上尿路动力学（精选八篇）
上尿路动力学 篇1
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集上海交通大学附属第一人民医院宝山分院及总院泌尿外科2006年10月至2008年12月行PCNL的患者40例,男28例,女12例,年龄31~72岁,平均47.5岁。全部患者为单侧肾盂或输尿管结石,KUB+IVP提示:除结石处外其余肾盂和输尿管部位B超提示无梗阻表现。全部患者行PCNL,术中留置F4.8双J管及F16肾造瘘管,术后1周内进行上尿路动力学检查。手术后10例患者诉腰酸,检查前患者无明显尿路感染、肾盂积水。肾造瘘管及双J管无移位。血肌酐值在正常范围。
1.2 检查方法
检查前与患者沟通,说明检查无痛苦,解除患者思想顾虑,并嘱咐患者排清大小便。使用Laborie尿动力仪,常规对各种测压导管进行无菌消毒。分别测量患者取平卧位和坐位时数据,将压力传感器位置与患者肾盂平面置同一水平,以肾盂平面进行置零。插入膀胱测压管,直肠内置腹内压测压管,经肾造瘘管插入肾盂测压导管之后记录初始肾盂压力、膀胱压力、腹压、逼尿肌压力。将恒流灌注泵与肾造瘘管相通,用生理盐水进行肾盂内灌注,设定流速为10mL/min。分别记录肾盂内灌注1、2、5min及5min后的肾盂压力。随后,将肾造瘘管充分引流,并排空膀胱,进行膀胱内灌注,设定流速为40mL/min,灌注液同前,将恒流灌注泵与膀胱测压管连通,进行膀胱内灌注。并对以下数据进行记录:(1)腹压、初始肾盂压力、膀胱压力、逼尿肌压力。(2)最大膀胱容量时腹压、膀胱压力、肾盂压力、逼尿肌压力及膀胱容量。(3)最大膀胱压力时的腹压、肾盂压力、膀胱压力及逼尿肌压力。
2 结果
检查结束后所有患者未出现明显发热、血尿,10例患者主诉腰部酸胀不适感,记录数据经整理分析后如下:
2.1 平卧位时
(1)基础状态:肾盂压力(30.92±9.86)cmH2O,腹压(27.68±9.79)cmH2O,逼尿肌压力(4.04±2.77)cmH2O,膀胱压力(31.68±9.16)cmH2O。(2)储尿期:肾盂压力(42.60±15.31)cmH2O,腹压(31.16±15.05)cmH2O,逼尿肌压力(13.12±7.29)cmH2O,膀胱压力(58.12±16.29)cmH2O。(3)排尿期:肾盂压力(77.32±21.03)cmH2O,腹压(35.81±12.16)cmH2O,逼尿肌压力(42.88±16.22)cmH2O,膀胱压力(90.24±21.98)cmH2O。
2.2 坐位时
(1)基础状态:肾盂压力(17.30±11.49)cmH2O,腹压(13.89±9.12)cmH2O,逼尿肌压力(3.74±4.74)cmH2O,膀胱压力(17.11±11.85)cmH2O。(2)储尿期:肾盂压力(34.00±23.78)cmH2O,腹压(23.37±12.38)cmH2O,逼尿肌压力(24.79±19.05)cmH2O,膀胱压力(48.32±22.38)cmH2O。(3)排尿期:肾盂压力(57.00±21.07)cmH2O,腹压(33.42±21.24)cmH2O,逼尿肌压力(42.74±19.96)cmH2O,膀胱压力(76.16±21.27)cmH2O。
3 讨论
在治疗上尿路梗阻性疾病时,双J管是目前作为内引流最重要的辅助材料。有时泌尿外科医师在治疗其他疾病时也会使用到双J管[1,2]。外科医师在治疗一些晚期肠道肿瘤时会邀请泌尿外科医师放置双J管来保持输尿管引流通畅。目前认为在上尿路疾病特别是梗阻性疾病的诊治中双J管发挥了相当好的作用。对于双J管在解除上尿路梗阻时的作用机理,大家都比较直观的理解为“引流”。但是对于具体的引流机制仍缺乏足够研究。国外一组对猪留置输尿管引流管的实验发现[3],管周的引流要大于管内引流,这与我们通常认为的双J管通过管腔引流有所不同。我们在临床上发现很多患者在留置双J管后会出现腰背酸痛不适(特别是在排尿时腰背部疼痛更加明显),尽管考虑到是尿液反流所致,但一直缺乏有效的应对方法。因为对于内置双J管在尿液的输送和排尿过程中对上尿路动力学产生的变化,以及这种变化给患者带来的影响,我们也一直比较模糊。
在尿液的产生和输送过程当中[4]:肾脏产生的尿量,与肾盂经UPJ进入输尿管之尿量是相等的;尿液由输尿管再经UVJ进入膀胱的尿量也是相等的,从而形成一个相对的动态平衡。这种动态平衡的保持,有赖于泌尿系统的良好的结构和肾盂、输尿管、膀胱内尿液压力差的形成。通过对我们临床资料的总结发现,当内置双J管后,由于UPJ和UVJ处的开关功能的消失,导致了膀胱、输尿管和肾盂之间的压力差变化,进而影响上尿路的动力学变化。输尿管内放置双J管后,肾盂压力会随腹内压和膀胱压力的升高而升高。如果这种肾盂压的升高不能通过尿液的排放得到缓解的话,将导致对肾功能的损害。
当留置F4.8 DJ管后,用10mL/min的速度行肾盂恒流灌注,肾盂压力无变化。当用40mL/min的速度行膀胱恒流灌注,肾盂压力随膀胱压力升高而升高,这种肾盂压的升高我们认为来自两方面:一是肾盂本身的静水压的升高,另一方面,可能来自于膀胱压通过DJ管的传导(主要是反流)所致。在留置双J管后多数患者出现不同程度尿液反流的情况,早期Selmy等[5]在动物实验研究中的发现了同样的结果。在储尿期,随着膀胱内尿液的增加,膀胱内压力不断升高,由于双J管的存在,UVJ的抗反流机制消失,膀胱内尿液将反流至输尿管和肾盂。如果膀胱内存在感染,细菌将随反流的尿液进入上尿路。当用40mL/min的速度行膀胱恒流灌注,排尿期测定肾盂压力时,肾盂压力随膀胱压力升高而有较明显的升高。反流及肾盂压力的升高无疑将导致肾盂逆行感染和肾功能损害的可能性大大提高。
