小切口开腹胆囊切除术

小切口开腹胆囊切除术（精选十篇）

小切口开腹胆囊切除术 篇1

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年8月-2012月6月我院择期行胆囊切除术的患者40例, 术前明确诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉, 肝内胆管及胆总管无异常。均无明显心、肺、肝、肾、高血压病史, 近3个月未用影响血糖的药物。其中, 男24例, 女16例;年龄26～72岁, 中位年龄46.8岁。40例患者随机分为小切口组和传统组各20例。2组性别、年龄、病情等一般资料差异无统计意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1 小切口组:

采用右肋缘下4～6cm的斜切口, 应用改进的直角拉钩和小S型拉钩暴露手术区, 用带冷光源的拉钩暴露胆囊, 结扎处理胆囊动脉, 在胆囊颈部钳夹一把血管钳, 轻轻提拉胆囊, 离肝脏边缘0.5cm处切开胆囊浆膜, 边游离胆囊边电凝止血。胆囊床不缝合, 可用电刀或氩气刀再次电凝其周边浆膜缘, 防止术后出血或胆漏, 后在胆囊床放一制式纱条, 观察3～5min, 纱条上无血迹或胆汁, 逐层关腹。

1.2.2 传统组:

采用右上腹经腹直肌切口或腹直肌旁切口或右肋缘下斜切口, 长约10cm, 切开腹壁各层进腹, 大S拉钩垫纱垫暴露术野, 采用顺切法、逆切法或顺逆结合法切除胆囊。

1.3 观察指标

2组患者手术前24h, 手术后24、48、72h采集外周静脉血, 离心后, 取血清置于-20℃冰箱中冷冻备用。在室温下复温后用全自动血糖分析仪测定BG, 用散射比浊法测定CRP, 用放射免疫法测定P。

1.4 统计学方法

计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

术前24h, 2组BG、P、CRP水平差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后24、48h, 2组BG、P、CRP水平均高于术前24h, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) ;且小切口组升高程度小于传统组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;术后72h, 小切口组BG、P水平与术前24h比较差异无统计学意义 (P>0.05) , CRP水平高于手术前24h, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;术后72h, 传统组BG、P、CRP水平仍高于术前24h (P<0.05或P<0.01) 。见表1。

注:与术前24h比较, *P<0.05, #P<0.01;与传统组比较, △P<0.05

3讨论

小切口胆囊切除术完全在直视下进行操作, 术者易把握和处理术中出现的问题和意外情况。但因手术视野小, 操作难度增加, 要求术者有熟练技能, 对胆道的解剖变异有充分的了解[2]。术前应行全面、系统地检查以弥补切口小带来的局限性, 并严格把握其适应证, 如各种类型的胆囊结石、各种类型的胆囊炎性疾病、胆囊息肉样病变、部分胆总管结石并胆囊结石、胆囊疾病与其他腹腔疾病并存等。

应激反应是指机体突然受到强烈有害刺激 (如创伤、手术、饥饿等) 时, 通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高, 糖皮质激素大量分泌[3]。动物处于应激状态时, 丘脑下部—脑垂体—肾上腺皮质系统活动增强, 激素分泌增加。适度的应激对机体抵抗外界损害是有利的, 但应激过度可能会加重对组织器官的损害。手术使机体产生应激反应, 其程度与手术创伤的大小密切相关, 创伤越严重, 机体的应激反应越激烈[1]。小切口胆囊切除术不仅能获得与传统开腹胆囊切除术相同的疗效, 且手术创伤小, 对机体应激小, 利于稳定机体内环境, 从而有利于术后患者的康复, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]晁志涛, 彭彦辉, 王存川, 等.内镜腹腔镜联合治疗胆管结石对机体应激反应的影响[J].中国内镜杂志, 2009, 15 ( 6) : 592-594.

[2]徐冬青, 姜芳芳.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗老年胆囊结石效果比较[J].中国现代医生, 2013, 51 ( 3) : 144-145.

小切口胆囊切除术的应用体会 篇2

关键词 胆囊良性疾病 小切口胆囊切除术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.059

胆囊结石及其他胆囊良性病变是常见病、多发病，目前治疗仍以胆囊切除术为主。术式主要有传统式开腹胆囊切除术(OC)、腹腔镜胆囊切除术(LC)、小切口胆囊切除术(MC)三种［1］。2005年2月～2011年10月运用小切口胆囊切除术治疗胆囊良性病变患者240例，取得了一定的经验及心得体会。现报告如下。

资料与方法

一般资料：收治经小切口胆囊切除术治疗良性胆囊疾病患者240例，男183例，女57例；年龄18～80岁，平均44.7±17.4岁。术前均行B超或CT检查确诊为胆囊结石、胆囊炎。无胆管扩张或胆管结石。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎156例，急性胆囊炎34例，胆囊息肉27例，胆囊腺肌瘤23例。术前合并冠心病2例，糖尿病3例，高血压12例。本组患者术前均不放置胃管和尿管，14例急性胆囊炎术后留置腹腔引流，24小时后拔除。

手术步骤：术前应用B超确定胆囊颈区位置作为手术切口依据，持续硬膜外麻醉，做右上腹经腹直肌切口，切口长3～4cm，逐层切开腹壁进入腹腔，用深部拉钩牵开切口，显露胆囊底后用湿盐水纱布作衬垫，再用直角拉钩牵开胃肠组织和网膜，进一步显露胆囊及胆囊三角区，对于窦性心动过缓、房性或室性早搏、心肌缺血等，术中常规用1%利多卡因5～10ml封闭胆囊三角。行顺行胆囊切除，在近胆囊三角处小心分离胆囊动脉，紧贴胆囊予以切断、结扎。在确认胆囊管、肝总管及胆总管后，于距胆总管0.5cm处结扎、切断胆囊管，摘除胆囊，再次结扎胆囊管残端。如遇胆囊水肿及与临近器官粘连，可行逆行胆囊切除：用小S形拉钩显露胆囊，夹提胆囊底并轻轻向外牵提胆囊；胆囊底部电凝切开胆囊浆肌层，切开时，尽可能靠近胆囊侧逆行剥离胆囊，随时电凝或结扎止血。如B超显示胆囊内为多发小结石或胆囊明显肿胀者，可自胆囊底部穿刺抽吸胆汁减压，使视野清楚。胆囊三角区处理同逆行切除，术中操作轻柔，避免损伤胆道，以生理盐水冲洗术野，探查确认胆囊床有无出血，置明胶海绵，网膜填塞，不缝合胆囊床。根据周围炎症情况决定是否置管引流，皮肤采用可吸收缝线皮内缝合。

结果

本组240例患者均手术成功且过程顺利，手术时间为30～60分钟，平均时间为47分钟；患者术中失血量为17～36ml；患者术后住院时间为4～14天，平均住院时间5.3天，大部分患者术后未采用止痛剂，12～24小时后下床活动并进流质饮食，24～36小时肛门排气并恢复正常饮食，本组中患者未发生术中胆道损伤及术后腹腔出血、胆瘘，3例因炎症粘连、麻醉肌松不良而延长切口完成手术，4例切口脂肪液化延迟愈合，无切口感染等情况发生。

讨论

MC是基于微创理念上的一种手术创新，迎合了当今微创外科发展的趋势，是近年微创外科技术在胆囊切除术中的应用方法之一［1～3］。与LC相比，MC的手术适应证比LC广泛，它能完成LC不能进行的胆囊切除，如急性化脓性胆囊炎、胆囊严重萎缩、胆囊内充满型结石、上腹部手术有广泛性粘连者等。MC具有传统的直观下手术的优点，只要术者具有丰富的OC经验，耐心、仔细的解剖Calot三角，就可以顺利完成MC。而且MC无需高价医疗设备，治疗费用相对较低，利于基层医院推广应用。本研究中实施小切口胆囊切除术治疗的240例胆囊类疾病患者中，未发生术中胆道损伤及术后腹腔出血、漏胆汁，3例延长切口完成手术。

