内镜治疗胆结石的进展

内镜治疗胆结石的进展（精选八篇）

内镜治疗胆结石的进展 篇1

关键词：胆总管结石,内镜,并发症,护理

内镜下逆行性胰胆管造影 (ERCP) 及十二指肠乳头切开取石术 (EST) 目前已成为胆系和胰腺疾病诊断和治疗的基本技术手段之一, 它具有不需全身麻醉, 创伤少, 恢复快, 合并症少、死亡率低等优点[1]。急性胰腺炎是ERCP及EST术后常见的并发症。我院2009年5月—2011年5月对42例患者行十二指肠乳头切开取石术, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例患者中, 男24例, 女18例, 年龄12～78岁, 平均53.2岁, 以上腹痛和黄疸为主要临床表现。多数合并有肝功能异常, 术前均行肝胆B超, 上腹部CT或MRCP检查确诊胆总管结石。内镜下逆行性胰胆管造影为胆总管上段结石9例, 中段结石17例, 下段结石16例, 结石直径为0.8～2.00cm, 经ERCP术后造影证实胆总管结石全部取出, 无严重并发症。术后当日腹痛、发热明显好转, 1～2周黄疸、乏力、食欲不振等症状基本消失, 肝功能逐渐正常, 术后并发急性胰腺炎3例 (7.1%) , 高淀粉酶血症9例 (21.9%) , 3例急性胰腺炎经治疗, 1周后病情恢复, 9例高淀粉酶血症患者未作特殊处理, 24h自行恢复正常。无一例重症胰腺炎发生以及穿孔、出血。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 器械准备

术前配合放射科技师检查X线机运行是否正常, 心电监护仪, 负压吸引器, 高频电发生器, 高频电刀是否性能良好, 检查急救物品和药品是否齐全, 采用Olympus JF-140型电子十二指肠镜、取石网篮、导丝、球囊、碎石器, 鼻胆引流管等配件, 保证术中正常使用。

2.1.2 病人准备

(1) 心理护理:十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响手术成功率, 而患者的精神状态情绪及对施术者的信赖在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度[2]。术前应向患者及家属详细讲解手术的必要性、治疗效果、可能发生的危险, 征得患者及家属同意, 并签署手术同意书。向病人讲解手术的过程, 术中可能出现的不适, 及配合办法, 以消除病人的紧张恐惧心理; (2) 做好碘过敏试验, 如阳性时, 可准备非离子型造影剂优微显; (3) 术前评估患者的心肺功能, 出凝血时间, 测定血尿淀粉酶了解有无胰腺基础病变, 对于有胰腺炎病基础的患者, 术前应用小剂量抑制胰腺分泌的药物如奥曲肽等生长抑素类, 预防术后高淀粉血症及急性胰腺炎的发生[3]; (4) 禁食6～8h; (5) 术前15min静脉注射地西泮10mg, 阿托品0.5mg, 哌替啶50mg。

2.2 术中配合

协助患者取左侧卧位, 建立静脉通路, (使用静脉留置针) , 氧气吸入, 指脉氧监测, 病情危重或年老体弱患者, 连接心电监护。协助患者将牙垫咬好, 用胶布将牙垫的上下两翼固定在面部, 防止滑脱。将十二指肠侧视镜插入十二指肠降部, 寻找胰胆管开口十二指肠乳头, 再经活检孔插入造影导管, 注入30%～40%泛影葡胺进行胰胆管造影, 首次造影剂量应小于5ml, 确定在胆管后可将剂量适当加大, 以每秒0.2～0.6ml速度为宜, 使胆管充分显影, 力量不能太大, 避免造成注射性胰腺炎[4]。同时根据医生的要求不断调整导丝的方向, 直至送达合适位置。要随时保持视野清晰, 备0.9%氯化钠溶液必要时冲洗视野, 以明确胰胆管准确部位, 避免器械进出胆管时损伤胰管。术中严格遵守无菌操作规程, 抽送导管及导丝时均用无菌纱布包裹, 避免污染。术中严密监测生命体征, 观察病人神态, 面色、表情变化, 了解患者疼痛情况, 发现异常及时报告医生。

2.3 术后观察与护理

ERCP及EST术后常见的并发症有急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔[5], 应密切观察患者的血压、脉搏、体温、呼吸、意识, 每4～6h测量1次, 观察有无腹痛、腹胀、发热、黄疸、腹膜刺激征, 白细胞升高、呕血、黑便等征象, 及早发现感染、穿孔、出血的并发症, 及时处理。