通常,肾盂内压减去膀胱内压得到压强梯度值,当灌注流率为10m L/min,膀胱未充盈时,正常压强差应<13cm H2O,界于14~20cmH2O提示轻度梗阻,21~34cmH2O为中度梗阻,35cmH2O以上为重度梗阻。当正常膀胱充盈时内压升高,肾盂内压绝对值也相应升高,而压强差值反而下降。当遭受反流或持续高压超过20cmH2O时,即使输尿管没有真正的梗阻,肾脏损害的危险性也将大大增加[6]。留置F4.8双J管后,肾盂压力在储尿期和排尿期都会上升,从而导致肾盂逆行感染和肾功能损害,因此,我们认为,输尿管内置双J管在引流肾盂尿液的同时,又会导致膀胱内尿液反流至输尿管和肾盂,增加了肾盂内感染和肾功能损害的可能性。建议在临床工作中,应尽量避免放置不必要的双J管;应权衡双J管所起作用和并发症之间的利弊来决定在腔内手术后是否放置双J管;留置双J管后,一旦已确定无输尿管梗阻,应早期拔管。对于留置双J管后患者出现的肾区酸痛症状,可建议患者避免一切引起腹压升高的情况如:勿憋尿,及时排尿;同时应保持大便通常;防止呼吸道感染导致咳嗽等。
参考文献
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上尿路动力学 篇2
【摘要】体外冲击波碎石后，给予辨证施治口服中药三金汤治疗上尿路结石，能促进结石排出，有助于清除残余结石，防止结石复发，对尿路结石的防治有长远的意义。
【关键词】上尿路结石；体外冲击波碎石；辨证施治；中药三金汤
【中图分类号】R2-031 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0610-03
尿路结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称。肾和输尿管结石为上尿路结石，膀胱结石和尿道結石为下尿路结石。尿路结石是外科的常见多发病，属中医“石淋”范畴。较小的结石（直径<6mm），经中医辨证施治，利水通淋排石，效果甚佳。而较大的尿路结石，则需通过体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石或经皮肾镜碎石取石等治疗。碎石后经辨证施治口服中药三金汤，能促进排石，有助于清除残余结石，防止结石复发。
1.临床资料
2011年12月27日以来，外科对收治的尿路结石中具备体外冲击波碎石指征的162例上尿路结石患者行体外冲击波碎石，碎石后经辨证施治予以口服中药三金汤，促进术后排石，防止结石再发，取得了满意的效果。162例上尿路结石患者中男性114例，女性48例。年龄20-82岁，结石病程3天-8年，结石大小6-20mm。大部分患者碎石前已服用过排石中（成）药，如“排石颗粒”等。162例患者中肾结石49例，输尿管结石113例，其中部分病例合并肾积水，部分病例为多发性尿路结石。49例肾结石患者中，首次体外冲击波碎石后，14日内排出部分结石者4例，14日内无结石排出者1例，结石排净者44例。113例输尿管结石患者首次体外冲击波碎石后，14日内排出部分结石者16例，14日内无结石排出者10例，结石排净者87例。对首次体外冲击波碎石后14日内有部分结石排出的20例患者（肾结石4例，输尿管结石16例），14日后行二次体外冲击波碎石，结果结石全部排出体外。对首次体外冲击波碎石后14日内无结石排出的11例患者（肾结石1例、输尿管结石10例），行超声、腹部平片或CT检查后，对其中结石性状无改变的3例患者给予相应手术治疗（经皮肾镜取石治疗肾下盏结石1例，输尿管镜下取石治疗输尿管结石2例）；而对其中结石性状有改变的8例输尿管结石患者行二次体外冲击波碎石，结果14日内仅有1例排净结石，其余7例患者无结石排出。我们即对此7例患者行输尿管镜取石术。162例患者第一次体外冲击波碎石后服中药三金汤治疗，结石排净者131例。162例患者两次体外冲击波碎石及口服中药三金汤治疗，结石排净者152例（其中肾结石48例，结石清除率为97.9%；输尿管结石104例，结石清除率92.0%）。162例上尿路结石患者的结石部位、大小、体外冲击波碎石及口服中药三金汤治疗结果见下表：
表1. 49例肾结石第一次体外冲击波碎石及口服中药三金汤治疗效果
2.讨论
2.1.体外冲击波碎石术前准备：
（1）血常规：了解是否存在感染，血小板是否正常；（2）尿常规：了解有无尿路感染，若有感染宜先予抗感染治疗；（3）凝血功能：凝血功能异常者术后易出血或形成血肿；（4）肝、肾功能：肝功能不全术后易出血，肾功能不全者不宜碎石，否则易发生肾损伤；（5）血糖：血糖过高术后易出血；（6）心电图、胸片：心肺功能严重不全不宜碎石；（7）腹部超声：操作简便、经济、无创，能发现2mm以上结石，掌握其大小、数量、部位、以及上尿路扩张及积水程度；（8）腹部X线平片：90%的尿路结石在X线下显影，即“阳性结石”，能显示结石的大小、部位、形态、数量；（9）静脉泌尿系造影：能了解尿路的解剖，确定结石的位置，能发现平片上不能显示的阴性结石，能了解肾功能，确定肾积水程度，并能鉴别是否为钙化灶；（10）CT：能够检出其他常规检查中容易遗漏的小结石，作为腹部超声和平片的重要补充。