笔者结合临床操作实际及如何有效的预防并发症进行归纳、总结。首先，术前需对患者进行全面细致的检查，包括使用高分辨率的B超或彩超检查，了解胆总管是否扩张、有无结石以及胆囊位置、大小，有无粘连、萎缩等情况，确认是否有胆囊以外的其他疾病以便适当治疗［3］。其次，手术者应严格掌握小切口胆囊切除术的适应证(胆囊结石、慢性胆囊炎伴胆囊结石、胆囊息肉)，同时掌握急性胆囊炎，胆囊结石及胆囊萎缩等相对适应证，强调手术适应证选择的目的在于减少并发症，提高安全性，使小切口胆囊切除术更好的造福于患者；对手术者要求较高，必须要求手术参与者外科基本功扎实，深刻了解清楚解剖辨认和彻底止血的知识，术中要反复观察肝外胆管走向，正确辨认“三管”解剖关系，熟悉胆管变异的各种类型。采用顺逆结合方法切除胆囊，如果出现解剖不清或者粘连严重，果断延长切口，或者采用胆囊大部分切除术(保留胆囊床部)，但残留胆囊黏膜要采用破坏处理，可有效避免胆管损伤的可能［4］，术中彻底止血，避免术后腹腔出血；麻醉一定要效果确切，保证有良好的肌松；因手术操作部位经常较深，无影灯光常难射入深部术野，必须采用良好的照明设备。总之，小切口胆囊切除具有术式简单且安全、创伤小、术后易于恢复、费用低等优势，可作为基层医院胆囊切除手术的首选。

参考文献

1 唐昌明.小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术临床对比观察［J］.山东医药,2009,49(34):39-40.

2 董勤,孟兴凯,孔广忠,等.小切口胆囊切除术手术技巧与疗效分析［J］.中国普外基础与临床杂志,2010,17(4):326-328.

3 洪胜龙,刘文玉,麻保玉.胆囊结石的术式选择及其疗效对比研究［J］.山西医药杂志,2009,38(3):201-202.

4 朱伟,王军,王治全.小切口胆囊切除术预防术中胆道损伤［J］.临床医学,2010,30(1):56-57.

小切口胆囊切除术疗效分析 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年8月至2008年10月我院共施行小切口胆囊切除术50例, 男18例, 女32例, 其中胆囊结石41例, 胆囊息肉9例。术前患者不置留胃管, 均放置小引流管引流 (24~48h拔除) , 无一例发现胆漏、腹腔出血、感染、胆道损伤等, 术后不使用止痛药, 绝大多数患者当日可自行下床活动, 次日进流食。

1.2 手术方法

全麻或硬膜外麻醉即可, 切口选择右肋缘下1cm, 做平行于肋弓的斜切口, 切口以第9肋下缘与腹直肌外缘相交为中心, 长约4~5cm, 切开腹直肌前鞘, 切开长度略长于皮肤, 电刀切断或钝性分开腹直肌, 其他肌层电刀切断。进腹腔后一般先结扎胆囊动脉和胆囊管, 胆囊管暂不切断, 必要时胆囊减压, 然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管, 切断胆囊管去胆囊, 将胆囊管残端双重结扎, 胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合, 术毕可不置引流, 逐层关腹, 皮肤可用皮内缝合。

2 结果

本组小切口胆囊切除术病例中, 术后平均住院时间5d, 91%病例当日可下床活动, 8 3%病例术后次日进食流质。无术中胆道损伤、术后腹腔出血、漏胆、切口感染发生, 床旁B超观察无腹腔积液, 平均手术时间40min, 切口缝合3~4针, 或采用可吸收线皮内缝合。

3 讨论

3.1 如何选择合适者行MC

在诸多胆囊切除的手术方法中, 这些问题仍未能取得一致的意见。一方面M C的适应证范围较宽, 需行胆囊切除术的病例, 包括急性胆囊炎 (结石性) 者可考虑选用, 甚至有人认为LC中转手术亦可行M C;另一方面又认为即使在条件较好, 已开展M C的单位, 亦并不能将其应用于所有的病例。对粘连较严重、体形肥胖、高位胆囊、Mirizzi综合征、胆囊癌变患者, 以及合并肝硬化门脉高压症者和伴有严重胆道疾病和重症胰腺炎者不适宜。

3.2 小切口的定义与优点

所谓小切口系于右肋缘下做斜行切口, 本组采用斜形, 长度4~5cm, 近来又有人将其缩小为2~3cm, 称为1英寸切口胆囊切除术。为了使切口接近胆囊部位, 文献上多数作者推荐术前B超检查定位, 尤其是提倡B超定出胆囊底部与胆囊颈部连续位置, 同时还强调B超定位出肝下缘以斟酌小切口位置, 以便术前较好地估计胆囊位置。本组切口位置宜定在右肋缘下靠正中线或以胆囊三角体表投影处选择斜切口, 故本文称经肋缘下小切口胆囊切除术MC。其优点可概括: (1) 手术创伤小, 腹壁肌层时仅横断少部分肌肉, 甚至不断肌肉, 故术后切口疼痛轻, 可早期起床活动, 镇痛剂使用少; (2) 对腹内脏器的暴露机会少, 刺激少, 内环境干扰小, 故术后恢复快, 缩短住院时间; (3) Calot三角显露更直观, 有助于手术操作; (4) 费用低, 不需特制微创器械; (5) 适应证范围仍较宽, 尤其是急诊亦可选择; (6) 手术操作在直视下进行, 可避免误伤肝外胆管; (7) 切口愈合后仅留下细小的疤痕。随着影像学的发展, 特别是B超的广泛应用, 胆囊疾病的检出率有增长趋势。其主要治疗方式是胆囊切除术, 传统胆囊切除术迄今仍是一种标准的术式。但这种手术切口长、组织损伤大, 术后疼痛剧烈, 恢复慢;与M C或L C损伤小, 恢复快相比, O C有被取代趋势。而M C具有损伤小、恢复快、术后早期进食、早期下床活动、使用镇静剂少的优点, 并达到与O C、L C同样安全的效果, 故有资料表明:M C是完全可行的手术。

3.3 术前术中要点

(1) 术前除常规检查外, 可根据需要进行选择性胆道造影、E R C P或胃肠造影、B超、C T等。由于切口限制, 术中不能广泛探查。 (2) 术中有较好的实施O C的技能和可能发生问题处理的能力; (3) 术中要有理想的麻醉和特殊的照明特殊深部拉钩, 较长的器械, 如长直角钳、长剪刀及持针器等。 (4) 首先解剖Calot三角, 分离胆囊动脉及胆囊管。 (5) 明确三管关系后再摘除胆囊。 (6) 检查术野干净, 用干纱布检查胆囊床有无胆漏, 若无, 不用引流或放一小细管引流。

小切口胆囊切除术患者的健康教育 篇4

【摘要】目的：观察健康教育对胆囊切除术患者围术期的护理及效果。方法：对71例小切口胆囊切除术患者实施健康教育程序即针对入院、住院和出院三个阶段的不同特点，提出相应的护理方法护理。结果：全组通过健康教育后，其相应知识掌握率为96%，行为改变为93%，手术顺利，麻醉满意，住院日由原来的9.8±2.8d减少至现在的8.0±1.3d，P＜0.01（t=11.666）；住院费用较前降低约1/4。结论：围术期的护理与健康教育，提高了患者的自我护理能力，减轻了对手术的恐惧心情，其满意度与社会效益得到了同步提高。

【关键词】胆囊切珍重术后，健康教育；围术期护理

Small Incision Cholecystectomy in Patients with Health Education

Cai lixin

【Abstract】Objective：of health education on patients undergoing cholecystectomy and effects of care. Methods： 71 patients with small-incision cholecystectomy for patients with health education program that is for hospitalization， and a complete three phases of the different characteristics of the nursing care accordingly. Results： The through health education， knowledge of their corresponding control rate was 96%， 93% behavior change， successful surgery， anesthesia satisfaction， length of stay increased from 9.8 ± 2.8d down to the present 8.0 ± 1.3d， p <；0.01 (t = 11.666)； hospitalization costs lower than before about 1 / 4. Conclusions ：Perioperative nursing and health education， improved self-care ability of patients to reduce the fear of heart surgery， their satisfaction with the social benefits have been increased simultaneously.

