神经外科危重病人

神经外科危重病人（精选九篇）

神经外科危重病人 篇1

1 临床资料

本组21例病人均为神经外科危重病人, 其中重型颅脑损伤15例, 高血压脑出血6例。格拉斯哥昏迷评分 (GCS) :3分～8分。其中男14例, 女7 例;年龄15岁～71 岁, 平均42.3岁。手术治疗17例, 非手术治疗4 例。本组3例病人有糖尿病史。余无糖尿病或隐性糖尿病。血糖升高于受伤后数小时或数天不等;血糖升高幅度由10 mmol/L到26 mmol/L。由于早期、定时监测血糖并合理控制, 本组病人空腹血糖控制在10 mmol/L以下, 未发生高渗性非酮症糖尿病昏迷和酮症酸中毒。

2 护理

2.1 密切观察血糖变化

在神经外科危重病人护理过程中, 不仅须监测病人的生命体征、瞳孔、意识等中枢神经系统病情变化指标, 还须关注病人的血糖变化。目前由于血糖仪的普及, 故血糖测定方便而快捷。对神经外科危重病人, 入院时常规测定病人手指末梢血糖1次。血糖正常, 每天3次监测末梢血糖。若血糖异常, 根据医嘱定时监测末梢血糖。本组6例血糖小于10 mmol/ L, 根据医嘱监测晨空腹血糖、三餐前后血糖血糖。11例病人血糖10 mmol/L～15 mmol/L, 遵医嘱控制血糖的同时监测血糖, 每2 h 1次。本组4例血糖达16 mmol/L以上。在积极治疗的同时须密切监测血糖变化。通过血糖监测调整治疗方案或调节胰岛素泵的给药速度。以便及时了解应激性血糖增高情况, 及时对症治疗。确保血糖在正常范围内, 既预防高血糖的危害, 又防止降血糖过度而引起低血糖反应。

2.2 根据医嘱控制血糖

一般认为血糖<10 mmol/L不需特殊处理, 仅限制输注高浓度葡萄糖, 动态监测血糖变化即可。本组6例血糖小于10 mmol/L病人, 通过改10%葡萄糖为5%葡萄糖、早期胃肠营养等基本措施, 血糖控制较好。24 h后恢复正常。

对重型颅脑损伤的持久性、严重高血糖必须尽早控制, 主要采取强化胰岛素治疗, 胰岛素不但能使肝脏、脂肪等组织血糖下降, 降低脑细胞对葡萄糖摄取, 降低细胞内酸中毒, 同时还可降低神经组织坏死, 改善脑缺血。在脑外伤急性期, 将血糖控制在8 mmol/L～10 mmol/L是适宜的[1]。如血糖<14 mmol/L, 根据医嘱在含糖液中加胰岛素, 按3∶1比例处置;若血糖≥14 mmol/L, 根据医嘱在生理盐水中加入胰岛素, 或予以普通短效胰岛素持续泵入, 血糖控制在8 mmol/L～10 mmol/L。同时限制葡萄糖入量, 输入等渗盐水, 补充足够的热量和维生素等综合治疗。本组病人血糖在16 mmol/L以下, 根据医嘱对症处理, 控制血糖在8 mmol/L ～10 mmol/L。同时监测血糖变化, 每2 h 1次。尤其鼻饲前后, 关注血糖变化并调节胰岛素泵入的速度。

2.3 病情观察

对于神经外科危重病人, 除密切观察脑疝先兆、呼吸循环衰竭外, 还警惕高渗性非酮症糖尿病昏迷 (HNDC) 的发生或低血糖反应的可能。出现原发病不可解释的意识障碍加深或舌干唇裂, 皮肤弹性减弱, 眼球凹陷, 眼球震颤伴有局限性发作的抽搐, 须高度警惕高渗性非酮性昏迷 (HNHC) 的发生。立即复查血糖、电解质及血气与尿素氮, 以便早发现、早治疗。迅速补充血容量和纠正高渗压状态。根据生化的参数选择正确的输液种类[2], 同时密切观察血压、血糖、血钠的情况。

在降糖治疗过程中, 有可能发生低血糖。如发现病人有多汗、面色苍白、呼吸不规则、血压下降、心动过速等情况, 首先考虑低血糖。立即测定手指末梢血糖, 低于4 mmol/L, 停用胰岛素泵。并且纠正低血糖。可静脉用高糖或鼻饲高糖。

2.4 饮食护理

神经外科危重病人, 早期留置鼻胃管。根据病人胃肠功能状态, 制定饮食计划。胃肠功能应激性障碍者, 予静脉营养。胃肠功能恢复者, 及时鼻饲流质。本组6例病人血糖升高在10 mmol/L以下时, 由营养师调整饮食, 配以糖尿病匀浆鼻饲, 效果满意。其余15例血糖在10 mmol/L以上, 在饮食护理中, 须禁止甜食、果汁、米汤, 以防血糖升高过快。更重要的是要密切监测血糖变化并加以调控。

2.4 感染的预防及护理

糖尿病病人易发生感染, 尤其是肺部感染、下尿路感染及伤口感染。因此神经外科危重病人伴应激性血糖增高时, 早期应做好呼吸道的管理, 预防肺部感染。气管切开者做好伤口护理, 预防切口感染。留置尿管者做好尿管护理, 预防尿路感染。

2.5 深静脉血栓的预防

根据深静脉血栓形成的三个因素可知, 神经外科病人为深静脉血栓的高危病人。神经外科手术后静脉血栓综合征发生率明显高于其他外科手术的平均发生率[3]。持续的高血糖对血管内膜的影响, 增加了深静脉血栓形成的风险。因此主张尽量不在双下肢静脉输液及股静脉置管输液。对昏迷、偏瘫、活动无耐力者, 须做被动活动、穿弹力袜、气压泵治疗。以上物理措施可有效预防深静脉血栓形成。对活动无耐力病人, 可协助病人床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动, 内外翻转运动, 足踝的环转运动[4], 以便促进下肢静脉回流。