2.3.1 术后第3、24、48小时各查血淀粉酶1次, 注意有无胰腺炎发生。

2.3.2 术后暂禁食2d, 血粉酶正常, 方可进清淡流质。

2.3.3 补充液体, 维持体内水电解质的平衡, 保证病人有足够的热量, 同时促进造影剂的排出。记24h出入水量。

2.3.4 遵医嘱给予抗生素, 以预防继发感染的发生。持续鼻胆管冲洗。

2.3.5 如有胰腺炎发生, 胃肠减压、抑酸、抑酶分泌、胰酶活性药物。

3 讨论

我们认为ERCP及EST引起急性胰腺炎和高淀粉酶血症的常见原因是: (1) 操作时反复插管损伤乳头及胰管括约, 引起乳头痉挛, 水肿而导致胰液引流受阻, 胰管内压升高, (2) 过多、过快地注入造影剂, 胰管过度充盈造成管内高压, 损伤管壁上皮及腺泡; (3) 术后引流不畅。由于造影剂的毒性作用, 胆汁和十二指肠内容物聚集胰酶产生胰腺的自身消化作用致胰管和实质破坏, 从而发生急性胰腺炎。在护理方面应特别做好以下几点: (1) 术前充分准备病人和用物尽可能争取患者的了解和配合, 这样不但可以减轻患者的恐惧和痛苦, 还有利于手术顺利完成; (2) 术中医护要默契, 推注造影剂要缓慢, 推注时压力不宜过大, 以每秒0.2～0.6ml速度为宜, 以免胰管显影, 对胰管显影者, 应及时回抽造影剂, 以减少其毒性作用和降低胰管内压力;取石网篮通过结石后要迅速将网篮张开至最大, 使结石更容易套取, 从而缩短手术时间; (3) 术后预防性地应用奥曲肽等生长抑素类药物, 持续鼻胆管引流, 及时取血、尿标本监测淀粉酶, 观察有无恶心, 呕吐、腹痛, 腹胀、发热、腹膜刺激征、白细胞升高、呕血、黑便等征象, 以便及早发现急性胰腺炎, 感染、穿孔、出血的并发症, 及时处理。总之, 熟练的护理配合技术和术前、术后的精心护理, 可以有效地预防和减少并发症的发生。

参考文献

[1]刘运祥, 黄韶业, 实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:151-163.

[2]孙勤.行ERCP患者的恐惧心理及护理对策[J].解放军护理杂志, 2002, 19 (2) :5-7.

[3]孙富强, 邹多武, 李兆申, 等.预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的探讨[J].中华内镜消化杂志, 2000, 17 (2) :81-831.

[4]龚峰, 赵殿辉.ERCP在胆诊断和治疗中的应用[J].上海医学影像, 2005, 14 (2) :124-126.

胆囊结石的外科治疗进展 篇2

【关键词】胆囊结石病 手术 腹腔镜胆囊切除术 微创

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0673-02

胆石病是外科最常见的疾病之一，随着人们生活水平的提高和生活习惯的改变，胆石病的发病率有逐年上升的趋势，目前自然人群发病率高达10.00%左右。胆石病可导致炎症发作、胆道梗阻甚至癌肿的形成等，严重影响人们的健康和生活。本文将介绍胆囊结石外科治疗的现况和进展。

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，常见于成年人，女性、40岁以上、肥胖以及家族史者多见。约20.00%～40.00%的胆囊结石患者终生无症状，仅在体检、手术或尸体解剖中被偶然发现，称为静止性胆囊结石。多数患者表现为消化不良、胆绞痛、发热、呕吐等症状，与结石大小、部位以及是否合并胆道感染、梗阻及胆囊功能有关。

1 胆囊切除术和保胆手术

胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，已有100多年的实践历程，临床效果确切。对有症状和/或并发症的胆囊结石应及早手术，对静止性胆囊结石不必急于手术，特别是对有手术高危因素的患者。但如果合并有下列情况应考虑手术治疗：①胆囊造影显示胆囊无功能或不显影；②B超提示瓷化胆囊；③结石直径超过2～3 cm，胆囊癌变几率显著增高；④合并糖尿病患者血糖控制理想状态。由于胆囊是胆汁的肝外主要储存器官，胆囊切除后会引起消化道短期脂类消化吸收功能紊乱而出现腹泻症状、胆囊切除术相关手术并发症如胆管损伤、出血、胆漏以及有学者担忧引起大肠癌发病率增加等。胆囊切除术的手术意义及疗效已普遍被接受，但近期有部分学者对保膽切开取石进行了一定的探索。有资料报道内镜微创保胆取石后1-6年随访复发率仅为2.70%～4.10%，但Zou等[1]439例患者的资料显示保胆手术后5年内累计复发率为37.59%，10年复发率达43.21%。由于随访年数较短和缺乏大规模的临床随机对照研究资料，保胆取石术的应用价值有待进一步临床验证。任何新技术、新项目的开展都有相应的培训、准入制度，切记不要一哄而上、大快猛干，否则遭受最大利益损害的还是广大患者。令人关注的是，保胆切开取石者并不否认目前胆石病行胆囊切除术的理论依据之一是胆囊收缩能力的降低。他们强调部分胆囊结石患者胆囊收缩功能并未消失，只要术中行一定的胆囊整形及保证胆囊管的通畅，可以实现取出胆囊结石并保留胆囊的目的。但该操作更多的是依靠医生个人的主观判断，手术后亦不能保证疗效及消除结石复发。保胆取石术需要取得符合偱证医学的技术进步，且必须结合计算机影像三维成像技术、胆囊结构动力学、胆囊流体力学等。从现有的医疗水平和技术条件看，一味追求胆囊切除术或者保胆取石手术显然都是片面的，要根本解决这两种术式的适应证在于明确胆石的发病机制。

2 开腹胆囊切除术和微创手术

内镜治疗胆结石的进展 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准:按照《外科急腹症诊断思路》[1],11例胆结石急性胆管炎患者,有典型的发热、腹痛、黄疸等症状,血白细胞升高,C反应蛋白水平升高,高胆红素血症,肝胆酶谱升高以及胆道扩张(胆道梗阻)的影像学证据。其中观察组6例采用内镜结合中药治疗,对照组5例采用常规开腹胆道探查取石,T型管引流术。两组年龄、性别、病情等经统计学处理差异无显著(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