【Key words】 Gallbladder treasure after all， Health education； Perioperative Nursing Care

健康教育是指有计划、有组织、有系统和有评价的教育活动，促使人们自愿采用有利于健康的行为，消除或降低危险因素，降低发病率、伤残率和致死率，提高生命质量。它不仅是联系卫生知识与行为改变的桥梁，而且是一种治疗手段，对临床各种诊疗有增效作用。我院自2007年开始，对收治的71例小切口胆囊切除术患者制订了一套健康教育程序，并根据患者的具体情况来实施，从患者入院、住院、出院全程教育着手，减少了并发症，缩短了住院日，收到了良好的效果。现将具体做法和体会报告如下。

1资料与方法

1.1 临床资料：71例胆囊切除术患者中，男38例，女33例，年龄16～78岁，平均50岁。患胆囊结石62例，胆囊息肉6例，胆囊炎2例，结石并息肉1例，均经常出现右上腹痛、腹部饱胀等临床表现，合符胆囊切除术手术指征而行胆囊手术切除。文化程度：受过高等教育8例，中等教育28例，初等教育33例，文盲2例。

1.2 评估患者的需求：患者入院后，护士通过询问、交流、护理检查、查阅病例及相关资料等方法，评估患者的具体情况，找出患者目前最需要了解和掌握的内容。评估主要包括以下两方面。

1.2.1 一般资料：患者的性别、年龄、文化程度、宗教信仰、心理状况、家属是否关心患者、经济状况，存在哪些不健康行为，对疾病、手术及术后恢复的了解情况、生活习惯有无烟、酒嗜好等。

1.2.2 护理检查：观察患者的BP、P、HR、R、大小便、体重、有无咳嗽等情况，在实施教育的过程中随时随地对患者进行评估，以便灵活教学。

1.3 健康教育的目标、内容

1.3.1 健康教育的目标：使患者能了解胆囊疾病的一般知识、手术的指征及目的、需要配合的内容和方法，达到能够自动、自觉、科学地配合医护人员的各项治疗护理工作，顺利渡过围手术期，减少术后并发症，提高自我护理的能力，促进早日康复，减少住院日，减轻患者经济负担。

1.3.2 健康教育的内容

1.3.2.1 入院时健康教育：患者入院后护士要主动热情地接待患者并介绍病区环境、住院规则、作息时间、本科的技术力量，让患者尽快熟悉医院环境，消除因陌生而带来的紧张和不安心理，以最佳的身心状况接受治疗[1]。

1.3.2.2 术前健康教育：临床实践发现，小切口胆囊切除术前患者的各种不良心理反应主要与手术相关知识缺乏有关，护士应针对该情况在术前1～2d召集患者陪人及家属进行小切口胆囊切除术基本知识的教育和手术前适应行为训练。通过我们的术前教育使患者了解到自己在手术过程中应如何主动配合，在沟通中取得信任，增强对胆囊切除手术的信心，减轻紧张恐惧，稳定思想情绪。术前教育包括饮食、活动、休息、呼吸道、肠道准备、化验检验指导及术日晨的准备。胆囊切除术患者术前应进清淡、易消化的饮食，不宜过饱。手术前12h禁食、4～6h禁饮，使胃肠道充分排空，避免因麻醉或手术过程中的呕吐引起窒息或吸入性肺炎。手术前要保证足够的睡眠，以增进食欲，改善营养状况，提高机体抵抗力，吸烟者术前1～2wk要停止吸烟，以减轻对呼吸道的刺激，减少呼吸道分泌物。指导患者做深呼吸和有效咳嗽排痰练习，以增加肺通气量，预防术后肺不张和肺部感染。手术前晚应清洁灌肠，防止因麻醉后肛门括约肌松弛而使大便污染手术台，减轻术后腹胀。术前指导患者沐浴更衣，修剪指甲，术野进行皮肤准备，术日晨指导患者排尽大小便，取下活动假牙及贵重物品。正确指导患者留取大小便以作常规化验，配合护士留取血标本，以化验血型，及时做好肺部X线片检查、心电图、B超检查，以全面了解患者情况，及时纠正不良状态，提高手术的耐受力。完成术前教育使患者情绪平稳，减少术后的并发症[2]。

1.3.2.3 术后健康教育：术后健康行为指导既是患者术前健康行为指导的继续，更是全面促进患者恢复健康的开始。它包括体位、休息、活动、饮食、并发症的预防等指导。全麻未清醒时头偏向一侧，避免窒息和吸入性肺炎的发生；清醒后可根据患者的习惯取舒适的体位。硬膜外麻醉术后清醒，血压稳定，可取自主体位。术后当天应卧床休息，病情允许时可指导患者在床上活动，如坐起、活动四肢并逐步下床活动以增进肠蠕动，防止肠粘连，增加肺活量，改善血液循环，促进伤口愈合，预防血栓性静脉炎的发生。注意有引流管者应妥善固定，防止其折叠、扭曲或脱出，保持引流通畅。胆囊切除术后应禁食，待肛门排气后先进少量流汁，无不适，可逐渐进半流、软食，饮食宜清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高热量、营养丰富，少量多餐。全麻清醒后试饮少量温开水，无呛咳后可按以上原则给予饮食。指导患者注意保持口腔清洁，可促进食欲，预防口腔感染。术后1～2d伤口疼痛属正常现象，指导患者正确汇报疼痛情况，并进行肌肉放松训练，对于控制轻微疼痛，焦虑及压力有一定作用[3]；对中度、重度疼痛者及时给予止痛剂缓解。术后排尿困难可采用听流水声、热敷下腹部、轻轻按摩下腹部、针刺关元、气海、足三里穴位等方法，刺激膀胱括约肌收缩引起排尿反射。

1.3.2.4 出院健康教育：患者出院仅表示疾病基本痊愈，需要一段时间的调养，在这一过程中良好的健康行为对疾病的完全康复将起到重要作用。胆囊切除术后患者要注意休息，保持愉快乐观的心境有利于胆汁疏泄通畅，有助于康复，适当活动以增强体质、减肥降脂、保持大便通畅。饮食宜清淡易消化、低热量、高蛋白、高维生素、富含营养，少量多餐不宜过饱。遵医嘱用药，定期复查，如有不适随时就诊。护理人员根据患者及家属要求及时提供健康教育咨询，其方式有护理人员上门探访、电话指导、患者来院或书信指导。

2效果评价

对71例小切口胆囊切除术患者实施健康教育后，统计其知识掌握率为96%，行为改变为93%，帮助患者及家属增进了健康知识，使其行为向有利健康的方向转变，提高了自我护理能力，减少了对手术的恐惧，全组共接受连硬膜外麻醉67例、连硬膜外+全麻1例、静脉复合麻加气管插管3例，麻醉满意，手术顺利。住院日由原来的9.8d减少至现在的（8.0±1.3）d，P＜0.01（t=11.666）。住院费用较前降低约1/4，减轻了患者的经济负担。

3讨论

3.1 健康教育要因人因时而异：由于患者个体的年龄、性别、职业、文化、生活环境不同，这就要求我们根据每个患者的情况采取适宜的教育方式。同时疾病又是动态变化的，不同阶段应采用不同健康教育以满足患者不同时间的健康需求。

3.2 注重护士整体素质的提高：只有不断提高护士的整体素质才能保证健康教育工作的顺利开展[4]。高尚的职业道德是保证，它使健康教育变为护士的自觉行为，多元化知识结构是基础，它使健康教育的内容更具有广泛性和科学性，沟通与交流技巧是必要的补充，它是进行健康教育有效的桥梁。

3.3 健康教育的效果评价：及时的效果评价是有效健康教育的监督与保证。我们通过及时的效果评价来帮助患者解决健康问题，以满足患者需要为前提，通过教育→评价→反馈→再教育这一过程，最终达到健康教育目标。

3.4 陪人、家属、老年人的健康教育：手术后患者生活不能自理，日常生活需依赖陪人和家属，因而健康教育对陪人及家属是同样必要的。另外老年人因理解接受能力、记忆力减退，护理人员应给予耐心细致的反复教育，直观现象的示范教育，结合多角度提问[5]，关心尊重老人，通过做好基础护理和生活照顾，增加理解和信任，为沟通和交流建立良好的基础。