3 讨论

颅脑损伤后应激性血糖升高, 这不仅能反应原发性脑损伤和继发性脑损伤的严重程度, 而且能反映颅脑损伤的预后。以往常用GCS评分及颅脑损伤的影像学资料来判定病情轻重及预后。目前认为血糖水平高低也是判断颅脑损伤严重程度的一个指标, 并可以通过血糖能否控制来判断颅脑损伤病情是否好转及预后。故血糖监测是神经外科危重病人监护中一个重要的环节。颅脑损伤急性期血糖增高与颅脑损伤程度和预后呈正相关, 即血糖越高GCS评分越低。入院时血糖≥10 mmol/L提示损伤严重, 病人预后差。

监测并控制神经外科危重病人的血糖, 可以有效避免酮症和高渗性昏迷等严重并发症, 改善预后。高血糖同高颅压一样是影响急性重型脑损伤预后的主要因素[5]。颅脑损伤病人中, 血糖越高, 且持续时间越长, 其病死率、致残率也越高。这是因为高血糖对颅脑损伤病人的恢复有严重的影响。脑水肿时脑组织缺血、缺氧, 此时脑组织葡萄糖增加, 只能使乳糖产生增加[6,7]。而乳糖使细胞膜离子通透性增加, 大量钙离子进入细胞内, 加重脑组织损伤, 使昏迷加深。昏迷时间延长, 导致各种并发症发生。另外, 高血糖容易出现糖尿病高渗性昏迷, 使病死率增加。因此在临床监护时, 应及时发现血糖升高, 为医生提供治疗的客观依据, 早期治疗, 避免严重并发症, 改善预后。

参考文献

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[3]沙克芳, 贾蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓[J].护士进修杂志, 2000, 15 (7) :527.

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神经外科危重病人人工气道的护理 篇2

1、气囊的管理

1.1 气囊的作用：气囊的基本作用是防止漏气和误吸;对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。

1.2 气囊充气方法与压力监测：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气。

应使气囊充气后压力维持在25～30cmH20。可采用自动充气泵维持气囊压;无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH20;应及时清理测压管内的积水。

1.3 囊上滞留物的清除：为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的`人工气道，宜进行间断吸引。

1.4 囊漏气试验评估上气道通畅度：气管插管拔出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度，阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后的呼气量进行对比，成人患者呼气量差值≤110ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值≤15%。

2、气道湿化

湿化的前提是保证充足的液体入量，液体入量随病情不同而不同，机械通气时，液体入量保持每天2500～3000ml。按照不同的湿化策略将人工气道的湿化分为如下几类：

2.1 湿纱布覆盖法

用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道的方式，存在误区。研究认为湿纱布应做成罩状.置于距人工气道口一定距离，湿化充分又不会减少有效通气面积，且吸痰时不必反复取走湿纱布而减少污染。

2.2 间断推注法

临床常每1～2h向气道内滴入湿化液3～5ml。吸痰前后再滴3～5ml。当一定量的湿化液滴入气管时.对于存在咳嗽反射的病人易引起刺激性咳嗽，而出现不良反应。输液管持续滴注湿化法.明显优于间断推注湿化法。因其收费较高且微量泵每次只能输50m1.需反复配制，而制约其在临床广泛使用。输液泵持续滴注湿化气道的原理与微量注射泵相同。能够在匀地向人工气道内滴入湿化液，少人工气道并发症，并可在l～500ml范围内选择滴注速度与应用微量注射泵相比可减少工作量和材料消耗。

2.3 雾化吸人法

通常每4～6h1次，每次15～20min。以生理盐水20ml，糜蛋白酶4000U，庆大霉素8万U配成湿化液，行气道内雾化吸入，3次/d、15min/次。可以降低呼吸机相关性肺炎的感染率。使用时适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。于脑外科重症患者，采用24h持续雾化吸入湿化气道，亦可预防和消除由于昏迷、咳嗽反射减弱造成痰液附着管壁。

2.4 直接喷雾湿化法

将喉头喷雾器对准套管口处，按压气囊45次，将湿化液直接喷到气管内。这种方法能使湿化液进入气管分叉处甚至更深的部位，充分湿化气道。

2.5 人工鼻的应用

人工鼻以其高效的加温湿化作用，在我国已逐渐被使用。它是由吸水材料及亲水化合物构成.当气体呼出时，呼出气内的热水被人工鼻保留下来，当气体通过人工鼻进入气道时，热水重新进入气管内，保证气道获得有效、适当的温湿化。

3、有效吸痰

3.1 引负压要求：美国呼吸治疗协会提出成人适合的负压范围13.3～20.0KPa.吸痰吸引负压波动范围较大，应注意气道湿化及吸痰过程中患者的反应，以此为依据来选择合适的吸引负压。

3.2 痰注意事项：应用呼吸机病人吸痰前后提高吸氧浓度2min，即按100%纯氧或智能吸痰操作键，避免吸痰时发生严重的低氧血症。吸痰操作要柔、准、稳、快。医.学教育网搜集整理吸引时间小于15s.注意无菌操作，避免造成肺部感染，抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管决不可再吸气道内分泌物。

3.3 吸痰方法：开放式和密闭式2种，而密闭式吸痰的安全性更高，因此广泛用于严重呼吸窘迫综合征(ARDS)病人。

4、预防感染

严格无菌操作，以先气道后口腔为原则，吸痰时戴无菌手套，持吸痰管的手相对固定。

上呼吸机的病人有条件可采用封闭式吸痰管，护理操作应采用一次性医疗用品，每次吸痰后应立即更换，湿化液每日配置更新。

体位护理：病人进食后应给予30度～45度半卧位，防止误呼吸反流。长期卧床病人易发生坠积性肺炎，应给予翻身叩背(方法为：五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧适度叩背);特别是在吸痰前应翻身叩背，可使痰液易于吸出。有条件者可应用机械辅助排痰。