采用内镜下取石和鼻胆管引流(endoscompic nasobiliary drainage,ENBD),如发现Oddi's括约肌炎性狭窄或胆总管壶腹部有结石嵌顿,则行内镜下括约肌切开(endoscopic sphicterotomy,EST),取出嵌顿的结石,再行ENBD引流。观察组经内镜治疗后同时服用中药,按中医辨证分:(1)肝郁气滞症,治则:疏肝理气,利胆排石。方药:柴胡疏肝散加减:柴胡15g,白芍30g,枳壳9g,黄芩9g,半夏9g,川楝子12,元胡9g,郁金9g,香附9g,,金钱草20g,生大黄9g(后下﹚。若肝气郁滞、胁痛较重者,加青、陈皮,白芥子;气郁化火者,加丹皮、栀子;肝气横逆、脾运失常,加云苓、白术。(2)肝胆湿热症。治则:清热利湿,利胆排石。方药:大柴胡汤加减:柴胡15g,黄芩12g,栀,12g,赤、白芍各15g,木香9g,木通9g,茵陈15g,郁金12g,半夏9g,车前子15g,金钱草20g,生大黄12g(后下﹚。若胁痛重者,加川楝子、元胡;脘胁胀满者,加川朴、枳实;恶心呕吐重者,加竹茹、陈皮;黄胆重者,加泽泻、黄柏等。(3)瘀血阻滞症,治则:疏肝利胆,活血化瘀。方药:旋复花汤加减:旋复花10g,茜草10g,郁金10g,桃仁10g,延胡索10g,当归10g。胁刺痛甚者酌加三棱、莪术。(4)热毒内蕴症。治则:通里攻下,泻火通腑。方药:龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减:柴胡15g,黄芩15g,茵陈30g,栀子15g,龙胆草9g,金银花15g,蒲公英15g,厚朴15g,郁金15g,金钱草20g,生大黄12～15g(后下﹚。若高热、寒战、胁痛严重者,重用黄连、黄柏、败酱草;如瘀血停着、胁痛不解者,可重用归尾、桃仁、红花、丹参等。对照组常规开腹行胆道探查取石加T管引流。两组患者同时给予抗生素及补液治疗。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件进行分析,计数资料(x±s),采用t检验。

2 结果

两组患者均痊愈,观察组体温、白细胞恢复时间,术后排气、排便时间明显较对照组早,抗生素应用时间较短。见表1。

3 讨论

胆道内压力升高和胆汁感染是急性胆管炎发生的必要条件。在我国,胆总管结石引起胆道梗阻导致胆道压力升高是最常见的原因。而未发生梗阻的胆道,即便有细菌的定植,也不容易发生胆管炎,胆道梗阻可以减弱宿主对细菌的防御机制,引起免疫功能失调,随后增加肠细菌的定植[1]。严重的急性胆管炎可以致命,必须紧急进行胆管引流减压。常用的胆道引流方法有内镜、经皮肝穿和开腹手术。许多研究证实内镜下引流的安全性和有效性,大多数专家倾向于内镜下引流。

注:两组比较,*P<0.01

文献报道[2],内镜引流结合中药治疗,不但显示微创的外科效果,而且可使急性胆道感染的病死率由17.0%降至1.5%。中医认为,凡影响肝之疏泄,胆之通畅可致胆用不及、胆体受损,湿热熏蒸,气滞血瘀,肉腐成脓,结石成疾。虽然中药本身既不是抗生素,也非某种介质的拮抗剂,但是它能通过机体内部的整体调节,使之达到一种平衡,从而达到一种治疗的目的。通里攻下,清热解毒,活血化瘀的中药对于内毒素介导的免疫损伤有明显的消减作用,能较快减低胆道感染患者血中促炎细胞因子的水平,减轻全身炎症反应[3]。柴胡有抗肝损伤、利胆、降转氨酶作用;大黄有健胃利胆、止血保肝作用;茵陈显著利胆,增加胆汁分泌,增加胆酸、胆红素的排泄量;金钱草促进胆石排出[4]。

我们对胆总管结石梗阻导致的急性胆管炎采用内镜取石加引流结合中药治疗,各项临床症状指标迅速改善,抗生素治疗时间缩短,还可继续对肝内胆管结石及胆道术后残留结石有排石和溶石的作用。内镜取石引流后结合中药治疗效果更佳。

摘要：目的 观察经内镜鼻胆管引流结合中药治疗胆结石急性梗阻性胆管炎的临床疗效。方法 6例胆结石急性梗阻性胆管炎采用经内镜胆道引流加中药治疗,观察临床疗效:体温,血白细胞恢复正常的时间,术后排气、排便的时间以及抗生素应用的时间,并与5例采用胆总管探查取石,T型管引流治疗进行比较。结果 临床状况的指标,肠道功能恢复两组比较有明显差异。结论 内镜结合中药治疗胆结石急性梗阻性胆管炎疗效显著。

内镜下治疗胆总管结石的观察与护理 篇4

关键词：内镜,胆总管结石,护理

胆总管结石是引起胆道梗阻性黄疸及化脓性胆管炎等疾病的原因之一, 内镜下乳头肌切开术 (EST) 和乳头括约肌气囊扩张术 (EPDB) 两种技术是目前国内外治疗胆总管结石最先进的微创技术[1], 它具有痛苦小, 并发症少, 费用低等优点。严密观察病情, 耐心细致的护理, 对患者的康复, 起着重要作用。我院自1997年起, 开展这项新技术, 现将有关护理报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本组1023例, 男621例, 女402例, 平均年龄65岁。入院时有不同程度的黄疸、腹痛、畏寒、发热等症状, 经彩超及MRCP或CT检查, 均诊断为胆总管结石, 结石大小约0.5～3 cm。

