发生, 有利于患者的康复, 缩短住院时间。

关键词：护理,硬脑膜下血肿,围手术期

参考文献

[1]张亚琼.老年神经外科疾患的临床观察及术后护理[J].护理学杂志, 1997, 12 (2) :96.

[2]段长虹, 董建风.老年人慢性硬膜下血肿钻孔引流术围手术期护理[J].现代护理, 2007, 6 (4) :23.

[3]王晓平, 王木华.慢性硬膜下血肿的近期文献总结[J].中华神经外科杂志, 2008, 24 (11) :956-966.

硬脑膜下出血 篇4

关键词：血肿,硬脑膜下,诊断,手术治疗

慢性硬脑膜下血肿 (chronic subdural hematoma, CSDH) 临床常见, 约占颅内血肿的10%, 为硬膜下血肿的25%[1]。好发于老年人, 占42.8%～44.4%[2,3]。我科于2002年3月至2006年8月共收治经CT扫描证实并行手术治疗的CSDH患者78例, 其中60岁以上者58例, 占74.4%, 58例均行手术治疗。现对有关临床资料、手术方法和治疗结果进行回顾性分析, 旨在提高老年人CSDH的临床治疗效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共58例, 男48例, 女10例, 年龄60～92岁, 平均76岁, 血肿以额、颞、顶叶为主, 单侧血肿40例 (69.0%) , 双侧18例 (31.0%) 。血肿量50～70 ml 10例 (17.2%) , 70～120 ml以上48例 (82.8%) 。

1.2 CT扫描和MRI检查

本组患者均行CT扫描, 其中高密度3例 (5.2%) , 低密度40例 (69.0%) , 等密度8例 (13.8%) , 混合密度7例 (12.1%) 。其中5例等密度者行CT增强扫描确诊, 2例行MRI检查确诊。

1.3 手术方法

均在镇静和局部麻醉下行钻孔冲洗引流术:①单孔法:在顶结节、额结节处钻颅, 切开硬脑膜后, 血肿腔内置导管多方向冲洗, 至冲洗液变清为止, 术后引流3～5 d, 如无血液流出或引流液为澄清透明的脑脊液时拔除引流管;②双孔法:对血块较多或血肿液较浓者, 于血肿腔前上方或额后再钻一孔, 沟通血肿腔。用2根导管分别置于血肿腔中冲洗, 然后将前方的导管拔出并缝合, 保留后方的导管行闭式引流。

1.4 术后处理

为促进脑膨起, 闭合硬膜下死腔, 排除残留气体, 术后常规采取头低位、卧向患侧, 多饮水, 不用脱水剂, 必要时适当补充低渗液体。所有患者接受血肿闭式引流3～5 d, 引流时间长短取决于引流出的硬脑膜下液体的量及性状, 以及CT扫描提示的脑组织膨起情况。

2结果

全组患者均手术治愈。术后复发2例, 原因是脑萎缩致术后脑膨起困难, 于首次引流术后3～4周CT扫描证实后再行手术治愈。全组患者无发生颅内感染、张力性气颅等严重并发症。全组病例随访6个月～3年均无复发。

3讨论

CSDH是神经外科的常见病之一, 占颅内血肿的10%, 为硬膜下血肿的25%[1]。好发于老年人, 占42.8%～44.4%[2,3], 本组为74.4% (58/78) 。有报道CSDH是与生理性萎缩有关的老年性疾病[4], 老年人有脑萎缩、颅脑间隙增大、血管硬化脆性增加, 轻微的外伤即可使脑组织较明显移位, 致脑组织及桥静脉损伤而发生不易自止的出血, 形成CSDH, 且血肿范围较广泛, 本组病例血肿几乎均累及额、颞、顶3个以上脑叶。

3.1 发病机制

有关CSDH的病理机制, 过去有许多假说, 目前多数研究证明, 硬脑膜下腔出血后可诱发炎性反应, 导致纤维蛋白沉积机化, 硬脑膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入, 酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理过程[1]。据电镜观察, 血肿内侧包膜为胶原纤维, 无血管。外侧包膜含有大量毛细血管, 其内皮细胞间的裂隙较大, 基膜结构不清, 具有异常的通透性, 可出现漏血现象。血肿外膜尚有大量嗜酸性细胞浸润, 在细胞分裂时可脱颗粒而释放大量纤维蛋白溶解酶原, 它们被激活后可促进纤维蛋白溶解, 抑制血小板凝集, 引起持续性慢性出血[1]。因此, CSDH的扩大, 是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度引起的。老年患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素, 均可促进CSDH的扩大, 根据上述病理机制, 在治疗上除了应将囊肿内液体排除外, 还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉 (阻断再出血和纤维蛋白溶解作用的恶性循环) , 然后进行引流。