呼吸机的管理：上呼吸机的病人应及时清理呼吸机管路中的积水，防止管路中冷凝水的细菌繁殖，并返流至下呼吸道引起呼吸机相关性肺炎。每星期更换呼吸机管道及湿化装置。

口腔护理：做口腔护理时，应以保持口腔清洁为原则，根据口腔的pH值选择适宜溶液进行清洗。如：pH值呈碱性时可选用2%～3%硼酸溶液;pH值呈酸性时选用2%的碳酸氢钠;pH值呈中性时选用1%-3%过氧化钠。同时必须在气囊充气情况下进行，以防误吸。

小结

人工气道管理的质量直接影响病人治疗的效果，以及是否能够早日康复。这需要有关医护人员严格执行操作规程，要以“待气管如血管”的态度严格认真完成各项医疗护理工作，减少可避免性并发症的发生。不但为病人减轻了痛苦，减少了肺部感染等并发症的发生，而且为了抢救病人赢得了宝贵的时间，降低了死亡率，促进了早日康复，取得了最佳的治疗效果。

参考文献:

[1]施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学[M].北京：人民军医出版社，2002，1.

[2]李有莲，郭搂英.气管切开后呼吸道护理相关因素的监护[J].中华医院感染学杂志，，10(2)：141.

神经外科危重病人 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例病人均为神经外科危重病人, 其中男62例, 女38例;年龄20～70岁, 平均年龄 (42.56±7.83) 岁;疾病种类:重型颅脑损伤51例 (硬膜外血肿28例, 硬膜下血肿14例, 脑内血肿9例) , 脑挫裂伤14例, 脑挫裂伤合并颅内血肿8例, 原发性脑干损伤7例, 脑出血12例, 颅内肿瘤术后8例。

1.2 纳入标准

(1) 符合颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管疾病诊断标准; (2) 根据格拉斯哥 (Glasgaw) 计分法, GCS 13分以下; (3) 均排除糖尿病病人。

1.3 监护方法

对病人的生命体征和血氧饱和度进行定时监测, 并设定报警装置, 发现异常及时处理。随时观察病人体温、脉搏、神志、瞳孔等, 监护天数1～60d, 平均8d[2]。

1.4 观察指标

(1) 预后评估:按GOS标准将出院病人分为良好组、残疾组和死亡组, 观察入院时血糖升高是否对预后构成直接影响。 (2) 疗效评定:采用主观生活质量评定A (LSIA) [3]和客观生活质量评定QOLI项目[3]对护理前、后病人生存质量进行评定。

1.5 统计学处理

数据表示为$(\overline{x}\pm s)$, 采用SPSS13.0统计软件进行处理, 计量资料采用重复测定设计的方差分析。

2 护理措施

2.1 密切观察血糖变化

入院时常规测定病人手指末梢血糖1次, 若血糖正常, 监测末梢血糖3次/d;若血糖<10mmol/L, 不需特殊处理, 监测空腹血糖、三餐前、后血糖;若血糖在10～15mmol/L之间, 控制血糖的同时监测血糖变化, 1次/2h;若血糖>16mmol/L, 在积极治疗同时密切监测血糖变化, 以便及时调整方案。对于老年病人, 特别是有意识障碍或接受镇静治疗的病人, 应加强护理巡视, 随时加测血糖, 以防夜间低血糖发生。严格交接检测血糖的时间, 准确记录结果, 既要预防高血糖的危害, 又要防止降血糖过度而引起低血糖反应。

2.2 严密观察病情变化

2.2.1 意识状态:

意识障碍程度可通过呼唤及疼痛刺激进行判断, 首先唤醒病人作简单对答, 若无反应则行疼痛刺激, 即压迫眶上神经观察病人的反应。同时可观察病人的肢体活动, 检查角膜反射、吞咽反射, 有无大小便失禁及其他神经系统改变等。

2.2.2 瞳孔变化:

正常瞳孔直径为2～5mm, 双侧等大等圆, 光反射灵敏, 瞳孔改变可反映意识障碍程度。需要强调的是, 双侧瞳孔的对比及动态的观察较一次、单侧的观察更有意义, 但有时病人服用镇静药物或全麻未醒时可表现为双瞳孔缩小, 应加以鉴别。

2.2.3 生命体征:

生命体征直接反映病人的全身状况, 发现异常及时报告医生处理。如血压升高提示颅内压增高, 过低提示循环功能不良;脉搏快而细弱提示有效血容量不足, 脉搏慢而有力提示颅内压增高;呼吸频率不规则、深浅不一多提示病人呼吸中枢受损;低热多见于颅脑损伤, 高热常见于丘脑下部损伤。

2.3 管道专门护理

常用管道包括脑室引流管、气管套管、吸痰管及尿管等, 具体护理措施如下: (1) 脑室引流管护理:脑室引流是调节颅内压和脑出血以及感染时排出脑脊液及监控颅内压的一种方法, 使用时严格无菌操作, 妥善固定、保持通畅、密切观察引流液的颜色、量及形状, 发现异常情况及时报告医生处理。 (2) 气管套管护理:每天更换伤口及导管口敷料, 严格无菌操作, 仔细观察有无感染及皮下气肿发生。 (3) 吸痰管护理:对重症病人, 从口腔吸痰;对昏迷病人, 从鼻腔吸痰;动作轻柔, 每次吸引时间不超过15s。吸痰管每次使用后要进行清洁消毒处理, 连续吸引时, 每次均需更换吸痰管。 (4) 留置尿管护理:使用带气囊的双腔管, 严格无菌操作, 定期膀胱冲洗, 预防尿路感染。