2.2.体外冲击波碎石的禁忌症及适应症：
体外冲击波碎石的禁忌症：（1）全身性出血性疾病；（2）妊娠女性；（3）传染病活动期；（4）留置心脏起搏器；（5）严重的心脑疾病；（6）结石以下尿路梗阻。
体外冲击波碎石的适应症：除上述体外冲击波碎石的禁忌症外，凡结石直径小于20mm的肾结石和输尿管结石应首选体外冲击波碎石[1][2]。
2.3.体外冲击波碎石的原理及特点：
体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位后，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂或粉末状，并与肾、输尿管粘膜分离，随尿液排出体外。自20世纪80年代应用于临床以来， 实践证明它是一种无痛、安全而有效的非侵入性治疗，而且大多数尿路结石可采用体外冲击波碎石治疗。本院外科使用的HB-ESWL-V型电磁式波源体外冲击波碎石机，是目前最先进的第三代碎石机，具有无疼痛、创伤小、并发症少、无需麻醉、疗效佳等优点。碎石后经辨证施治口服三金汤，治疗效果更佳。自2011年12月27日以来，我科共行上尿路结石体外冲击波碎石162例，由于术前完善相关检查，严格掌握适应症，术后无并发症发生。碎石后经辨证施治口服中药三金汤，使结石清除率明显提高。输尿管结石清除率92.0%，较单一体外冲击波碎石的结石清除率高[3]。肾结石体外冲击波碎石的疗效除了与结石大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关[4]。输尿管结石体外冲击波碎石疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关[5]。体外冲击波碎石的间隔时间为10-14天[6][7]。碎石间隔时间过短，不利于组织损伤的修复，易发生并发症。碎石后应行腹部超声、平片或CT检查，了解碎石后的排石情况、有无结石残留及复发，有利于碎石后随访。
2.4.碎石后中医辨证论治：
162例上尿路结石患者行体外冲击波碎石后尿中夹砂石（少数患者尿中无明显砂石），尿中带血（少数患者尿中无血）。方药：三金汤加减。组方：金钱草、海金砂、鸡内金、滑石、泽泻、车前子、木通、牛膝。方药以金钱草为君药，其性味微咸平，入肝、肾、膀胱经，具有利水通淋、清热消肿的功效，治疗石淋有特效，盖取其咸能软坚之意，有利于尿路结石的排出，故为君药；海金砂性味甘寒入小肠、膀胱经，有利水通淋作用，治石淋茎痛，助金钱草排石之功，故为臣药；鸡内金性味甘平，入脾、胃、小肠、膀胱经，具有健脾化坚消石作用，又能防止消石之品碍胃之弊；三者为治疗尿石症的主药。滑石、泽泻、车前子、木通、牛膝，具有利水通淋作用为佐药，牛膝还有补肝肾作用。尿中带血时加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血；腰腹胀痛时加木香、乌药行气、止痛、通淋。诸药合用，不仅利水通淋排石，又能使水液输布正常，临床收效满意。
总之，尿路结石经体外冲击波碎石后，给予辨证施治服用中药三金汤，具能促进碎石后结石的排泄、清除残余结石，又能防止结石的复发，是治疗尿石症的极佳方法。
参考文献
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上尿路动力学 篇3
1 材料与方法
1.1 实验动物及分组
实验用3月龄家兔32只，体重（2.5±0.5)kg，雌雄各半。由山西医科大学实验动物中心提供。随机分为4组，每组8只。对照组为假手术组，只进行输尿管游离后关腹。实验组按术后1、2、4周分为3组，每组8只，建立PUUO模型。
1.2 输尿管部分梗阻模型的建立
用改进的输尿管套管法建立PUUO模型[1]。麻醉：戊巴比妥钠30 mg/kg，耳缘静脉注射。手术：沿脊柱左侧直切口，在肌间隙钝性分离，顺腰大肌找到输尿管。将一根长约1 cm、内径0.8 mm左右的聚乙烯塑料管纵形剖开，在输尿管肾盂结合部下约2 cm处把输尿管套入其中，上下两端用1号丝线结扎、固定，使管壁靠近即可，还原输尿管后缝合。肌注青霉素抗感染3 d，并在术前相同的饲养条件下饲养。术后1周超声检查见集合系统分离，有积水形成表示模型制作成功。
1.3 输尿管压力测定
戊巴比妥钠30 mg/kg经耳缘静脉推注麻醉。兔仰卧，腹正中切口，显露左肾，用股动脉穿刺针沿肾实质外侧缘正中刺入肾盂，拔出针芯，将4号半塑料管（带侧孔）置于左侧输尿管上端1 cm处，该管用于注水和测压。固定后与三通管连接后，接于Delphis尿动力检测系统和灌注装置（加拿大莱博瑞）。距膀胱1 cm处切开左输尿管，将一塑料导管逆行插入1 cm。该管用于引流尿液，并使输尿管出口阻力保持一致。尿动力仪测压点与耻骨联合、肾盂均在同一水平。实验前测定机器零点及在1、5 ml/min注水时测压管内阻力。输尿管的实际压力等于测得压力减去测压管内的阻力。输尿管静息压力为输尿管压力波的最低值。
1.4 肾脏及输尿管的形态学观察
肉眼观察肾脏及输尿管形态。肾脏常规石蜡切片，HE染色，光镜下观察。
1.5 统计学方法
数据以均数±标准差（）表示，应用SPSS 13.0统计软件进行分析，组间比较用方差分析和LSD检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 输尿管静息压力