3.2 诊断

老年人CSDH大多有头部外伤史, 文献报道高达87.5%[3], 本组为79.3%。因外伤多较轻微, 受伤至出现症状时间较长, 常被患者忽视, 主要表现为轻微头痛、头晕、肢体乏力、进行性智能障碍、痴呆、精神异常、癫痫以及局灶性神经系统损害。由于伤后症状轻微, 体征不明显, 病理演变不典型, 或由于受伤时间较长, 患者不能回忆而易误诊。本组5例拟诊为脑缺血性脑血管病, 经内科治疗无好转, 做CT扫描确诊为CSDH, 2例内科拟诊为蛛网膜下腔出血, 经CT检查确诊为CSDH。根据本组资料, 笔者体会老年人如出现上述症状和体征, 应详细追寻病史, 尤其是外伤史, 对老年人轻度头部外伤后出现貌似脑血管病发作者, 要提高警惕, 考虑CSDH可能并及时行CT扫描。头颅CT扫描是诊断CSDH的简单、安全、准确可靠的方法, 能定位、估算出血量、推测血肿龄期。无损伤, 可反复进行, 血肿阳性率>90%。对等密度者可行增强扫描确诊。

3.3 手术治疗

老年人CSDH一旦确诊, 应及早手术治疗。颅骨钻孔血肿腔冲洗闭式引流术治疗CSDH方法简单、损伤小、安全、效果好、并发症少, 不受年龄及病情限制, 是首选的治疗方法。本组58例均行此法, 56例一次成功, 一次成功率为96.6%。术中严格无菌操作, 动作稳、准、轻, 减压慢、止血彻底、血肿腔内容物冲洗干净, 直视下无损伤置入引流管, 对于双侧血肿大者可于钻孔后双侧同时减压, 避免脑组织不对称移位而受损。术后持续引流数天, 头低位, 鼓励多饮水, 不用脱水剂, 适量补充低渗或等渗溶液, 是防止并发症及术后血肿复发, 促进早日康复的关键。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社, 1998:336-338.

[2]孙柏松, 许建平.老年人慢性硬膜下血肿的临床特点.中华老年医学杂志, 1992, 11:158-160.

[3]王守伦, 叶文翔, 周长福.老年人慢性硬膜下血肿32例临床分析.中华老年医学杂志, 1992, 11:275-277.

硬脑膜下出血 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月-2012年7月来本院神经外科住院治疗慢性硬脑膜下血肿患者62例，其中男53例，女9例，年龄55～73岁，平均（64.43±10.55）岁；临床症状：头痛55例，偏瘫42例，视物不清20例，恶心或呕吐9例。所有患者均经CT或MRI检查，单侧血肿51例，双侧血肿11例，均在入院后12 h内行钻孔引流术。将62例患者随机分成两组，即对照组和实验组，每组31例，两组患者的性别、年龄、临床表现、血肿类型现等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用慢性硬脑膜下血肿的常规护理方法。

1.2.2 实验组在对照组基础上结合循证护理方法制定护理措施。（1）心理护理：患者通常对手术有恐惧心理、对手术安全性有顾虑，容易产生紧张、焦虑等不良情绪，护理人员应多与患者及家属沟通，做好解释工作，增强患者对手术治疗的信心[2]，调动患者的积极性，由于老年人孤独感较强烈，告知家属多陪伴患者，使患者以最好的状态迎接手术。（2）术后加强对患者的病情观察：术后应密切观察患者的意识、瞳孔改变等情况，防治发生颅内压增高，发现异常及时通知医生，补液量大的患者应注意输液速度，不可过快，防治引起急性肺水肿及脑水肿等，加强巡视，及时调整输液速度及输液量。（3）饮食护理：根据患者情况制定合理饮食计划，由于老年人消化功能较弱，应给予富含维生素、营养丰富的易消化食物，嘱患者多饮水，多吃新鲜蔬菜和水果，防止发生便秘。（4）加强基础护理：协助患者取头低足高卧位，有躁动的患者取得家属同意后给予适当的约束，防止发生坠床，定时给与翻身、叩背，防止发生压疮，协助患者有效咳痰，防止长期卧床发生坠积性肺炎及肺部感染等危险[3]，有效减少并发症的发生。