2.4 并发症护理

2.4.1 预防褥疮的护理:

有效的预防措施可避免褥疮的发生, 减轻病人的痛苦, 具体措施如下: (1) 经常更换体位, 避免局部组织长期受压, 翻身后记录时间、体位及皮肤情况。对显著消瘦病人经常受压的部位, 可设法使之悬空, 如臀部垫气圈、跟骨及膝关节等部位垫以棉垫等。 (2) 衣物、被褥及时更换, 保持病人皮肤清洁、干燥, 避免皮肤因摩擦而造成损伤。 (3) 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食, 不能进食者给予鼻饲, 必要时需加支持疗法, 以增强抵抗力及组织修复能力。

2.4.2 深静脉血栓的预防:

神经外科手术后静脉血栓综合征发生率明显高于其他外科手术的平均发生率[4]。对神经外科术后清醒病人, 术后早期督促其适当床上活动, 恢复期鼓励其尽早下床活动。对于昏迷或肢体瘫痪的病人还应给予被动按摩, 尤其是比目鱼肌和腓肠肌的按摩可预防血液滞留, 同时抬高下肢20°～30°, 使下肢远端高于近端, 尽量避免膝下垫枕、过度屈髋影响静脉回流。

3 结果

3.1 患者入院时血糖与预后的关系

见表1。

注:组间比较, P<0.05, 说明入院时血糖影响病人预后。

3.2 病人护理前、后生存质量比较

见表2。

注:护理前、后比较, P<0.05, 提示护理后病人生存质量明显提高。

4 讨论

以往常用GCS评分及颅脑损伤的影像学资料来判定病情轻重及预后, 有学者认为, 血糖水平高低也是判断颅脑损伤严重程度的一个指标[5]。本文显示, 颅脑损伤病人出现应激性高血糖提示脑功能损害加重, 因此, 可作为判断病情变化及预后的标准之一。神经外科危重病人病情大多危及生命, 护理人员严密观察病情的变化, 并及时正确地进行处理可以最大限度地减少并发症, 提高病人的生存质量。

摘要：目的:观察应激性高血糖对神经外科危重病人预后的影响及护理干预的作用。方法:对100例在我院治疗的神经外科危重病人进行分析, 观察入院时血糖和预后的关系, 比较护理前、后生存质量评分。结果:入院时血糖和预后有相关性, 有效的护理干预能提高病人生存质量, 减少并发症发生。结论:必要的护理干预能提高病人生活质量, 满足了病人的生理需求, 对病人的预后非常重要。

关键词：神经外科危重病人,应激性血糖增高,护理

参考文献

[1]袁慧琳, 沙瑞娟, 张宙.高血糖对颅脑损伤病人预后的影响 (J) .临床内科杂志, 2006, 23 (4) :279-280.

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[3]缪鸿石, 卓大宏.中国康复医学诊疗规范 (上) (S) .北京:华夏出版社, 1998:186-187.

[4]沙克芳, 贾蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓 (J) .护士进修杂志, 2000, 15 (7) :527.

危重病人抢救制度 篇4

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

神经外科危重病人 篇5

1 对象与方法

1.1 对象

80例AGML病人均于2004年1月至2008年6月在我院住院治疗, 其中男54例, 女26例, 年龄16~80岁, 平均47岁。所有病例符合下列诊断标准: (1) 有颅脑外伤或高血压病史; (2) 病后昏迷, 昏迷时间>12小时, 或意识障碍进行性加重或出现再昏迷; (3) 既往无消化性溃疡病史; (4) 病后1~10天内发生上消化道出血。由于观察对象皆为神经外科重症病人, 一旦发生上消化道出血的症状、体征, 即给予治疗, 未能行胃镜检查及统计出血量。将患者随机分成两组各40例, 组间原发病种、性别、年龄、出血程度大体相近 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组病人均在积极治疗原发病的同时予禁食、胃肠减压、应用云南白药止血等相同的治疗措施, 其中观察组予奥美拉唑40mg, 每12小时静脉滴注一次;对照组予法莫替丁20mg, 每12小时静脉滴注一次, 连续5天。

1.3 疗效判定

用药后呕血停止, 胃管抽吸液清亮或胃镜证实出血停止, 无黑便, 潜血试验阴性, Hb无继续下降, 血压或脉搏稳定。24~48小时内止血为显效, 48~72小时内止血为有效, 72小时后仍未止血为无效。总有效率=显效+有效。

2 结果

观察组和对照组24小时内止血成功率分别为40%、10%, 2天时止血成功率分别为50%、40%, 总有效率分别为90%、50%。见表1。

*行χ2检验, χ2=13.39, P<0.01

3 讨论

严重创伤后的病人几乎100%发生急性胃黏膜病变, 但急性胃黏膜病变本身并不对病人构成威胁, 当并发上消化道大出血或穿孔时则可危及生命[1]。一旦急性胃黏膜病变出现则病情迅速恶化。只有同时重视原发病及并发症的处理, 才能降低颅脑损伤的病死率, 提高治愈率[2]。急性胃黏膜病变的临床诊断是在发生了上消化道出血之后才明确的, 早期诊断最简便可靠的方法是安置鼻胃管, 其优点如下: (1) 及时发现少量出血, 积极治疗, 避免大出血; (2) 通过有效吸引可降低胃内H+浓度, 减轻已发生的胃黏膜缺血; (3) 灌注药物提高胃内pH值, 监测pH值; (4) 早期予肠内营养, 保护胃黏膜。