结果见表1。正常时，输尿管通过蠕动输送尿液。梗阻后，不灌注和灌注时都出现静息压力的变化，梗阻后时间不同，静息压力变化有差异。在5 ml/min灌注时，梗阻各组输尿管静息压力均高于对照组（P<0.05）。梗阻2周时，不灌注及不同流速灌注时的静息压力均高于对照组（P<0.05）。梗阻4周时，在不灌注及5 ml/min灌注时的静息压力高于对照组（P<0.05），而在1 ml/min灌注时静息压力没有变化（P>0.05）。
与对照组比较，*P<0.05
2.2 肾脏及输尿管的形态学观察
肉眼观察，所有梗阻组梗阻侧肾脏均出现明显增大、积水，输尿管增粗。HE观察，梗阻后肾脏呈进行性病理学改变，梗阻1周肾小球及肾小管结构尚无显著改变，间质内仅见少量成纤维细胞；2周时成纤维细胞浸润增多，肾小管扩张；梗阻4周时，肾小管进一步扩张，上皮萎缩、变平，肾小管间质内有大量的成纤维细胞增生，肾小囊扩张，部分肾小球结构破坏，失去正常形态。
3 讨论
近年来，尿动力研究受到泌尿外科工作者的重视，尿动力学检查已经成为泌尿外科经常采用的检查手段。输尿管灌注测压属于上尿路动力学研究范畴，但是由于研究方法的限制，目前上尿路尿动力学研究还不多见。输尿管功能评价的目的是明确尿液输送状态，确定梗阻与临床症状的关系，如肾积水、疼痛、肾功能受损[2]。Whitaker最早建立了肾盂灌注测压实验的方法[3]，该方法用一定流速的液体经肾盂灌注后测定肾盂压力，根据肾盂压力情况判定输尿管梗阻和梗阻程度，该方法已经得到了临床应用。但是由于肾脏输尿管连接部解剖的特殊性，肾盂的压力变化不能代表输尿管的功能状态，该方法存在缺陷，检查结果的可靠性较低。近年有学者进行了经输尿管灌注测压研究的尝试[4]，原方法存在输尿管测压部位和输尿管梗阻部位不确切的缺点。本实验在此基础上进行了改进，首先，通过输尿管套管法建立梗阻，梗阻部位更确切，可以是输尿管不同部位的梗阻，并研究梗阻部以上的输尿管压力变化。其次，在输尿管近膀胱处置入固定管径及长度的导管，该导管的置入可以使流出道阻力一致，并起到引流尿液的作用。该导管内径选取接近输尿管内径的导管，更接近输尿管的生理状态。该方法便于实施，能对输尿管部分梗阻后的输尿管功能进行评价。
输尿管功能对尿液输送起重要作用[5]。正常状态时，压力增高有助于尿液输送，但过高的压力增高则会损伤肾脏[6]。本实验发现：(1)在5 ml/min灌注时，梗阻各组输尿管压力均高于对照组，这可能有助于输尿管梗阻的判定，对于临床应用有一定的价值。(2)输尿管静息压力变化出现在2周和4周。2周时，不灌注及不同流速灌注时的静息压力均高于对照组。梗阻后尿量会增加，随尿量增加，输尿管压力相应增加，有助于尿液通过，是一种代偿性变化。4周时，在不灌注及5 ml/min灌注时静息压力升高，而在1 ml/min灌注时的静息压力没有变化，在不灌注时，处于压力升高的状态对肾脏功能会产生影响。而在灌注时，低流量时压力降低到正常水平，较高流量灌注时压力又升高明显，呈现不协调状态。结合肾脏形态学变化，考虑可能是一种失代偿变化。另外，肾脏病变在1、2周不明显，而在4周时出现了明显的肾间质纤维化，肾小管扩张，肾小球破坏，囊性变。从上述结果可知，由于4周时输尿管功能不协调，尿液输送障碍，从而使肾脏功能损害加重。
总之，输尿管灌注测压实验可行，可为研究病理状态下的输尿管功能提供参考。梗阻4周时，输尿管功能已经出现了不协调变化，这可能是肾脏病变加重的原因，因此应该尽早解除梗阻，保护肾脏功能。
摘要：目的:探讨家兔经输尿管灌注测压方法的可行性,并对输尿管部分梗阻后输尿管的功能进行评价。方法:32只家兔随机分为对照组和实验组,对照组8只,为假手术组;实验组按术后时间分为3组,每组8只,建立输尿管部分梗阻模型。在梗阻不同时间点,用经输尿管灌注测压的方法对输尿管功能进行研究,并观察输尿管及肾脏的形态变化。结果:在5ml/min灌注时,梗阻组输尿管静息压力均高于对照组(P<0.05)。梗阻2周时,不灌注、不同流速灌注时的静息压力均高于对照组(P<0.05)。梗阻4周时,在不灌注、5ml/min灌注时静息压力高于对照组(P<0.05),而在1ml/min灌注时的静息压力与对照组比较,无显著性差异(P>0.05)。梗阻4周时,肾脏明显出现肾间质纤维化等病理变化。结论:该实验方法能评价输尿管功能的变化。在梗阻4周时,输尿管功能出现不协调,这可能是4周时肾脏病变进展的原因。
关键词：输尿管部分梗阻,家兔,输尿管灌注,压力
参考文献
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妊娠期上尿路结石诊治46例 篇4
1 临床资料
本组46例。年龄20-38岁。发病与妊娠早期4例、中期16例、晚期26例。体检偶尔发现2例, 一侧腰腹痛就诊44例, 其中伴发热8例、伴胃肠道症状34例、伴膀胱刺激症状10例、伴轻度肉眼血尿8例、伴结晶尿14例。22例行中段尿培养, 阳性12例。
44例有症状者B超检查均发现患侧不同程度肾积水, 其中明确输尿管结石者26例。32例发现对侧肾轻度积水, 肾窦分离宽度均小于2.4cm。6例行多普勒彩超检查, 4例发现患侧输尿管口无喷尿, 2例观察到喷尿减弱。12例中晚期妊娠患者行KUB检查, 8例明确显示结石。2例行核素肾图检查显示肾后性梗阻。4例行磁共振尿路成像 (MRU) 检查, 均明确显示输尿管梗阻部位。