1.3 疗效评价标准

患者在住院期间对护理人员的工作表现进行评价，包括非常满意、满意、不满意3项。非常满意：护理人员通过循证护理制定的护理措施，使患者感觉舒适、有安全感，未出现不良反应，加快了患者的康复；满意：护理人员通过循证护理制定的护理措施，使患者感觉舒适及安全感，有效的减轻了不良反应，促进患者的康复；不满意：护理人员通过循证护理制定的护理措施，使患者出现紧张、焦虑等不良情绪。以上采用问卷调查方式，出院时发给患者，由患者和家属共同填写，当场回收。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%；在采用循证护理前后，采用焦虑自评量表（SAS）对两组患者的焦虑情绪进行评定，总分>40分者表明患者存在焦虑情绪。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5软件包对数据进行统计分析，计数资料采用字2检验，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院期间对护理人员的满意度比较

对照组患者对护理人员的满意度为80.65%，实验组为96.77%，实验组高于对照组。见表1。

*与对照组比较, P<0.05

2.2 在采用循证护理前后两组患者的焦虑评分比较

对照组患者采用循证护理后焦虑评分高于实验组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

慢性硬脑膜下血肿是颅内常见疾病之一，约占颅内血肿的10%左右，老年患者多见，经CT扫描后可明确诊断。由于老年人脑萎缩后导致桥静脉张力增大，颅内压低，加之动脉硬化，血管脆性增加，蛛网膜下腔扩大，使脑组织进入上矢状窦的桥静脉，导致破裂出血[4]。在明确诊断后应积极采取手术治疗，疗效较好，围手术期护理十分重要。在对慢性硬脑膜外血肿的护理过程中，护理人员参考相关资料结合临床实践经验，提出护理问题，制定护理计划，采取护理措施，提高了护理人员的工作效率，加强了业务学习[5]。在工作中要做到勤观察，及时发现病情变化，通知医生，采取积极的治疗措施，多关心、爱护老年患者，做好心理护理的同时加强护理工作，注意防止再次出血的发生[6]。护理模式由单纯的疾病护理转变为人性化护理，要求护理人员不断学习新的知识，提高自身素质，适应新的护理工作模式。

*与对照组护理后比较, P<0.05

本文研究结果显示，对照组患者对护理人员的满意度为80.65%，实验组为96.77%，实验组高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者采用循证护理后焦虑评分高于实验组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），对照组患者存在明显的焦虑情绪。

综上所述，在慢性硬脑膜外血肿患者的护理过程中应用循证护理，提高了患者对护理人员的满意度，调动了治疗的积极性，减轻了患者的焦虑情绪，增强了战胜疾病的信心，利于患者早日康复。

摘要：目的:研究循证护理在慢性硬脑下血肿患者中的临床应用效果。方法:将62例患者随机分成两组, 即对照组和实验组, 每组31例, 对照组采用慢性硬脑膜下血肿围手术期的常规护理方法, 实验组在对照组基础上采用循证护理, 比较两组患者在住院期间对护理人员的满意度及施行循证护理模式前后的焦虑评分情况。结果:实验组患者对护理人员的满意度高于对照组;对照组患者采用循证护理后焦虑评分高于实验组, 两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:通过加强对慢性硬脑膜外血肿患者的循证护理, 提高了患者对护理人员的满意度, 减轻了患者的焦虑情绪, 利于患者早日康复。

关键词：循证护理,慢性硬脑膜下血肿,满意度,焦虑

参考文献

[1]张红莲, 陈建娥, 李瑞, 等.循证护理在实施特色化健康教育中的应用[J].护理实践与研究, 2012, 9 (12) :142-143.

[2]李荣秀.慢性硬脑膜下血肿围手术期护理体会[J].中国医药指南, 2010, 8 (7) :146-148.

[3]侯巧红.脑出血并发脑疝的临床特点及护理干预[J].中国实用医药, 2012, 7 (16) :234-235.

[4]孟昭民.慢性硬脑膜下血肿的手术治疗及预后[J].中国社区医师, 2012, 14 (9) :24.

[5]王兴玲.循证护理对糖尿病患者血糖控制的影响[J].中国当代医药, 2012, 19 (16) :142, 144.