胃腔内有一定量的H+是应激性溃疡发生和发展的必要条件, 因此治疗的主要措施是减少胃内H+浓度。法莫替丁为H2受体拮抗剂, 对基础分泌及因给予各种刺激而引起的胃酸及胃蛋白酶分泌增加有抑制作用, 对上消化道出血的双盲对照试验也证明有止血效果[3]。奥美拉唑为质子泵 (H+、K+-ATP酶) 抑制剂, 可阻断胃酸分泌的最后途径, 使壁细胞内的H+不能运送到胃腔中, 使胃液中的酸的含量大为减少, 用药后随胃酸的分泌量的明显下降, 胃内pH值迅速升高[4]。已有研究表明每天静脉滴注奥美拉唑40mg (每12小时一次) , 可使胃内pH值达6.0以上, 在24小时内胃内pH≥6.0的时间占全天时间的80.24%[5], 可见奥美拉唑降低胃黏膜分泌H+的作用快、维持时间长。本组资料显示, 奥美拉唑治疗神经外科并发应激性溃疡病人出血较法莫替丁起效快、疗效好。

摘要：目的:观察奥美拉唑治疗神经外科危重病人合并急性胃黏膜病变的疗效。方法:将急性胃黏膜病变的患者随机分成观察组和对照组, 观察组予奥美拉唑静脉点滴, 对照组予法莫替丁静脉滴注。结果:观察组和对照组24小时内止血成功率分别为40%、10%, 2天时止血成功率分别为50%、40%, 总有效率分别为90%、50%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:奥美拉唑起效快, 止血效果较法莫替丁明显。

关键词：奥美拉唑,严重创伤,急性胃黏膜病变

参考文献

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神经外科危重病人 篇6

1 重症颅脑损伤

亚低温治疗在重症颅脑损伤病人应用广泛, 但对其使用的效果评价却仍有争议。研究表明亚低温治疗有可能能改善颅内压, 却也可能带来一系列的危害。

1.1颅内压贾军等[1]对76例重型颅脑损伤病人的研究发现, 早期对病人使用亚低温治疗 (冰毯并合用冬眠灵合剂) , 与常规治疗相比, 亚低温治疗组病人颅内压值从病人体温降至亚低温状态24h内开始下降, 至治疗后第3天、第5天时分别明显低于常规治疗组。然而这个研究主要针对青中年, 在针对老年重症颅脑损伤且未行手术治疗的病人研究显示, 亚低温治疗不能明显降低病人颅内压[2]。

1.2 并发症亚低温治疗可能引发各种并发症。曹红十等[2,3]的研究显示, 采用亚低温治疗病人肺炎的发生率可增加, 同时容易引起血电解质紊乱、低血钾、低血镁, 继而诱发心律失常[2]。另外, 还可能引起胰岛素抵抗, 降低胰岛素水平, 引起高血糖的发生[4]。

1.3 预后由于亚低温治疗的复杂性, 对其是否能改善病人预后、降低病死率及目前的研究也尚无定论。病人的年龄段不同, 使用的结果也有所不同。对能行手术治疗的青壮年重型颅脑损伤病人使用亚低温治疗能有效改善病人预后转归, 亚低温治疗组的病死率 (9/36) 低于常规治疗组 (14/40) , 而预后良好率 (15/36) 高于常规治疗组 (9/40) [1]。然而对老年未行手术的病人, 行亚低温治疗的病人病死率及肺炎、心血管发生率却高于常规治疗组[2]。同时对儿童脑外伤病人, 低温治疗也不能达到改善病人预后的作用[5]。另外, 亚低温治疗的使用效果与亚低温治疗的持续时间也有关系, 当治疗持续<3d时无效, 持续达到3d时虽然不能降低病死率但可改善预后;持续3d以上或持续至颅内压恢复正常, 可降低病死率, 改善神经功能预后[3]。

2 癫痫

在动物试验中已有研究表明, 机体温度影响改善癫痫大鼠的神经元丢失及癫痫发作的严重程度。高温状态下癫痫发作程度最重, 神经元丢失最严重;低温下癫痫发作程度较轻, 神经元丢失也较少;亚低温下癫痫发作程度最轻, 持续时间也最短, 神经元丢失最少[6]。

2.1癫痫持续状态持续的癫痫发作可导致脑代谢的急剧增高, 大脑耗氧、耗糖增加, 造成脑多部位神经元不可逆性损害, 同时可继发心、肺、肝、肾等多器官功能衰竭。而低温治疗具有多重神经保护作用[7], 因此对于癫痫持续状态病人在药物治疗的基础上同时使用水循环控温毯降温, 相比于单纯药物治疗组有显著的疗效。

2.2 癫痫发作频率有研究表明, 对发热癫痫病人及时使用物理降温方式能改变癫痫的发作频率。陈晓琴等[8]的研究发现, 发热癫痫病人在中等热时立即使用降温措施, 相比于高热时降温, 癫痫发作的频率减少。

3 脑出血

亚低温治疗具有脑保护作用, 近年来的临床与实验研究表明亚低温对脑出血病人也具有明显的保护作用。对98例自发性脑出血病人的研究发现, 在使用常规治疗的基础上加用亚低温治疗可降低脑出血病人的病死率和神经功能缺损[9]。班桂玲[10]的研究也显示, 对脑出血急性期的病人在药物治疗的基础上加用亚低温可使病人意识障碍持续时间缩短, 同时还能提高瘫痪肢体神经功能缺损评分和日常生活活动能力评分。其他研究也显示了类似的结果[11], 并且对于老年重型高血压性脑出血术后病人具有同样的作用[12]。

4 感染

神经危重症病人其中一大部分除了原发的疾病, 由于各种原因常并发感染, 而对感染发热病人的治疗护理也是一项重要的内容。

4.1 心脑血管的保护作用研究显示发热会增加机体的耗氧量, 增加心脑血管系统负担, 同时对于自身存在低氧血症的病人, 会加重机体的缺氧情况。已有研究证明物理降温在不引起病人寒战的情况下可以有效降低病人的耗氧量[13], 同时降温能引起交感神经兴奋, 升高病人的血压, 从而减少升压药物使用的剂量[14,15]。因此从这一方面来说, 对感染发热的病人及时降温处理对神经危重症病人显得尤为重要。