2例无症状者观察等待, 44例有症状患者行解痉、止痛、抗感染等保守治疗。疗效不佳或症状反复发作者6例于膀胱镜下留置5F或7F双J管成功, 2例置管失败、伴高热者于B超定位下行经皮肾穿刺造瘘。4例输尿管末端结石患者, 2例在膀胱镜下行输尿管口剪开术, 2例在输尿管硬镜下行碎石取石术。2例患者在行输尿管切开取石术后行人工流产。有尿路感染者或留置双J管、肾造瘘者在产前给予长程口服抗生素治疗, 并嘱其大量饮水, 每1-2个月复查B超。
2 结果
2例人工流产, 余44例均维持妊娠到37周以上, 新生儿均未见畸形。4例手术取石顺利, 2例行输尿管口剪开后一周内排出结石。8例留置双J管或肾造瘘管均引流通畅保留8-19周, 均为换管, 产后拔管均顺利。32例观察等待或保守治疗者2例症状再发, 再次保守治疗好转, 产后1-2个月复查, 结石和肾积水消失22例。
3 讨论
妊娠期尿石症发病率约为0.025%-0.501%, 多发生于妊娠中晚期。超生区分妊娠期生理性或梗阻性肾积水有一定难度, 但由于其对胎儿无创, 仍是一线诊断方法[1]。如果彩超检查在可疑梗阻侧未观察到输尿管喷尿, 则诊断完全性梗阻的敏感性为100%, 特异性为90%。对孕妇, 尤其是妊娠早期孕妇要尽量避免放射性检查以防造成胎儿畸形或死胎。肾图检查中在尿中排泄的核素对胎儿是一个重要的放射源, 要鼓励患者大量摄入水分, 尽量频繁排尿。MRU对尿路梗阻的定位诊断和程度判断有极高的敏感性, 且目前尚未发现其对胎儿有任何损害[2]。CT检查尤其是盆腔CT对胎儿放射量较大, 逆行性肾盂造影可继发感染, 对孕妇均不宜常规应用。
妊娠期尿石症的首选治疗为保守治疗。通过保守治疗约60%-84%结石可自行排出。肾绞痛可能诱发宫缩、胎膜早破甚至导致早产, 所有积极有效的止痛治疗是必须的。绞痛时小剂量、短期应用哌替啶、硫酸吗啡、羟考酮是安全的。黄体酮既有解痉作用, 又有保胎作用, 可安全使用。非甾体类抗炎药在妊娠期禁止使用。对有尿路感染的孕妇可安全使用的抗生素有青霉素、头孢菌素和琥乙红霉素, 未见对孕妇和胎儿造成不良影响。
如果经过保守治疗, 疼痛症状不缓解或反复发作, 尿路感染不能控制, 孤立肾结石或双侧上尿路梗阻造成肾功能不全, 或肾绞痛造成难治性早产时, 则需要进行外科干预。留置双J管最常用, 推荐使用直径粗的双J管以防折曲。双J管留置失败时, 可根据具体情况行经皮肾造瘘术或输尿管镜下碎石取石术。许多学者认为在妊娠期行输尿管镜安全可行[3], 腔内碎石可采用钬激光或气压弹道碎石, 而超声或液电碎石均不宜采用。碎石成功后仍需常规留置双J管以防残石再次造成输尿管梗阻, 并有助于减轻患者术后疼痛。如果进行择期手术, 应尽量延期至妊娠中晚期, 以减少对胎儿的影响。妊娠期体外冲击波碎石仍属相对禁忌。
参考文献
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上尿路结石梗阻性肾积水的外科治疗 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2006至2011年于我科进行治疗的120例上尿路结石梗阻性肾积水患者为研究对象, 其中男性76例, 女性44例, 年龄35~68岁, 平均年龄 (49±5.4) 岁。所有患者经过彩超、尿路平片、泌尿系CT等检查均提示为上尿路结石梗阻性肾积水。总肾功能不全者有78例, 肾功能正常者42例。
1.2 方法
肾功能不全患者中, 48例患者行膀胱镜逆行插管 (F4或F5输尿管导管术, 导管通过结石梗阻部位, 有尿液自导管口滴出, 予以保留输尿管导管引流尿液。插管后预防感染, 保持导管引流通畅, 每日观察尿液引流量, 定期复查总肾功能。20例患者为重度肾积水, 肾皮质明显变薄, 在彩超引导下肾穿刺造瘘术引流。选择肩甲下角线与腋后线间12肋下或11肋间为穿刺点, 探头引导下穿刺针堇、经皮肤穿入积水的肾盏内, 拔出穿刺针芯, 即见有尿液引出, 置入引导导丝拔出穿刺针, 筋膜扩张器扩张通道后, 置入造瘘管, 拔出引导导丝连接引流袋, 固定造瘘管结束操作。10例患者无法逆行插管通过结石梗阻部位, 而且肾积水不重, 身体一般情况欠佳, 估计难以耐受急诊手术处理结石梗阻, 转肾内科行血液透析治疗, 待血肌酐降低、一般情况改善后手术取石。总肾功能正常病例42例, 完善相关辅助检查后限期处理结石梗阻。
2 结果
65例为肾结石病例, 55例为输尿管结石病例。通过逆行插管引流、经皮肾穿刺造瘘引流或血液透析治疗, 总肾功能有所改善后相应开放手术取石术、经皮肾镜微通道取石术或经尿道输尿管镜取石术解除结石梗阻。术后肾功能恢复者106例。
3 讨论
上尿路结石是引起梗阻性肾功能衰竭的常见原因之一, 其发生机制是肾盂内压力增高导致肾缺血、肾萎缩。急性梗阻持续4h肾小动脉开始收缩, 肾小球滤过率 (GFR) 下降, 至24hGFR下降至正常的30%。慢性部分输尿管梗阻, GFR取决于梗阻严重程度和持续时间。随着梗阻时间和严重程度的增加, GFR也逐渐下降引起不可逆损伤。早期治疗从根本上改变梗阻性肾病的预后, 肾功能损害的程度与梗阻时间长短密切相关。故对此类患者需在短时间内解除梗阻。急性梗阻性肾功能衰竭时大量代谢产物停留于体内, 患者一般情况差, 开放手术病死率高, 为降低手术风险, 尽可能将急诊手术变为择期手术是治疗梗阻性肾功能衰竭应遵循的原则[1,2]。
参考文献
[1]杜国顺, 胡清, 余兆雄.重度肾积水行保肾治疗的临床观察[J].临床外科杂志, 2008, 16 (10) :714-715.