1.2 方法

插入十二指肠镜, 找到十二指肠乳头, 经导丝引导, 将切开刀插入乳头, 切开乳头, 确定结石数目后, 用网蓝取石。

2结果

本组病例全部插管成功, 取石一次成功者为972例, 占95%, 二次成功者为51例, 占5%, 术后并发急性胰腺炎为61人, 占6%, 消化道出血为 (黑便) 10例, 占1%, 急性胆管炎为10例, 占1%, 经治疗后全部好转出院。

3护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备

护士准备好手术过程图谱, 详细向患者及家属介绍手术过程、配合要点及术后注意事项, 使其对操作过程有了一定的了解, 以良好的心态接受治疗。常规检查血常规、出凝血时间、心电图。术前禁食6 h, 上午检查者术日晨禁早餐, 下午检查者, 早晨可进流食[2], 并注意患者生命体征情况, 取下活动的假牙, 术前30 min给予哌替啶50 mg、地西泮5 mg, 山莨菪碱10 mg肌注, 2%利多卡因喷洒咽喉部, 起到麻醉、镇静、镇痛及减少胃肠蠕动的作用, 并给予吸氧3 L/min, 监测血氧饱和度及心电图。

3.1.2 术中配合

准备好经严格消毒的手术器械, 如十二指肠镜、高频电发生器、乳头切开刀、机械碎石器、气囊导管、取石网篮、导丝等。在十二指肠乳头根据石头的大小进行切口, 一般为0.5 cm, 应用取石网篮取出结石, 如胆总管结石较大时, 先用碎石器治疗, 取石后用气囊管, 将胆管内的残留泥沙样结石取出, 如创口有渗血, 应准备好0.1%肾上腺素、白眉蛇毒血凝酶局部喷洒等止血治疗, 直至镜下无活动性出血退镜。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

绝对卧床休息, 禁食2 d, 胃肠减压3 d, 并解释禁食及胃肠减压的必要性, 使其自觉配合。注意神志, 生命体征及腹痛情况, 常规检测血淀粉酶及抗生素治疗。

3.2.2 并发症的观察及护理

3.2.2.1 消化道出血

本组发生10例, 占1%, 一般在术后的2～3 d发生, 表现为呕血或柏油样便, 严重者可发生失血性休克。故应严密观察生命体征及呕血、黑便情况, 发现异常, 立即报告医生, 必要时可重复进行内镜治疗。治疗后全部好转出院。

3.2.2.2 急性胰腺炎

是较常见的并发症, 本组发生61例, 占6%。术后严格限制饮食, 注意观察腹痛的性质, 持续的时间及血淀粉酶的变化等, 按医嘱给予抗感染及奥曲肽经输液泵持续12 h给药, 经治疗后, 全部好转出院。

3.2.2.3 急性胆管炎

本组发生10例, 占1%, 表现为72 h内出现寒战、高热、黄疸、右上腹剧痛、白细胞增高等症状, 术后禁食, 行胃肠减压, 及时给予敏感的抗生素, 对较大结石或乳头水肿较重者, 应予内支架减压治疗。治疗后全部好转出院。

3.2.2.4 胃肠减压的护理

妥善固定鼻导管, 防止脱落。嘱患者切勿自行拔除, 保持引流管通畅, 避免引流管扭曲、折叠, 防止翻身时拔除引流管, 体位变化时要调整引流袋的位置, 站立时引流袋置于腰以下, 卧位时引流袋置于床以下, 若引流管引流不畅, 要查找原因, 可通过B超了解情况, 若导管阻塞, 通过冲洗胃管, 使其恢复通畅, 并详细记录引流的颜色、性质、量、粘稠度、气味等变化, 患者一般置管3～5 d若无腹痛及发热即可拔管。

4出院指导

嘱患者生活有规律, 保持情绪稳定, 饮食清淡、易消化、少刺激 (如碳酸饮料、咖啡、浓茶、辛辣调味品等) , 少食多餐, 避免粗糙、过冷、过热、高脂肪、高蛋白等饮食, 勿暴饮暴食。定期复查彩超, 如病情有变化及时就诊。

参考文献

[1]李春明.内镜下治疗胆总管结石的临床评价.哈尔滨医药, 2007, 27 (5) :1.

内镜治疗胆结石的进展 篇5

1资料和方法

1.1 一般资料

本组82例胆总管结石患者, 男50例, 女32例, 年龄25～75岁, 平均年龄51.3岁;其中胆囊切除术后胆总管结石或复发性结石61例, 原发性胆总管结石16例, 胆总管合并胆囊结石5例。术前均经B超、CT或MRCP等诊断为胆总管结石, 术中经ERCP证实诊断。

1.2 方法

1.2.1 器械:

采用电子十二指肠镜、高频电发生器、相关附件造影导管、拉式切开刀、针状刀、碎石器、取石网篮、斑马导丝、鼻胆引流管、胆道内支架。

1.2.2 EST手术:

进镜先行ERCP了解结石的大小、数目、位置、有无胆管狭窄及变异;明确胆总管结石者根据情况行大、中、小切开, 通常切开不应大于15mm, 结石直径<8mm可行EPBD后取石, 直径8～15mm可采用EST后网篮取石, 直径>15mm先机械碎石后网篮取石。