4.2 对感染控制的负面作用发热作为人自身的保护性反应, 对人体有有益的一面, 人为地抑制这种反应对感染的控制不利。有研究表明, 体温升高能有效抑制细菌的生长[16,17]。因此干预自身的发热反应对感染的控制不利。在一项随机对照研究中, 使用对乙酰氨基酚对发热的恶性疟疾感染的患儿降温时, 反而延长了疟原虫的清除时间[18]。另一项针对外科术后发热病人的研究也发现, 使用降温措施组的病人感染率也高于未处理组[19]。由流感引起的发热动物模型上采取降温措施, 病死率反而更高, 但是在人类身上没有显著差异[20]。在外科重症监护室 (ICU) 中的一项研究也显示对无颅脑损伤以及明显低氧血症的重症病人, 体温高于38.4 ℃使用物理降温措施的病人组, 相比于未处理的对照组, 病死率及住院时间并没有明显的差异[21]。一些研究显示采用降温措施的病人预后反而不如未使用的病人, 一项对感染病人的研究显示, 单纯使用非甾体类药物以及对乙酰氨基酚类药物降温 (不使用物理降温) 的病人, 病死率反而高于未使用这些降温药物的病人, 虽然当时病人降温效果良好;采用物理降温及药物降温联合使用的方式, (体温>38.5 ℃使用对乙酰氨基酚, 体温>39.5 ℃采用降温毯) 病人病死率也增高[22]。

摘要：从重症颅脑损伤、癫痫、脑出血、感染4方面介绍降温治疗在神经危重症病人中的应用进展。

急诊危重病人486例转送体会 篇7

1 临床资料

我院2006年至2007年负责危重病人的转送共486例, 其中男320例, 女166例;脑血管意外134例 (27.6%) , 严重创伤休克1 3 2例 (2 7.2%) , 颅脑外伤1 0 8例 (2 2.2%) , 肺心病82例 (16.9%) , 消化道出血32例 (6.6%) , 异位妊娠15例 (3.1%) , 其他40例 (8.2%) 。

2 转送的目的

确保病人检查、转送途中的安全, 随时观察病情变化, 及时处理, 使患者在最短时间内明确诊断, 通过与相关科室的交接, 使患者有一个连续治疗的过程。

3 转送前的准备

3.1 快速简要的评估病情, 及时处理危及生命的情况。

如窒息时清除呕吐物及气管内分泌物, 必要时气管插管;颅内高压时用脱水药;出血部位包扎止血;骨折部位紧急固定;失血性休克者用16~18号留置针迅速建立2~3条静脉通路, 保证大量输血、输液通畅, 并留置导尿以指导治疗, 待病情稳定后再送检查。

3.2 明确要检查的所有项目, 根据患者具体病情调整检查顺序。

如脑外伤患者先做头颅CT, 再做其他检查;腹部闭合伤者先做B超再做其他。

3.3 备齐需要的急救器械及药物。

护送时携带氧气袋, 简易呼吸气囊, 静脉输注液体、血液、镇静药、升压药, 如地西泮 (安定) 、肾上腺素、多巴胺等。

3.4 转送前的法律问题。

急危重症患者抢救, 一般面临较大的生命风险和法律纠纷, 在转送前由专人负责向家属交待病情及途中可能发生的意外, 家属同意签字后转送。三无患者由总值班签字。

3.5 转送人员组成。有经验的医生和护士及护工各1名。

3.6 科室间协调。

护送前电话通知相关科室, 做好接受患者的准备工作, 特别是检查科室, 如放射科、B超室、CT室, 要腾出检查台, 患者一到立即给予检查, 还要通知电梯等后勤科室, 以不延误病情诊断与治疗。

4 转送途中的注意事项

4.1 合理的体位。

危重患者由于病情危重, 大多意识不清, 应常规加用护栏, 防止坠床, 同时给予卧床, 头偏向一侧, 保持气道通畅。高血压、脑血管意外、颅脑损伤患者应适当抬高头部, 减轻头部充血, 同时在转送途中应避免头部受到剧烈震动。

4.2 严密观察患者意识瞳孔, 生命体征变化。

一旦呼吸停止要马上人工呼吸。呕吐者及时清除分泌物, 防止窒息;抽搐者可将事先备好的一次性咬口置入口中, 头偏向一侧, 这样既可引流呕吐物, 又可防止舌咬伤。

4.3 保持各种管道通畅, 防止氧气管脱出, 尤其是颈外静脉留置针的患者, 防止液体输完造成空气栓塞。

5 转送后的注意事项

5.1 及时了解检查结果。

一旦明确有危及生命的阳性检查结果, 必须马上通知医生处理, 同时通知相关科室做好抢救准备。5.2严格交接班。交接班内容包括: (1) 简要发病经过; (2) 来院时的意识、瞳孔、生命体征情况; (3) 急诊抢救用药经过, 检查途中的病情变化; (4) 阳性检查结果; (5) 目前的生命体征情况。急诊护士必须把接管科室所测的生命体征结果, 记入急诊交班本上方可离开, 以避免科室之间的纠纷发生。

6 体会

危重病人尤其是外伤患者病情变化迅速, 在各项检查或护送患者住院等过程中突然发生病情变化是非常多见的。因此, 如何杜绝在此过程中的不安全因素, 做好转送途中的观察与护理显得尤其重要。成功的护送对降低死亡率, 提高抢救成功率有着积极的意义。