微创手术治疗上尿路结石的效果观察 篇6
1 资料与方法
1.1一般资料选取2012~2014年本院泌尿科收治的上尿路结石患者180例, 其中男100例, 女80例, 年龄20~65岁, 平均年龄 (36±5) 岁。患者结石直径最小0.5 cm, 最大2.5 cm。所有患者均未经过任何微创手术治疗, 排除出血性疾病、糖尿病高血压或严重心肺疾患[1]等严重病史患者。对所有患者进行专业检查, 根据结石位置和大小以及患者自身情况采取不同的微创治疗方案, 根据手术方法的不同分为RUL组 (40例) 、MPCNL组 (35例) 、URL组 (50例) 、ESWL组 (55例) 。四组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法RUL组适用于结石直径>2 cm的患者。MPCNL组适用于肾盂结石直径>2.5 cm以及部分肾盏结石或结石呈鹿角形患者。URL组适用于结石位置偏中下段的患者。ESWL组适用于体内结石数目较少 (<3个) 或者单个尿路结石且结石直径<1.2 cm的肾功能正常患者。RUL组:患者实行全身麻醉, 在腋中线髂嵴作切口建立气腹以导入观察镜, 分离输尿管找到结石并将其取出, 留置双J管并在腹膜后放置引流管。MPCNL组:患者实行硬膜外麻醉, 取俯卧位后, 将5F输尿管导管逆行置入患者病灶处, 结合超声波定位找到结石, 使用F6/F8筋膜扩张器留置斑马导丝, 建立取石通道, 进行碎石, 之后医护人员对手术碎石效果进行检查。URL组:患者实行硬膜外麻醉后, 经输尿管插入输尿管镜, 通过连续脉冲式气压弹道粉碎结石, 对于体积较大的结石可用取石钳取出, 然后留置双J管[4]。ESWL组:让患者呈俯卧体位, 辅以B型超声波进行定位, 将冲击波治疗仪工作电压设定为12~13 k V, 治疗1000~3000次, 并在手术结束后进行B型超声复查。
1. 3 观察指标若结石完全取出、消除, 或者有残余结石但残余结石的直径<4 mm, 则治疗成功;反之, 出现结石未破碎, 残余结石直径>4 mm则为治疗失败。
1. 4 统计学方法采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
四组患者的临床治疗成功率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。术后随访显示, 患者均未出现漏尿、输尿管狭窄等后遗症, 部分患者出现了伤口感染、肾绞痛等术后并发症, 但经过综合护理干预和及时的治疗, 症状都得到有效的解决。
注:四组比较, P>0.05
3 讨论
上尿路结石的微创手术治疗方法不唯一, 本次研究对其中最常用的四种疗法进行观察分析, 发现四种疗法均能取得满意的治疗效果。从本次研究结果显示, 四种疗法的手术成功率都比较高, 尤其是腹腔镜切开取石术, 成功率达100.0%, 而术后随访和复查结果显示, 患者均未出现漏尿、输尿管狭窄等后遗症, 部分患者出现了伤口感染、肾绞痛等术后并发症, 但经过综合护理干预和及时的治疗, 症状都得到有效的解决, 其手术时间由于受到患者病情、结石大小以及治疗医师的专业素质影响, 但跟常规手术疗法相比, 微创疗法的手术时间大大缩短, 手术操作也更安全。其中, ESWL疗法具有创伤小、并发症发生率低且无需麻醉等特点, 但是需要多次反复治疗, 治疗后结石碎片易残留形成输尿管“石街”现象, 因此结石直径较大导致粉碎难度增加时, 要慎用此方法。URL疗法对于处理中、下段输尿管结石具有无与伦比的优越性, 其结石的取净率可达到90% 以上, 治疗成功率也比较高。RUL是现代外科技术发展方向的代表, 具有传统手术不具有的创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短的优点, 但是跟其他三种微创疗法比起来, 不具有明显优势。
总之, 临床上, 医者不应局限于单一的疗法, 可根据患者具体情况, 结合多种方式, 以综合各方式的优点, 为患者减轻治疗的痛苦, 提高治疗的安全可靠性。
参考文献
[1]岳济.微创治疗上尿路结石的临床分析.天津医科大学, 2012.
[2]陆高庆.上尿路结石微创治疗的研究进展.右江医学, 2013 (6) :913-916.
[3]李程.上尿路结石的微创治疗.微创医学, 2010 (5) :509-511.