参考文献

[1]曾荣灵. 健康教育在外科手术患者中的应用[J]. 当代护士杂志， 2004， 5： 77～78

[2]陈莉， 邵青燕. 开展患者术前教育的作法及体会[J]. 中华护理杂志， 2008，43(1)：33～34

[3]包家明， 霍杰. 护理健康教育学[M]. 北京： 中国科学技术出版社， 2003. 299

[4]杨红叶， 王志英， 傅桂芬. 提高护理人员素质是做好健康教育工作的保证[J]. 护士进修杂志， 2008， 23(7)： 559

[5]黎小云. 非知识型老年患者健康教育的难点及对策[J]. 护士进修杂志， 2008， 23(9)： 706～707

小切口开腹胆囊切除术 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

136例胆囊结石患者中, 男58例, 女78例;年龄26~76岁。急性炎症56例 (41.2%) , 其中伴发热38例, 化脓性炎症14例;慢性炎症74例 (54.4%) ;胆囊息肉6例 (4.4%) ;均无腹膜炎症状。胆总管探查、胆囊穿孔或其他附加手术均不包括在内。

1.2 手术方法

一般选择沿右肋缘中点下向剑突做5.0~6.0cm的斜切口, 腹壁肌肉沿肌纤维方向分离, 肌肉发达者有时需切断部分腹直肌显露胆囊底部及胆囊三角, 必要时逆行切除。正确解剖Calot三角, 妥善处理胆囊动脉及胆囊管残端, 有时结扎胆囊动脉及胆囊管残端需用深部打结器。胆囊床创面电凝充分止血, 胆囊床附近可放置引流管。1.3结果67例 (49.3%) 术后未用止痛药, 62例 (45.6%) 用双氯芬酸钠100mg塞肛止痛, 7例 (5.1%) 肌注镇痛药。切口无一例感染, 术后5d内出院118例 (86.8%) , 术后近期、远期随访切口疼痛3例 (2.2%) 。

2 讨论

腹腔镜胆囊切除技术发展日益成熟, 但基层医院要开展该术式还有一定的差距, 而MC不失为基层外科医生首选的微创手术。

2.1 适应证

基层医院服务的对象绝大多数为农村患者, 经济状况较差, 有就诊不及时、治疗不规则的特点。小切口胆囊切除术主要用于病变较轻、与周围组织粘连少、体态较瘦或略胖的单纯性胆囊结石或胆囊息肉患者。但以下情况应慎用或不用: (1) 腹壁过度肥厚; (2) 伴严重多发病, 特别是肝硬化门脉高压症; (3) 胆囊与胆囊管病变严重, 有明显难以处理的解剖变异或严重胰腺炎; (4) 腹部有复杂大手术史; (5) 年龄大, 病史长, 病情较复杂, 胆囊粘连较重; (6) 复杂胆总管第一次手术或胆囊管巨大结石; (7) 胆道恶性肿瘤是绝对禁忌证; (8) 有胆总管探查、胆囊穿孔或其他附加手术者[1]。

2.2 优缺点

M C切口长度在5.0 c m左右, 不切断或只切断部分腹直肌, 有创伤小、患者痛苦轻、利于康复、缩短住院时间、瘢痕小、医疗费用低等优点, 但手术操作难度相对较大。

2.3 手术注意事项

(1) 手术医生应熟悉人体肝胆系统的解剖特点, 具备扎实的外科解剖基本功和娴熟的手术技巧。当手术操作有困难时应立即延长切口, 扩大手术视野, 以防误伤重要组织器官。 (2) 对于胆囊肿大积脓压力较高者, 要先行穿刺减压, 以充分显露视野。 (3) 对于胆囊颈部嵌顿型结石用顺逆结合法比较安全, 肝外胆管损伤多发生于顺行胆囊切除术[2]。接近胆囊颈处切开胆囊取出结石再游离胆囊管给予结扎, 以防损伤胆总管及肝胆管。 (4) 胆总管增粗或疑有胆总管结石者, 术中沿胆囊管放置细硅胶管, 向胆囊管注入76%泛影葡胺造影, 了解胆总管及肝胆管是否有结石及梗阻。如胆总管有结石, 术者可沿胆囊管切开胆总管, 取出结石及放置“T”型管, 再次造影畅通后关腹。对胆总管不扩张者, 经胆囊管进行胆总管取石, 不切开胆总管, 避免放置“T”型管, 再次造影畅通后关腹, 手术效果满意。 (5) 胆囊动脉及胆囊管变异较多, 在胆囊三角处要细致分离, 以防胆囊动脉损伤出血等。 (6) 进行胆囊切除术时, 应在胆囊边缘保存1.5cm左右胆囊浆膜层, 以便切除胆囊后关闭胆囊床, 特别是结扎在胆囊右下后壁中段向肝内穿入的小血管。 (7) 缝合胆囊床, 止血, 同时防止某些肝脏胆囊间存在迷走副胆管损伤引起的胆漏。临床经验表明, 胆囊床电凝止血较为可靠。 (8) 除严重感染或胆囊床不能关闭, 以及粘连较重、局部淤血较多外, 一般不放置引流管引流。

总之, MC是一种较安全的微创手术方式之一, 术者应注重手术质量, 尊重患者生命, 不可片面追求小切口, 以防胆道并发症或医疗技术事故的发生。

参考文献

[1]王健.小切口胆囊切除术治疗胆道疾病的临床体会[J].中华医学实践杂志, 2003, 2 (7) :643-644.

小切口开腹胆囊切除术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月—2013年8月收治的胆囊疾病患者104例, 其中男59例, 女45例, 年龄21岁~72岁, 平均年龄 (45.2±3.2) 岁;病程11 d~15年, 平均病程2.5年;术前诊断行B超、CT及常规辅助检查, 其中慢性胆囊结石、胆囊息肉和急性结石性胆囊炎患者分别为51例、36例、17例。术前生化指标检查显示正常 (碱性磷酸酶水平、转氨酶水平及胆红素水平) 。所有患者均无严重合并症, 且无急性炎症、黄疸、胆管扩张和胰腺炎。随机分为治疗组与对照组各52例, 治疗组行小切口胆囊切除术, 对照组行传统开腹胆囊切除手术。2组患者在性别、病情、年龄等一般资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组

实施小切口胆囊切除术, 常规消毒铺巾, 做直径为5 cm的小切口, 先切开皮肤皮下, 到腹直肌前鞘处, 需采取横行方式。牵开腹直肌, 对腹直肌后间隙进行分离, 后鞘切开, 通过2把止血钳沿腹膜切口入腹腔, 将胆囊前胃肠网膜组织分开, 胆囊底部向上方向牵引通过小号S形拉钩实施。先检查肝质地及胆总管, 然后用卵圆钳夹住胆囊底部, 要求动作轻柔完成对向内下牵拉并提出切口外。胆囊底置腹纱处理, 小切口取出所有胆囊结石并吸尽内容物。胆囊表面浆肌层剪开处与肝前缘约0.5 cm, 分离胆囊壶腹部, 钳夹胆囊动脉分支后用4号线结扎, 钳夹胆囊动脉及胆囊管, 位置为距胆总管0.5 cm处。胆囊切除, 7号丝线对残端行结扎2次。检查有无渗血、渗胆汁、渗液, 清理渗液, 对切口行逐层关腹并缝合。

1.2.2 对照组

实施传统开腹术, 先行麻醉, 切口选择右上腹经腹直肌或腹直肌旁或右肋缘下斜等, 长约10 cm, 切开腹壁各层入腹, 大S形拉钩垫纱垫暴露术野, 行顺、逆切法或顺逆结合法切除胆囊。其中顺切法, 现切胆囊三角, 分离断开结扎胆囊管、胆囊动脉, 剥离胆囊床上的胆囊, 胆囊床缝合及放置引流管需根据实际情况来实施。逆切法针对胆囊底先行剥离胆囊至三角部位, 然后离断胆囊动脉、胆囊管, 过程中需细致操作。而顺逆结合法切除胆囊只针对部分比较特殊的患者实施。

1.3 观察指标

观察2组切口长度、手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、镇痛剂应用、住院时间。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用u检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病患均顺利完成手术, 无死亡病例, 未发现术后并发症情况。伤口感染病例, 治疗组和对照组分别为有1例、3例, 实施对症治疗, 消除感染。治疗组镇痛剂应用8例, 占15.38%, 对照组镇痛剂应用26例, 占50%, 2组比较差异有显著性 (χ2=10.52, P<0.05) 。治疗组在切口长度、手术时间、术中出血量、肠蠕动恢复时间、住院时间等方面均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