1.2.3 ENBD手术:

对于急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎暂不能取石者及部分EST后取石不净者, 可先行ENBD, 待病情平稳后可行内镜下取石能防止EST后结石嵌顿及预防ERCP并发症, ENBD已成为EST后常规治疗手段。

1.2.4 EST术后处理:

术后4h及12h查血、尿淀粉酶, 常规应用抗生素、制酸剂、止血药物, 根据病情可加用抑制胰腺分泌药物, 严密观察患者腹部及生命体征, 注意有无发热、腹痛、黄疸、黑便等临床症状及体征, 对于疑有胆道感染及急性胰腺炎者应及时处理。

2结果

本组82例患者中EST 1次性取石成功71例, 2次取石成功6例, EPBD后取石成功5例, 5例合并胆囊结石者术后3d转外科行腹腔镜治疗。消化道出血3例, 急性胰腺炎1例, 急性胆管炎2例, 网篮和结石同时嵌顿转外科手术1例, 并发症发生率8.54%, 无肠穿孔、大出血等死亡病例。

3讨论

ERCP不仅能提高胆总管结石诊断准确率, 更能结合EST取石治疗, 与传统外科手术相比有微创、恢复快、并发症少及不受多次手术后胆总管粘连和年老体弱限制等优点, 现已广泛应用于胆总管结石、急性胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎及胆总管下段狭窄等胆胰疾病的治疗, 对于已行胆囊切除术再发胆总管结石者作为首选治疗[2,3]。

EPBD是内镜下用专用气囊扩大乳头开口, 解除狭窄、梗阻, 利于取出结石, 能有效保护Oddis括约肌功能及完整性, 且不易引起EST后出血、穿孔、胰腺炎等并发症。对于胆总管结石直径<8mm, 有十二指肠乳头憩室、扁平样乳头、出血倾向及年轻者可行EPBD后取石治疗。ENBD是一种安全有效的胆道外引流方法, 不仅能充分引流胆汁、送检胆汁行细菌培养药敏检查、注入抗生素, 冲洗胆管消除黄疸控制感染, 而且可以进行反复胆管造影了解有无残余结石, 广泛应用于急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎的减压及EST后并发症的预防。

EST的并发症不可忽略, 严重时可危及患者生命。EST常见近期并发症有出血、穿孔、急性胰腺炎、急性胆管炎及网篮结石嵌顿。为减少EST并发症要严格把握手术适应证[4,5]。对于胆总管结石直径>30mm、结石充满胆总管及凝血机制差的患者选择外科手术治疗。EST方向应沿乳头11～12点时钟方向, 在此方向上切开长度最大, 并发出血、穿孔可能性最小。术中应根据乳头的形态、憩室位置及结石的大小选择切开的方式及切口大小, 避免追求大切开。对于术中渗血者可用1∶10 000肾上腺素、止血药物局部喷洒, 电凝止血及术后静脉应用止血药物;动脉出血者可予钛铗止血。本组3例出血均经内科保守治疗后病情得到控制, 且无1例穿孔发生。在操作过程中要尽量减少插管次数、反复注入造影剂或误切胰管开口, 本组1例患者因憩室内乳头, 术中插管困难, 多次插入胰管, 术后发生胰腺炎。ENBD能有效预防EST后并发症, 对于多发性结石、碎石后取石及泥沙样结石尤为适用, 现已作为我科EST取石后常规治疗手段。

总之, 内镜下治疗胆总管结石是目前治疗临床胆总管结石的有效手段, 具有创伤小、恢复快、并发症少等特点。随着内镜技术的进步及微创器材的更新, 将会有更好的发展前景。

摘要：目的:探讨经内镜治疗胆总管结石的临床效果和价值。方法:对82例各种类型胆管结石患者先行经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP) , 根据乳头的形态、位置及结石大小行内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST) 、内镜下气囊扩张术 (endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD) 、机械碎石、取石网篮或球囊取石, 术后部分患者行ERBD治疗。结果:EST一次性取石成功71例, 2次取石成功6例, EPBD后取石成功5例;EST术后发生中等量消化道出血3例, 胰腺炎1例, 急性胆管炎2例, 网篮和结石同时嵌顿转外科手术1例, 并发症发生率8.54%。结论:内镜是治疗原发性或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残留或复发结石的理想方法, 具有微创、安全、有效、并发症少等特点。

关键词：胆总管结石,ERCP,EST手术,EPBD手术

参考文献

[1]李兆申, 许国铭.ERCP基本技术及临床应用 (M) .济南:山东科学技术出版社, 2001:82-99.

[2]李俊达, 何剑琴.内镜治疗胆总管结石与传统手术的疗效分析 (J) .中国内镜杂志, 2007, 13 (7) :705.

[3]任旭, 唐秀芬, 司丽娟, 等.经皮胆管镜治疗肝内外胆管结石的探讨 (J) .中华消化内镜杂志, 2004, 21 (1) :13-16.

[4]Makary MA, Duncan MD, Harmon JW, et al.The role of mag-netic resonance cholangiography in the management of patientswith gallstone pancreatitis (J) .Ann Surg, 2005, 241 (1) :119-124.