上尿路动力学 篇7
1 一般资料
本组508例, 男262例,女246例,年龄20-72岁,平均46岁。其中单纯肾结石226例,多发结石137例,单侧输尿管上段结石92例,双侧输尿管上段结石53例;孤立肾并发结石25例,马蹄肾并发结石(>2cm)8例,巨大铸型结石不伴积水61例,结石伴严重脊柱畸形并胸廓畸形1例,结石伴重度肥胖(标准体重的2倍以上)6例;合并高血压175例,合并糖尿病95例,合并肾功能不全(Cr>200umol/L)23例,结石伴感染积脓22例,糖尿病并发结石积脓7例,合并肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)9例,ESWL失败者 44例。
2 结果
本组所有病例均成功行MPCNL碎石处理。其中23例合并肾功能不全者,术前行经膀胱镜插入D-J管或经皮肾穿刺造瘘术,通过通畅引流,最终使肾功能恢复正常,顺利行MPCNL治疗; 6例合并重度肥胖,通过超声引导下寻找适当穿刺点,建立理想工作通道,调节增益旋钮,建立多个通道完成碎石过程;1例合并严重脊柱畸形和胸廓畸形者,通过调节水流压力、应用利尿药及控制手术时间而最终完成碎石过程。22例合并感染积脓及7例合并糖尿病伴积脓者,术前通过经膀胱镜置入D-J管或经皮肾穿刺造瘘将脓液通畅引流,同时留取脓液做细菌培养加药敏试验,根据药敏试验应用抗生素,感染控制后顺利行手术治疗,术后未出现感染高热等并发症;9例合并肾盂输尿管连接部狭窄者,碎石后在镜下采用自制电凝钩切开肾孟输尿管连接部后再置入D-J管引流;合并高血压糖尿病者通过积极术前准备,血压应控制在140/90mmHg以下,血糖应控制在8.3mmol/L以下,术中、术后未出现严重并发症。
3 讨论
随着MPCNL技术越来越熟练,其适应症也不断被拓展;经过本组病例的研究,对于MPCNL的适应症有了进一步的理解,现总结如下:
3.1 结石伴严重脊柱侧凸畸形
对于严重脊柱侧凸畸形可以被视为MPCNL的适应症,以往 X线引导下的肾穿刺是建立在正常人体投影的基础上,对于严重脊柱侧凸畸形者,建立通道的成功率较低且副损伤较大,另外手术时患者采用俯卧位,腹式呼吸受限,并且术中液体外渗亦影响患者的膈肌运动。因此被视为微创手术的相对禁忌症。本组1例严重脊柱侧凸畸形并胸廓畸形,在超声引导下可以找到适当穿刺点,通过建立理想工作通道,术中水流压力调节,应用呋塞米利尿减少液体外渗等措施,成功实施MPCNL治疗结石;同时我们还注意到,对于严重脊柱侧凸畸形并胸廓畸形者应尽量缩短手术时间,手术时间控制在2h以内为宜。
3.2 结石伴重度肥胖(标准体重的2倍以上)
随着超声技术及微创技术的飞速发展,重度肥胖者也可成为MPCNL手术的适应症。改变了以往将重度肥胖视为微创手术的相对禁忌症的观点, 对于重度肥胖者,因其皮下脂肪组织较多,在超声扫描时,回声衰减严重,导致图像不清晰,最终使穿刺失败;而且由于患者皮下脂肪组织较多,工作通道较深,因此导致薄皮鞘的摆动幅度受限,易导致结石残留;近年来随着超声技术的不断提高,对于重度肥胖者,因肾脏距体表位置较远,可通过调节增益旋钮来显示远场信号,从而抵消回声衰减现象,最终使图像变得清晰,大大提高了穿刺成功率;对于薄皮鞘摆动幅度受限问题可通过建立多通道解决,本组6例均穿刺成功,2例行双通道碎石,1例行三通道碎石。
3.3 马蹄肾并发结石(>2cm)
MPCNL可以成为马蹄肾并发结石(>2cm)比较理想的手术方式,以往研究表明:约80%的马蹄肾伴肾异位血管,并且马蹄肾易合并肾盂输尿管连接部狭窄,因此基于以上原因马蹄肾不宜行传统PCNL治疗。因此有学者认为:马蹄肾合并2cm以下结石者首选ESWL,对于ESWL失败或结石大于2cm者可采用MPCNL。我们经过本组病例的研究发现,随着超声技术及MPCNL技术的提高,对于马蹄肾结石,只要能在超声的定位下找到合适的穿刺点,建立理想的工作通道,就可行MPCNL处理结石,本组8例为>2cm的马蹄肾伴结石,均成功实施MPCNL治疗。
3.4 糖尿病并发结石感染积脓
对于糖尿病伴结石感染积脓者,只要注意以下3个方面。①对于糖尿病伴积脓者,首先术前应积极控制血糖,一般情况下空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下,②术前应行肾穿刺造瘘或经膀胱镜插入D-J管,将脓液充分引流,并且留取标本行细菌培养加药敏试验,用以指导引流后选择抗生素,待肾盂内感染控制后,方可行MPCNL治疗,③可以在术中应用地塞米松以防止术后感染高热。本组7例术后均未出现感染、高热等严重并发症。
3.5
巨大铸型结石不伴积水、多发结石(必要时建立多通道者)、孤立肾并发结石MPCNL由于其工作通道较小(F16或18),对肾组织的损伤较小,可多通道微创经皮肾穿刺取石,从而克服了PCNL的缺点,对于巨大铸型结石不伴积水、多发结石、孤立肾伴结石,MPCNL可以成为理想的手术方式。本组86例结石通过插入输尿管导管加压注水形成人工肾积水,明显提高肾穿刺成功率使手术得以顺利实施。对于巨大铸型结石不伴积水、多发结石可将结石作为穿刺目标,这样可进一步提高穿刺成功率。
3.6 肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)伴结石
近年来UPJO的手术方式已向微创方向发展,如经内镜的球囊扩张术、激光肾孟内成形术、经腹腔镜的肾盂成形术。本组8例合并UPJO,通过在输尿管镜直视下通过自制电凝钩将狭窄段输尿管(UPJ)全层切开,直至见到腹膜外脂肪.切开上下两端应超过狭窄段0. 5 cm.。术后应留置输尿管支架管且需留置较长时间(一般8-12W),以防止切开的狭窄段输尿管再狭窄。因此MPCNL也成为上尿路结石合并UPJO的理想的手术方式。
综上所述,随着MPCNL适应症的不断拓展,使一些原来需要开放手术的患者,也可行MPCNL治疗,逐渐成为泌尿外科医师的重要治疗方法。
参考文献
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[2]张艳斌、林政等微创经皮肾穿刺取石术治疗马蹄肾结石[J]安徽医学2010 29(3),309-310。