产科病区危重病人的输液管理 篇8

1 临床资料

研究对象选自2008年1月—2008年12月到我院就诊的产科危重病人28例, 其中重度子痫前期2例, 重度子痫前期合并低蛋白血症5例, 重度子痫前期合并心力衰竭3例, 重度子痫前期合并多脏器功能损害1例, 原发性高血压合并重度子痫前期3例, 脑瘫后遗症合并重度子痫前期1例, HELLP综合征1例, 子痫6例, 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜1例, 重度贫血2例, 妊娠合并风湿性心脏病1例, 妊娠合并扩张性心脏病1例, 妊娠合并心力衰竭1例。产检满5次2例, 产检满3次3例, 产检满2次4例, 未产检19例;初产妇12例, 经产妇16例;年龄20岁～40岁, 平均27.5岁。

2 输液管理

2.1 病区大型输液时危重病人优先原则

在日常护理工作中第一时间为危重病人进行输液治疗, 技术骨干为其穿刺, 保证穿刺成功率。

2.2 危重病人静脉输注小组的设置

小组成员:护士长、责任组长、技术骨干, 必要时请麻醉科医师协助, 有效减少穿刺次数。

2.3 输液疗法原则

护士应熟悉人体的病理和生理知识, 同时要掌握静脉所用药物的基本作用和机制、副反应和注意事项, 输血输液的适应证, 应用静脉输注溶液的基本知识。根据使用该溶液的目的、渗透压等安排输液顺序、调节输液速度, 充分发挥药物的疗效, 避免减少不良反应。病区护士长随时组织急救药物及新药知识的学习, 做到有备无患。

2.4 严格执行操作规范和制度

在输液过程中严格执行无菌操作和三查七对制度, 在抢救危重病人时严格按三查七对制度处理口头医嘱, 护士要做到忙而不乱、心中有数, 严把护理质量安全关。

2.5 应用输液治疗系统的微观管理[2]

要求操作者必须对静脉穿刺过程、针头安全处置的可行性步骤、控制不良结果出现的因素有透彻的了解。应用“3R原则”:认识 (recognition) 是认清自己该做什么要有备无患;重复 (repetition) 是要正确、熟练、反复的操作;强化 (reinforcement) 是在例行操作中反复强化以使习惯成自然。3点原则:焦点在于个人的慎独精神和自律性, 明确自己对操作应承担的责任;零点在于审视个人操作方式、技术发展的方向、个人行为规范周围环境以及可能影响操作的其他因素;要点在于计划自己行为、明确自己要做什么, 操作前强化意识, 评价自己的病人, 毫不迟疑寻求帮助。

2.6 静脉穿刺及输液过程的监护

根据病人具体情况选择穿刺部位。一般选择大中静脉穿刺, 使用留置针, 用透明敷料妥善固定, 确保不脱针, 用输液泵输液保证精确的输液速度, 做到输液巡视八到位:输液在位、通畅、穿刺部位情况、药物性状、滴速、病人反应、及时更换输液瓶、记录。在加药时预防浪费药物;预防静脉输注渗漏性损伤、排除无液体渗漏时静脉输注痛, 必要时可用静脉恒温加热器, 提高病人舒适度。规范静脉输注拔针头的按压方法:采用纵向大面积按压法[3]。

2.7 人性化服务

以前只重视技术操作, 而忽视病人的满意度[4], 由于危重病人输液时间长, 又担心自己及胎儿的安危, 更需要护士的关怀, 护士应结合病情、年龄、药物作用时间、治疗方案告知滴速及每瓶所需时间, 告知可能出现的不良反应, 同时告知病人及家属需要相互配合的事项, 做到有宣教、有回应、有关怀。

2.8 加强输液新技术新方法的培训

学习新的穿刺技术, 并开展输液研讨会, 不断拓宽护士的视野, 培养良好的心理素质, 做到技术和服务双赢[5,6]。

3 讨论

随着社会流动性人口的增加, 不及时产检的现象时有发生, 有产科并发症和内科合并症的孕产妇没能及时治疗, 病情危重时才住院, 静脉输注是急救的重要通道, 但产科病区没有独立的ICU室, 缺乏专科输液护士, 只有在平时对产科病区护士做好危重病人的输液管理和培训工作, 才能随时为病人提供高质量的服务, 为广大孕产妇服务。

参考文献

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血浆置换在危重病人的应用与护理 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年5月-2008年3月, 我院PE治疗危重病患者共70例, 其中男性56例, 女性14例, 年龄在25-83岁, 平均54岁, 慢性重型肝炎患者40例, 急性亚急性重型肝炎17例, 急性肝衰竭7例, 妊娠急性脂肪肝6例。

1.2 方法

所有患者均在综合治疗的基础上给予PE治疗2-3次。首次治疗前行深静脉置管, 使用日本PLASAUTO-IQ床边血液净化仪, 血浆分离器为OP-08血浆分离器, 血路管及血浆分离器用肝素盐水预冲, 根据病情, 置换液为新鲜血浆2000~3000ml, 血流速度为70~98ml/min, 血浆分离速度20~40ml/min, 治疗时间3~5h, 治疗过程肝素用量视患者APPT时间调整, 治疗结束时有明显出血倾向的患者用鱼精蛋白中和体内肝素。

2 结果

经治疗后的病人凝血时间缩短, 肝功能明显改善, 临床症状有不同程度改善。精神好转, 意识转清, 乏力、腹胀、食欲明显改善, 病情好转出院57例, 死亡9例, 未愈自动出院4例。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

神志清楚患者存在焦虑、悲观、抑郁、恐慌的心理, 护士应安抚疏导患者, 消除不良的情绪, 并告知PE治疗的重要性, 意义、操作方法、效果, 术中术后可能出现的并发症及注意事项, 术前签字, 取得病人及家属密切配合。