内镜治疗胆结石的进展 篇6

1.1一般资料选取2014年5月~2016年4月本科接收的68例胆囊结石并胆总管结石患者,均符合胆囊结石并胆总管结石诊断标准[1],并经内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)或B超与CT检查确诊,获得相关伦理委员会批准,排除有严重并发症(如休克)、病历资料不全以及未获得知情同意的病例。患者随机分成A、B两组,各34例。A组男19例,女15例;年龄24~80岁,平均年龄(67.3±8.5)岁;多发胆总管结石者11例,单发胆总管结石者23例。对照组男20例,女14例;年龄25~78岁,平均年龄(67.1±8.3)岁;多发胆总管结石者10例,单发胆总管结石者24例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法两组患者均接受造影检查,A组同时加行内镜逆行胰胆管造影检查,以明确结石的分布情况、数量以及大小。A组检查后予以内镜下乳头括约肌切开术治疗[2]:于乳头11~12点的位置,做1.0~2.0 cm的切口。将取石网规范化的置入胆总管内,同时打开网篮。待兜住结石后,立即对网篮进行收口,然后再取出结石。若结石较大,可先行机械碎石操作,然后再将碎石逐一取出。取石完毕后,留置导管引流,冲洗胆道,防止感染。术后第2~5 d内,视患者具体情况,给予腹腔镜胆囊切除术治疗。

B组检查后行开腹胆囊切除术:先予以胆总管切开取石治疗,后施以T管引流操作。

1.3观察指标记录两组阵痛药物的使用情况,统计切开感染发生者例数,并作相应的数据分析与比较。观察两组的其他治疗指标(胃肠道通气时间、术中出血量、住院时间)。

2结果

2.1两组镇痛药物使用情况比较经统计,A组使用阵痛药物者有5例(14.71%);B组使用阵痛药物者有14例(41.18%)。A组的镇痛药物使用率明显低于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组切口感染率比较A组切口感染发生者仅1例(2.94%),B组切口感染发生者共6例(17.65%)。A组切口感染发生率明显低于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组其他指标比较A组的术中出血量为(32.43±16.21)ml,少于B组的(80.35±15.56)ml,差异具有统计学意义(P<0.05)。A组胃肠道通气时间与住院时间分别为(25.17±13.06)h、(9.21±1.38)d,短于B组的(68.25±10.57)h、(13.64±1.42)d,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3讨论

胆囊结石并胆总管结石乃肠道外科疾病,发病率较高,可严重损伤人类的身心健康[3]。尽管传统开腹术一直以来都是胆囊结石并胆总管结石者的一种重要治疗方法,但其应用缺点也较多(如创伤大、并发症、术后复发率高等)。对此,在医疗技术越来越发达的今天,为能进一步提高胆囊结石并胆总管结石者临床治疗的效果,减少术后并发症,降低疾病复发率,应加强对新技术的使用力度。腹腔镜与内镜技术都属于现代化的一种新技术,不仅具有微创、术后并发症发生率低、术中出血量少等特点,同时还有助于患者术后的恢复[4]。研究表明,将内镜与腹腔镜同时用于胆囊结石并胆总管结石中:1可提高手术安全性;2能帮助患者减轻术后疼痛;3能促进患者病情的快速恢复[5]。此外,临床实践也证实,和传统的开腹术式相比,内镜联合腹腔镜术在胆囊结石并胆总管结石中更具有应用价值:1术野清晰,病灶定位准确,胆囊切除精度高[6,7];2术后并发症少,切口感染率低;3患者预后效果好,复发率低。可将内镜+腹腔镜术更为广泛的应用于胆囊结石并胆总管结石中。

本研究结果表明,A组阵痛药物使用率为14.71%、切口感染率为2.94%,低于B组的41.18%、17.65%,差异具有统计学意义(P<0.05)。A组胃肠道通气时间、术中出血量与住院时间分别为(25.17±13.06)h、(32.43±16.21)ml、(9.21±1.38)d,优于B组的(68.25±10.57)h、(80.35±15.56)ml、(13.64±1.42)d,差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,胆囊结石并胆总管结石用内镜+腹腔镜术,效果好,手术安全性高,值得临床推广及使用。

参考文献

[1]王威,夏辉.内镜与腹腔镜治疗胆囊结石并胆总管结石疗效分析.现代诊断与治疗,2015(4):902-903.

[2]胡国潢,汤恢焕,孙维佳,等.内镜腹腔镜联合治疗胆囊结石并胆总管结石.中华消化内镜杂志,2003,20(2):133-134.

[3]戴少华,胡汉华,葛清萌,等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石并胆总管结石的临床体会.中国民康医学,2013,25(12):6.

[4]崔鸿斌,李培武,王秉钧,等.内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效.中国老年学杂志,2012,32(4):721-722.

[5]钟崇,罗琦,苏小康,等.腹腔镜联合内镜取石治疗胆囊结石并胆总管结石.中华普通外科杂志,2012,27(8):676-677.

[6]侯宝华,崔鹏,陈盛,等.不同微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较.实用医学杂志,2013,29(23):3887-3889.

内镜治疗胆结石的进展 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

本组116例, 男69例, 女47例。年龄29~71岁, 平均47.5岁。病程0.5~8年。

1.2 临床表现

发热35例, 腹痛104例, 黄疸46例, 12例无临床症状体检发现。胆总管结石术后复发42例, 伴胆囊结石16例, 急性梗阻性化脓性胆管炎4例, 合并胆源性胰腺炎7例。伴高血压17例、冠心病15例、糖尿病13例。

1.3 辅助检查

B超、C T或M R C P发现胆总管结石或胆总管明显扩张 (>10mm) ;肝功能检查总胆红素、直接胆红素、谷氨酰转肽酶或碱性磷酸酶升高, 且无心肺功能不全等禁忌证。术前均行B超、CT或MRCP检查:B超发现胆总管直径7~20mm, 31例直径>10mm, B超术前诊断胆总管结石97例;82例术前行MRCP检查均发现结石;73例术前行CT检查, 其中发现胆总管结石89例, 胆管扩张108例。114例术前发现胆总管结石, 2例未发现结石但发现胆总管明显扩张。