上尿路动力学 篇8
双J管因其两端卷曲形似猪尾, 俗称“猪尾管”, 型号由小到大分为F5~F8, 材料为硅胶, 特点是置入体内不致敏, 不易发生尿碱附着, 双J管两端分别固定于肾盂和膀胱内, 易于放置取出, 由于它明显优于外支架管而被临床广泛采用。现将我院2010年1—12月对58例各种原因引起的上尿路梗阻导致的肾积水患者留置双J管的疗效观察及护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者58例, 男32例, 女26例, 年龄17~72岁, 平均43岁。其中肾盂切开取石6例, 肾盂肾实质切开取石11例, 经皮肾镜碎石取石术14例, 输尿管切开取石术8例, 输尿管气压弹道碎石术19例, 术后均放置双J管。
1.2 置管方法
根据病因和手术方式, 分别采用经开放手术置管法与经膀胱镜逆行置管法将双J管置入体内, 使双J管的上端卷曲于肾盂, 下端卷曲于膀胱。术中置管51例, 经膀胱镜逆行置管7例。术后留置导尿1~2周。定期B超复查双J管位置。
1.3 置管时间
最短时间20天, 最长时间92天, 平均置管时间46天。
1.4 拔双J管方法
男性患者经膀胱镜下取出双J管, 女性患者均使用特制取管器取出双J管。58例病人切口Ⅰ期愈合, 拔出双J管后随访3~50个月未见有腰痛、发热和尿路感染等症状。
2 护理
2.1 给予信息支持
对患者做好疾病相关知识的教育, 介绍双J管内引流的目的、留置时间、可能产生的并发症及预防, 以发挥患者主观能动性, 密切配合治疗[1]。
2.2 饮食护理
为了减少双J管内尿盐的沉积, 鼓励患者多饮水, 每日饮水量应>2 000 ml;合理搭配膳食, 多吃素食, 每日摄入肉类以不超过150 g为宜, 过多可增加尿钙的排出和尿酸的水平[2], 少吃菠菜、豆制品、竹笋和可可等含草酸较高的食品;不酗酒, 不喝大量浓茶, 少喝含糖的饮料。
2.3 并发症的护理与观察
2.3.1 尿路刺激症状:
尿路刺激症是置管后较常见的并发症之一。考虑与双J管过长、放置位置不当或双J管下移使其在膀胱内长度过长, 刺激膀胱三角区或后尿道有关[3]。本组共发生6例, 占10.3%, 病人自觉有下腹不适及尿频尿急等膀胱刺激症。对于轻度尿路刺激症状, 嘱病人不要紧张可通过自行调整体位, 观察症状是否减轻或消失。小儿注意观察排尿间隔与尿量, 倾听其主诉。症状明显者给予解痉治疗, 必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置。
2.3.2 尿液返流:
由于双J管置管时间长, 且上下端盘曲刺激肾盂和膀胱黏膜, 易引起血尿。因此, 术后要注意观察尿液颜色及尿量的变化。本组共发生7例, 占12.0%, 一般术后3天血尿应逐渐减轻, 活动后可稍加重。观察血尿颜色的方法是每日清晨留取标本, 进行观察比较尿色。正常肾盂压力为0.978~1.467 k Pa, 膀胱压力<0.978 k Pa[3]。在排尿状态下, 由于逼尿肌收缩, 膀胱内压力增高, 膀胱内尿液除大部分通过尿道排出体外, 另有少量尿液通过双J管腔返流至肾盂, 输尿管膀胱开口的抗返流机制消失, 当膀胱压力为3.91~4.89 k Pa时, 返流尿液达肾盂并影响肾功能和手术切口愈合[4]。因此, 术后要加强生活护理, 减少引起腹压增高的任何因素, 预防大便干燥, 小儿要注意指导不要憋尿, 避免返流。
2.3.3 血尿:
血尿原因主要与双J管对输尿管及膀胱刺激致黏膜损伤有关, 剧烈运动或过早活动可加剧血尿的发生和程度[5]。本组有2例患者术后出现肉眼血尿, 1例为术后1周内出现, 占5.2%。术中置双J管时, 应避免双J管膀胱端过长, 并嘱患者多饮水, 增加尿量, 避免过多的活动, 适当服用解痉剂, 减少双J管引起的痉挛[6]。血尿易发生于术后1周, 特别是下床活动后。在出血期间, 应适当减少运动量, 多饮水, 必要时卧床休息, 并使用止血药物。2例血尿持续2~5天好转。
2.3.4 尿路感染:
尿路感染与双J管的异物刺激、每日饮水量<1 000 ml、尿液反流以及个人卫生习惯不良等因素有关。本组发生12例, 占20.0%, 临床主要表现为突发性持续高热、腰痛, 尿液细菌培养及菌落计数阳性。应鼓励患者多饮水, 每日饮水量应达2 000 ml以上。指导患者养成良好的卫生习惯, 每天清洗会阴, 保持清洁干燥, 必要时以0.5%洗必泰液或稀PP碘液清洁外阴, 每天更换内裤。
2.3.5 管周尿盐结痂:
有2例患者出现管周尿盐结痂, 占3.4%。Wood等[7]认为管周尿盐结痂可能与留管时间有关, 同时, 膀胱异物刺激有增加膀胱肿瘤发生的可能性[2]。一般进口双J管留置时间最长不超过6个月, 国产双J管不超过3个月。要指导患者进行合理的饮食, 动物蛋白和食糖的搭配要合理, 因为摄入过多的蛋白质会增加钙、草酸和尿酸这3种形成结石的危险因素;不喝酒, 因为酒会增加尿中草酸的含量并引起尿浓缩;高尿酸的患者不宜吃动物内脏和花菜, 少吃竹笋、豆腐, 不喝浓茶;高尿酸钙者应限制乳制品;建议患者进食清淡饮食[8], 多饮水, 防止结石形成, 并定期来医院复查。
3 出院指导
出院指导是确保病人按时就诊, 做好自我观察、护理的重要内容之一。要加强对病人的卫生宣教, 指导其出院后的生活、饮食和起居活动, 嘱患者不做腰部及四肢的同时伸展运动、下蹲运动, 不做重体力劳动。还要指导家长不要让小儿打闹及剧烈跑动, 防止双J管滑脱或上下移动。同时, 还要指导病人对尿色、尿量变化的观察并按时复诊, 发现异常及时就诊。提醒病人定期复诊, 按时拔管是非常重要的。对于结石术后病人, 指导病人注意调节尿液酸碱度并多饮水, 防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。
参考文献
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