3.1.2 评估及术前准备术前护士应详细掌握病情, 评估患者

的神志、生命体征、周围静脉充盈度、皮肤弹性、尿色、尿量、中心静脉压、肝功能、出凝血时间等, 对存在有效循环血容量不足的患者, 术前半小时先从静脉快速滴入代血浆, 血浆、白蛋白等胶体液, 达到快速扩充血容量, 避免PE初期出现血压下降。对血压低经用升压药及充分扩充血容量而血压仍无法维持在正常范围内, 又急需进行PE治疗的危重病患者, 血路管及血浆分离器用肝素盐水预冲后, 引血前排出肝素盐水, 用人体白蛋白预冲血路管及血浆分离器, 引血后将人体白蛋白输入体内, 提高血浆的胶体渗透压, 以保证PE初期血压的平衡。

术前少量输注血浆, 了解患者对血浆的过敏情况。术前常规给予抗过敏药物应用, 预防术中过敏。

3.1.3 血路通路的建立术前常规给予深静脉置管, 多采用锁

骨下静脉, 股静脉置管, 对经济困难, 血管条件好的患者可采用桡动脉, 足背动脉作为引血通路, 静脉多采用正中静脉, 头静脉、大隐静脉作为回路。

3.2 严格消毒隔离防止交叉感染

严格执行各项无菌操作, 做好血液、体液隔离, 所用过的一次性物品分类放入特殊感染标志的污物袋内, 病人的滤出液消毒后放弃, 污染物品及环境及时消毒。

3.3 加强术中监护, 预防各种并发症的发生及进展, 是确保PE治疗平稳的关键

3.3.1 低血压

是PE治疗过程中最常见的并发症。在PE开始5-30min发生率最高, 由于患者存在有效血容量不足, 体外循环后, 置换液补充过慢或滤出液量较多是导致血压下降的主要原因。

护理对策:PE初期, 血容量仍不足, 可采用较低的血流速度及弃浆速度, 加大反浆速度或从另一路静脉快速扩充血容量, 抬高双下肢30度, 快速静脉推注50%GS40-100ml, 以增加回心血量, 经以上处理, 血压仍不回升, 给予升压药微注泵推注维持血压在正常范围内。

3.3.2 出血重症肝炎的病人凝血功能差, PE治疗需要药物抗

凝, 创伤性操作易致出血表现, 深静脉置管时损伤静脉或动脉, 易导致皮下出血或血肿, 拔管时压迫时间不够, 易引起皮下血肿。

术中还应该观察有无颅内出血, 如病人突然脑疝或呼吸不规则, 主诉前额头部剧痛, 喷射性呕吐, 应考虑颅内出血的可能。

护理对策:对置管损伤血管, 医护人员应严格交接班, 密切观察血肿范围及皮下出血, 血压的变化, 血肿早期马上冷敷及压迫止血, 注意防止冻伤。并观察止血效果, 严防血肿进一步扩大。对颈内静脉置管及锁骨下静脉置管失败, 严密观察呼吸频率, 防止血肿扩大压迫气管导致呼吸困难, 备好气切包及简易呼吸器, 以便抢救, 拔管时应延长压迫时间, 防止皮下血肿的发生, PE24h内不拔管。

考虑并发颅内出血, 应终止PE, 严禁头部搬动, 保持呼吸通道顺畅, 急行头颅CT检查, 遵医嘱给予甘露醇、止血剂, 绝对卧床休息。

3.3.3 过敏反应PE使用大量异体血浆, 容易发生过敏, 病人

可表现为胸闷、口周及手指麻木感, 皮疹等不适, 严重可出现过敏性休克。

此外, 还有肝素、鱼精蛋白、代血浆、白蛋白等药物过敏反应。

护理对策:术前询问过敏史, 常规给予地塞米松5-10mg静脉推注, 发生过敏反应, 先判断过敏原因, 再对症处理, 如血浆过敏, 反应较轻, 减慢输入速度, 加用地塞米松及钙剂, 经处理症状不缓解, 应停止PE治疗, 严重时行气管切开或气管插管。

3.3.4 空气栓塞

是PE治疗中严重的并发症。可由于血路管道各接头不紧、破膜、监测装置失灵, 治疗操作失误、断电等原因导致空气栓塞, 若少量气泡进入体内不引起症状, 若一次空气进入大于5ml以上可产生头晕、乏力、心率加快。胸闷及压迫感、呼吸困难、心前区不适及疼痛, 严重可能出现青紫、抽搐、意识不清、昏迷甚至心跳骤停。

护理对策:首先操作前检查各血路管接头是否完好状态, PE开始如有破膜, 及时更换血浆分离口, 密切监测静脉壶情况, 有气泡及时排净, 突然断电应专人监测静脉壶, 杜绝空气进入体内。如出现空气栓塞, 立即关血泵, 中止PE, 用手压住静脉穿刺上方的血流以减少空气进入体内, 立即头低脚高位, 去枕平卧, 高流量给氧, 轻拍背部, 鼓动患者咳嗽, 使空气进入肺动脉的入口处, 立即排出原因, 症状严重需快速补液、输血, 必要时应用脱水剂及激素。

3.4 术后护理

未置管病人, 穿刺部位给予加压止血30~60min, 由于术后患者仍全身肝素化, 应密切观察渗血情况及肢端循环, 防止穿刺部位的再出血及皮下血肿发生, 密切观察神志、生命体征、出凝血情况, 发生病情变化, 及时处理。

术后饮食指导:每天PE治疗后, 神志清楚病人可表现为食欲好转, 应指导清淡饮食3d, 少量多餐, 严禁饱餐, 严禁摄入高蛋白饮食, 以免加重肝脏负担, 不利于肝功能恢复, 多食维生素丰富的蔬菜水果, 以增强机体抵抗力。

4 讨论

重型肝炎及急性肝衰竭患者由于肝功能严重障碍, 存在着有效循环血容量不足, PE过程易并发低血压, 严重导致低血容量性休克。PE术前充分病情评估及保证有效血容量, 有利于预防PE早期低血压的发生, PE过程严密监护, 有利于减少各种并发症的发生及进展, 确保PE治疗平稳的关键, 为危重病人的抢救成功提供有力的保证。

参考文献