胆囊疾病是普外科常见且多发性病症, 临床上用于治疗胆囊疾病的手术方案较多, 其手术方式主要有:传统胆囊切除术、腹腔镜下胆囊切除术、小切口胆囊切除术。上述三种手术方案均有利弊, 应根据患者的实际情况选择, 避免出现病情恶化或治疗不彻底等情况。在保障治疗效果的前提下, 以缩减手术成本、减轻患者负担为目的实施手术治疗。

腹腔镜手术时间短、出血量少、肠蠕动恢复更快, 镇痛剂使用少, 缩短住院时间, 但手术要求比较高, 在手术中视野狭窄, 因观察病灶受限, 容易损伤内部组织, 或发生漏诊、误诊等情形, 因而腹腔镜的适用范围有限。在无手术禁忌证的情况下实施良性胆囊切除术的效果更好, 而复杂病例无法直接实施;此外, 腹腔镜的手术费用相对更高, 器材采购成本大, 在基层难以普及[3]。

传统胆囊切除术的适应证范围较广, 且处理手术中的特殊情况更加便利, 手术效果较好, 传统胆囊切除术是后续临床使用的腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术的技术支持, 作为规范性手术, 是治疗胆囊疾病参照标准。尽管传统开腹胆囊切除术治疗效果得到肯定, 但也不可避免地存在切口过大, 腹腔组织器官损伤较大, 手术时间过长, 出血量大, 恢复时间长, 病死率较高等弊端, 增加了患者的负担。因此该种术式主要适用于急诊和复杂的危重病例[4]。

1982年, Dubios报道小切口胆囊切除术病例后, 伴随微创手术技术的广泛运用, 小切口胆囊切除术获得更广泛的关注。小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术都属微创性手术, 手术原则为缩小手术切口;在影像诊断技术的支持下, 患者更容易早诊断、早治疗, 胆囊早期病变症状较轻、与周围粘连少, 小切口手术应用效果更加显著。该手术具备如下优势:切口小, 疼痛程度较轻;术后更容易恢复, 住院时间也较短;手术成本降低;适应证范围较宽, 影像技术运用于手术在可视情况下实施, 避免了肝外胆管的误伤;手术操作更加简易, 易于普及;安全性高, 出现特殊情况可转换成大手术切口;伤口美观程度高[5]。本文治疗组切口长度短, 手术时间短, 术中出血量小, 肠蠕动恢复快, 镇痛剂应用、住院时间短, 与对照组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。小切口胆囊手术的优点:1切口小, 有利于患者恢复, 缩短住院时间。2减少腹腔内组织损伤, 降低并发症发生率。3基层医院可实施, 操作更加简易, 治疗效果明显。4适用范围广, 适用于多种胆囊疾病。5降低住院费用, 减轻患者负担。

综上所述, 小切口胆囊切除术相比传统开腹胆囊切除术优势明显, 具有手术时间短、出血量少、肠蠕动恢复更快, 镇痛剂使用少, 缩短住院时间等优点, 在临床尤其是基层医院值得推广应用。

参考文献

[1]庄小军.小切口胆囊切除术治疗218例胆囊疾病患者疗效分析[J].中国社区医师 (医学专业) , 2011, 13 (32) :57.

[2]韦建英, 李春雨, 李茵.小切口胆囊切除术在胆囊疾病诊疗中的临床应用[J].吉林医学, 2013, 34 (18) :3573-3574.

[3]周峰.小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术比较分析[J].中国普通外科杂志, 2012, 21 (8) :1034-1035.

[4]刘步前.小切口胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术的临床比较[J].临床和实验医学杂志, 2011, 10 (13) :1027.

探讨小切口胆囊切除术临床诊治 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年11月至2009年8月本院共施行小切口胆囊切除术64例, 男36例, 女28例, 其中胆囊结石38例, 胆囊息肉12例, 急性结石性胆囊炎10, 胆总管结石4例。合并高血压3例, 糖尿病1例, 心电图异常2例, 慢性支气管炎1例, 上腹部手术史2例。术前患者不置留胃管, 除急诊手术外均不放置引流管, 无1例发现胆漏、腹腔出血、感染、胆道损伤等, 术后部分使用止痛泵, 绝大多数患者次日可自行下床活动, 进流质。

1.2 手术方法

全麻或硬膜外麻醉即可, 切口选择右肋缘下1cm, 做平行于肋弓的斜切口, 切口以第9肋下缘与腹直肌外缘相交为中心, 长约4～6cm, 切开腹直肌前鞘, 切开长度略长于皮肤, 电刀切断或钝性分开腹直肌, 其他肌层电刀切断。进腹腔后一般先结扎胆囊动脉和胆囊管, 胆囊管暂不切断, 必要时胆囊减压, 然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管, 切断胆囊管去胆囊, 将胆囊管残端双重结扎, 胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合, 术毕可不置引流, 逐层闭腹, 皮肤可用皮内缝合。

2 结果

本组小切口胆囊切除术病例中, 术后平均住院时间5d, 90%病例次日可下床活动, 80%病例术后次日进食流质。无术中胆道损伤、术后腹腔出血、漏胆、切口感染发生, 平均手术时间45min, 切口缝合3～4针, 或采用皮内缝合。64例患者均手术顺利, 全部平稳出院。

3 讨论

3.1 小切口胆囊切除术的优点

(1) 切口小, 损伤轻, 术中失血少, 手术时间短, 患者痛苦少; (2) 术后恢复快, 能较早恢复正常活动和饮食; (3) 并发症发生率低; (4) 费用低, 无需昂贵的设备和器械; (5) 手术适应证范围宽; (6) 手术在直视下进行, 术中有异常发现时可及时扩大切口加以处理, 手术安全性高; (7) 术后瘢痕细小, 外形美观。故小切口胆囊切除术可作为胆囊切除的首选术式之一。

3.2 小切口的比较与争议

随着影像学的发展, 特别是B超的广泛应用, 胆囊疾病的检出率有增长趋势。其主要治疗方式是胆囊切除术, 传统胆囊切除术迄今仍是一种标准的术式。但这种手术切口长、组织损伤大, 术后疼痛剧烈, 恢复慢;与小切口胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术损伤小, 恢复快相比, 传统胆囊切除术有被取代趋势。而小切口胆囊切除术具有损伤小、恢复快、术后早期进食、早期下床活动、使用镇静剂少的优点, 并达到与传统胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术同样安全的效果。腹腔镜胆囊切除术虽然创伤轻、切口小、痛苦少、恢复快等迅速风靡世界, 但也存在设备昂贵、手术费用高、需专门培训、有一定比例中转开腹手术率和并发症, 尤其是肝外胆管损伤等, 恶性程度较传统胆囊切除术、小切口胆囊切除术为重。传统胆囊切除术虽创伤重、并发症多等, 但其术野显露较好, 手术操作是直视下进行, 目前仍公认传统胆囊切除术是开展小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的基础和后盾。

3.3 术前术中要求

(1) 术前除常规检查外, 可根据需要进行B超、CT、MRCP等。由于切口限制, 术中不能广泛探查; (2) 术中有较好的实施传统胆囊切除术的技能和可能发生问题处理的能力; (3) 术中要有理想的麻醉和特殊的照明特殊深部拉钩, 较长的器械, 如长直角钳、长剪刀及持针器等。

3.4 手术操作体会

(1) 顺逆结合法切除胆囊比较安全, 肝外胆管损伤多发生于顺行胆囊切除术。笔者体会切除胆囊宜采用顺逆结合法: (1) 临时阻断胆囊管及胆囊动脉, 即钳提胆囊颈解剖Calot三角, 用7号丝线临时结扎, 即可阻断胆囊的血供, 又能防止胆囊剥离时将结石挤入胆总管内, 同时还可作为胆囊分离时的标志; (2) 浆膜下剥离胆囊, 即从胆囊底部距肝缘1cm浆膜下剥离胆囊至二管汇合处; (3) 胆囊床可以不缝合, 用电刀紧贴胆囊电凝, 切除胆囊后用干净纱布压于胆囊床和Calot三角2～3min, 检查是否有活动性出血及纱布黄染; (4) 术中视渗出及污染程度决定是否放置引流管。 (2) 是否探查胆总管:对于胆囊管较粗, 而胆囊内结石较小者, 结石可能掉于胆总管, 笔者建议适当延长切口, 用手探查有无结石再决定是否切开胆总管。笔者用此法术中发现2例胆总管结石[1]。