2 方法

2.1 仪器设备

Olympus TJF电子十二指肠镜, ERBE ICC80高频电装置, 高频电刀, 斑马导丝, 造影导管, 球囊导管, 取石网篮, 碎石网篮, 鼻胆引流管等。

2.2 治疗方法

术前均行B超、上腹C T或M R C P、心电图、凝血功能、肝肾功能、血糖血脂、胸片、血淀粉酶、血大小便常规等检查。对合并急性梗阻性化脓性胆管炎者, 必须尽早行ERCP放置鼻胆管或塑料支架解除梗阻, 对于合并急性胆源性胰腺炎者, 也应早期行ERCP取石或放置鼻胆管引流。术前禁食6h, 检查前肌注地西泮10mg、哌替啶50mg、解痉灵20mg。检查时均吸氧、心电监护。插入十二指肠镜检查胃及十二指肠并寻找十二指肠乳头, 调整乳头位置以适宜插管, 插入导管注入碘海醇造影, 确定结石大小和位置。将斑马导丝插入胆总管, 沿导丝插入切开刀, 使用混合电流进行电切, 切开的范围根据胆总管在十二指肠壁的投影、乳头与憩室的关系及结石大小决定。结石直径<10mm, 行乳头切开后, 用取石网篮直接取石;>10mm则先机械碎石再用取石网篮取石;泥沙样结石或碎石后取石网篮难以取尽的小结石则用取石球囊取石;对一次取净结石有困难者放置鼻胆引流管后择期二次取石。对于胆总管巨大结石, 且病情较危重者, 可于胆总管置入塑料支架或鼻胆管引流。

3 结果

本组116例ERCP全部成功。所有病人均显示有胆总管结石。取石网篮直接取石61例, 碎石后取石55例。一次取尽结石113例, 放置鼻胆管引流后二次取石3例。12例术中乳头括约肌电切时渗血, 经局部喷洒去甲肾上腺素、局部粘膜下注射1:10000肾上腺素或局部电针电凝后出血停止;术后乳头括约肌切开处出血2例, 经局部喷洒去甲肾上腺素和钛夹夹闭止血;19例术后出现一过性淀粉酶升高而无腹痛, 2例发生术后胰腺炎, 均给予禁食、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、抗炎补液等治疗;4例并发胆管炎, 给予抗炎对症治疗后好转。本组未发生急性胆囊炎的并发症。对其中98例随访6~36个月, 3例结石再发而再次内镜治疗。

4 讨论

对于胆总管结石的诊断, B超、CT、M R C P有不同的阳性率。MRCP检查的诊断正确率几乎达100%。B超术前诊断胆总管结石阳性率73.6%, CT检查阳性率为76.7%。B超常受腹壁脂肪和肠腔气体的影响, 而CT对于胆道小结石不易诊断。因此, 对于胆总管扩张而B超、CT未发现有结石者, 最好去大医院行MRCP检查, 且对于结石位置、大小和数量有直观的判断。

ERCP是消化内镜中最困难的操作。会出现一定比例的并发症, 因此需特别加以重视。本组术后乳头括约肌切开处出血2例;19例术后出现一过性淀粉酶升高而无腹痛, 2例发生术后胰腺炎, 4例并发胆管炎, 均经对症处理后好转。说明经过经验的积累, 操作水平的提高, 基层医院也能高质量地完成内镜治疗胆总管结石, 并把并发症降低到最低限度。

随着内镜技术的不断发展, 内镜治疗胆总管结石已成为治疗胆总管结石的主要和首选方法。并且安全、有效, 一定程度上优于外科手术, 可以在基层医院开展。

摘要：目的探讨内镜治疗胆总管结石的疗效和并发症。方法回顾分析2001年1月至2007年12月116例胆总管结石内镜治疗临床资料。结果本组116例ERCP全部成功。所有病人均显示有胆总管结石 (合并胆囊结石16例) 。结论内镜治疗胆总管结石安全有效, 并发症发生率低。

关键词：胆总管结石,内镜,治疗

参考文献

[1]Alder DG, Baron TH, Davila RE, et al.ASGE guideline:the role of ERCP in disease of the biliary tract and the pancreas[J].Gastrointest Endosc, 2005, 62 (1) :1～8.

[2]张锁林, 缪林, 范志宁, 等.421例老年人胆总管结石的内镜治疗[J].中国微创外科杂志, 2007, 7 (12) :1164～1166.

内镜治疗胆结石的进展 篇8

1 临床资料

1.1 一般资料

对我院2009年5月至2012年3月收治的327例胆总管结石患者作为研究对象, 其中男140例, 女187例;年龄18~89岁, 平均61.4岁。单发结石78例, 发结石249例。均经B超、CT, 部分经磁共振胰胆管造影术 (MRCP) 确诊。

1.2 器械准备

(1) Olympus公司的电子十二指肠镜TJF240[3]。 (2) Erber的高频电刀, 一般使用混合电流。 (3) 切开刀:有Olympus公司弓形刀、针状切开刀等, 根据不同功能选择使用。 (4) 其他:各种类型取石网篮、取石球囊、绝缘导丝等[4], 对比剂为30%碘海醇注射液;操作人员做好术前防护工作, 准备好内镜检查必备物品。