随着微创外科技术的发展, 笔者认为小切口胆囊切除术丰富了胆囊切除的手术方式, 同时对外科医师的责任心和手术操作提出了更高的要求。

摘要：目的 本文旨在探讨小切口胆囊切除术的治疗经验。方法 对64例小切口胆囊切除术患者的临床料进行回顾性分析, 将小切口胆囊切除术、传统胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术进行比较。结果 本组64例患者均手术顺利, 全部平稳出院。结论 小切口胆囊切除术切口小, 创伤小, 术后疼痛轻, 腹腔干扰少, 胃肠功能恢复快, 住院时间短及费用低, 手术安全性高, 故有良好的临床应用价值。

关键词：传统胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,小切口胆囊切除术

参考文献

小切口胆囊切除术临床治疗体会 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科10年间共行小切口胆囊切除术380例, 其中男170例, 女210例, 年龄19岁~76岁, 平均年龄48.3岁, 所有患者无黄疸、无胰腺炎病史。其中急性坏死性胆囊炎24例, 急性胆囊炎伴结石99例, 慢性结石性胆囊炎145例, 慢性单纯性胆囊炎55例, 萎缩性胆囊炎合并结石35例, 胆囊息肉22例。

1.2 方法

1.2.1 手术准备

术前6 h禁食水, 常规灌肠, 术前1 d嘱患者在床上练习卧位排尿, 术前可以不插胃管和尿管。

1.2.2 切口选择

经右上腹腹直肌切口, 切口上端至腹中线向右2.0 cm画一与之平行的直线, 相交肋弓处, 紧靠肋缘向下做一切口长4 cm~5 cm.

1.2.3 手术方法

全组380例, 其中368例患者采用连续硬膜外麻醉, 取右上腹经腹直肌切口长4 cm~5 cm[1];其余12例患者术中中转开腹胆囊切除术, 采用气管内插管麻醉。患者平卧位, 沿切口标志逐层切开, 进腹后, 在胆囊下方及左右侧填入小纱垫, 用2把小号S形拉钩暴露胆囊及Calot三角。术者用小卵圆钳将胆囊颈部提起, 使胆囊管与胆总管间有一张力, 用多功能电刀解剖出胆囊管和胆囊动脉, 分别结扎切断胆囊动脉和胆囊管。紧贴胆囊壁钳夹切断结扎Calot三角的结缔组织, 将胆囊从肝床浆膜下锐性剥离摘除, 一般不需缝合胆囊床。胆囊切除后, 用干纱布轻压创面, 无渗血及胆瘘, 逐层关腹, 一般不放置任何引流管, 皮肤用皮内缝合。

2 结果

全组无意外出血, 无胆管及其他脏器损伤, 无手术死亡。380例行小切口胆囊切除, 有12例中转开腹胆囊切除术。368例切口长4 cm~5 cm, 手术时间为30 min~60 min, 平均手术时间为45 min, 平均出血量 (15±5) m L, 于24 h内进流食及下床活动, 无不良反应, 切口均Ⅰ期愈合, 无并发症, 术后5 d~7 d拆线出院。

3 讨论

3.1 适应证

(1) 单纯急、慢性结石性胆囊炎; (2) 非结石性胆囊炎; (3) 胆囊息肉; (4) 无上腹部手术史。上述情况能清晰解剖辨别三管关系, 顺利安全地处理胆囊管及血管。

但有下列情况者不宜行小切口胆囊切除术: (1) 过度肥胖患者; (2) 合并有肝脏疾病, 胆瘘、胆管疾病等; (3) 化脓性胆管炎或周围炎症严重, 胆囊周围广泛粘连, 解剖结构不清者; (4) 胆管恶性肿瘤是绝对禁忌证。

3.2 手术时应注意的问题

(1) 术者必须具有熟练的外科手术技能和丰富的传统开腹胆囊切除术经验; (2) 备有特殊的手术器械; (下转第1874页) (上接第1869页) (3) 严格掌握手术适应证和有良好的麻醉; (4) 对于难以剥离的较大胆囊, 应先抽空胆囊, 再切除胆囊, 以免发生副损伤[2]; (5) 熟悉胆囊解剖变异, 正确仔细地钝性解剖Calot三角; (6) 剥离胆囊床时充分用好电刀, 不仅可使操作简单, 还能及时止血和保持术野清晰; (7) 术中发现胆管病变和其他并存病变, 要有足够的认识, 千万不要盲目追求小切口, 必要时应及时延长切口, 扩大术野, 做好相应处理。

3.3 小口胆囊切除的特点

(1) 手术时间短, 创伤小, 出血量少, 胃肠功能恢复快, 患者痛苦轻, 易于接受; (2) 住院时间短, 费用低; (3) 切口瘢痕小, 具有较佳的美容效果; (4) 小切口胆囊切除术适用范围较宽, 手术在直视下多不复杂, 不需专门技术培训, 易于普及。

综上所述, 小切口胆囊切除术是一种简便、安全、低创的术式, 效果良好, 受到患者欢迎, 尤宜在基层医院和经济基础较差的地区推广使用。

参考文献

[1]蔡景修.多功能手术刀小切口胆囊切除术62例体会[J].中国实用外科杂志, 1999, 19 (14) :254.

小切口开腹胆囊切除术 篇9

关键词小切口手术腹腔镜胆囊切除术胆结石临床效果

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.097

胆结石是一种常见的疾病，近年来随着生活水平的提高，胆结石的发病率也在逐年上升，且女性明显多于男性，其症状主要表现为急性胆绞痛，患者需及时救治。传统的治疗方案通常是对患者进行开腹手术治疗，但通常手术创伤大，恢复慢，术后并发症较多，因此临床上正不断的探索寻求新的治疗方案，近10年来随着医疗器械的发展以及对药理和病理的研究，对于胆结石患者进行胆囊切除的手术方案也在不断完善中，因此本文主要对于小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的临床效果进行比较分析，以便寻求较优的临床治疗策略_[2]。

资料与方法

2001～2003年收治重症胆结石患者80例，男45例，女35例，平均年龄48.5岁；32例有胆绞痛病史，28例胆囊结石，20例胆囊息肉。将患者按照随机的方式平均分成两组，每组40例，即小切口组与腹腔镜组。两组在性别、年龄、病程、教育背景以及社会经历等方面无显著性差异，具有统计学意义。

基本方法：在术前护理人员应对患者的病史进行详细询问，之后进行术前检查，检查内容主要有血尿常规、肝肾功能等。对患者CT等医学影像检查，以排除患者发生胆管结石或胆囊恶性病变等情况，之后进行手术胆囊切除术治疗。①腹腔镜胆囊切除术：对患者进行全身麻醉后，采用“四孔法”对患者进行腹腔镜手术，应用二氧化碳建立人工气腹，用超声刀将粘连部位进行分离。利用腹腔镜对患者胆囊三角区进行探查，确认患者体内胆囊管、胆总管以及胆囊动脉之间的分布情况，对胆囊动脉进行分离后应用超声刀将其切断，从而切除胆囊。对患者腹部进行穿刺后将胆汁抽出，确认胆总管位置，切开胆总管前壁1cm左右，将胆汁吸出，用取石钳将胆总管内产生的结石取出。患者进行腹腔镜胆囊切除术后，在体内胆总管处进行T型引流管留置，腹壁孔留置腹腔引流管，常规应用抗生素进行抗感染治疗3～5天。②小切口组：对患者进行麻醉后，取右上腹经腹直肌切口，切口长约4～5cm，进腹后，充分暴露胆囊和肝十二指肠韧带。在胆囊三角区切断结扎胆囊动脉，然后找到胆囊管并结扎，先用注射器抽尽胆汁并切开胆囊取石。然后提取胆囊，用电刀潜行分离胆囊与肝脏，移云胆囊，胆囊床以纱布压迫止血。常规放置引流管，采用可吸收线缝合腹膜、腹白线，皮内缝合皮下组织和皮肤。术后常规给予抗感染治疗。

统计学处理：采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析，数据资料用t检验，组间对比用X2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