1.3 结果

全部患者均诊断符合胆总管结石标准。其中280例未出现任何并发症, 13并发胆道感染, 24例并发急性胰腺炎, 9例并发出血, 1例并发穿孔经治疗后痊愈出院。327例患者平均住院日6d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于患者突然患病, 往往会产生情绪低落。再加上对疾病的不了解, 对治疗方法缺乏认识, 从而导致情绪紧张、烦躁, 给治疗带来了一定的难度。因此, 术前的的心理护理尤为重要。护理人员以热情、耐心的态度关心患者, 在沟通中了解患者想法, 对患者提出的合理要求尽量满足, 让患者树立战胜疾病的信心, 从而积极的配合治疗。

2.1.2 术前饮食指导

在手术前一晚应以低脂流质饮食为主。术前禁食12h, 禁饮4h, 以防术中发生食糜影响手术视野观察, 呕吐、窒息、吸入性肺炎等并发症。

2.1.3 患者术前准备

对全部入院患者行血常规、肝功能、心电图、凝血时间检查。在术前5~8min, 给予含服10%利多卡因胶浆, 协助患者取左侧卧位。遵医嘱予以丁溴东莨菪碱10mg肌内注射, 杜冷丁50mg肌内注射, 安定5mg缓慢静注, 以减轻患者术中的痛苦, 减慢肠蠕动, 以利于术中操作。患者全程行心电监护, 氧饱和度监测, 备好气管插管、吸引器、急救药物等。

2.2 术中护理

协助患者取左侧卧位, 根据患者的实际情况取头高脚地位, 有利于胆胰管清楚的显影, 并把接受彻底清除。熟练的操作技巧: (1) 在经口部位入镜, 助手站在医生的右边, 严密观察患者术中情况。 (2) 护理人员主要记录手术过程, 做好协助工作, 防止重复插管。若能确定导管已经到达胆管后, 可以适当给予对比剂, 以免增加胆管、胰管内压力, 尤其有胆管梗阻时要及时抽吸对比剂。 (3) 为患者指导正确的体位有利于显像。 (4) 在透视时避免曝光现象, 避免让患者受到射线伤害。在条件允许的情况下, 可以给予X线防护罩。 (5) 严密观察患者胆总管情况, 显像确诊为胆总管结石, 详细探查结石的大小、位置、数量, 然后再内镜下行乳头括约肌切开术, 使用电刀钢丝1/3在乳头内, 绷开电刀, 采取混合电流, 把强度调节在“2~4”。立即踩动脚开关, 通常在11~12点钟方向行Oddis括约肌切开成型[5]。若是发现结石清除不够彻底, 可以适当使用碎石机, 同时给予鼻胆管引流术。严格遵守无菌操作原则, 预防院内感染的发生。严密观察患者疾病变化情况, 做好心电监护工作, 若有异常症状发生对症处理, 必要时建立静脉通道。

2.3 术后护理

术后需重视饮食护理, 一般情况下在术后1d禁食, 主要以清淡的流质饮食为主。对于患有高淀粉酶血症的患者, 待血淀粉酶恢复正常值后, 无任何腹痛腹胀, 方可进食。 (1) 一过性的血淀粉酶升高:若仅是血淀粉酶增高, 无其他临床症状, 就可能与书中造影有关, 不需要任何特殊处理, 3~4d血淀粉酶自然恢复到正常值。 (2) 急性胰腺炎:可能是因为在造影时压力过大, 或胆胰管下端发生梗阻引起[6]。主要的临床表现为术后不自主上腹疼痛、血淀粉酶上升, 轻者经禁食、补液, 适当加些贝脂, 抗感染处理, 在7~9h后腹痛明显减轻, 血淀粉酶恢复正常。严重者除上述处理外给与胃肠减压, 中药管喂, 灌肠, 静脉泵入生长抑素, 必要时给与间断血滤。本组18例并发急性胰腺炎, 经对症处理后, 痊愈出院。 (3) 出血:术后应观察患者生命体征, 有无脉速、脉压差增大, 出冷汗, 意识改变等出血征象。严密观察患者是否有吐血、便血等症状;对于鼻胆管引流的患者, 仔细观察引流液有无出血现象。如发现异常症状, 生命体征变化时, 应立即通知医生, 遵医嘱复查血常规给予凝血酶, 奥美拉唑等药物止血, 必要时给与抗休克治疗, 即输血。同时观察患者的尿量、大便次数、性质, 作出合理评估。术后需禁食, 给予胃肠减压与补液, 适当使用抗生素治疗, 预防感染, 本组中仅1例发生穿孔。

3 讨论

随着医疗技术的不断提高, 对于胆总管结石的治疗采取ERCP联合EST取石术治疗, 不仅清除结石彻底, 疼痛度低, 而且住院时间短、经济实惠, 并发症少。通过对本组327例患者的成功护理我们体会到:围手术期的心理护理, 阶段式健康教育, 护理人员术中协助医生, 术后加强护理, 促进患者的健康。

参考文献

[1]孙乃玲.胆总管结石行ERCP及其相关治疗的护理[J].社区医学杂志, 2009, 7 (17) :64-65.

[2]黄志强主编.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1998:369-460.

[3]刘运祥, 黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:126.

[4]黄宏春, 王秀敏, 黄佩杰, 等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志, 2009, 15 (3) :288-90.

[5]郑军, 朱耀明, 胡军.腹腔镜胆总管探查取石与经十二指肠镜oddis括约肌切开取石治疗胆总管结石的疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (16) :1867-1868.