腹腔镜组在进行手术切除胆囊后，肠功能恢复时间、住院时间以及术后恢复正常生活时间均比小切口手术切除胆囊的患者快，两组差异具有统计学意义，P<0.05。腹腔镜组与小切口组经治疗后，肠功能恢复时间、术后住院时间、术后恢复正常生活的时间等方面的对比分析具体结果，见表1。

讨论

腹腔镜胆囊切除术，具有对患者造成的创伤较小，患者恢复时间较快等优点，目前在临床上已经进行了广泛推广，但每种手术方式都有其优势和不足，腹腔镜胆囊切除术对于中年以上及体质虚弱者并不适用，仍有20%～30%的胆囊切除术是由开腹手术完成，因此，尽管腹腔镜手术具有许多优点，但仍应根据患者病情的实际情况以及经济情况等多方面因素进行考虑，从而选择合适的手术治疗方式。腹腔镜胆与小切口均属于微创胆囊手术方式，是近年来临床胆道外科的发展趋势，而在临床上应用小切口方式对患者进行胆囊切除手术对医院的医疗设备以及进行手术的操作人员无特殊要求，但需要手术操作人员具备相应的手术经验，且治疗费用较低；而应用腹腔镜对患者进行胆囊切除手术需要对操作人员进行专业培训，且治疗费用较高。小切口胆囊切除术易造成术后并发症，并且对患者造成的创口相对较大，回复时间也较长，不利于患者的快速回复_[3]。

综上所述，对于胆结石患者的胆切除治疗，所选方法应根据患者的年龄以及生理情况为依据。但采用腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除手术相比，具有痛苦小、并发症少、恢复快等优点，且安全性较高，因此腹腔镜胆囊切除术是患者的首选治疗方法，值得临床推广。

参考文献

1陈荣霞.134例腹腔镜胆囊切除术围术期的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（10）：1271.

2何春香，阮文乐.腹腔镜胆囊切除术582例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（4）：104—105.

小切口开腹胆囊切除术 篇10

关键词：小切口,胆囊切除术,微创技术,安全性

小切口胆囊切除术 (MC) 的相关报道较多, 切口大小2 cm~3 cm至7 cm~8 cm, 平均为4 cm~6 cm.手术时间30 min~40 min, 亦有2 h~3 h, 最多4 h.有应用传统手术器械, 也有配合特制拉钩、深部照明等完成手术, 手术并发症有皮下瘀血、切口血肿、组织撕裂伤、脂肪液化、术中出血、胆管损伤等[1]。用传统器械完成MC尚有争议, 我院1999年7月—2009年1月随机开展146例, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男35例, 女111例, 年龄27岁~71岁。胆囊结石合并慢性胆囊炎131例, 胆囊结石合并急性胆囊炎3例, 胆囊息肉12例。146例中伴发高血压51例 (34.93%) , 糖尿病28例 (19.18%) , 心电图异常35例 (23.97%) 。

1.2 术前准备

常规胆管术前检查, 有胃肠道症状者行X线钡透或胃镜检查明确或排除胃十二指肠、结肠病变。术前详细的彩超检查准确判断胆囊病变, 了解胆总管是否扩张, 有无结石以及胆囊位置、大小及有无粘连、积液、水肿、萎缩等情况, 预先掌握手术操作之难易。明确肝脏、胆囊特别是胆管的深浅位置, 切口定位。

1.3 麻醉方法连续硬膜外麻醉。

1.4 切口选择

右肋缘向下做3.0 cm~5.0 cm的经腹直肌切口, 肝脏位置低者切口位置相应下移。胆囊浅在的患者用3.0 cm切口, 胆囊深藏于肝内、萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎或肥胖者用3.0 cm~5.0 cm切口。

1.5 手术方法

预定切口进腹, 用腹壁拉钩和一把小S钩向两侧牵拉暴露肝下间隙, 自切口下缘置入湿纱布卷逐次铺开后置入另一把小S钩向下牵拉十二指肠及大网膜, 沿左侧小S钩表面放入另一块湿纱布卷, 逐次铺开达肝十二指肠韧带浅面, 取出小S钩在纱布浅面重新置入向左牵开胃, 腹壁拉钩向右上牵开胆囊体, 肝脏位置较低影响术野暴露者用直拉钩向上牵开肝左叶, 暴露胆囊三角。提起Hartmann袋沿胆囊壶腹下缘剪开表面浆膜, 钝锐结合分离暴露胆囊管, 用7号丝线双重环绕后提起, 在近胆囊壶腹处分离出胆囊动脉并切断结扎, 胆囊颈部分离过危险区, 顺逆结合法剥离胆囊。胆囊动脉不明显或胆囊三角区炎症粘连明显者, 胆囊管环绕线用血管钳夹住线尾置于切口左上方悬吊, 逆行法剥离胆囊, 仔细分离胆囊颈部, 解剖出胆囊动脉切断结扎。在胆囊完全游离, 三管关系明确后, 放松牵拉的胆囊, 在距汇入胆总管处0.3 cm~0.5 cm处钳夹、切断胆囊管切除胆囊, 断端双重结扎。检视切除的胆囊标本, 检查胆囊床及胆囊三角区有无渗血、渗胆汁。生理盐水、甲硝唑注射液冲洗术野, 23例因胆囊分离破裂、急性胆囊炎、迷走胆管渗胆汁患者放置引流管, 其余123例均未放置引流。放置引流管的病例除迷走胆管渗胆汁1例外, 在关腹后经引流管向腹腔注入生理盐水、甲硝唑注射液250 m L, 夹管6 h后接床旁引流。

2 结果

本组完成MC 140例 (95.89%) , 5例 (3.42%) 因切口位置偏上或偏下、炎症明显或粘连严重、Calot三角解剖变异等延长切口, 1例71岁胆囊息肉患者开腹时麻醉意外心搏骤停, 抢救成功后家属要求终止手术。手术平均时间45 min, 术后6 h~12 h恢复肠鸣音98例 (67.12%) , 24 h下床活动、进流食143例 (97.95%) 。术后应用吲哚美辛栓、平痛新等镇痛47例 (32.18%) , 无1例应用吗啡、哌替啶等强镇痛剂。术后平均住院时间3.6 d, 发生手术并发症5例 (3.42%) , 1例为迷走胆管胆瘘, 术后3 d自愈;另4例为切口脂肪液化, 无1例死亡。术中失血量20~300 m L, 无1例输血。

3 讨论

胆囊切除是普通外科的常见手术, 传统开腹胆囊切除术 (CC) 是经典术式。腹腔镜胆囊切除术 (LC) 属于微创外科[1], 是胆囊切除术的金标准, 其设备昂贵, 镜像间接操作有一定的盲目性, 较易损伤相邻器官, 且需全麻气腹, 对体内环境干扰大, 不适合于对人工气腹有危险的不稳定型心肺疾病患者, 费用也高, 手术的并发症亦高于开腹胆囊切除术, 在基层医院的推广受到很大的限制。MC是CC的改良术式, 属于外科微创化技术, 有其自身特点[2]。随着外科手术技巧的日臻成熟, 以传统胆囊切除术为基础, MC创伤小, 出血量少, 腹腔干扰轻微, 创伤反应微小, 术后肠功能恢复及进食早, 恢复快, 且无气腹、肠粘连等一系列并发症, 采用连续硬膜外麻醉即可满足手术操作[3]。传统器械MC在手术时间、术后恢复时间、进食、住院日等方面, 与专用器械MC、LC相比无明显差异, 且不需任何特殊设备, 治疗费用低廉, 在所有可开展胆囊切除手术的医疗单位均可推广普及。

由于切口小, 术野的暴露较CC、LC和专用器械MC困难, 对操作者要求高, 切口每缩小1.0 cm, 手术难度就会成倍增加, 技术要求更高[4]。术者必须有很好的CC手术经验, 具有熟练的操作技巧及深部操作技术, 熟悉胆管系统的解剖、变异和病理基础, 对胆管损伤的重要性有充分的认识和预见性, 培养高度的责任心, 对术中复杂情况能作出准确判断, 有处理术中突发问题的能力[4,5,6,7]。因为切口小、术野深, 操作空间狭小, 助手与术者的配合受到一定的限制, 所以要求助手也要有熟练的操作技巧[5]。

MC切口小, 术中无法进行全胆管系统和腹腔探查, 胆囊以外的疾病容易遗漏[4], 这是临床争议的主要原因之一。影像诊断技术的发展使多数患者得到术前确诊, 术中探查的必要性减小[8], 也使MC得到进一步推广。术前一定要全面检查胃肠及胆管情况, 超声对胆囊病变的准确判断十分重要[5], 可以了解胆总管有无结石、扩张, 胆囊位置、大小及有无粘连、积液、水肿、萎缩等情况, 预先掌握手术操作之难易[6]。

MC符合现代外科最小创伤的手术原则[8], 兼有CC和LC的优点。与CC相比, 创伤小, 恢复快, 发生切口并发症的机会较少。与LC相比, 无需全麻和气腹, 对患者心肺功能影响小, 对年龄及心肺功能的要求比CC和LC宽;直视下操作符合通常的手术习惯, 手术适应证比LC广而与CC相似[8], 适用于大部分胆囊良性疾病, 如慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、萎缩性胆囊炎、部分胆囊急性炎症以及Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型, 对一些年龄偏大, 且有合并病的患者更加适合, 治愈率高。禁忌证有: (1) 过于肥胖的患者; (2) 伴有肝硬化、门静脉高压等严重的多发病; (3) 胆囊病变复杂, 粘连严重, 有明显难以处理的解剖变异或并有严重的胰腺炎者; (4) 有右上腹部复杂大手术史或胆总管巨大结石患者; (5) 结石嵌顿在胆囊管或形成很复杂的Ⅲ型以上Mirizzi综合征; (6) 胆管恶性肿瘤是绝对禁忌证。

追求相似或更佳疗效下的整体微创为微创观念的根本, 胆囊切除术的微创化目的是以最小的损伤达到传统外科技术的疗效, 治愈疾病。在治疗中应将创伤控制在最小程度, 贯穿在外科操作的全过程, 实现总体上的微创或少创, 降低对全身的影响。良好的麻醉效果是MC的基本条件。切口选择在胆囊管投影处[7,9], 对应胆囊颈和三角区位置, 胆囊底、体部较游离, 易被牵拉至切口视野, 能较好地暴露胆囊三角及剥离胆囊。正确使用电刀电凝, 操作精确, 避免反复切割和大块组织电凝止血。切口要深浅一致, 勿形成外小内大的烧瓶状, 利用腹膜、腹直肌鞘和腹肌保护皮下组织, 避免拉钩碾挫引起脂肪液化。及时吸除电刀烟雾及出血, 保持视野清晰;无影灯灯光由床尾侧上方照入切口, 剥离胆囊床时由床尾左上方照入, 处理胆囊颈部、胆囊动脉、胆囊管时再调回灯光方向。用2块手术用纱布保护胃、大网膜及十二指肠, 再用拉钩牵开, 使肝十二指肠韧带保持一定张力, 暴露术野。拉钩间断用力牵拉, 暴露Calot三角时右上方的腹壁拉钩可稍放松, 剥离胆囊床时左上方的小S钩可放松, 结扎胆囊动脉和胆囊管时可取出切口下部的小S钩, 利用瞬间暴露完成操作。剥离胆囊床时逐次向操作创面移动提起胆囊底 (体) 的血管钳, 把已游离的胆囊底向内卷曲暴露胆囊体、颈部创面进行剥离。胆囊炎症明显、结石嵌顿、胆囊张力高时, 可用注射器穿刺, 抽吸后胆囊张力以能结扎穿刺针眼为度[4];胆囊萎缩、充满结石者可切开胆囊取石减压, 增加术野暴露和操作空间。胆囊剥离后胆囊床暴露相对困难, 胆囊的剥离与电凝止血应一次完成, 避免反复牵拉暴露。

胆囊切除术是一种充满潜在危险的手术[1], 胆管解剖变异多, 病理变化复杂, 即使在CC情况下有时也很困难[3]。术式选择应根据适应证及条件, 适合LC者做LC, 无条件或不适合LC者可先做MC, 直视下手术, 处理好Calot三角, 认清三管关系后结扎切断胆囊管。切口能小即小, 该大就大, 对手术操作难度较大者, 及时延长切口是明智之举, 切忌盲目追求小切口。MC手术难度大于CC和LC, 当患者过于肥胖, 胆囊结石嵌顿, 胆囊壁水肿、增厚炎症明显, 萎缩性胆囊炎, Calot三角粘连严重或呈冰冻状, 局部较难处理的解剖变异以及Ⅲ型以上Mirizzi综合征等Calot三角解剖关系不清, 或遇到胸廓前后径大且胆囊深藏于肝内, 胆总管结石, 合并严重的门静脉高压、出血、胆管损伤、胆囊癌等意外情况时应果断延长切口, 以保证手术的质量与安全。盲目追求小切口, 暴露不充分, 无法在直视下操作, 强力牵拉切口, 手术时间长, 组织损伤大, 并发症多, 达不到微创的目的, 反而易出现“巨创”, 给患者造成不应有的损害。

手术成败的关键是Calot三角区的解剖, 防止胆总管损伤。在处理胆囊动脉和胆囊管时一定要辨清肝总管、胆囊管、胆总管及胆囊壶腹的关系。术中暴露Calot三角后首先分离出胆囊管并用丝线双重环绕后悬吊, 逆行剥离胆囊, 胆囊颈部离开胆床后胆囊管相对容易游离, 手术可视操作间隙增大, 直视下进行Calot三角区的分离、结扎和切断操作, 明确“三管”关系, 放松牵拉的胆囊, 最后再切断胆囊管, 既有效地防止了胆囊内小结石滑入胆总管, 又防止了胆管损伤。胆囊体部与胆囊床连接最紧密, 底部相对较游离, 颈部的血管和胆管常可能有一些变异, 逆行切除中注意分段、分层解剖[8], 避免胆管损伤的关键是胆囊颈和胆囊壶腹的钝性分离。炎症较重者可行胆囊大部切除, 术中大出血切忌在术野不清的情况下慌忙止血, 避免损伤胆管。术者保持冷静和正确的思路是避免手术失误的制胜法宝, 我院2例CC胆管损伤均为高年资医师实施, 其中1例术者并不认为操作困难, 视为一定能快捷顺利地完成手术;另1例胆囊三角区炎症粘连呈冰冻状, 解剖困难, 手术时间长, 情绪急躁, 认为“三管”关系明确, 导致约2 cm胆总管与胆囊一并切除。对胆管系统的病理特征缺乏足够的认识, 以及盲目自信和轻率, 片面追求速度也是导致胆管损伤的危险因素。

MC的优点有: (1) 创伤小:在直视下手术, 能分辨清楚组织操作, 简捷安全, 对术中情况和意外容易把握, 可随时发现和处理并发症, 避免了LC中转开腹的不便。 (2) 失血少:直视下操作能妥善结扎血管, 且用电刀解离, 术中平均出血量仅50 m L. (3) 恢复快:MC具有不干扰小肠的优点, 术后一般情况良好, 大多不觉得有“不通气”的感觉, 术后6 h即可下床活动, 12 h进全流食, 24 h后进半流食, 未出现腹胀、腹痛等不适, 术后体温很少超过38℃. (4) 痛苦轻, 多数无需使用镇痛剂。 (5) 瘢痕小、美观, 仅需缝合3~4针即可。 (6) 住院时间短, 医疗费用低, 住院费用仅为CC和LC的一半[10]。 (7) 不需特殊的医疗设备, 对技术水平无特殊要求, 手术在直视下进行, 无需专门技术培训, 易于普及, 适合基层医院尤其是农村患者, 是一种合理实用的手术[4]。 (8) 术中对胆囊管和胆囊动脉的处理用手法结扎, 既安全可靠, 又不留金属异物在体内, 不影响今后行MRI检查[10]。 (9) 无需全麻和气腹, 减少了手术对患者心肺功能、免疫功能的影响, 对有不稳定型心肺疾患、糖尿病、恐惧手术、要求美容的患者更为适用。

MC和CC比较手术并发症的发生率没有显著性差异[11], 总的并发症发生率是三种术式中最低的[8]。在手术者具有足够的胆管手术经验的前提下, 只要能够严格把握适应证, MC是治疗大部分胆囊良性疾患的又一可行性术式, 具有经济实用、损伤小、痛苦轻、伤口美观、平均住院日短、术后恢复快、病床周转率快等优点, 值得在临床推广应用, 尤其是基层医院[3]。

参考文献

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